Tema 3.

Urolitiasis
3.1. Epidemiología
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes. Suele aparecer durante la tercera década y más
frecuentemente en varones. Los de estruvita son más frecuentes en mujeres por su asociación con infecciones
urinarias.

3.2. Manejo agudo

Clínica

Se presenta con dolor agudo en la fosa lumbar que se irradia hacia la ingle y los genitales, por sobredistensión de
la vía urinaria obstruida. En vecindad de la vejiga, puede causar síndrome miccional con polaquiuria, disuria y
tenesmo.

Los cálculos de estruvita (también ácido úrico o cistina) pueden crecer modelando la cavidad renal dando lugar a
litiasis coraliforme, asociando dolores lumbares sordos, hematuria e infección urinaria de repetición.

Diagnóstico

Los cálculos pueden estar formados entre otros por oxalato cálcico (bipirámides tetragonales o cristales
alargados en empalizada), fosfato cálcico (brushita), ácido úrico, estruvita (fosfato amónico; pueden observarse
cristales “en ataúd”) o cistina ( acaramelado, en hexágonos) .

La cálculos de úrico, sulfamidas, xantina e indinavir son radiotransparentes; el resto suelen ser radioopacos,
pudiendo verse mediante radiografía simple. La tomografía computarizada sin contraste es la técnica de
referencia para el diagnóstico. La ecografía puede ser útil en la localización de los cálculos. La urografía
intravenosa, menos usada, requiere contrastes yodados.

Tratamiento

Se basa en el control del dolor. Los AINEs, opiáceos y espasmolíticos que disminuyan la presión intrauretera son
de elección. La obstrucción grave, fiebre alta, dolor incontrolable, y los pacientes con riñón único son criterios de
ingreso hospitalario y para considerar manipulación invasiva (derivación urinaria). Los pacientes diabéticos y
embarazadas requieren observación estricta.

3.3. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal

Tratamiento preventivo

Se recomienda evaluar los posibles factores modificables de riesgo de recidiva en pacientes con edad temprana
de aparición, litiasis bilaterales, litiasis en riñón único o malformado, composición de los cálculos poco frecuente,
litiasis recidivante, nefrocalcinosis y litiasis coraliformes.

Litiasis cálcica

Se asocia a hipercalciuria idiopática, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipomagnesiuria, hiperparatiroidismo primario

y acidosis tubular renal distal. En la mayoría de casos su origen es idiopático, pudiendo utilizarse para su
prevención tiazidas, citrato potásico y una dieta baja en sal.
La hiperoxaluria puede ser de origen genético (primaria, que se trata con piridoxina o transplante hepático-renal),
o secundaria a malabsorción de ácidos grasos (que se trata con colestiramina, una dieta pobre en grasas, y el
manejo del síndrome malabsortivo).

Litiasis úrica

Dada la relación entre el pH urinario y la solubilidad del ácido úrico, se puede tratar con acetazolamida y álcalis
(citratos o bicarbonato), además de alopurinol si la uricemia es elevada.

Litiasis cistínica

La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en la absorción de los aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina,
lisina y arginina). Puede diagnosticarse observando cristales hexagonales en orina o por el test de Brand (el
nitroprusiato sódico tiñe de azul la orina). Se debe aumentar la diuresis diaria y alcalinizar la orina por encima de
7,5. Se trata con D-penicilamina o α-mercaptopropionilglicina.

Litiasis infectiva

Se asocia a infección por Proteus (el más típico), Pseudomonas, Klebsiella, Serratia o Enterobacter, que aumentan
la cantidad de amonio urinario. Los sondajes urinarios son un factor de riesgo. Se trata con inhibidores de la
ureasa (ácido propiónico y acetohidroxámico).

Tratamiento de la litiasis ya formada

Los cálculos no expulsables espontáneamente (> 4-5 mm) requieren tratamientos invasivos como la cirugía
abierta (útil en cálculos coraliformes), la endourología (ureterorrenoscopia o nefrolitotomía percutánea) o la
litotricia extracorpórea por ondas de choque. Esta última fragmenta el cálculo a través de fenómenos de
compresión y descompresión; son contraindicaciones relativa la hipertensión arterial no controlada y la obesidad,
y absolutas el embarazo y la infección activa.

Complicaciones

La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal o una obstrucción ureteral (steinstrasse),
por lo que en litiasis de gran tamaño se recomienda colocar un catéter de derivación urinaria antes de la LEOC.
Las ondas de choque pueden producir contusión renal (hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema
cutáneo). Su relación con la aparición de HTA es dudosa.

TABLAS
Litiasis Litiasis infectiva
Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Litiasis úrica
cistínica (estruvita)

Hipercalciuria idiopática Gota primaria Cistinuria Infecciones por

microorganismos
Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia Hemopatías productores de
ureasa
Hiperuricosuria Enfermedades digestivas

Hiperoxaluria Ingesta excesiva de purinas

Hipocitraturia Fármacos

Acidosis tubular renal distal Litiasis úrica idiopática

Litiasis cálcica idiopática

Tabla 3.1. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparición

 Absortivas Resortivas Renales

Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular distal

Síndrome de Burnett Inmovilización Idiopática

(leche y alcalinos)
Tumorales
Hipervitaminosis D
Enfermedad de Paget
Idiopática
Síndrome de Cushing
Sarcoidosis

Tabla 3.2. Causas más frecuentes de hipercalciuria

Estruvita
Sales cálcicas Ácido úrico Cistina
(fosfato amónico magnésico)

Frecuencia Oxalato cálcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1-3%

Fosfato cálcico: 10-15%

Sexo Varón Mujer Varón Varón =

Mujer

Etiología Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa Gota (50%) Cistinuria
(+)
Idiopática Idiopática (< 50%)

Hiperuricosuria (20%) Hiperuricemias

secundarias

pH Alcalino Alcalino Ácido Ácido

Radiología Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolúcidos

Morfología Formas prismáticas polimórficas Aglomerados de Cristales

de los cristales Cristales de fostato Ca cristales hexagonales
Cristales “en ataúd” desorganizados, a en prismas
veces formando o láminas
Cristales de OxCa masas continuas
Cristales de estruvita
Cristales de ácido Cristales de
úrico cistina

Tratamiento Hipercalciuria idiopática: tiazidas Ácido propiónico y ácido Alcalinizar la orina Forzar
acetohidroxámico diuresis
Hiperoxaluria 1.ia: piridoxina Alopurinol (si hay (ingesta
Antibioterapia hiperuricemia) hídrica)
Hiperoxaluria 2.ia: colestiramina
En ocasiones cirugía Dieta de bajo Alcalinizar
contenido proteico orina

D-
penicilamina
(si no hay
respuesta)

Tabla 3.3. Tabla-resumen de las nefrolitiasis

Absolutas Relativas (precisan de control previo al tratamiento)

Embarazo Alteraciones de la coagulación

Obstrucción distal Aneurisma aórtico

Infección activa Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos

o desfibriladores
Malformaciones óseas graves
Obesidad

Hipertensión arterial descontrolada

Tabla 3.4. Contraindicaciones de LEOC