Trauma
Trauma
Trauma
Panfacial y
Traqueostomia
Cirugia Bucal II
Esteban Montiel Rosaldo
Flor Idalia Ramírez García
catherin Solís Ortega
Jaqueline Hernandez Luna
Introducción
El trauma maxilofacial abarca lesiones en la mandíbula,
el medio rostro, y la frente, frecuentemente resultantes
de accidentes, agresiones, y caídas. Este tipo de trauma
no solo afecta la apariencia física, sino que también puede
impactar la función respiratoria, la alimentación, y la
salud mental del paciente.
Incidencia: Las fracturas panfaciales son menos comunes que otras fracturas faciales,
pero representan un desafío significativo debido a la extensión de las lesiones.
Causas: Las principales causas incluyen accidentes de tráfico, violencia interpersonal,
caídas y accidentes laborales.
Distribución por sexo y edad: Predominan en hombres jóvenes, especialmente entre 20
y 40 años
Fractura Panfacial
Definición: Implica fracturas simultáneas en las tres zonas de la cara: el tercio
superior (frontal y orbitaria), medio (nasal, cigomática y maxilar), e inferior
(mandíbula).
Técnicas: Uso de fijación interna rígida (placas y tornillos) para estabilizar las
fracturas
Traqueotomía en Trauma
Maxilofacial
Indicación: La traqueotomía se realiza para
asegurar una vía aérea en casos de edema severo,
hematomas extensos, o cuando la intubación
orotraqueal no es posible debido a las lesiones
faciales.
Traqueotomía en Trauma
Maxilofacial
Procedimiento:
Técnica: Se realiza una incisión en el cuello para acceder a la tráquea y
colocar un tubo traqueal.
Cuidados Postoperatorios: Incluyen la gestión de secreciones, prevención
de infecciones y monitorización continua de la función respiratoria.
Complicaciones: Infecciones, estenosis traqueal y problemas con la
decanulación son algunas de las posibles complicaciones
Consideraciones Postoperatorias y Rehabilitación
Evaluación Continua: Monitoreo de la curación de las fracturas y la
función de la vía aérea.
Rehabilitación: Incluye terapia física para la recuperación de la función
masticatoria y ejercicios para la movilidad facial.
Apoyo Psicológico: Es esencial para abordar el impacto emocional y
psicológico del trauma y la cirugía reconstructiva
Caso clínico
Paciente, sexo masculino, 24 años, ingresa de urgencia por caída en bicicleta,
politraumatizado
y trauma en región facial y craneal. Es evaluado para evaluación primaria de control
de la vía aérea y columna cervical, respiración, circulación, valoración del estado
neurológico y exposición y control ambiental (ABCDE). Ingresó a la Unidad de
Cuidados Intensivos para estabilización y observación inicial. Al examen clínico
maxilofacial, presentó extensas heridas faciales transfixiantes y a colgajo de
hemicara, desplazamiento y exposición de huesos faciales (Fig. 1). La tomografía
computarizada (TC) de órbita maxilofacial y mandíbula revela fractura panfacial de
tercio inferior y medio, con fractura y desplazamiento de segmento hemimandibular
derecho y fracturas conminutas desplazadas del tercio medio facial.
Luego de la estabilización inicial del paciente, se indicó tratamiento quirúrgico inicial de la fractura panfacial,
con el objeto de contener daños, reposicionar estructuras óseas ampliamente desplazadas y lograr síntesis de
tejidos blandos comprometidos. Bajo anestesia general, intubación orotraqueal con derivación submental se
reducen y fijaron los fragmentos óseos fracturados a placas y tornillos de osteosíntesis, siguiendo la secuencia
de reducción desde caudal a cefálico, estabilizando la mandíbula al registro de oclusión más estable que
presentaba el paciente, para luego reducir los pilares y arcos del esqueleto facial mandibular, fijando el cuerpo
mandibular según los criterios estándar de ostesíntesis a placas y tornillos. Posteriormente, para el tercio medio
facial, se realizó la secuencia de lateral hacia medial, desde la estabilización de arcos y pilares laterales hacia los
arcos y pilares mediales de la cara. El reposicionamiento del hueso cigomático se logró alineándolo en su unión o
sutura con el ala mayor del esfenoides, reconstruyendo de esta forma la pared lateral orbitaria. Una vez
reposicionado este hueso se redujeron y fijaron los elementos óseos mediales.
TC facial reconstrucción 3D,
conminución esqueleto óseo
facial con
desplazamiento severo de
estructuras del tercio medio
e inferior facial.
Se suturaron los tejidos blandos por planos (Fig. 3). El
paciente evolucionó favorablemente en el post operatorio inmediato.
TC de control se observaron fragmentos óseos en posición
anatómica, y reducidos a placas y tornillos de osteosíntesis (Fig. 5).
Una vez completada la hospitalización inicial, el paciente fue
controlado de forma ambulatoria durante 2 meses, esperando el
proceso de cicatrización. Posterior a este período el paciente deberá
recibir nuevos procedimientos quirúrgicos para resolver secuelas de
su trauma facial.
Conclusión
Las fracturas panfaciales requieren de un manejo inicial que incluye control y protección de la vía aérea y
columna cervical, respiración, circulación, valoración del estado neurológico y exposición y control ambiental
(ABCDE) para la estabilización del paciente.
El tratamiento inicial maxilofacial para la reparación quirúrgica de las fracturas panfaciales se
puedeabordar de manera secuencial dependiendo del patrón de fractura del individuo. Esta secuencia permite
reconstruir tridimensionalmente de forma funcional y anatómica las estructuras óseas comprometidas. La
secuencia bottom-up y outside-in es la más recomendada, y aque permite una reconstrucción facial más
confiable y estable desde el punto de vista funcional y anatómico.
Caso clínico traqueostomia
Paciente masculino de 43 años de edad, de procedencia urbana. Antecedente de hipertensión arterial,
enfermedad de la gota y obeso. Fue contacto de un caso positivo a COVID-19 el día 27 de julio de 2020. 11 días
después comienza con tos seca, se le realiza PCR en tiempo real que resultó positivo. La evolución no fue
favorable, comienza con dificultad respiratoria dos días después, acompañado de un compromiso severo de la
oxigenación -desde un inicio con acidemia respiratoria severa- con una relación Presión Parcial de Oxígeno/
Fracción de Oxígeno inspirado (PO2/FiO2) por debajo de 200. Con todos estos elementos se decide intubación
orotraqueal y acoplarlo al ventilador mecánico con modalidades controladas. El proceder de la intubación fue
trabajoso, debido a alteración anatómica a nivel de la epiglotis y glotis, lo que obligó a poner un tubo
orotraqueal de pequeño calibre.
A pesar de los esfuerzos realizados continuaba con compromiso severo de la oxigenación evidenciado en la
relación PO2/FiO2 que llegó a estar por debajo de 160 (Fig. 1). En el segundo día de ventilación mecánica
aparecen secreciones traqueobronquiales, por el alto compromiso de la oxigenación se realizan maniobras de
reclutamiento alveolar y tuvo presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 20. En su tercer día de
evolución comienza con signos de hipoperfusión tisular o compromiso del ritmo diurético, que se interpreta
como un shock, se utilizan drogas vasoactivas y luego evoluciona hacia una insuficiencia renal, que se
demuestra con valores de creatinina y urea elevadas.
se decide realizar traqueostomía. Esta se realiza con todos los medios de protección
personal y en la habitación del paciente sin complicación aparente. Luego de este proceder,
la evolución comenzó a ser mejor por las ventajas de la traqueotomía, se logró disminuir los
valores de presión positiva al final de la espiración y mejorar la oxigenación. Al cuarto día
de realizada la traqueostomía, el paciente es separado de forma segura de la ventilación
mecánica.
Conclusión
además de facilitar la ventilación pulmonar y la limpieza de las secreciones respiratorias,
es el de mejorar el bienestar del paciente e intentar acortar la dependencia de la ventilación
En el presente caso no se evidencia una total concordancia con los estudios revisados, ya
que se decidió realizar traqueostomía al cuarto día de ventilación mecánica. Con el objetivo
de aprovechar en el momento adecuado todas las ventajas que esta ofrece, entre las que se
encuentra, disminución del espacio muerto, mejor manejo de las secreciones
traqueobronquiales, mejor aceptación de las maniobras de reclutamiento,
Bibliografía
- Marcelo Mardines, Rodrigo Bravo, Maria de Los Angeles Fernandez, Renato Gunkel, Coral
Gutierrez. Sistema en el tratamiento quirúrgico de las fractures panfaciales aplicado a un
caso clinico de alta complejidad. Santiago, Chile; Rd. Independencia. 12/05/2020
-Leandro Enrique García Carrión, Valeria Fernanda Orbe Alvarado, Niurelkis Suárez
Castillo. Traqueostomía oportuna en paciente ventilado con COVID-19. La Habana, Cuba.
Ed. Caloxto García. 30/12/2021.