RESIDUOS CITOTOXICOS

Farm Alicia Coassolo Farmacia Oncolgica Hospital San Martn Paran Entre Ros - Noviembre 2008

Cuando se habla de Citostticos, se hace referencia a un amplio grupo de medicamentos con mecanismos de accin muy diversos, pero con la caracterstica comn de interrumpir el ciclo celular en alguna de sus fases. Pero no se debe olvidar que se trata de frmacos muy activos, con elevada toxicidad potencial.

Los agentes citostticos pueden causar cncer y dao fetal en los animales y existe una firme evidencia que tambin actan en humanos. La administracin de dosis teraputicas de citostticos a pacientes puede daar el material gentico tanto de mujeres como de hombres. Asimismo se desconoce el nmero de dosis que puede percibir el personal sanitario mientras trabaja en la manipulacin de estos.

 La exposicin por largo tiempo con citostticos, puede causar efecto mutagnico, carcinognico y teratognico Adems se ha demostrado que el contacto directo es extremadamente irritante para la piel y mucosas. Como as tambin la inhalacin de aerosoles generados durante la preparacin puede producir efectos tales como vrtigo, nuseas, dolor de cabeza, dermatitis.

el posible riesgo laboral que suponen y las graves consecuencias que pueden producir hacen que sea imprescindible adoptar medidas que ayuden a reducir esta exposicin y a garantizar unas condiciones ptimas de trabajo. Recomendaciones publicadas
1979: Radium Hospital Norweglan. Noruega 1980: The Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Administracin de la Salud y Seguridad Ocupacional OSHA

 1985 / 1990: The American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) 1991: Normas y recomendaciones para el manejo de citostaticos. Boletn 523/91. Argentina 1995/ 1997: La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (PRL) - Ley 31/1995 y el Real Decreto 665/1997. Espaa 2000: El Center for Disease Control (CDC) y el Nacional Institute of Health (NIH) . 2003: The Institute for Applied Healthcare Sciences (IFAHS) de la German Society of Oncology Pharmacy (DGOP) 2004: The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 2007: AAFH - Preparacin y fraccionamiento de medicamentos Parenterales. Capitulo IV Citostticos

Residuos citotxicos
Son aquellos que por sus caractersticas y grado de contaminacin qumica o biolgica requieren un tratamiento especfico y diferenciado de los residuos urbanos y patolgicos tanto dentro como fuera del hospital

FARMACO CITOSTATICO
( la mayora de los antineoplasicos)

Restos de frmacos
Carcinognicos, mutagnicos y teratognicos

Frmacos constituidos por agentes infecciosos que constituyen un peligro real o potencial para el ser humano o medio ambiente

FARMACO CITOTOXICO O BIOPELIGROSO

Manipulacin de frmacos Citotxicos y biopeligrosos en hospitales de la zona Centro- Canarias. Sevilla Azzati, E., Escobar Rodr.guez, I., Grupo de Trabajo en Farmacia Oncol.gica (Zona Centro y Canarias). Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

Fuente de residuos citotxicos Restos de estos medicamentos (viales, amp.). Soluciones preparadas que NO se hayan administrado. Todo material sanitario de un solo uso que ha estado en contacto con los antineoplasicos y que contiene trazas de sustancias citotxicas, utilizado en: * Reconstitucin y Preparacin del frmaco
(agujas, jeringas, gasas, pao que cubre la superficie de la cabina, bolsas, equipos para administracin de soluciones). * Administracin ( agujas, jeringas, gasas, bolsas, equipos para administracin de soluciones, frascos de vidrio/bolsas vacas).

Equipo de proteccin individual utilizado por los manipuladores en la preparacin, administracin, limpieza de cabina, derrames y manipulacin de excretas (guantes, bata, cofia,
barbijo, botas ).

Filtros de la cabina. Absorbentes de incontinencia urinaria utilizados durante el tratamiento y las 48 horas posteriores a la administracin del antineoplasico. Desechos de residuos citostticos de las unidades de internacion y hospital de da Frascos de diuresis cuando se procede a su eliminacin final

RESIDUOS PELIGROSOS Ley N 24.051 ARTICULO 2 Ser considerado peligroso, a los efectos de esta ley, todo residuo que pueda causar dao, directa o indirectamente, a seres vivos o contaminar el suelo, el agua, la atmsfera o el ambiente en general.

NIOSH
(Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional)

Se consideran medicinas peligrosas las que presentan una o ms de las siguientes seis caractersticas en seres humanos o animales: 1. Carcinogenicidad 2. Teratogenicidad u otra toxicidad del desarrollo 3. Toxicidad reproductiva 4. Toxicidad de rganos en dosis bajas 5. Genotoxicidad 6. Estructura y perfiles de toxicidad de las nuevas medicinas que imitan las medicinas que se han determinado como peligrosas segn los criterios anteriores.

Destino de los residuos citostticos

Se han de acumular separados de todos los otros residuos generados en el hospital, en envases exclusivos. Nunca en las habitaciones de los enfermos ni otras zonas donde se realicen actividades de atencin directa al paciente. Requieren de medidas de prevencin en su recoleccin, almacenamiento, transporte y tratamiento, tanto dentro como fuera del recinto sanitario, dado que pueden generar un riesgo para la salud laboral y pblica.

Contenedores: caractersticas
Rgidos. Fcilmente manipulables Opacos. Impermeables. Resistentes a la carga, perforacin y rotura. Con cierre hermtico sin posibilidad de apertura una vez cerrados. De polietileno o poliestireno y de un solo uso, de manera que permitan la incineracin completa, 1000 - 1200 C. El contenedor nunca se llenar mas de de su capacidad. Debidamente identificados con el rtulo: "Material contaminado. Citostticos

Material corto punzante

Transporte de Residuos
Dentro de los centros es una operacin que se debe realizar atendiendo a criterios de seguridad, inocuidad, asepsia, agilidad y rapidez. En general se recomienda que los contenedores: no sean arrastrados que aseguren el cierre completo que el sistema de transporte que utilizado impida la cada de los mismos. que permita el lavado y desinfectado.

Eliminacin:
Los residuos citotxicos pueden ser eliminados mediante un proceso de neutralizacin qumica o mediante incineracin, siendo este ltimo el ms utilizado. La incineracin se realiza en hornos especiales preparados para tal finalidad que garanticen una temperatura de combustin entre 1.000 y 1.200C. Los hornos debern disponer de un sistema de tratamiento de gases (filtros de alta seguridad (HEPA), que limite las emisiones a la atmsfera. Empresa autorizada de tratamiento para residuos.

En general no se aconseja la neutralizacin ya que complica el proceso de eliminacin dado que se debe realizar de acuerdo a las particularidades de cada frmaco. Si finalmente se utiliza este sistema ser necesario comprobar la inocuidad de los productos resultantes antes de ser tratados como residuos urbanos.

NEUTRALIZANTES QUMICOS
ASPARRAGINASA BLEOMICINA ETOPOSIDO FLUOROURACILO CARBOPLATINO CARMUSTINA CICLOFOSFAMIDA CISPLATINO DACARBACINA DOXORRUBICINA PACLITAXEL TIOTEPA Acido Clorhdrico 1N; Permanganato Potsico 1% (24h) Hidrxido Sdico 1N Hipoclorito Sdico 5% (24h) Hipoclorito Sdico 5% (24h) Tiosulfato Sdico 5% Bicarbonato Sdico 5% (24 - 48h) Hipoclorito Sdico 5% (24h) Dilucin con agua; Tiosulfato Sdico 10% Acido Sulfrico 10% (24h) Hipoclorito Sdico 10% (24h) Acido Clorhdrico 1N Agua hirviendo

Tratamiento de excretas Las excretas de los pacientes tratados con citostticos deben ser consideradas material contaminante dado que pueden contener restos del medicamento o de sus metabolitos. Por tanto, deben recibir un tratamiento especial. Se deben considerar peligrosas al menos 48 horas despus de finalizar el tratamiento, aunque este periodo puede ser variable dependiendo del frmaco.

El procedimiento idneo de eliminacin debera de ser el mismo que para el resto de los residuos citotxicos Cuando esto no sea posible se debern diluir con abundante agua y ser eliminados por el desage. Siempre ser necesario que el personal sanitario adopte medidas de proteccin en su eliminacin (guantes y bata) para evitar la contaminacin.

Laboratorio Cuando las excretas y fluidos biolgicos sean utilizadas para la realizacin de pruebas analticas, la recoleccin, almacenamiento y ticas manipulacin se deber realizar con especial proteccin y debern estar correctamente identificados. Es importante que el personal de laboratorio conozca las normas de manipulacin de citostticos.

Manejo de Citostticos: pictogramas

Lencera La ropa de cama y de los pacientes que hayan recibido medicacin citotxica en los ltimos 7 das, y que est contaminada con orina, heces, vmitos, esputos, etc., ha de ser considerada material contaminado y, por lo tanto, deber recibir un tratamiento diferente al convencional.

Se colocar dentro de una bolsa para material lavable, y sta a su vez dentro de una bolsa impermeable adecuadamente sealizada (Rotulada citotxico color amarillo). Una vez en lavandera, se retirar la bolsa impermeable y se proceder a un prelavado con inmersin en neutralizante (ej. Hipoclorito de Sodio), realizndose posteriormente el lavado habitual. Todo el personal en contacto con esta lencera deber llevar guantes de ltex y bata.

Educacin al paciente o sus familiares

Manejo de los residuos relacionados con los citostticos en el caso que reciban la quimioterapia en el domicilio Deber informarse a los familiares de los pacientes que las excretas pueden suponer un riesgo de exposicin a citotxicos para las personas encargadas de su cuidado. En caso de pacientes con incontinencia, los familiares deben utilizar guantes de ltex y bata para la recoleccion de las excretas. Cuando los pacientes utilicen el bao (para defecar u orinar), deber mantenerse la cisterna en funcionamiento durante 10-15 minutos. La duracin de estas precauciones depender del frmaco administrado.

Excrecin de Citostticos
Citostatico
5 - fluoruracilo Ciclofosfamida

% de excretas despus de la administracin

Orina: inalterado hasta 15% durante 24 hs Orina: inalterado hasta 25% durante 48 hs; inalterado y metabolizado hasta un 62% durante 48 hs. Heces: hasta 4% despus de adm. IV Orina: inalterado y metabolizado hasta un 15 % durante 5 dias. Heces: inalterado y metabolizado hasta un 85 % Orina: 40 % 50% Heces: 2% 15 % Orina: inalterado 8% durante 72 horas. Metabolizado 4% durante 72 hs. Heces: inalterado 30% durante 72 hs .Metabolizado hasta un 40 % durante 72 hs.

Duracin recomendada para uso de ropa de proteccin

Orina: 2 das Heces: 5-7 das Orina: 3 das Heces: 5 das

Doxorrubicina

Orina: 6 das Heces: 7 das

Etoposido Vincristina

Orina: 3 das Heces: 5 das Orina: 4 das Heces: 7 das

Impacto ecolgico de los citostticos

Los citostticos pueden aparecer en las aguas residuales tanto por vertidos de lquidos citostticos como por las excretas de los pacientes.

Dado que la mayora de los citostticos no son biodegradables, pueden pasar a travs de las instalaciones depuradoras y verterse en las aguas, como es el caso de la Ciclofosfamida y la Ifosfamida

Algunos (como ej., la Epirubicina) quedan retenidos en gran proporcin en el fango de la depuradora. Si ste se emplea despus en la agricultura, podra afectar a los microorganismos del suelo. Ciertamente, hasta la fecha, no han sido detectados citostticos en el agua potable, pero, por precaucin, debera minimizarse el acceso de los citostticos en el medio ambiente.