Melanie Alvarez

Cirugía

Todo lo que sigue en el índice, es del programa de PFO para ciru (UNA
BANDA).
Hasta ahora, sólo se han tomado algunos temas (AAO, AAP, ATLS,
colangitis, neumotórax espontáneo, postoperatorio). En ATLS,
tomaron ruptura de bazo (eso está en mi carpeta de Ciru II A, cualquier
cosa, pero no es temario de PFO).

A los que les pongo “práctica”, es porque estaban en la parte de

habilidades. Chusmearía, no sólo para la práctica de PFO, sino por si en
el sumativo te encontrás con algún muñeco (hay para tacto rectal, vía
periférica, suturas, abdomen, RCP, sonda urinaria, sonda nasogástrica,
intubación orotraqueal; tengo dudas que haya para inyección y
toracocentesis).

Acá básicamente copié y pegué cosas de mis carpetas de Ciru I y de Ciru

II, es decir, es demasiado. Si vas a preparar el sumativo o necesitas un
repaso rápido para no ir tan en bolas a la práctica, anda al truchito de
Lihuén Vena y dejá este cuando hay algo que no te cierra (necesitas una
vuelta de tuerca o ver imágenes). Si recomiendo ver de acá abdomen
agudo porque el Vena se queda corteli.

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Historia clínica pág.3 Ciru II A transcriptos

Prequirúrgico pág.17 Carpeta Ciru I
Postquirúrgico pág.20 Apunte PFO 2021 + internet 1 sólo testimonio de heridas postquirúgicas con tto
Práctica: Lavado de mano quirúrgico y vestido para entrar a quirófano pág.24
Práctica: Inyecciones pág.26 Carpeta Aplicada 2022
Práctica: Cateterismo vesical pág.29 Ciru II A transcriptos
Práctica: Sonda nasogástrica pág.33Ciru II A transcriptos
Práctica: Intubación orotraqueal pág.36 Carpeta Ciru I
Práctica: Vías pág.39 Ciru II A transcriptos
Práctica: Tacto rectal pág.50 Ciru II A transcriptos
Práctica: Toracocentesis pág.54 Ciru II A transcriptos
Práctica: Maniobras hemostáticas básicas para sangrado externo incluyendo epistaxis pág.59
Apunte PFO 2021 y Carpeta de Otorrino 2023
Práctica: Drenaje de colecciones superficiales. pág.65
Práctica: Heridas, curación y sutura pág.68 Heridas cutáneas (acá está todo mega completo)
Atención inicial del politraumatizado. Neumotórax espontáneo pág.74 Ciru II y ATLS SMMCE
Práctica: Resucitación cardiovascular y soporte básico. pág.82 AHA 2020
Práctica: Inmovilización de fracturas cerradas y expuestas pág.85 Internet
Abdomen agudo quirúrgico. Ciru II A transcriptos + Trucho El Vena + Testimonios
Inflamatorio pág.86 colangitis
Obstructivo pág.91 por bridas
Perforativo pág.93
Pared abdominal. Hernias y eventraciones. pág.97 Ciru II A transcriptos + Trucho El Vena
Patología oncológica prevalente del tubo digestivo. Cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer
colorrectal. pág.98 Repaso de Ciru II A (para más info o imágenes, vayan a transcriptos)
Práctica: Manejo de ostomías pág.121

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Historia Clínica
Documento médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto de su enfermedad actual y de las
enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares.

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El orden o donde se pone la información, varía. Uno termina eligiendo la que mejor le parece, para Cosca es la
siguiente:

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GÉNERO: Esto también se puede agregar a la historia clínica, para tratar al/la paciente como quiere ser tratado/a;
también para tener en cuenta si está tomando hormonas o si se hizo cirugías para cambiar sus genitales.

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2- MOTIVO DE CONSULTA
Son todos aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia. No se dice que son los síntomas, porque
el paciente puede venir por un diagnóstico (diagnóstico de embarazo), pidiendo serologías (HIV u otras
enfermedades), prevención de patologías (plan de vacunación), control (postnatal, prenupcial, ingreso escolar,
postoperatorio, embarazo), cirugías estéticas.

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3- MOTIVO DE INTERNACIÓN

4- ENFERMEDAD ACTUAL
Es la secuencia desde cuando comenzó el cuadro hasta el motivo de consulta

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5- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

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6- ANTECEDENTES PERSONALES

7- ANTECEDENTES TOCOGINECOLÓGICOS

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8- ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

9- HÁBITOS

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9- EXAMEN FÍSICO
1) Signos vitales:
a) Frecuencia cardíaca (FC): evaluando el pulso radial. Índice de gravedad del cuadro (braqui o taqui) y es un
acercamiento con el paciente también.
b) Temperatura (T°)
c) Tensión arterial (TA)
d) Frecuencia respiratoria (FR)
2) Resto de partes del cuerpo a evaluar

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Ejemplo en Clase inaugural con Nicolás Guerrini de Cirugía II A 2023

Paciente mujer de 58 años. Ingresa a guardia el 10/12/19
Motivo de consulta: Dolor en hemiabdomen superior y vómitos.
Enfermedad actual
DATOS POSITIVOS: Datos principales
DOLOR:
- Tiempo de evolución: 24 hs
- ¿Qué lo causó? Secundario a ingesta de CCQ
- Localización: A nivel epigástrico
- Irradiación
- Características: continuo
- No calma en decúbito
VÓMITOS: gástricos
DATOS NEGATIVOS: No referidos por la paciente, o no los mencionó, los tuvimos que buscar
- Fiebre o equivalentes febriles
- Orina y Materia fecal sin particularidades
- Sin pérdida de peso
- No tiene trastornos de la marcha ni tiene vértigo (como vino con vómitos averiguamos por este lado)
Antecedentes de enfermedad actual: primera vez que la tiene
Antecedentes patológicos: Diabetes tipo II con hipoglucemiantes orales → Riesgo de complicaciones: infección,
mala coagulación, hiperglucemias por las catecolaminas.
Importante porque pueden estar en relación al cuadro clínico del paciente. Ejemplo, paciente añoso que ingresa
con dolor epigástrico importante de inicio brusco, vómitos, taquicárdico e hipotenso… ¿qué antecedente debería
tener en cuenta? Patologías cardíacas (sobre todo IAM, porque podría estar haciendo un infarto en ese
momento), patología vascular (aneurisma de aorta u oclusión vascular mesentérica).
Hábitos
Examen físico
SIGNOS VITALES: FC 100X, TA 100/60, T° 37,9 °C, FR 24X´
CABEZA: Sub ictericia en mucosa y conjuntivas.
CUELLO: Sin particularidades. Si uno encuentra adenopatías (raro en un cuadro abdominal) podría pensar en TBC,
virosis o linfoma.
TÓRAX: Hipoventilación bibasal. ¿Qué podríamos encontrar en relación a dolor abdominal? Una neumonía con
derrame pleural.
ABDOMEN
- INSPECCIÓN: Sin cicatrices y distendido.
- PALPACIÓN
*SUPERFICIAL: Dolor en epigastrio – Defensa en hemiabdomen superior.
* PROFUNDA: Imposibilidad de palpación
- PERCUSIÓN: Timpanismo
- AUSCULTACIÓN: RHA –
Diagnóstico: Abdomen agudo por su evolución (>6hs), aparición brusca (DOLOR AGUDO) y urgente. Hay que
internarla porque tiene irritación peritoneal. Hay colestasis por la subictericia (si fuera un síndrome coledociano
tendría cambio de coloración en orina y materia fecal= ICTERICIA + ACOLIA +COLURIA)
Diagnósticos diferenciales: entonces es AA + subictericia + fiebre (F°)
- Pancreatitis aguda: Tiene todo el cuadro (los vómitos son muy frecuentes)
- Colecistitis: sería raro porque duele más en hipocondrio derecho. Es la inflamación de la vesícula biliar que causa
irritación peritoneal. Una litiasis biliar, generaría cólico biliar
- Colangitis: infección de vía biliar principal.
- Hepatitis: este cuadro tiene defensa, así que descartamos
- Úlcera perforada: no porque tiene vómitos (el perforado vomita para dentro) y porque la F° sería tardía
- Apendicitis: Cronología de Murphy (dolor en epigastrio → defensa en fosa iliaca derecha)
- Absceso hepático
- Cólico renal: no duele epigastrio
Métodos complementarios
- Hemograma: ver glóbulos blancos

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- Hepatograma: descartar o no hepatitis (que las enzimas hepáticas estarían elevadas 10 veces)
- Amilasa
- TAC
- Ecografía
Diagnóstico: Pancreatitis
Método complementario que se solicita: medio interno → para evaluar fallo orgánico mirando más que nada
bicarbonato.

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Prequirúrgico
RESUMEN: HC y consentimiento informado (se le explica qué se le va a hacer, por qué, riesgos y el debe estar
conforme) + hemograma y hemostasia/coagulograma (glóbulos rojos y blancos, plaquetas, hemoglobina, tiempo
de protrombina o TP o tiempo de quick, KPTT o tiempo de tromboplastina parcial activado), grupo y factor, urea y
creatinina (función renal), función hepática (bilirrubina total, directa e indirecta + TGO y TGP + albúmina) + Rx de
tórax (dependiendo, espirometría con CV, VEF, CVF) + ECG con evaluación cardiológica y riesgo quirúrgico →
Evaluación por anestesiología (escala ASA) → Si da el okey, se le explica que tiene que hacer ayuno de sólidos y
tomar MUY poco líquido + baño prequirúrgico antiséptico 2-3 hs previas a la qx + retirar prótesis dentales,
anticoagulantes (ACo 5 días antes y heparina 24hs antes), antiagregantes 7 días antes, AINEs 3 días antes etc.
Dejo partes del apunte de Cosca:

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Postoperatorio
Período comprendido entre la finalización del acto quirúrgico hasta el momento del alta definitiva (alta médica, no
alta hospitalaria = deja de estar internado) del paciente. Consta de varias etapas de recuperación que en su conjunto
configuran la convalecencia. El cirujano deja por escrito las condiciones postquirúrgicas

Etapas
1) Etapa Adrenocorticoidea: (1°-3° día). Se inicia generalmente por la alteración psíquica y emocional del
paciente juntamente con la preparación del preoperatorio. Se caracteriza por un aumento de la secreción
hormonal suprarrenal. Estas hormonas actúan sobre la hipófisis estimulando la secreción de hormona
antidiurética. Además, la secreción de ACTH actuando sobre las suprarrenales, produce glucocorticoides,
mineralocorticoides y aldosterona. Clínicamente hay taquicardia moderada, aumento de la tensión arterial
sistólica, oliguria, hipertermia. El balance nitrogenado de esta etapa es siempre negativo.
2) Etapa de Estabilización: (3°-5° día). Clínicamente, hay una tendencia a la normalización del pulso,
temperatura y diuresis. Desaparece el íleo (si lo hubiera). Se la denomina fase de retiro corticoide o fase de
punto crítico.
3) Etapa Anabólica: (6°-20° día) Se produce por aumento en la secreción de hormonas androgénicas. El balance
nitrogenado se normaliza y se hace sostenidamente positivo.
4) Etapa de Recuperación Ponderal: a partir del vigésimo día aproximadamente, dependiendo de la injuria a la
que haya sido sometido el paciente. Se produce un progresivo aumento de peso a expensas de grasas
fundamentalmente y una recuperación total de la persona.

Indicaciones
▪ Posición del paciente en la cama: el paciente sale despierto de la sala de operaciones, pero es conveniente
que en las primeras 2 o 3 horas permanezca en decúbito dorsal, sin almohada, hasta que desaparezcan los
efectos medicamentosos de la anestesia.
o En las cirugías abdominales en general el paciente continuará en esta posición, con la cabeza y los muslos
ligeramente flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la pared abdominal. Si hubiera colecciones, en
lugares declives, se colocaran drenajes.
o En las operaciones del tórax es preferible ubicar al paciente semisentado. De esta manera se obtendrá una
mejor mecánica ventilatoria y se permitirá que los tubos para drenar aire y/o líquidos que se han dejado,
trabajen en consecuencia.
o En las cirugías ginecológicas, prostáticas o de várices, es conveniente indicar la posición de ligero
Trendelemburg (decúbito supino, pero con la cabeza más baja que los pies, de manera que se facilita, por
el efecto de la gravedad, el retorno de un gran volumen de sangre desde el sistema de la vena cava inferior
al corazón) a fin de impedir el éstasis venoso periférico y prevenir las trombosis que con frecuencia se
observan en los postoperatorios de estas intervenciones.
Estas distintas posiciones deberán ser temporarias y modificadas varias veces al día a fin de evitar que se
produzcan las llamadas complicaciones del reposo: úlceras de decúbito/ escaras, estasis sanguínea,
flebotrombosis, acumulo de secreciones bronquiales, neumonía hipostática, embolia de pulmón, constipación.

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Desbridar= Sacar todo el tejido necrótico, hasta ver sangre. Hay que dar analgésicos porque duelen
Info más detallada: https://es.slideshare.net/slideshow/cuidados-de-enfermeria-en-la-prevencion-y-
tratamiento-de-las-ulceras-por-presion/42555574#31
▪ Reposición de líquidos y electrólitos: vía endovenosa hasta que el paciente recupere la conciencia para pasar
a la vía oral, o se termine el ileo postoperatorio (comienzan a expulsar gases) en pacientes operados del aparato
digestivo.
▪ Medicación: Analgésicos, ATB, heparinas*, vitaminas, etc.
* Factores de riesgo Quirúrgicos: edad (>40 años, factor de riesgo importante); cirugías de tórax, pelvis, muslo
o cadera (Factores de riesgo IMPORTANTES). Por eso existe la categorización de riesgo y subheparinización en
estas cirugías:
Riesgo Cirugía Conducta
Bajo Menor y sin factores de riesgo Deambulación precoz
Mayoría de cirugías o enfermedades con mucho Heparina no Fraccionada
Moderado
reposo en cama (IAM, IC) 5.000U cada 8 o 12 Hs SC
Cirugía ortopédica mayor (reemplazo de cadera o de
Alto rodilla, fractura de cadera), trauma mayor, HBPM o fondaparinux
enfermedad tromboembólica previa o trombofilia
▪ Control de signos vitales
▪ Control de drenajes: el objetivo de éstos es drenar colecciones líquidas (sangre, pus, bilis), aire, posibles
dehiscencias, o bien desviar la circulación de algún órgano a efectos de desfuncionalización. Los débitos de los
drenajes deberán quedar asentados por escrito.
▪ Dieta: líquida (ver líquidos para ver cuando pueden empezar) → blanda →normal. Se va viendo qué tolera el
paciente.

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▪ Heridas: Es normal que una herida suturada desprenda un líquido seroso o serohemático los primeros días.
También es normal que esté equimótica (si está muy inflamada, pienso más en un hematoma)

Tratamiento de herida suturada equimótica:

▪ Aplicación de hielo: Reduce la inflamación y el dolor.
▪ Pautas de alarma: Informar al paciente de signos que
deben vigilar, como aumento de la inflamación, dolor
severo, o cambios en la coloración → Drenar + ATB
profiláctico

Complicaciones postoperatorias
▪ Fiebre: puede ser expresión de las infecciones más frecuentes que se observan en el postoperatorio (en orden
de frecuencia: de la herida operatoria, aparato respiratorio, vías urinarias y venas superficiales del miembro
superior). Descartadas estas causas, se enfocará un estudio sistematizado del enfermo a fines de diagnosticar
precozmente infecciones intraabdominales, torácicas o generales.

▪ Hemorragia: la de la herida es una de las más frecuentes. Puede ser producto de una deficiente hemostasia,
de una ligadura que se ha soltado o más raramente, diátesis hemorrágica. Las hemorragias pueden ser también
intra cavitarias (falla de ligadura, la más frecuente). Clínicamente hay irritación peritoneal, o pleural, con el
cortejo signo-sintomatológico de la anemia aguda.
▪ Tromboembolismo: su morbi-mortalidad es sumamente elevada. El signo más precoz del trombo embolismo
es el dolor de las que nos pondrá en alerta y ante el cual comenzaremos con un tratamiento a base de heparina
que se podrá sostener con dicumarínicos alejados en caso de constatación diagnóstica.
▪ Oliguria: puede deberse a causas fisiológicas (en respuesta al trauma quirúrgico), deshidratación (peri, pre o
postoperatoria) , insuficiencia renal aguda, mixtas.
▪ Infección de la herida operatoria: constituye quizá la complicación más frecuente del postoperatorio. Nos
damos cuenta porque drenan líquido purulento. Pueden ser precoces o tardías.
o Las precoces son las que se instalan dentro de las primeras 48 horas, y en la mayoría de los casos son
debidas a un estreptococo Beta hemolítico aerobio o a un clostridium anaerobio. El tratamiento en

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estos casos se debe hacer en forma inmediata sin esperar el cultivo y antibiograma, ya que dicho
retraso conduciría a la pérdida masiva de tejido.
o Las infecciones tardías suelen presentarse entre el 4º y 7º día del postoperatorio. Se da por la acción
patógena del estafilococo aureus en la mayoría de los casos, combinado o no con otros gérmenes,
dependiendo de la microflora del órgano que ha sido quirúrgica o patológicamente abierto. Estas
infecciones tardías se manifiestan clínicamente por induración, eritema, dolor, fiebre y supuración.

Hay dehiscencia de la herida (se abrieron los puntos)

Tratamiento:
1) Lavado de manos y colocación de guantes estériles
2) Limpieza superficial con solución fisiológica, dejar chorrear.
3) Poner campo estéril
4) Retirar puntos
5) Tomar muestra del fondo para cultivo
6) Drenar herida apretándola. Si hay tejido desvitalizado/necrótico, sacarlo con bisturí.
7) Cubrir herida con gasa estéril
8) ATB (precoces: clindamicina 600-900 mg/8hs y en tardías está la opción de vancomicina si sospechamos SAMR)
y analgésicos
9) Citarlo a control.

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Preparación para el equipo de cirugía (lavado de manos,

ropas)
1) Ingresar a área de quirófano con botas, cofia y barbijo

2) Lavado de manos quirúrgico (5 minutos)

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3) Mantener las manos elevadas
4) Enfermera o instrumentadora quirúrgica te dará gasa para secarte las manos, descartar
5) Te pone camisolín quirúrgico
6) Luego te ponda guantes estériles (medidas más exactas, soy 7,5 por ejemplo) ajustados, ahí recién estas estéril
y podés acomodarte los guantes, encima de ellos, otros más
7) Las manos las entrecruzas y las dejas en tu pecho o las seguís teniendo levantadas. NO TOCAS NADA, NO
LEVANTAS NADA

8) Estás lista para tocar al paciente y el instrumental

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Inyección
VÍA ENDOVENOSA o INTRAVENOSA (EV):
No tiene absorción porque pasa
directamente a sangre. SOLO SOLUCIONES
ACUOSAS porque Las suspensiones y
disolventes no acuosos pueden dar
MICROEMBOLIAS. La ÚNICA que se puede
dar es ANFOTERICINA B (lentamente para
evitar precipitaciones).
Dos modalidades:
▪ En embolo: 1 dosis en corto tiempo, a
lo sifonazo. Se reserva para ocasiones
especiales, porque lo ideal es que se
haga de forma lenta en no menos de
10 minutos porque puede producir la
muerte en algunos casos por
hipertensión aguda, paro cardio-
respiratorio, shock de velocidad por
histamino-liberación.
▪ Infusión continua o fleboclisis: Es la
inyección EV lenta, generalmente por
goteo a una velocidad y
concentración constante que permite
habitualmente la administración de
grandes volúmenes.
VENTAJAS
✓ Rapidez de acción ya que no existe
absorción.
✓ Bd del 100%, es decir, se incorpora
el total de la dosis administrada.
✓ Posibilidad de controlar los niveles
sanguíneos. Inclusive conseguir niveles altos si las circunstancias lo exigen.
✓ Evita acción irritante en tubo digestivo, TCS, músculo, etc.
✓ Permite administrar grandes volúmenes a velocidad constante
DESVENTAJAS
× Imposibilidad de extraer de forma inmediata
× Mayor probabilidad que surjan reacciones cardiovasculares, especialmente si la inyección fue rápida.
× Se elevan rápidamente los niveles farmacológicos produciendo mayor cantidad de reacciones adversas.
× Puede haber extravasación e irritación
× Reacción anafiláctica
× Embolias
× Mayor peligro de infección, por lo que requiere técnica estéril.
× Mayor costo
× Mayor material y precisión de uso (imagen de arriba con catéteres de ejemplo).
× Necesidad de terceras personas
× Riesgo elevado de confusiones
VÍA INTRAARTERIAL: Más utilizada en el diagnóstico (ejemplo, neostigmina en el diagnóstico de miastenia gravis)
y neoplasias.
VÍA INTRACARDÍACA: Adrenalina en paro cardíaco. Si, se te vino a la mente esta escena de Pulp Fiction

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VÍA INTRADÉRMICA (ID): Se usa poco. Está limitada a anestesia local de la piel, pruebas cutáneas de
hipersensibilidad y algún que otro medicamento
(ejemplo, inmunoterapia para la cura o atenuación de las
alergias).
VÍA SUBCUTÁNEA (SC): Se inyecta en tejido poco
vascularizado, por ende, la absorción es más lenta que
IM. Tiene latencia más corta y concentraciones mayores
que VO. Va directo al intersticio, donde se disuelve y
luego se absorbe por poros.
Se pueden dar soluciones acuosas y suspensiones
acuosas, pero jamás irritantes ya que de otro modo
podrían producir necrosis, dolor intenso y
esfacelo/gangrena.
Las indicaciones de esta vía son tanto para producir
efectos sistémicos (ejemplos: insulina cristalina que es
una solución acuosa; insulina NPH que es una suspensión
acuosa que se disuelve y absorbe más lento que la
anterior) como efectos locales (por ejemplo, anestésicos
locales).
VENTAJAS
✓ Preparaciones de depósito de absorción más lenta y
sostenida que las soluciones acuosas que también se
pueden aplicar por esta vía.
✓ Uso concomitante de vasoconstrictores, como la
adrenalina, para disminuir flujo sanguíneo y retrasar
eventual absorción sistémica.
✓ Se puede administrar en pacientes anticoagulados.
DESVENTAJAS
× No apta para grandes volúmenes
× Posibilidad de inyectar una vena con riesgo de
infarto, embolia pulmonar, etc.
× Puede producirse necrosis y dolor. RECORDAR: NO
irritantes.
× No debe utilizarse en el shock por la hipoperfusión
tisular
× Pigmentación cutánea o queratosis (callosidad) tras
la aplicación reiterada. Por eso en DBT se debe ir
rotando el sitio de inyección.
VÍA INTRAMUSCULAR (IM): Van directamente al
intersticio y luego se absorben por poros endoteliales. La
velocidad depende del flujo sanguíneo local (Más
irrigados: deltoides. Menos irrigados: glúteos).
Los preparados pueden ser: soluciones acuosas
(velocidad de absorción más rápida), oleosas y
suspensiones acuosas.
VENTAJAS
✓ Se forma siempre un depósito localizado, que el medicamento debe abandonar para alcanzar el sistema
sanguíneo o linfático.
✓ Buena absorción por poros o por difusión
✓ Si es suspensión, primero disolución y luego absorción.
DESVENTAJAS
× Alto costo
× Velocidad de entrada al torrente circulatorio es menor que vía EV
× Factores que pueden retrasar velocidad de absorción: reacción inflamatoria y/o absceso previo o como
reacción a la inyección.

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× No se recomienda en pacientes anticoagulados
× Algunas drogas pueden ser irritativas y producir dolor.
× Pueden generar hemorragias musculares y shock anafiláctico.
× Riesgo: con mala técnica de administración, pueden pasar a vía EV. Por eso siempre que se pincha, se “chupa”
antes de inyectar porque si no sale nada, no pinchamos vaso, pero si vuelve mucha sangre, sí. Otra técnica
para inyecciones musculares a nivel del glúteo, es el dibujo que dejo abajo: separar el glúteo en 4 cuadrantes
y elegir el cuadrante superoexterno. La aguja debe inyectarse a 90° y dejar 2/3 afuera.
INTRAMUSCULAR DE DEPÓSITO: son microcristales que se van disolviendo lentamente, siendo lenta la absorción,
llegando a concentraciones plasmáticas ideales a los 21 días. Las concentraciones obtenidas son más elevadas que
la vía subcutánea. Menor latencia que vía oral.

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Sonda Vesical
Indicaciones
▪ Retención aguda de orina: la más frecuente. Por globo vesical, es decir, el paciente viene con dolor en
hipogastrio, matidez en hipogastrio, se va a palpar la curva vesical y va a referir que quiere orinar, pero no
puede. Se puede constatar la retención de orina por ecografía, pero no es obligatorio hacerlo.
▪ Obstrucción del tracto urinario: ante estenosis ureterales (más frecuente por hiperplasia prostática
benigna)
▪ Contabilizar diuresis: en sépticos o pacientes críticos para hacer un balance de ingreso y egreso; también
pacientes en ARM.
▪ Cirugía por debajo del ombligo (hemiabdomen inferior): para evitar que la vejiga se llene y así no ocasionar
lesión de la misma. En cirugías cortas, se le puede pedir al paciente que orine antes de entrar a quirófano
▪ Pacientes con inmovilización prolongada
▪ Hematuria: sondas de 3 vías para instilar solución fisiológica dentro de la vejiga para cohibir la hemorragia
y así disminuir el sangrado.
▪ Vejiga neurógena: vejiga con problemas neurológicos
▪ Administración de fármacos
▪ Estudios urodinámicos o cistografía
▪ Incontinencia urinaria: última opción. Primero se trata con ejercicios pélvicos y otros medios, antes de
llegar al sondaje permanente.

Material de la sonda
▪ Látex: son las amarillas
▪ Silicona: las transparentes. Para sondaje intermitente.
▪ Cloruro de polivinilo (PVC): IMAGEN es como de silicona, pero
un poco más rígida. Usada en sondaje intermitente, pero se
puede usar también en permanente. La diferencia entre las
otras dos, es el costo; y tienen menor diámetro externo y
mayor diámetro interno, es decir, una sonda con menor calibre
va a evacuar la misma cantidad de orina que una sonda gruesa
de látex.

Cantidad de vías: determinadas por la cantidad de canales o de orificios del

lado externo. El interno es siempre la punta con su balón.
▪ Una vía: se utilizan para sondajes intermitentes en patologías crónicas
(como vejiga neurogénica). Son las tipo nelaton, más rígidas, de PCV.
▪ Dos vías: Sonda Foley.
▪ Tres vías: IMAGEN. Una vía es para conectar a la bolsa colectora, otra
para cargar el balón, y la que queda para instilar algún líquido durante
una hemorragia, por ejemplo. En caso de sólo tener una de 2 vías, instilar el líquido en la vía que se conecta
a la bolsa colectora y luego poner la bolsa colectora

Calibre: 6-24 french (fr). A mayor fr (siempre números pares), mayor calibre.
▪ Hasta 12 fr son las pediátricas, tienen un calibre muy finito.
▪ 12-18 fr se usan para uretra de
▪ 14-24 fr se utilizan en sobre todo en pacientes con hiperplasia de próstata que ya están sondados o que
hacen retención aguda de orina.
El color indica la medida de fr.
Habitualmente también indica la cantidad de líquido que debe usarse para llenar el balón. Habitualmente son entre
10 y 50 ml dependiendo del tipo de sonda.

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Nelaton

Sonda Foley clásica: tiene una punta (lo que entra a la uretra) y 2 vías

▪ En la punta tiene un orificio o más para que pase la orina. Y un balón, que es el que se llena líquido, para
permitir la fijación intravesical de la sonda.
▪ Una de las vías se conecta a la bolsa colectora (la más gorda)
▪ La otra vía tiene una válvula para inflarla o instilarle agua destilada (NUNCA SOLUCIÓN FISIOLOGICA porque
se cristaliza)

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Materiales necesarios para la colocación de sonda vesical
▪ Sonda Vesical: en función de la patología se solicitará de 2 o 3 vías;
y el calibre dependerá del sexo y edad del paciente, o si se trata de
un cateterismo para una cirugía o es permanente.
▪ Bolsa colectora: transparente con graduación en ml con una
manguera que se conecta
▪ 2 jeringas de 10 ml
▪ Lubricante estéril: lidocaína en gel que viene en un pomo.
▪ Agua destilada: 10-50 ml para instilar el balón
▪ Compresa estéril: para armar el campo estéril
▪ Guantes estériles
▪ Iodopovidona/Clorhexidina
▪ Gasas estériles
▪ Guantes de examinación

Recuerdo anatómico

▪ Uretra : Tiene 3 porciones, que son la porción peneana, membranosa (en relación al periné) y prostática.
Hay que horizontalizar los ángulos porque tiene 2 acodaduras, por eso se deja el pene al cenit.
▪ Uretra : sólo hay porción prevaginal, es recta y mucho más corta.

Procedimiento
▪ el pene se agarra de los cuerpos cavernosos entre el dedo índice y pulgar, no se lo ahorca, sino cuesta
que pase la sonda al comprimir el cuerpo esponjoso.

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1) Colocarse guantes de examinación (no estériles)

2) Hacer limpieza “en sucio”: se coloca iodopovidona o clorhexidina con el prepucio retraído
3) Colocarse guantes estériles, poner campo quirúrgico alrededor del pene.
4) Volver a hacer una limpieza con iodopovidona o clorehexidina
5) Solicitar que le pasen la jeringa con lidocaína en gel (o el lubricante que se use) para inyectarla en la
uretra
6) Comenzar a colocar la sonda vesical. Es buena práctica probar inflar con aire el balón antes de introducir
la sonda, para chequear el correcto funcionamiento. En hombres, se progresa TODA la sonda para que
el balón no quede inflado en la uretra.
7) Tiene que salir orina por el tubo de descarga → unirlo a la bolsa colectora (que siempre debe estar por
debajo del paciente)
8) Instilar el agua destilada para cargar el balón
9) Tirar de la sonda para comprobar que la sonda no se sale
10) Retraer prepucio
11) Pegar con una cinta la sonda para que no sea incómoda y el paciente no la aplaste ni se la saque
Acá dejo un vídeo en gallego, pero se entiende: https://femora.sergas.gal/Eliminacion/Procedemento-da-
sondaxe-vesical--Home?idioma=es
▪ Similar al hombre
1) Pies juntos y rodillas separadas; o posición ginecológica
2) Hacer limpieza en sucio separando los labios con guantes no estériles
3) Colocarse guantes estériles, poner campo quirúrgico
4) Hacer otra limpieza con iodopovidona o clorhexidina
5) Ponerse lidocaína en la mano, y frotar la punta de la sonda (antes probar si el balón si infló o no)
6) Introducir la sonda vesical, aproximadamente un poco más de la mitad.
7) Debe venir orina → unir a bolsa colectora
8) Inflar balón y tironear para comprobar que no se sale
9) Pegar con cinta para que no se salga
Acá dejo un vídeo en gallego, pero se entiende: https://femora.sergas.gal/Eliminacion/Sondaxe-
vesical?idioma=es

Complicaciones: infección del tracto urinario, lesión uretral (lo vemos cuando sale sangre por la sonda o no sale
orina), arrancamiento accidental de la sonda vesical (frecuente en pacientes que usan sonda de manera
ambulatoria; se la quieren sacar o se la enganchan y la arrancan), hemorragia ex vacuo por evacuar toda la orina de
entrada generando vasoconstricción → hemorragia de la mucosa (en retenciones agudas de orina, donde hay que
ir evacuándola progresivamente: cada 500 ml se clampea y a los 20 minutos se vuelve abrir, se hace esto hasta que
haya menos de 500 ml de orina).

Contraindicaciones: Fracturas de pelvis (sin antes constatar una radiografía de pelvis) y estenosis (no está
contraindicado, pero lo debe hacer un urólogo porque quizás se precisen dilataciones de la uretra).

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Sonda Nasogastrica
Indicaciones
▪ Alimentación enteral: cuando tiene inactivada la vía oral.
▪ Descomprensión del tubodigestivo: cuando el paciente tiene distensión de yeyuno-ileón para evacuar aire
o líquido
▪ Eliminación de contenido gástrico/lavado/carbón activado
▪ Diagnóstico y seguimiento de HDA
▪ Aspiración de secreciones gastroduodenales
▪ Administración contraste vía oral / fármacos para quienes no toleran la VO
▪ Prevención de broncoaspiración: pacientes intubados
▪ Muestra de contenido gástrico

Contraindicaciones: fracturas de base de cráneo (si hay fracturas de lámina cribiforme del etmoides, se llega a
cerebro, se usa orogástrica), traumatismo maxilofacial severo (mismo motivo anterior), obstrucción nasofaríngea,
ingesta de cáusticos o ácido (generan lesiones de mucosa esofágica y al colocar una sonda uno puede perforar),
anomalías esofágicas, divertículos o estenosis, várices esofágicas y perforación esofágica
Alguien que se pasó con la SNG: https://www.instagram.com/p/CtmQ1yOMXXt/

Material de sondas nasogástricas (SNG)

▪ Cloruro de polivilino (PVC): las clásicas que se usan para descarga. Tiene una rayita azul radiopaca.
▪ Poliuretano
▪ Silicona
Tipo de SNG
▪ Levin: sonda clásica para debitar
▪ K108: sondas de alimentación, mucho
más finitas y con punta metálica que es
radiopaca por placa.
▪ Salem: sondas de dos vías

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Materiales necesarios para la colocación de SNG
▪ Sonda nasogástrica
▪ Guantes de examinación
▪ Anestésico local en Spray: lidocaína en
spray para estilarle las fosas nasales
▪ Lubricante hidrosoluble: lidocaína en
gel
▪ Bolsa colectora
▪ Jeringa con agua
▪ Apósitos
▪ Cinta o Tegaderm: para fijar la sonda
en la nariz
▪ Estetoscopio
▪ Jeringa
▪ Recipiente con agua

Procedimiento
1) Sentar al paciente en posición de Fowler (decúbito supino con cabecera elevada 60°) o en 90° o casi:
piernas extendidas

2) Medir la SNG: Desde el ángulo de la nariz, lóbulo de la oreja y apéndice xifoides = el largo de hasta donde
tenemos que introducir la SNG. Marcar con fibrón o cinta la SNG
para saber hasta dónde se debe introducir.
3) Ponerse guantes estériles
4) Rociar las fosas nasales con lidocaína en spray
5) Ponerle lubricante a la SNG
6) Introducir en la nariz del paciente, siguiendo el piso de las
fosas nasales
7) Una vez que pasamos las coanas, se levanta la sonda (ya no
va por el piso de las fosas nasales)
8) Cuando llegamos a la faringe, le pedimos al paciente que
trague: saliva o le pasamos una jeringa con agua para que
vaya tragando. ES MUY MOLESTA CUANDO LLEGA A
OROFARINGE.
9) Se introduce hasta la marca que se le había hecho
previamente a la SNG
10) Diferentes pruebas para corroborar que esté bien puesta:
o Se introduce la SNG en un vaso con agua: si
burbujea nos indica que la pusimos en pulmón
o Aspirar y ver si viene contenido gástrico
o Auscultación en epigastrio mientras se instila una
jeringa con agua: si se escucha burbujeo, nos indica
que estamos en estómago.
o Radiografía de tórax: no es necesario cuando se
pone SNG de descarga, pero sí de alimentación y
antes de retirar el mandril de la K108.
11) Fijar la SNG: con cinta a la fosa nasal, a la nariz, a la cara, al hombro, etc.

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En estómago bien colocada

En estómago, pero no bien progresada En respiratorio

Videito que explica en inglés como poner la SNG: https://youtu.be/wAAoxQfj9Qw

Mantenimiento de la SNG: https://femora.sergas.gal/Coidados-das-vias-sondas-e-drenaxes/Mantemento-da-SNG
Retirada de SNG en gallego: https://femora.sergas.gal/Coidados-das-vias-sondas-e-drenaxes/Retirada-da-SNG

Complicaciones: en general, si está bien colocada, no hay. Pero los factores de riesgo serían pacientes con tabique
desviado o fosas nasales pequeñas, pacientes poco colaboradores, alteraciones en el estado mental, alteraciones
de los reflejos orofaríngeos, paciente con ventilación mecánica, sedado y/o paralizado.

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Intubación orotraqueal/endotraqueal
1) Revisar que el laringoscopio tenga pilas y funcione correctamente.

2) Lavado de manos y colocación de elementos de protección personal.

3) Inflar el globo del tubo endotraqueal para corroborar su correcta dilatación sin fuga.

4) Lubricar el tubo con xilocaína o similar.

5) Corroborar que la guía o mandil no rebase la punta del tubo endotraqueal.
6) Remueva la dentadura postiza si es que la hubiera.
7) Alineamiento completo del eje bucal, faríngeo y laríngeo (Inclinar la cabeza del paciente hacia posterior,
elevando el mentón, de esta manera la vía aérea queda despejada) = Posición de olfateo.

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8) MANIOBRA DE SELLICK (comprimir el esófago con el cricoides): El asistente debe presionar el cartílago
cricoides hacia posterior, de manera que este presione el esófago contra la columna cervical, y así evitar
posible reflujo gástrico

9) Tomar el laringoscopio con la mano izquierda, abrir la boca con la mano derecha, introducir el laringoscopio
por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Descender hasta la base de la
lengua y presionarla sobre el piso de la boca. El mango del laringoscopio debe quedar apuntando al techo,
en un ángulo de 45 grados.

Clasificación de Comack- Lehane. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar
la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. Se describen 4 grados.

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10) Una vez visualizadas las cuerdas vocales, tomar el tubo endotraqueal con la mano derecha e ir
desplazándolo sobre la hoja del laringoscopio.
11) Atravesar las cuerdas vocales hasta ver desaparecer el extremo inferior del tubo endotraqueal, donde se
ubica el balón.
12) El balón debe encontrarse entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales.
13) Inflar el balón del tubo endo traqueal (10ml aire, 20mmHg presión).
14) Comprobar colocación del tubo: auscultar, movimientos tórax, capnógrafo.
15) Retira la guía o mandril
16) Retirar el laringoscopio
17) Asegurar el Tubo endotraqueal con cinta y pegarla a las mejillas.
18) Ante el fracaso de intubación endotraqueal, cánula de Mayo y oxigenar.

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Vias perifericas y centrales

Periférica (mi competencia adquirida de Clínica)
Un acceso/vía vascular periférico es la canalización de un acceso vascular (vena o arteria) que consiste en la
introducción de un catéter en su interior con diferentes objetivos.
Se lo conoce también con el nombre de canalización venosa, aunque se prefiere reservar esta definición en nuestro
medio, al emplazamiento de catéteres dentro de las venas mediante maniobras quirúrgicas (incisión, disección y
síntesis). Se llama venoclisis cuando su fin es administrar medicamentos o fluidoterapia.
Indicaciones
▪ Fluidoterapia o hidratación parenteral. Sobre todo en pacientes politraumatizados y deshidratados.
▪ Transfusión de hemoderivados
▪ Farmacoterapia: Administración de drogas para su disponibilidad rápida o porque el paciente no tolera vía
oral. Si la misma es muy irritante, se preferirá la utilización de una vía central, un ejemplo es la carga de
potasio en forma rápida.
▪ Extracción de sangre: se suele hacer en bebés, adultos mayores o pacientes deshidratados; porque por lo
general se extrae con aguja y jeringa.
▪ Acceso inmediato en caso de urgencia
▪ Suplementos nutricionales: se recomiendan más las vías centrales.
Materiales
▪ Catéter/Abbocath: Tubo de plástico flexibles con un
obturador de aguja interno. Calibre en Gauges (G) y es
inversamente proporcional a su numeración (los de
mayor número o G, son de menor diámetro y menor
longitud). La unidad 24 G significa que en una pulgada
pueden entrar 24 elementos uno al lado del otro, según
su diámetro interno. Hay que tratar de colocar la vía de
mayor calibre que nos permita el paciente y la situación.
Los elementos más utilizados son las vainas de teflón
dispuestos sobre agujas, que sirven como introducción.
Una vez accedida la vena se retira la aguja central para
dejar el catéter dentro de la vena. Estos dispositivos son
más seguros y durables en la mantención en el tiempo de accesos venosos periféricos.

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▪ Gasa o algodón (deja peluza)

▪ Antiséptico y anestésico local
▪ Guantes
▪ Torniquete: muchos usan un guante o un catéter de goma más como torniquete.
▪ Tela adhesiva o elemento para realizar la curación y fijar la venopuntura
▪ Elemento a infundir preparado con su vía respectiva y purgado de aire (levantar el Baxter y hacer que corra
el líquido por la vía, eliminando el aire)
▪ Descartador de elementos corto punzantes
Contraindicaciones: La única absoluta, es cuando se puede administrar el tratamiento adecuado por una vía menos
invasiva. Ejemplo, un bebé con gastroenteritis puedo hidratarlo con lactancia materna; a un niño que se pueda
hidratar con sales de rehidratación oral, paciente que necesita omeprazol y no tiene compromiso de la VO, etc.
▪ Uso planificado de líquidos EV muy concentrados o irritantes
▪ Infección o quemaduras en la piel en un sitio propuesto para la canulación
▪ Lesión o extremidad edematosa masiva
▪ Vena trombótica o flebitis
▪ Injerto o fístula arteriovenosa
▪ Mastectomía homolateral o vaciamiento ganglionar
▪ Miembros pléjicos
Selección del sitio: Cualquier vena puede ser canalizada (colocación de dispositivo de acceso venosos), aunque hay
que tener en cuenta:
▪ Se prefiere las venas de los MMSS ((basílica, cubital media o cefálica) a la de los MMII por la predisposición
de infecciones (tromboflebitis) y trombosis.
▪ Preferible, venas grandes.
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▪ Se prefiere ubicar estas vías en las venas alejadas de los pliegues y articulaciones (fosa antecubital, muñeca),
para evitar que se colapsen al flexionar los mismos y mantener el miembro en posición funcional.
▪ Se prefiere también la colocación en el miembro no dominante.
▪ Distal primero, proximales después (>trombosis)
▪ Circunstancia clínica, duración del tratamiento (si es un tratamiento a corto plazo, no pasa nada si se usa la
vena mediana) y estado de extremidades.

Las venas metacarpianas y dorsales de la

mano no dominante son las de primera
opción. Las áreas proximales se reservan
para abordarlas posteriormente en
tratamientos continuos.
Las venas del brazo se prefieren cuando se
instauran tratamientos de corta duración,
además, este abordaje ofrece mayor
comodidad al paciente porque le permite
tener las manos libres.

Razones para colocar una vía en

el pie
▪ Pacientes que reciben
quimioterapia.
▪ Pacientes obesos.
▪ Pacientes que son o han
sido adictos a drogas por
vía parenteral.
▪ Paciente en Shock.

Pediátricos:

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Dificultades
▪ Obesidad
▪ Bajo Peso
▪ Deshidratados
▪ Inexperiencia
▪ Frío excesivo y ansiedad, estimulan el sistema nervioso simpático y pueden causar vasoconstricción de los
vasos superficiales. Por eso, en un ambiente cálido se lo calma al paciente explicándole qué se le va a hacer
y decirle que no les va a quedar una aguja adentro (muchos no saben la diferencia entre el teflón y la aguja),
que ella sólo se usa para pinchar y sólo queda un plastiquito.
Complicaciones: no son frecuentes. Hay que tener en cuenta que cuanto más tiempo se coloque una vía, cuántas
más vías se le pongan o a repetición, más frecuente es que haya complicaciones.
▪ Infección local (más frecuente) o sistémica (más tiempo, mal manejo)
▪ Venas trombosadas y dolorosas suele suceder en pacientes que tienen la vía hace mucho tiempo, en
flexuras.
▪ Fuga de fluidos al tejido produciendo administración ineficiente de fármacos o extravasación. Suele generar
dolor y enrojecimiento.
▪ Embolia aérea: muy poco frecuente, pero extremadamente grave asociada a la canalización de accesos
venosos. Consecuencia de la entrada de aire en la circulación venosa (pero debe ser una GRAN entrada de
aire, no unas burbujitas), el cual alcanzará el ventrículo derecho y colapsará los capilares pulmonares,
evitando el retorno venoso y produciendo una caída del gasto cardíaco.
Técnica
1) Comunicación: Preséntese: (con una sonrisa) “Que tal Sr o Sra. ¿Cómo es su nombre y como prefiere que lo
llame?”. Esto evita situaciones muy incómodas donde hay personas que perciben ser destratadas al ser llamadas
“abuela” o “viejo”. Por otro lado hay una creciente demanda al derecho a ser llamados de acuerdo la
“perspectiva de género”. Al preguntar el nombre se cumple con dos de las metas de la seguridad del paciente
según la OMS:” Identificar correctamente al paciente” y “Realizar la técnica correcta, al paciente correcto en el
momento correcto”. Explicar lo que se les va a hacer: El paciente mantiene su autonomía y puede negarse por
el solo hecho de no haberlo tenido en cuenta al momento de decidir sobre su salud. Explíquese también cuales
son los beneficios buscados con esta práctica.
2) Dilatación venosa
a) Extremidad sobre superficie estable por debajo del nivel del corazón, que la gravedad mejore la dilatación,
reduce el retorno venoso y las venas se distienden.
b) Golpear ligeramente o acariciar suavemente la vena en su longitud en dirección proximal a distal provoca
distensión venosa.
c) Apriete y relaje el puño a los fines de mantener pletóricas las venas del miembro superior; se le pide luego
que mantenga cerrada la mano fuerte.

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d) Elevar la temperatura provoca dilatación venosa.
e) Compresión proximal con torniquete colocado a 5-10 cm proximal al sitio previsto, impide el retorno venoso
y aumenta la dilatación. Las presiones del torniquete deben ser mayores que la presión venosa pero
menores que la presión arterial para permitir el flujo de entrada arterial. Tener en cuenta que esto le duele
al paciente, así que hay que tener todo cerca y listo para hacer el procedimiento.
3) Palpación: Se palpan los distintos trayectos venosos para evaluar mejor ubicación, tortuosidades o
bifurcaciones que pueden dificultar la colocación del dispositivo.
4) Antisepsia: Se utiliza de preferencia soluciones alcohólicas, alcohol al 70% o preferentemente Clorhexidina en
alcohol, y dejar secar. Se desaconseja el uso de yodopovidona, ya que tarda más en secarse y por lo tanto no
mantiene su efecto bacteriostático. La técnica es (luego de colocarse los guantes) la imbibición de gasas con la
solución antiséptica y pintar desde el centro hacia la periferia en forma circular o radial y dejar actuar. Se puede
repetir la técnica con otra gasa esteril nueva y embebida de antiséptico.
5) Anestesia local: si se va a intentar colocar catéteres de mayor tamaño, (Abbocath ® 14 o 16), puede ser de
buena práctica la realización de una colocación de 0,5 cc de lidocaína al 0,5% en forma subcutánea con aguja
mosquito y jeringa de insulina; para ello se habrá retirado previamente el torniquete. Lo mismo si el paciente
siente mucho dolor.
6) Punción de la vena: Una vez elegida la vena a colocar el acceso, se retira de su estuche el Abbocath ® a utilizar
y se toma con la mano hábil del operador, mientras con la otra mano se mantiene tensa la vena a ser accedida
distalmente al lugar de emplazamiento (no muy lejos del mismo) tirando la piel hacia el operador.
SIMULACIÓN: Si ya van varios accesos y es difícil de punzar, se puede poner un poco de heparina.
a) Pulgar para tirar suavemente de la vena
b) Catéter en mano dominante con bisel para arriba

c) Inserción con ángulo bajo, entre 10-30°, perfore la piel e ingrese lento. Sangre en la cámara de retroceso
indica que la aguja entró a la vena.

d) Avance el catéter 1-2 mm más para asegurarse que la punta del catéter quede dentro. Bajo ningún concepto
se retrocede la vaina de teflón con la aguja colocada, ya que puede seccionar el catéter y dejarlo dentro de
la vena.
e) Coloque dedo índice dominante contra la lengüeta, haga avanzar el catéter. Debe pasar con facilidad y sin
dolor
f) Una vez dentro de la vena se retira el torniquete y luego se retira la aguja (que se descarta inmediatamente
en el dispenser específico), mientras se comprime la vena por encima de la punta del catéter, para evitar
que resume sangre por el pabellón.

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7) Colocación del perfus purgado: Mientras se mantiene comprimida la vena se realiza la colocación de la punta
del perfus en el pabellón de teflón del Abbocath ® y se abre la oclusión del perfus para que pase líquido. Si no
se observa inflamación en la zona al pasar el líquido o existe resistencia al pasaje del mismo es muy probable
que se encuentre fuera de la misma.
8) Comprobar retorno venoso: Una prueba sencilla de que el catéter está bien colocado es la de bajar el sachet
de líquido por debajo de la línea de la vena cava; si la sangre fluye hacia el perfus, es un indicador que se
encuentra bien emplazado.
9) Limpieza de la zona: de sangre que pueda haber escurrido el sistema. Se puede utilizar una gasa seca o
embebida con agua oxigenada; no utilizar alcohol en la limpieza ya que fija la sangre.
10) Fijado: Se fija el Abbocath ® con tela adhesiva antialérgica mediante una “corbata” que toma el catéter desde
su parte posterior y cruza sus dos extremos por delante. Luego se fija el perfus en uno o dos puntos para
asegurar que se pueda extraer accidentalmente. Otra forma es colocar un apósito transparente estéril
cubriendo la venopuntura y el Abbocath ®.
TÉCNICAS DE FIJADO:
https://youtu.be/agoyhT
QhY6s?si=-
Qb6aoROZESTO7O_

Registro: historia clínica de toda práctica realizada al paciente con el mayor detalle posible

VÍDEO CON MUÑECO SIMILAR AL DEL HUI: HTTPS://YOUTU.BE/SOM7UXROH7O?SI=U1PD7RBA8EDFQMYP

VÍDEO RÁPIDO CON HUMANO: HTTPS://YOUTUBE.COM/SHORTS/SVC4UUJI3L0?SI=7NHP_8LK4ABPHJVI

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CHECK-LIST EN ACCESO VENOSO

1) Chequear de tener los materiales

 Brazo de Punción Intravenosa: Simulador.
 Bandeja.
 Lazo de goma.
 Gasas estériles.
 Guantes descartables.
 Antisépticos: alcohol al 70% o clorhexidina
 Catéteres: 14G a 26G.
 Equipo de venoclísis.
 Solución a infundir.
 Jeringas.
 Tela adhesiva.
 Pie de goteo.
 Contenedor de material descartable.
2) Consideraciones Generales
 Verificar identidad del paciente.
 Obtener el consentimiento.
 Explicar el procedimiento.
 Preparar el lugar y materiales.
 Realizar el acceso venoso preferentemente en extremidad superior.
 Evitar zonas de flexión.
 Utilizar brazo no dominante.
 Elegir venas distales.
 Evitar zonas edematosas, con heridas, quemaduras o infección evidente.
 Preservar brazos en que esté previsto realización de fístulas arterio- venosas.
 Programar controles y curaciones del acceso venoso periférico.
3) Técnica
 Explique al paciente la técnica a realizar.
 Pida su consentimiento.
 Coloque al paciente en posición cómoda.
 Seleccione el sitio de acceso venoso periférico.
 Prepare el material a utilizar y colóquese guantes
 Aplique ligadura elástica a 10 cm aproximadamente sobre sitio de punción.
 Pida al paciente que abra y cierre la mano.
 Limpie el área con solución antiséptica.
 Estire la piel por debajo de zona de punción con mano menos hábil.
 Perfore la piel con la mano más hábil y con el catéter con el bisel hacia arriba.
 Utilice para dicha punción un ángulo de 10 a 30 grados.
 Puncione la vena elegida a un cm de donde ingresó en piel aproximadamente.
 Observe el retorno venoso en el catéter y coloque el mismo en forma paralela a piel.
 Introduzca el teflón y retire la aguja que trae el catéter.
 Presione con mano menos hábil sobre el teflón para evitar salida de sangre.
 Descarte aguja en contenedor de material descartable.
 Retire ligadura elástica.
 Extraiga muestras de sangre con jeringa o conecte el catéter a un equipo de infusión venosa.
 Asegure el catéter y el equipo de infusión a la piel con gasa y tela adhesiva. (corbata).
 Rotular con fecha, hora y nombre del operador.
 Regular goteo de infusión de acuerdo a indicaciones.

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Central
Inserción de una sonda intravascular en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen para administrar fluidos por
motivos diagnósticos o terapéuticos.
Indicaciones
▪ Medición de presión venosa central
▪ Requerimientos de múltiples infusiones simultáneamente
▪ Administración de drogas vasoactivas o irritantes
▪ Quimioterapia
▪ ATB e infusiones por largos períodos
▪ Malos accesos venosos periféricos
▪ Nutrición parenteral
▪ Procedimientos dialíticos.
Contraindicaciones
▪ Absolutas
o Infección proximal o en el sitio de inserción
o Trombosis de la vena
o Coagulopatía
▪ Relativas
o Bulas pulmonares (abordaje subclavio)
o Hernia inguinal (abordajes femoral)
o Paciente poco cooperador
o Cuadros diarreicos (cateterismo femoral)
o Traqueotomía con secreciones (abordaje yugular)
o Punción de subclavia y yugular izquierda en paciente cirróticos
o HTA severa (accesos yugulares y subclavios)
Materiales

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Técnica de Seldinger: Punción directa mediante una aguja seguida de la colocación de una guía en su interior, lo que
disminuye el sangrado. Tanto de un vaso como cualquier órgano hueco (ejemplo, vejiga).
1) Asepsia e instalación de campo quirúrgico
2) Posición de Trendelenburg
3) Identificación punto de reparo anatómico
(se conseja realizarlo con ecografía… TIP: si
late, pienso en arteria; si al comprimir
desaparece, pienso en vena), infiltrar con
lidocaína 1%
4) Punción de la vena con jeringa cargada de
solución fisiológica.
5) Sacar la jeringa
6) Constatar reflujo venoso.
 Si la sangre sale roja y chorrea fuerte,
entramos a arteria.

✓ Si la sangre gotea y es negra, entramos a vena.

7) Inserción de la guía con la mano dominante
8) Corte de la piel con bisturí
9) Retiro del trocar sin la guía e introducir dilatador (que debe ser de un grosor más que el catéter que voy a usar)
2/3 de su extensión y retirar
10) Inserción del catéter según el largo de la guía
11) Retirar guía
12) Comprobar permeabilidad del catéter y conexión a la solución intravenosa
13) Fijar catéter
14) Se puede realizar control radiológico para corroborar buena ubicación del catéter
TIPS: Nunca vamos a tener dos cosas a la vez dentro. La guía en un momento dado se saca.
VÍDEO: https://youtu.be/y3XP3zWpgzY?si=aMixVaeYMxuMR_4Y
Sitios: Vena yugular interna (la más elegida), vena subclavia, vena femoral (se suele usar en urgencias porque es un
acceso rápido y fácil, pero por corto período de tiempo por el alto riesgo de trombosis e infección), vena yugular
externa, abordaje antecubital (vía central periférica)

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Venas en hemitórax superior y sitios de
punción para abordarlas:
1) Vena innominada.
2) Vena yugular interna derecha.
3) Vena subclavia abordaje supraclavicular.
4) Vena subclavia abordaje infraclavicular.
5) Vena axilar.

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Complicaciones: Además de embolia aérea y erosión vascular

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Tacto rectal
El tacto rectal es una maniobra semiológica de importancia diagnóstica tanto en urgencia como en consultorio
médico general. Pero culturalmente es percibida como una práctica que puede vulnerar la intimidad de los
pacientes.

Indicaciones
▪ Síntomas digestivos bajos: dolor, tenesmo, deposiciones acintadas, alteraciones en el hábito evacuatorio.
▪ Proctorragia: por lo general, causada por patologías anales como hemorroides, pero hay que descartar
procesos orgánicos en el recto bajo.
▪ Síntomas abdominales: permite palpar y evaluar la presencia de colecciones líquidas intraperitoneales
(empiema en fondo de saco de Douglas).
▪ Próstata: los lóbulos laterales son asiento de los tumores prostáticos y pueden ser diagnosticados en etapas
tempranas de la enfermedad.

Contraindicaciones
▪ Absoluta: fisura anal y fluxión hemorroidal porque es una patología ya de por sí muy dolorosa y el tacto sólo
haría más daño.
▪ Pacientes pediátricos: inhabitual. Es menos precisa en la ampliación de la exploración abdominal.

Comunicación
1) Presentarse: “¿Qué tal Sr o Sra? ¿Cómo es su nombre y como prefiere que lo llame?”. Evitar destratos como
abuela, viejo y tener en cuenta la percepción de género.
2) Preguntar el nombre: la meta de seguridad es identificar correctamente al paciente para realizar la técnica
correcta al paciente correcto en el momento correcto.
3) Explicar que es lo que se les va a hacer: paciente mantiene su autonomía y puede negarse por el solo hecho
de no haberlo tenido en cuenta al momento de decidir sobre su salud.
4) Explicar beneficios de la práctica y si existe posibilidad de utilizar otro medio para el fin que se propone.
5) Responder dudas con sinceridad y si el paciente se niega, respetar su autonomía.
6) Solicitar autorización o negación por escrito antes de realizar (o no) la exploración.
7) Dejar al paciente desvestirse tranquilo en el consultorio sin que nadie pueda entrar.
8) Volver para realizar la maniobra… SIEMPRE con un testigo.

Lugar de la práctica
▪ Espacio privado (consultorio) con algún tipo de seguridad para evitar la entrada de personas ajenas al
motivo de la consulta
▪ Buena iluminación
▪ Debe contar con: camilla, sábana/cubrecamillas descartable. Si la camilla no tiene estos elementos, realizar
la limpieza con gasa y antiséptico previamente a que el paciente se acueste en ella.
▪ Contar con sábana o paño para que el paciente pueda mantener cubierta la zona genital.
▪ Si no hay espacio espacial para que el paciente se despoje de la ropa interior (baño dentro del consultorio)
retirarse del espacio para que el paciente pueda realizarlo en privado.
▪ El paciente debe estar siempre acompañado; preferentemente por una persona del sexo del paciente a ser
examinado, que actúe como asistente.

Materiales
✓ Guantes de examinación. Si es alérgico al látex, guantes de vinilo
✓ Lubricante. Preferentemente vaselina líquida.
✓ SIMULACIÓN: Si se tiene acceso, antiparras o máscaras que cubran toda la cara. Si no, tratar de alejar la cara
porque el paciente se puede tirar un gas o estar con diarrea.
 No es necesario la utilización de xilocaína jalea o pomada.

Posición de examinación
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▪ Decúbito dorsal o posición de litotomía: más cómodo para el paciente aunque dificulta la inspección de la
región perianal. Se le pide al paciente que realice flexión de los muslos sobre la pelvis. El explorador se ubica
del lado del paciente de la mano hábil.

▪ Decúbito lateral derecho si el operador es diestro: Es cómodo para el paciente, que flexiona los muslos
sobre la pelvis y el operador se ubica de frente al paciente.

▪ Decúbito ventral: un poco más incómodo para el paciente y más fácil para el operador. El paciente se ubica
arrodillado manteniendo los muslos en forma perpendicular a la camilla y el tórax apoyado en la misma lo
más cerca posible de las rodillas (posición genupectoral). Es una tendencia natural que el paciente se deslice
hacia adelante y descuide la posición en ángulo recto de los muslos sobre la camilla. En esta posición se
facilita la inspección del ano, antes de realizar la exploración digital. En esta posición se puede acceder a la
ampolla rectal baja hasta porciones más proximales que en la posición de decúbito dorsal.

Se recomienda tener medido el largo del dedo para poder mensurar la distancia desde el margen anal hasta
las formaciones tactables en el recto.
Si el operador durante el tacto ubica el hombro en una línea superior a la línea del paciente, puede explorar
con el dedo hasta un centímetro más profundo en búsqueda de lesiones orgánicas.

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Inspección
1) discreta separación de los glúteos
2) observe si aparecen lesiones externas, como almorranas (hemorroides) externas, y el grado de fluxión que
estas puede poseer; se puede observar alteraciones cutáneas como escoriaciones por presencia de grandes
complejos hemorroidales; condilomas o fístulas.
Ley de Goodsall y Salmon: Hace referencia a donde uno puede ubicar el trayecto de la fístula que desemboca
en el canal anal

En Posición genupectoral, se traza una línea horizontal que divida el ano a la mitad (hemiano posterior y
hemiano anterior).
▪ Todos los orificios que se generen en el hemiano posterior, van a describir un trayecto curvo hacia
el canal anal, para desembocar en la cripta en hora 6.
▪ Todos los orificios de la piel perianal anteriores, van a describir un trayecto recto hacia el canal anal
en hora 12.
▪ Excepción: orificios por fuera de los 3 cm pueden describir cualquier tipo de trayecto.
3) Maniobra bidigital con los pulgares traccionando de la piel perianal para poder visualizar el canal anal. La
presencia de fisuras contraindica la realización del tacto

Tacto
Constantemente se mantiene comunicación con el paciente para advertirle lo que va a suceder en el próximo paso
y no lo toma desprevenido. Pedir permiso siempre
1) Colocarse guantes no estériles
2) Lubricar el margen anal con vaselina con el pulpejo del dedo índice
3) Se le pide al paciente que puje (que realice la maniobra de Valsalva “haga fuerza como para ir de cuerpo”).
En el momento que puja se introduce el dedo.
4) Evaluar: Se evalúa el tono del ano, presencia de protuberancias (hemorroides internas), lesiones orgánicas
(tumores rectales), próstata en sus lobulos laterales y medial. Por encima de la próstata, se llega a palpar el
fondo de saco de Douglas: investigar si genera dolor (proceso intraabdominal) o abultamiento (colección).
En las mujeres se puede tactar el cuello uterino a través del tabique recto vaginal, por encima de este se
llega al fondo de saco de Douglas.
5) Se completa la exploración con un repaso circular de toda la superficie rectal (barrido)
6) Al retirar el dedo chequear la presencia de sangre, y el tipo materia fecal (si la misma también está mezclada
con sangre) o la presencia de melena, moco o pus

Registro: Una vez finalizado el procedimiento se debe dejar registro en la historia clínica de toda práctica realizada
al paciente con el mayor detalle posible.

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CHECK-LIST EN TACTO RECTAL
 Presentación ante el paciente y explicación del procedimiento → Firmar consentimiento + Tener un
testigo.

 Ayudar a adoptar el decúbito adecuado según cada paciente (posición ginecológica, posición de Sims,
cuadrupedia, etc). Evaluar con el paciente situaciones dolorosas, prótesis, etc. La exploración puede hacerse con el
paciente en posición supina genupectoral o en decúbito lateral haciendo que flexione el muslo que queda en la
parte superior.

 Lavado de manos y colocación de guantes de látex

 Inspección local de la región anal (sin lubricación)

 Lubricación de dedo índice de la mano hábil

 Colocarse a la derecha del paciente si se es diestro, y a la inversa si es zurdo.

 Presentación del índice para iniciar el tacto rectal (“tocar el timbre”). Si es dificultoso introducir el dedo,
Invitar al paciente a pujar para acompañar y facilitar la maniobra del tacto rectal

 Valoración de la tonicidad de esfínter anal (comentarios semiológicos)

 Progresión del índice para evaluación táctil de las cuatro caras del canal anal (comentarios semiológicos)

 Apreciación semiológica de la ampolla rectal y próstata (ver distintos modelos: adenomacáncer)

 Retiro e inspección posterior digital (comentarios semiológicos)

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Toracocentesis
Derrame pleural: Acumulación de líquido en el espacio pleural. Este proceso patológico que interfiere en la fisiología
respiratoria y conlleva a morbimortalidad variable.
▪ Expansión respiratoria: ↓ del hemitórax afectado
▪ Tórax: abovedamiento del hemitórax afectado. Tos tímida por el dolor
▪ Vibraciones vocales ↓ o abolidas
▪ Percusión de tórax: matidez. El límite es la línea de Ellis que es más bajo a nivel de la columna. Matidez
desplazable mientras no esté tabicado.

▪ Columna: Matidez en la región del derrame. Único caso en síndromes pulmonares donde está alterada la
sonoridad.
▪ Murmullo vesicular: Silencio auscultatorio
▪ Voz: Egofonía o voz de cabra. Tonalidad en E (por Encima del derrame, en Espiración, y se imita pronunciando
en voz baja espirando la letra E).
Toracocentesis: Es la punción de la pared torácica en el hemitórax afectado para extraer líquido pleural con fines
diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) y/o terapéutica (toracocentesis evacuadora).

Indicaciones
▪ Derrame pleural sin diagnóstico.
▪ Derrame pleural de gran cuantía que genere distress respiratorio en el paciente.

Contraindicaciones
▪ Consumo de anticoagulantes.
▪ Trombocitopenia.
▪ Coagulopatía.
▪ Patología dermatológica en la zona (ejemplo, herpes zóster)

Pasos
1) Verificar identidad del paciente y presentarse.
2) Interrogatorio con antecedentes (alergias, consumo de medicación anticoagulante, etc).

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3) Examen físico y correlación con imágenes: mediante percusión y auscultación determina hemitórax a
punzar, corrobore con radiografía. También evaluar la coagulación.
4) Explicar el procedimiento.
5) Obtener el consentimiento.
6) Preparar lugar y materiales

7) Posicionar al paciente: sentado en la camilla inclinado hacia adelante con brazos apoyados sobre mesa, esta
posición permite que los espacios intercostales se abran. Ponerle un oxímetro de pulso.

8) Marcar el sitio correcto de punción con un marcador: 1-2 espacios intercostales por debajo del nivel del
derrame determinado por auscultación o percusión, 5 a 10 cm por fuera de la columna vertebral o línea
longitudinal que pase por la mitad de la escápula.

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9) Colocar guantes estériles.

10) Preparar mesa con materiales necesarios.
11) Antisepsia de piel: gasa embebida en solución antiséptica, en círculos
desde el centro hacia afuera.
12) Colocación de campo estéril.
13) Infiltración anestésica de la piel en sitio de punción con 5 a 8 cc de
xilocaína 1% cargada en jeringa de 10 ml con aguja intradérmica.
Aplique 1 cc de anestesia en la dermis circundante a punzar. Retirar
aguja y descartar.
14) Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G
a una llave de 3 vías. Tener en cuenta que toda punción torácica se
debe realizar en el borde superior de la costilla.
15) Una vez infiltrada la piel de la zona a punzar, debe ingresar con la aguja
a 90 grados y progresar mientras se ejerce una presión negativa sobre
el embolo de la jeringa, continuar hasta obtener liquido pleural, esto
nos va a indicar que nos encontramos dentro de la cavidad pleural,
inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en el espacio pleural. Retirar la aguja y
descartar.

16) Ingrese aspirando con Abbocath conectado a jeringa de 20 o 30 ml hasta llegar a cavidad pleural, observe
salida de líquido, progrese la parte teflonada del catéter y, ocluyendo el extremo proximal del Abbocath con
el dedo para evitar el ingreso de aire a la cavidad pleural, retire la aguja.
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17) Coloque la jeringa de 20 ml conecta a llave de tres vías y aspire líquido para muestra, en caso de tener que
evacuar el hemitórax, conecte una guía de suero a la llave de tres vías y ésta, a su vez, c a frasco sifón
preparado con 200 ml de solución fisiológica.

18) Gire la llave de tres vías de modo que el líquido salga al frasco sifón. No remover más de 1500 ml en el
mismo momento para evitar edema pulmonar post expansión.
19) Una vez finalizada la extracción, retire el catéter pidiendo al paciente haga una inspiración profunda,
ocluyendo el sitio de punción.
20) Coloque muestras de líquido para diagnóstico en frascos para tal fin.

Resultados: ¿Trasudado (IC, cirrosis, pericarditis constrictiva, embolismo pulmonar, síndrome nefrótico) o exudado
(TBC, embolia, infarto de pulmón, neoplasias, LES, AR)?
Criterios de Light (1 criterio = exudado)

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Cociente entre proteínas del líquido pleural y
>0,5
proteínas séricas
Cociente entre LDH líquido pleural y LDH sérica >0,6
LDH líquido pleural > 200 UI/L
Otros criterios
Trasudado Exudado
Ph Normal <7,3
Aspecto Claro Turbio
Proteínas <30 g/l >30 g/l
Glucosa Normal >60 mg/dl
Densidad <1016 >1016
TBC ADA >50UI y Lisozima
Mesotelioma Ácido hialurónico >1mg/l

Complicaciones
▪ Neumotórax: por eso se debe solicitar radiografía de tórax ante
o Se aspira aire durante el procedimiento
o El paciente tiene dolor de pecho, disnea o hipoxemia
o El paciente está en muy mal estado general o necesita ventilación mecánica
▪ Dolor
▪ Tos
▪ Infección localizada
▪ Hemotórax
▪ Lesión intraabdominal
▪ Embolismo aéreo
▪ Edema post expansión pulmonar: evitar el drenaje > 1500 ml

VÍDEO PIOLA: https://youtu.be/t9ISkNbGQ2w?si=ES2AOSrOe9TTkqLb

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Maniobras hemostáticas básicas

Hemostasia quirúrgica: es toda maniobra que se realiza para evitar o cohibir una hemorragia, y de esta manera
lograr una operación con la menor pérdida de sangre posible, permitiendo un mejor reconocimiento de los
planos y elementos anatómicos.
Se divide en:
▪ Hemostasia temporal: se busca detener el sangrado de modo inmediato, y se usa mientras no se puede
aplicar el método definitivo. Se recurre a diferentes métodos mecánicos de presión como:
o Digital.
o Digitodigital.
o Compresión directa.
o Compresión indirecta:
- Vendas de Esmarch (son como vendas de goma), exprime la sangra del miembro desde la parte distal
hacia la raíz, donde se coloca el tubo de Esmarch para provocar la isquemia. Una vez finalizado el
acto quirúrgico se lo retira y se controla la hemostasia.
VIDEO: https://www.tiktok.com/@dr.miguelpriego/video/7145247120461761798
- Torniquete: se coloca por encima de la zona sangrante y se ajusta para controlar el sangrado.
o TAPONAMIENTO CON COMPRESAS o tiras de gasa para detener hemorragias en napa, producidas por
múltiples lesiones de vasos pequeños que serían de difícil o imposible localización individual. El uso más
difundido es el taponamiento de ciertas cavidades como las fosas nasales, la cavidad uterina, el recto,
la vagina o el esófago.
▪ Hemostasia definitiva:
o Mecánicos:
- Ligadura de vasos: es el más empleado. En pequeños vasos del tejido adiposo se usa hebra de catgut
simple. En los vasos del tamaño de la arteria radial se recomienda material inabsorbible.
- Transfijación: se traspasa con aguja e hilo el vaso a obliterar, se lo rodea con el hilo y se anuda
firmemente. Se usa para ligadura de pedículos, grandes vasos, tejidos muy vascularizados.
- Reconstrucción vascular: cuando no se desea obliterar vasos de gran calibre que sangran.
- Torsión
- Grapas metálicas.
o Químicos:
- Compresas de gelatina
- Celulosa oxidasa
- Adhesivos biológicos
- Trombina (uso tópico)
▪ Hemostasia local:
o Procedimientos mecánicos
o Procedimientos técnicos: electrocoagulación, cauterización, frio-criocirugía, laser, etc.

Epistaxis
Hemorragia proveniente de las fosas nasales, senos paranasales o cavum.
Localización (clasificación de Montgomery): ¿Dónde sangra? Define tratamiento.
o Anterior (90%): la zona sangrante más
frecuente es el área vascular de
Kiesselbach, también puede provenir del
piso de las fosas nasales o de los cornetes
(raro). Son de poca intensidad (no tienen
compromiso del estado general), a veces
ceden espontáneamente. En general se
dan en niños y adolescentes.
o Posterior: se dan por lesión de vasos de
gran calibre, como el tronco de arterias terminales de la esfenopalatina (arteria nasal posterior, arteria
esfenopalatina). Son grandes hemorragias (compromiso del estado general) con abundantes coágulos
que cuelgan de la rinofaringe y se eliminan por boca. Comúnmente se dan en ancianos y adultos.
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o Superiores: se dan por lesiones en el territorio de la etmoidal anterior. Tienen las mismas características
que las posteriores. Se dan en adultos jóvenes.
Interrogatorio
o ¿Cuándo empezó? → cantidad de sangre que perdió
o ¿Cómo comenzó? → espontanea o por traumatismo
o ¿Primera vez? → única o recidivante
o ¿Traga más sangre que la que le sale por la nariz? O ¿siente gusto a sangre? → anterior (si sale más por delante)
o posterior (si traga más o siente gusto a sangre)
o Antecedentes → enfermedades previas (HTA, inflamación, enfermedad hemorrágica, cirugías, cáncer),
traumatismos y medicación.
Examen físico
o Observación → magnitud de hemorragia, estado general del paciente, si la sangre forma coágulos (si no lo hace
estamos ante una coagulopatía).
o Control de TA y signos vitales
o Rinoscopía anterior o microrinoscopía:
1) Colocar un algodón con lidocaína al 4%, con sustancia vasoconstrictora, como adrenalina al 1% durante 5-
10 min. Para detectar foco de sangrado.
2) Coloco especulo y observo:
Si viene de anterior, se ve al toque → Sospecho: Plexo de Kiesselbach
Si viene de superior, veo sangre caer del techo → Sospecho arterias etmoidales
Posterior, no las veo bien y debería hacer rinoscopía posterior o rinofibroscopía → Sospecho arteria
esfenopalatina
3) Descartar necrosis del tabique nasal si fue por traumatismo
o Examinar faringe: presencia de coágulos y escurrimiento de sangre.
o Rinoscopía posterior: es dificultosa de hacer así que se hace… ↓
o Rinofibroscopía posterior: dificultosa en sangrados importantes, permite ver origen (vaso sangrante o tumor).
o Imágenes: solo en recurrentes. Rx simples (mentonasoplaca, frontonasoplaca y perfil de rinofaringe). Ante
sospecha tumoral, TAC en cortes axiales y coronales con y sin contraste. Ante sospecha de aneurisma, angiografía
digital.
Tratamiento resolver 1° la urgencia antes de establecer la etiología.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN GENERAL
1) PACIENTE SENTADO con cabeza a 45°, NUNCA ACOSTADO. Evitar sol, calor y esfuerzos.
2) Pedirle al paciente que sople bien la nariz y que escupa; si no puede, se pone una cánula de aspirado.
3) Recordar que la mayoría son epistaxis anteriores y ceden espontáneamente con la compresión digital.

4) Corregir las causas generales: control de signos vitales (la HTA bajarla de a poco), Hto, TP, KPTT, grupo y factor.
5) Restablecer estado hemodinámico: poner 2 vías y perfundir con sol. Fisiológica, vía central (medir PVC), sonda
vesical (control de diuresis → perfusión orgánica), transfusiones (Hto < 25% o Hb < 7g%).
TERAPÉUTICA SEGÚN TIPO DE EPISTAXIS
Epistaxis anterior: Cauterización química → Cauterización física (eléctrica o frío) → Taponamiento anterior
Epistaxis superior y posterior: Taponaje posterior → Cirugía
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▪ Epistaxis anterior: No se internan, son de tratamiento ambulatorio, la mayoría. Se le indica reposo. NUNCA
CAUTERIZAR 2 FOSAS NASALES A LA VEZ.
1) Cauterización con sustancias químicas: nitrato de plata (en contacto con mucosas, esclerosa y retrae) o ácido
tricloroacético. Este método es mejor en niños cuando el sangrado es capilar porque no duele, pero puede
ser insuficiente.
a) Anestesiar la fosa nasal: algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1%, haciendo toques en
zona sangrante.
b) Calentar la punta de un porta-algodón (hasta que esté al rojo vivo) y tocar una barra de nitrato de
plata, se forma una perla; tocar la zona por unos 15 segundos, se formará una escara blanca. Evitar
topicar por más tiempo porque puede provocar isquemia de la mucosa o sinequias entre las paredes.
Tener precaución porque si se hace de forma reiterada se puede perforar el tabique, ya que por el mecanismo
de acción se irrita la mucosa.
2) Cauterización física (electrocoagulación o crioterapia): anestesia local porque duele mucho. Con la punta del
galvanocauterizador toco el vaso sangrante y produce una escara. Es tratamiento de elección si se logra
identificar el vaso.
3) Taponamiento anterior: cuando NO se puede cauterizar el vaso (enfermedad Rendu-Osler-Weber,
coagulopatía) o cuando sigue sangrando a pesar de la cauterización. El objetivo es bloquear el tercio anterior
de las fosas nasales de forma bien compresiva porque ese es el mecanismo hemostático.
a) Antes que nada, hago que el paciente se suene la nariz y saque todo. Limpio bien la fosa nasal.
b) Cortar tiras de gasa de 1 cm de espesor. Lo ideal sería una sola larga gasa para que al retirarlo no
queden pedacitos pérdidos de gasa → complicación: IVN por CE sobreinfectado.
c) Colocar las tiras en vaselina o furosina. SIEMPRE HUMEDECER GASAS porque evita que se peguen a
la mucosa y produzca escaras.
En cirugías del tabique o estéticas, se usan esponjas humedecidas que se expanden y comprimen…
en una guardia uno lo hace con lo que tiene a mano.
d) Abro la nariz con el especulo de Killian e introduzco la gasa vaselinada con una pinza Bayoneta, desde
el piso hacia arriba-posterior (lo más que podamos; entra en zig-zag). El taponaje debe comprimir y
molestar al paciente, de no ser así está mal hecho.

e) El último tramo de la gasa vaselinada, tiene atado un hilo de sutura. Al llegar al final del relleno de la
nariz con gasa, se hace un nudo y se tapa con cinta adhesiva hipoalargénica.
f) Se medica con ATB sistémicos: betalactámicos (cefalosporinas o amoxicilina c/8hs). Son para evitar
sobreinfección ante la presencia de un cuerpo extraño.
g) Se medica con AINES para el dolor y se le indica no tomar ansiolíticos ni sedantes porque pueden
producir hipoxia.
h) Se lo retira entre las 48-72 hs (¡ANTES NO!). Se saca la cinta, se cortan los cabos y se tira de la gasa o
del hilo de sutura, por el extremo que sale de la narina (DE UN TIRÓN).
VÍDEO DE LA CÁTEDRA DE OTORRINO: https://youtu.be/nTlSBDWGOAg

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▪ Epistaxis superior y posterior: NO todos los ptes hay que internarlos; algunos pueden ser ambulatorios. Ante
una epistaxis descompensada (HipoTA + taquicardia + ↓ O2 + ↓ hematocrito) internar y compensar al paciente.
Por lo general, se internan por 5-7 días.
1) Taponamiento posterior: En realidad, es antero-posterior, porque luego de hacer el taponamiento
posterior se hace el anterior explicado arriba. Antes de cualquiera de las dos opciones de taponamiento
posterior, hay que anestesiar la fosa nasal, rinofaringe y orofaringe con lidocaína 2% en aerosol (para evitar
reflejos nauseosos). Después de cualquiera de los 2 taponamientos, la gasa o sonda debe quedar sujeta a
la cara del paciente con pinzas (pinza de cordón umbilical) o algo sujeto a mejilla para que no se mueva.

o Taponamiento posterior clásico o con gasas: ya casi ni se usa.

a) Tomar una gasa y plegarla hasta formar un tapón de 2 x 2.5 cm. Atarla con 2 hilos de lino, de
manera que queden 4 cabos, 2 de cada lado.
b) Pasar una sonda Nelaton por el piso de la fosa nasal afectada. Al ver la sonda detrás de la
úvula, traccionarla con una pinza, hasta sacar la punta por la boca.
c) Atar 2 de los cabos al extremo de la sonda sacado por la boca.
d) Tirar por el extremo nasal de la sonda hasta que el tapón se implante en la coana.
e) Quedan 2 hilos de la gasa saliendo de la fosa nasal y otros 2 pendientes en la orofaringe (estos
últimos serán necesarios para extraer el tapón).
f) Los hilos del orificio nasal se sujetan con una fijación anterior (gasa por delante de la narina
a modo de anclaje y anular los 2 cabos).
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g) Taponaje anterior.
h) El paciente queda internado, se dan ATB y AINES. El tapón se deja hasta 5 días.

o Taponamiento posterior actual o anteroposterior de Bellocq:

Se necesita una sonda doble balón o balón único o una sonda
Foley.
a) Introducir la sonda por la fosa nasal afectada por el piso,
hasta ver la aparición de la misma por el velo del paladar
(el paciente debe “tragar la sonda”).
b) Inflar el balón con una jeringa, de aire o agua (evitar la
solución fisiológica porque se puede cristalizar). Si se usa
agua, son 7-10 cm3.
c) Traccionar del extremo de la sonda para impactar el balón
sobre la coana y el 1/3 posterior de la fosa nasal.
Si el balón queda en el cavum está mal, porque se
abomba y deja el paladar blando hacia adelante; y si se
infla en fosa nasal, genera necrosis de tabique o cornete.
d) Realizar taponaje anterior para que cierre la fosa.
e) Colocar un retén de gasa por delante de la narina y una
traba que impida su deslizamiento. Mantenerla húmeda
con vaselina para evitar ulceración.
f) Fijar la sonda con cinta adhesiva en mejilla o dorso nasal (no comprimir la aleta nasal porque
puede necrosarse).
g) El taponamiento se deja hasta 5 días. Se dan ATB, AINES y protectores gástricos.
h) Si al sacarlo, sigue sangrando, hacer otro taponaje.
VÍDEO DE LA CÁTEDRA DE OTORRINO: https://youtu.be/v5xNOcD9we8

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¿qué tengo que advertirle a un paciente con un taponaje posterior? Va a sentir gusto feo, olor feo, dolor en
los senos, epífora porque bloquea la desembocadura del conducto lacrimomuconasal y que puede tener
incluso hemorragia por ahí por reflujo de la sangre que quedó.
2) Cirugía:
o Indicaciones:
- Epistaxis recurrentes que NO se deben a tumores, aneurismas
- Epistaxis graves
- Fracaso del taponamiento: luego de 3 taponajes sigue sangrando.
- Tumor
Se trata en forma quirúrgica al vaso que sangra → Va a quirófano con taponaje.
o Técnica: electrocoagulación del vaso sangrante con MO o endoscopio o ligaduras. La
electrocoagulación es la técnica más sencilla y usada. Tener en cuenta que cuanto más distal se
haga la ligadura con respecto al vaso sangrante, menos probabilidad de buenos resultados.
- Se puede hacer electrocoagulación de las ramas terminales de la arteria esfenopalatina
(epixtasis posteriores. Abordaje transnasal), de la arteria etmoidal anterior (epixtasis
superiories. Abordaje trasnasal).
- Ligadura de la arteria maxilar interna y ramas terminales (abordaje transnasal); arteria
etmoidal anterior (epistaxis superior. Se accede por el ángulo superointerno del ojo); arteria
carótida externa (en alteraciones del macizo cráneo-facial).
COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO: sinusitis, otitis, celulitis orbitaria, necrosis del ala nasal, sepsis, etc. puede
presentarse hipoxia, hipercapnia y depresión del centro respiratorio. Si queda algún pedazo de gasa, IVN por CE
sobreinfectado.

VÍDEO DE TAPONAMIENTOS (CORTE SAGITAL): https://youtu.be/zkcvbE5GJeY

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Drenaje de colecciones superficiales

El absceso cutáneo es una acumulación de material purulento localizada y rodeada por tejido inflamatorio. El
Staphilococcus aureus es el agente causal más común, aunque hay otros microorganismos que también lo pueden
producir como el Streptococcus, gramnegativos y anaerobios.
Todos los abscesos deben ser drenados. Los abscesos de menos de 1 cm se pueden tratar de
forma conservadora con la aplicación de compresas húmedas tibias y antibioterapia sistémica
que cubra al estafilococo.
Los abscesos situados en el “triángulo de la muerte” formado por la nariz y las comisuras
bucales y los perianales deben ser derivados para su drenaje a atención especializada por su
potencial riesgo de complicaciones ante una posible diseminación hematógena.
Clínica:
▪ Tumoración roja, caliente y dolorosa.
▪ Edema o induración.
▪ Drenaje espontáneo de líquido.
En ocasiones, a estas manifestaciones locales, se pueden asociar otras que indican que ya
existe una repercusión sistémica. Por tanto, deben de preguntarse en la anamnesis. Destacar
la astenia, febrícula o fiebre, mal estar general, cefalea… La mayor o menor repercusión del
estado basal del paciente depende sobre todo del tiempo de evolución, del tamaño del
absceso, de su mecanismo etiopatogénico y de su localización.
Contraindicaciones: Imposibilidad de hallar una ruta segura, Coagulopatía no corregible
Previo al procedimiento: Consentimiento informado + Laboratorio: Plaquetas >70-100 mil; RIN< 1,5; Tiempo de
protrombina >60% en las últimas 24hs.
Materiales
▪ Antisepsia: Gasas, Iodopovidona
▪ Vestimenta: 2 pares de guantes estériles, 2 camisolines estériles, 2 cofias, 2 barbijos 2 Campos quirúrgicos
estériles (mesa y paciente)
▪ Anestesia local: 2 jeringas de 10-20 ml, 2 ampollas de lidocaína, 1 aguja subcutánea, 2 agujas intramusculares.
Abbocath 16, 18, 20 y 22
▪ Si es un absceso muy grande: Set de drenaje percutáneo que contenga alambre guía, dilatadores, catéter Pig Tail
+ Mononylon para fijar drenaje + Bolsa colectora
▪ Muestra: 2 tubos cónicos estériles, dos jeringas de 20 ml
Abordaje/Planeamiento: Utilizar la ruta más segura, directa y corta. Evitar estructuras anatómicas vitales y órganos.
Evitar contaminar áreas estériles. Colocar el drenaje en la región más declive de la colección. Utilizar un abordaje
angulado. Caracterizar colección Tamaño >3 cm de diámetro
Procedimiento
1) Desinfección con iodopovidona (limpieza en sucio).
2) Desinfección con iodopovidona en condiciones de esterilidad.
3) Colocación de campos estériles.
4) Anestesia local.

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5) Incisión con bisturí:
A) Incisión en tapadera: asegura que no se cierre en falso el plano superficial dejando abajo una cavidad y
favoreciendo con ello la recidiva.

B) Incisión de fuera hacia dentro y de dentro hacia fuera. La incisión debe debe de permitir evacuar todo el pus.

6) Procederemos mediante presión digital, a la exteriorización del pus. Una vez no salga pus de forma,
introduciremos una pinza quirúrgica ( normalmente un mosquito) o uno de nuestros dedos y realizaremos
desbridamiento de los tabiques que pudieran existir en el interior, comprobando también si existen otras
cavidades accesorias.

7) Lavado de cavidad con solución fisiológica.

8) Colocación de gasa furacinada.

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9) Suturar para sostener la gasa: Primero se da un punto en la herida, después se atraviesa la gasa y después
nuevamente la piel. Se hace un nudo.

10) Cura plana.

11) Gasa protectora

VÍDEOS: https://youtu.be/x8Cfr3hEQ3Q?si=_3PCFl9v7BO0woxg y https://youtu.be/YocqqbQ2A90?si=84L7yvnW98mEl0M-

Drenaje de GRANDES ABSCESOS: Técnica Seldinger: se punciona con aguja de largo y calibre adecuado. Luego se
aspiran 2 o 3 cm de líquido, que se envía al relevo bacteriológico (observación directa, cultivo y antibiograma), se
coloca el alambre guía y, mediante dilatadores coaxiales, se lleva al calibre del drenaje. Se conecta a bolsa colectora.
Post-Procedimiento: Curas diarias del sitio de punción con iodopovidona. Cuantificar débito y caracterizar.
Permeabilizar catéter diariamente con 2-3 ml de solución fisiológica, aspirar, volver a conectar a bolsa colectora.
Controlar fijación del catéter, que sutura no clampee el drenaje.

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Curación y sutura de heridas simples Mi competencia adquirida de Cirugía

Una herida es una interrupción de la estructura y la función normal de la arquitectura de un tejido.
▪ Herida simple: Son aquellas donde solo se compromete la piel o el musculo, sin tener una mayor
profundidad.
▪ Herida complicada: Son heridas extensas y profundas con hemorragias abundante; generalmente hay
lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y pueden presentarse o no
perforación visceral.
Según el objeto que las ocasionó, se clasifican en:

No sabemos profundidad Bordes netos. Estallido del tejido. Sólo epidermis →

→ Cierre 2dario Bordes irregulares no se suturan
Según el inoculo contaminante, se clasifican en:
▪ Limpias: es una herida no infectada y estéril (quirúrgica). En su mayor parte están intactos, persisten
C
mediante una técnica aséptica y no penetran en los órganos ni en las cavidades corporales que
i
normalmente colonizarían.
e
▪ Limpias-Contaminadas: Sin inflamación.
r
o Heridas quirúrgicas por penetración en tracto gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario, biliar o
r
traqueobronquial sin derrames.
e
o Heridas traumáticas sin estar en contacto con elementos contaminados (materia fecal, mordeduras)
o que no hayan superado el tiempo de “limpia”, si superan ese tiempo, se vuelven contaminadas.
1
Algunos ya las clasifican de heridas contaminadas, pero que las suturan igual.
°
___________________________ ↑ <12hs /<6hs en mano y pie/ <24hs faciales______________________________
▪ Contaminadas:
o Heridas quirúrgicas por penetración en tracto gastrointestinal, orofaríngeo, genitourinario, biliar o
traqueobronquial con derrames.
o Heridas traumáticas que superaron el tiempo de “limpia”.
Si se sospecha contaminación importante de la herida es recomendable el cierre primario diferido a los 4 o
5 días, momento en el cual la concentración de leucocitos y macrófagos es mayor en la herida.
▪ Sucias:
o Herida quirúrgica: en sitio quirúrgico con presencia de infección e inflamación aguda, con contenido
purulento.
o Contaminación con materia fecal o perforación de vísceras, o mordeduras (animales o humanos).
o Heridas que superaron el tiempo. Pueden presentarse con exudado purulento, enrojecimiento y
dolor; eventualmente, leucocitosis y fiebre.
No se suturan, a menos que sea muy necesario y, en ese caso, se tratan de dar los puntos mínimos sabiendo
que la herida se va a contaminar. Hay quedar antibióticos.
PROFILAXIS CONTRA EL TÉTANOS: Hace más de 10 años de la dosis → vacunar en herida limpia; vacunar y
gammaglobulina para herida de alto riesgo. Calendario al día → vacunar herida de alto riesgo (RE MUGRIENTA o es
inmunodeprimido/droga ev) si pasaron más de 5 años.

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Tipos de cicatrización
▪ Cierre primario o por primera intensión: Es la aproximación inmediata de los bordes de la herida. La
cicatrización es rápida. Luego del proceso inflamatorio fisiológico se edematiza la herida con la posible
isquemia de la zona del pasaje de los puntos. En 24 horas deja de exudar y no conlleva riesgo de invasión
bacteriana.

▪ Cierre secundario o por segunda intensión: Se trata de la cicatrización sin intervención externa por medio
de una libre evolución. El proceso biológico se divide en Fase inflamatoria, fase proliferativa y fase
madurativa. Es una cicatrización más lenta. Recomendada en: Heridas contaminadas, Heridas con retraso
en el tratamiento (pueden reevaluarse a los 2-3 días y proponer un cierre diferido), Mordeduras, Indicios
de isquemia, Heridas en la que la sutura causará demasiada tensión a través de la línea de sutura

▪ Cierre por tercera intención o primario diferido: Es el cierre quirúrgico luego de un tiempo prudencial hasta
verificar que la herida se encuentra con bordes granulantes. En este momento se puede realizar un cierre
simple o la realización de un tratamiento con auto injerto.

Procedimiento
1) Evaluación
▪ Alergias a drogas, látex, ATB
▪ Mecanismo de lesión y hace cuánto
▪ Presencia de cuerpo extraño
▪ Extensión de la herida, lesión neurovascular o tendinosa
▪ Significado cosmético de la herida
2) Posición del paciente: en lo posible en decúbito dorsal, salvo en situaciones que la práctica se realice en la
región posterior de miembros o tronco. Si las heridas se encuentran en la región lateral o posterior de los
miembros superiores, se puede realizar realces con ropa (sábanas no estériles, o almohadas) a los fines de
mantener fácilmente esa posición.
3) Preparar los elementos necesarios:
▪ Limpieza y antisepsia: Solución fisiológica, iodopovidona, alcohol al 70%, clorhexidina.
▪ Anestésico: lidocaína 1% (ampolla de 5ml) cargada en jeringa con aguja (con capuchón al no ser usada aún).
▪ Gasas y cinta hipoalergénica
▪ Tacho de basura con bolsa roja y descartador de corto-punzantes
▪ Caja de sutura, la misma está provista por elementos de diéresis (mango de bisturí y tijeras); elementos de
hemostasia (Pinzas hemostáticas de Crile, Halsted o Kocher curvas o rectas); Elementos de separación
(separadores de Farabeuf o un blefarostatos); elementos de síntesis (Porta agujas y pinza
histológica/anatómica, con o sin dientecillos).
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▪ Hilo de sutura
Absorbible No absorbible
Desaparecen gradualmente porque las digiere el No son degradados por el organismo y deben ser
organismo. Desaparecen a partir de los 20 días. retirados.
Provocan reacciones inflamatorias Se utiliza en suturas cutáneas o mucosas que vayan
En suturas profundas, mucosas y TCS o ligar vasos. a ser retiradas. Para fijar drenajes a piel. En
▪ Catgut: Amarillo estructuras internas sometidas a tensión
constante.
▪ Lino: Es el más común. Absorbe líquidos. Tiene
mucha fuerza, es multifilamento. Alta reacción
inflamatoria → >infección, cicatriza más rápido
▪ Catgut cromado: Igual al de arriba pero tiene más
pero deja cicatriz notoria. Paquete rosa e hilo
tensión.
blanco.

▪ Vycril (poliglactina): Púrpura. Más tenso. Suele

usarse más en hemostasia o mucosas (70 días). ▪ Tanza: Monofilamento. Más fuerte. Pero tratan
de no usarlo por consecuencias legales.
▪ Nylon: El mejor. Monofilamento. Fuerte. No
inflamación = no cicatriz y no infección. Paquete
verde, hilo azul.
▪ Polidioxanona (PDS): Más fuerte y menos
infección (por eso se llama antibacterial
también). Se suele usar en tejido cardiovascular
pediátrico donde se espera que ocurra
crecimiento y cirugía oftálmica. Paquete gris e ▪ Polipropileno: Muy parecido al nylon pero es más
hilo incoloro o violeta. duro. Paquete celeste, hilo celeste.

▪ Elementos de protección Personal: GUANTES Y ANTIPARRAS. Se recomienda la utilización de DOBLE PAR DE

GUANTES. Las gafas NO constituyen elemento de protección ocular.
4) Lavado de manos y colocación de guantes estériles
5) Limpieza o lavado mecánico: Tirar en la herida solución fisiológica o agua destilada, haciendo correr el líquido.
Si hay algún objeto extraño, como pasto, por ejemplo, sacarlo.
6) Antisepsia: Con el antiséptico (iodopovidona o lo que tengas) embebes una gasa y limpias de forma centrífuga
desde la herida a alrededores.
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7) Retirar guantes si estos estuvieron en contacto con contaminantes de la herida. Por ejemplo, sacaste el pasto
con la mano. Si no, seguir con los mismos.
8) Tener a mano una gasa seca, para ayudarse a absorber la sangre que salga al hacer los siguientes pasos.
9) Anestesia local: Se suele inyectar con aguja mosquito o hipodérmica de color naranja. Primero se inserta la
aguja con el bisel hacía arriba, por el borde interno de la herida de forma subcutánea, paralela a la dermis.
Segundo, se succiona para ver si vuelve sangre (si vuelve sangre, pinchamos un vaso y la anestesia puede dar
efectos adversos sistémicos). De no volver sangre, se infiltra un poco en la zona, y luego se llega hasta el fondo
de la herida, y se retira la aguja inyectando el anestésico. Repetir en el otro labio de la herida. Tener en cuenta
que, en heridas MUY contaminadas, puede ser que tengamos que anestesiar antes de limpiar.
Tirar la aguja con su capuchón (si no tenes pinza mano izquierda o anatómica, guárdate el capuchón como
modo de protección) al descartador punzo-cortante.
Vídeo de ejemplo: https://youtu.be/gH_K-M1KCOE?si=t5M3SOP1kBB3FuK4

10) Desbridamiento: En caso de ser una herida que no tiene bordes regulares, o tiene partes desvitalizadas, hay
que tomar el bisturí y eliminarlas.
Vídeo de ejemplo: https://youtu.be/vXRD8Dw5Buo?si=UAvCoNmF7MmEO6aI
11) Sutura: ACLARO que hay un montón de técnicas de sutura, acá explico el punto simple discontinuo.
a) Abrir el paquete de sutura elegido.
Vídeo de ejemplo: https://youtu.be/5CiMbnILG7Q?si=bi33y6eat-LfxdKu
a) Tomar el portaagujas con la mano hábil.
Vídeo: https://youtu.be/E1LF9ykrdFM

b) Tomar la aguja con la pinza portaagujas y trabarla.

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Vídeo: https://youtu.be/QVvYtjwDP0k
c) Tomar la pinza anatómica con la mano no hábil

d) PUNTO SIMPLE: Atravesar la piel con la aguja en el medio de la herida (ley de los medios) a 5mm del
borde de la herida. Ayudarse con la pinza en la mano no hábil para llegar al otro labio de la herida.
La ley de los
medios: a 5
mm del borde
y cada punto
separado por
1 cm.
No se cumple
en heridas
como el labio,
que hay que
seguir la
forma
anatómica

e) PUNTO SIMPLE: Tirar. Dejar algo de hilo del lado donde pasamos la aguja primero.
f) PUNTO SIMPLE: Tomar la aguja con la pinza anatómica y aflojar la pinza portaagujas.
g) PUNTO SIMPLE: Con la mano o con pinza izquierda enrollamos 2 lazadas en el portaagujas.
h) PUNTO SIMPLE: Tomamos la puntita del hilo que dejamos antes. Tironeamos y así cerramos el primer
nudo del punto.
i) PUNTO SIMPLE: Para mantenerlo firme, se hacen 2 nudos más, pero con 1 vuelta en el portaagujas.
Vídeo de ejemplo: https://youtu.be/QzEowQBL0Do?si=c3Vvz-ls_C4V7lSQ
Este punto SIMPLE hecho con pinzas o pinza y mano, también se puede hacer solamente con las manos:
https://youtu.be/lhsnPqHB0eI?si=w543LvlMNYwGroXj

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j) Cortar el hilo con las tijeras dejando un poco de hilo para que luego sea fácil sacarlo.
k) Seguir suturando hasta que los bordes de la herida estén próximos (1cm entre punto y punto
aproximadamente). NO deben quedar muy tirantes ni muy flojos. Tener en cuenta que se va edematizar
en las primeras 24hs.
12) Con una gasa limpiar la herida suturada tratando de que no quede sangre y realizar antisepsia nuevamente.
13) Tapar con gasa sostenida con cinta, sobre todo si es una zona que roza con la ropa y molesta.
14) Primera curación en 24-48hs: Sacar la gasa, limpiar con agua y jabón suave o iodopovidona de afuera a adentro.
Poner una nueva gasa.
Si esta CURA PLANA la hacemos nosotros porque el paciente viene por impresión, es una herida postquirúrgica,
o es un paciente internado: Lavado de manos, guantes no estériles, retirar gasas de la herida, observar,
descartar gasas → Nuevo lavado de manos, otros guantes, agarrar gasa estéril y embeber con antiséptico,
limpiar con movimiento de arrastre sobre la herida, de lo más limpio a lo más sucio en un solo sentido, cubrir
con gasa estéril y cinta.
15) Desde las 48-72 horas, puede ser mantenida al aire. Lavar diariamente con agua y jabón suave.
16) La razón para quitar las suturas radica en evitar que dejen marcas resultantes de la reacción inflamatoria.
El momento de la extracción de la sutura varía con el sitio anatómico:
▪ Párpados: 3días
▪ Cuello: 3-4 días.
▪ Cara: 5 días
▪ Cuero cabelludo - 7 a 14 días
▪ Tronco y extremidades superiores: 7 días
▪ Extremidades inferiores: 8 a 10 días.
RETIRO DEL PUNTO SIMPLE: Se extiende ligeramente el punto
hasta ver los dos extremos de la lazada. Se corta uno de ellos y
se tracciona con suavidad y firmeza.

17) Recomendar usar protección solar por 6 meses y, si tienen dudas de que puede quedarle una marca,
aconsejarle que vaya al dermatólogo para que les recete alguna crema puntual para eso… o qué hacer en casos
como cicatriz queloide o hipertrófica.
Vídeo de cura de heridas en general: https://youtu.be/05fwiuZ2Adk?si=0HhdHEcxquAhSB70

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Politraumatismo (ATLS)
Curva trimodal de muerte del politraumatizado:
1) 1er pico: Segundos o minutos del accidente. Son el 50%. Generalmente las lesiones son de: cerebro, médula
alta, corazón, aorta, grandes vasos, no se puede hacer nada, solo tratar de evitar el trauma.
2) 2do pico: Primeras horas. La 1ra, es la HORA DE ORO y ahí actúa ATLS (soporte de vida al trauma avanzado). Son
el 30%. Causas: hematoma subdural, neumotórax, hemotórax, rotura de bazo e hígado, fractura de pelvis,
hemorragias.
3) 3er pico: Semanas o meses. Son el 20%. Causas: sepsis o fallo multiorgánico.

La atención se divide en:

1) Fase prehospitalaria: preparación, triage, evaluación primaria (ABC), resucitación. La atención del paciente
politraumatizado comienza en el lugar del siniestro.
2) Transporte a hospital donde será recibido en shock room.
3) Fase hospitalaria: ABCDE, evaluación secundaria (revisión detallada, ordenada de la cabeza a los pies de todo el
cuerpo. Ver y tratar heridas, quemaduras, usar ecofast, mantener en decúbito dorsal con tabla rígida y collar
cervical hasta descartar lesión).
PREHOSPITALARIO: escena del accidente y traslado a hospital
▪ Objetivos: asegurar la permeabilidad de la vía aérea (lo cual permite ventilar y oxigenar adecuadamente),
controlar la hemorragia, diagnosticar lesiones asociadas (eventualmente iniciar su tratamiento) y trasladar al
paciente al sitio más cercano y apropiado para su atención. Todas las maniobras de atención y movilización del
paciente deben realizarse con protección de la columna cervical y dorsolumbar (TODO paciente inconsciente
tiene un traumatismo encefalocraneano y de raquis medular hasta que se demuestre lo contrario).
▪ Pasos
1) En el lugar del accidente, lo primero es determinar el nivel de conciencia del traumatizado. Esto se hace
mediante preguntas simples (Identifiquese; pregúntele el nombre al paciente y qué le ocurrió), a la vez
que se le ordena no moverse.
2) Puede ser necesario realizar la extricación del paciente, o sea, la extracción de los elementos que lo
atrapan. El axioma “extraer el auto del paciente y no el paciente del auto” ilustra cómo debe realizarse la
extricación.
3) Inmovilización del paciente: Mantener la cabeza del paciente en posición neutra evitando que haga
movimientos de extensión-flexión y rotación del cuello. Colocar un collar cervical Philadelphia y estabilizar
lateralmente la cabeza con bolsa de arena y, en ausencia de esta, usar papel de diario doble a cada lado
con 10 cm. Básicamente, sostenerle la cabeza.

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NO MOVILIZAR ELEMENTOS PENETRADOS: Si es necesario porque impide la liberación del paciente,
conviene cortarlo y llevarlo con el objeto empalado para evitar que su movimiento provoque lesiones (se
lo debe inmovilizar).

4) Triage
5) Evaluación primaria (ABCDE): se hace en el prehospitalario (lo que se pueda hacer en el momento) y de
nuevo en el hospital (lo que sigue ya cubre la evaluación hospitalaria).
Airway: Vía aérea y control cervical Se tiene que valorar que no existan cuerpos extraños u obstrucción
mecánica (sacar con pinza Magill).
Evaluar si hay fracturas de la cara y que no haya perforación de las
VAS, luxo fracturas cervicales.
En caso de estar consciente y con voz clara y respuesta adecuada, se
pasa al siguiente paso. Se inmoviliza con collar de Philadelphia.
Si no está consciente, se levanta el mentón, desplazamiento anterior
de la mandíbula y aspiración de secreciones. Si logra respirar, se le coloca cánula de Mayo u orofaríngea.

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Si no, hay que proporcionar una vía aérea segura/definitiva

en Hematoma en cuello, lesión traqueal o laríngea,
aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, m. accesorios,
cianosis, hipoxia, hipercapnia), glasgow menor a 8 o
deterioro neurológico, parálisis neuromuscular, pérdida de
reflejos de VA, lesión por inhalación (edema, estridor,
disfonía), riesgo de broncoaspiración
o Intubación nasotraqueal: indicada en lesión cervical de
columna, pero contraindicada en trauma de base de
cráneo.
o Orotraqueal: indicada en paciente apneico.

Hematoma en
mastoides

o Acceso quirúrgico con cricotiroideotomía percutánea o quirúrgica (traqueotomía): para traumatismos

de laringe, fracturas mandibulares o aquellos que requieren de más de una semana de intubación
orotraqueal.

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Breathing: Respiración El primer paso es auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones (debe
ser comparativa y en diferentes puntos como vértices, cerca al hilio y bases). La percusión ayuda a detectar
la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspección y la palpación pueden detectar lesiones
que comprometen la ventilación (observar asimetrías de los movimientos ventilatorios, palpar
crepitaciones y fracturas costales).
Detectar lesiones rápidamente letales: Neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, hemotórax masivo
y tórax inestable. Pedir ayuda para sostener la cabeza al sacar collar y ver yugulares.
Se debe proporcionar oxígeno suplementario con una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) superior al 85
% y que la frecuencia respiratoria (FR) sea de 15/min, asistir la ventilación, favorecer el intercambio
gaseoso y mantener un transporte de oxígeno adecuado.
El 85 % de los cuadros de insuficiencia respiratoria originados por trauma se originan en la alteración de
la presión pleural, creando un síndrome de compresión endotorácica que se corrige con la colocación de
un tubo pleural. El 15 % restante son cuadros de tipo restrictivo (contusión pulmonar) que requieren
asistencia respiratoria mecánica (ARM) o hipovolémicos y demandan procedimientos quirúrgicos
mayores.

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Volverlo normotensivo
Herida >2/3
del diámetro
de la tráquea.
Por ahí se
escucha
traumatopnea.

Tto: ingresando
desde apéndice
xifoides con aguja
inclinada 45° y
apuntando a
hombro izquierdo,
aspirando hasta
que salga sangre
(controlar ECG)

Circulation: Circulación/Control de hemorragias. PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE SECUNDARIA AL TRAUMA.

o Signos vitales: TA, FC (se coloca oxímetro de pulso), FR, débito urinario (colocar sonda urinaria
salvo contraindicaciones de lesión de uretra), presión venosa central o PVC (en hipotensión arterial
refractaria a volumen o MUY marcada). Se coloca monitor electrocardiográfico.
SIGNOS DE LESIÓN DE URETRA: ¡¡¡CONTRAINDICACIÓN DE SONDA VESICAL!!!! Usar talla vesical:
o Fractura de pelvis: Signo Destot (Hematoma superficial debajo del ligamento inguinal y
sobre el escroto), signo Roux (disminución de distancia entre trocánter mayor y espina púbica),
signo Earle (Próstata elevada en el tacto rectal y dolor.), dolor al flexo extensión de caderas, dolor
a comprimir creastas y pubis, diferencia de largo de MMII, deformidad rotacional de la pierna →
fijación externa temporal inmovilizando pevis con sábana aunque sea a nivel de trocánteres
mayores

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o Imposibilidad de orinar.
o Sangre en meato uretral.
o Signos clínicos: estado de conciencia + color de la piel + relleno capilar + diaforesis
Pulsos centrales (carotídeo y femoral): Si no se palpan, indica la perdida de por lo menos un 50 % de la
volemia.
La hemorragia externa (visible) debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria. Se controla
mediante presión directa sobre la herida (vendaje compresivo, férula inflable transparente en fracturas
que después se hará interconsulta con traumato), NO utilizar torniquetes-excepto situaciones inusuales
como amputación traumática de una extremidad- ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal).
Los sitios más frecuentes de hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad torácica o abdominal, hacia
tejidos blandos alrededor de la fractura de hueso largo importante (por eso se estabiliza la fractura y se
venda), en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida
penetrante en el torso.
La categorización del estado del shock hipovolémico permite cuantificar el volumen de sangre perdido y
su reposición. Debe colocarse dos vías venosas con catéteres cortos y gruesos, de preferencia
antecubitales y por punción, de una de ellas se extrae una muestra de sangre que se remitirá a
hemoterapia y a bioquímica: gases en sangre y pH, grupo y factor perfil sanguíneo, perfil de coagulación y
tiempo de sangría como URGENTES y después, Na+, Cl-, K+, Ca2+, urea, glucemia, creatinina, albumina,
bilirrubina, TGO/TGP, examen toxicológico. Se debe pasar cristaloides calentados (ringer lactato →
solución fisiológica) o transfusiones sanguíneas (de ser necesario, 0 negativo si no se sabe grupo y factor)
28 gotas/min.
Dissability: Déficit neurológico. Objetivo: Prevenir la lesión secundaria cerebral, manteniendo una
adecuada oxigenación y perfusión
o Escala de Glasgow: Severo <9, Moderado 9-13, Leve >13.

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Exposure: Exposición/Medio ambiente adecuado. Debe evaluarse el paciente completamente desnudo
(pedir permiso para retirar las prendas), frente y dorso: se le pude a alguien que le sostenga la cabeza y
otras dos personas lo mueven hacia un lateral (paciente brazos cruzados) para verle espalda.. Proteger de
la hipotermia (cubrir con cobertores tibios). La sala de examen debe mantenerse a una temperatura
templada y los sueros a administrar deben ser calentados a unos 37-40°C.
▪ Exámenes complementarios: Rx perfil de columna cervical, frente de tórax y panorámica de pelvis + ECOFAST
(antes se hacía punción. se repite a la hora) → Laparotomía

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Triada de Gaillard:
- Hipersonoridad o
timpanismo.
- Disminución o
ausencia de
murmullo vesicular.
- Disminución o
ausencia de
vibraciones vocales

LMA → Grados
SIP= catéter. En estos casos de 2da revisión, se coloca tubo de avenamiento pleural

Movimiento paradójico del segmento y es lo que genera inestabilidad en esa parte.

Traslado: Para trasladar al paciente, se inmoviliza el segmento suelto con su propio peso, o
colocar bolsas de arena o Baxter adheridos con cinta a esa zona para que no se desplace.

Neumotórax espontáneo
NEUMOTORAX ESPONTANEO (neumotórax simple) PRIMARIO: Se presenta sin evidencias de enfermedad pulmonar
predisponente, entre los 20 y 40 años, es más frecuente en , pacientes altos y delgados. Fumar aumenta el riesgo
20 veces.
Se produce por la ruptura de bullas subpleurales comúnmente en zonas apicales. Son quistes de aire únicos o
múltiples por debajo de la pleura visceral, el paciente no sabe que los tiene y se ven como hallazgo en radiografía o
por complicaciones.
NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO: Complicación de una enfermedad de base pulmonar. Por ejemplo, asma
bronquial (acceso de tos muy importante), Enfisema pulmonar, EPOC, TBC, absceso pulmonar, tumores, VIH con
infección por pneumocystis Carini.

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Resucitación cardiovascular y soporte vital básico

1) Valorar nivel de conciencia: Sacudir levemente los hombros y preguntar en voz alta “¿Se encuentra bien?”.
2) Tomar el pulso no más de 10 segundos. Buscar pulso en el cuello primero.
3) Delegar tareas: “Vos pedí ayuda llamando al 107 o 911 diciendo que hay un hombre en parocardíaco”, “vos vení
acá que me vas a ayudar con el RCP”, “vos tráeme el desfibrilador”, etc.
4) Que la víctima esté acostado sobre una superficie firme (no sirve hacer RCP si está sobre una cama)
5) Compresiones: El pecho debe bajar 5-6 cm. Hacer 100-120 por minuto.

6) Ventilación: 2 respiraciones (boca a boca o con máscara) cada 30 compresiones. 30:2

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Inmovilización inicial de fracturas cerradas y expuestas

Fracturas Cerradas: Estabilizar e inmovilizar la fractura. NO volverla a su posición, eso lo hace un traumatólogo después
de ver un estudio por imágenes.
Inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de la fractura. Ejemplo: Para una fractura de la tibia, inmovilizar
tanto la rodilla como el tobillo.
1) Alinear suavemente la extremidad lesionada si está significativamente desplazada.
2) Aplicar la férula con el cuidado de no comprometer la circulación.
3) Colocar material acolchado entre la piel y la férula para prevenir úlceras por presión.
4) Asegurar la férula con vendas o cintas adhesivas, evitando la compresión excesiva.

Fracturas Expuestas
1) Cubrir la herida: Cubrir la herida con un apósito estéril para reducir el riesgo de infección. No intentar reintroducir
el hueso expuesto en la piel.
2) Inmovilización con férulas: Inmovilizar la extremidad lesionada utilizando una técnica similar a la descrita para
las fracturas cerradas. Evitar manipular en exceso la zona de la fractura para no agravar la lesión.
3) Control de hemorragia:
a) Si hay sangrado activo, aplicar presión directa con apósitos estériles.
b) Si la hemorragia no se controla con presión directa, considerar el uso de un torniquete proximal a la
fractura.

Evaluación de la perfusión distal:

▪ Pulsos: Verificar los pulsos distales a la fractura para asegurarse de que no haya compromiso vascular.
▪ Color y temperatura de la piel: Evaluar el color y la temperatura de la piel distal a la fractura.
▪ Capilaridad: Evaluar el tiempo de llenado capilar (normalmente menos de 2 segundos).

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Abdomen agudo quirúrgico

Anamnesis detallada, examen físico PIDIENDO SIGNOS VITALES, pedir laboratorio completo (Hemograma, glucemia,
función hepática, función renal, LDH, FAL, amilasa, coagulograma, grupo y factor. β HCG. Ionograma) +/- imágenes.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: defensa, fiebre, dolor a descompresión. Ejemplos: apendicitis, colecistitis,
salpingitis, pancreatitis, diverticulitis, compromisos postquirúrgicos. Laboratorio: Leucocitosis. Imagen: Dejando de
lado pancreatitis que es mejor estudiarla con TC, el resto es mejor diagnosticarla con ecografía y dejar la TC cuando la
eco no es concluyente.
▪ Apendicitis: congestiva/edematosa→ flemonosa/supurada → gangrenosa/necrótica→ perforada (peritonitis
y AAP)
o Etiología: obstrucción por apendicolitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, neoplasias o MTS.
Obstrucción → secreción de moco → proliferación bacteriana → isquemia + inflamación
o Clínica: Fiebre, N y V. Dolor en cronología de Murphy (dolor difuso → periumbilical → migra a la FID).
o Examen físico (palpación es lo que destaca): Pedir signos vitales SIEMPRE. Dolor en punto de Mc Burney
(unión del tercio medio con el tercio externo de una línea que une el ombligo con la espina iliaca antero
superior.). Signo de Blumberg a la descompresión local después de presionar 4-5 seg (peritonitis localizada)
→ si duele la descompresión en todo el abdomen (signo de Gueneau de Mussy), es una peritonitis
generalizada.
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis de 10.000-11.000 más de eso debe tener una peritoinitis machaza),
ERS ↑ y hematocrito elevado por evolución del cuadro y deshidratación + Prueba de embarazo (DD con
ectópico) + función renal (urea y creatinina para saber el estado renal del paciente), función hepática,
coagulograma, grupo y factor, glucemia (evaluar metabolismo del paciente).
o Ecografía: Si o si en , para DD diferencial con embarazo ectópico y salpingitis. Apéndice que no se
comprime con diámetro anteroposterio >7mm + signo de la escarapela (centro hipoecogénico, pared
hiperecogénica y la grasa periapendicular hipoecogénica) + disminución de la luz <5mm. Otras lesiones
cerca, como abscesos, líquido o grasa alterada.
o Plan de tratamiento:
1) Internación
2) Plan de hidratación parenteral (PHP) con solución fisiológica, ayuno, tratamiento del dolor (Diclofenac
75 mg cada 12 hs y Metoclopramida 10 mg cada 8hs) y tratamiento antibiótico (Ampicilina/sulbactam
EV 3g única dosis o, el vena, Gentamicina + Metronidazol).
3) Apendicetomía por laparotomía.
o Manejo postoperatorio: Plan de hidratación parenteral, ayuno, tratamiento del dolor, antibioticoterapia
(amoxi-clavulánico si fue hasta flemonosa; gangrenosa → perforada es con gentamicina y metronidazol),
limpieza de la herida quirúrgica, control de signo vitales.
o Complicaciones postquirúrgicas: Abscesos intraabdominales, abscesos de pared, obstrucción intestinal por
bridas (sobre todo por laparotomía), sepsis y muerte. Las 3 últimas son muy raras.
▪ Diverticulitis: Proceso secundario a la obstrucción de un divertículo por un fecalito → edema →
microperforación → macroperforación (AAP).
o Clínica: PEDIR SIGNOS VITALES. Dolor en fosa iliaca izquierda (sitio más frecuente es el sigmoides) y
estreñimiento.
o Laboratorio: IDEM apendicitis
o Ecografía: buscar líquido/colecciones, engrosamiento de pared y ver el divertículo que se perforó.
o TC abdominal con contraste oral y EV: Si ecografía no es concluyente. Clasificación de Hinchey:
1) Estadio I: Absceso pericólico confinado al mesocolon, alrededor del divertículo. → Tratamiento médico
+/- cirugía en 1 tiempo (a los 6 meses)
2) Estadio II: Absceso pélvico. → Tratamiento médico +/- cirugía en 1 tiempo.
3) Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada → Tratamiento quirúrgico
4) Estadio IV: Peritonitis fecaloide generalizada. → Tratamiento quirúrgico
o Tratamiento no quirúrgico: Internación + PHP + ciprofloxacina con metronidazol o levofloxacina con
metronidazol + tratamiento del dolor (Diclofenac 75 mg cada 12 hs y Metoclopramida 10 mg cada 8hs)

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▪ Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar. El 90% es de causa litiásica por obstrucción del conducto cístico
por litiasis.
o Clínica: Dolor CONTINUO (si fuera cólico, pienso en colelitiasis) en la zona vesicular con irradiación hacia
dorso u hombro derecho + Muchos vómitos + Fiebre +/- ictericia. Existe eliminación de materia fecal y gases.
o Anamnesis: Antecedentes de litiasis vesicular. Si fue posterior a la ingesta de colicistoquinéticos (dieta rica
en grasas, copiosas, generalmente fritos).
o Examen físico: PEDIR SIGNOS VITALES. Presenta signo de Murphy +: dolor a inspiración profunda de la
palpación en hipocondrio derecho.
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis >10.000) + amilasa (DD con pancreatitis) + glucemia + función
hepática + función renal + LDH + FAL + coagulograma + grupo y factor + Medio interno.
o Ecografía hepato-bilio-pancreática: Imágenes redondas hiperecogénicas con sombra acústica posterior,
barro biliar y/o microlitasis + engrosamiento parietal > 3 mm + vesícula distendida (DT > 5 cm y DL >10 cm)
+ edema e inflamación perivesicular + Signo de Murphy ecográfico positivo.
o Tratamiento:
1) Internación
2) Plan de hidratación parenteral (PHP) con solución fisiológica, ayuno, tratamiento del dolor (Diclofenac
75 mg cada 12 hs y Metoclopramida 10 mg cada 8hs), en vómitos dar K+ y tratamiento antibiótico
(ciprofloxacina y metronidazol, pero el vena habla de cefepime c/8hs).
3) Colecistectomía por vía laparoscópica.
▪ Colangitis: La inflamación y aumento de presión del
conducto biliar genera colangitis, que es un cuadro
sistémico (sepsis) producida por el pasaje de las bacterias
del tubo digestivo que ingresan a través de la bilis a la
circulación sistémica. Es una URGENCIA: Deterioro rápido
en horas con fallo multiorgánico.
o Etiología: coledocolitiasis (litiasis en el colédoco,
conducto biliar), estenosis del conducto y tumores de
las vías biliares, papila, duodeno y del páncreas.
o Clínica:
- Tríada de Charcot: Fiebre o equivalentes febriles,
ictericia (coluria y acolia) y dolor abdominal (de
epigastrio a hipocondrio derecho).
- Péntada de Reynolds: Tríada de Charcot +
Hipotensión y confusión mental → Colangitis
severa con SHOCK SÉPTICO.
o Examen físico: PEDIR SIGNOS VITALES para hacer
qSOFA → >2 criterios → SHOCK SÉPTICO →
ESTABILIZAR YA. Además puede tener taquicardia, estar desaturando
q-SOFA: Glasgow (confusión) <13 + HipoTA sistólica <100 mmHg + FR >22 rpm
Palpación abdominal dolor en epigastrio y/o HD, puede tener Murphy +.
o Laboratorio: hemograma (leucocitosis) + función hepática (Bilirrubina total aumentada con predominio de
bilirrubina directa + FAL aumentada + puede ser que TGO y TGP estén aumentadas también + GT
aumentada) + glucemia + función renal + LDH + coagulograma (protrombina ↓, debería aumentarla con
vitamina K) + grupo y factor + ionograma + LACTATO SÉRICO (si está elevado en shock, indica hipoperfusión
tisular).
o Ecografía hepato-bilio-pancreática: dilatación de la vía biliar (colédoco >7 mm = hay un STOP en algún
punto) puedo ver litiasis vesicular o en el colédoco.

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Colédoco dilatado con litiasis

o Colangioresonancia magnética: para confirmar causa cuando la eco no es concluyente, porque además
pudo haber salido la litiasis. Ve hasta si están afectados los conductos intrahepáticos.
o Clasificación de colangitis según gravedad:
- Colangitis grado I o leve son, por suerte, el 80% y son los de mejor pronóstico porque la mayoría con
el tratamiento inicial van a estar bien (hidratación endovenosa + ATB empírico). Se lo opera cuando se
pueda de una coledocolitiasis (sacar la litiasis).
- Colangitis grado II o moderado: Elevación de los blancos muy elevada, falla orgánica, y se debe hacer
lo más pronto posible la descompresión de la vía biliar.
- Colangitis grado III o severa: Disfunción orgánica importante. URGENTE la descompresión de la vía
biliar.
o Tratamiento: Se lo interna.
1) Shock séptico:
a) Colocar dos catéteres periféricos cortos y gruesos (catéter abbocath 14G) en miembros
superiores (pliegue del codo).
Uno para perfundirlo a chorro/bolo rápido (1000 ml/30min) con líquidos EV, en preferencia,
ringer lactato (porque es lo más parecido al plasma sanguíneo, mantiene un equilibrio ácido-
base porque libera bicarbonato y contrarresta la segura acidez por la infección, y reduce el
riesgo de acidosis hiperclorémica), si no, solución fisiológica (concentración de cloruro más alta
que el plasma → puede producir acidosis hiperclorémica). Controlar signos vitales y, en infecto,
nos decían de auscultar bases pulmonares porque si se detectan rales subcrepitantes, hay que
pasar a la fase de mantenimiento de la hidratación. Si PAM<65 mmHg o lactato sérico >2
mmol/litro, hay que pasar noradrenalina (NUNCA adrenalina porque empeora el cuadro) → si
sigue mal, se pasa dobutamina

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En la otra vía, se pasa antibiótico empírico. Como se necesita cubrir GRAM- y anaerobios, se
da ciprofloxacina + metronidazol, ceftriaxona + metronidazol o piperacilina tazobactam. Ojo
que por esta vía también se pueden pasar líquidos EV en un primer momento.
b) Internar en UCI por riesgo de muerte. Colocar sonda vesical para cuantificar ritmo diurético y
suplementar oxígeno si no satura bien.
c) Hay que descomprimir vía biliar YA.
2) Tratamiento quirúrgico:
a) Interconsulta con gastroenterología para hacer drenaje de vía biliar por CPRE. Lo más
importante, es descomprimir; después se saca la litiasis. Si sale en el momento, golazo, sino,
se hará en otro momento. Complicaciones de CPRE: Pancreatitis, estenosis biliar, etc.
b) No hay gastroenterología, interconsulta con cirugía que realizarán drenaje percutáneo
transhepático (con arco en C o ecografía) o drenaje quirúrgico con tubo de Kehr
(Coledocotomía laparoscópica/laparotomía si no hay un buen servicio de imágenes).
c) No hay nadie. Tengo que derivar YA
▪ Pancreatitis aguda
o Etiología: Litiasis biliar obstruye ampolla de váter, más frecuente, y hay reflujo de enzimas a páncreas;
alcohol contrae esfínter de Oddi; postCPRE.
o Interrogatorio
- Tiempo de inicio del cuadro con antecedentes de la enfermedad actual, es decir NO el comienzo reciente
del cuadro, sino cuánto tiempo hace que viene con episodios similares y que tal vez los ha tratado en
forma sintomática con analgésicos y antiespasmódicos.
- Ingesta de alcohol, comidas copiosas o drogas
- Intolerancia a colecistoquinéticos, antecedentes de Litiasis Biliar o antecedentes de CPRE.
o Diagnóstico: Teniendo 2 de los 3 criterios de Atlanta
- Dolor abdominal de origen pancreático (comienzo agudo, persistente, localizado en epigastrio,
frecuentemente irradiado a la espalda como en hemicinturón, que no calma con analgésicos habituales;
con muchos vómitos → examen físico puedo ver dilatación supraumbilical y defensa en la zona)
- Amilasa (VN: 40-140 U/L) o lipasa sérica tres veces su valor normal.
- Hallazgos característicos en ecografía, TAC o RNM
1) Ecografía: en agudo. Aumento de tamaño, dilatación coledociano, dilatación Wirsung.

2) Se hace TAC de entrada sólo cuando no se define bien el diagnóstico y puede ser una isquemia
intestinal (dolor abdominal + repercusión sistémica + elevación de amilasa. En TAC vamos a ver pared
engrosada, gas, etc.). Si el diagnóstico fue claro, se hace con contraste VO y EV luego de las 72hs,
porque antes puede agravar una insuficiencia renal causada por el cuadro y, además, por el
vasoespasmo agudo, daría una falsa imagen de necrosis.
o Laboratorio: Además de lo típico y amilasa, habría que pedir para el score pronóstico de RANSON
(desventaja porque necesitas 48hs) y APACHE II (desventaja se evalúan 14 ítems). No me voy a aprender
nunca estos puntajes, pero dejo el BISAP que es más cortito. RANSON >3, APACHE II >8 y BISAP >3 se trata
de una pancreatitis severa que se interna en UTI, menos de eso va a sala común o intermedia si es
moderada.

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BISAP
Blood urea nitrogen (BUN): urea >25 mg/dl
Imparied mental status: alteración de la conciencia
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)= presencia de 2 o más de los siguientes: A) FC >90 lpm
B) Temperatura >38⁰C o <36⁰C C) FR >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg D) Leucocitos >12.000 o <4.000/mm³ o
>10% inmaduros
Age= edad >60 años
Pleural effusion= presencia de derrame pleural en radiografía de tórax
o Tratamiento: En agudo es solo médico y multidisciplinario. Si es leve, va a sala general; si es moderada va
a sala intermedia o UTI; si es grave, va a UTI. Se indica:
1) Hidratación parenteral: ideal ringer lactato 3000ml.
2) Ayuno o “reposo pancreático”: reiniciar la alimentación VO (hepatoprotectora) cuando desaparece el
dolor y hay signos clínicos de tránsito intestinal (RHA+, catarsis +)
3) Analgésicos (desde AINES hasta opioides QUE NO CONTRAIGAN ESFÍNTER DE ODDI como meperidina,
dextropropoxifeno + dipirona, nalbufina). Ejemplo, se da Diclofenac 75 mg cada 12 hs y Metoclopramida
10 mg cada 8hs; si sigue con mucho dolor, se pasa a tramadol.
4) Ampolla de cloruro de potasio KCl si tuvo muchos vómitos.
5) NO SE DAN ANTIBÓTICOS, ni aunque tenga fiebre (respuesta inflamatoria).
Cuando persiste la respuesta inflamatoria sistémica del paciente después de la 2da semana, o cuando
tras una mejoría inicial de ésta el paciente empeora (aparece de nuevo leucocitosis, aumento de la
frecuencia cardíaca y/o respiratoria y fiebre), se descartó otra infección nosocomial o en la TAC se ve
aire en páncreas o sus colecciones (edema/necrosis) Se puede utilizar un carbapenem (1 g/8 h EV de
imipenem o meropenem) o ciprofloxacino asociado a metronidazol.
6) Colecistectomía: Pasado el ataque pancreático (la edematosa cuanto mucho tarda 3 semanas), se trata
la litiasis.
o Complicaciones: En general sólo se deben tratar aquellas colecciones sintomáticas (dolor, vómitos por
compresión del tubo digestivo, etc.) o complicadas (infección, pseudoaneurisma, rotura, etc.).
TC con contraste >72hs Pancreatitis edematosa intesticial Pancreatitis necrotizante
< 4 semanas (no pared) Colección líquida aguda Colección necrótica aguda
> 4 semanas (si pared) Pseudoquiste pancreático WON o necrosis encapsulada
Infección de necrosis: Ante la presencia de necrosis y fiebre, deberá descartarse la infección del área
necrótica mediante PAAF guiada por TC. Si se confirma se hace drenaje percutáneo o necrosectomía. Se
controla con TC con contraste.

TESTIMONIOS: “resumen y fusión” de testimonios

- Caso clínico afuera: paciente femenina de 67 años, con fiebre de 38,6°, dolor abdominal, ictericia, cicatriz de cesárea,
DBT2, toma ketorolac ante dolores de espalda. TA 90/60, FR 26, Sat. 94%. OBJETIVO: estudios complementarios,
tratamiento y diagnóstico.
Entré y estaba el profe con un muñeco hasta pelvis en la camilla, me presenté y le pregunté quién era, era un familiar
que traía a su abuela (la abuela está obnubilada, así que contesta el familiar o, arranca contestando la abuela y después
se shockea y ahí se corta anamnesis para pedir signos vitales y ver si no está en shock). ANAMNESIS: ALICIA del dolor,
había tenido náuseas y vómitos y comía muy mal y grasas; a algunos les dice que tiene antecedente de litiasis vesicular,
a otros les dice que no; algunos dicen que también tenía coluria y acolia. Le pregunte si se había hecho alguna vez una
VEDA por tomar ketorolac seguido, y me dijo que si, así que descarte ulcera péptica. EXAMEN FÍSICO: dolor de epigastrio
a hipocondrio derecho (así que dejarlos para lo último en palpación), Murphy positivo. La paciente estaba obnubilada,
SIGNOS VITALES: taquicárdica y los mismos datos de arriba. Le digo que la voy a internar y le voy a sacar sangre (todo
mega alto): hemograma (lecucocitosis), TGO y TGP que me dijo estaban en 300, FAL 600, gamma gt no tenía me dijo,
bili, uno pidió coagulograma y le preguntaron cómo subir protrombina y es con vitamina K. A algunos les muestra un
labo, a otros se los dice. TRATAMIENTO: Le voy a poner dos vías cortas y gruesas para pasarle PHP (RL o SF), ATB porque
tenía clínica de shock. ¿Qué más? Le digo ecografía de vesícula y vía biliar (a algunos les dice el informe, a otros les
muestra imágenes) la vesícula tenía múltiples litiasis y la vía biliar intra y extra estaban mega dilatada, le dije que si
quedaran dudas con la causa, pediría colangioresonancia. ¿Qué sospechaba, qué antibiótico y por qué? colangitis por
la vía biliar dilatada y por la clínica (péntada de reynolds), ATB: cubrir gram - y anaeróbios, piper-tazo o cipro-metro

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(algunos le dicen ampicilina sulbactam, pero en ninguna guía está como primera opción). Dónde la internas? en terapia
porque tenía riesgo de muerte por shock séptico. ¿cómo sabías que estaba entrando en shock? por la hipotensión,
desaturación, obnubilación, aumento de FR y FC y me dijo “claro el quick sofa. ¿Después qué hago?” Le dije llamo a
gastro para que le hagan una CPRE y después diferida a las 48-72hs una colecistectomía. Me dice que los de gastro no
pueden, le dije que era urgente así que teníamos que buscar algún hospital que lo pueda hacer “y si no?” lo hace el
cirujano que está en nuestro hospital de todos modos porque hay que hacerlo sí o sí y me dijo que perfecto.
- Me preguntó si paso SF o cristaloide (cuál? Ringer Lactato, xq esta séptico), el tipo de abocat (14, xq es más grueso),
diferencia entre vía biliar intrahepática y extrahepática dilatadas por eco y cuántos milímetros tiene que medir el
colédoco para que este dilatada (más de 7). Importante pedir la colangioreso xq el cálculo pudo haber sido eliminado,
para evitar hacer una CPRE innecesaria x las complicaciones.
- CASO DIFERENTE: yo era la cirujana y y el residente me presentaba el caso y me iba preguntando cómo proceder. Me
presentó un paciente con fiebre y dolor epigástrico, no tenía defensa a la palpación (así que ya eso me hizo descartar
un abdomen agudo peritonítico), tampoco antecedentes quirúrgicos ni de hernias, eliminaba gases y materia fecal. Fui
preguntando y no me encajaba el diagnóstico ni para colecistitis ni apendicitis ni diverticulitis (pregunté dolor en otras
localizaciones, puntos dolorosos de Murphy Mcburney blabla y nada y como otro síntoma solamente vómitos). Lo que
hice fue pedir un laboratorio con amilasa pensando que por ahí podía ser una pancreatitis, pero estaba normal, así que
pedí una ecografía y estaba la vesícula normal y la vía biliar dilatada. Me avivé y dije que sospechaba colangitis, me
preguntaron el tratamiento y dije drenaje por CPRE y atb.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO: Vómitos (alimentarios-biliosos- fecaloides), dolor cólico, distensión abdominal
(ausencia de eliminación de gases, catarsis negativa =ileo). Rx: niveles hidroaéreos (no me indica el lugar exacto de
obstrucción). Preferible estudiarla con TC. Ejemplos: adherencias (bandas de tejido fibroso) o bridas (cordón de tejido
fibroso más tenso) por antecedentes quirúrgicos o de herida de arma blanca, hernias (15%), eventraciones, vólvulo,
neoplasias (15%), cuerpo extraño, parásitos.
Se forma tercer espacio (por acumulación de proteínas en luz intestinal que aumenta más la oncosis y retención de
líquido) que produce deshidratación, hipovolemia, shock hipovolémico.
▪ Evolución: Obstrucción (dolor cólico) → compromiso vascular → isquemia (dolor continuo) → necrosis →
perforación.
▪ Anamnesis: Preguntar ALICIA para dolor, características y cuantía de vómitos*, hace cuánto días no va de cuerpo,
antecedentes quirúrgicos, de heridas profundas, etc.
* Obstrucciones altas de intestino delgado = vómitos frecuentes y abundantes, alimentarios→ bilioso (en
realidad, 1ero alimentarios y después biliosos).
Obstrucción esofágica: Vomito alimentario sin digerir, inmediatamente después de comer.
Obstrucción pilórica: Inmediatamente después de comer sin bilis.
Obstrucciones bajas de intestino delgado: vómitos fecaloides (amarillentos oscuros o marrones).
Obstrucciones colónicas: ausencia de vómitos o vómitos fecaloides.
▪ Inspección: distensión abdominal (localizada o generalizada), cicatrices, orificios herniarios, ombligo (evertido por
hernia umbilical).
▪ Auscultación: silencio de un lado (RHA -) y ruidos de lucha en otro (RHA ↑)
▪ Percusión: hipertimpanismo
▪ Palpación: Distensión abdominal (con aumento de la tensión superficial), dolor, buscar hernias, puede haber masa
palpable en el sitio de obstrucción.
▪ Tacto rectal: Confirma obstrucción baja (masa tumoral, fecaloma= sale guante sucio) o la descarta (ampolla rectal
vacía= sale guante limpio). Si sale guante con sangre, pienso en cáncer colorrectal, vóluvlo, isquemia intestinal,
hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal.
▪ Laboratorio: hemograma, glucemia, función hepática, función renal, coagulograma, grupo y factor, amilasa,
IONOGRAMA:
o ↑ K+ =Obstrucción baja, ↓ K+ = Obstrucción alta, ↓ Cl- , ↑ Na+
o Estado acido-base (HCO3, pH, pCO2): Suele haber acidosis porque la obstrucción impide la absorción de
agua y genera la retención de hidrógeno, pero en un principio…
- Tendencia a la alcalosis metabólica en obstrucciones altas (por perdida de HCl con los vómitos).
- Tendencia a la acidosis metabólica en obstrucciones bajas.
▪ Radiografía de abdomen de pie y en decúbito: Niveles hidroaéreos (los del delgado son bajos y anchos y las del
colon altos y finos) y pilas de monedas.
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▪ Ecografía (asa dilatada con abundante cantidad de líquido) y TC (detectar asas incarceradas, con o sin vólvulo, sin
contenido aéreo; detectar tumor) si no es concluyente la Rx.
▪ Tratamiento:
1) Internación: ayuno, colocar vía periférica (aprovechar toma de muestra de sangre para laboratorio) y
corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y estado acido-base con reexpansión si paciente shockeado e
hidratación parenteral. O vía venosa central si el paciente está muy comprometido.
- Sonda nasogástrica (SNG): para descomprimir.
- Sonda vesical: para control estricto de diuresis.
- ATB: solo en íleo complicado [obstrucción + estrangulación (isquemia o necrosis) +/- peritonitis)]. La
profilaxis es obligatoria en el preoperatorio. Dar Ampicilina, gentamicina y metronidazol.
- Analgesia: tramadol.
- Controlar signos vitales y medio interno.
2) Interconsulta con cirugía para que lo operen
generalmente se hace colectomía del segmento afectado
con colostomía y cierre del muñón distal con posterior
reconstrucción. Si es del lado del colon izquierdo es la
operación de Hartman.
Te pueden preguntar causas de AAO que no necesiten
cirugía: íleo paralítico (RHA- en todo el intestino por
infección, sepsis, algún fármaco → ayuno + PHP +
tratamiento de la causa), fecaloma (buena hidratación +
laxantes osmótico, enema o desimpactación manual o
con sigmoidoscopía), enfermedad inflamatoria intestinal
(corticoides, inmunosupresores o biológicos + PHP + ayuno).
Causas de AAO tomadas hasta el momento: el caso de siempre (heridas de arma blanca = adherencia/brida) pero
les preguntaban por hernia y cáncer colorrectal.
Hay un testimonio de un sumativo que le tocó el de siempre, pero que comenta que a otros les tocó en un paciente
con colostomía (NO HAY UN SOLO TESTI DE ESTOS). ChatGPT me trajo estas causas de obstrucción: las mismas de los
ejemplos de más arriba (básicamente, las que uno pensaría en un paciente con el intestino conectado), prolapso del
estoma (estoma aumentado de tamaño y doloroso), estoma estenótico (no salen heces ni gases por el estoma),
hernia/eventración paracolostómica (abultamiento en la colostomía), bridas o adherencias por el antecedente
quirúrgico.
TESTIMONIOS: “resumen y fusión” de testimonios
- Caso clínico afuera: hombre de 44 años que consulta por dolor abdominal, vómitos y catarsis negativa de 2 días de
evolución", y que tiene el antecedente de HAB/algunos de fuego. Otro caso clínico: de 66 años, fumador y HTA,

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con antecedente de herida de arma blanca que se había hecho una laparotomía y tenía cicatriz mediana infra y
supraumbilical, consultaba por dolor abdominal, vómitos y catarsis - hace 3 días.
Me presenté y le hice la anamnesis (para corroborar lo que decía el papel): alicia del dolor, antecedentes quirúrgicos,
si es el paciente de 66 años consultar si se hizo estudios de screening para cáncer colorrectal (sangre oculta en materia
fecal o videocolonoscopía), si iba de cuerpo, como era su orina, características y cantidad de vómitos (muchos vómitos
que decía que por momentos eran medio verdosos). Me dijo que ya le había pasado algo parecido antes pero que no
de tantos días ni tan intenso. Le pedí los vitales (estaba un poco taquicárdico, no le den bola a eso), examen físico: el
docente te va diciendo los datos que encontrás a medida que lo vas haciendo o vos tenés que decir que encontras:
INSPECCIÓN de herida, AUSCULTACIÓN (se escucha de un lado ruidos muy aumentados, de lucha y del otro lado
disminuidos/nulos). PERCUSIÓN (hipertimpanismo) y PALPACIÓN doloroso en todo el abdomen a la compresión. Tacto
rectal: "Y es necesario doctora? porque a mí ya me había pasado algo parecido hace un tiempo, pero no me hicieron
eso", le dije que el cuadro que tenía ahora era distinto, le expliqué que seguramente el antecedente de HAB le había
generado adherencias y eso estaba impidiendo el correcto funcionamiento del tránsito intestinal, que seguramente
sea de resolución quirúrgica y necesitaba tener la mayor cantidad de info posible para evaluarlo. Le explicas en qué
cosiste un tacto rectal. Te ponés el guante con el lubricante y él te mira mientras lo hacés, y te dice cómo sale, en mi
caso, limpio: obstrucción alta (a algunos no les hacen hacer el tacto, lo dejan hablar). Le pedí laboratorio: importante
pedir ionograma para evaluar estado ácido-base por el 3er espacio (los que dicen haber visto laboratorio, era todo
normal), y radiografía de tórax de abdomen de pie y acostado (a algunos les dicen el informe, a otros les muestran una
placa donde se ve NHA y/o pilas de moneda). Tratamiento: le dije que se quedaba internado (a algunos el paciente se
les retoba diciendo de por qué se tiene que internar, por qué no puede ir a la casa y ahí le explicas que seguramente
sea quirúrgico y haya que operar cuanto antes, y sino, hay que vigilarlo porque puede deshidratarse fácilmente), le
puse vía para hidratarlo, analgesia, ATB y se quedaba en ayuno, que iba a hacer interconsulta con cirugía para ver qué
deciden ellos, pero seguramente lo iban a operar (en un testi a una le pidieron presentar al paciente a la cirujana).

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO: Abdomen en tabla (defensa y contractura permanente y constante) por peritonitis
por perforación de víscera hueca, catarsis – generalmente. Rx (se solicita de tórax DE PIE + rx de abdomen en decúbito
y de pie) o TC (más sensible): neumoperitoneo. Ejemplos: ulcera gastroduodenal perforada, divertículo perforado,
apéndice perforado, trauma penetrante, perforación de cáncer de colon, perforación post CPRE o postquirúrgico.
También se produce 3er espacio, así que se interna.
▪ Anamnesis: ALICIA DEL DOLOR (diverticulitis perforada: empezó con un dolor, por lo general, en FII y después se
generalizó y suelen ser personas grandes, pensar que a los 60 años el 60% tiene diveticulosis), antecedentes
(diverticulosis, toma de AINEs seguido sin control o VEDA, cirugías previas, trauma penetrante y antecedente de
cáncer de colon).
▪ Auscultación: silencio abdominal (RHA -).
▪ Percusión: Dolorosa
o Desaparición de la matidez hepática (signo de Jobert) → timpanismo por aire libre en el abdomen.
o Matidez en flancos y declives (liquido libre en abdomen).
▪ Palpación:
o Abdomen en tabla (contractura abdominal): permanente, involuntario y extremo.
o Hay defensa y dolor generalizado en todo el abdomen a la descompresión: SIGNO DE GUENEAU MUSSY.
▪ Laboratorio: hemograma + función hepática + glucemia + función renal + LDH + coagulograma + grupo y factor
+ ionograma + LACTATO SÉRICO (si está elevado en shock, indica hipoperfusión tisular).
▪ Radiografía de tórax de pie y de abdomen en decúbito y de pie: Signo de Popper (aire infradiafragmático) =
signo de Jobert imagenológico.

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Signo de vidrio esmerilado (radiografía de pie) y signo del revoque de Pasman (radiografía en decúbito), se
da cuando hay alteración de permeabilidad y el líquido sale, se forma fibrina entre asas, se ve como
engrosamiento entre los niveles hidroaéreos → abdomen agudo peritonítico, es decir, lo pueden hacer todos
los abdomen agudo.

▪ TC: identifica mejor sitio de perforación y plastrón (hay un testi que dice que vio plastrón en una TC).
Plastrón: masa inflamatoria que se forma cuando el cuerpo intenta contener una perforación o infección en el
abdomen

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▪ Tratamiento: Se interna en UTI. Si entra en shock, el mismo que colangitis (analgesia con tramadol y ATB
piperacilina y tazobactam), y después interconsulta con cirugía para operar de urgencia (Cierre simple o rafia
con epiploplastía en úlcera; en diverticulitis complicada con macroperforación: resección del segmento colónico
que incluya la perforación y la creación de una colostomía proximal = cirugía de Haartman, al tiempo volver a
unir).

➔ Úlcera gastroduodenal: Dolor en epigastrio. La duodenal es la más frecuente, calma con alcalinos y no suele dar
cáncer. La gástrica es más frecuente en , no hay hiperacidez entonces no calma con alcalinos (causas: Aines, h.
pylori en ambas, estrés).
El diagnóstico es con videoendoscopia digestiva alta (VEDA) con toma de biopsia (Helicobacter pylori). Métodos no
invasivos para estudio de Helicobacter pylori son serologías, test de la ureasa en aire espirado y antígeno en materia
fecal.

Tratamiento general: Dieta, evitar AINEs (sobre todo ketorolac que es muy gastrolesivo), cesación tabáquica, manejo
del estrés, no acostarse inmediatamente después de comer + IBP al doble de dosis (omeprazol 40 mg/día; lasoprazol
60 mg/día) +/- citoprotector (sucralfato)
Para el helicobacter pylori: general + triple ATB (amoxicilina + claritromicina + metronidazol) por 14 días.

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TESTIMONIOS:
- Paciente de 62 años que la llevan en silla de ruedas por qué no puede caminar del dolor abdominal, fiebre y distensión
abdominal. ALICIA, dolor generalizado, vómitos pero tranka, catarsis negativa hace dos días. Sin antecedentes
quirúrgicos, HTA, tomaba AINES cada 8 hs todos los días porque le dolía la espalda (úlcera gastroduodenal). Examen
físico, inspección (abdomen distendido, sin cicatrices), auscultación (silencio), percusión dolorosa, palpación defensa y
contractura generalizada. Pido Rx de tórax y abdomen de pie y acostada, te la muestran en un monitor se ve el Signo
de Popper, laboratorio lo pedí pero era larguísimo solo vi la leucocitosis, y en eso me dice doctora le tome los vitales y
mire, me da un papel con TA 90/60, FC alta, saturación 92 y digo “bueno Marta, te voy a poner oxígeno y te voy a dejar
internada en terapia intensiva” pero Marta ya estaba en shock séptico. Indique PHP, a cuánto me pregunta 2 litros,
ATB cual? Pipertazo y analgésico Tramadol (mandé lo que me salía). Y bueno antes pedí la interconsulta con cirugía.
- Paciente femenina de 65 años con dolor abdominal de 12 horas de evolución. Anamnesis: ALICIA, enfermedades de
base, medicación que toma normalmente (tomaba como 5 ketorolac por dia, ahi pense en una úlcera o diverticulitis
por la edad). Después EF, hay un muñeco de abdomen y vos haces como que auscultas, palpas y el profe te va diciendo
todo, tenia abdomen en tabla. Yo ahi "llame a cirugia" y me dijeron que hasta que no tenga los complementarios no
bajan. Pedí el laboratorio (ni dije que pedía, me dio la hoja) tenia leucocitosis y no me acuerdo si algo mas. Pedí Rx de
abdomen y tórax y se veia el neumoperitoneo, asi que ahi llame a cirugia. Charlamos un poco de en que pensaba: AA
perforativo por úlcera o diverticulitis perforada. Ahi me dice te falto algo del examen fisico, muy basico, de triage y si;
los signos vitales. La paciente estaba en shock séptico
- el caso de aa perforativo por diverticulitis. Anamnesis, examen físico (pido vitales), labo y rx tórax y abdomen.
Diagnostico y hablo con el muñeco explicándole lo que le ocurre. IC con cirugía, me dice que el cirujano viene en 5hs,
donde la interno? en UTI, monitoreada por riesgo de shock séptico. Conducta: PHP, ATB, songa NG, sonda vesical
porque estaba oligurica. También le pedí una TAC. Me sobro tiempo por lo que me pregunto tipo de cirugía que le haría
(Hartmann).

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO: Dolor abdominal en abdomen blando y depresible, hipogastralgia, lipotimia
(shock hipovolémico + anemia aguda + palidez + sudoración), íleo, y matidez con decúbito. Rx: borramiento del
psoas por derrame peritoneal; es mejor estudiarlo con ecografía y punción (puede haber sangre en cavidad
peritoneal o tubo digestivo). Ejemplos: embarazo ectópico ( edad fértil + dolor abdominal +lipotimia), rotura
de aneurisma aorta abdominal.
Ecografía: Buscamos líquido libre en espacios declives del abdomen:
- Espacio de Morrison o hepatorrenal: Es un espacio ubicado entre el hígado y el riñón derecho
- Espacio esplenorrenal (bolsa de Douglas): Es un espacio ubicado entre el bazo y el riñón izquierdo. Se
encuentra en la parte inferior del abdomen, hacia el lado izquierdo.
- Fondo de saco de Douglas
- Gotera parietocólica izquierda y derecha.

ABDOMEN AGUDO VASCULAR: Evoluciona en estadios sin signos y síntomas característicos, así que se diagnostica
por descarte. Etiología: embolia o trombosis. Clínica: Dolor brusco y brutal, abdomen blando y depresible que se
distiende hasta perforarse → la necrosis celular predispone a bacteriemia con irritación peritoneal → Shock.
Imágenes: asa infartada Ejemplo: obstrucción de arteria mesentérica

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Hernias y eventraciones
Una protrusión abdominal puede darse sobre:
▪ Un orificio que sea habitual, es decir natural o zona naturalmente débil de la pared, situación en la que
estaríamos frente a una HERNIA (Protrusión de un elemento intraabdominal a través de un orifico
anatómicamente constituido).
▪ Un orificio artificialmente constituido, lo que recibe el nombre de HERIDA PARIETAL. Dicha herida parietal
puede resultar de un traumatismo (laparotomía post-traumática) o de una cirugía (laparotomía post-
quirúrgica).
Cuando ese orificio es suturado (síntesis de tejido o reparación quirúrgica de la brecha parietal) puede
suceder que la sutura se abra, lo que recibe el nombre de DEHISCENCIA DE SUTURA. Puede ser completa
cuando se abren todos los planos o incompleta cuando se abre la aponeurosis, pero persiste la sutura del
peritoneo y/o de la piel.
La dehiscencia aguda completa puede presentarse con EVISCERACIÓN cuando las vísceras salen de la
cavidad abdominal o retenida (incompleta) cuando permanecen sin hacer protrusión en el interior de
aquella. La EVISCERACIÓN, se da en el postoperatorio inmediato (en ciru E se decía que eran 30 días). Si
lo hace después de los 30 días hasta años.... hablamos de una EVENTRACIÓN propiamente dicha.
HERNIAS: Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto
de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
Clasificación por su condición: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal (reducibles)
y las que no (irreductibles); si una vez reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se
exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del tránsito intestinal
(atascadas, incarceradas u obstruídas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas, evoluciona a
necrosis y perforación), y aquellas en que la víscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento).
Exploración de hernia inguinal (+fr): https://youtu.be/DXa69pXaljw?si=MfTxrrBehlk3rqj5
Primero de pie y luego en decúbito. Se palpa el trayecto inguinal por el OIS (orificio inguinal superficial) mediante
la inversión del escroto. Se palpa el OIP (orificio inguinal profundo) mientras se pide que haga valsalva (Maniobra
de Landivar).
- Indirecta: Se asoma por el OIP y recorre el trayecto inguinal. Es más externa.
- Directa: Protruye directamente por la fascia transversalis (por encima del trayecto inguinal). Es más interna
Tratamiento: Definitivo las hernias siempre es quirúrgico.
En las hernias no complicadas corregir factores desencadenantes y estado general del enfermo. Luego,
cirugía electiva.
En las hernias irreductibles y/o incarceradas intentar maniobras de taxis (meter la hernia pa dentro) con
el paciente en posición de Trendelemburg previa colocación de bolsa de hielo en la zona. Si estas medidas
resultan efectivas se podrá diferir la cirugía. Ante fracaso → Cirugía de urgencia.
En las hernias estranguladas cirugía de urgencia y valorar viabilidad del asa. Están contraindicadas
maniobras de taxis.
Procedimiento quirúrgico: anestesia, reducción del contenido, tratamiento del saco y reparación de la pared
abdominal o defecto aponeurótico con tejidos musculares aledaños o prótesis o mallas de material sintético.
EVISCERACION: Protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared
abdominal en el posoperatorio inmediato.
Tratamiento: depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la presencia de otras
complicaciones. Pero si como médica general me encuentro con una evisceración, le coloco apósitos húmedos y
derivo a cirugía.
▪ Dehiscencia incompleta y evisceración de grado I (las vísceras no alcanzan la piel): tratamiento
conservador: curaciones locales y aplicación de faja elástica o faja de Montgomery para contener el
contenido abdominal.
▪ Dehiscencia completa y evisceración de grado II (supera piel pero no borde mesentérico) y III (el borde
mesentérico supera la piel): tratamiento quirúrgico: consiste en limpieza de la herida y nueva sutura de
los bordes parietales. Si es posible identificar los planos de la pared (peritoneo y aponeurosis) se los cierra
por separado sino todo junto.
EVENTRACION: Protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared
abdominal en el posoperatorio (luego de 30 días) o hasta años después. Es una hernia pero por un agujero
adquirido, no natural. Tratamiento: quirúrgico.
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Patología oncológica prevalente

CANCER DE ESOFAGO
Epidemiología
▪ 1% de todas las neoplasias (3-4º neoplasias GI).
▪ 4:1 ♂.
▪ Edad promedio: 55-65 años.
▪ Relación higiénica:
○ Tabaquismo.
○ Alcoholismo.
○ Bebidas calientes.
○ Deficiente higiene bucal.
○ Nutricional: Nitrosaminas, micotoxinas, cereales, retinol. Deficiencia: frutas y vegetales, vitaminas ACE.
○ Aguas contaminadas.
○ Ocupacional: vulcanizadores, plomeros. Ya no se ven mucho porque se redujo el uso del plomo en los
productos (ejemplo, ya no se usa pintura con plomo).
○ Infecciones: HPV, hongos, bacterias.
○ Radioterapia, inyecciones esclerosantes, resecciones gástricas.
▪ El 60% de los que van a consulta, son inoperables por invasión o metástasis, o también por el estado del
paciente
Clínica
▪ Periodo predisfágico:
o Sensación de pasaje de alimentos trabados
o Eructos.
o Regurgitación.
o Plenitud gástrica.
o Dolor retroesternal leve.
o Sialorrea.
o Hipo persistente.
o Anemia.
▪ Periodo disfágico:
o 70% de las disfagias corresponden a procesos malignos.
o Ocupar ⅔ de la luz. A esto se llega en 6 meses, no como en acalasia que se tarda como 5 años.
o Progresiva para sólidos, después semisólidos, después líquidos y por último afagia.
o Disfagia: progresiva e irreversible. Hay un falso alivio a la disfagia cuando el tumor se necrosa y deja pasar
más alimento.
o Dolor torácico.
o Pérdida de peso SIGNIFICATIVA, astenia, anemia: por imposibilidad de alimentarse, luego por
impregnación neoplásica (pérdida de apetito y de masa muscular) por el aumento del catabolismo. La
gente normalmente no sabe cuántos kg perdió, pero para tener una idea preguntarle si la ropa le empezó
a quedar floja (o veo yo que viene con ropa floja), preguntarle si usa agujeritos menos en el cinturón (Cada
punto del cinturón son 5 kg maso menos).
El paciente cuando consulta comenzó con los síntomas aproximadamente 6 meses antes, porque es
rápidamente evolutiva, a diferencia de la Acalasia que se presenta luego de aproximadamente 5 años.
Anatomopatología: Hasta 1960 el adenocarcinoma era muy poco frecuente, pero después se equiparó
al carcinoma epidermoide. Esto no fue porque hubo un aumento de adenocarcinoma, si no porque cambió la
clasificación (sistema para saber si el estómago infiltró esófago o si es de esófago e infiltra estómago).
▪ El carcinoma epidermoide está más relacionado a lo higiénico (sobre todo el tabaco).
▪ El adenocarcinoma se da en el tercio inferior está relacionada con la enfermedad de Barret (metaplasia
causada por el reflujo gastroesofágico que reemplaza al epitelio escamoso estratificado, que normalmente
recubre el esófago, por epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal especializada).
Localización: 15% en tercio superior (PEOR pronóstico), 50% tercio medio y 35% en tercio inferior.
Neoplasias malignas del esófago
o Carcinoma epidermoide.
o Adenocarcinoma.

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o Leiomiosarcoma.
o Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
o Linfoma.
Lesiones premalignas
o Acalasia: por restos de alimentos, hace una sobreinfección bacteriana, favorece infecciones y producción
de toxinas que favorece la aparición del tumor.
o Lesiones por cáusticos.
o Tilosis: hiperqueratosis palmoplantar
o Enfermedad de Plummer-Vinson: glositis atrófica + anillos o membranas esofágicas que se van formando
en anemias ferropénicas crónicas.
o Esófago de Barrett: Las lesiones metaplasicas suelen aparecer en los limites/bordes de un tejido. Contrario
a las lesiones tumorales que suelen aparecer en el interior de los tejidos
o Enfermedad Celíaca: relacionado a linfoma
o Esclerodermia.
Diagnóstico: endoscopia → ecoendoscopía (para estadificar ganglios) + TAC o PET-TC + biopsia
▪ Laboratorio: Anemia (microcítica, normocítica, macrocítica) + Hipoalbuminemia + Hepatograma
▪ Performance status: score Zubrod (OMS-ECOG) o Score de Karnofsky. Este último, es el más importante al
presentar un paciente para saber si un paciente es candidato a cirugía o no para afrontar un estrés quirúrgico.

▪ Radiología
o Desfiladero (como si cayeran un montón de piedras) o manzana mordida (sería el cabo de la manzana)

o Diagnóstico diferencial con divertículo de Zencker: rx ¾ perfil

▪ Endoscopía: las zonas blancas son zonas necrosadas y dan una halitosis fuerte y particular.

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▪ Cromoendoscopía: No se usa prácticamente en Argentina porque es muy costoso y deterioran el endoscopio.
Sería para realizar diagnóstico temprano al tirar durante la endoscopía colorantes que tiñen tejidos específicos.
Se puede reemplazar con múltiples biopsias
▪ PET-TC: se usó glucosa como marcador y cuando supera 5 unidades uno asume que es un tumor, porque si
fueran menos podría tratarse de alguna inflamación
▪ Ecoendoscopía: además de tomar biopsia de la mucosa, este ecoendoscopío puede tener una aguja para tomar
biopsias de ganglios perilesionales. Hizo que cambiara el modo de estadificar el cáncer de esófago.
Se puede acoplar también el efecto Doppler y así ver si es una arteria o una vena.
Estadificación TNM

Además del grado, se suma la ubicación (superior, medio o inferior; las dos primeras pueden tener mismo
TNM pero diferente estadificación)
¿Dónde vemos los cambios entre la vieja estadificación y la nueva (acá se unieron la sociedad americana con la
europea para armar una nueva estadificación)?

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 Melanie Alvarez

Lo de 5 cm cambió, ahora es 2
cm: tomando como epicentro la
UEG
- Tumor que tiene más de
2cm es de estómago que se
extendió a esófago
- Tumor que tiene menos de
2cm, es de esófago que se
extendió a estómago.

UEG: unión esófago gástrica

• Tumores que tienen más de 2 cm de la UEG, son tumores de estómago
Tratamiento: Se va a dividir en intención paliativa o intención curativa
o Estadificación: Del estadío IIIB (T3 + N2 + M0 y cualquier localización y grado) para arriba, se puede tratar
de manera quirúrgica. A veces se puede llegar a operar un T4a
▪ Cirugía
o Contraindicaciones

o Resectiva siempre: Con grasa y ganglios en forma completa mediante toracotomía derecha.
o Esofagoplastía o reconstructiva: Antes se ponía una manguera de caucho por fuera (una porquería).
Luego se empezaron a hacer los tubos a partir de estómago o de colon.
o Torácicos altos o cervicales, siempre contemplar la cirugía porque infiltran y dan metástasis
precozmente y la cirugía es muy mutilante porque se hace esófagolaringotomía y con traqueostomía
(es decir, no se suele hacer cirugía, se hace radioterapia sola porque suele ser epidermoide).
o Torácicos bajo pueden ser Adenocarcinomas o Epidermoides. Antes se hacía esofagectomía total (sólo
se deja en tumores resecables muy grandes y se hace estómago tubulizado o colon isoperistáltico o
anisoperistáltico), ahora se hace cirugía de Ivor-Lewis (resección del esófago con márgenes, en tercio
inferior no se saca tanto pero en tercio medio se saca bastante esófago) → estomago tubulizado, es
decir, se hacer tubo al estómago).
▪ Radioterapia (RT): Sola no tiene sentido. Se usan bajas dosis porque altas dosis generan fibrosis y hace la
cirugía aún más compleja porque se rompe tejido.
▪ Quimioterapia (QT): Se prefiere más en neoadyuvancia que la radioterapia.
▪ RT + QT: posquirúrgicas no lograron aumentar la supervivencia. En neoadyuvancia logran disminuir estado
T y eliminar metastásis ganglionares.

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TUMORES GÁSTRICOS
En líneas generales
▪ Mortalidad elevada
▪ Diagnóstico tardío: T3-T4 y/o M
▪ Tratamiento con alta morbimortalidad
Epidemiología
▪ 6to tumor más frecuente. 6ta causa de muerte por cáncer a nivel mundial.
▪ Argentina: 3er causa de muerte en por cáncer y 5ta en por cáncer
▪ Incidencia: : (2:1), Pico a los 70 años, raza negra/blanca (1,5:1), países orientales (Japón, Tailandia,
Polonia), países latinoamericanos (Ecuador, Colombia, Chile).
▪ Asociado a infección por H. pylori.
▪ En los últimos 15 años, hubo un aumento de tumores de unión cardioesofágica a expensas del tumor de
cáncer gástrico que era más distal: Asociado a reflujo, pacientes obesos.
Factores predisponentes: Etiología desconocida pero prácticamente todo lo que produzca perdida de acidez gástrica
lo que lo diferencia del de la unión gastroesofágica
▪ Hábitos: Tabaco. Alcohol.
▪ Factores ocupacionales (mineros): perú y chile mucha incidencia.
▪ Factores nutricionales:
o Alimentos ahumados (ricos en nitrosamidas), ricos en sal, mal conservados.
o Alimentos protectores (frutas y vegetales).
▪ Factores sociales.
▪ H. pylori → Genera inflamación crónica de mucosa con gastritis atrófica y luego displasia
▪ Condiciones precursoras:
o Gastrectomía subtotal después de 15-20 años por el reflujo (cáncer de la neo boca, es decir, de la unión
gastroyeyunal).
o Inmunodeficiencias.
o Anemia perniciosa.
▪ Asociación familiar:
o Mutación de p53 (Síndrome de Li-Fraumeni) y BRCA2.
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o 1 al 3% se asocian a mutaciones que se asocia a la forma difusa.
o Polipomatosis adenomatosa familiar (PAF).
o Peutz-Jeghers.
▪ Lesiones premalignas:
o Displasia gástrica (severa 50% evoluciona a cáncer gástrico).
o Gastritis crónica atrófica.
o Pólipos gástricos (Adenoma).
Clasificación histológica
▪ Adenocarcinoma: el más frecuente
o Papilar Va en aumento la agresividad
o Tubular
o Mucinoso
o Células en anillo de sello (+ agresivos)
▪ Espinocelular o Pavimentoso
▪ Adenoescamoso o Adenocantocarcinoma
▪ Conjuntivos o del estroma (GIST): lipoma, mioma, etc.
▪ Células pequeñas
▪ Carcinoides
▪ Linfomas
▪ Indiferenciados
Clasificación según profundidad en:
▪ Cáncer gástrico temprano (CGT) que no sobrepasa la submucosa (NO ES UN IN SITU), puede tener o no
metástasis a ganglios, pero el pronóstico es mucho mejor. Principalmente en los ⅔ distales del estómago.
Tamaño variable (1 a 5 mm o más). Diagnóstico endoscópico porque no da síntomas.
▪ Cáncer gástrico avanzado (CGA) cuando ya atravesó la submucosa.

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Clasificación de Borrmann: Grado de penetración en la pared

Clasificación de Laurent
▪ Intestinal
o Incidencia decreciente
o Distal (antro y píloro)
o Localizado
o H. pylori
o Mejor pronóstico. Da síntomas más
tempranos
▪ Difuso:
o Incidencia creciente
o Proximal
o No localizado
o Tendencia a MTS temprana
o Peor pronóstico

Manifestaciones clínicas: Suele aparecer de manera tardía Y NO TIENEN SÍNTOMAS TEMPRANOS

▪ Síntomas inespecíficos
o Anorexia o Malestar epigástrico
o Acidez o Plenitud postprandial
o Dolores cólicos esporádicos o Dispepsia
▪ Síntomas tardíos
o Anemia crónica tumor intraabdominal, que con mayor
o Síndrome de repercusión general frecuencia es el carcinoma gástrico.
o Halitosis
o Disfagia
o Sarcofobia (rechazo a comer carne)
o Síndrome pilórico > Vómitos
o HDA
o Ascitis
o Perforación
o Masa palpable
o Nódulo de la hermana María José: lesión
metastásica cutánea umbilical asociada a

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Diagnóstico: clínica + endoscopía + biopsia.
▪ Sospecha clínica
▪ Diagnóstico endoscópico
o Extensión del tumor.
o Relación con el esfínter esofágico superior y la impronta con el diafragma.
o Medir lo más exactamente posible los extremos proximal y distal del tumor tomando como referencia
las arcadas dentarias y a transición gastro-esofágica (línea Z).
o Ver calibre de luz esofágica
o Si es franqueable con endoscopio, especificando la dificultad de paso.
o Biopsia, al menos 6 muestras
o Citología exfoliativa en estenosis (cuando hay dificultad para que pase el endoscopio): cuando está
muy cerrado, se hace barrido con un cepillito.
▪ Laboratorio
o CGT: Normal
o CGA: signos inespecíficos
- Anemia.
- Hipoproteinemia.
- Hipoalbuminemia.
- ERS elevada.
- Hepatograma alterado: sólo si hay metástasis con efecto de masa.
- Marcadores tumorales: CEA, CA 19-9. No son diagnóstico, pero nos permiten controlar el
tratamiento (seguimiento).
▪ Imágenes
o Endoscopía la más importante y la Gold Estándar, por eso quedó apartada, porque el diagnóstico se
hace por sospecha clínica seguida de endoscopía + toma de biopsia
o Ecoendoscopía: invasión de pared y ganglios. Sirve mucho para CGT.
- Problemas para diferenciar T2 de T3.
- No diferencia entre invasión tumoral, inflamación o fibrosis.
- No detecta microinvasión.
- 17% estadifica en más o en menos, sobre todo cuando es un T2.
- En cardias, el tumor puede impedir paso de endoscopio.
o Seriada esófago gástrico duodenal (SEGD): muy poco utilizada hoy en día.
o Ecografía: para evaluar metástasis
o TAC: para estadificación, principalmente, T y N. Se le da bebida gaseosa para distender bien el
estómago
- Estadificación local (T).
- Invasión de órganos adyacentes (T4).
- Localización del tumor.
- Extensión ganglionar loco-regional (N) (sensibilidad 59% y especificidad 81%).
- Valoración inicial metástasis a distancia (M).
- Valorar respuesta al tratamiento: muchas veces requiere neoadyuvancia (antes de la cirugía)
o RNM: para diferenciar MTS de otra lesión en hígado.
o Laparoscopía estadificadora: para ver si el tumor es irresecable entonces no podemos hacer nada
para salvarlo y se toman medidas paliativas
o PET-TC: TAC + estudio funcional con emisión de positrones (sustancia radioactiva + una sustancia que
tenga que ver con el metabolismo, que en tumores está aumentado, y esa sustancia es, por lo general,
glucosa). Si emite poca emisión, es inflamación; si emite muy alta no hay dudas de que es tumoral.
- Planificación de radioterapia.
- Valoración de respuesta
- Recurrencia/recidiva
Estadificación TNM (factores anatómicos): no debemos saberlo, pero tener idea
▪ T (Tumor):
o Tx: no puede establecerse.
o T0: No hay evidencia de tumor 1º.
o Tis: Carcinoma in situ.

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 Melanie Alvarez
o T1: tumor que invade lámina propia o submucosa. → CGT
o T2: tumor que invade muscular o subserosa.
o T3: tumor que invade serosa sin invadir estructuras adyacentes.
o T4: tumor que invade estructuras adyacentes (Bazo, Diafragma, Pared abdominal, Hígado, Colon
transverso, intestino delgado, Riñón, Suprarrenales).
▪ N (Ganglios):
o N0: sin evidencia.
o N1: Compromiso de ganglios perigástricos (gástrica izquierda, del cardias, gástrica derecha, pilóricos,
etc.) a menos de 3 cm del tumor primario.
o N2: compromiso de ganglios perigástricos a más de 3 cm del tumor 1º. Grupos ganglionares de tronco
celíaco, coronaria estomáquica, esplénica y hepática común.
▪ M (Metástasis):
o M0: sin evidencia.
o M1: metástasis a distancia.
Tratamiento: siempre evaluar si es resacable (no tiene sentido porque invade otros órganos y se va a morir al
sacárselo) y operable (no puedo operarlo porque está muy mal estado y si lo opero lo mato)
▪ Multimodal: endoscópico, quirúrgico, RT y QT
o Endoscópico: mucosectomía para CGT sin invasión linfática, de tipo intestinal y que sea una lesión
única <2 cm si es elevada y <1cm si es deprimida
o Quirúrgica: Única posibilidad de tratamiento curativo
- Tipos: Gastrectomía atípica, Gastrectomía subtotal (⅔ o ⅘ de estómago distal) o Gastrectomía
total
- Hay que tener en cuenta
- La radicalidad (resección) o R (Cuanto mayor es, menor es la sobrevida)
❖ R0 es cuando lo sacamos macro y micro
❖ R1 dejamos enfermedad microscópica
❖ R2 dejamos enfermedad macroscópica
- Márgenes: Cuanto más infiltrativo es más margen hay que dejar. Márgenes a dejar:
❖ Difuso 10cm… aunque por lo general, van a tener gastrectomía total.
❖ No difuso 5 cm
Esto nos limita si es total o subtotal, Si está muy cerca del cardias se hace total
- Linfadenectomía: El objetivo es la extirpación de la lesión primitiva que incluye la exéresis
de los ganglios perigástricos (D1) y la resección en bloque de los ganglios del segundo nivel
(D2). En Japón hacen la D3 (incluye ganglios del 3er nivel), que es más agresiva y tienen
mucha morbimortalidad pero tiene alta sobrevida
❖ Perigástricos D1
❖ Con resección del bloque D2 (Usualmente se hace esto). Al menos deben ser 15
ganglios para que sea una resección D2 y sea analizada por el patólogo.
❖ D3
- Lavado peritoneal: siempre por si quedó alguna célula o algo. Tomar muestra también.
- Metástasis: esplenectomía y/o pancreatectomía si están invadidos.
- Reconstrucción postgastrectomía para restablecer el tránsito: Esófago-yeyuno anastomosis,
Billroth 1, Bilroth 2 o Y de Roux
o Quimioterapia y radioterapia
- Neoadyuvancia (Es preoperatoria): Qt (MAGIC). Sirve en T3 para achicar el tumor.
- Adyuvancia: Qt o QT+RT
- Paliativa cuando es inoperable
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PÓLIPOS COLÓNICOS
Los pólipos son tumores circunscriptos que protruyen en la luz intestinal. Es una definición macroscópica. Según la
superficie de fijación pueden ser sésiles o pediculados. Según el numero pueden ser únicos o múltiples. Si hay más
de 100, hay poliposis intestinal. Según la histología pueden ser adenomatosos, hiperplásicos o misceláneos (que
incluye inflamatorios, juveniles, hamartomatosos, mucosos).
Epidemiología: Los pólipos colorrectales son extremadamente comunes en los países de Occidente (incidencia > 30
% en > de 60 años). Su importancia radica en su potencial transformación maligna (1 de cada 5 pólipos progresan a
lesiones malignas) resultado de una acumulación de múltiples mutaciones.
Pueden ser:
▪ Formas esporádicas: las mutaciones son adquiridas y no heredables, requiriendo un tiempo prolongado
(estimado en 10 años) para producir un fenotipo maligno.
▪ Formas hereditarias (menos frecuente, 5% del total de las neoplasias): las mutaciones son germinales y por
lo tanto heredables.
En general, se produce en forma autosómica dominante y según la forma clínica se afectan diferentes tipos
de genes (ej.: APC en la poliposis adenomatosa familiar, MLH1 y MSH2 en el Síndrome de Lynch). Presentan
una progresión adenoma-carcinoma acelerada.
Clínica La mayoría son lesiones asintomáticas detectadas por rastreo o en estudios diagnósticos realizados por otros
motivos. Pueden ocasionalmente causar sangrado digestivo evidente o, muy raramente, síntomas de suboclusión
intestinal.
Clasificación
▪ Macroscópica
o Pólipo pediculado.
o Pólipo subpediculado: no evidente el pedículo, base estrecha.
o Pólipo sésil: pedículo inexistente, base cabeza
▪ Histología
o Pólipos no neoplásicos: no tienen potencial maligno. Incluyen a los pólipos hiperplásicos,
hamartomas, agregados linfoides y pólipos inflamatorios.
o Pólipos neoplásicos: adenomas (70%): tienen potencial maligno.
PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS
POLIPOS HIPERPLASICOS: son el 10-30 % de los pólipos colónicos. Son más frecuentes en edad avanzada, suelen
aparecer en la porción distal del colon o en recto. Son pequeños, < 3 mm, de igual color que la mucosa y en general
no tienen atipia, exceptuando los serosos. Se debe biopsiar sólo para descartar malignidad.
POLIPOS INFLAMATORIOS: Son secundarios a colitis que se dan por reepitelización de la mucosa, que forma estos
pseudopólipos. También se incluye el pólipo linfoide benigno.
POLIPOS HAMARTOMATOSOS: Un hamartoma es un foco de hiperplasia, se lo define como un crecimiento excesivo
y desorganizado de los tejidos de la zona. Se reconocen dos entidades
o Pólipo juvenil: Predomina en niños. Sin potencial maligno. Es pediculado, como un adenoma tubular con
centro quístico. Clínicamente cursa con proctorragia, invaginación o prolapso del pólipo por el ano.
Tratamiento: exéresis en casos graves.
o Poliposis de Peutz-Jeghers: Autosómico dominante. Los pólipos hamartomatosos se localizan especialmente
en estómago y delgado, y en un 30% en colon.
Tienen un eje de tejido conectivo fino muy ramificado que contiene musculo liso y le da aspecto arborescente.
Como pueden llegar a medir hasta 3 cm, cursan con cuadros de dolor cólicos y suboclusiones, menos
frecuente el sangrado (colónicos). Acompañan el síndrome: depósitos melámicos en mucosa yugal, palma y
planta.
No tienen capacidad de transformación, pero tienen un aumento de neoplasias digestivas.
Se deben extirpar los de mayor tamaño. Solo se hace resección intestinal si hay episodios repetidos de
invaginación.

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PÓLIPOS NEOPLÁSICOS
Los pólipos adenomatosos son el 60-70 % de los pólipos colónicos. Son neoplasias por proliferación de células
epiteliales.
Son clasificados según la OMS dependiendo de la presencia y proporción del componente velloso.
▪ Tubulares (70-85%): 0-25% de tejido velloso.
▪ Túbulo-vellosos (10-25%): 25-75% de tejido velloso.
▪ Vellosos (<5%): 75-100% de tejido velloso.
Se considera que todo adenoma presenta algún grado de displasia.
Los vellosos son los de mayor riesgo de transformación, pudiendo presentar signos de atipia, y evolucionando a
displasia de bajo grado y de alto grado o carcinoma in situ (no pasa muscular de la mucosa) y a cáncer. Pueden
medir entre 1 mm y 10 cm pero la mayoría son menores de 5mm y un 6% tiene displasia y 1,5% carcinoma.
“adenoma avanzado” → adenomas ≥ a 1 cm de diámetro, o que contienen abundante componente velloso o
displasia de alto grado → Este tipo de lesiones son las que tienen > relevancia clínica.
Clínica: La mayoría se detectan en colonoscopias en forma de hallazgo. En los casos sintomáticos puede existir
anemia, rectorragia o síntomas de tenesmo y emisión de sangre y moco en los rectales. En algunos casos liberan
grandes cantidades de moco rico en potasio y producen hipopotasemia. Pueden producir intususcepción u oclusión.
Diagnóstico: Se realiza con endoscopia que ve los pólipos, toma biopsia y puede realizar tratamiento por
polipectomía. Como alternativas existen las radiografías contrastadas y la colonografía guiada por TC.
Clasificación de Haggit:
0: in situ
1: invade submucosa en cabeza → Polipectomía endoscópica
2: invade submucosa en cuello
3: invade submucosa de la base → Si los
márgenes de sección están libres en 2 mm la
exéresis endoscópica es suficiente.
4: carcinoma invasor → colectomía
endoscópica
Adenomas planos o deprimidos:. Aunque < en
tamaño en comparación con las lesiones
polipoideas, pueden estar asociadas con una
incidencia > de displasia de alto grado. Está
comprobada la eficacia en la reducción del CCR
usando colonoscopia convencional y removiendo
todas las lesiones mucosas independientemente
del tamaño.
Tratamiento: Resección endoscópica (incluyendo la base hasta la submucosa), resección por colotomía (se abre el
colon y se extirpa el pólipo) o resección segmentaria y anastomosis del segmento colónico donde está el pólipo (por
laparotomía o laparoscopía).
▪ Manejo endoscópico
GENERALIDADES
o La mayoría de los pólipos pequeños son adenomas con mínimo potencial maligno (la probabilidad de
que ya exista cáncer es < al 1 %).
o Los pólipos detectados en el colon por enema o colonoscopia virtuales deben ser resecados si su
tamaño es > a 6 mm.
o La mayoría de los pólipos diagnosticados durante la colonoscopia deberían ser completamente
removidos al momento del diagnóstico.
o La resección quirúrgica está limitada a los casos donde un endoscopista experimentado considera
que hay pocas posibilidades de resección completa.
o La mayoría de los pólipos pediculados pueden ser resecados con lazo de polipectomía.
o Los pólipos sésiles grandes (> a 2 cm), usualmente requieren resección por partes (piecemeal), y en
este caso recuperar y estudiar todos los fragmentos es obligatorio.
o La inyección de solución salina en la submucosa debajo de pólipos sésiles grandes o planos
(polipectomía asistida con solución salina) puede facilitar la resección y ↓ el riesgo de perforación,
especialmente en el colon derecho.

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o En caso de resección exitosa el paciente deberá ser controlado con una nueva colonoscopia en 3 a 6
meses para determinar si la resección ha sido completa
→ Si se detecta pólipo residual, deberá ser resecado y su remoción completa deberá ser
documentada en un intervalo de 3 a 6 meses.
→ Si la resección completa no es posible después de 2 o 3 estudios → deben ser tratados
quirúrgicamente
o Tatuaje post polipectomía: En los casos en que se sospeche la necesidad ulterior de revisión
endoscópica o resección quirúrgica (pólipos de gran tamaño o con áreas de induración) es de utilidad
marcar (“tatuar”) el sitio de la polipectomía con tinta china diluida en solución salina al 1:100
inyectada de manera tangencial en la submucosa en los 4 cuadrantes de la base del pólipo. Es
permanente y evidenciable desde la mucosa y la serosa. De esta forma facilita su posterior
localización a través de métodos endoscópicos o quirúrgicos.

VIGILANCIA POST-POLIPECTOMÍA
o La incidencia de pólipos metacrónicos es de 20 a 50 %.
o El tiempo promedio que toma un adenoma avanzado en desarrollarse a partir de una mucosa colónica
de apariencia normal es de aproximadamente 5 años y para desarrollar un cáncer es de
aproximadamente 10 años.
o Pacientes con alto riesgo relativo de desarrollar adenomas avanzados durante el seguimiento:
paciente con múltiples adenomas (más de 2), adenomas grandes (> de 1 cm), adenomas con displasia
de alto grado, o antecedentes familiares de 1°G de CCR → Deberán hacer su 1° colonoscopia de
vigilancia a los 3 años.
o Pacientes con bajo riesgo de adenomas avanzados metacrónicos: pacientes con 1 o 2 adenomas
tubulares pequeños y sin historia familiar de CCR → su 1° colonoscopia de vigilancia puede ser
diferida en forma segura por al menos 5 años.
o Pacientes ancianos con bajo riesgo, especialmente aquellos con comorbilidades substanciales →
ningún seguimiento estaría indicado. Después de una endoscopia de seguimiento sin pólipos, el
subsiguiente intervalo de vigilancia seguro es de 5 años, y para pacientes seleccionados añosos con
comorbilidades, ningún seguimiento estaría indicado
RESUMEN: Siempre se debe hacer vigilancia postpolectomía. Si existían más de 2 adenomas, adenoma
avanzado o edad de presentación avanzada o antecedentes familiares, se repite la endoscopia en 3 años.
Si hay 1 o 2 adenomas sin factores de riesgo puede esperarse 5-10 años
COMPLICACIONES DE POLIPECTOMÍA
o Perforaciones: 0,1-0,3%. Resultado de la sobredistensión gaseosa (especialmente en el ciego) o de los
procedimientos terapéuticos.
Cuadros más frecuente: “síndrome de coagulación post-polipectomía o quemadura transmural” (1 %)
→ ocurre generalmente cuando se libera un exceso de energía durante la polipectomía y a menudo
sucede cuando el cierre del asa es demasiado lento.
La mayoría de estos pacientes pueden manejarse con tratamiento conservador que incluya
hidratación, analgésicos, ATB y evaluación clínica, resolviéndose habitualmente en 1 a 3 días.
Las lesiones con perforación libre requieren cirugía.
o Sangrado (1,4-2,7%): Si los métodos endoscópicos fracasan → angiografía intervencionista o más
frecuentemente cirugía
▪ Cirugía
POLIPO MALIGNO: invasión neoplásica de la submucosa (Haggit 3 y 4) y por ende potencial metastásico.

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Frente a este tipo de lesiones, debe considerarse la necesidad adicional de una colectomía aun cuando la
polipectomía ha sido completa.
Si el pólipo maligno está localizado en la parte inferior del recto, lo que involucraría una resección
abdomino-perineal, la resección local es usualmente más justificada que la resección oncológica estándar.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: presencia de cientos de adenomas en colon y recto. Familiar, autosómica
dominante, con alteración del brazo del cromosoma 5 (20% no es familiar y se debe a una mutación). Se relaciona
con el gen APC. Histológicamente: 80% tubulares y suelen ser pequeños.
Manifestaciones extracolónicas
→ Pasa a llamarse síndrome de Gardner: osteomas (principalmente en cráneo), malformaciones dentarias, pólipos
gástricos y delgado, quistes epidérmicos, tumores desmoides, alteraciones pigmentarias de la retina (presentes
desde el nacimiento, pronostican el padecimiento de la poliposis).
→ Pasa a llamarse síndrome de Turcot: tumores del SNC (glioblastomas y meduloblastomas).
RIESGO DE CÁNCER COLON: Tiene alto potencial de malignización sin tratamiento quirúrgico.
Clínica: se hacen presentes a partir de los 30 años y a los 50 se produce la muerte por cáncer de colon. La clínica
suele ser inespecífica. Puede existir rectorragia, hematoquecia, dolor abdominal y diarrea, o síntomas derivados de
adenomas periampulares
Diagnóstico: fibrocolonoscopía. En la rx simple se ve un tramado colónico (signo del panal de abejas) por los
múltiples pólipos.
La vigilancia endoscópica se realiza a partir de los 13-15 años
Tratamiento: rectocolectomía con ileostomía definitiva en >25 años. Si el recto está muy afectado se hace
proctocolectomía con reservorio ileoanal. Los aines disminuirían la progresión, pero los pólipos reaparecen al
terminar el tratamiento.
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CÁNCER DE COLON
Epidemiología: El 3er cáncer en incidencia (sin diferenciar sexo ni edad) luego del de mama y próstata. 2da causa
de muerte por cáncer, detrás del de pulmón.
En ♂, la incidencia de cáncer colorrectal está detrás del de próstata. En cuanto a mortalidad, cáncer colorrectal
está 3ro, después de próstata y pulmón.
En ♀, es el 2do en incidencia después del cáncer de mama. En cuanto a mortalidad, es el 3ro detrás de mama y
pulmón.
Factores predisponentes: El estudio de los distintos factores relacionados con el origen del cáncer colorrectal
permitirían tomar medidas para evitar o disminuir su aparición
▪ Genéticos: Se consideran 3 grupos de pacientes:
o Síndromes poliposos (3%): como Poliposis adenomatosa familiar (PAF +/- Turcot y Gardner) de herencia
autosómica dominante. Múltiples pólipos en todo el tracto GI, con predominio del colon. Presenta
manifestaciones extracolónicas como ampuloma, cáncer de tiroides, cáncer gástrico, meduloblastoma,
osteomas. Muta APC, afecta colon izquierdo. Otros ejemplos, Peutz-Jeghers
o Cáncer hereditario no poliposo o Lynch (10%): Trastorno hereditario autosómico dominante, con
mutaciones germinales en los
genes de reparación de ADN.
Habitualmente con cáncer de
mama, o alguna tumoración
ginecológica y se les asocia cáncer
de colon. Muta microsatélites,
afecta colon derecho.
o Alteraciones genéticas
(mutaciones) o epigenéticas
(cambios en la metilación de los
genes): el más frecuente. Viendo la
duración de los tiempos
(cromosomal hasta 10 años y
microsatelital hasta 3 años) por eso
uno dice que, sacando un pólipo

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por un screening a tiempo, puede evitar el desarrollo de cáncer.

▪ Alimenticios:
o Macronutrientes:
- Grasas: Los alimentos grasos aumentarían la síntesis de colesterol y ácidos biliares. Estos estarían
incrementados en materias fecales y por acción de las bacterias se transforman en ácidos biliares
secundarios potencialmente tóxicos. Los metabolitos del colesterol y ácidos biliares lesionan la
mucosa colónica e incrementan la actividad proliferativa. También se considera que la ingesta de
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que la hiperinsulinemia aumenta el riesgo
de cáncer colorectal.
- Carnes: no habría relación con la cantidad total sino con la calidad (carnes rojas procesadas).
- Fibras: Tienen efecto protector.
o Micronutrientes: Calcio, antioxidantes y folatos (protectores por participar en metilación, reparación y
síntesis del ADN) protegen de la carcinogénesis.
▪ Condiciones de salud y hábitos: DBT (insulina tendría efecto sobre crecimiento de mucosa recto-colónica),
colecistectomizados (por la alteración de la cantidad de ácidos biliares que llegan al intestino), obesidad y
tabaquismo (sobre todo en recto), alcohólicos.
▪ Enfermedades inflamatorias (EII): Principalmente colitis ulcerosa (CU), antes que enfermedad de Crohn
(EC).
▪ Agentes medicamentosos: AAS o Inhibidores de la COX-2 se creen protectores.
Anatomía patológica
▪ 65% de los tumores colorrectales aparecen en colon (30% en sigmoides, 20% en el derecho o ascendente,
3% ángulo hepático, 5% colon transverso, 2% en ángulo esplénico, 5% colon descendente) y 35% en recto.

▪ Formas microscópicas: 95% son Adenocarcinomas (75% bien diferenciados, 15-20% poco diferenciados,
10% indiferenciados).
▪ Formas macroscópicas: los tumores pueden ser vegetantes, infiltrantes, ulcerados o formas mixtas. Estas
dos últimas son raras, pero las entiende como formas más avanzadas.
o Vegetante: más frecuente en colon derecho (anemizante).
o Infiltrante: más frecuente en colon izquierdo (obstructivos)
o Ulceradas: son raras
o Formas mixtas: rara.
Clínica
▪ Asintomáticos: Número en aumento por pacientes que entran en screening.
▪ Sintomáticos: Más frecuente de ver
o Manifestaciones: Anemia (colon derecho), melena (colon derecho), proctorragia (colon izquierdo de
recto), obstrucción u suboclusión (izquierdo… tiene que ver con que el colon sigmoide es la parte más
estrecha), alteración del hábito intestinal (hay que prestarle atención al cambio… iba 3 veces por día y
ahora va 1, es más importante que la calidad, es decir, diarrea o constipación), pérdida de peso,

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Síndrome de repercusión general (astenia, adinamia, anorexia, adelgazamiento), dolor (mucho más
avanzados o de recto).

o 75% son esporádicos (sin antecedentes) y, de estos, 90% son > de 50 años.
o 25% presentan antecedentes:
- Antecedente personal de pólipos colorrectales, especialmente adenomas.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (rectocolitis ulcerosa inespecífica y enfermedad de Crohn)
- Antecedente personal de cáncer colorrectal.
- Antecedente familiar de pólipos colorrectales o cáncer colorrectal.
- Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar.
- Antecedente de Cáncer Hereditario colónico no asociado a Poliposis (Síndrome de Lynch)
Grupos de riesgo → Screening: > 50 años deben estudiarse (colonoscopía 10 años + rectosigmoideoscopía cada 5
años + TSOMF anual; pero se puede hacer TSOMF o sangre oculta en materia fecal anual + tacto rectal cada 5 años
y si se encuentra algo → videocolonoscopia) y los que tienen antecedentes (familiar 1er grado) se van a tener que
estudiar antes y si o si colonoscopía cada 5 años a partir de los 40 años (o 10 años antes de la edad de aparición de
cáncer en familiar). En síndromes, mucho antes y de manera anual (PAF a partir de los 10-12 años).
Métodos de estudio
▪ Examen proctológico semiológico: tacto rectal
▪ Imágenes:
o Videocolonoscopía (VCC): GOLD STANDARD.
o Colon por enema: poco utilizado ya. Se ve el signo del sombrero mexicano (donde no toma contraste)

o TAC abdomen+tórax+pelvis con contraste VO y EV: para estadificar

o VCC virtual: TAC de última generación que lo que hace es reconstruir mediante software el colon. Se
usa cuando se está ante un tumor obstructivo y el endoscopio no puede pasar.
o Ecografía.
o RNM: Ideal en recto.
o PET SCAN. Recidivas
▪ Laboratorio: antígeno carcinoma embrionario (CEA), CA 19.9. No para diagnóstico, si como base para luego
hacer seguimiento.
Tratamiento: Las decisiones terapéuticas se realizan en base a una clasificación de los tumores por estadios o
estadificación clínica, quirúrgica y de retratamiento.
▪ A. Estadificación clínica:
1. Dukes:
a. Estadio A: Tumor localizado en la pared del intestino sin extenderse al tejido perirrectal.

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b. Estadio B: Se extiende al tejido perirrectal sin invadir ganglios.
c. Estadio C: Invade ganglios. C1 si los afectados son ganglios peritumorales; C2 si afecta ganglios que
salen con la ligadura de los pedículos vasculares.
2. Aster-Coller:
a. Estadio A: Tumor limitado a la mucosa.
b. Estadio B: B1 si está dentro de la muscular propia, B2 si invade muscular propia y serosa.
c. Estadio C: C1 si es B1 + AP regionales; C2 si es B” + AP regionales.
3. Turnubull
4. TNM: más utilizada a partir del 2010
T:
∙ Tx: No se puede evaluar tumor 1rio.
∙ T0: No hay prueba de tumor
1rio.
∙ Tis: Carcinoma in situ
intraepitelial o invasión de la
lámina propia.
∙ T1: Invade la submucosa.
∙ T2: Invade muscular propia.
∙ T3; Invade tejido peri-
colorrectales a través de la
muscular propia.
∙ T4a: Penetra superficie del
peritoneo visceral.
∙ T4b: Invade directamente o
se adhiere a otros
órganos/estructuras.
N:
∙ Nx: No se pueden evaluar GL regionales.
∙ N0: No hay MTS en los GL regionales.
∙ N1: 1-3 GL regionales (N1a si es 1, N1b si son 2-3, N1c depósitos tumoral/es en tejido de la
submucosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin MTS en GL
regionales).
∙ N2: 4 o + GL regionales (N2a 4-6, N2b 7 o +).
M:
∙ M0: No hay MTS a distancia.
∙ M1: MTS a distancia (M1a confinada a un órgano o sitio, M1b en 1 o + órganos/sitio o peritoneo).

Estadios 0-II: pasan todos los T,

pero no tienen ganglios.

Estadio III: no importa el T, tienen

ganglios

Estadio IV: no importa el T ni el N,

tienen M

Principal sitio de metástasis:

Hígado

▪ B. Estadificación quirúrgica: Secundaria a la estadificación clínica. La única solución del cáncer colorrectal
es operar y hablamos de “curación” si llegamos a R0 (se resecó todo el tumor).

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Margen de
seguridad:
5cm

▪ C. Estadificación de retratamiento.
∙ R: Extensión de la resección.
∙ Rx: Tumor residual no puede ser evaluado.
∙ R0: No hay tumor residual.
∙ R1: Tumor residual microscópico.
∙ R2: Tumor residual macroscópico.
▪ Cirugías: En cáncer de colon transverso se recomienda más hacer una hemicolectomía derecha ampliada; y
en cáncer de sigmoides, también se recomienda una hemicolectomía izquierda ampliada. La resección se
hace teniendo en cuenta su vascularización y los márgenes de seguridad son de 5 cm.

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▪ Seguimiento: seguidos por el oncólogo

Después de los 5 años, se puede seguir 1 vez al año

Después de los 3 años, se puede seguir 1 vez al año

Después de los 3 años, se puede seguir 1 vez al año

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CÁNCER DE RECTO
División anatómica del recto
▪ El tercio superior se ubica intraperitonealmente y
tendrá un tratamiento igual al del colon.
▪ El tercio medio se ubica retroperitonealmente
▪ El tercio inferior se ubica en el diafragma pélvico y
por ende extraperitonealmente.
Clínica
▪ PROCTORRAGIA: sangrado (SANGRE SOLA) que sale
por el ano. Diferenciar de HEMATOQUECIA que es la
materia fecal MEZLCADA CON SANGRE.
▪ CAMBIOS EN EL HABITO INTESTINAL
▪ SINDROME RECTAL: PUJOS, TENESMO y DIARREA
MUCOSA (el moco es producido por el tumor).
▪ PROCTALGIA (CASOS AVANZADOS)
Examen rectal
▪ PERMITE PALPAR LAS PAREDES DEL RECTO HASTA LOS 10 CM APROXIMADAMENTE. Mínimo se pueden
palpar recto medio e inferior.
▪ EVALUA ALTURA DEL TUMOR
▪ TAMAÑO DEL TUMOR
▪ CARACTERISTICAS DEL TUMOR: ulcerado, exofítico.
▪ RELACION TUMOR/APARATO ESFINTERIANO: uno le pide al paciente que haga fuerza/puje (maniobra de
Valsalva) y observa la fuerza del esfínter, si el tumor está adherido al mismo (mal pronóstico).
▪ MOVILIDAD DEL TUMOR
Métodos complementarios
▪ IMÁGENES:
o RECTOSIGMOIDEOSCOCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA: Se hace con aparato rígido y es mejor que la
VCC porque nos va a dar una altura mucho más fiel del tumor.
o VCC: se hace con endoscopio flexible y al moverse puede tomar alguna curvatura y modificar la
cantidad de cm a los que está el tumor. Pero se hace para valorar resto del colon.
o ECOGRAFIA ENDORECTAL: de 360° son muy buenos para valorar la presencia de ganglios en el meso
recto o en la grasa mesorrectal. Se manda a hacer a Capital Federal porque no hay en La Plata
o TAC: para valorar la posible extensión del tumor.
o RNM PELVIANA (ALTA RESOLUCION CON DIFUSION): hay en La Plata y puede reemplazar la ecografía
de 360°, pero no hay muchos que la hagan tampoco.
o PET-SCAN: recidivas
▪ LABORATORIO: CEA y CA 19,9. Para tener una base para después seguirlo, igual que en colon.
Diagnóstico
2) TACTO RECTAL + RECTOSIGMOIDEOSCOPÍA y VCC + RNM alta resolución con difusión / ECOGRAFÍA
TRANSRECTAL 360°
3) EVALUACION ENDOSCOPICA (VCC): evalúa lesiones sincrónicas (3%)
4) EVALUACION ESFINTERIANA: Interrogatorio + TACTO RECTAL + Manometría
5) EVALUACION DE MTS A DISTANCIA: Ecografía y TAC

Tratamiento
▪ Objetivos: los 3 últimos son importantes porque si no, no tiene una vida agradable el paciente.
o ELIMINAR EL TUMOR = R0
o EVITAR LAS RECURRENCIAS LOCALES Y A DISTANCIA
o AUMENTAR LA SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD
o PRESERVAR LA FUNCION DEFECATORIA TRANSANAL Y LA CONTINENCIA
o ASEGURAR LA ERECCION Y EYACULACION (HOMBRES): esto es por la cercanía que tiene el recto con
el complejo nervioso pelviano
o PRESERVAR LA MICCION Y FUNCION VESICAL

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 Melanie Alvarez
▪ Medidas: A diferencia de colon, estos pacientes tienen la posibilidad de hacer neoadyuvancia y con buena
respuesta → Incluso a veces con la desaparición del tumor (sobre todo se puede hacer en recto inferior).

▪ Indicaciones para resección endoanal

o MOVIL (T1-T2)
o <3 cm
o Exofítico
o Sin afectación ganglionar
o A < 7 cm
o Preferentemente en cara posterior
o Semi o bien diferenciados

▪ Tipos de cirugía: cirugía abierta o cirugía similar a laparoscopía

o Similar a laparoscopía
o Amputación abdominoperineal (Miles): muy buena desde lo oncológico porque reseca, pero el periné
se cierra definitivamente y se queda con una colostomía. Cuando el tumor está a menos de 6 cm.
o Operación de Hartmann o resección del recto superior y medio y colostomía
o Resección anterior (Dixon): Cuando tumor está en recto inferior a más de 6 cm (resección anterior
baja con anastomosis coloanal), recto medio (resección anterior) o recto superior (resección anterior)
o Resección anterior con ETM (Heald)
▪ Neoadyuvancia (RT + QT): HA CAMBIADO EL PRONOSTICO Y REVOLUCIONADO EL TRATAMIENTO DEL
CANCER DE RECTO MEDIO Y BAJO (Estadio 2 en adelante)

_________________________________________________________________________________
CÁNCER DE ANO
División anatómica
▪ Intracanal o del canal anal (ubicación más frecuente y más frecuente en ♀): Lesiones incompletamente
visualizadas, se encuentran entre el anillo anorrectal (por encima de la línea pectínea) y el borde anal (el
corrugador del ano). C
▪ Perianal o del margen anal (más frecuente ♂): Se visualizan casi completamente y se extienden desde el
borde anal hasta 5cm circundantes del borde anal. D
▪ Piel: Lesiones se extienden más allá de los 5cm. E
La línea anorrectal es la unión entre el epitelio columnar del recto con el escamoso del ano.

Epidemiología
▪ Representa 1,5-5% de todas las neoplasias de colon y recto.

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▪ La incidencia se incrementó en los últimos 30 años en EUA, Europa y Sudamérica.
▪ El tabaquismo, sexo anorreceptivo e inmunosupresión son factores de riesgo.
▪ En los trasplantados renales 100 veces más frecuente que la población general asociado al
inmunocompromiso.
Clasificación histopatológica: hasta recto predominaba adenocarcinoma, acá predomina el epidermoide
▪ Tumores del canal anal:
o Epiteliales: Carcinoma epidermoide o espinocelular (85%), basaloide transicional o cloacogénico,
mucoepidermoide, adenocarcinoma (se los trata como cáncer de recto bajos) y carcinoma
indiferenciado.
o No epiteliales: adenocarcinoma (más frecuente en gerontes), sarcoma (el menos frecuente).
o Melanoma (0,2-1 %)
o No clasificados.
o 2rios.
▪ Tumores del margen anal: encontramos la mayor cantidad de patología preneoplásica
o Carcinoma epidermoide/escamoso: el más frecuente
o Carcinoma basocelular.
o Carcinoma verrugoso: agresivo localmente
o Sarcoma de Kaposi: en enfermos de SIDA.
o Enfermedad de Bowen: Carcinoma escamoso intraepitelial. Afecta a en la 4ta década. Se manifiesta
por quemazón anal o prurito, a veces, sangrado local. Se presenta como una lesión irregular elevada,
pigmentada ocasionalmente. El curso clínico es benigno, sólo el 2-6% de los casos evoluciona a
carcinoma invasor.
o Enfermedad de Paget: Es un adenocarcinoma intraepitelial caracterizado por células que contienen
sidomucinas coloreables con técnica PAS. Afecta a ambos sexos, aproximadamente en la 6ta década de
vida, 30-50 % evoluciona a invasor. Se presenta como una erupción cutánea o un eccema pruriginoso
y hasta en el 86% de los casos se asocia a otros tumores de ano o recto.
Generalmente vienen con diagnósticos errados de hemorroides, enfermedades de transmisión sexual (ETS)
o patologías supurativas
Etiopatogenia
Carcinoma epidermoide: similitud con cáncer de cuello uterino → neoplasia intraepitelial anal (AIN) HPV 16
▪ HPV es necesario, pero no suficiente para desarrollar carcinoma in situ y neoplasia intraepitelial.
▪ Los HPV infectan selectivamente epitelio de la piel y las mucosas (hasta línea pectínea).
▪ La transmisión no se previene con preservativo.
▪ En las ♀, el pool viral se puede extender desde la vagina al ano, no es necesario el coito anal.
▪ Los eventos que condicionan la infección de las células de la capa basal son variados:
o Disrupción de la barrera mucosa normal en el curso del coito.
o Disrupción por otras ITS: Úlceras sifilíticas, gonocócicas, etc.
o Tejido friable, como en el prolapso hemorroidal o rectal.
▪ El ADN del virus se incorpora a las células de la línea dentada y por reproducción generan metaplasia. La
infección persistente con estos virus oncogénicos lleva a displasia de bajo grado → displasia de alto grado
→ cáncer.
▪ Los cambios que se producen en las células de la mucosa y en los vasos son similares a los del cérvix y
pueden ser detectados por técnicas de PAP, colposcopia y lugol.
▪ Estas técnicas se pueden usar en screening de pacientes HIV (+) o en hombres homosexuales HIV (-)
(anualmente para homosexuales HIV (+) y cada 2 años en homosexuales HIV (-)).
Lesiones preneoplásicas: Condilomas acuminados, Bowen carcinoma in situ de células escamosas, neoplasia
intraepitelial anal (AIN) y Paget extremadamente rara igual que la enfermedad mamaria.
CONDILOMAS ACUMINADOS: Relacionados con el HPV (transmisión sexual por contacto directo o
autoinoculación/masturbación). Los perianales se presentan hasta en el 1% de la población sexualmente activa,
son blandos, de color blanquecino, gris o rosado con papilas que pueden crecer en grupos, sésiles o pediculados.
Pueden desarrollar carcinoma in situ o invasivos.
Diagnóstico diferencial: condilomas PLANOS de sífilis secundaria, carcinoma de células escamosas, herpes
vegetante, hemorroides externas fibrosadas y papilas hipertróficas.

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Tratamiento:
o Físico: Electrocoagulación, crioterapia (no se usa más), laserterapia y Resección quirúrgica (se hace
cuando es refractario al tratamiento médico). Se pueden utilizar colgajos de avances cutáneos en V-Y y
técnica de Sarner (los colgajos son para que no se produzca estenosis anal o se formen queloides).
o Químico (cuando la condilomatosis es bien externa): Podofilina y ácido tricloroacético.
o Inmunológicos: Interferón e inmunomoduladores.
o Citostáticos: 5 fluoracilo o metrotrexato.
CONDILOMA ACUMINADO GIGANTE o TUMOR BUSCHKE-LOWENSTEIN: de condiloma acuminado,
caracterizado por un crecimiento voluminoso y exofítico, que frecuentemente excede los 10 cm de diámetro.
Son más frecuentes en ♂, muchas veces inmunodeprimidos (sobre todo con VIH). No tiene tendencia a
metástasis. El tratamiento es quirúrgico con resección local amplia. El metrotrexato es la droga utilizada por vía
general o local.
LESIONES PREMALIGNAS (AIN) CON DISPLASIA SEVERA O CARCINOMA IN SITU: son descriptas hasta en un 80%
de los cánceres escamosos del canal, principalmente los que son de la zona de transición. Están asociadas a
infección con virus HPV, principalmente de la cepa número 16 se han encontrado, con expresiones aberrantes
de p53 y cmyc.
Clínica
▪ Dolor persistente y Proctorragia.
▪ No relacionados con las deposiciones: Prurito (síntoma temprano), ardor, sangrado, supuración, signos de
masa o úlcera local.
▪ Adenopatías inguinales
Diagnóstico
▪ Inspección: lesión ulcerada, estenótica o vegetante, es frecuente la asociación con hemorroides,
condilomas, leucoplasia, fisura y fistula.
▪ Tacto rectal.
▪ Anoscopía.
▪ Examen genital.
▪ Examen de GL inguinales.
▪ Biopsia: confirma
Estadificación: ECO endorectal + TAC/RNM + colonoscopía + PET scan
▪ ECO endorectal: determinar la profundidad y el estado de los ganglios regionales.
▪ Ganglio centinela.
▪ TAC Abdomino pelviana: Método diagnóstico más usado, pero la sensibilidad para adenopatías del cáncer
anal es de aproximadamente 50%. Objetivo: buscar la progresión de la enfermedad anal y la aparición de
ganglios locales.
▪ RNM Abdomino pelviana: Útil para demostrar el grado de extensión pelviana y la relación del tumor con el
aparato esfinteriano. Mismo objetivo que TAC.
▪ Rx de tórax para evaluar metástasis pulmonares
▪ Colonoscopía.
▪ PET SCAN: sirve como estadificación o control de recidivas.
▪ Carga viral en HIV
Metástasis
▪ Las MTS ganglionares se presentan en el 16%. Los tumores del margen diseminan a ganglios inguinales; los
del canal se propagan a ganglios hemorroidales superiores y laterales de la pelvis. El melanoma anal
presenta tempranamente metástasis hepáticas, óseas y pulmonares.
▪ Las MTS en los GL inguinales ocurren en el 10-30% de los pacientes al momento del diagnóstico.
Tratamiento
▪ Es preferentemente radio-quimioterapéutico (tratamiento de Nigro).
Radioterapia: Son tumores extremadamente sensibles, se puede realizar radioterapia externa,
braquiterapia o la combinación de ambas; y es dosis respuesta.
COMPLICACIONES de radioterapia: necrosis anal, estenosis, ulceración, diarrea, incontinencia, estenosis
uretral, cistitis, obstrucción intestinal (6-12% de los pacientes requieren colostomía)
▪ Quirúrgico
o Operación de MILES o resección abdomino-perineal: Resección completa del aparato esfinteriano +
colon distal → cierre definitivo del periné. Desafortunadamente, tasa de recurrencia local del 27-47 y
la sobrevida a los 5 años del 40-70%.

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o Resección local:
- Pacientes con lesiones tempranas, mínimamente invasivas: curativo. Ejemplo: condilomas
acuminados.
- Pacientes con enfermedad diseminada extensa: paliativo.
- Pacientes con alto riesgo quirúrgico
- Pacientes psicológicamente incapaces de aceptar una colostomía permanente.

Seguimiento: Examen digital y rectoscopia: Cada 2 meses durante el 1º año, después cada 3 meses durante el 2º
año y luego cada 6 meses.

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Manejo de ostomías
Una ostomía, o estoma, es una abertura creada quirúricamente entre una víscera hueca y la pared abdominal. La
función de las ileostomías, colostomías y urostomías es la eliminación.

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VIDEO: https://youtu.be/vfCbtSxyMyo?si=6BTnOatxrci14cSG

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