Consentimiento Neuropsicología

GESTIÓN DE CALIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NEUROPSICOLOGÍA

CÓDIGO: GC-FO-123
VERSIÓN: 2
CLÍNICA NEUROREHABILITAR
FECHA: 18-09-2023
CONSENTIMIENTO INFORMADO NEUROPSICOLOGÍA Y REHABILITACIÓN COGNITIVA
Yo___________________________________________, identificado con CC No_____________,

de____________ actuando en mi nombre propio o como tutor legal de
______________________________, identificado con R.C __TI __ C.C __ No ____________ en
pleno uso de mis facultades, libre y consciente, declaro que el profesional de Neuropsicología de
la CLÍNICA NEUROREHABILITAR LTDA., me ha informado y explicado lo siguiente:
DESCRIPCIÓN Y OBJETIVO GENERAL DE LA TERAPIA
Neuropsicología y Rehabilitación cognitiva en la CLÍNICA NEUROREHABILITAR LTDA., tiene

como objetivo realizar la evaluación cognitiva y la identificación de perfiles compatibles con alguna
condición o diagnostico descrito en el DSM V, permitiendo una adecuada identificación de objetivos
para trabajar en las sesiones de intervención terapéutica. Por su parte, desde la Rehabilitación
cognitiva la intervención tiene como objetivo reforzar aquellos procesos cognitivos que dificultan el
adecuado desempeño del usuario en las actividades de la vida diaria y su adaptación en los
diferentes contextos donde se desenvuelve.
RIESGOS
El abordaje durante la atención en neuropsicología tiene muy pocos riegos y los mayores peligros
se asocian a una incorrecta indicación o mala ejecución, por lo tanto, la intervención siempre debe
ser realizada por un profesional en neuropsicología con idoneidad para la ejecución de técnicas,
métodos y/o estrategias basadas en la evidencia científica. En cualquier caso, es importante
reconocer que pueden ocurrir situaciones adversas durante el desarrollo de las sesiones asociadas
a factores involuntarios y externos, entre los cuales, en mi caso, se pueden contemplar:
✓ Alteraciones en diferentes etapas del desarrollo Si No

✓ Alteraciones comportamentales asociadas a estímulos externos Si No
✓ Posibles estados de crisis transitorios y emocionales, mediante la identificación de signos y
síntomas previos a su aparición y el uso de las estrategias de acuerdo al estado del paciente
Si No
✓ Algunos otros eventos como: Ingerir una ficha, cortarse con hojas, conductas oposicionistas,
desafiantes y de hetero agresividad. Si No
BENEFICIOS
El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se establece dentro del marco
de la medicina basada en la evidencia y su principal beneficio se deriva en mostrar un avance
frente a la conducta adaptativa en diferentes contextos y desarrollo de procesos cognitivos.
EFECTOS NEGATIVOS DE NO REALIZAR LA TERAPIA O NO SEGUIR LAS INDICACIONES

TERAPÉUTICAS
Si no se realiza la intervención en neuropsicología o no se siguen las recomendaciones

terapéuticas, el paciente tendrá mayores dificultades para lograr regular su conducta y emotividad
frente a las demandas del contexto y ante otros interlocutores.
GESTIÓN DE CALIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NEUROPSICOLOGÍA
CÓDIGO: GC-FO-123
VERSIÓN: 2
CLÍNICA NEUROREHABILITAR
FECHA: 18-09-2023
ALTERNATIVAS DE OTROS PROCEDIMIENTOS
Desde la evidencia científica no existe una alternativa diferente que permita contribuir al desarrollo
cognitivo como es la intervención en neuropsicología por profesional titulado.
DERECHO A RECONSIDERAR LA INTERVENCIÓN
También entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento
informando previamente por escrito al profesional tratante y teniendo claros los efectos negativos
derivados de ello.
Finalmente, doy mi consentimiento para la ejecución de la intervención en neuropsicología, puesto

que es por mi propio interés. Declaro que el profesional de la CLÍNICA NEUROREHABILITAR
LTDA., me ha explicado y aclarado todas las dudas con respecto al consentimiento, igualmente me
informaron de la importancia de seguir las recomendaciones dadas por el profesional.
Acepto: Si No
_____________________________ ________________________ ___ ___ ___

FIRMA DEL PACIENTE N° DE IDENTIFICACION D M A
Certifico que cuento con la autoridad legal para firmar el consentimiento como representante del
paciente (en caso de pacientes con discapacidad cognitiva o menores de edad).
_____________________________ ________________________ ___ ___ ___

FIRMA DEL ACUDIENTE N° DE IDENTIFICACION D M A
_____________________________ ________________________ ___ ___ ___

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL N° DE IDENTIFICACION D M A

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Yo_______________________________, identificado con CC No_,

DESCRIPCIÓN Y OBJETIVO GENERAL DE LA TERAPIA

Neuropsicología y Rehabilitación cognitiva en la CLÍNICA NEUROREHABILITAR LTDA., tiene

✓ Alteraciones en diferentes etapas del desarrollo Si No

EFECTOS NEGATIVOS DE NO REALIZAR LA TERAPIA O NO SEGUIR LAS INDICACIONES

Si no se realiza la intervención en neuropsicología o no se siguen las recomendaciones

ALTERNATIVAS DE OTROS PROCEDIMIENTOS

DERECHO A RECONSIDERAR LA INTERVENCIÓN

Finalmente, doy mi consentimiento para la ejecución de la intervención en neuropsicología, puesto

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