TRAUMA OCULAR

Definición.
Los traumatismos maxilofaciales son lesiones que afectan huesos y tejidos blandos de tres áreas anatómicas bien
definidas: 1) tercio superior de la cara, que incluye el hueso frontal, el seno frontal, el etmoides, la órbita, el malar,
los párpados y la vía lagrimal; 2) tercio medio de la cara, que abarca el maxilar superior, el malar, la nariz y los
párpados; y 3) tercio inferior de la cara, que incluye el maxilar inferior, los labios, la lengua y los dientes. La
incidencia de los traumatismos maxilofaciales ha aumentado significativamente en los últimos años como
consecuencia de factores inherentes a las personas, al desarrollo tecnológico de los vehículos con motor y a los
cambios sociales y de convivencia de los pueblos.
El porcentaje de las injurias faciales es comparativamente más alto que el de otras áreas, debido principalmente a que
la cara está expuesta y sin protección. El 80 % de las lesiones traumáticas son originadas por accidentes de tránsito
(motos y automóviles) y el 20 % restante por asaltos, armas de fuego y accidentes en el hogar.
Es importante considerar que las lesiones maxilofaciales graves rara vez aparecen solas, sino que siempre se asocian a
traumas que afectan el cerebro y la columna cervical. Siendo el accidente automovilístico la causa más frecuente del
trauma maxilofacial, el movimiento por el cual la cara y el cráneo impactan sobre el tablero o el parabrisas del
vehículo es complementario al del mecanismo de látigo que contribuye a lesionar la columna cervical.
Desde el punto de vista didáctico y topográfico, y para una mejor comprensión de la fisiopatogenia, el diagnóstico y el
tratamiento de las diferentes lesiones faciales, es conveniente describirlas según se encuentren en el tercio superior, el
tercio medio o el tercio inferior.
Traumatismos del tercio superior de la cara
Representan el 37 % de los traumatismos maxilofaciales, e involucran aquellas fracturas que afectan los huesos que
forman la órbita y la región nasoetmoidal; pueden extenderse al cráneo: al hueso frontal y/o a la base del cráneo.
Fracturas orbitarias Existen en el esqueleto craneofacial zonas resistentes y zonas débiles.
Las áreas resistentes se corresponden con arbotantes o pilares de hueso compacto que se extienden rodeando a las
órbitas. Las áreas débiles están constituidas por sectores óseos laminares, ocupados por los senos maxilares y
frontales, y las salidas de los troncos nerviosos, como el infraorbitario.
Las órbitas se comprometen en el 89 % de los traumatismos craneofaciales por su ubicación topográfica y por las
características osteoestructurales de sus paredes. Según el sector orbitario, diferentes son los huesos afectados, lo cual
genera fracturas orbitarias con patogenia, cuadro clínico, evolución y tratamiento diferentes.
Fracturas orbitomaxilomalares. Son aquellas fracturas que involucran el piso orbitario, el reborde orbitario inferior,
el hueso malar y el seno maxilar. La zona más débil es el piso orbitario, que es primero en fracturarse o "estallar" en
los traumatismos orbitarios. Cuando el impacto se ejerce sobre el globo ocular, la ruptura del piso actúa como un
mecanismo de protección del ojo ya que lo primero que se rompe es aquél, en tanto que el globo ocular permanece
intacto (es el mecanismo de la denominada fractura blowout). La fractura en trípode del hueso malar es una lesión
clásica que afecta la pared externa, el piso y el reborde orbitario inferior, de los que forma parte.
Diagnóstico.Las fracturas orbitarias presentan signos y síntomas que orientan sobre el sector orbitario afectado y la
gravedad del trauma. El edema y el hematoma palpebral son los signos más comunes, pero los más demostrativos son
el signo de Rowe, la enoftalmía y la diplopía. El signo de Rowe es patognomónico e indica la efracción del periostio
orbitario, lo cual permite la extensión del hematoma desde el lugar de la fractura hasta el borde corneano de la
conjuntiva.
Cuando en la fractura del piso de la órbita se produce una importante brecha ósea, se origina una severa desproporción
entre el continente y el contenido orbitario, cuya caída al seno maxilar disminuye la protrusión del globo ocular; esto
se traduce por enoftalmía.
En algunos casos (8 %) se produce una exoftalmía transitoria debido a que el edema y el hematoma fracturarlo
aumentan el contenido de la órbita y empujan el globo ocular hacia adelante.
La diplopía ocurre cuando la función de los músculos recto inferior y oblicuo menor se ve restringida al ser atrapados
en los trazos de fractura del piso orbitario. Cuando el recto superior hace rotar al globo ocular hacia arriba, los
músculos atrapados se oponen y dejan al ojo en una posición más baja que la del lado opuesto, produciendo la visión
doble. La positividad del test de tracción ("forced duction test") certifica el atrapamiento del recto inferior, y es un
signo patognomónico de fractura del piso orbitario. Este test se realiza colocando unas gotas de lidocaína (Xylocaina)
al 2 % en el fondo de saco conjuntival inferior; luego, mediante una pinza de prensión, se tracciona hacia arriba de la
conjuntiva ocular; si el ojo excursiona normalmente (test negativo) no hay atrapamiento; por el contrario, la
inmovilidad ocular indica que el test es positivo.
En el 71 % de los traumatismos orbitarios el globo ocular no sufre ninguna lesión ni alteración funcional. La
radiografía mentonaso-placa o en posición de Water es la ideal para el estudio de las paredes orbitarias. En el caso de
fracturas orbitarias complejas con compromiso del cono orbitario o asociadas a TEC la tomografía computada es útil
para aclarar el diagnóstico.
Fracturas orbitonasoetmoidales. Otro tipo frecuente de fracturas a nivel del tercio superior de la cara son las
denominadas fracturas nasoetmoidales. Se producen por impacto directo sobre la raíz nasal y afectan la nariz, el seno
frontal y el tercio anterior de las paredes internas orbitarias. La pared interna de las órbitas es un sector
estructuralmente débil que se rompe con facilidad, que suele dar lugar a lesiones óseas importantes, estas fracturas
pueden extenderse hacia la base del cráneo y comprometer el etmoides; se la debe sospechar frente a un traumatismo
nasoetmoidal severo.
Diagnóstico. El edema y el hematoma bipalpebral asociado al hundimiento de la raíz nasal es un signo frecuente de
este tipo de fracturas. También son signos característicos el ensanchamiento interorbitario y el desplazamiento de uno
o de los dos cantos internos (telecanto traumático). Las heridas a nivel de la región nasoorbitaria son frecuentes en
este tipo de traumatismos. Puede existir, igualmente, lesión de la vía lagrimal: 1) las heridas en el borde palpebral
pueden lesionar el canalículo inferior; 2) el conducto lacrimonasal o el saco lagrimal pueden ser lesionados cuando
quedan atrapados entre los fragmentos óseos nasomaxilares. Las posiciones radiográficas mentonaso-placa y
frontonaso- placa son suficientes para establecer el diagnóstico, aunque en traumatismos graves con lesiones
complejas y/o dudosas a nivel frontal o etmoidal es fundamental el estudio mediante TC.
Tratamiento. Las etapas principales en el tratamiento quirúrgico de cualquier fractura orbitaria son: 1) exposición de
los sectores involucrados; 2) reducción y alineación de los fragmentos fracturados; 3) fijación rígida mediante el uso
de microplacas o míniplacas con tornillos, y 4) empleo de autoinjertos óseos para reemplazar sectores óseos u obturar
brechas parietales.
El tratamiento correcto de estas lesiones evita importantes secuelas postraumáticas estéticas y funcionales, como
enoftalmía, diplopía, hundimiento del malar, etcétera.

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Traumatismos del tercio medio de la cara. El 41 % de los traumatismos inaxüofaeiales se producen en esta área y
lesionan principalmente el maxilar superior, aunque las órbitas y las estructuras nasoetmoidales también son afectadas
en alrededor del 85 % de los casos.
En la mesoestructura del maxilar superior existen arbotantes o pilares constituidos por hueso compacto y resistente,
que no sólo forman verdaderas columnas de engranaje óseo entre la cara y el cráneo, sino que además se convierten en
los lugares ideales para la colocación de los elementos de fijación rígida interna destinados a estabilizar las fracturas,
una vez que éstas han sido reducidas. La clasificación de las fracturas del maxilar superior, descriptas por el cirujano
francés Rene LeFort en 1890, conocidas como LeFort I, II y III, si bien va perdiendo vigencia, aún hoy se sigue
utilizando.
La fractura de LeFort III es la verdadera disyunción craneofacial, los trazos de fractura se extienden desde la raíz
nasal, la pared interna, el piso y la pared externa lateral de la órbita, pasan por la articulación frontomalar y la arcada
cigomática, y terminan en la disyunción pterigomaxilar a nivel de la articulación de la apófisis pterigoides del
esfenoides con la tuberosidad del maxilar superior. En la fractura de LeFort II o fractura piramidal los trazos parten
desde la raíz nasal, se extienden por la pared interna, el piso y el reborde orbitario inferior, y continúan por la cara
anterior del seno maxilar hasta separar la apófisis pterigoides de la tuberosidad del maxilar superior. La fractura de
LeFort I afecta sólo la infraestructura del maxilar superior, separando las apófisis alveolar y palatina del resto del
maxilar superior. Se extiende desde una articulación pterigomaxilar hasta la otra, pasando por la abertura piriforme.
Diagnóstico. El examen clínico muestra un importante edema palpebral bilateral con hematomas periorbitarios. En el
perfil se produce la clásica "cara de plato" por la retrusión del tercio medio facial, aunque en los primeros días el
edema de la cara puede ocultar ese signo.
El examen palpatorio de la raíz nasal, la apófisis montante del maxilar superior, el reborde y la pared orbitaria externa
muestran las irregularidades de los trazos de fractura. La palpación bimanual, tomando la cabeza con la mano
izquierda y el maxilar superior con la mano derecha, permite mover la estructura mediofacial separándola del cráneo.
Otra maniobra importante consiste en palpar ese movimiento con la mano izquierda a nivel de la raíz nasal y la
apófisis orbitaria externa, certificando así la separación del cráneo de la cara. Las radiografías mentonaso-placa y
perfil estricto son suficientes para visualizar los trazos fracturarlos. El traumatismo que causa la fractura de LeFort III
es generalmente tan intenso que puede lesionar el etmoides (base de cráneo), el seno frontal y a veces la mandíbula,
por lo cual es necesario completar el estudio con una tomografía computada de cráneo.
En la fractura de LeFort II, el edema y el hematoma bipalpebral son semejantes a los de la fractura de LeFort III, pero
la palpación bimanual permitirá detectar irregularidades a nivel de la raíz nasal y el reborde orbitario inferior, y no a
nivel de la unión frontomalar. Las radiografías simples, mentonaso- placa y perfil estricto, permiten aclarar el
diagnóstico. Con la TC se podrán visualizar fracturas más complejas asociadas a nivel de los huesos del tercio
superior facial y el cráneo. En el caso de las fracturas de LeFort I, la alteración de la oclusión dentaria, junto con los
datos aportados por la palpación bimanual, son suficientes para establecer el diagnóstico clínico. La semiología
palpatoria es fundamental para el diagnóstico, ya que sólo podrá detectar movimientos anormales en el sector inferior
del maxilar superior, no así en los sectores medio y superior.
La mentonaso-placa y el perfil estricto son las posiciones radiográficas ideales para confirmar este tipo de fractura. En
el 82 % de los casos se asocia a otras fracturas que pueden afectar las órbitas, la nariz o la mandíbula.
Tratamiento. El tratamiento quirúrgico en estas fracturas debe cumplir con algunos requisitos:
1. Exploración directa de todos los trazos fractúranos.
2. Reducción de los fragmentos óseos.
3. Los trazos fracturados deben ser correcta y sólidamente
estabilizados y fijados.
4. Obtención de una oclusión dentaria funcional y estable.
5. Las alteraciones estéticas y funcionales deben ser corregidas en el mismo acto operatorio.
6. Debe evitarse la formación de secuelas postraumáticas como, por ejemplo: retrusión del tercio medio de la cara,
inversión de la oclusión dentaria, etcétera.

Fig. 15-2. Los arbotantes rodean la base de la órbita y se continúan con

los del cráneo y los del tercio medio de la cara.

Fig. 15-3. El atrapamiento de los tejidos tendinoadiposos perioculares (1)

y/o de los músculos extrínsecos oculares (2) en los trazos de fractura (3),
impide la excursión del ojo hacia arriba.

Fig. 15-5. Los arbotantes del tercio medio de la cara son tres: /
maxilonasoorbitario; 2, maxilopterigoideo y 3, maxilocigomaticomalar

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 Fig. 15-6. La fractura de LeFort III produce una verdadera separación entre
el cráneo y la cara

Fig. 15-7. La fractura de LeFort II afecta al tercio medio de la cara.

Fig. 15-8. La fractura de LeFort I involucra la infraestructura del maxilar

superior, separando el sector alveolodentario de la mesoestructura del maxilar
superior.

Fig. 15-9. Estas maniobras sirven para comprobar el desplazamiento

horizontal del tercio medio de la cara (1) y la existencia de movilidad superoinferior, separando la cara del cráneo(2).

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 Región Anatómica Descripción Diagnóstico Tratamiento.
Fracturas Involucran el piso orbitario, el reborde El edema y el hematoma palpebral son los
orbitomaxilomalares orbitario inferior, el hueso malar y el seno signos más comunes, signo de Rowe, la
maxilar. La zona más débil es el piso enoftalmía y la diplopía. El signo de Rowe es
orbitario, que es primero en fracturarse o patognomónico e indica la efracción del
"estallar" en los traumatismos orbitarios. periostio orbitario, lo cual permite la extensión
Cuando el impacto se ejerce sobre el del hematoma desde el lugar de la fractura
globo ocular, la ruptura del piso actúa hasta el borde corneano de la conjuntiva.
como un mecanismo de protección del ojo Cuando en la fractura del piso de la órbita se
ya que lo primero que se rompe es aquél, produce una importante brecha ósea, se origina
en tanto que el globo ocular permanece una severa desproporción entre el continente y
intacto (es el mecanismo de la el contenido orbitario, esto se traduce por
denominada fractura blowout). enoftalmía.
La radiografía mentonaso-placa o en posición
de Water, en lesiones asociadas a TEC la TC
es útil para aclarar el diagnóstico.
Traumatismos del tercio superior de la cara

Fracturas Se producen por impacto directo sobre la Edema y el hematoma bipalpebral asociado al Tratamiento quirúrgico de
orbitonasoetmoidales raíz nasal y afectan la nariz, el seno hundimiento de la raíz nasal. También son cualquier fractura orbitaria
frontal y el tercio anterior de las paredes signos característicos el ensanchamiento son: 1) exposición de los
internas orbitarias. La pared interna de las interorbitario y el desplazamiento de uno o de sectores involucrados; 2)
órbitas es un sector estructuralmente débil los dos cantos internos (telecanto traumático). reducción y alineación de
que se rompe con facilidad, que suele dar Las heridas a nivel de la región nasoorbitaria los fragmentos fracturados;
lugar a lesiones óseas importantes, estas son frecuentes en este tipo de traumatismos. 3) fijación rígida mediante
fracturas pueden extenderse hacia la base Puede existir, igualmente, lesión de la vía el uso de microplacas o
del cráneo y comprometer el etmoides; se lagrimal: 1) las heridas en el borde palpebral míniplacas con tornillos, y
la debe sospechar frente a un traumatismo pueden lesionar el canalículo inferior; 2) el 4) empleo de autoinjertos
nasoetmoidal severo. conducto lacrimonasal o el saco lagrimal óseos para reemplazar
pueden ser lesionados cuando quedan sectores óseos u obturar
atrapados entre los fragmentos óseos brechas parietales.
nasomaxilares. Las posiciones radiográficas
mentonaso-placa y frontonaso- placa son
suficientes para establecer el diagnóstico,
además de TC.
La fractura de Verdadera disyunción craneofacial, los Edema palpebral bilateral con hematomas Tratamiento quirúrgico.
LeFort III trazos de fractura se extienden desde la periorbitarios. En el perfil se produce la clásica 1. Exploración directa de
raíz nasal, la pared interna, el piso y la "cara de plato" por la retrusión del tercio todos los trazos
pared externa lateral de la órbita, pasan medio facial, aunque en los primeros días el fractúranos.
por la articulación frontomalar y la arcada edema de la cara puede ocultar ese signo. 2. Reducción de los
cigomática, y terminan en la disyunción El examen palpatorio de la raíz nasal, la fragmentos óseos.
pterigomaxilar a nivel de la articulación apófisis montante del maxilar superior, el 3. Los trazos fracturados
de la apófisis pterigoides del esfenoides reborde y la pared orbitaria externa muestran deben ser correcta y
con la tuberosidad del maxilar superior. las irregularidades de los trazos de fractura. La sólidamente
La fractura de Llamada fractura piramidal, los trazos palpación bimanual, tomando la cabeza con la estabilizados y fijados.
Traumatismos del tercio medio de la cara

LeFort II parten desde la raíz nasal, se extienden mano izquierda y el maxilar superior con la 4. Obtención de una
por la pared interna, el piso y el reborde mano derecha, permite mover la estructura oclusión dentaria funcional
orbitario inferior, y continúan por la cara mediofacial separándola del cráneo. Otra y estable.
anterior del seno maxilar hasta separar la maniobra importante consiste en palpar ese 5. Las alteraciones
apófisis pterigoides de la tuberosidad del movimiento con la mano izquierda a nivel de estéticas y funcionales
maxilar superior. la raíz nasal y la apófisis orbitaria externa, deben ser corregidas en el
La fractura de Afecta sólo la infraestructura del maxilar certificando así la separación del cráneo de la mismo acto operatorio.
LeFort I superior, separando las apófisis alveolar y cara. Las radiografías mentonaso-placa y perfil 6. Debe evitarse la
palatina del resto del maxilar superior. Se estricto son suficientes para visualizar los formación de secuelas
extiende desde una articulación trazos fracturarlos. El traumatismo que causa postraumáticas como, por
pterigomaxilar hasta la otra, pasando por la fractura de LeFort III es generalmente tan ejemplo: retrusión del
la abertura piriforme. intenso que puede lesionar el etmoides (base tercio medio de la cara,
de cráneo), el seno frontal y a veces la inversión de la oclusión
mandíbula, por lo cual es necesario completar dentaria, etcétera.
el estudio con una tomografía computada de
cráneo.

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