1

(Curso 2018-2019)
Profa. María José Báguena

Tema 3. Aspectos Metodológicos: Nociones

de epidemiología
 2

TEMA 3

EPIDEMIOLOGÍA
NOCIÓN, MEDIDAS Y DISEÑOS
La epidemiología es el estudio de la frecuencia y distribución de los problemas de salud y
sus determinantes en las poblaciones humanas con el fin de controlarlos. Se trata de un
enfoque poblacional, no compartido con otras ciencias de la salud, lo que la convierte en la
disciplina básica de la Salud Pública.

Ya que el objetivo de la salud pública es la comunidad, la demografía aporta datos sobre esta
comunidad, lo que permite conocer sus características y contribuir a instaurar medidas de
salud pública. En síntesis la demografía suministra los datos que la Salud Pública necesita
para:

(1) Elaboración de tasas y otros indicadores sanitarios que miden la intensidad de los
fenómenos de salud.
(2) Realizar estudios epidemiológicos sobre poblaciones.
(3) Planificar y programar las actividades de salud pública.

La información proporcionada se expresa numéricamente en forma de indicadores.

La demografía estática estudia la dimensión (cuántos son), la estructura y características

generales (qué y quiénes son) de la población de una zona geográfica determinada en un
momento dado. (clasificación de los habitantes según variables de persona: sexo, edad,
estado civil, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, lengua, fecundidad). La demografía
dinámica se ocupa del estudio de los cambios que se operan, a lo largo del tiempo en la
dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones humanas y de las leyes
que determinan esa evolución.

Indicadores y tasas demográficas usuales

Demografía estática
La principal fuente de información de la demografía estática viene representada por el
censo. Por censo se entiende el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir, analizar y
publicar los datos demográficos, económicos y sociales de todos los habitantes de un país
de territorio delimitado, correspondientes a un período o momento dado.

Habitualmente, las variables de persona más comúnmente utilizadas en demografía estática

son la edad y el sexo y para analizar y comparar estas variables se usan las pirámides de
población como indicadores. Las pirámides de población representan la distribución de la
población por edades y sexo y ayudan a establecer las pautas de planificación sanitaria y la
situación socieconómica del país a través del conocimiento de la población activa. Un
ejemplo de pirámide de población se encuentra en la Figura 1.
 3

Las pirámides de población responden a tres morfologías básicas (campana, pagoda y

bulbo) que se corresponden a tres grandes tipos estructurales por edad y sexo. El tipo
campana es característico de países con población estacionaria y envejecida. La mayoría de
los países desarrollados presentan este tipo de pirámide. La pirámide con forma de pagoda
es la que aparece en países con mucha natalidad y una población muy joven, los países
subdesarrollados suelen presentar esta forma. La forma de bulbo se da en poblaciones
regresivas, con un marcado proceso de envejecimiento.

El análisis morfológico de una campana informa sobre el nivel sanitario de un país. Las
formas en campana y bulbo suelen corresponder a países con un alto nivel sanitario,
mientras que la forma de pagoda representa a países con un bajo nivel sanitario. Así, los
países desarrollados y con un alto nivel sanitario tienen desde hace muchos años un buen
control de la natalidad, lo que se traduce en pirámides de población en forma de bulbo o
campana.

Figura 1. Ej. Pirámide de la población española (Censo 20001)

A una pirámide de población se le pueden aplicar diversos índices:

-Índice de Friz → Establece tres tipos de población a partir de la relación existente

entre dos grupos de edad específicos: 0-20 años/30-50 años. De este modo si el índice de
0-20:
-es > 160 estaremos ante una población joven
-está entre 60 y 160 estaremos ante una población madura
-es < 60 estaremos ante una población envejecida

-Índice de Sundbarg → Establece tres tipos de población considerando tres grupos de

edad: 0-14 años; 15-49 años; y + de 50 años. Para su cálculo se ponen en relación:

a) la población 0-14 años/la población 15-49 años

b) la población + de 50/ la población 15-49 años
 4

Los tres tipos de población que se obtienen serían los siguientes:

-Progresiva o joven: el valor obtenido en a) es superior al obtenido en b)

-Estacionaria o madura: los valores obtenidos en a) y en b) son similares
-Regresiva o vieja: el valor obtenido en b) es superior al obtenido en a)

Al margen de las pirámides de población como indicadores en demografía estática se

utilizan las denominadas tasas de dependencia. Estas tasas son índices que informan sobre la
población productiva (laboralmente) en relación a las no productivas y en consecuencia
dependientes. Entre éstas se encuentran la:

-Tasa de dependencia senil → número de sujetos mayores de 64 años/número de

sujetos entre 15 y 64 años.
-Tasa de dependencia juvenil → número de sujetos entre 0-14 años/número de sujetos
entre 15 y 64 años.

2. Demografía dinámica
Natalidad y fecundidad. El término de natalidad se refiere a los nacimientos como
componentes del cambio de la población. Por fecundidad se entiende la relación entre el
número de niños que nacen y el número de mujeres que pueden tenerlos. Como índices
tenemos:

-Tasa bruta de natalidad → número de nacidos vivos durante un año/población total

a mitad de año.
-Tasa global de fecundidad general → número de nacidos vivos durante un año/número
de mujeres entre 15 y 49 años de edad a mitad de año.

Mortalidad. Por mortalidad entendemos el número de fallecidos en una población durante

un determinado lapso de tiempo. Como índices tenemos:

-Tasa bruta de mortalidad → número de muertes durante un año/población total a

mitad de año.
-Tasa de mortalidad específica por causa → número de muertes debidas a esa causa
específica en un año/población total a mitad de año.
-Tasa de mortalidad específica por grupo de edad → número de muertes en un grupo de
edad determinado en un año/población en ese grupo de edad determinada a mitad de año.
-Tasa de mortalidad específica por sexo → número de muertes de un sexo determinado
en un año/ población de ese sexo determinado a mitad de año.
-Índice de Swaroop → número de muertes entre personas de 50 ó más años de edad
en un año/número total de muertes durante el año.
-Tasa de mortalidad infantil → número de recién nacidos vivos fallecidos antes de
cumplir un año de vida, en un año/número de nacidos vivos durante el año.

Movimientos migratorios. Los movimientos migratorios son desplazamientos que

implican un cambio de residencia habitual de media o larga duración o incluso
definitivamente. Como índice tenemos:

-Tasa neta de migración → número de inmigrantes menos número de inmigrantes

durante un año/población total a mitad de año.
 5

Evolución de las poblaciones. El crecimiento de una población depende del resultado de

dos balanzas demográficas: una natural, o vegetativa, y otra migratoria. Podemos obtener
dos índices:
-Tasa de crecimiento vegetativo → número de nacimientos menos número de
defunciones en un año/población total a mitad de año.
-Tasa de crecimiento demográfico → tasa neta de migración más tasa de crecimiento
vegetativo/población total a mitad de año.

Esperanza de vida. La esperanza de vida según la edad se calcula como el número promedio
de años que puede vivir un individuo, una vez alcanzada una edad determinada, asumiendo
que las tasas de mortalidad específicas por edad permanezcan invariables (es decir, como lo
son en el momento actual) durante toda su vida. La esperanza de vida al nacer (EVN) es el
número promedio de años que se espera que viva un recién nacido si toda su vida estuviera
sometido a las tasas de mortalidad actuales.

-Años potenciales de vida perdidos. Entre los diversos métodos existentes se encuentra
aquel en el que se utiliza como edad de corte 70 y las muertes prematuras (mortalidad por
causa “x”) anteriores a esa edad.

Ejercicios
Problema 1. Teniendo en cuenta los datos de la Tabla 1:

1. Calcular la tasa bruta de mortalidad.

2. Calcular la tasa de mortalidad por grupos de edad.
3. Calcular la tasa de mortalidad infantil.
4. Calcular la tasa de crecimiento vegetativo.

Expresar las tasas 1, 2 y 3 por cada 1.000 habitantes (‰) y 4 (%)

Tabla 1. Mortalidad por grupos de edad en los países A y B.

País A País B
Grupo de edad No. Fallecidos Población No. Fallecidos Población
Año Año
<1 20.444 298.985 426 53.897
1-14 15.560 3.462.520 270 903.730
15-64 17.724 4.195.840 12.716 3.400.344
≥65 12.532 237.655 44.666 763.029
Total Año 66.260 8.195.000 58.078 5.121.000

Problema 2. En una población hipotética de 57.800 habitantes repartidos de la siguiente

manera: 0-14 años: 17.200; 15-49 años: 30.200; >50 años: 10.400, se han registrado los
siguientes números de muertos:
a) Por causa de:
-cáncer: 42 individuos
-accidentes: 10 individuos
-otras causas: 1.211 individuos
 6

b) A una edad de:

-de 0-14 años: 15 individuos
-de 15-49 años: 463 individuos

A partir de los datos anteriores calcular:

1. Tasa bruta de mortalidad

2. Índice de Swaroop
3. Tasas específicas de mortalidad por causa
4. Tasas específicas de mortalidad por edad

Expresar las tasas 1 y 4 por cada mil habitantes (‰); 2 (%); y 3 por cada cien mil
habitantes.

Problema 3. En una población de 100.000 habitantes se han producido los siguientes

fallecimientos (por infarto o por accidente de tráfico) para cada grupo de edad (ver Tabla
2)

1. Deben calcularse los años potenciales de vida perdidos para cada grupo de edad
(APVPE), teniendo en cuenta que:

APVPE = (número de muertes en ese grupo de edad por causa) x (número de

años -desde el punto medio de edades del grupo- que faltan para llegar a 70).

2. ¿Cuál de las dos causas produce una mayor pérdida de años de vida?

Tabla 2. Fallecimientos por infarto o por accidente de tráfico en cada grupo de edad

Grupos Punto Diferencia Muertes Años Muertes Años

de edad medio del hasta el por potenciales por potenciales
intervalo límite de infarto perdidos accidente perdidos
(PMI) edad por infarto de tráfico por
(70-PMI) accidente
de tráfico
01-4, (…) 2,5 0 3
5-9 0 1
10-14 1 3
15-19 0 15
20-24 2 18
25-29 2 20
30-34 6 10
35-39 10 15
40-44 15 15
45-49 18 7
50-54 25 15
55-59 30 10
60-64 45 5
65-69 40 4

TOTAL
 7

Medidas de frecuencia en epidemiología

La cuantificación de los fenómenos epidemiológicos se suele realizar, por lo tanto, en dos
direcciones: amplitud y velocidad. Se han propuesto al respecto distintos tipos de
indicadores, siendo los más usuales las tasas, las razones o índices y el análisis de la
concentración espacio-temporal de los casos. La concentración de casos en el espacio, en el
tiempo, o en el tiempo y en el espacio, se presentan en ciencias de la salud bajo tres
aspectos de fenómenos de masas denominados epidemia (fenómeno limitado en el tiempo y
en el espacio), pandemia (fenómeno limitado en el tiempo pero no en el espacio) y endemia
(fenómeno ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio).

Las medidas de frecuencia dan cuenta de los aspectos cuantitativos de la ocurrencia de un

fenómeno (enfermedad u otro atributo o hecho) en una población, en un tiempo dado y
una zona geográfica establecida. Medir la frecuencia con la que aparecen las enfermedades
u otras características relacionadas con la salud en la población es fundamental para la
epidemiología, que utiliza básicamente dos tipos de medidas de frecuencia: la prevalencia y
la incidencia. La prevalencia es la proporción de sujetos que tienen una enfermedad o
característica en un momento dado. La incidencia mide la aparición de dicha enfermedad o
característica en un período de tiempo.

Prevalencia
La tasa de prevalencia es una proporción en la que el numerador está formado por el
número de casos existentes (nuevos y antiguos) y el denominador por el número total de
sujetos en riesgo, incluyendo los casos. La prevalencia es un indicador puntual y no incluye
el factor tiempo. El rango oscila entre 0 y 1. Con frecuencia se expresa en términos de
porcentaje, en tanto por mil, en tanto por cien mil, etc.

Ejemplo. Al decir que la prevalencia de hipertensión en la población española es del 30%

significa que en el momento del estudio 30 de cada 100 españoles tiene hipertensión,
independientemente si les apareció hace 10 minutos o hace 10 años (casos nuevos y casos
antiguos).

Aunque cada vez se utiliza menos, también hay que mencionar lo que se denomina
prevalencia de período (o lápsica). Se utiliza cuando durante el proceso de determinación de los
casos en la población, se originan casos nuevos de la enfermedad. Si se incluyen en el
numerador, entonces estamos midiendo la prevalencia de período.

Incidencia

Se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una
población de riesgo durante un período de tiempo. Se entiende por población de riesgo
aquella que está en situación de poder adquirir la enfermedad. Hay dos tipos de medidas de
la incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de incidencia o tasa de incidencia.
 8

*Cálculo de la incidencia acumulada (IA) → Se calcula dividiendo el número de

casos nuevos de una enfermedad que aparecen en un período de tiempo determinado por
el total de la población de riesgo al inicio de ese período.

La incidencia acumulada (IA) expresa la probabilidad de que un individuo libre de una

determinada enfermedad la desarrolle en un período de tiempo específico, condicionada a
que no muera por otra causa durante ese mismo período. Veamos un ejemplo.

Ejemplo. Se realiza una encuesta para detectar cáncer de cuello de útero a 10.000 mujeres de
edades entre 15 y 30 años. Se detectan 10 mujeres con cáncer. Todas las mujeres son
seguidas durante un período de 10 años, período en el que aparecen 20 casos nuevos de
cáncer. La IA = 20/(10.000-10) = 0.002 en 10 años.

En el cálculo de la IA se asume que el tiempo de observación es el mismo para cada

individuo (cohorte fija). Un ejemplo de cohorte fija son los alumnos de primero de
odontología, ya que prácticamente el 100% de los que inician el curso en octubre siguen en
clase en junio. Es decir, todos entran a la vez y son seguidos durante el mismo tiempo. Sin
embargo, en muchas circunstancias, el tiempo de seguimiento de cada sujeto es diferente
(cohorte dinámica), debido principalmente a tres causas:

Las personas pueden entrar en el estudio en distintos momentos, no todos entran a

la vez.
Los sujetos del estudio se pueden perder por causas conocidas, como por cambio
de domicilio o muerte por otra enfermedad que la estudiada.
Las pérdidas también pueden ser por causas que no se llegan a conocer,
dificultando la valoración de las mismas.

Un ejemplo de cohorte dinámica son los sujetos que ingresan en la planta de medicina de
un hospital. Los sujetos ingresan en diferentes momentos (no todos a la vez), la duración
de la estancia es variable para cada uno de ellos y los motivos por los que salen del hospital
pueden ser varios (muerte, curación, alta voluntaria, etc.).

Para evitar el problema anterior se define y calcula la densidad de incidencia o tasa de incidencia
(DI ó TI).

*Cálculo de la densidad de incidencia o tasa de incidencia (DI ó TI) → El

numerador es el mismo que en la IA pero el denominador es el sumatorio del tiempo que ha
estado cada individuo en riesgo de adquirir la enfermedad.

La densidad de incidencia expresa el potencial instantáneo de cambio en el estatus de

enfermedad por unidad de tiempo, en relación a la población susceptible en ese momento.
La resultante de su cálculo indica los casos nuevos/persona/año.

Una comparación entre prevalencia e incidencia se encuentra en la Tabla 3.

 9

Tabla 3. Comparación entre la prevalencia y la incidencia como medidas de frecuencia de la

enfermedad.

Incidencia Prevalencia

Refleja la probabilidad de desarrollar la Refleja la probabilidad de ya padecer la

enfermedad enfermedad
En el numerador solo aparecen los casos En el numerador aparecen los casos nuevos
nuevos de enfermedad y viejos de la enfermedad
Para poder calcularla necesitamos el No precisa seguimiento
seguimiento de los individuos durante un
período de tiempo
No está condicionada por la duración de laEstá muy condicionada por la duración de
enfermedad la enfermedad (a medida que la enfermedad
tiene una mayor duración mayor será la
prevalencia)
Cuantifica bien la magnitud de las No sirve para medir la frecuencia de las
enfermedades agudas enfermedades agudas
Es la medida de frecuencia preferida para Es la mejor medida de frecuencia para
investigar relaciones causales estimar el coste poblacional de una
enfermedad crónica.

Ejercicios
Problema 4. En la revisión médica efectuada a los alumnos de primero de odontología (46
mujeres y 29 hombres) de la facultad, se han encontrado 60 alumnos con caries, de los
cuales 27 son hombres. Responde a las siguientes preguntas:

a) ¿Cuál es la prevalencia total de caries?

b) ¿Cuál es la prevalencia de caries según sexo?
c) ¿Cuál es la incidencia? ¿Por qué?

Expresar en %

Problema 5. Con el objeto de estudiar la ocurrencia de una enfermedad, se realiza el

seguimiento de dos poblaciones (A y B) por un período de 5 años. Los resultados para cada
población se muestran en las Tablas 5a (población A) y 5b.

Calcular:

a) La prevalencia de enfermedad para cada población a mitad de período (es decir,

a los 2 años y medio de seguimiento).
b) La incidencia acumulada para ambas poblaciones.
c) La tasa de incidencia (densidad de incidencia) de cada población, suponiendo
que la enfermedad sólo se puede contraer una vez (deja inmunidad).
d) La tasa de incidencia (densidad de incidencia) de cada población, suponiendo
que sí puede contraer más de una vez la enfermedad (no deja inmunidad).
 10

Tabla 5a. Población A. Tabla 5b. Población B.

0 1 2 2,5 3 4 5 0 1 2 2,5 3 4 5
| | | | | | | | | | | |
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 : 9
10 10

Enfermedad Final de la enfermedad Enfermedad Final de la enfermedad

Abandono Muerte Abandono Muerte

Medidas de asociación e impacto1

Las medidas de asociación e impacto cuantifican la relación existente entre variables. La
situación más simple consiste en relacionar dos variables binarias (sí/no), una de las cuales
es la exposición (EX) y otra el efecto (E), y la información se recoge en unidades de
personas. Los datos adquieren una distribución semejante a la que se encuentra en la Tabla
6.

Tabla 6. Distribución de los datos en dos variables.

Efecto (E)
Exposición (EX) Sí No Total
Sí a b n1
No c d n0
Total m1 m0 n

1
Es importante distinguir en epidemiología a la hora de considerar las relaciones entre variables entre los
siguientes términos: 1) Marcador de riesgo: variable de persona (endógena, no controlable); 2) Indicador
de riesgo: característica significativamente unida a la enfermedad en su período pre-clínico, que pone de
manifiesto la presencia de esta, se trata de un signo precursor de la enfermedad; y 3) Factor de riesgo: es
un fenómeno controlable que precede al comienzo de la enfermedad, asociado a un incremento en la
probabilidad de aparición de la enfermedad, responsable en su producción.
 11

Ejemplo.

Supóngase que se pretende investigar la relación existente entre fumar en el embarazo en

1.000 embarazadas y tener un recién nacido de bajo peso (RNBP). Los datos de que se
disponen en las dos variables se muestran distribuidos en la Tabla 7. ¿Existe asociación entre el
consumo de tabaco y tener un RNBP?

Tabla 7. Fumar en el embarazo y tener un hijo de bajo peso.

Efecto
Exposición Sí No Total
Sí 20 180 200
No 40 760 800
Total 60 940 1.000

Se podría establecer si hay asociación entre las dos variables aplicando la chi de Maentel-
Haenszel. Sin embargo con independencia de que la chi fuese significativa, el resultado no
nos indicaría el tipo de magnitud de la asociación que interesa más en epidemiología. Para
ello se ha de calcular el riesgo del efecto (tener un RNBP) en expuestos (fumadoras), no
expuestos (no fumadoras) y el total de la forma siguiente:

R1 = a/n1 = 20/200 = 0,1 ó 10%

R0 = c/n0 = 40/800 = 0,05 ó 5%
R = m1/n = 60/1.000 = 0,06 ó 6%

A partir de aquí se puede calcular los siguientes parámetros:

(a) Riesgo relativo: es la frecuencia del efecto en el grupo de expuestos en relación con los
no expuestos. Se calcula dividiendo ambos riesgos:

RR Estimación central → R1/R0 = 0,1/0,05 = 2

Esto significa que fumar multiplica por 2 el riesgo de tener un RNBP. Cuanto más distintos
sea el valor del RR de 1 más fuerte es una asociación. Si es menor de 1 la exposición
protege y si es mayor es un factor de riesgo. Si es igual a 1 es indiferente.

Atención: Una estimación similar al riesgo relativo (RR) es la razón de momios (razón de
productos cruzados, odds ratio).

(b) Diferencia de riesgo en los expuestos (DRe) (o riesgo atribuible en los

expuestos): es el riesgo del efecto en los expuestos que se debe a la exposición. Se calcula
restando al riesgo de los expuestos el de los no expuestos:

DRe Estimación central → R1 – R0 = 0,1 – 0,05 = 0,05 ó 5%

Si en el ejemplo las fumadoras tenían un 10% (0,1) de riesgo de tener un RNBP y las no
fumadoras del 5% (0,05), la diferencia (5%) es el riesgo adicional producido por el tabaco.
La (DRe) se refiere al total de expuestos (n1). Si la DRe tiene un valor de 0,05 (5%)
 12

significa que por cada 100 embarazadas fumadoras se producen 5 casos de RNBP debidos
al tabaco.

(c) Fracción atribuible en los expuestos (Fae) (o porcentaje de riesgo atribuible en

los expuestos): Es la proporción de efectos producidos por la exposición en los
expuestos. Se calcula dividiendo el riesgo atribuible a la exposición en los expuestos (la
DRe) por el total de riesgo en los expuestos:

FAe Estimación central → (R1 – R0)/R1 ó DRe/ R1 = 0,05/0,1 = 0,5 ó 50%

En el ejemplo, el valor de 50% indica que la mitad de los RNBP que ocurren en las
fumadoras se deben al tabaco.

(d) Diferencia de riesgos en el total de la población (DRp) (o riesgo atribuible en la

población): El significado es el mismo que la DRe, pero referido a la población total. Es el
riesgo producido por la exposición en la población total:

DRp Estimación central → R – R0 = 0,06 -0,05 = 0,01 ó 1%

Significa que por cada 100 embarazos el tabaco produce un caso de RNBP.

(e) Fracción atribuible en el total de la población (FAp) (o porcentaje de riesgo

atribuible en la población: Tiene el mismo significado que el FAe, pero referido a la
población total.

FAp Estimación central → (R – R0)/R = 0,01/0,06 = 1/6 = 0,167 o 16,7%

En el ejemplo la FAp indica que la sexta parte de todos los casos de los RNBP se deben al
tabaco.

La FAp es un parámetro muy importante ya que indica la repercusión de una causa en el

número total de casos de toda la colectividad: mide importancia relativa de las diferentes
causas que pueden producir un proceso. Si se comparan las FAp para diferentes causas, la
variable que obtenga la más elevada es la más importante.

¿Qué hacer si el riesgo en expuestos es inferior al de los no expuestos, R1 < R0? En esta
situación los parámetros DR y FA dan valores negativos. Para solucionarlo, se considera a
los “no expuestos” como “expuestos” y viceversa.

Ejercicios

Problema 6. Se estudia una población de 5.000 personas, de las que 1.000 son hipertensas
y el resto, no. Se producen un total de 90 casos de infarto de miocardio, de los que 50
ocurren en los hipertensos. Calcular los parámetros RR, DRe, FAe, DRp y FAp. así como
indicar el significado de los mismos.

Problema 7. Interesa saber hasta qué punto fumar tiene que ver con padecer
Enfermeddad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Para ello se estudia una población
de 10.000 personas, de las que 3.500 son fumadoras habituales y el resto, no. Se registran
un total de 360 individuos con diagnóstico de EPOC, de las que 270 eran fumadores
habituales. Ídem problema anterior.
 13

Problema 8. Interesa saber hasta qué punto el consumo excesivo de alcohol tiene que ver
con la cantidad de accidentes de tráfico registrados en el último año. Para ello se estudia a
una población de 3.000 personas, de las que 390 son bebedoras habituales y el resto, no. Se
registran un total de 150 casos de accidentes de tráfico en el último año, de los que 90
ocurren en bebedores habituales. Ídem problema anterior.

Tipos de estudios epidemiológicos

Todo estudio epidemiológico consta esencialmente de cuatro fases: selección de una
población, recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados. En el método
epidemiológico, al igual que en el método científico se han establecido tres etapas:
descripción, análisis y experimentación. De este modo hay estudios descriptivos, analíticos
(de cohortes, casos y controles) y experimentales o de intervención.

1) Estudios descriptivos

Se pueden clasificar en estudios que recogen información individual (información de un

caso, de series de casos, vigilancia epidemiológica y estudio transversal) o de grupo (estudio
ecológico). Nos centraremos dentro de los estudios descriptivos en los estudios de corte o
transversales y en los estudios ecológicos.

Estudios de corte o transversales. Implican un procedimiento de observación sin

seguimiento (transversal), en el que una comunidad o una muestra representativa de ella
(que es lo usual) se estudia en un momento dado; también es posible que los participantes
se estudien en diferentes momentos, pero cada uno una única vez. La valoración de la
exposición o del efecto se hacen en el mismo momento o, por el contrario, se puede
incorporar un sentido hacia atrás y valorar las exposiciones de interés en el pasado. Su
carácter transversal viene determinado porque el proceso en estudio (una enfermedad,
determinante de salud, etc.) se mide en un momento del tiempo. El ejemplo más claro es el
establecimiento del censo, donde toda la población se valora en un momento concreto.

Análisis. Tras la recogida de la información sobre la enfermedad y la exposición, los sujetos

se clasifican como en la tabla siguiente (ver Tabla 8).

Tabla 8. Distribución de un estudio de corte o transversal.

Enfermos No enfermos Total

Expuestos a b n1
No expuestos c d n2
Total m1 mo n

Existen dos alternativas en el análisis de los estudios transversales. La primera de ellas

consiste en el cálculo de la prevalencia en el grupo de expuestos (P1) y no expuestos (P0) del
modo siguiente:

P1 = a/n1 P0 = c/n0

Tras ello se determina si existe o no una asociación mediante el cálculo de la prevalencia

relativa:
 14

PR = P1/P0

La significación de la asociación viene determinada por la chi2 de Mantel-Haenszel.

La segunda alternativa del análisis es más útil, ya que se aproxima al RR cuando la

exposición no influye en la selección de los sujetos ni en el diagnóstico de la enfermedad.
El parámetro que se calcula es la odds ratio de prevalencia:

ORP = a . d/ (b . c)

Este tipo de estudios pueden ser descriptivos (en el diagnóstico de salud de una
comunidad) y contribuyen a la planificación de servicios sanitarios. También se utilizan en
la valoración de pruebas diagnósticas y, con ciertas limitaciones en la investigación causal
(analíticos).

Inconvenientes. La ausencia de seguimiento impide que se pueda establecer que la

exposición precede al efecto. Por el tipo de diseño se seleccionan personas afectadas
supervivientes, que no tienen por qué representar los casos incidentes: los factores que
influyen en la historia natural de la enfermedad (factores pronósticos) pueden interferir
para establecer asociaciones.

Problema 9. Se hace una encuesta a 1.000 personas para ver la asociación entre
sedentarismo y obesidad. Hay 150 obesos y 300 sedentarios (de los que 100 son obesos).
Analizar e interpretar los resultados.

Estudios ecológicos. Es un diseño incompleto porque tiene la peculiaridad de

que toma como unidad de análisis al grupo y no al individuo. Esto significa que dentro de
cada grupo no se conoce a nivel individual el estado de exposición y de efecto, pero sí se
conoce la frecuencia global de ambas variables dentro de cada grupo. Por ejemplo, se
conoce la frecuencia de cáncer y de tabaquismo en una población, pero no si un fumador
ha desarrollado cáncer.

Hay cuatro tipos fundamentales de estudios ecológicos:

1) Estudios de mapeo o cluster de frecuencia del efecto. Permite ver la agrupación geográfica de
la enfermedad.
2) Estudio ecológico de comparación. Hay varios grupos definidos geográficamente. Se
utilizan para valorar asociaciones entre la frecuencia de la exposición y la frecuencia
de enfermedad en los distintos grupos.
3) Estudio ecológico de tendencia (serie temporal). De forma típica suele haber un solo grupo,
del que se disponen varias mediciones a lo largo del tiempo.
4) Estudio ecológico mixto. Es una mezcla de los dos anteriores.

Inconvenientes. En estos estudios es muy difícil separar los distintos efectos observados de
dos o más exposiciones, por la gran correlación existente entre ellas (multicolinealidad).
Además tienen una capacidad limitada para la inferencia causal, ya que no se valora la
asociación individual: es posible que se observe algo en los grupos que no existe de forma
individual. Este es el caso de la falacia ecológica que se ilustra en la Tabla 9.
 15

Tabla 9. Ejemplo de falacia ecológica.

Porcentaje Porcentaje
Comunidad Exposición Enfermos Total de de RR
(a) (n) enfermos expuestos
a/n c/d
1 Sí 2 100 (c) 2
No 18 900 2 1
Total 20 1.000 (d) 2 10
2 Sí 6 200 (c) 3
No 24 800 3 1
Total 30 1.000 (d) 3 20
3 Sí 12 300 (c) 4
No 28 700 4 1
Total 40 1.000 (d) 4 30

2) Estudios de cohortes

Los estudios de cohortes son diseños de observación con seguimiento hacia delante;
partiendo de la exposición se estudia el efecto (una enfermedad, una medición como el
colesterol). Son estudios analíticos que comprueban hipótesis de asociación. Un estudio de
cohortes es longitudinal cuando el efecto es una variable continua y se mide repetidamente
durante el seguimiento.

Son muy apropiados para conocer la incidencia, pero nunca se emprende un estudio de
cohortes (es muy caro) para conocer tan solo la incidencia. Sus usos más habituales son
conocer la etiología de un efecto (p.e., ver si el tabaco influye en el cáncer de pulmón) y
estudiar su historia natural (p.e., conocer los determinantes que influyen en la mortalidad
por cáncer de colon). Es menos frecuente que se empleen para valorar intervenciones y su
uso es excepcional en la planificación sanitaria.

El diseño más común se resume en la Figura 2.

Figura 2. Esquema de un estudio de cohortes.

Casos prevalentes Ex+

Ex+
Ex-
N No casos
Ex+
Ex-
Ex-

En una población N, tras un examen inicial, se descartan los casos prevalentes (padecen el
efecto en estudio) y los no afectados se siguen a lo largo del tiempo. En los no afectados
habrá expuestos y no expuestos (los dos grupos de partida), en los que al cabo del tiempo
aparece o no el efecto.
 16

El estudio es prospectivo si el efecto aparece después de iniciar la investigación y retrospectivo

(estudio de cohortes históricas) si ocurrió con anterioridad. Por ejemplo, en un estudio con
enfermeras españolas se seleccionaron a 60.000 en 1976 y se estudiaron durante 14 años
(prospectivo). En la empresa SHELL se revisaron los historiales de 30.000 trabajadores
desde su ingreso en la empresa para ver si la manipulación del petroleo aumentaba el riesgo
de cáncer (retrospectivo). Se llama cohorte de inicio a aquella en la que el individuo forma
parte de la investigación desde el comienzo de la exposición. Por ejemplo, los
supervivientes de Hiroshima empezaron a ser estudiados justo tras la explosión.

En estos estudios se calculan usualmente los parámetros vistos en los apartados a, b, c, d, e

y f, relativos a las medidas de asociación e impacto (ver más arriba). Si se seleccionan dos
cohortes independientes (p.e., expuestos a un agente medioambiental y no expuestos) no se
pueden calcular directamente los parámetros de diferencia de riesgos en el total de la
población (DRp) y fracción atribuible en el total de la población (FAp), ya que no se
mantiene la proporción debida de expuestos y no expuestos.

Problema 10. Se seleccionaron 500 trabajadores expuestos al asbesto y 2.000 trabajadores

de oficina y se siguen durante 20 años. Al cabo de ese tiempo se han diagnosticado 25 y 10
casos de cáncer de pulmón, respectivamente en cada grupo. Analizar e interpretar los
resultados.

3) Estudios de casos y controles

Es un diseño de observación con un sentido hacia atrás (se parte del efecto para estudiar la
exposición), en el que se seleccionan dos grupos de sujetos, llamados casos y controles
según tengan o no el efecto, en los que se valora la exposición. Por ejemplo, supóngase que
se quiere estudiar la relación entre consumo de tabaco e infarto en un estudio de casos y
controles. Se seleccionarían pacientes con infarto (casos) y otros sin infarto (controles) y se
les preguntaría por sus antecedentes de tabaquismo.

Este tipo de estudio tiene muchas utilidades para investigar hipótesis de causalidad (incluso
como estudios exploratorios o descriptivos por su bajo coste), en la evaluación de
programas sanitarios (tras la planificación y programación) y en la evaluación de pruebas
diagnósticas.

Por lo que se refiere a la selección de la población hay que destacar que los controles deben
de proceder de la misma población de la que salen los casos.

Las técnicas y fuentes de datos son similares a las comentadas para el estudio de cohortes.
Conviene resaltar que la exposición se recoge tras conocer el efecto y es posible que este
conocimiento (por parte del paciente) influya en la recogida de datos. Como sesgos en la
recogida de información se encuentra el sesgo anamnésico a un estímulo diferencial en la
memoria de casos y controles, y sesgo de declaración, cuando la respuesta a la pregunta de la
exposición se modifica por saber que se tiene una cierta enfermedad.

También son muy frecuentes los sesgos en el proceso de selección, sobre todo en el grupo
de controles y especialmente cuando proceden del hospital. Entre los diversos sesgos
pueden mencionarse la falacia de Neyman que se puede producir cuando se seleccionan casos
prevalentes (supervivientes) o el sesgo de inclusión que se produce al incorporar en los
 17

controles hospitalarios pacientes con enfermedades relacionadas con la información de

interés.

Tabla 10. Pros y contras de los estudios de casos y controles frente a los de cohortes.

Característica Estudios de casos y Estudios de cohortes

controles
Conocer la historia natural del Mal Bien
efecto
Estimación de la incidencia No Sí
Valoración de la exposición Tras el efecto y puede Mejor, sobre todo si hay
influir cambios en el tiempo
Estimación de varios efectos No Sí
Sesgos Muchos Pocos
Influencia en la mortalidad Difícil de estudiar Más fácil
Control de calidad de la Más difícil Más fácil
información
¿Sirven para exposiciones No Sí
infrecuentes?
¿Sirven para efectos infrecuentes? Sí No
Coste Variable (menor que las Variable, en general más
cohortes prospectivas) caros
Tiempo Menor que las cohortes Mayor en las cohortes
prospectivas prospectivas
¿Se puede repetir el estudio? Fácilmente Escasa (prospectivos)
¿El estudio supone una No Sí, aunque discreta
intervención sobre la población?
¿Hay pérdidas en el seguimiento? No Sí
¿Se usan para explorar hipótesis? Sí No (por su precio)
¿Sirven para estudiar asociaciones No (por los sesgos que Sí
débiles (RR< 1,5)? pueden tener)
¿Se comprende bien el diseño? Con dificultad

En los análisis, los parámetros que se usan para estimar las diferentes medidas de
asociación e impacto son las siguientes:

Estimación central

a d )
OR
b c

FAe (OR – 1)/ OR

a
FAp FAe
m1

Problema 11. Para establecer la relación entre la exposición al agua clorada y el riesgo de
cáncer de vejiga se seleccionaron 250 casos de cáncer de vejiga (125 expuestos) y 500
controles (200 expuestos). Analice e interprete estos resultados.
 18

Problema 12. Para establecer la relación entre la exposición a los estrógenos en la

menopausia y el riesgo de cáncer de mama se seleccionaron 500 casos de cáncer de mama
(200 expuestas) y 500 controles (150 expuestas). Analice e interprete estos resultados.

4) Estudios de intervención

Un estudio de intervención es aquel en el que el investigador introduce el elemento que se

quiere valorar. Todos los estudios de intervención son estudios de cohortes prospectivos
desde su inicio, ya que la exposición empieza a estudiarse desde su comienzo. Existen
distintos tipos de estudios de intervención (ver Tabla 11).

Por lo que se refiere a los análisis que deben ejecutarse, no se diferencian de otros vistos
más arriba a menos que se trate de un estudio aleatorizado. En esta situación, los análisis se
pueden realizar de varias formas, ya que con frecuencia la intervención recibida puede que
no sea la asignada (por error, efectos adversos, etc.). Los diferentes análisis que pueden
realizarse se muestran en la Figura 3.

Tabla 11. Tipos de estudios de intervención

Por el ámbito en el que se realizan:

En la clínica: ensayo clínico
En la comunidad: estudio de intervención comunitario

Por la asignación de la intervención:

Aleatoria: estudios experimentales
-Paralelos: dos o más grupos que se siguen a lo largo del tiempo, uno actúa como
control
-Cruzados: con dos ramas, el grupo experimental y el control intercambian en una
etapa posterior, tras una fase de descanso (para que desaparezca la influencia de la
intervención y el sujeto vuelva a las condiciones iniciales), el tratamiento que reciben

No aleatoria: estudios cuasiexperimentales

-Sin grupo control
-Con grupo control:
a) Paralelos
b) Pre-post: los mismos sujetos se valoran antes y después de la intervención
d)Comparación histórica: el grupo de intervención se compara con lo que sucedía
antes de aplicarla (en una población distinta).
 19

Figura 3. Análisis en los diseños aleatorizados.

Población de estudio

Aleatorización

Grupo experimental Grupo control

1. Reciben 3. Reciben
experimental control

2. Reciben 4. Reciben
control experimental

Análisis de eficacia: 1 frente a 3

Análisis según el tratamiento recibido: 1+4 frente a 3+2
Análisis según intención de tratar: 1+2 frente a 3+4

Se recomienda que el análisis de los estudios aleatorizados siga el principio de intención de

tratar: cada individuo permanece en el grupo al que fue asignado, con independencia de lo
que haya recibido. Esto se hace así para garantizar el principio de comparabilidad de los
grupos y respetar los objetivos de la aleatorización. En todo caso el análisis de la eficacia
sería complementario al anterior. El análisis según tratamiento recibido no suele ser
recomendable.

En todo caso, debe tenerse presente que un estudio de intervención supone modificar la historia
natural de un proceso, por lo cual deben cumplirse todos los postulados y reglamentos éticos emanados de
distintos organismos y relativos a las buena práctica clínica.