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    de 7

    HOSPITAL NACIONAL DE ESCUINTLA

    DOCENCIA DE PREGRADO

    EXPEDIENTE MÉDICO – DOCENTE HOSPITALARIO

    PARA USO EXCLUSIVO DOCENTE DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS / USAC


    Universidad de San Carlos de Guatemala
    Facultad de Ciencias Médicas
    Nivel de Formación Específica

    I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE


    No. Registro: 0238-2020-0043-97 Servicio: Medicina Pediátrica
    Nombre: Edwin Javier Orlando Yuman López
    Fecha de nacimiento: 22/02/2019 Lugar de Nacimiento: Escuintla
    Edad: 11 Meses Sexo: M Dirección actual: 5ta AV. 5-38 Poblado San
    Martín, Palín, Escuintla
    Etnia: Ladina Religión ----- Nombre del familiar que da información:Gloria Verónica
    López López
    Parentesco: Madre Teléfono para información: 43409215

    Nombre completo externo: Brosla Sologaistoa Hernández .


    Carne No: 201643071 Fecha de inicio de su ficha: 22/02/2020 .

    Fecha 22/02/2020
    Hora 14:30
    Médicos del servicio Dra. Girón/ Dra. Tronconni/ Dr. Cipriano/ Dr. Gálvez/ Dr. Aquino
    Externo Brosla Sologaistoa Hernández
    Lista Inicial de Problemas o Diagnósticos y su proceso evolutivo
    (incluya todos los problemas activos y los nuevos)
    1. Infección del Tracto Urinario

    a) D/C Pielonefritis

    2. ENN
    II. MOTIVO DE CONSULTA Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN

    Paciente referido por médico particular por fiebre de 2 días de evolución

    III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

    Madre del paciente refiere que hace dos días inicia con fiebre no cuantificada por
    termómetro por lo que automedica 1 gotero de acetaminofén y le aplica linaza en
    pomada con lo que alivia momentáneamente pero paciente sigue irritado e inicia con
    pérdida del apetito. Hace 1 día la fiebre continua por lo que administra nuevamente
    acetaminofén pero al no ver mejoría decide consultar con médico particular quien le
    indica hacerle exámenes de laboratorio, al ver los resultados de los mismo refiere a
    este centro hospitalario.

    IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    A. Médicos: Madre de paciente no refiere.
    B. Quirúrgicos: Madre de paciente no refiere.
    C. Traumáticos: Madre de paciente no refiere.
    D. Alérgicos: Madre de paciente no refiere.
    E. Toxicomanías: Madre de paciente no refiere.
    F. Transfusionales: Madre de paciente no refiere.
    G. Familiares: Madre de paciente no refiere.
    H. Hospitalizaciones previas: Madre de paciente no refiere.

    V. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS


    Madre de paciente no refiere.

    VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    A. Gineco-obstétricos de la madre: ( Menarquía, última menstruación, gestaciones,
    partos, hijos vivos, uso de hormonas, uso de anticonceptivos, inicio de actividad sexual,
    vida sexual activa)
    Menarquía: 12 años IVS: 14 años VSA: SI
    FUR: 27/01/2020 G:1 P:0 CSTP: 1 AB: 0 HM: 0 HV: 1
    Uso de hormonas y anticonceptivos: Niega
    B. Antecedentes Prenatales:

    Control Prenatal: 8 citas en centro de salud.

    Suplementos vitamínicos: Si, desde los 2 meses de gestación

    Patologías durante el embarazo: ITU en el III trimestre con tratamiento completo y HTA
    gestacional

    Antecedentes con hijos anteriores: No aplica

    Peso de hijos anteriores: No aplica

    C. Antecedentes Perinatales:
    Producto de: CSTP Indicación: DCP Atendido en: Hospital Nacional de Escuintla
    Llanto al nacer: Fuerte y vigoroso PAN: 5 lbs 4 onz.
    D. Antecedentes Posnatales:
    Crecimiento y desarrollo
    Sostiene la cabeza: 1 mes de edad
    Balbucea: 2 meses de edad
    Fija la mirada: 2 meses de edad
    Sonrisa social: 2 meses de edad
    Reacciona a los sonidos: 2 meses de edad
    Sostiene objetos: 4 meses de edad
    Lleva objetos a su boca: 6 meses de edad
    Localiza sonidos: 6 meses de edad
    Se sienta con apoyo: 7 meses de edad
    Se sienta sin apoyo: 8 meses de edad
    Gatea: 10 meses de edad
    Camina con apoyo: 11 meses
    Camina sin apoyo: No aplica

    Hábitos
    Hábito Urinario: 6-7 veces/día
    Hábito Intestinal: 3 veces/día
    Horas sueño: 3 horas en am y 10 horas en pm

    Alimentación
    LME hasta los 6 meses de edad, ablactación a partir de los 6 meses. Dieta actual
    basada en carbohidratos, proteínas y grasas.

    VII. REVISIÓN POR SISTEMAS

    A. Conducta-personalidad: Madre del paciente no refiere.


    B. Piel: Madre del paciente no refiere.
    C. Faneras: Madre del paciente no refiere.
    D. Cabeza: Madre del paciente no refiere.
    E. Ojos: Madre del paciente no refiere.
    F. Oídos: Madre del paciente no refiere.
    G. Nariz: Madre del paciente no refiere.
    H. Boca: Madre del paciente no refiere.
    I. Garganta: Madre del paciente no refiere.
    J. Cuello: Madre del paciente no refiere.
    K. S. linfático: Madre del paciente no refiere.
    L. S. Respiratorio: Madre del paciente no refiere.
    M. S. Cardiovascular: Madre del paciente no refiere.
    N. S. Digestivo: Madre del paciente no refiere.
    O. S. Reproductor: Madre del paciente no refiere.
    P. S. Genitourinario: VER HEA
    Q. S. Endócrino: Madre del paciente no refiere.
    R. S. Músculo-esquelético: Madre del paciente no refiere.
    S. S. Nerviosos: Madre del paciente no refiere.
    E. EXAMEN FÍSICO
    A. SIGNOS VITALES

    Temperatura: 38 °C Frecuencia respiratoria: 25 x’ Frecuencia cardíaca: 10 0


    x’
    Pulsos periféricos: P. carotideo: 1 00 x’ P. radial: 1 00 x’ P. femoral: 10 0 x’

    MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

    Peso: 8,7 kg Talla: 66 cms P/E: 1,0 P/T: 1,0 T/E: 1

    Circunferencia cefálica: 46 cms

    B. Estado general: Paciente alerta en buen estado general


    C. Piel: Tez morena con palidez generalizada, no se visualizan lesiones primarias o
    secundaria, turgencia y elasticidad adecuada según edad y sexo, no se visualizan o
    palpan nódulos, masas, quistes sebáceos, no seborrea .
    D. Cabeza: Simétrico, normocéfalo, cabello con adecuada implantación, no
    deformidades localizadas .
    E. Ojos: Simétricos, con adecuada apertura palpebral, no ptosis palpebral, globo
    ocular móvil, esclera blanca sin irritación en conjuntiva bulbar, pestañas bien
    implantadas, no orzuelos, no chalazión, pupilas isocóricas fotorreactivas .
    F. Oídos: Pabellón auricular con adecuada implantación, CAE permeable, no se
    observan secreciones, se visualiza membrana timpánica color blanco perleado sin
    lesión, no abombamiento y sin secreción .
    G. Nariz: Tabique nasal central, sin desviaciones, fosas nasales permeables, no
    secreción, no aleteo nasal .
    H. Boca: Labios simétricos de coloración similar a la tez, sin lesiones, mucosa
    orofaríngea húmeda e hipocoloreada, no se visualizan puntos sépticos, tonsilas
    palatinas de adecuado tamaño, no se visualizan puntos sépticos, paladar duro
    contiguo al blando sin lesiones .
    I. Cuello: Móvil y simétrico, no se visualizan o palpan masas, no nódulos, no ganglios
    J. Tórax: Simétrico y expansible, adecuada entrada de aire bilateral, fremito táctil
    conservado, murmullo vesicular auscultable en ambos campos pulmonares, no
    roncus, no crepitos, no sibilancias, corazón rítmico y sincrónico con pulso radial,
    ruidos cardíacos de buen tono, no se auscultan soplos, no roces. Llenado capilar <3
    seg .
    K. Abdomen: RGI conservados, blando y depresible, con dolor no circunscrito a la
    palpación, no irritación peritoneal, no se observa circulación colateral
    .

    Ñ. Genitales externos: Aspecto normal .

    O. Músculo-esquelético: Masa muscular conservada bilateralmente, ROT: 2/4 FM: 5/5

    P. Columna: No desviaciones patológicas .

    R. Examen neurológico: Paciente orientado, pupilas isocóricas con reflejo


    fotomotor conservado, sensibilidad superficial y profunda conservada, FM: 5/5 ROT 2/4,
    no signos de irritación m en ín ge a
    .
    LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

    FECHA/HORA: 22/02/2020 15:00 h


    MÉDICOS: Dr. Cipriano, Dr. Gálvez, Dr. Aquino
    1. Infección del tracto urinario
    a. D/C Pielonefritis
    2. Estado Nutricional Normal
    3. Anemia Normocitica- Normocrómica

    DESARROLLO DE PROBLEMAS (Método de Weed)

    Fecha,
    hora,
    1. Infección del tracto Urinario
    nombre
    externo y
    docente.
    22/02/20 Datos subjetivos: Paciente masculino de 11 meses de edad, sin antecedentes de
    15:00h importancia, con historia referida por madre quien indica que paciente inicia con
    fiebre no cuantificada por termómetro hace 2 días para lo que automedica
    acetaminofén con lo que alivia momentáneamente pero paciente sigue irritado. La
    fiebre continua durante un día más por lo que consultan médico particular quién
    realiza exámenes de laboratorio y por los resultados de estos refiere para este
    centro hospitalario.

    Ext. Datos objetivos: W: 8.7 kg T: 66 cm P/T: 1,0 T/E: 1 P/E: 1,0


    Sologaistoa
    T: 38° FR: 25 x’ FC: 100 x’ SpO2: 98%

    Dolor no circunscrito a la palpación superficial y profunda en abdomen

    Dra. Análisis: Como diagnóstico más probable consideramos una infección del
    tracto
    Troncony urinario correlacionando la historia referida por madre y el examen físico. Las
    infecciones del tracto urinario son una patología frecuente en la edad pediátrica,
    siendo más frecuente en niñas que en niños, sobre todo los niños mayores, sin
    embargo tiene una incidencia alta en los niños febriles menores de un año que
    puede estar o no asociado a anomalías anatómicas. Por los síntomas presentados
    por el paciente podemos considerar que se trata de una pielonefritis, debido a que
    esta presenta fiebre, inapetencia e irritabilidad en los niños pequeños, contrario a la
    cistitis y a las bacteurias asintomáticas, sin embargo el dolor a la palpación de la
    región abdominal y los síntomas antes comentados son hallazgos comunes y
    frecuentes en los niños pequeños por lo que debemos de tomar en cuenta otras
    posibilidades. Para tener un diagnóstico acertado debemos investigar factores de
    riesgo que pueda presentar el paciente para tener más probabilidad de padecer de
    una infección del tracto urinario siendo estos: anomalías estructurales y funcionales
    del aparato urogenital, higiene deficiente en especial en las niñas, uropatías
    obstructivas y antecedentes previos de ITU. Las infecciones del tracto urinario
    tienen lugar al momento que una bacteria alcanza el tracto urinario y se adhiere al
    uroepitelio, generalmente son ascendentes y los principales agentes etiológicos
    son
    bacterias colonizadoras de recto y ano, lo que se debe considerar al iniciar
    antibioticoterapia.

    La anemia que presenta el paciente es leve y sin signos clínicos de gasto alto,
    evidenciando un problema crónico por lo que no es necesaria la transfusión de
    hemoderivados de primera instancia, se recomienda los suplementos alimenticios
    para mejorar los niveles de hierro.
    Plan Inicial

    Plan diagnóstico:

    Diferenciales:

    1. Pielonefritis
    2. Cistitis
    3. Gastroenteritis

    NUEVOS DATOS:

    Uroanalisis (+)  Aspecto turbio, leucocitos en orina: campos llenos eritrocitos: 10-
    12 xcampo, proteínas: 300.00

    Hb: 9.90 g/Dl Hto: 23.7% Recuento leucocitario: 38.60 Plaquetas: 601

    Plan Terapéutico:

    Actividad: Reposo relativo

    Dieta: Libre

    Medicamentos:

    Ceftriaxona 293 mg IV c/12 horas durante 7 días

    Dipirona 273 mg IV PRN por fiebre

    Otras terapias: ----

    Controles: Hacer urocultivo con antibiograma, hacer USG renal y de vías


    urinarias, hacer hematología y uroanálisis control en 72 horas.

    Plan Educacional: Explicar a la madre de que se trata esta patología y la


    necesidad del tratamiento intrahospitalario, indicar la mejoría clínica del paciente y
    las conductas a tomar según evolución.
    UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
    HOSPITAL REGIONAL DE ESCUINTLA
    DRA. TRONCONY

    HISTORIA CLÍNICA
    FEBRERO 2020

    Brosla Sologaistoa Hernández

    201643071

    Febrero - 2020

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