MEDI242-98: Clínica Médica 2

Dr. Felipe Suarez

Clase Examen neurológico
Fecha 07/06, bloque 4
Grupo N°7.

ANAMNESIS

El 70% de un buen diagnóstico clínico se basa en la anamnesis, la cual es un arte, que se aprende con el tiempo y en base a
errores. Es importante no inducir respuestas y realizar preguntas abiertas, con el tiempo se aprende a escuchar y dirigir. Otro
aspecto fundamental es que el paciente se pueda acotar a un motivo de consulta (“lo más importante que desea que resolvamos
en este momento”) y siempre las sospechas clínicas son desde lo más general, para luego ir considerando lo específico.

En neurología son sumamente importante los familiares y testigos, ya que frecuentemente existen compromisos de conciencia
que requieren del apoyo de terceros. Por último, no debemos olvidar adaptarnos a los niveles culturales de cada uno de los
pacientes.

SÍNTOMAS

• DISARTRIA: problema en la articulación del lenguaje (paciente que habla más “traposo”)
• AFASIA: trastorno primario donde se afecta la nominación, comprensión, repetición, etc. El paciente debe estar atento para
poder evaluar afasia.
• CONFUSO/INATENTO: paciente que esta desorientado, incapaz de invertir series (días de la semana, meses del año, etc)
• MAREO: sensación inespecífica de abombamiento cefálico o desequilibrio
• VÉRTIGO: sensación de que el entorno o el propio paciente está girando. Es más específico que el mareo.
• DIPLOPÍA: ver dos imágenes de un objeto (visión doble), pero claramente.
• VISIÓN BORROSA.
• PARESIA: debilidad de un grupo muscular
• FATIGABILIDAD: pérdida de fuerza frente a un estímulo repetitivo. Por ejemplo, en miastenia gravis (enfermedad de la
unión neuromuscular), mientras se va usando el musculo durante el día, este se va fatigando, apareciendo sintomatología
como ptosis palpebral (caída del parpado superior) o falta de fuerza para deglutir.
• PARESTESIAS: sensación de hormigueo o pinchazos, que suele producirse en brazos, manos, piernas y pies.
• HIPOESTESIAS: disminución en el sentido del tacto o las sensaciones.

EXAMEN FÍSICO

Es importante considerar que la neurología es la MADRE DE LAS SIMETRIAS, si existe hiporreflexia en un solo lado del cuerpo,
puede existir alguna alteración neurológica, sin embargo, si tenemos hiporreflexia completamente (ambos lados del cuerpo)
puede ser completamente fisiológico. Tambien muchos signos del examen físico general y segmentario, nos pueden orientar a
patologías de tipo neurológico.

El examen neurológico consta de 6 partes: mental, pares craneanos, motor, sensitivo, cerebelo y marcha, y por último signos
meníngeos.

ABORDAJE CLÍNICO

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CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Y TIEMPO DE INSTALACIÓN

Según LOCALIZACIÓN puede haber daño focal, que se puede

manifestar como paresia de extremidad superior derecha, o daño
difuso, que se puede manifestar como compromiso de las 4
extremidades o un rebaje de conciencia.

Según el TIEMPO DE INSTALACIÓN, se considera que algo es agudo

cuando el paciente estaba bien y las horas se presenta un síntoma
neurológico, por ejemplo, hemiparesia. Algo subagudo seria de días a semanas y el perfil más crónico es algo ya de meses

DAÑO FOCAL

• AGUDO: accidentes vasculares (+ frecuente) y convulsiones (paciente sufre una convulsión que nadie observo pero que
luego queda con una hemiparesia)
• SUBAGUDO: cuadros desmielinizantes como esclerosis múltiple, que puede presentar hemiparesia, pero en 1 a 2 días,
ejemplo; en jóvenes la esclerosis múltiple requiere que la sintomatología neurológica sea de al menos 24hrs
• CRÓNICO: si el paciente llega con una afasia progresiva de hace ya 3 meses, probablemente sea un tumor

DAÑO DIFUSO

• AGUDO: Paciente comprometido de conciencia o tetraparético que lleva evolución de algunas horas, puede ser de causa
toxico (intento de suicidio), metabólico (paciente diabético que se inyecto mal insulina, meningitis o meningoencefalitis)
• SUBAGUDO: encefalopatía tóxico metabólicas, demencias rápidamente progresivas (ej Alzheimer). Se suelen presentar
entre 3 a 6 meses.
• CRÓNICO: demencias que se presentan sobre 6 meses

DIAGNÓSTICOS EN NEUROLOGIA

El abordaje clínico en neurología se basa en hacer un diagnóstico sindromático, tomográfico y etiológico

SINDROMES EN NEUROLOGÍA

• Síndrome piramidal: armónico, disarmónico • Síndrome convulsivo

• Síndromes alternos: parálisis de un nervio craneal - Primoconvulsión, epilepsia y subgrupos, status y
contra vía corticoespinal contralateral subgrupos
- Mesencefálico: Weber; Pontinos: Foville; Bulbares; • Síndrome medular
Wallenberg - Anterior, posterior, hemimedular, de asta anterior,
• Síndrome parkinsoniano: bradiquinesia, rigidez y transverso, central o siringomiélico
temblores • Déficit neurológico transitorio: pérdida de función
- Síndrome parkinsoniano, típico o atípico, síndrome rígido (visual, sensitiva, del lenguaje) durante algunos
– akinético minutos y luego se recupera.
• Síndrome atáxico - CIT (crisis isquémicas transitorias) o TIA, migraña con aura,
- Propioceptivo, cerebeloso, vestibular parálisis de Todd, alteraciones glicemia (hipoglicemia),
• Síndrome meníngeo natremia (hiponatremia), calcemia, meningeoma, HSD,
conversivos
• Síndrome confusional agudo
- Delirium activo, delirium hipoactivo • Cefalea ictal
• Síndrome demencial - HSA, ACV isquémico o hemorrágico, TSV, meningitis
- Subagudo o rápidamente progresivo, demencia virales y bacterianas, disecciones carotideas, otras.

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DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO

ENCEFALO

AREAS DE BRODMAN

Desde el punto de vista topográfico, están las áreas de Brodmann bien delimitadas:

• Post el surco de rolando voy a tener el área somestésica primarias (1,2,3)

• Por delante del surco de rolando el área motora primaria (4)
• Todo delante del área motora primaria es el lóbulo prefrontal (40% de todo el
encéfalo), zona que nos hace “quienes somos”, aquí se encuentra la organización,
ejecución y planificación, es decir, la ejecutividad de cada persona.
• En las áreas temporales tenemos el área de Hesel, áreas primarias de la audición. Tambien tenemos las áreas 18 y 19, áreas
primarias de visión.

ÁREA MOTORA PRIMARIA (4) à HUMÚNCULO MOTOR

Distribución somatotópica del individuo, se evidencia que hacia la cara medial (hacia el cuerpo
calloso) se encuentra; pierna y tronco, mientras que más hacia lateral se encuentra; cara y
manos. El homúnculo se encuentra más representado en lo que es cara y las manos, ya que son
las zonas que requieren de mayor inervación para poder ejecutar sus acciones en la práctica.

BULBO RAQUÍDEO

A partir de la capsula interna (zona donde se juntan todas las

fibras) hacia posterior las fibras corticoespinales y hacia anterior
las corticobulbares

En el bulbo raquídeo está la decusación de las pirámides, donde

se decusa en los tractos corticoespinales (90% hacia lateral y 10%
hacia el tracto corticoespinal anterior)

CEREBELO

TRONCO

• Síndromes alternos à 1 par craneal afectado a un lado con una vía corticoespinal afectada hacia el otro lado

MEDULA ESPINAL

• Déficit motor: tetraparesia, paraparesia

• Nivel sensitivo polimodal por adelante y por atrás

RAICES NERVIOSAS

Características de enfermedades de raíces nerviosas:

• Focales, dolor neuropático (ardor y sensación de corriente eléctrica; típico de raíces nerviosas) y reflejos apagados

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UNION NEUROMUSCULAR:

• FATIGABILIDAD: disminución de la fuerza frente al estimulo repetitivo

• MIOPATÍAS: dolor muscular, tetraparesias de dominio proximal

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Se usa acrónimo VITAMINS à se usa cuando estas perdido con el diagnostico. Las causas etiológicas son:

• Vasculares, Infecciosas, Traumáticas, Autoinmunes, Metabólicas, Iatrogénicas (fármacos, drogas), Neoplásicas, Sistémicas

EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN MENTAL

NO SE DEBE EVALUAR EL EXAMEN MENTAL EN PX CON UNA PATOLOGÍA AGUDA DESCOMPENSADA, ya que estarán alteradas
(sobre todo las funciones cerebral superiores)

NIVEL DE CONCIENCIA

COMPROMISO CUANTITATIVO
VIGIL
OBNUBILADO Despierta solo y confuso
SOPOR Estado natural: sueño (el px estará durmiendo)
• Superficial: estimulo verbal
• Moderado: estimulo táctil
• Profundo: estimulo nociceptivo
Tras los estímulos, el px despierta
COMA Incapacidad de despertar, pese a un estímulo nociceptivo (dolor)
• Test de los pezones
• Estimulo doloroso en lecho ungueal

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Su principal utilidad es en los traumas encéfalo-craneanos

• Hay que recordar que NO EXISTE Glasgow 0

• Glasgow <8: px tiene riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria (intubación)

COMPROMISO CUALITATIVO: ORIENTACION TEMPORAL Y ESPACIAL

SINDROME CONFUSIONAL

• 30-60% de adultos mayores hospitalizados sufren el síndrome confusional o delirio. En este síndrome el paciente está vigil,
pero desorientado (no logra invertir días de la semana) e inatento.

CLASIFICACIÓN CAUSAS FACTORES PREDISPONENTES

• Agitado-delirium • 90% toxico-metabólico (glicemia, • AVE, edad, demencia
• No agitado- delirium hipoactivo --> más sodio, calcio, infecciones)
grave • 10% neurológico (tumores, accidentes
vasculares)

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LENGUAJE

AFASIA

• Preguntas claves en afasia (fluidez) à ¿cuánto comprende?, ¿cuánto nomina? ¿cuánto repite? Los pacientes con afasia no
PUEDEN escribir

TIPOS DE AFASIA

• Afasia global: esta todo disminuido

• Afasia de Broca: px comprende todo, pero no puede decir nada -->
esto le genera mucha angustia al px
• Afasia de Wernicke: habla fluido, pero incoherencias.
• Afasia transcortical: comprende, pero no nomina

MEMORIA, GNOSIAS, PRAXIAS, FUNCIONES EJECUTIVAS

PARES CRANEALES

OLFATORIO ( I PAR)

• Principales causas de hiposmia-anosmia: resfrío común, rinitis alérgica y TEC

• La hiposmia es un marcador precoz de enfermedades neurodegenerativas (hasta 20 años antes) --> principalmente en el
Parkinson

OPTICO (II PAR)

REFLEJO MOTOR AGUDEZA VISUAL CAMPO VISUAL FONDO DE OJO

Procedimiento: examinador Se estudia con el tablero de Se evalúa por con • Atrofia óptica: es
ilumina lateralmente el ojo del Snellen confrontación en px una secuela
px despiertos y colaborativos. En • Papiledema-->
• Aferencia: II par px no colaborativos o traduce HT
• Eferencia: III par comprometidos de endocraneana
conciencia, el campo visual se
evalúa mediante el reflejo por
amenaza (se simula como que
le vas a pegar en el ojo al px).

PARES CRANEANOS III, IV,VI (OCULOMOTRICIDAD)

• Musculo recto lateral: VI PAR

• Musculo oblicuo superior (visión hacia abajo y hacia el medio): IV PAR
• Todos los otros músculos corresponden el III PAR

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OCULOMOTILIDAD

• Las parálisis más comunes de ver son las del III y del VI par, siendo la principal causa la DIABETES (hay
otras causas como aneurismas y tumores)
- Daño III par: par completo afectado: gran ptosis
- Daño VI par: el ojo tendrá una endotropia
• Exohipotropia: ojo hacia afuera y hacia abajo, podría haber dilatación pupilar --> esto ocurre porque
perdió la f(x) del recto medio. Causas de exohipotropia: pensar en aneurisma de arteria comunicante
posterior o tumores
• Px con trauma encéfalo-craneano podría tener el IV par comprometido
• Signo de Bielschowsky: maniobra compensatoria al daño/déficit del IV par --> la cabeza esta girada y
rotada hacia abajo, para poder modificar el oblicuo superior

SÍNDROME DE HORNER

• Definición: ptosis, miosis y anhidrosis (sólo si la división es previa a la A. Carótida común)

• Causa principal: migraña
• Afecta a la vía simpática, la cual es una vía larga con 3 neuronas:
- Desciende desde el hipotálamo (1ra neurona) atravesando el tronco encefálico hasta
llegar a la médula espinal a nivel de C7- T3 (2da neurona). Desde la médula espinal
asciende por la cadena simpática-lateral (cercana al ápice pulmonar) hasta llegar al
ganglio cervical superior (3ra neurona). La 3ra neurona discurre por la arteria
carótida interna, llega a los ganglios ciliares largo y cortos y produce la dilatación
pupilar.
• Cuando hay afectación de esta vía, ya sea por tumores hipotalámicos, infartos bulbares,
tumores medulares o del ápex o disecciones carotideas, se tendrá pérdida de
control del párpado superior (ptosis), miosis (por afección reversa) y anhidrosis (la
cual marca el lugar de la lesión→previa a división de la arteria carótida común). OBS:
Considerar que también se ve en pacientes con migraña

IMAGEN: Resonancia de un paciente que muestra un infarto en la región bulbar

dorsolateral izquierda y puente contralateral. Se manifiesta con una
paresia derecha, por hiperhidrosis en lado sano junto a anhidrosis en lado
afectado (pues la lesión se encuentra antes de la división de la arteria carótida común) y
una ptosis derecha.

PAR CRANEANO V (TRIGÉMINO)

REFLEJO CORNEAL

• El reflejo corneal es un arco que inicia por el trigémino, gira por el puente y da una
eferencia motora a través del nervio facial.
- Cuando está alterado por aferencia (Afección del V par) hay una disminución del
reflejo palpebral bilateral.
- Cuando está alterado por eferencia (Afección del VII par) hay una disminución del
reflejo palpebral ipsilateral al daño.
• Para evaluar el reflejo corneal se le acerca al ojo una pequeña mota de algodón
aproximándose por lateral (mientras el paciente mira en el lado opuesto), sutilmente hay que tocar la córnea, y se debería
producir un reflejo directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral (Que también
reaccione).

INERVACIÓN DE CABEZA Y CUELLO:

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El V par da la sensibilidad de las 3 partes de la cara:

• Rama V1 oftálmica: Inerva desde la córnea hacia arriba

• Rama V2 maxilar: Inerva desde la mitad de la córnea hasta el labio superior
• Rama V3 mandibular: Inervación de la mandíbula

El trigémino también da la inervación motora a los músculos temporales (movimiento arriba y debajo de la mandíbula) y
pterigoideos (movimiento de derecha a izquierda de la mandíbula). C2 y C3 inervan el territorio restante hacia posterior.

Los trastornos funcionales (antes llamados Conversivos) de origen psiquiátricos y funcionales (Abusos, mucho estrés), NO
RESPETAN el ángulo de la mandíbula ni la porción posterior del cuero cabelludo (Inervado por C2). Doctor explica que por
traumas sufridos en la niñes o estrés agudo en la vida adulta hace que en algunos pacientes no puedan racionalizar lo que le
está pasando (Anhedonia), depletandose de neurotransmisores, llevando a la disfuncionalidad (hemiparesia, convulsiones, etc.).

*Requiere tratamiento neurológico y psiquiátrico*

PAR CRANEANO VII (FACIAL)

FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL

• Motora: Controla el movimiento de toda la cara (3/3), sale del agujero estilo mastoideo.
• Sensitiva: Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, por medio del nervio cuerda del
tímpano. Cuando hay parálisis facial, una forma de discernir si es central o periférica es
ver si hay disgeusia entre un lado y el otro. Si está presente lo anterior, orienta a un
origen periférico por compromiso del nervio cuerda del tímpano.
• Parasimpática: Secreción de las glándulas lagrimales, submandibulares y submaxilares.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

Existe un compromiso de los 3/3 de la cara, y se van a presentar signos como:

• Signo de bell: Al pedir que cierre los ojos, uno va a tener lagoftalmo (No cierra
totalmente, yéndose hacia arriba y afuera). Una forma de pesquisar precozmente
este cuadro es pedirle al paciente que eleve las cejas (Para ver las arrugas de la
frente) o pedirle que parpadee rápido (se verán asimetrías).
• Dolor retroauricular ipsilateral: El virus herpes se puede manifestar con hinchazón
el nervio en un espacio no distensible de la apófisis mastoides, provocando dolor.
• Algiacusia: El nervio facial da el nervio para tensar el tímpano. En la parálisis el tímpano se pone más flácido, por lo que
frente a los estímulos sonoros se produce dolor o molestia.
• Disgeusia: Por el nervio cuerda del tímpano se siente distinto el lado derecho del izquierdo.

Obs: Los dos últimos son buenos marcadores de afectación facial en caso de dudas.

PREGUNTA ¿Cómo diferenciarlo de una parálisis facial central?

Lo afectado es la cara, pero sin legoftalmo, disgeusia, algiacusia, signo de bell

PAR CRANEANO VIII: VESTIBULOCOCLEAR

Se compone del nervio vestibular (asociado al equilibrio estático y dinámico) y el nervio

coclear (función auditiva).

FUNCIÓN AUDITIVA

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Una de las formas de examinar la función auditiva es con un diapasón, mediante los test de Rinne y Weber, pero antes, es
fundamental provocar un estímulo sensitivo de un lado y del otro (chasquear los dedos) para luego compararlos → si yo
detecto un oído que a juicio del paciente no estaba así hace un par de días/semanas, lo puedo calificar como el oído enfermo.
Con esto, finalmente, se puede realizar:

TEST DE WEBER TEST DE RINNE

Poner el diapasón para que vibre sobre Consiste en comparar la audición que tiene el paciente
el ápex del cuero cabelludo del cuando se explora por vía aérea y por vía ósea (en el mismo
paciente y pedirle a este que nos oído).
informe sobre el oído por el que cree • Rinne (+): conducción aérea es mejor que la ósea, lo cual
percibir el sonido. Sirve para comparar es normal o hipoacusia neurosensorial.
la audición por vía ósea. • Rinne (-): conducción ósea es mejor que la aérea, o sea
• Sin lateralización: oídos normales. hipoacusia de conducción.
• Percibe el sonido por el oído sano:
hipoacusia sensorioneural.
• Percibe el sonido por el oído enfermo: hipoacusia de
conducción, porque si yo tengo un tapón de cerumen, el
hueso es el que conduce.

FUNCIÓN VESTIBULAR-EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTÁTICO:

PRUEBA DE ROMBERG PRUEBA DE BARANY

Paciente de pie y con los pies juntos, en donde uno se coloca Uno se sienta frente al paciente y estira los brazos con los
atrás y pide al paciente que cierre los ojos. Este test evalúa la dedos índice de las manos casi chocando con los del paciente,
propiocepción vestibular (auditivo) y espinal (como uno el cual deberá cerrar los ojos. Si el paciente empieza a desviar
siente cuando está pisando, inclinación, etc.), no así la sus dedos es (+), si no los desvía, no hay problema:
cerebelosa. • Si paciente desvía dedos hacia la derecha → oído
• Positiva: si el paciente se cae (OJO→no es positiva si el derecho enfermo.
paciente tambalea u oscile). • Si paciente desvía dedos hacia la izquierda→oído
izquierdo enfermo.

EQUILIBRIO DINÁMICO:

PRUEBA DE UNTERBERGER (MÁS UTILIZADA) PRUEBA DE BABINSKI – WEIL

Similar a la prueba de Barany, pero el paciente está parado Se le pide al paciente que camine con los ojos cerrados hacia
con los dedos índice hacia el frente y camina en el sitio delante, hacia atrás, hacia adelante, hacia atrás y así
(primero con los ojos abiertos y luego cerrados) pudiendo sucesivamente tratando de que forme la figura de una
desviarse hacia su oído malo. estrella

PAR CRANEANO IX: GLOSOFARÍNGEO.

Tiene 3 funciones:

• Sensitiva: Para 1/3 posteior de la lengua.

• Motora: Para el control de la elevación del párpado a través del músculo
estilofaríngeo.
• Parasimpática: Control de PA a través del seno carotideo, control de O2 y CO2 a
través del cuerpo o glomo carotídeo. Secreción de la glándula parótida.

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Para evaluarlo se le puede pedir al paciente que diga “Aaaa” y si hay afecciones del glosofaríngeo la úvula se desvía hacia el lado
sano y no hay contracción velo – palatina buena del lado enfermo (en la imagen el afectado sería el lado izquierdo). Tambien se
puede evaluar la alteración del reflejo nauseoso (compartido entre el IX y X par).

PAR CRANEANO X: VAGO

Comparte muchas funciones con el nervio glosofaríngeo:

• Sensitiva: bastante extensa e incluye pared posterior del pabellón auricular, tráquea, bronquios,
sistema GI hasta ángulo esplénico del colon.
• Parasimpática:
- Núcleo salivatorio inferior.
- Inervación de bronquios, corazón y sistema GI.
• Motora:
- Músculo estriado: velopalatinos, faríngeos, laríngeos y 1/3 superior del esófago. Músculo liso:
2/3 inferiores del esófago, tráquea, bronquios, sistema GI.

PAR CRANEANO XI (ESPINAL O ACCESORIO)

• Responsable de la función motora elevación del ECM y del trapecio (raíz espinal hasta C6)

PAR CREANEANO 12°: HIPOGLOSO

• Tiene como función el control motor de la lengua y puede comprometerse en accidentes isquémicos del bulbo. Tiene bibras
cruzadas, por ende, las afecciones de la lengua se desvían hacia el lado “sano"

EXAMEN MOTOR

Se evalúa à tono, fuerza, reflejos osteotendinosos (ROT) y movimientos involuntarios

MOTONEURONA

La 1° motoneurona va a ir desde las células de Betz ubicadas en el espesor de las capas

superficiales de la corteza hasta la decusación en la asta anterior de la medula espinal desde
donde nace la 2° motoneurona.

Comparación en afecciones de motoneurona

• En ambas motoneuronas se presenta debilidad

• En 1° motoneurona el tono muscular va a estar aumentado (espasticidad) y en 2°
motoneurona va a estar disminuido.
• En 1° motoneurona va a haber hiperreflexia y en 2° motoneurona hiporreflexia
• Las fasciculaciones van a estar presentes en 2° motoneurona. Por ejemplo, en ELA están
presentes por afección de la asta anterior de la medula espinal
• El signo de Babinski corresponde a la estimulación de la planta
del pie dibujando un “arco” desde el talón hacia el dedo gordo.
Si el paciente es muy sensible se aplica por la parte lateral
cercana al 5to dedo. Corresponde a la eversión del ortejo mayor,
es normal verlo en niños hasta los 2 años porque no están del
todo mielinizados, luego es patológico. Es un signo sugerente de
primera motoneurona

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TONO
HIPOTONIA HIPERTONIA
• Laxitud máxima por afección AGUDA de la 1° MN. Por • Espástica (o en navaja): días a semana tras lesión aguda
ejemplo de 1°MN. Cuesta que salga (primeros ángulos del
- En ACV va a haber paresia e hipotonía movimiento) y luego la extremidad sale con fuerza
- En disección medular va a estar paraparesia e • Plástica (o en rueda dentada): compromete todo el arco
hipotonía de movimiento, ej: parkinson
• Paratonía: aumento de tono c/mov rápidos, Normal con
mov lento (anciano con deterioro neurodegenerativo)

FUERZA

La fuerza la graduamos mediante el MRC (Medical Research Council) del 0 al 5

• 0 nada de movimiento • 3 vence gravedad, pero no fuerza

• 1 solo contracción muscular • 4 vence gravedad y fuerza parcialmente
• 2 desplazamiento de la extremidad, pero sin vencer gravedad • 5 fuerza completa

PRUEBA DE MÍNIMA PARESIA SUPERIOR E INFERIOR (MANIOBRA DE MINGAZZINI Y PRUEBA DE BARRÉ): cuando existe mínima
paresia la extremidad prona y cae

TESTING (IMÁGENES EN ANEXO)

A diferencia de la evaluación en SNC, en SN periférico uno debe evaluar grupos musculares por separado conocido como Testing

• Al evaluar grupos musculares proximales y distales en EESS y EEII correspondientes a una misma raíz me permite diferenciar
entre neuropatía vs radiculopatía
• La enfermedad de raíz es más proximal, por lo que si tengo afección radicular voy a tener un musculo afectado proximal y
un musculo afectado distal por la misma raíz. Por ejemplo, si tengo una hernia en L5 voy a tener afectado el glúteo medio
(abductor de cadera), pero también tengo que tener el tibial anterior (dorsiflexión).
• En cambio, si solo tengo afectado la dorsiflexión de la pierna, pero conservo la abducción de cadera es una neuropatía
• Hay algunas raíces que pueden afectar los ROT, por ejemplo, la radiculopatía C7 el bicipital

REFLEJOS OSTEOTENDINEOS (ROT)

• 2% hiporreflexia constitucional. Lo relevante es la asimetría.

• Graduación
- 0 = sin respuesta - 4 = hiperreflexia, aumento del área reflexógena
- 1 = hiporreflexia - 5= hiperreflexia con clonus.
- 2 = reflejo normal
- 3 = reflejo vivo. Existe difusión, además del reflejo normal
hay contracción o reflejos de la extremidad contralateral

Los reflejos se evalúan con la extremidad hipotónica:

• Reflejo tricipital propio de C7. • Reflejo aquiliano propio de S1.

• Reflejo bicipital propio de segmentos de C6-C8 • Reflejo cutáneo plantar propio de L4-S1 (evalúa vía
• Reflejo patelar propio de L4. piramidal)

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Para evaluar reflejos en pacientes visiblemente hiporeflecticos se realiza la maniobra de Jendrassik,
en la cual se trata de despistar al paciente el cual generalmente se encuentra nervioso inhibiendo el
arco reflejo. Se le pide al paciente que entrelace las manos, que mire hacia el frente o realice flexión
plantar activa. Se le pide al paciente que haga la maniobra dependiendo de la extremidad que
queremos evaluar y se bloquean las neuronas que inhiben el reflejo osteotendinoso.

Recordar que no existe Babinski positivo o negativo, es reflejo cutáneo plantar que diferencia el de
tipo extensor (signo de Babinski) o flexor.

El máximo grado de hiperreflexia se denomina clonus, que corresponde a la aparición casi involuntaria de movimientos y
contracciones musculares repetitivas y rítmicas asociadas a una deficiencia en la inhibición del reflejo osteotendinoso profundo.
Ocurre por una lesión en la primera motoneurona.

EXAMEN SENSITIVO

Corresponde a la parte más subjetiva del examen neurológico. Existen 4 vías

principales, las 2 primeras son las principales:

• Termoalgesia (TA): Tracto espinotalámico

• Vibración y propiocepción (VP): Cordones posteriores (pueden
afectarse por déficit de B12 o sífilis) (puede pesquisarse con variaciones
en Romberg)

DISOCIACIÓN SIRINGOMIÉLICA

• TA(-)/VP(+). Producido por quistes/tumores que nacen del centro de la

medula espinal donde se hallan fibras termoalgésicas, mientras que las
fibras de propiocepción se hallan más hacia posterior

SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR

• TA(+)/VP(-). Aquí hay una afección más posterior, por lo que ocurre al revés de la disociación siringomielica

Por un lado, están la miotomas evaluados por el Testing para diferenciar si está
afectado nervio o raíz, y luego están los dermatomas para evaluar a que nivel
está el compromiso. No hay síndrome medular que no tenga una afección
polimodal en cuanto a sensibilidad y dermatomas (no olvidar que se deben
evaluar por anterior y posterior). Muchos pacientes pueden tener afectados
dermatomas anteriores y no posteriores, o tienen una disociación entre el nivel
que hay por anterior y posterior (sospecha de patología funcional). Los niveles
más importantes para evaluar son T4 (pezón), T6 (xifoides), T10 (ombligo) y T12
(pubis). Una de las alteraciones sensitivas más frecuentes son la afección de
T10 a nivel del ombligo, lo cual es importante correlacionarlo con posterior
donde el recorrido del dermatoma se eleva ligeramente. Cuando hay afectación
periférica hay disfunción de un segmento de dermatoma (el SNP es focal), como
se ve en la imagen con los segmentos de diferentes colores.

• Afección túnel del carpo à dedo 1,2 y 3 completo y la mitad lateral del 4
• Polineuropatía à en guante y calcetín (síntomas en manos comienzan cuando los síntomas en piernas sobrepasan la
rodilla)
• Sd siringomielico à banda de TA (-)/TP(+)

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 • Sd de hemisección medular à afección TA y TP
• Sd alterno à afección de pares craneanos de un lado, afección
de extremidades contralateral

MARCHAS

• PARKINSONIANA: marcha imantada con descomposición del giro

con eje axial o de extremidades hacia adelante denominado síndrome de pisa, anterocoli o incluso anterocapiti o retrocapiti
en algunos parkinsonianos atípicos. Marcha lenta con bradiquinesia.
• MARCHA PARÉTICA : paciente generalmente secuelado de ACV con marcha de tipo abducción con dedo pulgar incluido
dentro de la extremidad superior con espasticidad, y en la extremidad inferior esta la marcha como “una C”; donde el
paciente avanza arrastrando la pierna como en forma de C.
• MARCHA ESPÁSTICA: o atáxica (visibles en pacientes con etilismo agudo), es una marcha con desequilibrio, tambaleante
y con aumento de la base de sustentación.
• MARCHA EN C: propio de ACV
• MARCHA STEPPAGE: “como andar gualeteando”; paciente es incapaz de levantar la punta del pie debido a disfunción del
ciático poplíteo externo. Hay 3 sitios típicos de tratamiento; túnel del carpo en nervio mediano, nervio ulnar en el canal
epitroclear del codo y ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné

MOVIMIENTOS ANORMALES

TEMBLOR COREA
• Reposo --> Parkinson • Movimientos breves, irregulares y repetitivos, más
• Postural --> esencial, farmacológico, fisiológico, frecuente a distal de extremidades. Sus etiologías son;
secundario a hipertiroidismo. hiperglicemia (generalmente agudo y de cuatro
• Acción --> temblor esencial, patología cerebelosa. extremidades; ante esto tomar HGT por posible
síndrome hiperosmolar), vascular (generalmente
hemicorea), Huntington, sydenhamm,
hiperdopaminergia, VIH, drogas. En general, pacientes
con estados hiperquinéticos.

EXAMEN CEREBELOSO

El cerebelo corresponde a un órgano complejo relacionado con la metría y pureza del movimiento, el cual nace en la corteza
motora y es depurado o “armonizado” a través de los ganglios de la base y el cerebelo. Es “carne de perro”; hay poca disfunción
en relación con el daño físico. Diferente a la médula, la cual hay que tratar con delicadeza ya que pequeñas afecciones pueden
generar gran disfunción.

Manifestaciones de la alteración cerebelosa:

• Hipotonía: Rx son pendulares, prueba de rebote. • Temblor de acción.

• Ataxia: aumento de la base de sustentación. • Disfunción oculomotora: nistagmus vertical,
• Disartria escandida: entrecortada. multidireccional.

Para hacer pruebas como “índice-nariz” el paciente debe tener los brazos en abducción, ya que si está muy pegado al cuerpo las
dismetrías se pierden. Los temblores son generalmente de 2Hz (2 ciclos por segundo), el temblor parkinsoniano es generalmente
4-6Hz y el farmacológico de 10-11Hz. Los pacientes están hipotónicos y la dismetría la suelen tener más a la llegada (en los
primeros centímetros de distancia el movimiento es más coordinado).

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Tests para evaluar función cerebelosa à prueba índice-nariz y talón-rodilla (inducen temblor cerebeloso), diadococinecias
(movimientos alternantes), prueba alternada (ej; que imite el enroscar una ampolleta), prueba de Gordon Holmes (al paciente
con el brazo flectado se le hace contraresistencia a la flexión, soltando e induciendo a que se golpee al no poder detener el
movimiento del brazo).

SIGNOS MENÍNGEOS

Se ven en estadios avanzados, las causas más frecuentes son la meningitis

bacteriana y las hemorragias subaracnoideas. Estos signos corresponden a la
rigidez de nuca (más importante, pero ojo con pacientes añosos por posible
artrosis), signo de brudzinski (signo antinociceptivo secundario a la rigidez de
nuca, en donde al mover el cuello se flectan las rodillas por estiramiento de las
meninges) y signo de kerning (signo antinociceptivo donde al estirar la pierna se
estiran las raíces nerviosas y las meninges, generando el reflejo de flexión).

ANEXO

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