Uso de Terapias Pulpares Vitales en Dientes Primarios 2024.en - Es

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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA V 46/número 1 ENE/24 DE FEBRERO
RECOMENDACIONES:GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA oh
Uso de terapias de pulpa vital en dientes primarios 2024

James A. Coll, DMD, MS1• Vineet Dhar, BDS, MDS, PhD2• Chia-Yu Chen, DDS3• Yasmi O. Crystal, DMD, maestría4• Márcio Guelmann, DDS5•
Abdullah A. Marghalani, BDS, MSD, DrPH6• Shahad AlShamali, Licenciado en Medicina, BDM, MS7• Zheng Xu, DMD, PhD8• Gerald N. Glickman, MS, DDS, MS, MBA, JD9
Rachel Wedeward, MLIS, AHIP10
Abstracto:Objetivo:El propósito de este estudio fue presentar una guía basada en evidencia para dientes primarios con caries profundas o traumatismos que requieren terapias
pulpares vitales (VPT).Métodos:Se realizó una revisión/metanálisis sistemático sobre dientes primarios vitales resultantes de traumatismos o caries utilizando GRADE para evaluar
la certeza de la evidencia para las recomendaciones clínicas. Se proporcionó un árbol de decisión para elegir VPT.Resultados:No se encontraron artículos sobre VPT de trauma.
Para VPT en dientes primarios con caries profunda, tratamiento pulpar indirecto (IPT) o pulpotomía utilizando cemento de silicato de calcio (agregado de trióxido mineral [MTA] o
Biodentine®) muestran un mayor éxito con respecto al uso de recubrimiento pulpar directo (DPC) y otras pulpotomías. Los diferentes revestimientos no afectan el éxito del IPT
(alta certeza) o el éxito de los agentes limitadores de DPC (muy baja certeza) después de 24 meses. Se recomienda encarecidamente, con alta certeza a partir de datos de 24 meses,
que se prefiera la pulpotomía con cemento de silicato de calcio a la pulpotomía con formocresol, sulfato férrico, eugenol y óxido de zinc y otras pulpotomías. Se recomienda
encarecidamente utilizar la eliminación selectiva de caries y la IPT para caries profundas con una certeza moderada sobre la eliminación completa y gradual. Estadísticamente, esto
da como resultado una exposición pulpar significativamente menor. No se puede eliminar la caries y se puede utilizar la técnica de la corona de Hall cuando esté indicado (certeza
moderada a los 24 meses). Para los incisivos primarios vitales con caries profunda, la pulpotomía fue significativamente mejor estadísticamente que la pulpectomía. Los dientes
diagnosticados con o sin dolor de pulpitis reversible mostraron un éxito comparable después de 12 meses de tratamiento mediante IPT o pulpotomía con cemento de silicato de
calcio. Lo siguiente tuvo poco o ningún efecto significativo sobre el éxito de la pulpotomía MTA: métodos de extracción de la pulpa coronal; solución de riego; método para
controlar la hemorragia; base sobre MTA; tratamiento en una o dos visitas; dientes anteriores o posteriores.Conclusiones:Es probable que el tratamiento pulpar indirecto o la
pulpotomía con cemento de silicato de calcio aumenten el éxito de la terapia pulpar vital sobre otras VPT, como el recubrimiento pulpar directo y otras pulpotomías después de 24
meses (certeza moderada). (Pediatr Dent 2024;46(1):13-26) Recibido el 15 de mayo de 2023|Última revisión 12 de septiembre de 2023|Aceptado el 12 de septiembre de 2023
PALABRAS CLAVE: PULPOTOMÍA; IPT; TAPONADO DE PULPA; CARIES
Resumen en lenguaje sencillo siguiente etapa de la inflamación pulpar. El diente puede presentar dolor al
Objetivo.Este documento de guía reemplaza la guía de práctica clínica de 2017 comer durante cinco a 10 minutos, pero la inflamación se puede revertir a
denominada "Uso de terapias pulpares vitales en dientes primarios con lesiones un estado normal con tratamiento. La pulpitis irreversible es una etapa
de caries profundas" y la parte de tratamiento de dientes primarios vitales de la adicional de la inflamación de la pulpa en un diente temporal que significa
Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD) Manual de que el tejido pulpar coronal y/o del conducto radicular no puede volver a
referencia, sección de mejores prácticas enumerada como “Terapia pulpar para un estado pulpar normal. La necrosis de la pulpa en un diente temporal
dientes primarios y permanentes inmaduros”. significa que el tejido pulpar coronal y radicular (en uno o más conductos
Las caries profundas (caries) en un diente primario (de leche) pueden radiculares) ya no es vital y el diente puede presentar signos y síntomas
causar que la pulpa (nervio) dentro del diente vital se inflame. Una pulpa similares a los de una pulpitis irreversible. Las opciones de tratamiento
normal presenta poca o ninguna inflamación en parte de la pulpa coronal y para dientes primarios irreversiblemente inflamados o necróticos se tratan
el diente es asintomático. La pulpitis reversible es la en otra directriz de la AAPD denominada "Uso de terapias pulpares no
vitales en dientes primarios".
El propósito de la presente guía es hacer que la terapia
1Dr. Coll es profesor clínico, Departamento de Odontología Pediátrica, 2Dr. Dhar es profesor clínico y presidente del pulpar vital clínica (VPT) recomendaciones para dientes primarios
Departamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Maryland, afectados por caries donde la pulpa es normal o tiene pulpitis
Baltimore, Maryland, EE. UU.;3El Dr. Chen es dentista pediátrico con práctica privada, Kent, Washington, EE. UU.;4El reversible.
Dr. Crystal es profesor clínico adjunto, Departamento de Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología de la
Métodos.Los autores, en colaboración con la AAPD, revisaron
Universidad de Nueva York, Nueva York, NY, EE. UU.;
sistemáticamente toda la literatura dental, hasta julio de 2022, sobre
5 El Dr. Guelmann es profesor y presidente del Departamento de Odontología Pediátrica de la Universidad
de Florida, Gainesville, Florida, EE. UU.;6El Dr. Marghalani es profesor asociado del Departamento de
tratamientos vitales (pulpa normal y pulpitis reversible) de la pulpa de los
Odontología Preventiva de la Universidad Umm Al-Qura, La Meca, Arabia Saudita;7El Dr. AlShamali es dientes primarios. Esta revisión sistemática (SR) utilizó 299 artículos
dentista pediátrico, Centro Dental Especializado AlAmiri, Ministerio de Salud, Ciudad de Kuwait, Kuwait;8 publicados entre 1977 y 2022 que incluyeron ensayos controlados
El Dr. Xu es dentista pediátrico con práctica privada en Seattle, Washington, EE. UU.; aleatorios y no aleatorios, así como estudios realizados en laboratorios,
El Dr. Glickman es endodoncista en Flower Mound, Texas, EE. UU.; y 10 ms. Wedeward es director de proyectos de
9
que se denominanin vitroestudios. Los autores definieron el éxito del
investigación en el Centro de Políticas e Investigación sobre Salud Bucal Pediátrica de la Academia Estadounidense
tratamiento como que el niño no tuviera dolor ni signos clínicos de
de Odontología Pediátrica, Chicago, Illinois, EE. UU.
Corresponda con el Dr. Coll en [email protected] infección, síntomas o radiografías que no mostraran signos de patología.
La revisión sistemática proporcionó datos de los cuales se derivaron las
recomendaciones clínicas junto con el nivel de certeza y la solidez de la
CÓMO CITAR: evidencia para cada recomendación. Se desarrolló una figura de árbol de
Coll JA, Dhar V, Chen CY, et al. Uso de terapias pulpares vitales en dientes decisiones a partir de recomendaciones basadas en evidencia para ayudar
temporales 2024. Pediatr Dent 2024;46(1):13-26. en la elección de terapias pulpares.
GUÍA DE TERAPIA DE LA PULPA VITAL 13

GLOSARIO de TÉRMINOS y ABREVIATURAS Resultados.Tratamiento pulpar indirecto (IPT), tapa pulpar directa (
DPC), y la pulpotomía tienen un gran éxito y pueden usarse para el
IC del 95%:Intervalo de confianza del 95 por ciento. AAPD:Academia
Estadounidense de Odontología Pediátrica. ABS:es el tapón de sangre

tratamiento de dientes primarios con pulpitis normal o reversible en
Ankaferd, un agente de pulpotomía. dientes primarios vitales cariados. Para dientes profundamente cariados,
Mezcla 3 alternativaEn LSTR se utiliza una modificación antibiótica del 3Mix existe una alta certeza de evidencia que respalda el éxito de la IPT o
tradicional en la que la tetraciclina/minociclina se reemplaza por otro antibiótico pulpotomía utilizando el agregado de trióxido mineral de cemento de
como la clindamicina.
Cemento de silicato de calcioLos materiales evaluados para el tratamiento de la
silicato de calcio (MTA) o Biodentine ®más de 24 meses. Por otro lado, el
DPC está respaldado por evidencia de muy baja certeza basada en datos de
pulpa vital en esta guía se refieren únicamente al agregado de trióxido mineral
(MTA) y Biodentine.®. El cemento de silicato de calcio es un material biocerámico.
24 meses. Pulpotomía con formocresol(FC) tiene un éxito
biodentino®es la marca de un material de pulpotomía fabricado por Septodont que significativamente menor en comparación con la pulpotomía MTA a los 24
es un material tipo silicato de calcio. meses según una certeza alta. Mejores alternativas a la pulpotomía FC son
CH:Pulpotomía con hidróxido de calcio. la pulpotomía con cemento de silicato de calcio o IPT. La pulpotomía con
Eliminación química de caries (quimio-mecánica)se refiere al uso de productos
láser tuvo menor éxito que la FC a los 12 meses y no pudo compararse con
químicos (Papacarie®o Carisolv®) para ablandar la dentina cariada y luego
otros agentes de pulpotomía. Pulpotomía con sulfato férrico (FS) tuvo un
eliminarla mediante métodos manuales mecánicos.
Eliminación completa de caries profundas.Es una técnica no selectiva para la eliminación de
éxito significativamente menor que la pulpotomía MTA, y la decisión es una
todas las caries con fresas o instrumentos manuales hasta que la estructura del diente se recomendación condicional contra el uso de FS. Se recomendó
sienta dura. condicionalmente contra el uso de eugenol de óxido de zinc (ZOÉ) como
DPC (tapa de pulpa directa)en los dientes primarios se realiza para identificar exposiciones pulpares de único medicamento para pulpotomía dado su escaso éxito a los 24 meses.
un mm después de la eliminación de la caries y se trata con un material destinado a mantener la
La pulpotomía con hipoclorito de sodio tuvo resultados a los 18 meses que
vitalidad de la pulpa y se sella con un empaste o una corona para minimizar las microfiltraciones.
derivaron en una recomendación condicional en contra de su uso.
FC:Pulpotomía con formocresol.
Pulpotomías mediante láser y Ankaferd Blood Stopper ®(ABS) solo tuvo
FS:Pulpotomía con sulfato férrico. resultados a los 12 meses, lo que resultó en una menor certeza de la
GRADE (Calificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y evidencia, y no se hizo ninguna recomendación debido a que no hubo
Evaluaciones)Proporciona un marco para especificar cuestiones de atención resultados a los 24 meses. Hidróxido de calcio (CH) no se recomienda la
médica, elegir resultados de interés y calificar su certeza mediante la pulpotomía ya que tiene un éxito significativamente menor a los 24 meses
evaluación de la evidencia disponible y reunir la evidencia con
que la pulpotomía MTA y un número necesario para tratar (NNT) de dos.
consideraciones de valores y preferencias de los pacientes y la sociedad para
llegar a recomendaciones.
Un NNT de dos significa que, después de realizar una pulpotomía CH en
Técnica Hall (HT)es un tratamiento para un diente cariado en el que no se realiza ninguna dos dientes, el dentista habría evitado un fracaso si en su lugar se hubiera
eliminación de la caries y se coloca una corona de metal preformada para minimizar las utilizado una pulpotomía MTA.
microfiltraciones y detener la progresión de la caries dental.
I2estadísticaes una medida de la inconsistencia de los datos incluidos en el El método de eliminación de caries (selectivo, escalonado o completo) no
metanálisis.
afectó significativamente el éxito de la VPT, pero se encontraron más
Tratamiento pulpar indirecto (IPT)deja la caries más profunda después de la
exposiciones pulpares (nervios) cuando se utilizó la eliminación completa de
eliminación selectiva de la caries para evitar la exposición de la pulpa y sella la caries
con un material o una corona para minimizar la microfiltración y detener la caries.PAG<0,001; NNT es igual a cuatro). Un NNT de cuatro significa que,
progresión de la caries. yodoformose refiere al relleno de conducto radicular después de tratar cuatro dientes con eliminación completa de la caries, el
Vitapex (Neo Dental International Inc, Burnaby, Columbia Británica, Canadá) o dentista habría evitado la exposición de la pulpa si se hubiera utilizado la
Metapex (Meta Biomed LTD, Cheongju-si, Chungcheongbuk-do, Corea del Sur), dos eliminación selectiva o gradual de la caries. El uso de fresas para eliminar la
marcas patentadas idénticas que contienen yodoformo e hidróxido de calcio.
caries fue significativamente más rápido (casi seis minutos) que la eliminación
Pulpitis irreversibleEs una etapa de inflamación de la pulpa en un diente temporal
que significa que el tejido pulpar coronal y/o del conducto radicular no puede volver
química de la caries con Papacarie. ®o Carisolv®.
a un estado pulpar saludable. El diente puede presentar antecedentes de dolor La IPT versus varios tipos de tratamientos de pulpotomía no
agudo, no provocado y persistente (incluido el dolor nocturno) y podría estar mostraron diferencias significativas en el éxito del tratamiento a los 24
asociado con uno o más de los siguientes hallazgos clínicos o radiográficos: meses. IPT tuvo el mayor éxito general en 24 meses (97 por ciento) de
ensanchamiento del ligamento periodontal; furcación radiográfica; o radiolucidez todos los tipos de VPT. Por lo tanto, un dentista puede priorizar la IPT con
periapical. El diagnóstico de pulpitis irreversible no puede basarse únicamente en
eliminación selectiva de caries como una opción biológica y rentable para
un sangrado pulpar que no se puede controlar en cinco minutos.
los dientes primarios con caries profundas. Si se produce una exposición
LáseresSon pulpotomías con láser.
LSTR (reparación de tejido por esterilización de lesiones)es un procedimiento para dientes primarios pulpar, los datos de 24 meses indicaron que las pulpotomías con cemento
necróticos que generalmente no requiere instrumentación de los conductos radiculares ni obturación de silicato de calcio tuvieron un mayor éxito que otras pulpotomías y DPC
de los conductos, sino que incluye la colocación de una mezcla de antibióticos en la cámara pulpar (recomendación fuerte, certeza moderada).
para desinfectar los conductos radiculares.
La IPT y la pulpotomía con cemento de silicato de calcio fueron
milímetros:milímetro.
tratamientos eficaces para aliviar el dolor de la pulpitis reversible
MTAEs una pulpotomía con agregado de trióxido mineral, que es un material tipo silicato de
preoperatoria en los dientes. Este tipo de dolor es temporal y no despierta
calcio similar al cemento Portland. El MTA provoca una decoloración gris del diente, pero los
materiales de cemento de silicato de calcio más nuevos intentan superar esa desventaja. al niño en mitad de la noche. La IPT y la pulpotomía no están indicadas
para el dolor de un diente con pulpitis irreversible. No se encontraron
NaOCl (hipoclorito de sodio)o normalmente se utiliza lejía doméstica común en una estudios que evaluaran el tratamiento con DPC para el dolor de la pulpitis
concentración del uno al cinco por ciento para una pulpotomía con hipoclorito de sodio o un reversible preoperatoria.
agente de irrigación pulpar.
Para un incisivo primario vital con caries profunda y sin pulpitis o
NNT (número necesario a tratar)es la estimación del número de dientes
necrosis irreversible, se recomienda encarecidamente, con certeza
necesarios para tratar con un método para evitar una falla si se trata con el
método alternativo. Un número NNT bajo, como 10 o menos, indica que moderada, realizar una pulpotomía en lugar de un procedimiento de
puede preferirse el tratamiento alternativo. conducto radicular. Un tratamiento de conducto es un procedimiento más
Diente primario no restaurablees un diente donde la(s) raíz(es) y/o la corona tienen técnico y más costoso que una pulpotomía.
una reabsorción o destrucción extensa debido a caries o traumatismo, o el diente El método utilizado para extraer el tejido pulpar coronal para
tiene un pronóstico muy malo y no se considera candidato para terapia o
una pulpotomía, el tipo de solución de irrigación pulpar o el método
restauración pulpar.
para detener el sangrado pulpar mostraron poco efecto sobre
14 GUÍA DE TERAPIA DE LA PULPA VITAL

Pauta
GLOSARIO – CONTINUACIÓN
Excepciones a las recomendaciones de la guía.Con respecto a las excepciones
pulpa normalNo presenta inflamación o poca inflamación en parte de la a las recomendaciones de las pautas, es posible que sea necesario modificar los
pulpa coronal pero el diente es asintomático.
planes de tratamiento con respecto a las recomendaciones de la figura del árbol
NR:estudio observacional no aleatorizado (NRS es el plural). Necrosis o pulpa
de decisiones debido a la capacidad del niño para cooperar, condiciones médicas
necrótica en un diente temporal.significa que la pulpa coronal y radicular en uno o
más conductos radiculares no es vital (ha muerto) y puede ser sintomática o no. El
complejas, incapacidad para lograr la anestesia local del diente, apertura bucal
diente puede presentar cualquiera de los siguientes: tracto sinusal, patología de los limitada, reflejo nauseoso severo, dolor facial. hinchazón, dolor bucal con un
tejidos blandos o inflamación gingival no asociada con enfermedad periodontal; diagnóstico poco claro, complicaciones de una terapia pulpar previa o problemas
movilidad anormal no asociada con exfoliación; furcación radiográfica o radiolucidez periodontales concurrentes. Además, las preferencias de los padres y del
periapical; y reabsorción radicular radiográfica externa o interna.
paciente, la edad y el costo del tratamiento pueden alterar las decisiones de
tratamiento que pueden no ajustarse a este árbol de decisiones o guía.
PulpectomíaEs un procedimiento de conducto radicular para dientes primarios con pulpitis
irreversible o pulpa necrótica (muerta) resultante de caries o traumatismo en el que los
conductos radiculares se instrumentan con limas, se irrigan y se rellenan con un material
reabsorbible. Alcance y propósito
Tratamiento de pulpotomía para dientes primarios vitales con exposición pulpar por La AAPD pretende que esta guía reemplace la guía de terapia de pulpa vital
traumatismo o caries.Es un procedimiento que implica la extirpación de toda la
para dientes primarios de 2017.1y no incluye terapias pulpares para dientes
porción coronal de la pulpa (nervio) y la colocación de un medicamento para cubrir
permanentes o dientes primarios no vitales. La Guía anterior se basó en
la porción vital del nervio que queda en los canales pulpares. Se utilizan diversas
técnicas o medicamentos para restaurar el diente con un empaste o una corona
una revisión sistemática realizada hasta septiembre de 2016.2Esta guía
para minimizar las microfiltraciones. ayudará a los médicos a optimizar la atención al paciente al elegir terapias
ECA:ensayo clínico aleatorio (ECA es el plural). pulpares para el tratamiento de niños con lesiones de caries profundas en
Pulpitis reversibleEs una etapa inicial de inflamación de la pulpa en un diente dientes primarios vitales. El diagnóstico pulpar se basa tanto en los
temporal sin signos ni síntomas de pulpitis o necrosis irreversible, pero que síntomas como en los signos clínicos y radiográficos. Los dientes primarios
puede haber provocado dolor de corta duración (cinco a 10 minutos) al
cariados diagnosticados con pulpa normal o pulpitis reversible se
comer. La inflamación se puede revertir a un estado saludable con un
tratamiento pulpar vital.
consideran vitales y pueden tratarse con VPT.3-6Actualmente, existen cuatro
robar (riesgo de sesgo) es una evaluación de cualquier desviación en los métodos de un estudio opciones de VPT para el tratamiento de lesiones cariosas de dentina
utilizados para los resultados de una intervención. profunda que se aproximan a la pulpa en dientes primarios vitales: (1) IPT,
RRpara los resultados binarios, se utilizaron efectos aleatorios para estimar los riesgos relativos también conocida como capa pulpar indirecta; (2) CPD; (3) pulpotomía; y (4)
(también denominado riesgo relativo) expresados con un intervalo de confianza del 95 por ciento (IC
pulpectomía para dientes anteriores vitales.7,8
del 95%).
Eliminación selectiva de cariesSe completa en una visita, dejando la caries más

profunda en su lugar y se cubre con una restauración duradera.
Para esta guía, se evaluó el éxito general (clínico y radiográfico
SR2022es la revisión sistemática de la AAPD sobre terapias pulpares vitales. combinado) de las VPT. Se evaluó la influencia de diversos aspectos de
CSS:Corona de acero inoxidable (SSCs es el plural). diagnóstico e intervención de la VPT, como la presencia de dolor
Eliminación gradual de cariesse logra en dos visitas al paciente. La primera visita preoperatorio, la elección del medicamento/revestimiento pulpar, la
deja la caries más profunda en su lugar y se cubre con una restauración temporal. técnica de eliminación de caries y las técnicas de terapia pulpar, para
Después de cuatro semanas o más, la caries restante se elimina en una segunda
determinar el éxito general de la VPT.
visita y el diente se restaura permanentemente.
Se evaluó el efecto de los moderadores de resultados sobre la VPT.
ÉxitoEn esta guía se hace referencia al éxito general del tratamiento pulpar
en dientes que muestran éxito clínico y radiográfico simultáneamente. Estos incluyeron el tipo de irrigación pulpar, el método de hemostasia para
La policía de AAGrupo de trabajo (GT)estuvo formado por dentistas designados por la AAPD DPC y pulpotomía, el tipo de material base sobre la pulpotomía, el tipo y
para realizar una revisión sistemática y un metanálisis. momento de la restauración final, el tipo de diente temporal, el tipo de
3Mix tradicionalGeneralmente es una mezcla de tres antibióticos (minociclina, lesión pulpar, las técnicas de orientación del comportamiento del paciente
metronidazol y ciprofloxacina) mezclados en una base de propilenglicol y utilizado
y otros factores que se revisaron. para esta directriz. También se revisaron
en el tratamiento con LSTR.
los eventos adversos como la exposición pulpar..
pulpa vitalexiste cuando el tejido de la pulpa está vivo, es capaz de sanar y responde
a las pruebas pulpares apropiadas. Declaración de cambios.En la AAPDEl manual de referencia de
ZOÉRepresenta una mezcla de óxido de zinc en polvo y eugenol líquido. odontología pediátrica, hay una sección de mejores prácticas
denominada "Terapia pulpar para dientes permanentes primarios e
inmaduros". Se actualiza periódicamente y la última revisión se
completó en 2023.9Además, la AAPD publicó una guía de práctica
Éxito de la pulpotomía. Los materiales colocados sobre la pulpotomía MTA clínica.1en VPT titulado “Uso de terapias de pulpa vital en dientes
mostraron diferentes éxitos. Cemento de ionómero de vidrio modificado con primarios con lesiones de caries profundas”, que se basó en una
resina (RMGIC) colocado sobre pulpotomía MTA tuvo un 91 por ciento de éxito revisión sistemática2publicado en 2017. Este documento de guía
en comparación con el material de restauración intermedio (IRM) 97 por ciento actual reemplaza la guía de práctica clínica de 2017 y el VPT para
de éxito a los 24 meses. dientes primarios, parte de la sección de mejores prácticas que figura
Para la técnica Hall (HT), el dentista no elimina las caries, sino que como "Terapia pulpar para dientes permanentes primarios e
cementa una corona de acero sobre el diente cariado. Cuando los dientes inmaduros". Proporciona recomendaciones actualizadas basadas en
primarios con caries profundas hasta la mitad de la dentina fueron evidencia de 2023 de una revisión sistemática y un metanálisis del VPT
tratados con HT, los resultados no mostraron diferencias significativas en para dientes primarios con caries profunda.8
el éxito de la vitalidad de la pulpa a los 24 meses en comparación con la Grupo de trabajo de desarrollo de directrices.Como parte de un
eliminación completa de las caries y un empaste. proceso de actualización de directrices de cinco años, la Junta Directiva de
la AAPD aprobó la formación de un grupo de trabajo (GT) para revisar
sistemáticamente la evidencia actual y actualizar las recomendaciones para
VPT en dientes temporales con lesiones de caries profundas. El GT definió
la población, las intervenciones, las comparaciones y los resultados (PICO)
para ser evaluados y luego creado una lista completa de

preguntas clínicas relevantes, que fueron revisadas y aprobadas por el Grupo de basado.8Las limitaciones incluyen no revisar estudios en idiomas
Trabajo. El Grupo de Trabajo se reunió virtualmente y en persona entre junio de distintos del inglés, excepto aquellos en español, portugués y
2020 y agosto de 2023 para buscar, seleccionar y sintetizar sistemáticamente la chino, y las recomendaciones se basan en datos combinados de
mejor evidencia disponible para desarrollar recomendaciones basadas en estudios de diferentes ROB.
evidencia. Formulación de recomendaciones y certeza.Esta guía de
Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión de evidencia.Se práctica clínica proporciona recomendaciones para VPT en dientes
decidió a priori utilizar los resultados de la revisión sistemática y los temporales. El número NNT le da al médico una estimación de cuánto
metanálisis de la AAPD.8sobre las VPT como evidencia de las mejor es un tratamiento en comparación con un método alternativo.
recomendaciones de esta guía. El Grupo de Trabajo utilizó las múltiples El Grupo de Trabajo determinó que un número NNT bajo (como 10 o
búsquedas bibliográficas del SR en PubMed ®/MEDLINE, Embase®, menos) indica el tratamiento preferido. Para formular las
Biblioteca Cochrane (WileyOnline; Base de datos Cochrane de revisiones recomendaciones, el Grupo de Trabajo utilizó un marco de evidencia a
sistemáticas, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Registro decisión que comparó criterios como prioridad del problema, certeza
Cochrane de Metodología) y bases de datos globales de Disertaciones y en la evidencia, equilibrio entre consecuencias deseables e
Tesis para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios no indeseables, valores y preferencias de los pacientes, aceptabilidad y
aleatorios (NRS), y revisiones sistemáticas que abordan cuestiones viabilidad.
periféricas no cubiertas por la revisión, como las preferencias de los La(s) pregunta(s) clínica(s) fueron sometidas al proceso de desarrollo
pacientes y el impacto del costo. El título, el resumen y la revisión del texto de guías de práctica clínica siguiendo la herramienta AGREE II.11Se evaluó
completo de los estudios fueron revisados de forma independiente por que la solidez de cada recomendación era fuerte o condicional, lo que
parejas de miembros del Grupo de Trabajo. Los miembros asignados presentaba diferentes implicaciones para los pacientes, los médicos y las
extrajeron datos y realizaron la evaluación del riesgo de sesgo (ROBAR), políticas (Tabla 1). Las recomendaciones para esta guía se formularon a
metanálisis y certeza de la evidencia. través de teleconferencias, reuniones en persona y foros de discusión en
Valoración de pruebas.Se evaluaron varios resultados línea con miembros del Grupo de Trabajo. Los miembros del GT
pertinentes, como el éxito clínico, radiográfico y general de la VPT, el discutieron todas las recomendaciones y cuestiones relacionadas con el
éxito de los métodos de eliminación de caries, la reducción de la carga tema bajo revisión, y todos los temas importantes, como las
microbiana, los eventos adversos y la toxicidad. La certeza de la recomendaciones, se discutieron y, de ser necesario, se votaron para
evidencia se evaluó mediante el Grado de Evaluación, Desarrollo y obtener consenso.
Evaluación de Recomendaciones (CALIFICACIÓN) acercarse. El Comprender las recomendaciones.Las recomendaciones basadas
enfoque GRADE reconoce la certeza de la evidencia como alta, en evidencia tienen como objetivo ayudar a los médicos, pacientes/padres
moderada, baja y muy baja.10basados en cuestiones graves o muy y formuladores de políticas a tomar decisiones sobre el uso de diversas
graves, incluido el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, intervenciones VPT para el tratamiento de dientes primarios con caries
evidencia indirecta y sesgo de publicación. El GT evaluó y obtuvo profunda en un consultorio dental. Las interpretaciones de lo que significa
consenso sobre la certeza de la evidencia para cada resultado la fuerza de las recomendaciones en esta guía se enumeran en la Tabla 2.
estudiado. El Grupo de Trabajo también discutió la investigación Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico. Una recomendación
disponible sobre valores y preferencias para llegar a un acuerdo fuerte a favor de una intervención implica que el Grupo de Trabajo confía
sobre la importancia de diversos resultados, que luego se tuvo en en que los beneficios deseados de la intervención superan cualquier efecto
cuenta en el marco de evidencia a decisión para formular indeseable y significa que, en la mayoría de las situaciones, los médicos
recomendaciones clínicas. Las debilidades de esta guía son inherentes deben seguir la intervención sugerida. Una fuerte recomendación contra la
a las limitaciones encontradas en la RS en la que se basa esta guía. intervención implica que el GT confía en que
Tabla 1. INTERPRETACIÓN DE GRADO DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
Trascendencia Recomendaciones fuertes Recomendaciones condicionales
Para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían seguir el curso de La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de
acción recomendado y sólo una pequeña proporción no. acción sugerido, pero muchos no.
Para médicos La mayoría de las personas deberían seguir el curso de acción Reconozca que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes
recomendado. El cumplimiento de esta recomendación según la y que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo
directriz podría utilizarse como criterio de calidad o indicador de consistente con sus valores y preferencias. Las ayudas para la toma de
desempeño. No es probable que se necesiten ayudas formales para decisiones pueden resultar útiles para ayudar a las personas a tomar decisiones
ayudar a los individuos a tomar decisiones consistentes con sus coherentes con sus valores y preferencias. Los médicos deben esperar pasar
valores y preferencias. más tiempo con los pacientes cuando trabajan para tomar una decisión.
Para política La recomendación puede adaptarse como política en la mayoría de La formulación de políticas requerirá debates sustanciales y la participación de muchas
fabricantes situaciones, incluso para su uso como indicadores de desempeño. partes interesadas. También es más probable que las políticas varíen entre regiones.
Los indicadores de desempeño tendrían que centrarse en el hecho de que se ha
llevado a cabo una deliberación adecuada sobre las opciones de gestión.
Grado de certeza en la evidencia
Alto Muy seguro de que el efecto real se aproxima al de la estimación del efecto.
Moderado Moderadamente confiado en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto.
Bajo La confianza en la estimación del efecto es limitada.
muy bajo Muy poca confianza en la estimación del efecto.

los efectos no deseados de la intervención superan cualquier beneficio en dientes temporales se actualizó en esta guía para ayudar a los
potencial y, en la mayoría de las situaciones, los médicos no deberían profesionales clínicos (Figura).
elegir esa intervención. Una recomendación condicional a favor indica que Una declaración de recomendación con “debe” o “deberá”
existe incertidumbre en cuanto a que los efectos positivos superen los indica que el tratamiento es una obligación esencial u obligatoria;
resultados negativos. Esto significa que el Grupo de Trabajo reconoció que una recomendación con "debería" indica que el tratamiento
el médico puede querer seguir un curso de tratamiento siendo consciente recomendado es muy deseable, y una recomendación con
de que existen otras opciones de tratamiento más exitosas para cada "puede" o "podría" indica libertad o elección para seguir una
paciente individual. Una recomendación condicional en contra implica que alternativa sugerida.
existe confianza en que los efectos no deseados de la intervención Revisión externa.Las recomendaciones redactadas por el Grupo de
probablemente superen cualquier beneficio potencial. Esto significa que el Trabajo se compartieron con partes interesadas externas (consulte la lista
grupo de trabajo concluyó que existen otras recomendaciones que el completa en la divulgación). Además, fue enviado a los miembros del
médico y el paciente deben considerar. La Tabla 3 muestra un resumen de Consejo de Asuntos Clínicos de la AAPD, el Consejo de Asuntos Científicos y
las recomendaciones incluidas en esta guía y la solidez y certeza de la el Comité de Odontología Basada en Evidencia. El Grupo de Trabajo realizó
evidencia para cada recomendación. El árbol de decisiones basado en revisiones en función de la retroalimentación recibida y, por último, se
evidencia de la AAPD publicado anteriormente sobre terapias pulpares produjo la versión final de las recomendaciones.
Tabla 2. INTERPRETACIÓN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
Trascendencia Recomendaciones fuertes Recomendaciones fuertes Condicional Condicional

a favor contra recomendaciones a favor recomendaciones en contra
Para pacientes Existe confianza en que los Existe confianza en que los efectos no Existe incertidumbre acerca de que Existe confianza en que los efectos
beneficios deseados de la deseados de la intervención superan los efectos positivos superen a los no deseados de la intervención
intervención superan cualquier claramente cualquier beneficio resultados negativos. probablemente superen cualquier
efecto indeseable. potencial. beneficio potencial.
Para médicos Los médicos deben seguir la En la mayoría de las situaciones, los Es posible que el médico desee seguir Una recomendación condicional en
recomendación sugerida. médicos no deberían elegir eso. un curso de tratamiento sabiendo que contra significa que el grupo de
intervención. existen otras opciones de tratamiento trabajo concluyó que existen otras
más exitosas para cada paciente recomendaciones que el médico y el
individual. paciente deben considerar.
Cifra. Recomendaciones para el árbol de decisiones.
Abreviaturas en la figura: CH=Hidróxido de calcio (pulpotomía); FS=sulfato férrico (pulpotomía); LSTR=Reparación tisular por esterilización de lesión; MTA=Agregado de trióxido mineral
(pulpotomía); NaOCl=hipoclorito de sodio (pulpotomía); ZO = óxido de zinc; ZOE = Óxido de zinc eugenol (forma líquida).

Recomendaciones para VPT en dientes primarios con caries profunda Pregunta Recomendación sobre métodos utilizados para diagnosticar con precisión
1. ¿Cuál es el método más confiable para diagnosticar la vitalidad pulpar en la vitalidad de la pulpa en dientes primarios con caries profunda. El médico
dientes temporales? debe utilizar los signos y síntomas clínicos, así como la evidencia
Recomendación: No hay pruebas suficientes para hacer una radiológica, para descartar pulpitis y necrosis irreversibles.
Tabla 3. RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA TERAPIAS DE PULPA VITALES EN DIENTES PRIMARIOS CON
CARIES PROFUNDA
El resumen de los hallazgos de las recomendaciones son posteriores a los métodos Fuerza de Certeza
recomendación de evidencia
El grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD) utilizó la formulación de Población,
Intervención, Control y Resultados (PICO) para desarrollar las siguientes preguntas clínicas.
Terapias de la pulpa vital (VPT): dolor preoperatorio y diagnóstico
Pregunta #1 ¿Cuál es el método más confiable para diagnosticar la vitalidad pulpar en dientes temporales?
Recomendación: No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre los métodos utilizados para diagnosticar con precisión la vitalidad de la pulpa en dientes
temporales con caries profunda. El médico debe utilizar los signos y síntomas clínicos, así como la evidencia radiológica, para descartar pulpitis y necrosis
irreversibles.
Pregunta #2 ¿La presencia de dolor preoperatorio (pulpitis reversible) influye en el éxito de la VPT?
Recomendación: Para los dientes temporales con dolor preoperatorio debido a caries profundas, se puede preferir el tratamiento pulpar Condicional Certeza muy baja
indirecto (IPT) y la pulpotomía con cemento de silicato de calcio al recubrimiento pulpar directo (DPC). a los 12 meses
Elección de VPT
Pregunta #3 En dientes primarios vitales que requieren terapia pulpar debido a lesiones cariosas profundas, ¿qué VPT (IPT, DPC, pulpotomía parcial, pulpotomía) tiene mejor
éxito?
Recomendación Para la terapia pulpar en dientes primarios vitales con lesiones cariosas profundas, es probable que el uso de Fuerte Certeza moderada
IPT o pulpotomía con cemento de silicato de calcio aumente el éxito y se prefiere a otros VPT como DPC y a los 24 meses
otros medicamentos para pulpotomía.1-3
Medicamento/técnicas de terapia pulpar de elección
Pregunta #4 Para la terapia pulpar indirecta (IPT), ¿la elección del medicamento/revestimiento afecta el éxito?
Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratados con IPT, el tipo de Fuerte Alta certeza
medicamento no afecta el éxito del tratamiento. a los 24 meses
Pregunta #5 Para el recubrimiento pulpar directo (DPC), ¿la elección del medicamento afecta el éxito?
Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones de caries profundas tratados con DPC, el tipo de medicamento Condicional Certeza muy baja
utilizado no afecta el éxito del tratamiento, pero la evidencia es muy incierta. a los 24 meses
Pregunta #6 En el caso de la pulpotomía, ¿la técnica y la elección del medicamento afectan el éxito?
Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones cariosas profundas tratados con pulpotomía, el uso de Fuerte Alta certeza
pulpotomías con cemento de silicato de calcio aumenta el éxito y se recomienda sobre el uso de otros a los 24 meses
medicamentos/técnicas de pulpotomía.
Pregunta #7 En el caso de exposición pulpar, ¿qué tratamiento pulpar es mejor para un incisivo primario vital cariado: una pulpotomía o una pulpectomía?
Recomendación: Para incisivos primarios vitales con exposiciones cariosas, es probable que la pulpotomía aumente el éxito en Fuerte Certeza moderada
comparación con la pulpectomía. a los 12 meses
VPT: Técnicas de eliminación de caries
Pregunta #8a ¿Qué método de eliminación de caries se recomienda para caries profundas que requieren VPT?
Recomendación Para dientes primarios con caries profundas que requieren VPT, se recomienda la eliminación selectiva de Fuerte Moderado
caries y IPT en lugar de la eliminación no selectiva (completa) o gradual de caries. a los 24 meses
Pregunta #8b ¿Qué método de eliminación de caries se recomienda para caries profundas para prevenir la exposición pulpar?
Recomendación Para los dientes primarios con caries profundas que requieren eliminación de caries, se recomienda la eliminación Fuerte Alto
selectiva de caries para evitar la exposición de la pulpa. a los 24 meses
Pregunta #8c ¿Cómo afecta la técnica de Hall (HT) sin eliminación de caries al éxito de la VPT?
Recomendación Para los dientes primarios con caries profundas que requieren VPT, la eliminación sin caries (HT) tuvo resultados Condicional Certeza moderada
comparables a la eliminación selectiva/completa de caries y puede usarse cuando esté indicado. a los 24 meses
Pregunta #9 ¿Qué método se prefiere para la eliminación de caries, con fresa o quimiomecánico (es decir, Papacarie?®o Carisolv®)?
Recomendación: Para la eliminación de caries durante la VPT, el uso de una fresa probablemente sea más rápido (casi 6 Condicional Baja certeza
minutos) en comparación con una técnica quimiomecánica. Tanto la eliminación quimiomecánica como la
eliminación de caries con fresas son eficaces en la reducción de la carga bacteriana cariogénica. Se sugiere
que los médicos elijan el enfoque (fresa versus quimiomecánico) en función de su experiencia clínica y la
cooperación del paciente.

Resumen de hallazgos:El SR8encontraron evidencia contradictoria sobre el color Pregunta 2. ¿La presencia de dolor preoperatorio (pulpitis
de la sangre pulpar, además de evidencia histológica contradictoria que muestra que la reversible) influye en el éxito de la VPT?
pulpotomía no está indicada en dientes que recibieron pulpotomía y pruebas eléctricas Recomendación: Para los dientes primarios con dolor preoperatorio
o de frío que diagnostican con precisión la vitalidad de la pulpa del diente primario. debido a caries profunda, se puede preferir la pulpotomía con cemento de
silicato de calcio y IPT a la DPC (condicional, certeza muy baja a los 12
meses).
Tabla 3. CONTINUADO
Técnica/visitas de pulpotomía
Pregunta #10 ¿Cuál es el método de aislamiento preferido al realizar terapia pulpar vital (VPT)?
Recomendación: No hay estudios que comparen directamente el uso de un dique de goma u otros métodos de aislamiento con el éxito de la VPT. Los estudios que
se revisaron utilizaron diques de goma para VPT. Si se espera obtener el éxito informado, se recomienda utilizar un dique de goma como estándar
de atención.
Pregunta #11 ¿El método de extracción de la pulpa coronal afecta el éxito de la pulpotomía con agregado de trióxido mineral (MTA)?
Recomendación: El médico puede extraer la pulpa coronal para la pulpotomía MTA con una técnica manual Condicional Certeza muy baja
(cuchara/cureta), fresa o ambos instrumentos sin alterar el éxito de la pulpotomía MTA, pero a los 12 meses
la evidencia es muy incierta.
Pregunta #12 ¿El tipo de irrigación pulpar coronal afecta el éxito de la pulpotomía MTA?
Recomendación: El tipo de irrigación pulpar (antimicrobiana o agua/solución salina) no parece afectar el éxito de la Condicional Certeza muy baja
pulpotomía con MTA, pero la evidencia es muy incierta. Los médicos pueden optar por utilizar agua/ a los 12 meses
solución salina o hipoclorito de sodio en lugar de clorhexidina según su experiencia clínica y las
posibles preocupaciones de seguridad de la clorhexidina.
Pregunta #13 Al detener el sangrado pulpar para una pulpotomía MTA, ¿mejora el éxito el uso de una bolita humedecida con agua o solución salina, solo solución salina o una
bolita de algodón seca?
Recomendación: Un médico puede utilizar una bolita de algodón humedecida con agua o solución salina, irrigación con solución salina o Condicional Certeza muy baja
una bolita de algodón seca para la pulpotomía con MTA para controlar la hemorragia sin alterar la tasa de éxito, pero la a los 12 meses
evidencia es incierta.
Pregunta #14 Para la pulpotomía MTA, ¿el tipo de base sobre la pulpotomía afecta el éxito de la pulpotomía MTA?
Recomendación: El uso de un material de restauración intermedio (IRM) o un cemento de ionómero de vidrio modificado con Condicional Baja certeza
resina (RMGIC) sobre una pulpotomía con MTA no parece alterar el éxito de la pulpotomía con MTA. a los 24 meses
Pregunta #15a ¿Cuál es el efecto sobre el éxito de la pulpotomía MTA si se realiza en una o dos visitas?
Recomendación: Es probable que la pulpotomía MTA tenga un éxito similar si se realiza en una o dos visitas, pero la Condicional Certeza muy baja
evidencia es muy incierta. Según el cumplimiento del paciente, los costos adicionales y los recursos a los 12 meses
necesarios, es posible que se prefiera una visita con cita previa.
Pregunta #15b ¿Cuál es el efecto sobre el éxito de la pulpotomía si la restauración final se coloca el mismo día o en una fecha diferente?
Recomendación: La pulpotomía con cemento de silicato de calcio o la restauración final de la pulpotomía con Condicional Certeza moderada
formocresol se pueden colocar el mismo día o en una fecha diferente sin afectar el éxito. Según el a los 24 meses
cumplimiento del paciente, los costos adicionales y los recursos necesarios, puede ser preferible
colocar la restauración final el mismo día de la pulpotomía.
Pregunta #15c ¿Cuál es el efecto del tipo de restauración final sobre el éxito de la pulpotomía MTA?
Recomendación: Este tipo de restauración no influye en el éxito de la pulpotomía MTA. El médico puede optar por Condicional Certeza muy baja
utilizar una corona preformada, composite, amalgama o restauración RMGIC basándose en la a los 12 meses
experiencia clínica y la toma de decisiones compartida.
Moderador de VPT: tipo de diente/ubicación de la caries/comportamiento del paciente/trauma
Pregunta #16 ¿La pulpotomía tiene el mismo éxito en los dientes anteriores que en los posteriores?
Recomendación: No es probable que la tasa de éxito de la pulpotomía difiera entre los dientes anteriores y los posteriores. Condicional Certeza muy baja
a los 12 meses
Pregunta #17 ¿Cuál es el éxito de la VPT en dientes afectados por traumatismos?
Recomendación: No hay estudios y los datos indirectos son inadecuados sobre el uso de VPT en dientes temporales después de un traumatismo.
Pregunta #18 En dientes primarios vitales que requieren terapia pulpar, ¿la ubicación de la caries o el comportamiento del paciente influyen en el éxito del tratamiento VPT?
Recomendaciones: No es probable que la ubicación de la caries (oclusal u oclusal-proximal) influya en el éxito de Condicional Certeza muy baja
la VPT, pero la evidencia es muy incierta. a los 12 meses
No se pudo determinar la orientación conductual mediante el uso de decir-mostrar-hacer con o sin utilización Sin fuerza de No hay certeza de
de óxido nitroso y su efecto sobre el éxito de la VPT. recomendación recomendación

Resumen de hallazgos: El SR8en la Figura 10b se evaluó el éxito de la según el GRADE a los 12 meses, debido a una grave imprecisión y a
pulpotomía con cemento de silicato de calcio después de 12 meses en 11 una direccionalidad muy grave de la evidencia. La IPT es la VPT menos
estudios que incluyeron pacientes sin dolor preoperatorio y cuatro estudios en costosa de realizar para el dentista. Sin embargo, si se utilizaron DPC
los que se incluyeron dientes con dolor de pulpitis reversible. El diagrama de y pulpotomía, las bases NeoMTA e IRM tuvieron menores costos en la
bosque de comparación indirecta en la SR mostró que los estudios con dientes RS8(condicional, certeza muy baja). El SR8También evaluó estimaciones
sin dolor tuvieron una tasa de éxito del 95 por ciento y los estudios que de costos de unin vitroArtículo para pulpotomías con cemento
incluyeron dientes con dolor tuvieron una tasa de éxito del 99 por ciento bioactivo.14El cemento tipo dióxido de silicato de calcio (capa de dos
después de 12 meses. El diagrama de bosque no mostró diferencias mm) y la base líquida en polvo IRM tuvieron el costo medio más bajo
significativas (PAG=0,07). La calidad de la evidencia sobre este resultado se (3,5 veces menos) por diente para pulpotomía unidental en
evaluó como muy baja debido a una grave inconsistencia (I2equivale al 58 por comparación con el uso de otro cemento de silicato de calcio y una
ciento), y los hallazgos fueron evidencia indirecta. base de Ketac Molar. Cuando se debían realizar múltiples pulpotomías
En la RS también se investigó el efecto del dolor preoperatorio de la ®
en la misma visita, Biodentine se clasificó como el costo medio por
pulpitis reversible sobre el éxito de la IPT. El éxito pulpar de la IPT con un diente más bajo.
seguimiento de 12 a 48 meses de 12 estudios que incluyeron dientes sin
antecedentes de dolor se calculó en un 96 por ciento. Los 11 estudios de Pregunta 4. Para la terapia pulpar indirecta (IPT), ¿la elección del
IPT que incluyeron dientes con dolor de pulpitis reversible transitorio o medicamento/revestimiento afecta el éxito?
provocado tuvieron un seguimiento de 12 a 24 meses. Su tasa de éxito Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones de
calculada fue del 94 por ciento. La certeza de la evidencia de estos caries profundas tratados con IPT, el tipo de medicamento no afecta
resultados se consideró muy baja debido a una grave inconsistencia, y los el éxito del tratamiento (certeza fuerte y alta a los 24 meses).
hallazgos fueron evidencia indirecta. No hubo pruebas suficientes para Resumen de hallazgos: El SR8informado en la Figura 2 y en la Figura
evaluar el efecto del dolor preoperatorio sobre el éxito de la DPC; Hubo 1b, diagrama de bosque de comparación directa de 24 y 48 meses para el
estudios de DPC en dientes sin antecedentes de dolor, pero ninguno que éxito de la IPT utilizando revestimientos de hidróxido de calcio versus
incluyera dientes con dolor. revestimientos de agente adhesivo alternativo. El metanálisis de 24 meses
El éxito de la IPT se comparó directamente con el éxito de la se realizó utilizando tres estudios ECA.3,4,15y demostró que no había
pulpotomía en cuatro estudios en la RS que incluyeron dientes con pulpitis diferencias significativas entre el éxito de los revestimientos de hidróxido
transitoria o reversible. La tasa de éxito acumulada de la IPT durante 12 de calcio versus los revestimientos con agente adhesivo (RR equivale a 1,00
meses fue del 91 por ciento frente al 96 por ciento de la pulpotomía. Este (IC del 95 % equivale a 0,96 a 1,03;PAG=0,79) y un NNT de 22 (sFigura 1b8).
resultado también indicó que la IPT y la pulpotomía son efectivas para La certeza de la evidencia de este resultado fue alta, según GRADE a los 24
aliviar el dolor preoperatorio de la pulpitis transitoria o reversible. meses, porque todos los criterios de certeza se consideraron no graves. Un
metanálisis a los 48 meses no mostró diferencias significativas entre el
Pregunta 3. En dientes primarios vitales que requieren terapia pulpar éxito de los revestimientos de hidróxido de calcio versus los revestimientos
debido a lesiones cariosas profundas, ¿qué VPT (IPT, DPC, pulpotomía) con agente adhesivo alternativo en los metanálisis a los 48 meses (RR
tiene mejor éxito? equivale a 0,87; IC del 95 % equivale a 0,71 a 1,06; PAG=0,16). La certeza de
Recomendación: Para el tratamiento pulpar en dientes primarios la evidencia fue baja, según GRADE a los 48 meses, debido a una
vitales con lesiones cariosas profundas, es probable que el uso de IPT o imprecisión muy grave en el tamaño de la muestra.
pulpotomía con cemento de silicato de calcio aumente el éxito y se prefiere
a otros VPT como DPC y otros medicamentos para pulpotomía (certeza Observaciones: La tasa de éxito calculada general de IPT de 24 meses
fuerte y moderada a los 24 meses). fue del 97 por ciento cuando se combinaron los éxitos del revestimiento
Resumen de hallazgos: El SR8evaluaron estudios de IPT a alternativo y CH. A los 48 meses, había un tamaño de muestra pequeño (n
pulpotomía de 12 y 24 meses. La RS preparó un metanálisis en la es igual a 82) y la tasa de éxito general del IPT disminuyó al 84 por ciento.
Figura 6a utilizando tres estudios ECA.6,12,13a los 12 meses, y no hubo
diferencias significativas entre la IPT y el éxito de la pulpotomía (índice
de riesgo [RR] es igual a 1,08, intervalo de confianza del 95 por ciento Pregunta 5. Para el recubrimiento pulpar directo (DPC), ¿la elección del
[IC del 95%] equivale a 0,89 a 1,31). El SR8informó en la Figura 6 que medicamento afecta el éxito?
se realizó un metanálisis a los 24 meses utilizando dos estudios RCT Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones de
13,14después de 24 meses no muestra ninguna diferencia significativa caries profundas tratados con DPC, el tipo de medicamento utilizado
entre el éxito de la IPT y la pulpotomía en el metanálisis y un NNT de no afecta el éxito del tratamiento, pero la evidencia es muy incierta
34 (RR equivale a 0,97; IC del 95 % equivale a 0,91 a 1,03). La certeza (condicional, certeza muy baja a los 24 meses).
de la evidencia de este resultado fue alta, según GRADE a los 24 Resumen de hallazgos: El SR8informaron un metanálisis de
meses, porque se consideró que todos los criterios de certeza no eran comparación directa de 24 meses para el éxito del DPC utilizando
graves. revestimientos de hidróxido de calcio versus agentes de protección
Observaciones: Se compararon nueve estudios de IPT con alternativos (Prime and Bond, Xeno III, MTA). La RS informada en la Figura
diferentes seguimientos con métodos de pulpotomía con diferentes 2 utilizando tres estudios ECA.16-18involucrando sólo lesiones oclusales con
seguimientos en la RS.8Se informó que la IPT tuvo un 94,2 por ciento, una pulpa normal. A los 24 meses, estos tres estudios no mostraron
96,7 por ciento y 96,4 por ciento de éxito a los 12, 24 y más de 34 diferencias significativas entre los revestimientos de hidróxido de calcio
meses. La pulpotomía tuvo un 91,2 por ciento, 94,6 por ciento y 93,9 versus los agentes de protección alternativos en los metanálisis (RR
por ciento de éxito a los 12, 24 y más de 34 meses. Sólo hubo dos equivale a 1,04; IC del 95 % equivale a 0,89 a 1,21;PAG=0,65). Un segundo
estudios de 12 meses en la RS que compararon DPC con CH con IPT. metanálisis que incluyó cuatro estudios en la Figura 3 de la RS con todos
Los diseños del estudio fueron un estudio observacional no aleatorio ( los tipos de lesiones tampoco mostró diferencias significativas para los
NRS) o series de casos, y su ROB fue calificado como con algunas diversos agentes de recubrimiento pulpar (RR equivale a 1,10; IC del 95 %
preocupaciones y alto. Los datos de éxito de DPC a los 12 meses equivale a 0,94 a 1,30;PAG=0,24). La certeza de la evidencia fue muy baja,
fueron del 70 por ciento, mientras que el éxito de IPT fue del 96,5 por según GRADE a los 24 meses, debido a la gravísima inconsistencia en
ciento. La certeza de la evidencia de este resultado fue muy baja, ambos metanálisis.

Pregunta 6. En el caso de la pulpotomía, ¿la técnica y la elección del ninguna diferencia significativa a los 12 meses (PAG=0,58). No se hizo ninguna
medicamento afectan el éxito? recomendación para la pulpotomía ABS debido al pequeño tamaño de la
Recomendación: Para dientes primarios vitales con lesiones muestra y a solo los datos de 12 meses.
cariosas profundas tratados con pulpotomía, el uso de pulpotomías (Hipoclorito de sodio [NaOCl] y pulpotomía ZOE):El SR8En la Figura 7b
con cemento de silicato de calcio aumenta el éxito y se recomienda se informó un diagrama de bosque de comparación directa de 18 meses
sobre el uso de otros medicamentos/técnicas de pulpotomía (certeza para el éxito de la pulpotomía utilizando NaOCL versus FC. El diagrama de
fuerte y alta a los 24 meses). bosque de la tasa de éxito de la pulpotomía con NaOCl a los 18 meses fue
Resumen de hallazgos: (Pulpotomías con cemento de silicato de significativamente menor que el de la pulpotomía con FC (RR equivale a
calcio) El SR8informó que un diagrama de bosque de comparación 1,18; IC del 95 % equivale a 1,01 a 1,37;PAG=0,03; NNT de siete). Sin
directa de 24 meses en la Figura 4 evaluó MTA versus Biodentine ® embargo, este metanálisis solo incluyó dos estudios, uno de los cuales tuvo
Estudios de éxito de pulpotomía. El metanálisis a los 24 meses mostró un ROB alto. La pulpotomía con NaOCL versus FS después de 12 meses no
que no había diferencias significativas entre MTA y Biodentine. ® fue significativamente diferente (PAG=0,88). La pulpotomía con NaOCL se
éxito (RR equivale a 1,04; IC del 95 % equivale a 0,96 a 1,11;PAG= 0,34; realizó condicionalmente en contra de la recomendación de uso
NNT es igual a 28). La certeza de la evidencia para este resultado fue (condicional, certeza muy baja a los 18 meses).
alta, según GRADE a los 24 meses, debido a la comparación directa, y El SR8La ZOE informada utilizada como único medicamento para
todos los criterios de certeza se consideraron no graves. pulpotomía se estudió en un solo ECA.21Los resultados mostraron que la
pulpotomía MTA tuvo un éxito significativamente mayor (96 por ciento)
(MTA frente a FC):El SR8informaron en la Figura 4b un diagrama de que la ZOE (68 por ciento) después de 24 meses (PAG=0,02). Hubo una NRS
bosque de comparación directa de 24 meses utilizando nueve estudios RCT prospectiva y una serie de casos prospectiva con resultados a los 12 y 24
para el éxito de la pulpotomía para MTA versus FC. El metanálisis mostró meses para la pulpotomía ZOE. La combinación de los resultados de estos
una diferencia significativa entre el éxito del MTA versus el FC (RR equivale tres estudios mostró que el éxito de la pulpotomía ZOE a los 24 meses fue
a 1,07; IC del 95 % equivale a 1,01 a 1,13;PAG=0,02; NNT es igual a 15). El del 65 por ciento. A ZOE como único medicamento para pulpotomía se le
éxito de la pulpotomía MTA (94 por ciento) fue significativamente mayor dio una recomendación de uso condicional en contra (condicional, certeza
que el éxito de la FC (86 por ciento) en los nueve estudios directamente muy baja a los 24 meses).
comparados. La certeza de la evidencia para este resultado fue alta, según Análisis de red de agentes de pulpotomía después de 24 meses:
GRADE a los 24 meses, debido a una comparación directa, y todos los El objetivo de un metanálisis en red es combinar evidencia directa e
criterios de certeza no fueron serios (condicional para el uso de FC, certeza indirecta de todos los estudios. El metaanálisis en red también
alta a los 24 meses). clasifica la efectividad de las intervenciones estudiadas. El SR8
(MTA frente a FS):El SR8informado en la Figura 4a en tres ECA19-21 informaron un análisis de red de 24 meses del éxito de cuatro
Estudios de 24 meses en un diagrama de bosque de comparación medicamentos para pulpotomía (sFigura 7f[b]). Este análisis clasificó a
directa para el éxito de la pulpotomía utilizando MTA versus FS. El ®
MTA en primer lugar, Biodentine segundo, FC tercero, y peor fue
metanálisis mostró que hubo un éxito significativamente mayor FS. En cuanto a los porcentajes de probabilidad acumulada de las
utilizando MTA que FS (RR equivale a 1,27; IC del 95 % equivale a 1,02 clasificaciones, MTA no fue significativamente diferente de Biodentine
a 1,59;PAG=0,03; NNT es igual a cinco). Un NNT de cinco significa que, ® pero fue significativamente mejor que FC y FS.
después de 24 meses, se evitaría una falla cada cinco dientes
utilizando pulpotomías MTA en lugar de pulpotomías FS. La certeza de Pregunta 7. En el caso de exposición pulpar, ¿qué tratamiento pulpar
la evidencia de este resultado fue baja, según el GRADE a los 24 es mejor para un incisivo primario vital cariado, una pulpotomía o una
meses, debido a graves inconsistencias e imprecisiones. Se pulpectomía?
recomendó condicionalmente el no uso de la pulpotomía FS Recomendación: Para incisivos primarios vitales con exposiciones
(condicional, certeza baja a los 24 meses). cariosas, es probable que la pulpotomía aumente el éxito en comparación
(MTA frente a CH):El SR8reportados en la Figura 4c, resultados de 24 con la pulpectomía (certeza fuerte y moderada a los 12 meses).
meses en un diagrama de bosque de comparación directa para el éxito de Resumen de hallazgos: El SR8evaluaron el éxito de la pulpotomía a los
la pulpotomía utilizando artículos de ECA para MTA versus CH. El 12 meses, como se muestra en la Figura 7 del SR, para dientes anteriores
metaanálisis mostró que había una diferencia significativa que favorecía vitales cariados en comparación con un tratamiento de pulpectomía en dos
fuertemente el éxito de la pulpotomía con MTA versus CH (RR equivale a ECA. un estudio7evaluaron la pulpotomía FC versus la pulpectomía Vitapex
2,33; IC del 95 % equivale a 1,78 a 3,05;PAG<0,00001; NNT es igual a dos). mientras que el otro22evaluaron sulfato férrico más pulpotomía MTA versus
La certeza de la evidencia para este resultado fue moderada debido a una pulpectomía ZOE. El diagrama de bosque de 12 meses favoreció la
grave imprecisión en el tamaño de la muestra. La recomendación fue firme pulpotomía sobre el uso de pulpectomía en incisivos primarios vitales (RR
en contra del uso de pulpotomía CH (certeza fuerte y moderada a los 24 equivale a 1,21; IC del 95% equivale a 1,07 a 1,37;PAG=0,002; NNT es igual
meses). a siete). Este NNT significa que, después de 12 meses, se evitaría una falla
(Láser versus FC):El SR8informado en la Figura 7d sobre los resultados cada siete dientes anteriores mediante el uso de pulpotomía en lugar de
de 12 meses en un diagrama de bosque de comparación directa para el pulpectomía. La certeza de este resultado se evaluó como moderada
éxito de la pulpotomía utilizando estudios ECA para láser versus FC. El debido a graves imprecisiones en el tamaño de la muestra para la
metaanálisis mostró que, después de 12 meses, no hubo diferencias pulpectomía. El Grupo de Trabajo determinó que la recomendación para la
significativas entre la pulpotomía con láser y la FC (RR equivale a 1,04; IC pulpotomía era sólida debido a los valores/recursos del paciente, incluido
del 95 % equivale a 0,98 a 1,10;PAG=0,18; NNT es igual a 20). No se hizo un costo más bajo, una mayor eficiencia en el tiempo y una realización más
ninguna recomendación para la pulpotomía con láser debido a que no hay fácil en comparación con la pulpectomía.
datos de 24 meses. Observaciones: No se encontraron estudios que compararan la IPT
(ABS):La pulpotomía ABS fue reportada en la RS8sFigura 7e(a) y con la pulpotomía para incisivos primarios. Hay datos limitados disponibles
7e(b) solo en estudios ECA de 12 meses. La pulpotomía FC versus ABS para estudios de más de 12 meses de dientes anteriores. El SR8datos
a los 12 meses solo tenía 43 dientes en cada brazo del diagrama de informados después de 18 meses en un estudio,22con una tasa de éxito de
bosque, y el metanálisis no fue significativamente diferente (PAG la pulpotomía MTA del 87 por ciento (67 de 77) frente a una tasa de éxito
=0,72). La pulpotomía FS versus ABS tenía 48 dientes y mostraba de la pulpectomía del 75 por ciento (46 de 61;PAG=0,11). El SR

informaron un estudio retrospectivo sin un grupo de comparación. Su tasa Resumen de hallazgos 8c:Los datos de 24 meses de tres estudios.26-28
de éxito para las pulpectomías vitales ZOE en incisivos a los 18 meses fue fue analizado en la RS8para el efecto de diferentes métodos de eliminación
del 76 por ciento (79 de 104). En otro estudio, la pulpotomía se comparó de caries sobre la vitalidad de la pulpa en función del éxito del tratamiento
con la pulpectomía para incisivos primarios vitales a los 24 meses.23Debido VPT. A los grupos sin eliminación de caries se les colocaron coronas HT y
a la gran cantidad de abandonos y al diseño del estudio, se informaron solo se incluyeron para el estudio los datos con caries mayor al 50 por
pocas evaluaciones del tratamiento pulpar a los 24 meses. ciento en la dentina. El SR8El metaanálisis mostrado en la Figura 5 reveló
que el grupo HT no fue significativamente diferente de los grupos de
eliminación selectiva/completa de caries en el mantenimiento de la
Pregunta 8a. ¿Qué método de eliminación de caries se recomienda para vitalidad pulpar (RR equivale a 1,09; IC del 95 % equivale a 0,93 a 1,27;PAG
caries profundas que requieren VPT? =0,29). La certeza de la evidencia de este resultado fue moderada, según
Recomendación: 8a. Para los dientes primarios con caries profundas GRADE a los 24 meses, debido a una grave inconsistencia. Un metanálisis
que requieren VPT, se recomienda la eliminación selectiva de caries y la IPT de subgrupos comparó directamente el grupo con caries completa versus
en lugar de la eliminación no selectiva (completa) o gradual (certeza fuerte el grupo HT a los 24 meses (sFigura 5, de SR8). El resultado no mostró
y moderada a los 24 meses). diferencias significativas en el mantenimiento de la vitalidad pulpar entre
las coronas HT versus la eliminación completa de la caries y un empaste en
Pregunta 8b. ¿Qué método de eliminación de caries se recomienda para caries dientes con caries superior al 50 por ciento en la dentina (RR es igual a
profundas para prevenir la exposición pulpar? 1,16; IC del 95 % es de 0,95 a 1,41;PAG=0,14). La certeza de la evidencia
Recomendación: 8b. Para los dientes primarios con caries profundas que para este resultado fue muy baja debido a una grave inconsistencia y una
requieren eliminación de caries, se recomienda la eliminación selectiva de caries grave imprecisión en el tamaño de la muestra.
para evitar la exposición de la pulpa (certeza fuerte y alta a los 24 meses).
Resumen de hallazgos 8a, 8b: El SR8informaron que la IPT tuvo el mayor Observaciones: Los resultados de VPT según la RS8no se vieron
éxito general de todas las VPT y la eliminación selectiva de caries utilizadas en los afectados por los métodos de eliminación de caries. Se prefiere la
estudios de la Figura 2. El transatlántico no tuvo ningún efecto significativo en el eliminación selectiva/escalonada de la caries a la eliminación completa
éxito (PAG=0,79). La certeza de la evidencia fue moderada debido a la grave para prevenir la exposición de la pulpa. La TH es tan efectiva como la
imprecisión de los datos. La eliminación selectiva de caries se realiza en una eliminación completa de la caries y un empaste para mantener la vitalidad
visita al paciente, mientras que la eliminación gradual implica dos visitas y el de la pulpa. Un estudio clínico retrospectivo reseñado en la RS8estudiaron
niño es sometido a anestesia local adicional. El metanálisis de comparación los costos de la eliminación completa de la caries más una pulpotomía
indirecta informado en la RS de la Figura 8 de IPT realizada utilizando restaurada con restauraciones convencionales versus coronas HT e IPT.
eliminación selectiva versus completa de caries no mostró diferencias Una evaluación de 836 dientes mostró que el coste de la técnica anterior
significativas en el éxito (PAG=0,91) después de 12 a 33 meses. La certeza de la era significativamente diferente (PAG<0,001), aproximadamente $57,82
evidencia fue moderada debido a la grave falta de direccionalidad de los datos más caro que usar HT e IPT. Además, la HT no requiere anestesia local.
de eliminación selectiva versus completa de caries. Como se muestra en la RS en Estos factores pueden ser beneficiosos para los pacientes y tutores cuando
la Figura 9b, se observaron menos exposiciones pulpares después de la el estado de salud o el nivel de cooperación de un paciente es marginal. Si
eliminación selectiva versus completa de la caries en la RS.8 bien la eliminación selectiva de caries en una visita y la eliminación gradual
(PAG= 0,04). de caries en dos visitas tienen un éxito similar para la IPT, el mayor costo y
Cuatro estudios RCT mostrados en la Figura 9a en la RS8estudiaron la tiempo de consulta para realizar la eliminación gradual puede convertirla
eliminación selectiva, escalonada y completa de la caries, y se evaluó en una opción menos deseable para los médicos y los pacientes. Al elegir
estadísticamente la incidencia de exposición pulpar en la RS. El metanálisis una técnica de eliminación de caries, los médicos deben tener en cuenta su
evaluó la incidencia de exposiciones después de la eliminación combinada experiencia clínica, la salud del paciente y los niveles de cooperación, así
selectiva y gradual de la caries (4,5 por ciento) versus la incidencia de como los valores y preferencias de los padres.
exposiciones después de la eliminación completa de la caries (19,3 por
ciento). Los resultados mostrados en la RS en la Figura 9a favorecieron Pregunta 9. ¿Qué método se prefiere para la eliminación de caries, con
fuertemente la eliminación selectiva/escalonada de la caries sobre la
eliminación completa de la caries para disminuir la incidencia de
®
fresa o quimiomecánico (es decir, Papacarie? _o Carisolv _)?
®
Recomendación: Para la eliminación de caries durante la VPT, el uso
exposiciones pulpares con un NNT de seis (RR equivale a 3,73; IC del 95 % de una fresa probablemente sea más rápido (casi seis minutos) en
equivale a 1,89 a 7,38;PAG<0,001). La certeza de la evidencia de este comparación con una técnica quimiomecánica. Tanto la eliminación
resultado fue alta porque se consideró que todos los criterios de certeza no quimiomecánica como la eliminación de caries con fresas son eficaces en la
eran serios. Hubo tres ECA13,24,25citado en la RS8informar estudios de IPT reducción de la carga bacteriana cariogénica. Se sugiere que los médicos
realizados con una visita de eliminación selectiva versus completa de elijan el enfoque (fresa versus quimiomecánico) en función de su
caries. El metanálisis indirecto de 12 a 33 meses que calculó el éxito experiencia clínica y la cooperación del paciente (condicional, certeza baja).
utilizando sólo los estudios RCT no mostró diferencias significativas (PAG= Resumen de hallazgos: No se informaron estudios en la RS8
0,91) en el éxito pulpar entre la eliminación selectiva de caries (97 por Comparando los métodos de excavación de caries con el éxito del
ciento; IC del 95 % equivale a 0,93 a 0,99) y completa (97 por ciento; IC del tratamiento de la pulpa vital. La RS evaluó en la Figura 11a la velocidad de
95 % equivale a 0,94 a 0,99). Se preferiría el enfoque IPT selectivo de una eliminación de la caries usando una fresa versus técnicas quimiomecánicas
visita para minimizar la exposición pulpar y el alto éxito resultante. usando solo estudios de ROB bajo. El metanálisis mostró que usar una
fresa era significativamente más rápido (PAG<0,001) por casi seis minutos
Pregunta 8c. ¿Cómo afecta la técnica Hall (HT) de abordaje sin que el método químico. La certeza de la evidencia para esta comparación
eliminación de caries al éxito de la VPT? se consideró baja debido a graves inconsistencias e imprecisiones.
Recomendación:8c. Para los dientes primarios con caries profunda
que requieren VPT, la eliminación sin caries (HT) tuvo resultados Unoex vivoECA29comparó la reducción de unidades formadoras de
comparables a la eliminación selectiva/completa de caries y puede usarse colonias en dentina usando Carisolv ®, Papacario®y excavación manual
cuando esté indicado (certeza condicional, moderada a los 24 meses). antes y después de la eliminación de la caries. Los tres métodos de
excavación redujeron igualmenteestreptococo mutansy lactobacilos

recuentos después de la excavación de la caries. Otro estudio30comparado con de inconsistencia grave y falta de direccionalidad muy grave en la parcela
Carisolv®para la eliminación de caries con fresas con recuentos microbianos de forestal después de 12 meses de seguimiento.
muestras de dentina antes y después de la excavación en 21 niños. Ambos Observaciones:Los Centros para el Control y la Prevención de
métodos produjeron una reducción estadísticamente significativa en el recuento Enfermedades (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) ha
total de bacterias viables y en el recuento viable de lactobacilos. Otroex-vivo publicado alertas sobre múltiples brotes de infecciones por micobacterias no
estudio informó que Papacarie ®fue significativamente más eficaz para reducir tuberculosas en niños sometidos a pulpotomías. Estas infecciones fueron
las bacterias cariogénicas residuales en la dentina en comparación con Carisolv potencialmente causadas por líneas de agua infectadas con altos niveles de
®y excavación manual. No se pudo realizar un metanálisis debido a la bacterias, por lo que los CDC recomiendan desinfectar las líneas de agua dental.
heterogeneidad de los estudios. 31Hay evidencia que sugiere que una solución acuosa de clorhexidina al 0,2%
puede generar niveles detectables.paraca-cloroanilina, que se ha demostrado
Pregunta 10. ¿Cuál es el método de aislamiento preferido al que es cancerígena en estudios con animales.32,33Dada su mayor efectividad y
realizar VPT? menor toxicidad, se puede preferir agua/solución salina o NaOCl a la
Recomendación: No hay estudios con ROB bajo o poco claro que clorhexidina. Se debe utilizar un cuidado adecuado y un aislamiento con dique
comparen directamente el uso de un dique de goma u otros métodos de goma para evitar derrames accidentales cuando se utiliza NaOCl.
de aislamiento con el éxito de la VPT. Los estudios que se revisaron
utilizaron diques de goma para VPT. Si se espera obtener el éxito Pregunta 13. Al detener el sangrado pulpar para una pulpotomía MTA,
informado, se recomienda utilizar un dique de goma como estándar ¿mejora el éxito el uso de una bolita humedecida con agua o solución salina,
de atención. solo solución salina o una bolita de algodón seca?
Resumen de hallazgos:La gran mayoría de los estudios revisados en la RS Recomendación: Un médico puede utilizar una bolita de algodón
8Los que utilizaron VPT en dientes temporales utilizaron aislamiento con dique humedecida con agua/solución salina, irrigación con solución salina o una bolita
de goma y sólo unos pocos utilizaron rollos de algodón. El dique de goma se de algodón seca para la pulpotomía con MTA para controlar la hemorragia sin
utiliza en todo el mundo y se considera el "estándar de oro" para los alterar la tasa de éxito, pero la evidencia es muy incierta (condicional, certeza
procedimientos VPT que previenen la contaminación del campo con sangre, muy baja a los 12 meses).
saliva y otros contaminantes. Resumen de hallazgos: En la Figura 13, el SR8evaluaron el efecto de
diferentes métodos para lograr la hemostasia en el éxito de la pulpotomía MTA a
Pregunta 11. ¿El método de extracción de pulpa coronal afecta el éxito de la los 12 meses de seguimiento en estudios con ROB bajo. Los estudios que
pulpotomía con agregado de trióxido mineral (MTA)? utilizaron gránulos humedecidos con agua o solución salina tuvieron una tasa de
Recomendación: El médico puede extraer la pulpa coronal éxito del 95 por ciento, los que utilizaron irrigación salina tuvieron un éxito del
para la pulpotomía MTA con una técnica manual (cuchara/cureta), 100 por ciento y los estudios que utilizaron gránulos de algodón secos tuvieron
fresa o ambos instrumentos sin alterar el éxito de la pulpotomía un éxito del 99 por ciento. La irrigación con solución salina tuvo un desempeño
MTA, pero la evidencia es muy incierta (condicional, certeza muy significativamente mejor, seguida del pellet seco y el agua/pellet salino.(p=0,03)
baja a los 12 meses). pero se vio afectado por el desequilibrio del tamaño de la muestra. Dado que el
Resumen de hallazgos: En la SR8En la Figura 10d se muestra un éxito general entre los grupos fue del 95 al 100 por ciento, el consenso fue que
metanálisis que evaluó el éxito de la pulpotomía MTA a partir de estudios se podían utilizar todos. La certeza de la evidencia para el resultado se evaluó
en los que la extracción de pulpa se realizó con métodos manuales (cureta como muy baja debido a la grave ROB y a la inconsistencia y a la muy grave falta
o cuchara excavadora), fresas de baja velocidad o métodos combinados de direccionalidad de los datos.
(tanto con fresa como manual) después de 12 meses. hacer un
seguimiento. El éxito general informado fue del 96 por ciento para el Pregunta 14. Para la pulpotomía MTA, ¿el tipo de base sobre la
método manual, del 95 por ciento para las fresas y del 98 por ciento para pulpotomía afecta el éxito de la pulpotomía MTA?
los métodos combinados de fresa y manual. Este metanálisis no mostró Recomendación: El uso de material de restauración intermedia (IRM)
diferencias significativas (PAG=0,91) en el éxito de la pulpotomía para el o un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) sobre
método de extracción de tejido pulpar. La certeza de la evidencia de este una pulpotomía MTA no parece alterar el éxito de la pulpotomía MTA
resultado fue muy baja a los 12 meses debido a la grave inconsistencia y la (condicional, certeza baja a los 24 meses).
muy grave falta de direccionalidad de los datos. Resumen de hallazgos: El SR,8como se muestra en las Figuras 15a y
15b, evaluó el éxito de la pulpotomía MTA a los 12 y 24 meses cuando se
Pregunta 12. ¿El tipo de irrigación pulpar coronal afecta el éxito utilizaron bases IRM o RMGIC sobre la pulpotomía MTA. El diagrama de
de la pulpotomía MTA? bosque de comparación indirecta de 24 meses evaluó 12 estudios que
Recomendación: El tipo de irrigación pulpar (antimicrobiana o tenían base IRM después de pulpotomía MTA versus cinco que usaban
agua/solución salina) no parece afectar el éxito de la pulpotomía MTA, base RMGIC. El éxito de la pulpotomía MTA fue significativamente mejor(p=
pero la evidencia es muy incierta. Los médicos pueden optar por usar 0,049) utilizando IRM (97 por ciento) versus RMGIC (91 por ciento). La
agua/solución salina o hipoclorito de sodio en lugar de clorhexidina certeza de la evidencia de este resultado fue baja, a los 24 meses, debido a
según su experiencia clínica y las posibles preocupaciones de una falta de direccionalidad muy grave.
seguridad de la clorhexidina (condicional, certeza muy baja a los 12 Observaciones: El metanálisis de comparación indirecta a los 12
meses). meses mostró que 30 estudios emplearon una base IRM sobre la
Resumen de hallazgos: En la Figura 12, el SR8evaluaron el efecto de la pulpotomía MTA y 12 estudios utilizaron RMGIC. El diagrama de bosque de
irrigación con solución salina/agua sobre el éxito de la pulpotomía con MTA, en los dos materiales base no mostró diferencias significativas (PAG=0,24)
comparación con la irrigación con NaOCl y clorhexidina. Todos los estudios para el éxito de la pulpotomía MTA a los 12 meses. El diagrama forestal de
tuvieron un ROB bajo con un seguimiento de 12 meses. Se realizó un metanálisis 24 meses favoreció a IRM sobre las bases de RMGIC (PAG=0,049). Esta
de comparación indirecta que mostró que la solución salina/agua tuvo un 96 por diferencia significativa se debió al gran tamaño de la muestra en la Figura
ciento de éxito, NaOCl un 96 por ciento y clorhexidina un 90 por ciento para la 15b.8, y el Grupo de Trabajo no consideró que el uso de una base IRM o
pulpotomía MTA sin que se observaran diferencias significativas (PAG=0,24). La RMGIC a los 24 meses diera resultados notablemente diferentes. (IRM
certeza de la evidencia para esta comparación después de 12 meses se equivale al 97 por ciento versus RMGIC equivale al 91 por ciento). Otros
consideró muy baja porque tipos de pulpotomía no fueron evaluados para el

efecto del material base en su éxito porque no había datos Resumen de hallazgos: En la SR,8el tipo de efecto de la restauración
suficientes o el éxito de la pulpotomía fue mucho menor final sobre el éxito del tratamiento pulpar sólo pudo tabularse para datos
que el éxito de MTA. de 12 meses utilizando pulpotomía MTA. El SR informó que las pulpotomías
MTA restauradas con un SSC tuvieron un éxito del 94 por ciento, la
Pregunta 15a. ¿Cuál es el efecto sobre el éxito de la pulpotomía MTA si se amalgama del 93 por ciento, el composite del 96 por ciento y la RMGIC del
realiza en una o dos visitas? 100 por ciento. La certeza de la evidencia sobre el efecto de la restauración
Recomendación: Es probable que la pulpotomía MTA tenga un sobre el éxito de la pulpotomía MTA después de 12 meses se evaluó como
éxito similar si se realiza en una o dos visitas, pero la evidencia es muy muy baja debido a la comparación indirecta y a la ausencia de una
incierta. Según el cumplimiento del paciente, los costos adicionales y evaluación de metanálisis.
los recursos necesarios, puede preferirse una visita de una sola cita
(condicional, certeza muy baja a los 12 meses). Pregunta 16. ¿La pulpotomía tiene el mismo éxito en los dientes anteriores
Resumen de hallazgos: No hubo metanálisis en la RS8 que en los posteriores?
Comparando una versus dos visitas para el éxito de la pulpotomía Recomendación: No es probable que el éxito de la pulpotomía
MTA. El SR informó una comparación indirecta de 64 estudios difiera entre los dientes anteriores y los posteriores (condicional,
MTA de varios diseños realizados en una visita, mostrando un certeza muy baja a los 12 meses).
éxito medio del 92,6 por ciento. Este éxito se comparó con sólo Resumen de hallazgos: Hubo un metanálisis de comparación
dos estudios de pulpotomía MTA realizados en dos visitas con un indirecta en la RS8Figura 10c que compara el éxito de la pulpotomía
éxito medio del 94,9 por ciento. Se consideró que el niño (menos anterior versus posterior a los 12 meses. Para este análisis se
aplicaciones de anestesia local) y los padres (una cita menos a la combinaron cemento de silicato de calcio y pulpotomías FC. No hubo
que asistir y posiblemente diferencias de costos) preferirían el comparación de 24 meses. El éxito de la pulpotomía para los dientes
método de pulpotomía en una sola visita. La certeza de la anteriores fue del 93 por ciento y para los dientes posteriores del 93
evidencia para este resultado fue muy baja, según GRADE a los 24 por ciento, y el diagrama de bosque no mostró diferencias
meses, por incluir estudios de ROB alto y muy grave por la significativas (PAG=0,99). La certeza de la evidencia de este resultado
comparación indirecta. fue muy baja a los 12 meses debido a la grave inconsistencia y la muy
grave falta de direccionalidad basada en la comparación indirecta.
Pregunta 15b. ¿Cuál es el efecto sobre el éxito de la pulpotomía si la Observaciones: A los 12 meses, el SR8solo compararon el cemento de
restauración final se coloca el mismo día o en una fecha diferente? silicato de calcio y la pulpotomía FC para determinar el éxito de la
pulpotomía anterior versus posterior mediante un metanálisis de
Recomendación: La pulpotomía con cemento de silicato de calcio o la comparación indirecta. Estos tuvieron el mismo éxito y sólo incluyeron
restauración final de la pulpotomía FC se pueden colocar el mismo día o en estudios sin ROB alto. La RS informó de otro estudio retrospectivo tras 36
una fecha diferente sin afectar el éxito. Según el cumplimiento del meses de seguimiento. El éxito de la pulpotomía del diente anterior se
paciente, los costos adicionales y los recursos necesarios, puede ser afirmó en un 90 por ciento y en el posterior un 96 por ciento. El éxito de la
preferible colocar la restauración final el mismo día de la pulpotomía IPT anterior del mismo estudio fue del 95 por ciento en comparación con el
(condicional, certeza moderada a los 24 meses). éxito de la IPT posterior del 98 por ciento basándose únicamente en que
Resumen de hallazgos: En las Figuras 16a y 16b, el SR8informaron un no se extrajo un diente.
diagrama de bosque de comparación directa de 12 y 24 meses para el
momento de la restauración final y el éxito de la pulpotomía. Estos Pregunta 17. ¿Cuál es el éxito de la VPT en dientes afectados por
metanálisis compararon directamente el éxito del cemento de silicato de traumatismos?
calcio y de la pulpotomía FC para la restauración el mismo día o días Recomendación: No hay estudios y los datos indirectos son inadecuados
después. El metanálisis de 24 meses no mostró diferencias significativas sobre el uso de VPT en dientes temporales después de un traumatismo.
(RR equivale a 1,08; IC del 95 % equivale a 0,94 a 1,24;PAG=0,26) y un NNT Resumen de hallazgos:Esta pregunta no pudo responderse ya que
de nueve. La certeza de la evidencia fue moderada debido a la grave no existen estudios sobre dientes afectados por traumatismos tratados
imprecisión del tamaño de la muestra. con VPT y los datos indirectos son inadecuados para establecer alguna
Observaciones: El SR8Comparación de 12 meses en parcela forestal, la recomendación.
Figura 16a informa sobre la restauración final realizada el mismo día o días
después. Este metanálisis no mostró diferencias significativas en el éxito Pregunta 18. En dientes primarios vitales que requieren terapia pulpar, ¿la
(RR equivale a 1,00; IC del 95 por ciento equivale a 0,98 a 1,02; PAG=1,00) ubicación de la caries o el comportamiento del paciente influyen en el éxito del
con un NNT de 100 que involucra 164 dientes o más en cada grupo de tratamiento VPT?
comparación. El metanálisis de 24 meses comparó directamente sólo el Recomendación: No es probable que la ubicación de la caries
cemento de silicato de calcio y el éxito de la pulpotomía FC para (oclusal u oclusal-proximal) influya en el éxito de la VPT, pero la
determinar el momento de la restauración. Sin embargo, esta parcela evidencia es muy incierta (condicional, certeza muy baja a los 12
forestal solo tenía 55 dientes o menos en cada grupo de comparación. El meses). No se pudo determinar la orientación conductual mediante el
metanálisis no mostró diferencias significativas (RR equivale a 1,09; IC del uso de decir-mostrar-hacer con o sin utilización de óxido nitroso y su
95 % equivale a 0,92 a 1,30;p=0,30) y un NNT de nueve a favor de colocar la efecto sobre el éxito de la VPT.
restauración el mismo día. Resumen de hallazgos: Según la información limitada disponible,
la ubicación de la caries (oclusal o proximal) no pareció influir en el
Pregunta 15c. ¿Cuál es el efecto del tipo de restauración final en el éxito de la VPT. Había información limitada disponible en la SR.8
éxito de la pulpotomía MTA? ? evaluar la caries oclusal versus superficies múltiples o el efecto de la
Recomendación: El tipo de restauración no influye en el éxito de caries proximal sobre el éxito de la VPT. Hubo una combinación de
una pulpotomía MTA. Los médicos pueden optar por utilizar estudios de IPT y pulpotomía con sólo 12 meses de éxito que se
restauraciones con coronas preformadas, composite, amalgama o pudieron comparar. Un diagrama de bosque indirecto fue el único
RMGIC según la experiencia clínica y la toma de decisiones tipo de análisis posible. Este metanálisis tuvo fallas porque las VPT
compartida (condicional, certeza muy baja a los 12 meses). eran tipos diferentes y hubo muy pocos estudios en

esta comparación. El SR8no informaron sobre estudios de orientación conductual 2. Para dientes con dolor preoperatorio debido a caries profunda, se
que afectaran el éxito de la terapia pulpar. puede preferir la pulpotomía con cemento de silicato de calcio y
IPT a la DPC.
Implicaciones de la investigación 3. Para incisivos primarios vitales con exposiciones cariosas, es
Esta guía recomienda realizar más investigaciones sobre los métodos de probable que la pulpotomía aumente el éxito en comparación
diagnóstico pulpar de los dientes primarios. Fue decepcionante que la RS no con la pulpectomía.
encontrara evidencia suficiente sobre los métodos utilizados para diagnosticar 4. Para dientes con caries profundas que requieren VPT, se
con precisión la vitalidad de la pulpa en dientes temporales con caries profunda. recomienda la eliminación selectiva de caries y la IPT en lugar
Además, la investigación del diagnóstico pulpar de los dientes primarios también de la eliminación gradual de caries o no selectiva (completa).
podría incluir el estudio, el uso de ITR, la eficacia de las pruebas pulpares frías y 5. La técnica de Hall tuvo resultados comparables a la eliminación
eléctricas en niños. selectiva/completa de caries y puede usarse para dientes con
En el momento de la publicación de esta guía, a un niño con un caries profundas que requieren VPT.
diente temporal que sólo presenta dolor espontáneo se le suele
diagnosticar pulpitis irreversible. Se necesita más investigación para Expresiones de gratitud
determinar si el dolor espontáneo de los dientes temporales se puede Esta revisión sistemática fue apoyada y financiada por la Academia
tratar con VPT utilizando cemento de silicato de calcio si se puede lograr la Estadounidense de Odontología Pediátrica. Los autores desean
hemostasia en menos de cinco minutos. En dientes permanentes, se han agradecer a Mary Ann Williams, MSLS, bibliotecaria de investigación y
utilizado materiales de cemento de silicato de calcio para pulpotomía en educación, y Lauren Wheeler, MLIS, bibliotecaria de servicios de
dientes con dolor espontáneo pero sin otros signos o síntomas. Los información, de la Biblioteca de Ciencias de la Salud y Servicios
estudios han demostrado un alto éxito (78-90 por ciento) en cuatro a cinco Humanos de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland, EE.
años.34,35Posiblemente, las pulpotomías evitarían procedimientos de UU., por su apoyo con la búsqueda sistemática de la literatura. Los
extracción o pulpectomía en dientes temporales con solo dolor autores también quieren agradecer a la Dra. Kaaren Vargas, DDS,
espontáneo. PhD, que ejerce en North Liberty, Iowa, EE. UU., por toda su ayuda
Se necesitan más investigaciones de 24 meses o más sobre otros para formular el protocolo e iniciar la revisión sistemática.
materiales de cemento de silicato de calcio utilizados en VPT para evaluar
si son igual o más efectivos que MTA y Biodentine. ®. Se necesita Divulgación.Partes interesadas externas:
investigación para identificar si la caries proximal versus la caries oclusal – Asociación Dental Estatal Medicaid-CHIP (MSDA),
difieren en el éxito de la VPT. Además, se necesita más investigación para – Asociación Americana de Endodoncistas (AAE),
comparar el éxito de la VPT utilizando orientación conductual básica con – Asociación Estadounidense de Odontología de Salud
analgesia con óxido nitroso versus el tratamiento con anestesia general Pública (AAPHD), y
para niños difíciles de tratar. – Asociación Internacional de Odontología Pediátrica (IAPD).
El Grupo de Trabajo no localizó ningún estudio para considerar si VPT
tenía alguna indicación de uso después de un trauma o en niños Referencias
médicamente comprometidos. Éstas son vías de investigación necesarias 1. Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, et al. Uso de terapias pulpares
para el médico. vitales en dientes primarios con lesiones de caries profundas.
Esta guía respalda la IPT mediante la eliminación selectiva de caries Pediatr Dent 2017;39(5):146-59.
como una opción viable para la VPT. Por definición, la IPT deja la caries más 2. Coll JA, Seale NS, Vargas K, Marghalani AA, Al Shamali S, Graham L.
profunda cerca de la pulpa y evita la exposición de la pulpa y una DPC o Terapia pulpar vital del diente primario: una revisión sistemática
pulpotomía. La literatura se beneficiará de los estudios a largo plazo que y un metanálisis. Pediatr Dent 2017;39(1):16-27.
evalúen el éxito de la eliminación selectiva de caries en comparación con la 3. Casagrande L, Bento LW, Rerin SO, Lucas EdR, Dalpian DeM, de
eliminación no selectiva (completa) de caries. También es necesario realizar Araujo FB. Resultados in vivo del tratamiento pulpar indirecto
investigaciones de alta calidad con un seguimiento de 24 a 36 meses que utilizando una imprimación de autograbado versus hidróxido de
comparen el éxito de la eliminación sin caries y la TH con coronas calcio sobre la dentina desmineralizada en molares primarios. J
tradicionales de acero inoxidable para el tratamiento de lesiones cariosas Clin Pediatr Dent 2008;33(2):131-5.
profundas. 4. Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nor JE. Tratamiento pulpar
Otras áreas de investigación incluyen el cemento de silicato de calcio indirecto: resultados in vivo de un sistema de resina adhesiva
utilizado como material de recubrimiento pulpar directo; investigaciones versus hidróxido de calcio para la protección del complejo
sobre si la DPC es eficaz en lesiones proximales; DPC versus pulpotomía dentinopulpar. Pediatr Dent 2002;24(3):241-8.
utilizando cemento a base de silicato de calcio más asequible (en los 5. Al-Zayer MA, Straffon LH, Feigal RJ, Welch KB. Tratamiento pulpar
países, el costo de los materiales de cemento de silicato de calcio puede indirecto de dientes temporales posteriores: un estudio
ser una barrera para su uso); y pruebas del efecto estético de los retrospectivo. Pediatr Dent 2003;25(1):29-36.
materiales de cemento de silicato de calcio bajo restauraciones del color de 6. Chen X, Zhang H, Zhong J, et al. Comparación del tratamiento
los dientes y coronas de circonio. pulpar indirecto y la pulpotomía iRoot BP Plus en dientes
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Con base en los resultados del estudio, se pueden sacar las siguientes 7. Howley B, Seale NS, McWhorter AG, Kerins C, Boozer KB,
conclusiones: Lindsey D. Pulpotomía versus pulpectomía para incisivos
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ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA V 46/número 1 ENE/24 DE FEBRERO

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Grado de certeza en la evidencia

Bajo La confianza en la estimación del efecto es limitada.

muy bajo Muy poca confianza en la estimación del efecto.

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Tabla 2. INTERPRETACIÓN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

Trascendencia Recomendaciones fuertes Recomendaciones fuertes Condicional Condicional

Cifra. Recomendaciones para el árbol de decisiones.

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