INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA DEFINICIN Entidad clnica producida por la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado sitio del

organismo, debido a la obstruccin sbita de la arteria que lo irriga, con la consecuente hipoperfusin, hipoxemia y necrosis en caso de no restablecerse la circulacin. ETIOLOGA La principal causa de la insuficiencia arterial aguda es la embolia arterial perifrica(50%).El mbolo puede originarse a nivel coronario por fibrilacin auricular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas y en el posoperatorio de la ciruga cardiovascular; el ms frecuente se debe al desprendimiento de placas de ateromas y de material trombtico de la pared aneurismtica.Puede surgir un embolismo paradjico, el cual se da por la persistencia de un foramen oval que ocasiona una embolia arterial a punto de partida del sistema venoso; adems, puede provocarla el lquido amnitico, aire, grasa y proyectiles. En 15% de los casos el origen del mbolo es oscuro. Otra de las causas de la insuficiencia arterial aguda es la trombosis arterial(45%), la cual puede llevar a una extremidad a un cuadro agudo. A Virchow se le debe la determinacin de los factores que contribuyen a su produccin: la lesin endotelial, stasis sangunea y coagulopata. Adems de las causas mencionadas de la isquemia, se encuentran las enfermedades inflamatorias, como la tromboangetis obliterante y otras arteritis, padecimientos degenerativos como la ateroesclerosis obliterante y otros factores, como la poliglobulia. El trauma vascular(5%) origina cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades que se pueden observar en accidentes de trnsito y por diferentes causas iatrognicas, fundamentalmente durante estudios vasculares radiolgicos intervencionistas como angiografas, cateterismos y angioplastias. Las lesiones vasculares complejas a menudo se combinan con fracturas y daos severos de la piel, lo cual requiere una estrecha relacin entre el cirujano vascular y el mdico ortopdico. Los traumas mecnicos excepcionalmente pueden originar desgarros parciales o totales de la aorta. Finalmente, son las disecciones arteriales las responsables de este cuadro clnico debido a la enfermedad primaria de la tnica media de las arterias, la cual obedece a un proceso degenerativo que se manifiesta de diferentes formas: necrosis qustica idioptica de la media, en la enfermedad de Marfn y en combinacin con el sndrome de Turner, y se puede asociar con anomalas cardiovasculares como la coartacin de la aorta. Son raras las disecciones vasculares originadas por infecciones bacterianas; se ha demostrado su asociacin significativa con la hipertensin arterial. FISIOPATOLOGA La obstruccin arterial aguda de extremidades se asocia a tres eventos que contribuyen a su presencia como es el vasoespasmo reflejo, la trombosis por aposicin o secundaria, tanto `proximal como distal al sitio de oclusin y las lesiones endoteliales. El vasoespasmo reflejo va a depender del estado de las arterias antes de la oclusin sbita, asi en los casos de embolia en arterias sanas el espasmo es mayor y citico con relacion a los casos de trombosis con oclusiones crnicas donde ya se ha desarrollado circulacin colateral que no existe en la primera entidad.

La estasis del flujo arterial perifrica a la oclusin favorece la formacin de un trombo sobreaadido que se propaga en ambos sentidos distal y proximal pudiendo comprometer en forma importante la circulacin colateral y haciendo mayoy el grado de obstruccion arterial. Las lesiones endoteliales se deben a la permanencia del trombo embolo dentro de la luz del vaso en relacin con la intima produciendo lesiones isqumicas en la pared de la misma por falta de nutricin y oxigenacin local.Asi mismo la repercusin regional de la isquemia es muy importante dad la tolerancia de los diferentes tejidos a la anoxia, los musculos y los nervios son mas sensibles y al cabo de cuatro a seis horas pueden haber cambios irreversibles. Los nervios perifricos cesan su funcin y el rea afectada queda con hipoestesias, el musculo se infarta y queda paralizado con una consistencia firme y empastada al final la piel adopta un aspecto ciantico por la hemorragia intersticial y en ocasiones con flictenas. Hay un estado de choque regional por debajo del sitio de la obstruccin , la hipoxia anoxia bloquea pasos metablicos favoreciendo la produccin de lactatos y piruvatos con una acidosis metabolica, despus hay edema celular, liberaciones de los componente intracelulares como la mioglibina, potasio , enzimas. MANIFESTACIONES CLNICAS Se caracteriza por la clsica regla de las 6 P (en ingls: pain, paresthesias, pallor, pulselessness, paralysi, Perishing cold ), que indican la progresin de la ausencia del flujo. Dolor : Es el sntoma ms precoz (tras una hora de isquemia) y frecuente (presente en un 75% de los casos). Se trata de un dolor intenso, fijo y agudo que se agrava con el intento de movilizacin. Parestesias, palidez, ausencia de pulso : Son tambin signos precoces y de gran importancia para evaluar la gravedad. La palidez indica la disminucin de la circulacin, con el tiempo es sustituida por un moteado ciantico, junto a ella aparecer sensacin de fro en la extremidad. La ausencia de pulso sirve para localizar el punto de oclusin arterial. Frialdad : Se compara con extremidad contralateral. Difcil correlacionar extensin de la frialdad con nivel de oclusin arterial. Frialdad y cianosis a nivel de muslo y glteo, sugiere oclusin aorto-ilaca. Parlisis : Es el signo ms tardo y de peor pronstico (tiempo de isquemia superior a 10-12 h). Cuando aparece ya supone isquemia muscular grave e isquemia nerviosa potencialmente irreversible. Esta evolucin depende de la eficacia de la circulacin colateral. Cuando es inadecuada, el cuadro progresa hacia necrosis tisular y gangrena masiva.En los casos en los que se instaura sobre un rbol arterial colateral eficaz (trombosis), la clnica aguda estar precedida por otros sntomas acompaantes (claudicacin intermitente, acortamiento de la distancia de claudicacin previa o dolor intenso en reposo con lesiones trficas asociadas). DIAGNSTICO Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica completa constituyen los pilares bsicos en el diagnostico de la patologa vascular perifrica. Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y personales al igual que por la presencia de factores de riesgo vascular. La exploracin fsica incluye inspeccin y palpacin y as una extremidad fra , plida , al elevarla , con un tiempo de enrojecimiento mayor de 20

segundos o de llenado venoso mayor de 30 segundos despus de elevar la extremidad junto con la presencia de trastornos trficos y ulceraciones en piel son indicativos de obstruccin arterial. La palpacin de los pulsos arteriales constituye la exploracin bsica para el diagnostico. La presencia de pulsos distales en una extremidad excluye patologa isqumica. Se debe diferenciar el pulso del paciente del latido de los dedos del explorador para lo cual se puede comparar el pulso del paciente con su latido radial. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : Permiten establecer el diagnostico definitivo , al igual que la localizacin de la lesin , entre los principales tenemos: ECOGRAFA DOPPLER: Permite conocer la morfologa del vaso , su dimetro, las caractersticas de la pared, as como conocer la presencia y direccin de turbulencias del flujo sanguneo de dicho vaso. Tiene una Sensibilidad 80% y Especificidad 90-100% en la deteccin de lesiones a nivel de la arteria femoral o popltea en comparacin con la angiografa , pero es menos sensible en lesiones de arterias tbiales y peroneas. INDICE TOBILLO/ BRAZO O INDICE DE YAO : Se toma tensin arterial humeral bilateral, tomando como referencia la tensin sistlica mayor de ambos brazos. A continuacin se realiza la toma de TAS a nivel de Art. Peda o tibial posterior en ambas extremidades inferiores. ITB ITB ITB ITB ITB > 1,25 Indicativo de calcificacin arterial 0,9- 1,24 Indicativo de normalidad entre 0,6-0,9 : Indicativo de arteriopata ligera-moderada < 0,6 Arteriopata grave <3 Gangrena isqumica

PERFIL ARTERIAL NO INVASIVO Y PLETISMOGRAFA : Es el examen no invasivo que mayor informacin aporta sobre la hemodinmica de una extremidad. Permite una rpida evaluacin de la perfusin tanto de la extremidad afectada como de la contralateral. Adems permite evaluar en el pabelln de operaciones el resultado inmediato de la revascularizacin y seguir en el postoperatorio el resultado del procedimiento. ANGIORESONANCIA :Es un mtodo con sensibilidad y especificidad similares a la arteriografa estndar, utilizando gadolinio como contraste permite su utilizacin en pacientes con alteracin de la funcin renal, su utilidad es limitada en los casos de emergencia y debido a que se requiere personal capacitado para interpretar imgenes altamente detalladas. (Sensibilidad 95%, especificidad 97%) TOMOGRAFA COMPUTARIZADA : Es otro mtodo incruento para delimitar la anatoma y establecer la magnitud y gravedad de la enfermedad oclusiva. Es til en los casos de emergencia ya que no es necesario mucho tiempo y el contraste es ms accesible en comparacin a la resonancia magntica, antes de la administracin del contraste es necesario realizar pruebas de funcin renal. Sensibilidad 91%, especificidad 91%. ANGIOGRAFIA : Es el Gold standard para el estudio una extremidad isqumica. Delinea el rbol arterial de la extremidad afectada permitiendo planificar una adecuada revascularizacin. . Aunque no siempre se necesita realizar angiografa, depender del

grado de severidad de la isquemia arterial, cuando es completa, se debe iniciar precozmente un tratamiento de revascularizacin, intentando no retrasarlo con la preparacin de la arteriografa. Tampoco es necesario realizarla, cuando la fuente emblica es segura y el vaso era normal previamente. TRATAMIENTO Ante la sospecha clnica se debe iniciar analgesia y trasladar al paciente lo antes posible al hospital de referencia para la confirmacin diagnstica e inicio del tratamiento. La posicin ms adecuada sera en anti-Trendelenburg y con la extremidad en reposo. La intensidad de la isquemia y viabilidad de los tejidos se establecer en funcin del pronstico (afectacin neurolgica) y de la exploracin Doppler. Se debe heparinizar y solicitar un estudio preoperatorio bsico (hemograma, coagulacin, bioqumica,ECG y radiografas de trax y abdomen). TRATAMIENTO DEFINITIVO Debe instaurarse lo ms precozmente posible y estar encaminado a: Evitar la trombosis secundaria. Restituir el flujo arterial siempre que sea posible. Prevenir el llamado sndrome de revascularizacin (edema a tensin en los compartimentos musculares revascularizados, acidosis metablica, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal por necrosis tubular). Para estratificar la gravedad de la isquemia y capacidad de la extremidad, la Sociedad de Ciruga vascular y la Sociedad Internacional de Ciruga cardiovascular ha elaborado una clasificacin en tres categoras, que tiene en cuenta, adems de la clnica, los hallazgos neurolgicos y ecogrficos. Para determinar el grado de severidad se pueden utilizar los criterios de Rutherford que define tres clases:

La primera opcin de tratamiento es la anticoagulacin, Se utiliza heparina sdica intravenosa salvo en pacientes con diseccin aortica o politraumatizados Administrar un bolo IV DE 5000 A 10. 000 UI y a continuacin iniciar inmediatamente infusin

continua de 1000 UI / h de heparina sdica controlando el TTPA. la cual se utiliza si la isquemia no supone una amenaza para la extremidad (Rutherford 1 y 2a) . Los pacientes con isquemia ms grave (Rutherford 2b) necesitan algn tipo de intervencin (revascularizacin quirrgica o combinacin de trombolisis con trombectoma mecnica) por lo que en estos pacientes se puede realizar un estudio angiogrfico antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con afectacin severa del miembro deben ser valorados para realizar la amputacin del miembro. TROMBOLISIS : Consiste en la introduccin en la arteria afectada de activadores del plasmingeno (urocinasa, reteplasa, alteplasa), este mtodo se ha mostrado eficaz en reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con isquemia leve a moderada, se ha demostrado que la trombolisis es ms efectiva en el tratamiento de oclusiones en injertos colocados anteriormente que en el tratamiento de oclusiones en las arterias originales. TROMBECTOMA MECNICA : Consiste en la extraccin intrarteria de trombo con un aparato mecnico que utiliza fuerzas hidrodinmicas o rotatorias para extraer o fragmentar el trombo, este mtodo suele eliminar gran parte del trombo pero en muchos casos es necesario administrar conjuntamente tratamiento tromboltico para eliminar cantidades menores del cogulo parietal retenido. REVASCULARIZACIN QUIRRGICA : Dependiendo del sitio de obstruccin de la arteria, a travs de una arteriotoma transversa, se introduce un catter de tromboembolectoma (catter de Fogarty) que lleva un baln inflable en la punta, el que una vez inflado se retira arrastrando consigo el material embolico. En el caso de la trombosis arterial la reparacin arterial puede incluir una trombo-endarterectoma o la construccin de un byass .Est recomendado efectuar una angiografa intraoperatoria para el control de la revascularizacin. Si el tiempo de isquemia de la extremidad es prolongado (> 6-8 horas, tiempo crtico para dao neuromuscular permanente) se efectuara fasciotoma de la extremidad a fin de prevenir el sndrome compartimental y sus complicaciones, especialmente neuropata isqumica y e insuficiencia renal (mionefropata isqumica o sndrome de Haimovici). AMPUTACIN : Cuando la isquemia est muy avanzada y existe compromiso neurolgico severo manifestado por anestesia y parlisis total. Se produjo acumulacin de derivados de la destruccin celular que pueden inducir cambios hemodinmicas en el paciente. Tratamiento posterior al episodio Consiste en controlar factores de riesgo y condiciones asociadas: Abstencin de tabaco. Combatir la obesidad y el sedentarismo con una actividad acorde a la edad y estado general del paciente. Controlar la dislipemia. Controlar la diabetes. Controlar la HTA.

Todos los individuos en los que se realiz revascularizacin quirrgica deben recibir terapia antiagregante por tiempo indefinido (aspirina 75 a 327 mg/da, clopidogrel 75 mg/da) EVOLUCIN

GANGRENA SECA: La cianosis se hace fija (no desaparece con la digitopresin) y da lugar a la formacin de una escara o a la momificacin de las partes acras. GANGRENA HMEDA: La cianosis da lugar a la formacin de flictenas con intenso edema y licuefaccin tisular, provocando la salida de lquido serohemtico ESTABILIZACIN Y CRONIFICACIN: Recuperacin parcial en el caso de compensacin hemodinmica de la isquemia y estabilizacin clnica, dando lugar a un sndrome de isquemia crnica.

PRONOSTICO PERIODO DE ISQUEMIA Tiempo isquemia Amputaciones - < 12h 6% -13-24h 12% - > 24h 20% -PROFUNDIDAD DE LA ISQUEMIA: cuanto ms proximal es la oclusin arterial mayor compromiso del miembro. -CIRCULACIN COLATERAL: la ausencia de circulacin colateral ( como suele ocurrir en las embolias) implica un peor pronstico -TROMBOSIS SECUNDARIA: progresin del trombo primario por el eje arterial y en vasos colaterales