Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Clínica de Especialidades con Cecis Churubusco ISSSTE

Oncología
Cáncer de
tiroides
Rivera Villamar Joaquín
Rodríguez Aguirre María Fernanda

ACM62
 Cáncer de tiroides

Introducción Etiopatogenia
01 Epidemiología Etiología
03 Factores de riesgo
Clasificación
Fisiopatología

Evaluación Manejo
02 Tratamiento
Cuadro clínico 04 Pronóstico
Histopatología
Diagnóstico Prevención
 01

Introducción
Epidemiología
Clasificación
 Cancer de tiroides

Neoplasia maligna de las células

parenquimatosas de la tiroides.
 Clasificacion
Células foliculares tiroideas → Dan lugar al cáncer diferenciado de tiroides
(DTC)
● Cáncer papilar de tiroides (PTC)
● Cáncer folicular de tiroides (FTC)
● Cáncer de células de Hürthle (variantes del FTC con mal pronóstico)

Células parafoliculares o células C (productoras de calcitonina)

Carcinoma medular de tiroides (MTC)
Carcinoma anaplásico de tiroides
 Epidemiologia

El cáncer de tiroides (CT) es la neoplasia maligna endocrina

más común en todo el mundo
● En México es la sexta causa de cáncer en mujeres y en los
hombres representa la vigésimo tercera.
● El DTC representa 90 - 95% de todos los tumores malignos
de tiroides
● El MTC representa 1 - 2%
● El carcinoma anaplásico de tiroides representa < 1%
 02

Etiopatogenia
Etiología
Factores de riesgo
Fisiopatología
 Etiología

La incidencia familiar es de ~ 5% para PTC y FTC y del 15 - 30%

para MTC.

La incidencia de cáncer papilar de tiroides ha aumentado

debido a la detección temprana y tecnologías de imagen
avanzadas.

Las mutaciones y translocaciones en los genes que codifican la

vía de señalización celular de la MAPK (proteína quinasa
activada por mitógenos) se ha implicado en la base genética de
la mayoría de los cánceres de tiroides.
 Cáncer PAPILAR de tiroides

- Mutación puntual del gen

BRAF → BRAF V600E conduce a
PTC ( 29 - 69%) y carcinoma
anaplásico de tiroides asociado a
PTC (0 - 12%).
- Translocación del RET/PTC (~
7% de los PTC).
- Mutaciones en el protooncogén
RAS (10 - 20% de la variante
folicular de PTC o FVPTC)

Otras mutaciones asociadas con cáncer de

tiroides: Mutaciones TERT (PTC altamente
agresivo).
 Cáncer FOLICULAR de tiroides

- Mutaciones en el protooncogén
RAS más comunes en FTC (40 -
50%)
- Translocación en el receptor
PPARγ (30 - 35% de los FTC)
 Carcinoma anaplásico de tiroides

- Mutación inactivante de p53

(50 - 80% de los casos).
- Mutaciones en el gen CTNNB1
(66% de los casos).
- Mutaciones en el protooncogen
RAS (20 - 40% de los casos)
 Carcinoma medular de tiroides

- Mutaciones en la línea germinal

del protooncogén RET (~ 25% de
los casos).
- Mutaciones en el protooncogén
RAS (~ 25% de los casos)
 Factores de riesgo
Los principales FR asociados
con DTC son:

Sexo femenino

El cáncer de tiroides ocurre

alrededor de tres veces más en
las mujeres que en los hombres.

LeClair K, et al. 2021

 Factores de riesgo
Los principales FR asociados
con DTC son:
El carcinoma diferenciado de
tiroides familiar se define como la
Antecedentes familiares
presencia de cáncer de tiroides
no medular en dos o más
familiares de primer grado, en
Tener un familiar de primer grado
con cáncer de tiroides, incluso sin un ausencia de otros factores
síndrome hereditario conocido en la predisponentes.
familia, aumenta el riesgo de cáncer
de tiroides.

Orois A, et al. 2021

 Factores de riesgo
Los principales FR asociados
con DTC son:
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)
Condiciones hereditarias - MEN 2a: MTC + Feocromocitomas y
tumores de paratiroides¿
- MEN 2b: MTC + Feocromocitomas y
neuromas
● Carcinoma medular de
tiroides familiar Si en la familia hay FMTC aislado, MEN 2 (a o b)
● Poliposis adenomatosa hay un muy alto riesgo de desarrollar MTC.
familiar
● Enfermedad de Cowden
● Complejo de Carney tipo I
● Carcinoma de tiroides no
medular familiar

American Cancer Society, 2020

 Factores de riesgo
Los principales FR asociados
con DTC son:

Exposición a radiación
ionizante durante la
infancia

Acar H et al. 2011

 Factores de riesgo
Los principales FR asociados
con DTC son:

Sobrepeso u
obesidad
In a recent meta-analysis, obesity (BMI ≥30 kg/m 2)
Yodo en la dieta was associated with a 50% increase in thyroid
cancer risk (RR = 1.50, 95%CI 1.45–1.55) compared to
normal BMI (18.5–24.9 kg/m 2) and being overweight
(BMI 25–29.9 kg/m 2) was associated with a 26%
increased risk (RR = 1.26, 95%CI 1.24–1.28).

Burrage LC et al. 2023

Factores de riesgo de carcinoma tiroideo en pacientes con nódulo tiroideo según
la anamnesis y exploración física

- Antecedentes de radioterapia de - Antecedente familiar de cáncer

cabeza y cuello antes de los 18 años papilar de tiroides en 2 o más
de edad, incluida tipo Mantie para familiares de primer grado, MEN 2
enfermedad de Hodgkin y u otros síndromes genéticos
radioterapia cerebral para leucemia acompañados de cáncer tiroideo
infantil u otros cánceres craneales (p.ej. síndrome de Carney, PTEN
- Exposición a radiación ionizante [fosfatasa y homólogo de tensina],
de repercusión en la infancia o en la tumor hamartoma)
adolescencia - Parálisis de cuerdas vocales
- Edad < 20 o > 65 años - Nódulo fijo a las estructuras
- Tumor cervical de crecimiento adyacentes
rápido - Linfadenopatía cervical lateral
- Sexo masculino
 01

Fisiopatologia
Fisiopatologia
Cuadro clinico
Histopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 Carcinoma papilar

Es el más frecuente (70%) y el de mejor

pronóstico con dos picos: entre la segunda y
tercera décadas de la vida y otro más tardío.
- Es más frecuente en mujeres.
- crecimiento relativamente lento. Es
localmente invasivo y con tendencia a la
diseminación linfática (metástasis
ganglionares frecuentes) aunque raramente
también da metástasis hematógenas (hueso
y pulmón).
- El carcinoma micropapilar (1cm)
 Carcinoma papilar

Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en:

● Carcinoma Papilar de tiroides
● Carcinoma Seroso de ovario
● Meningiomas
Carcinoma folicular

2do tumor en frecuencia. Suele presentarse

en pacientes entre 50 y 60 años, en mujeres
y en áreas de déficit de yodo.
- Tiene tendencia a crecer lentamente.
Tiende a diseminarse por vía
hematógena dando lugar a metástasis
óseas, pulmonares y
- del sistema nervioso central.
 Carcinoma folicular

2.
 Carcinoma papilar / folicular
Papilar Folicular

Frecuencia 70% 15%

Extension Linfatica : ganglios Hematica: pulmon,

hueso, SNC

Factores de riesgo Irradiacion Deficiencia de yodo

Anatomia Patologica Papilas y folículos, Epitelio tiroideo, invasion

cuerpos de Psamoma, ed capsula
(calcif. grano arena) Subtipo: Células de
Hürthle

Capsula No Si

Pronostico El mejor Bueno

 Carcinoma anaplasico tiroideo

- El 1% de los carcinomas tiroideos.

- Suele presentarse en personas de la tercera
edad, algo más frecuente en mujeres.
- Es de crecimiento rápido y muy maligno,
con gran capacidad de invasión local y de
metástasis (es frecuente el diagnóstico
como metástasis óseas).
- Los carcinomas foliculares y papilares
pueden diferenciarse originando este
tumor.)
 Carcinoma medular

- Deriva de las células C o parafoliculares, → calcitonina

- 3ro en frecuencia tras el papilar y folicular
- Metástasis a distancia por vía hematógena a pulmón,
hueso, hígado y suprarrenales.
- En el 80% de los casos es esporádico y, en el 20%,
familiar, con herencia autosómica dominante (
mutaciones en el protooncogén RET )
- los casos familiares pueden aparecer aislados o
asociados a MEN 2A y 2B.
- Los casos esporádicos suelen aparecer a los 60-70
años y suelen ser unicéntricos. Los hereditarios
aparecen entre los 10-20 años y son con frecuencia
multicéntricos o bilaterales.
Carcinoma medular
Linfoma tiroideo

Más frecuente en mujeres entre 55 y 75

años, generalmente

con antecedentes de tiroiditis de

Hashimoto y anticuerpos antitiroideos
positivos. El tipo más común es el
linfoma histiocítico o inmunoblástico.
 03

Evaluación
Cuadro clínico
Diagnóstico
 Cuadro Clínico

El carcinoma de tiroides puede ser asintomático

Nodulo tiroideo ● Consistencia firme y dura

● Tipicamente indoloro

Características de infiltración ● Nodulo tiroideo fijo

o compresión local ● Ronquera de la voz
● Disnea
● Disfagia
● Sindrome de horner

Linfadenopatia cervical ● Común en el cáncer de tiroides papilar y

indolora anaplásico
● Menos común en el cancer de tiroides folicular
 Cuadro Clínico
SIGNOS DE METASTASIS A DISTANCIA
Mas comun: cáncer de tiroides folicular y anaplásico
Menos comun: cancer de tiroides papilar

Metastasis pulmonares ● Tos

● Hemoptisis
● disnea

Metastasis oseas ● Dolor oseo

● Fracturas patológicas

Metastasis cerebrales ● Deficit neurologico

● convulsiones
 Diagnóstico
Exploración física

Datos clínico que sugieren benignidad Datos clínicos que sugieren malignidad
- Historia familiar de nódulo tiroideo - Edad < 14 años o > 70 años
benigno o bocio - Sexo masculino
- Historia familiar de tiroiditis de - Historia de radiación externa
Hashimoto o enf. tiroidea durante la infancia o adolescencia
autoinmune - Historia familiar de neoplasia
- Dolor o hipersensibilidad asociado endocrina múltiple
con el nódulo - Crecimiento rápido
- Nódulo suave, liso y móvil - Disfagia o disfonía
- Bocio multinodular sin un nódulo - Presencia de linfadenopatía cervical
dominante - Nódulos firmes, duros, irregulares
y fijos
 Panel de función tiroidea
(evaluación bioquímica)

El hipertiroidismo se correlaciona a
menudo con un menor riesgo de
malignidad

La evaluación del nódulo tiroideo

bioquímicamente eutiroideo o
hipotiroideo debe comenzar con una
ecografía tiroidea.

American Cancer Society, 2020

 ECO de cuello (tiroideo)

Normal

Maité L. 2018, Delon-Huerta N y Pacheco-Bravo I, 2014

Maité L. 2018
Características de alto riesgo en ECO tiroideo Características de menor riesgo de malignidad
(sospechosos de malignidad) en ECO tiroideo

● Márgenes irregulares ● Nódulo puramente quístico

● Tamaño más alto que ancho ● Apariencia espongiforme
● Microcalcificaciones ● Sobra de cola de cometa
● Estructura interna sólida hipoecoica ● Vascularidad periférica
● Nódulo más alto que ancho
● Extensión extratiroidea
● Aumento significativo en el tamaño de
imágenes anteriores
● Vascularidad central

Características de los ganglios linfáticos Características de los ganglios linfáticos con

normales sospecha de malignidad

- Ovalado - Redondos o irregulares

- Bordes bien definidos, lisos - Hiperecogénicos
- Parénquima homogéneo, hipoecoico - Pérdida del hilio (vascularidad periférica)
- Hilio central, lineal más ecogénico - Microcalcificaciones
- Cambios quísticos
- Bordes mal definidos con efecto de masa
(comprime tejidos vecinos)
- Tamaño > 7 mm
TI-RADS
 Biopsia con aspiración por aguja fina (BAAF o PAAF)

La precisión diagnóstica de la PAAF

es operador-dependiente

Maité L. 2018
Clasificacion Bethesda
 Biopsia con aspiración por aguja fina (BAAF o PAAF)

Sistema Bethesda

Categoría 1 No diagnóstica /
insatisfactoria

El resultado de la PAAF Categoría 2 Benigna

generalmente se informa según los Categoría 3 Atipia de significado
Criterios de Bethesda para citología indeterminado / Lesión
tiroidea, los cuales estratifican los folicular de significado
resultados de la biopsia. indeterminado

Categoría 4 Neoplasia folicular /

Sospechosa de neoplasia
folicular

Categoría 5 Sospechosa de malignidad

Categoría 6 Maligno
 Riesgo de
Sistema Bethesda Recomendaciones
malignidad

Categoría 1 No diagnóstica / insatisfactoria 5 - 10% Repetir PAAF

ECO tiroideo periódico

Categoría 2 Benigna 0 - 3% (cada 6 - 12 meses), según
sea necesario

Repetir PAAF (3)

Atipia de significado
Categoría 3 indeterminado / Lesión folicular Pruebas moleculares
10 - 30% (BRAF, RAS, RET/PTC,
de significado indeterminado PAX8/PPARc)

Neoplasia folicular / Sospechosa Lobectomía

Categoría 4 25 - 40%
de neoplasia folicular Pruebas moleculares

Categoría 5 Sospechosa de malignidad 50 - 75%

Tratamiento quirúrgico
Categoría 6 Maligno 97 - 99%
 Clasificación TNM

Clasificación TNM
Tumor primario “T”

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay pruebas de tumor primario
T1 Tumor de ≤ 2 cm en su dimensión mayor, limitado a la tiroidea (tumor ≤ 1 cm;
T1b > 1 cm, pero < 2 cm)
T2 Tumor > 2 cm, pero ≤ 4 cm en su dimensión mayor y limitado al área tiroidea
T3 Tumor > 4 cm en su dimensión mayor o limitado a la tiroides o cualquier tumor
con extensión extratiroidea mínima (p.ej. extensión al músculo ECM o tejidos
blandos peritiroideos)
T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea e
invade los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el
nervio laríngeo recurrente
T4b Tumor invade la fascia prevertebral o revestimiento de la arteria carótida o
vasos mediastínicos
Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Clasificación del cáncer tiroideo

Cánceres papilares o foliculares de tiroides

Estadios < 45 años > 45 años

Estadio I Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, M0

Estadio II Cualquier T, cualquier N, M1 T2, N0, M0
Estadio III — T3, N0, M0
T1 - T3, N1a, M0
Estadio IVA — T4a, cualquier N, M0
T1 - T3, N1b, M0
Estadio IVB T4b, cualquier N, M0
Estadio IVC Cualquier T, cualquier N, M1

Cáncer de tiroides anaplásico

Estadio IV Todos los casos son estadio IV

Cáncer medular de tiroides

Estadio I T1, N0, M0

Estadio II T2 o T3, N0, M0
Estadio III T1 - T3, N1a, M0
Estadio IVA T4a, cualquier N, M0
T1 - T3, N1b, M0
Estadio IVB T4b, cualquier N, M0
Estadio IVC Cualquier T, cualquier N, M1
Panel de pruebas moleculares

Tomografía
1. Panel de perfil de mutación genética como computada
el panel de 7 genes como BRAF V600E, codón
61 de NRAS, RET/PTC1, PAX8/PPARgamma y
RET/PTC3. Resonancia
2. Clasificador de expresión de 167 genes
proporciona un fuerte valor predictivo magnética
negativo, mientras que su valor predictivo
positivo es sólo de ~ 50%.
3. Panel multigenético de marcadores de Gammagrafía
mutación, lo que mejora aún más la tiroidea
sensibilidad y especificidad.
 04

Manejo
Tratamiento
Pronóstico
Prevención
 Generalidades del tratamiento

Cáncer de tiroides bien diferenciado

- Manejo estándar (independientemente de las metástasis
ganglionares o distales) - Tiroidectomía total (con disección
del cuello según sea necesario) + Ablación con yodo
radioactivo (ablación RAI) + Terapia de supresión de TSH
- Cánceres pequeños sin metástasis ganglionares o
distantes: Considerar la hemitiroidectomía + Terapia de
supresión de TSH
 Generalidades del tratamiento

Cáncer de tiroides mal diferenciado

- Carcinoma medular (MTC): Tiroidectomía total +
Disección del cuello +/- Radioterapia o quimioterapia
sistémica según sea necesario
- Carcinoma anaplásico:
- Cáncer resecable: Tiroidectomía total + Disección
del cuello + Radioterapia
- Cáncer irresecable o metastásico: Cuidados
paliativos
Resección quirúrgica
 Riesgo bajo

● Cáncer de tiroides papilar (con todo lo siguiente):

- No hay metástasis locales ni a distancia,
- Se ha resecado todo el tumor macroscópico,
- No hay invasión tumoral de los tejidos o estructuras loco-regionales,
- El tumor no tiene una histología agresiva (por ejemplo, célula alta, variante hobnail, carcinoma de células
columnares),
- Si yo131 se da, no hay focos metastásicos ávidos de RAI fuera del lecho tiroideo en el primer escáner de RAI
de cuerpo entero posterior al tratamiento,
- No hay invasión vascular,
- N0 clínico o ≤ 5 micrometástasis N1 patológicas (< 0,2 cm en su dimensión mayor).*
● Variante tiroidea folicular encapsulada e intratiroidea del cáncer papilar de tiroides.*
● Cáncer folicular de tiroides intrateracional, bien diferenciado, con invasión capsular y sin invasión vascular o con
una invasión mínima (< 4 focos).*
● Microcarcinoma papilar intratiroideo, unifocal o multifocal, incluyendo BRAFV600E mutado (si se conoce).*

Riesgo intermedio

● Invasión microscópica del tumor en los tejidos blandos peritiroideos.

● Focos metastásicos en el cuello con RAI en el primer escáner de cuerpo entero después del tratamiento.
● Histología agresiva (por ejemplo, célula alta, variante hobnail, carcinoma de células columnares).
● Cáncer papilar de tiroides con invasión vascular.
● N1 clínico o > 5 N1 patológico con todos los ganglios linfáticos implicados < 3 cm en su dimensión mayor.*
● Microcarcinoma papilar multifocal con ETE y BRAFV600E mutado (si se conoce).*

Riesgo alto

● Invasión macroscópica del tumor en los tejidos blandos peritiroideos (ETE bruto).
● Resección tumoral incompleta.
● Metástasis a distancia.
● Tiroglobulina sérica postoperatoria sugestiva de metástasis a distancia.
● N1 patológico con cualquier ganglio linfático metastásico ≥ 3 cm en su mayor dimensión.*
● Cáncer folicular de tiroides con invasión vascular extensa (> 4 focos de invasión vascular).*
 Terapia de ablación con yodo radioactivo
Terapia adyuvante para micro metástasis subclínicas o como tratamiento de
metástasis locales o distantes aparentes.

Cuando se van a someter a ablación RAI,

los pacientes deben:
- Dieta baja en yodo 1 - 2 semanas
antes
- Evitar contacto son sustancias
yodadas (p.ej. medios de
contraste yodado, amiodarona,
antisépticos yodados,
yodohidroxiquinofeína, etc.)
 Quimioterapia sistémica
Terapia de supresión de la
hormona tiroidea Enfermedad metastásica o enfermedad
metastásica rápidamente progresiva
Se administra L-tiroxina después de la
RAI y sirve para el control de síntomas
- Inhibidores de la quinasa
- aaMKI-lenvatinib
● Para pacientes con alto riesgo el - Sorafenib
objetivo de TSH no debe ser > 0.1 - Inhibidores de la quinasa BRAF
mUI/L - Vemurafemib
- Dabrafenib
● Para pacientes con riesgo - Inhibidores de MEK
intermedio el objetivo de TSH - Trametinib
- Cobimetinib
debe estar entre 0.1 - 0.5 mUI/L - Inhibidores de la quinasa NTR
● Para pacientes con bajo riesgo el - Loratrectinib
- Inhibidor de RET
objetivo de TAS debe estar entre - Selpercatinib
0.5 - 2.0 mUI/L
Marcadores tumorales
- Tiroglobulina

- Calcitonina

- Antígeno
carcinoembrionario
 Pronóstico

Factores de mal pronóstico Carcinoma Sobrevida a 5 años

- Gran tamaño del tumor
- Presencia de extensiones o Carcinoma papilar > 90%
metástasis extratiroideas Carcinoma folicular 50 - 70%
- Edad avanzada Carcinoma anaplásico < 14%
- Tipos de tumores desfavorables Carcinoma medular 50%
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Instituto Nacional de Cancerología, México. Gaceta Mexicana de Oncología. 2014: 13 (6): 352 - 360
Gracias por
su atención