REVISIONES

SISTEMATICAS

REVISIONES SISTEMATICAS

“Tenemos enormes repositorios de información que no es utilizada,

mientras importantes preguntas permanecen sin ser contestadas y
problemas críticos no son resueltos”
“Existe demasiada información de mala calidad, y demasiado poca
de buena calidad; y nos faltan mecanismos efectivos para discriminar
entre ambas”

“En medicina esto se agrava debido a que la gran mayoría de

las intervenciones tienen efectos beneficiosos pequeños,
pudiendo además ser potencialmente dañinas. Es así difícil
discriminar entre beneficio y daño.”

Editorial British Medical Journal

Septiembre 1997

INTRODUCCIÓN

A pesar de las cada vez más eficientes maneras de encontrar,

clasificar y almacenar la información, aplicando además estrategias
para elegir aquéllas de utilidad, y separarlas de las no válidas o no
aplicables, los clínicos se enfrentan al problema de que la expansión
exponencial de la literatura les dificulta, haciéndoles a veces
imposible, revisar todos los artículos que respondan una pregunta
clínica, más aún cuando muchas veces decenas de ellos llegan a
conclusiones relevantes sobre el mismo interrogante.
Por lo tanto, los proveedores de salud, investigadores, y aquellos
encargados en tomar decisiones acerca de políticas de salud deben
contar con un método eficiente que les permita integrar la
información existente para una toma de decisiones racional.
Las revisiones narrativas tradicionales no suelen seguir métodos
estandarizados y objetivos.
El criterio para incluir o excluir artículos depende en gran medida del
punto de vista del autor, que en este tipo de revisiones suele no tener
en cuenta la calidad metodológica ni el tamaño muestral de los
estudios.
Además al no existir una estrategia sistemática de búsqueda, es muy
probable que estudios importantes que podrían modificar las
conclusiones en forma significativa no sean incluidos en la revisión.

REVISIÓN SISTEMÁTICA: Es la búsqueda y evaluación crítica

de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma
pregunta.

META-ANÁLISIS: Es la síntesis cuantitativa de dos o más

estudios primarios que dan respuesta a una misma pregunta
mediante un mismo diseño.
Tanto la REVISION SISTEMATICA como el META-ANÁLISIS deben
seguir pautas metodológicas estrictas, que deben ser descriptas en
detalle para hacerlas reproducibles.

Una revisión sistemática intenta minimizar los elementos de

arbitrariedad de las revisiones narrativas tradicionales, describiendo
en detalle el proceso de revisión para que, en principio, otra persona
con acceso a los mismos recursos pueda realizarla y llegar,
generalmente a las mismas conclusiones. Esto requiere que tenga
objetivos claros y establecidos, que la estrategia de búsqueda de la
evidencia esté documentada y sea comprensible, que la evidencia
obtenida sea sometida a una evaluación de calidad mediante un
sistema explícito, y que la forma de combinar la evidencia de los
estudios individuales sea clara.

CÓMO ENCONTRAR REVISIONES SISTEMATICAS

La forma más eficiente de encontrar revisiones sistemáticas es
realizar búsquedas en bibliotecas electrónicas. El siguiente listado
contiene las más importantes, tanto por su cobertura como por su
facilidad de acceso.

Biblioteca Cochrane - Cochrane Database of Systematic

Reviews:
Es una biblioteca electrónica producida por la colaboración
multinacional de investigadores denominada Colaboración Cochrane.
Contiene:
• Revisiones sistemáticas realizadas por la Colaboración Cochrane
(texto completo).
• Protocolos de revisiones sistemáticas que están siendo evaluados
por la Colaboración Cochrane (texto completo).
• Revisiones sistemáticas publicadas, que pasan ciertos estándares
preestablecidos de calidad metodológica (Sólo el resumen).
• Un registro de investigaciones clínicas controladas (solo
resúmenes).
• Un manual sobre cómo hacer revisiones sistemáticas.

La Biblioteca Cochrane es un lugar apropiado para iniciar la

búsqueda, ya que si encontramos una revisión en esta base esto nos
garantiza que la misma será de buena calidad metodológica y estará
actualizada, debido a los estrictos procesos editoriales que rigen su
publicación.
La base contiene un lenguaje de búsqueda de artículos similar a
MEDLINE, y está disponible en CDROM, y en Internet (http://
www.medlib.com).
Medline:
Sin lugar a dudas este es el medio más económico y sencillo de
acceso. Existen otras alternativas, siendo una muy popular el acceso
a la base en bibliotecas que tengan MEDLINE en CDROM.
Para encontrar revisiones sistemáticas debe tenerse en cuenta la
forma en que los bibliotecarios que hacen MEDLINE clasifican a los
artículos. Los tipos de artículos que nos interesan están bajo alguno
de las siguientes palabras claves:

• Meta-analysis (pt)
• Review (pt)

Lamentablemente no existe una opción dentro de “tipo de

publicación” para Revisión Sistemática, de manera que si buscamos
revisiones, MEDLINE nos seleccionará junto con las revisiones
sistemáticas, artículos de revisiones tradicionales, no sistemáticas.
Si nuestra búsqueda no devuelve demasiados artículos, podemos
pedir que los artículos de revisión seleccionados contengan en algún
lugar la palabra “medline”.
En general estos artículos son revisiones sistemáticas.
Tener en cuenta que una vez encontrada una revisión que parezca
apropiada para nuestra pregunta, se debe obtener el artículo en texto
completo, ya que en MEDLINE sólo tenemos el resumen
.
• Meta-analysis (pt)
• Review (pt) and medline

Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial

de la Salud (OMS):
Contiene revisiones sistemáticas provenientes de la Biblioteca
Cochrane, específicamente sobre salud reproductiva en temas
importantes para países en vías de desarrollo. Además de la revisión
sistemática la base incluye un comentario realizado por un experto de
un país en vías de desarrollo sobre la significancia clínica de las
conclusiones de la revisión.

Embase
Base electrónica similar a MEDLINE, pero producida por la editorial
Elsevier en Holanda. Se caracteriza por una mayor cobertura de
revistas europeas. http://www.embase.com

Lilacs
Base electrónica producida en Brasil por un centro (BIREME) que
depende de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO).
Los artículos contenidos en esta base no suelen estar en MEDLINE ni
en EMBASE, ya que cubre fundamentalmente artículos en español y
portugués publicados en revistas Latinoamericanas. (www.bireme.br)

ACP Journal Club

Base electrónica (Best Evidence) producida por el American College of
Physicians. Contiene resúmenes estructurados de artículos
considerados de importancia clínica, que además deben cumplir
ciertos criterios mínimos de calidad metodológica. Los artículos son
extraídos de alrededor de 75 revistas bio-médicas. Entre un
20%-30% de los artículos incluidos son revisiones sistemáticas.
http://www.acpjc.org/

EVALUACIÓN CRÍTICA DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Debido a la gran cantidad de información existente en algunos temas
clínicos, resulta imposible procesar la totalidad de los trabajos
publicados, por lo tanto, el lector necesita una integración de dicha
información para conocer la evidencia disponible hasta el momento y
poder extraer conclusiones para una toma de decisión racional.
La revisión sistemática establece si los hallazgos científicos de las
investigaciones son consistentes y pueden ser generalizados a
diferentes poblaciones limitando los sesgos y aumentando la
confiabilidad y precisión de las estimaciones.
El objetivo de la evaluación crítica de una revisión sistemática es
determinar si la misma es válida, interpretar los resultados y evaluar
su aplicabilidad en la práctica clínica, en la salud pública y/o en el
desarrollo de futuras investigaciones por el incremento del tamaño
muestral.

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de un interrogante

claramente definido, que se realiza utilizando una metodología
sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar
críticamente las investigaciones relevantes, y para recolectar y
analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma.

Pueden o no utilizarse métodos estadísticos (meta-análisis) para

analizar y resumir los resultados de los estudios de la revisión. Dichos
métodos deben estar establecidos y documentados en la sección
material y métodos. El término meta-análisis se refiere al uso de
técnicas estadísticas dentro de una revisión sistemática para integrar
los resultados de los estudios incluidos en ésta. Algunos autores
también utilizan el término para referirse a revisiones sistemáticas
que contengan meta-análisis para mostrar los resultados.
GUIA DE APRECIACIÓN CRÍTICA
A continuación presentaremos una serie de preguntas cuyo objetivo
es conducir al lector en la apreciación crítica de una revisión
sistemática que dividiremos en las siguientes etapas:

I. Evaluación de la validez de la revisión:

El primer paso en la apreciación crítica de una revisión es establecer
la calidad metodológica de dicho estudio para determinar la confianza
que se puede tener en sus resultados. En el caso de que se concluya
que la revisión no se ha realizado con el rigor metodológico esperado,
es poco probable que los resultados reflejen la verdad y por lo tanto
no deberían leerse, o dicha lectura debería realizarse teniendo en
cuenta la forma en que los errores cometidos en su desarrollo pueden
distorsionar los resultados.

1. ¿La pregunta clínica que se desea responder está

claramente especificada en cuanto a:
a- Población de pacientes?
b- Intervención que se desea evaluar?
c- Resultados que se desean medir?

2. ¿Están especificados los criterios de selección de las

investigaciones que se incluirán en la revisión?
a. De acuerdo a las especificaciones de la pregunta anterior en cuanto a los
pacientes, las intervenciones y los resultados
b. El tipo de diseño de investigación que se va a seleccionar

3. ¿Está aclarado el método que se utilizó para la búsqueda

de las investigaciones?
¿La probabilidad de que se hayan omitido investigaciones relevantes
es alta?

4. ¿Se hizo una evaluación de la calidad de los estudios

incluidos?

5. ¿La evaluación de calidad de los estudios fue realizada por

más de una persona en forma independiente estableciéndose el
acuerdo que hubo entre ellos?

II. Interpretación de los resultados de la revisión:

Una vez que usted ha evaluado la calidad metodológica de la revisión

y llega a la conclusión de que se justifica la lectura de sus resultados
usted debe interpretar correctamente los mismos. Para ello
mencionaremos las técnicas adecuadas para la interpretación
cuantitativa de los resultados.
 1.¿Son consistentes los resultados de estudio a estudio?
2.¿Cuáles fueron los resultados generales de la revisión?

3.¿Cuán precisos fueron esos resultados?

III. Aplicabilidad de los resultados de la revisión en la

práctica clínica:

Luego de haber interpretado los resultados de la revisión se deberá

evaluar si los mismos son aplicables a nuestros pacientes, y si los
beneficios superan a los daños potenciales.

1. ¿Mis pacientes son similares a los incluidos en los estudios

originales?
2. ¿La intervención es factible de aplicar en mi medio?
3. ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?
4. ¿Superan los beneficios a los daños potenciales?

Cada una de las preguntas incluidas en estas etapas se explicarán en

el contexto de la siguiente situación clínica:

SITUACIÓN CLINICA

En uno de los seminarios que reúne a los médicos del Servicio de

Maternidad de un Hospital, se discute la política a seguir para
prevenir el Síndrome de Distres Respiratorio (SDR) de recién nacido
pretérmino en mujeres con amenaza de parto de pretérmino. En
dicha discusión se pone en evidencia la falta de actualización de los
concurrentes con respecto al tema. Debido a que se pusieron de
manifiesto opiniones personales sin respaldo científico, se decide
hacer una búsqueda de revisiones sistemáticas sobre el tema “uso de
corticoides para la prevención del SDR en mujeres con amenaza de
parto de pretérmino”.
Una vez realizada la búsqueda se encuentra en la Biblioteca Cochrane
la revisión “Corticosteroids prior to preterm delivery”, actualizada al
19 de Febrero de 1996.

I-¿LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN SON VÁLIDOS?

1-¿La pregunta clínica que se desea responder está

claramente especificada en cuanto a:
a. población de pacientes?
b. intervención que se desea evaluar?
c. resultados que se desean medir?
Una revisión sistemática debe establecer claramente la pregunta
clínica a la cual se refiere, ya que de esta manera se puede
determinar si responde al objetivo de la búsqueda. Un mismo tema
puede dar lugar a diferentes preguntas: el parto prematuro, por
ejemplo, puede evaluarse en cuanto a su prevención, etiología,
factores de riesgo o manejo, y cada uno de estos aspectos podrían
dar lugar a revisiones sistemáticas diferentes. Sólo si la revisión
establece en forma precisa cuál es el objetivo que se plantea en su
ejecución usted puede determinar si las conclusiones son pertinentes
a la atención de su paciente.

En la pregunta se debe establecer:

a- Población de pacientes: una intervención puede evaluarse en

diferentes tipos de pacientes de acuerdo a su edad, estadio de la
enfermedad, presencia o no de factores de riesgo, etc. Estas
condiciones determinarán en muchos casos que los resultados de la
revisión se modifiquen sustancialmente, de esta manera, el efecto de
una intervención en pacientes hospitalizados puede resultar muy
diferente al efecto que presentarían estudios basados en la
comunidad.

La población de pacientes que incluye la revisión sistemática sobre

corticoides antenatales en amenaza de parto pretérmino son mujeres
embarazadas con sospecha de parto pretérmino ya fuera como
resultado de un inicio espontaneo, inducido, o por rotura prematura
de membranas.

b-Intervención que se desea evaluar: el tipo de intervención puede

referirse a un tratamiento farmacológico o una dieta, una prueba
diagnóstica o a la exposición a un agente específico. Cualquiera sea la
intervención debe estar especificada en la pregunta en forma clara.
En lo sucesivo, y a los efectos de simplificar la interpretación del
texto, nos limitaremos a aquellas revisiones cuya pregunta se refiere
a la evaluación de la efectividad de una terapia.

En nuestro ejemplo, la intervención principal comparada es: el uso de

un medicamento corticoesteroide capaz de atravesar la placenta
( betametasona, dexametasona, hidrocortisona) vs placebo.

c-Resultados que se desean medir: si se está evaluando una

intervención debe especificarse cuáles serán los resultados que se
medirán para establecer su efecto. Habitualmente se establece un
objetivo primario fijando una variable de resultado específica y se
agregan otras medidas de resultado secundarias. Las variables de
resultado a medir deben ser aquéllas de importancia clínica y que
sean fundamentales a la hora de decidir la administración o
suspensión de una terapia.

Los resultados maternos y neonatales evaluados en la revisión

sistemática que ocupa nuestro ejemplo están especificados bajo el
título “Mediciones de resultados”, dentro de los criterios para
considerar los estudios para la revisión (ver más adelante).

2- ¿Están especificados los criterios de selección de las

investigaciones que se incluirán en la revisión?
a- De acuerdo a las especificaciones de la pregunta señalada
anteriormente.
b- El tipo de diseño de investigación que se va a seleccionar

Los criterios de selección deben estar claramente establecidos, ya que

de acuerdo a ellos se determinará cuáles serán las investigaciones
que se incluirán en la revisión sistemática y cuáles serán excluidas,
por lo tanto, este hecho puede condicionar directamente sus
resultados. Estos criterios deben establecer:

A. El tipo de pacientes: características específicas de los pacientes en

los que se va a evaluar la intervención. El tipo de intervención: en
caso de tratarse de un tratamiento debe aclararse la forma de
administración, la dosis, y la duración para que el lector pueda
determinar fehacientemente la terapia que se está evaluando. Los
resultados: cuál será la variable de resultado a través de la cual se
medirá el efecto de la intervención.

B. El diseño metodológico: deberá especificarse el diseño

metodológico de las investigaciones que se incluirán. Siempre que
fuera posible, las revisiones sistemáticas deberían realizarse en base
a investigaciones clínicas aleatorizadas, ya que ellas son las que,
estando correctamente realizadas, aportan los resultados más
confiables.

Los criterios de inclusión en la revisión sistemática de corticoides

antenatales fueron los siguientes:

- Tipos de participantes: Mujeres embarazadas con sospecha de

parto pretérmino.
- Tipos de Intervención: Primaria: uso de corticoides
antenatales vs placebo o sin tratamiento
Secundarias: dosis única de corticoides
vs dosis repetidas
 - Tipos de medidas de resultado: Maternos: infección materna,
hipertensión, hiperglucemia. Neonatales: SDR, mortalidad
neonatal, mortalidad fetal, morbilidad neonatal ( hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante, infección feto-
neonatal), enfermedad pulmonar crónica y anormalidad
neurológica a largo plazo. Definen además la población en la
cual se medirán dichos resultados: Mujeres embarazadas con
sospecha de parto pretérmino y recién nacidos pretérmino

- Tipos de estudios: Estudios clínicos controlados aleatorizados.

3- ¿Está aclarado el método que se utilizó para la búsqueda

de las investigaciones?
¿La probabilidad de que se hayan omitido investigaciones
relevantes es alta?

En una revisión sistemática el método que se utiliza para la búsqueda

de las investigaciones es de vital importancia ya que debe asegurar
que la revisión sea completa y actualizada. Este método debe estar
explícitamente aclarado de manera que el lector pueda evaluar si la
búsqueda de las investigaciones relevantes es adecuada, es decir, si
se ha realizado en forma sistemática y exhaustiva, ya que debe
minimizarse la probabilidad de que se hayan omitido investigaciones
relevantes. El revisor debe asegurarse que cuenta con toda, o la
mayor parte de la información de buena calidad disponible, esté o no
publicada, esté o no indexada en las bases de datos, y como su
estrategia de búsqueda debe ser reproducible, documentándola en
forma clara y comprensible.
Idealmente una revisión debe realizarse buscando sistemáticamente
en:
• Un sistema de archivo electrónico de publicaciones de medicina
general. Ej. Medline, Embase, Lilacs, Cochrane controlled clinical
trials register, etc., especificando cuáles fueron las palabras claves
usadas, y cómo se utilizaron.
• Sistemas de bases de datos focalizados en el tema a tratar. Ej.
Biblioteca de Salud Reproductiva.
• Revisar las referencias de todos los artículos encontrados en busca
de más artículos elegibles, y en las referencias de los nuevos
artículos obtenidos hasta que la estrategia se agote.
• Búsqueda manual sistemática en publicaciones de la literatura
médica.
• Comunicaciones personales con investigadores o expertos en el
tema, para identificar artículos no publicados, o no indexados, o
para obtener datos no incluidos en las publicaciones originales.
• Descubrimiento informal en discusiones, conferencias, congresos,
 correspondencia.

Mientras más de estas estrategias se utilicen en la revisión, mayor

será la posibilidad de que no se omitan estudios relevantes.
La decisión de incluir artículos no publicados debe realizarse
evaluando la calidad metodológica de los mismos para determinar si
sus resultados son confiables. Este hecho disminuiría el “sesgo de
publicación” (una mayor probabilidad de publicación para los estudios
que muestran diferencias en el resultado de los tratamientos que
para aquellos que concluyen que no existen diferencias entre los
mismos). Una consecuencia del sesgo de publicación es que se sobre-
estime la eficacia o los efectos adversos de las intervenciones.
Estas estrategias aseguran que la probabilidad de que se hayan
omitido estudios relevantes sea escasa.

En nuestro ejemplo, los autores utilizan la estrategia de búsqueda

desarrollada por el Grupo de la Colaboración Cochrane que incluye
todos los ítems enunciados previamente.

4- ¿Se hizo una evaluación de la calidad de los estudios

localizados?

A partir de la selección inicial de los diferentes estudios, la revisión

debería presentar una evaluación de la calidad metodológica de los
mismos en cuanto a su diseño, implementación y análisis para
determinar si sus resultados son suficientemente confiables. En
algunos casos el investigador puede establecer, de acuerdo a la
evaluación de calidad realizada, la exclusión de algunas de las
investigaciones debido a fallas metodológicas importantes y, en este
caso, debe aclarar las causas que motivaron dicha exclusión.
Existen múltiples escalas de “calidad” para categorizar los artículos
según su validez, pero todos provienen de reportes de datos y no han
sido aún correctamente validados, por tanto deben ser tomados con
precaución. Aún así pueden ser útiles en los análisis de sensibilidad
de las revisiones, que supone analizar los resultados excluyendo las
investigaciones de menor calidad metodológica para determinar cómo
influyen en los resultados de la revisión sistemática.

En nuestro ejemplo sobre Corticoides antenatales, los autores

detallan las evaluaciones de calidad a las que fueron sometidos los
artículos originales en las que se consideró: la forma de asignación
de los tratamientos en cuanto a la generación y enmascaramiento de
la secuencia, cantidad de pérdidas de seguimiento, análisis según
intención de tratamiento (si los pacientes se analizaron en el grupo al
que fueron asignados independientemente de que hayan recibido el
tratamiento correspondiente) y enmascaramiento de la persona
encargada de la evaluación de las medidas de resultado . Los
autores especificaron además cuáles fueron los trabajos excluidos y
los motivos por los que no se los incluyó en la revisión.

5- ¿La evaluación de calidad de los estudios fue realizada por

más de una persona en forma independiente estableciéndose
el grado de acuerdo que hubo entre ellos?

La evaluación de calidad de los estudios debería ser realizada por

más de una persona utilizando criterios preestablecidos. De esta
forma es posible minimizar los errores y confrontar las diferencias en
los criterios de clasificación. Esta evaluación debería realizarse en
forma independiente y en lo posible con el desconocimiento de los
nombres de los autores y las revistas, los países de procedencia y los
resultados, ya que estos datos podrían influir en la evaluación de
calidad de los estudios. También debería informarse el grado de
acuerdo que hubo entre ellos, y los motivos a los que se debieron las
discrepancias.

En la revisión sistemática de Corticoides antenatales no se aclara que

dos revisores evaluaron la calidad de los estudios en forma
independiente.

Luego de responder las preguntas sobre la validez

metodológica se puede determinar el grado de confiabilidad
que merecen los resultados de la revisión sistemática y de
esta forma decidir si se justifica su lectura.

Como el lector habrá notado, la revisión sistemática sobre corticoides

antenatales cumple con casi todos los criterios de validez interna, por
tanto se puede confiar en que los resultados que la misma arroje
reflejarán el efecto de la intervención, estando muy poco
probablemente influenciados por otros factores (sesgos).

II- ¿CUALES FUERON LOS RESULTADOS?

1. ¿Son consistentes los resultados de estudio a estudio?

Es frecuente que los estudios individuales de una revisión sistemática
tengan resultados diferentes, y aún opuestos. También es común
encontrar que, si bien los resultados de los estudios individuales
concuerdan en la eficacia de una terapia, no lo hacen en la magnitud
de su efecto. Las buenas revisiones confrontan esas diferencias y
tratan de explicarlas.
Estas diferencias en los resultados de los estudios pueden deberse a:

• Diferentes tipos de pacientes: los pacientes incluidos en las

diversas investigaciones son distintos con respecto a ciertas
características que influyen en el resultado, por ejemplo, diferente
estadío o severidad de la enfermedad, distintas características
como edad, sexo, etc.

• Diferencias en los tratamientos administrados: dosis

diferentes, distintas vías de administración o diversos períodos de
tratamiento podrían alterar los resultados entre los estudios.

• Diferentes formas de medir los resultados: la manera en que

se miden los resultados puede ser diferente en cuanto a la técnica
utilizada, la frecuencia o los criterios empleados, lo que estaría
poniendo en riesgo la comparabilidad de los resultados entre las
investigaciones.

• Diferente metodología de estudio: no hay duda que el rigor

científico utilizado al llevar a cabo las investigaciones condicionará
sus resultados y por lo tanto las diferencias entre estudios podría
atribuirse a calidades metodológicas distintas.

• Por acción del azar: mediante una prueba estadística llamada

test de homogeneidad, se puede evaluar la probabilidad de que las
diferencias entre los resultados se deban exclusivamente al azar o
la casualidad y no a alguno de los factores mencionados
anteriormente. Sin embargo una visión clínica de las diferencias
puede ser más informativa que el resultado de un test de hipótesis
ya que las diferencias pueden no tener significancia estadística
pero sí ser clínicamente importantes y viceversa.

En nuestro ejemplo los autores de la revisión sistemática realizaron

las correspondientes pruebas de homogeneidad, no observándose
inconsistencias clínicamente importantes.

2. ¿Cuáles fueron los resultados generales de la revisión?

En los meta-análisis se realiza el cálculo de una medida común:
riesgo relativo típico o razón de ocurrencia típica, que surge del
promedio ponderado de los riesgos relativos o razones de ocurrencias
de las investigaciones incluidas. Se denomina promedio ponderado
debido a que en su cálculo se le adjudica un peso mayor a las
investigaciones en cuales la varianvia del efecto es menor. Los dos
métodos utilizados para su cálculo son: el de Mantel-Haenzel-Peto
cuando existe homogeneidad en los resultados de las distintas
investigaciones, y el método de DerSimonian Laird cuando los
resultados son heterogéneos.
La interpretación de estas medidas es la misma que la que se realiza
en los estudios originales.
Cuando los estudios presentan diferentes calidades metodológicas
puede realizarse un análisis de sensibilidad que implica calcular los
resultados de la revisión sistemática extrayendo aquellos de menor
calidad y observar cómo se modifica el resultado. Si el nuevo
resultado no difiere significativamente del que presenta la revisión
incluyendo todos los estudios, se puede establecer que las
investigaciones de menor calidad, y por ende más proclives a estimar
efectos erróneos, no son determinantes en la dirección o la magnitud
de la estimación del efecto del tratamiento, lo que otorgará una
mayor confiabilidad a los resultados de la revisión sistemática.

En el estudio de corticoides antenatales la estimación del Riesgo

Relativo Típico para síndrome de distres respiratorio fue de 0.64, lo
que representaría una disminución relativa de dicho evento de un
36%.

3. ¿Cuán precisos fueron los resultados?

Difícilmente la estimación del efecto del tratamiento sea exactamente
su verdadero valor, ya que esta es sólo una estimación basada en una
muestra de pacientes (en este caso la totalidad de los pacientes
incluidos en los estudios originales). Si queremos conocer el rango de
valores en el que podemos afirmar con cierta confianza
(habitualmente 95%) que se encuentra la estimación del efecto en la
población general debemos recurrir al respectivo al intervalo de
confianza. Cuanto más estrecho el rango incluido en el intervalo, más
precisa es la estimación del resultado y por lo tanto se podrá tener
una idea más fehaciente del verdadero efecto del tratamiento.
Cuanto mayor es la cantidad de pacientes incluidos en el estudio,
mayor será la precisión de la estimación del resultado, y se podrá
considerar que el tamaño muestral es suficiente cuando la conclusión
clínica sobre la eficacia del tratamiento es la misma para todo el
rango de valores incluido en el intervalo de confianza. Por ejemplo:

Los valores más probables de reflejar la verdad son aquellos cercanos

a la estimación puntual, en el caso de síndrome de distres
respiratorio: 0.64, volviéndose menos probables a medida que se
acercan a los límites del intervalo de confianza. El intervalo de
confianza del 95% para síndrome de distres respiratorio es: 0.56-0.7
Los resultados de cada estudio son usualmente presentados en forma
gráfica, junto a sus respectivos intervalos de confianza. Cada estudio
es representado por un cuadrado negro y una línea horizontal, que
representan la estimación puntual y el Intervalo de Confianza de ese
Riesgo Relativo, respectivamente. El tamaño de dicho cuadrado negro
representa el peso de ese trabajo en el meta-análisis. Una línea
sólida vertical corresponde a la nulidad de efecto del tratamiento
(Riesgo Relativo = 1.0). Si la línea que representa el intervalo de
confianza incluye el valor 1, la diferencia en el efecto entre el grupo
control y el experimental no es significativa dentro de los niveles
establecidos (95 %).
El diamante representa la combinación (utilizando el promedio
ponderado) de los resultados de los estudios primarios. Los vértices
horizontales de este rombo constituyen los límites del intervalo de
confianza.

Los autores de la revisión de nuestro ejemplo presentan los

resultados como Riesgos Relativos con sus respectivos Intervalos de
Confianza, como se muestra en la figura:

III- APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS DE LA REVISION A

LA PRACTICA CLINICA

1- ¿Mis Pacientes son similares a los incluidos en los estudios

originales?

Antes de decidir si la efectividad del tratamiento que muestra la

revisión es aplicable a sus pacientes el lector debe determinar si
estos son similares a los incluidos en las investigaciones que presenta
la revisión.
Para ello debería preguntarse si hay algún motivo por el cual el
tratamiento podría tener un efecto diferente en sus pacientes debido
a características fisiológicas o clínicas, factores co-mórbidos o
contraindicaciones específicas.
No siempre puede deducirse estrictamente de una investigación que
la evidencia que ésta proporciona puede o debe ser aplicada a un
paciente en particular. Los resultados de los estudios evaluativos son
presentados usualmente como efectos promedios, y los pacientes
pueden diferir de ese promedio en diferentes formas, influenciando la
efectividad del tratamiento (reducción del riesgo relativo ) o su
impacto (reducción del riesgo absoluto). Los pacientes que participan
en los estudios de investigación pueden no ser iguales al tipo de
pacientes en quienes el tratamiento podría ser potencialmente útil.
Sin embargo es probablemente más apropiado asumir que los
resultados de una revisión sistemática son generalizables a todos los
pacientes a menos que exista una fuerte evidencia teórica o empírica
que sugiera que un grupo en particular pueda responder en forma
diferente.

Puede haber heterogeneidad en los efectos entre los diferentes

pacientes debido a factores biológicos, sociales u otras diferencias
que influencien en el efecto de la intervención o del riesgo de un
resultado adverso, por lo tanto médicos y pacientes deben considerar.
Antes de aplicar a un caso particular la evidencia proveniente de una
revisión, los siguientes aspectos:

• Si los resultados pueden ser diferentes para este caso debido a

que las características fisiológicas o clínicas del mismo lo hacen
distinto a los pacientes incluidos en la revisión.
• Cuál es el riesgo absoluto de un efecto adverso para ese paciente
si no se le aplica la intervención.
• Si este paciente tiene factores co-mórbidos significativos o
contraindicaciones que puedan reducir el beneficio reportado en la
revisión.
• Si existen factores sociales o culturales que puedan afectar la
factibilidad o aceptación del tratamiento.
• Cuál es la decisión del paciente o sus familiares.

Los clínicos pueden seguir teniendo dudas acerca de la aplicabilidad

de los resultados debido a pequeñas diferencias en las características
de los pacientes. Estas cuestiones plantean el tema del análisis de
subgrupos. Sin embargo deben tenerse en consideración ciertos
criterios que deben cumplirse para que los resultados del análisis de
subgrupos sean confiables, y son:

• Diferencia estadística en el efecto del tratamiento

• Hipótesis previamente establecida, siendo una de las pocas que
fueron testadas
• Consistencia a través de los estudios
• Factibilidad biológica

Debido a las características de las pacientes incluidas en los

dieciocho estudios que componen la revisión sistemática sobre
corticoides antenatales (mujeres con sospecha de parto pretérmino
ya sea de inicio espontáneo, inducido, o por rotura prematura de
membranas) podemos inferir que no existe ninguna razón para no
extrapolar sus conclusiones a las pacientes que conforman nuestra
población.

2- ¿La intervención es factible de aplicar en mi medio?

Es imposible promover activamente la implementación de los

resultados de todas las revisiones sistemáticas debido a la limitada
capacidad de los sistemas de salud para absorber la nueva evidencia
y para implementar las medidas necesarias para salvar los obstáculos
que impiden llevar los resultados de la teoría a la práctica. Por lo
tanto cuando el médico clínico se encuentra ante los resultados de un
trabajo científico debe considerar la factibilidad de su aplicación en el
medio en que trabaja, teniendo en cuenta no solamente los
elementos técnicos y de infraestructura, sino también factores tales
como capacitación del personal, si ésta es requerida, cambio de
normas establecidas en el servicio, y aún también la aceptación por
parte de los pacientes o sus familiares a que se les aplique la nueva
intervención.

En el ejemplo que nos ocupa, el uso de corticoides antenatales en

amenaza de parto pretérmino para prevenir el síndrome de distres
respiratorio del recién nacido, a la luz de los resultados que arroja la
evidencia, es factible de aplicar en mi medio ya que es sencillo de
aplicar, no requiere entrenamiento, por ende es replicable, la droga
es barata y está disponible. Por lo tanto debe ser implementado en
todos los servicios donde se atienden este grupo de pacientes.

3- ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente

importantes?
Si bien los resultados de las revisiones se centran generalmente en
los puntos finales primarios planteados en la hipótesis, se deben
considerar además aquéllos puntos secundarios que sean clínica y
biológicamente importantes, así como también los reportes de
eventos colaterales o adversos.
Si la revisión no incluye algún resultado que a su criterio es
importante deberá recurrir a los estudios originales y comprobar si se
ha tenido en cuenta dicho evento y cuál es el efecto de la
intervención para ese resultado. Si, por ejemplo, se desea evaluar la
efectividad de la aspirina
para prevenir el infarto de miocardio en pacientes con angina estable
crónica, deberá observarse lo que sucede con la mortalidad y las
h e m o r ra g i a s i m p o r t a n t e s ya q u e a m b o s r e s u l t a d o s s o n
fundamentales antes de decidir si administraría o no dicho
tratamiento.

La revisión sistemática sobre corticoides antenatales considera,

además del punto final principal referido a la mortalidad neonatal y
síndrome de distres respiratorio, variables de resultado tales como:
enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular,
broncodisplasia, escape de aire, enfermedad pulmonar crónica, uso
de surfactante, infección fetal neonatal, muerte fetal, duración de
cuidados neonatales, costos en cuidados neonatales, anormalidad
neurológica a largo plazo, y variables de morbilidad materna tales
como infección, hipertensión, hiperglucemia . Muchas de estas
variables se presentan en general y en análisis de subgrupos que
tienen en cuenta la edad gestacional del recién nacido y la presencia
o no de rotura prematura de membranas.

4- ¿Superan los beneficios a los daños y costos potenciales?

Finalmente, cuando se toma una decisión clínica deben evaluarse los

beneficios esperados con respecto a los daños potenciales. Es
habitual que un tratamiento tenga efectos colaterales adversos y en
ese caso el médico deberá evaluar si se justifica someter a su
paciente a estos efectos con el objeto de lograr el beneficio esperado.
Los encargados de dictar políticas de salud, por ejemplo, pueden
buscar beneficios sociales en salud y eficacia, mientras que el médico
clínico considera el bienestar de sus pacientes como el logro más
importante.
Es aquí donde cobra suma importancia el concepto de Número
Necesario a Tratar (NNT). El mismo se define como la cantidad de
pacientes que debemos tratar para evitar un evento adverso adicional
o prevenir una complicación adicional de la enfermedad, y se calcula
como la inversa de la Reducción del Riesgo Absoluto (1/RRA).
Este concepto tiene en cuenta no sólo la reducción del riesgo que el
tratamiento planteado muestra, sino también lo relaciona a la
incidencia del problema. Así pues, una reducción del riesgo aún muy
alta puede no tener gran impacto en la población si la incidencia del
problema es muy baja, pues deberíamos tratar muchos pacientes
para prevenir sólo un evento, y a veces esto no se justifica pues los
tratamientos no siempre son inocuos, o baratos, o de fácil
implementación. Por el contrario otro tratamiento que muestre
reducciones moderadas o aun pequeñas en el riesgo de padecer un
evento, pero aplicadas a poblaciones donde la incidencia del
problema sea alta, puede mostrar resultados clínicos importantes,
pues será necesario tratar a pocos pacientes para evitar un resultado
desfavorable.

Se clarifican estos conceptos con el ejemplo sobre episiotomía. Como

mostráramos anteriormente los autores del meta-análisis encontraron
que presentaron síndrome de dificultad respiratoria 292 de los 1885
recién nacidos cuyas madres habían recibido corticoides antenatales
(Grupo experimental), y 439 de los 1850 de los recién nacidos cuyas
madres no habían recibido corticoides antenatales (Grupo control). Se
ve entonces que la incidencia del problema es del 15 % (292 / 1885)
en el grupo intervención, y del 23%(439 / 1850) en el grupo control.
El riesgo de síndrome de distres respiratorio disminuye en un 8%
(RRA = (439/1850 – 292/1885 )x 100, necesitando tratar 13
pacientes para evitar uno de estos eventos. (1/RRA, ó 1 / 0.08).
 REVISION CRITICA PARA REVISIONES SISTEMATICAS
Guía Comentarios
SON VALIDOS LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACION?
1) La pregunta clínica que se desea responder está
claramente especificada en cuanto a:
a. población de pacientes?
b. Intervención que se desea evaluar?
c. Resultados que se desean medir?

2) Están especificados los criterios de selección de

las investigaciones que se incluirán en el
revisión?
a. de acuerdo a las especificaciones de la
pregunta anterior en cuanto a los pacientes,
las intervenciones y los resultados
b. el tipo de diseño de investigación que se va
a seleccionar

3) ¿Está aclarado el método que se utilizó para la

búsqueda de las investigaciones?
¿La probabilidad de que se hayan omitido
investigaciones relevantes es alta?

4) ¿Se hizo una evaluación de la calidad de los

estudios incluidos?

5) ¿La evaluación de calidad de los estudios fue

realizada por más de una persona en forma
independiente estableciéndose el acuerdo que
hubo entre ellos?

RESULTADOS
1) ¿Son consistentes los resultados de estudio a
estudio?

2) ¿Cuáles fueron los resultados generales de la

revisión?

3) ¿Cuán precisos fueron estos resultados?

APLICABILIDAD
1) ¿Mis pacientes son similares a los incluidos en
los estudios originales?

2) ¿La intervención es factible de aplicar en mi

medio?

3) ¿Se consideraron todos los resultados

clínicamente importantes?
4) ¿Superan los beneficios a los daños potenciales?