Unidad 3

Unidad III: Cintura Escapular

Luxación esternoclavicular
Infrecuente. La desviación más común es hacia adelante y arriba: la posterior
puede comprimir la tráquea (hay una depresión local). Se reduce fácilmente llevando el
hombro hacia atrás, arriba y afuera (igual que para clavícula), pero se mantiene con
dificultad. No hay método consagrado para su tratamiento.

Luxación acromioclavicular
Concepto. La luxación acromioclavicular (fig. 1) supone una rotura no sólo de los
ligamentos intrínsecos sino también de los coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Da
lugar a una saliencia en falsa charretera y
al signo de la tecla. Su tratamiento no es Fig 1
tan urgente y además es engorroso;
derivarla al especialista sin reducirla.
Etiopatogenia. Frecuencia: 1 cada 12
fracturas de clavícula. Por choque de
muñón del hombro contra el suelo.
Carillas articulares ovales alargadas en el
eje anteroposterior, levemente oblicuas
hacia abajo y adentro. Ligamentos
acromioclaviculares menos potentes que
los extrínsecos (coracoclaviculares:
conoide y trapezoide).
Conviene distinguir la luxación de
la subluxación y del esguince. En la subluxación están desgarrados los ligamentos
acromioclaviculares, para que haya verdadera luxación también deben estarlo los
coracoclaviculares.
La clasificación más aceptada
es la de Rockwood y Young que
diferencia 6 tipos de lesiones de
acuerdo al grado de desplazamiento
del extremo distal de la clavicula, de la
lesión ligamentaria y de la integridad
de las fascias musculares. Esta
clasificación orienta el tratamiento a
seguir que veremos más adelante en
el presente material.
Luxación. Se caracteriza por
dos signos: seudo-charretera
superior exagerante y fenómeno de
la tecla.
La falsa charretera (así
llamada por contraposición a la
charretera clásica de la luxación de
hombro) no siempre es evidente
(edema, reducción espontánea o por
el vendaje). Hay enfermos que vienen
diciendo: "Me mandaron aquí porque
se me salió el hombro", y en que no se

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 49

 Unidad 3

nota deformación; nos asalta la duda, ¿será una luxación de hombro reducida? ¿será una
luxación acromioclavicular? Para esos casos es conveniente hacerles levantar un balde u
otro objeto de 5 kilogramos en cada mano: la saliencia se exagera o evidencia, de
inmediato se saca Rx de frente de pie de ambos lados para comparar.
El signo de la tecla confirma la luxación que pudiese ya sospecharse por la
saliencia visible y palpable del extremo clavicular. Consiste en que al deprimir el médico
hacia abajo dicha saliencia desaparece la deformación (luxación reducida): al dejar de
comprimir, la saliencia aparece (el extremo clavicular se levanta, como la tecla de un
piano). Hacemos notar que este signo no será obtenible si no se lleva algo el muñón del
hombro hacia arriba, atrás y afuera, dejando sitio para que calce el extremo óseo en su
lugar normal. Del mismo modo, cuando han pasado los días desde la lesión inicial ya el
muñón se desplaza hacia adentro y no es posible reproducir el signo.

Tratamiento
Se sigue la clasificación de Rockwood y Young
• Grado 1: Tratamiento conservador con brazo en cabestrillo y medicación
sintomática hasta el final de las molestias.
• Grado II: tratamiento conservador con brazo en cabestrillo y medicación, aumento
del período de inmovilización a 3 semanas e incorporación progresiva a la
actividad física. No somos partidarios de los vendajes que pretenden reducir la
extremidad de la clavícula, como el de Robert Jones.
• Grado III: existe una marcada controversia sobre el mejor tratamiento. La opción
conservadora, similar a la del tipo II, es aplicable de entrada a los pacientes
sedentarios o sin demanda física que acepten la deformidad. La cirugía se reserva
inicialmente para trabajadores manuales y deportistas con brazo dominante. Al
igual que en el grado anterior, no recomendamos los vendajes que pretenden la
reducción. La cirugía implicará la reducción del desplazamiento, la contención
temporal (p. ej., con cerclaje desde la coracoides) y la reconstrucción de los
ligamentos. Las lesiones inveteradas sintomáticas implican la resección de un
pequeño fragmento distal de la clavícula asociada a los tiempos anteriormente
descritos.
• Grados IV, V y VI: requerirán, en general, tratamiento quirúrgico, asociando a los
tiempos anteriores la reconstrucción de los planos miofasciales.

Lesiones traumáticas del hombro

Para el orden de su estudio partimos de la base que existen 3 lesiones
principales: Luxación de hombro, Fractura del cuello humeral, Fractura de troquíter.

Luxaciones escapulohumerales puras

Datos de la anatomía del hombro

Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan
a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.
A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un
estudio más acabado del problema.
• Es una articulación de gran movilidad.
• Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
• Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La
glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil
desestabilización de la articulación.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 50

 Unidad 3

• La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres
ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo
ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.
• El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el
cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña.
Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de
sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y
brazo.
• La cavidad glenoidea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez
busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha
frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la
unión entre cápsula y rodete.
Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del
hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.
Pueden ser anteriores (preglenoideas), posteriores (retroglenoideas) o
inferiores, si bien hay formas raras de gran desplazamiento que reciben otros nombres
(subclavicular, subespinosa, erecta, respectivamente).
La enorme mayoría son anteriores (95 al 98 por ciento en las diversas estadísticas)
de las cuales las recidivantes merecen un párrafo especial. Consideraremos pues
sucesivamente la luxación anterior, la posterior, la inferior y la anterior recidivante. Esta
luxación anterior es quizá la urgencia más frecuente en las guardias. Antes de ir de lleno a
las luxaciones vamos a describir el concepto de inestabilidad de hombro.

Inestabilidad de hombro:
La luxación aguda de hombro se conoce desde el antiguo Egipto (1500 aC) pero la
primera descripción de su reducción se debe a Hipocrates (400 dC) y se utilizaban hierros
candentes colocados en la cara anterior y posterior del hombro para eliminar la
inestabilidad mediante la formación de una cicatriz. En el siglo XIX se interpreta la
inestabilidad como una insuficiencia de la cápsula. En 1923 Bankart observó que la
avulsión de la cápsula y el labrum era la primera causa de la inestabilidad anterior.
Debido a su bajo perfil óseo el hombro es la articulación que mas inestabilidad
presenta, la superficie de la cabeza humeral es tres o cuatro veces mayor que la glenoides
y aunque en la radiografía se aprecia que la superficie de la glena es mucho mas plana que
la de la cabeza humeral la presencia de un cartílago más grueso en la periferia hace que el
radio de la glenoides sea algo superior que el de la cabeza.
El rodete glenoideo no tiene semejanza con el menisco de la rodilla ni su misma
función. Tiene más del doble de profundidad que la cavidad glenoidea pero su resección
completa no modifica su estabilidad siempre que la cápsula permanezca intacta. En la
actualidad se piensa que no es un elemento estabilizador sino el lugar de inserción de la
cápsula y ligamentos glenohumerales.
La alteración del perfil óseo tiene importancia para la inestabilidad, así como la
hipoplasia glenoidea o la reducción insuficiente después de una fractura. No está
demostrado que las alteraciones en la retroversión de la glenoides (normal 5° a 15°) tenga
influencia en la inestabilidad. En cambio, se especula con que la disminución de la
retroversión de la cabeza humeral puede tener influencia en la inestabilidad anterior.
El elemento estabilizador pasivo más importante es el ligamento glenohumeral
inferior (nombrado insistentemente en Biomecánica 2) que actúa como una hamaca
envolviendo la cabeza humeral especialmente en la rotación externa. La banda anterior
estabiliza la cabeza humeral a 30° de extensión y la banda posterior a 30° de flexión. La
importancia del complejo ligamentoso glenohumeral inferior fue detectada por McGlynn y
Caspari en 1984 al observar que una lesión del labrum sin lesión de los ligamentos no

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 51

 Unidad 3

provoca inestabilidad y que una lesión de los ligamentos sin alteración del labrum si la
provoca.
Motzkin y varios autores seccionaron la mitad anteroinferior de la cápsula del
hombro y observaron un aumento significativo de la traslación inferior de la cabeza
humeral. Esto sugiere que estos ligamentos contribuyen a la estabilidad inferior del
hombro con el brazo en abducción y que limitan dicho movimiento de abducción.
El intervalo de los rotadores es el espacio anatómico delimitado por el borde
anterior del tendón del supraespinoso y el borde superior del subescapular. Tiene forma
triangular con el vértice en la inserción del ligamento que cubre la escotadura bicipital
(ligamento humeral transverso). La base de este triangulo se localiza en la inserción en la
escápula, es el espacio que ocupa la coracoides entre los músculos que tiene por encima y
por debajo, por lo tanto, sobre esta zona no existe cobertura muscular.
Esta reforzada superficialmente por el ligamento coracohumeral y en profundidad
por el ligamento glenohumeral superior. Bajo la cápsula se encuentra la porción
intrarticular del tendón largo del bíceps. La importancia de esta zona en la estabilidad del
hombro todavía no está bien definida.
El ligamento coracohumeral es un gran estabilizador al descenso de la cabeza
humeral con un área de sección transversal 4 veces superior al del glenohumeral superior.
Se pierde propiocepción después de la luxación glenohumeral debido a un aumento de la
laxitud de la cápsula anterior.
En el hombro inestable los mecanoreceptores no se excitan hasta que no se
produce una subluxación y un estiramiento de la cápsula. Los elementos estabilizadores
activos son los músculos del manguito rotador y la acción conjunta de los dos tendones del
bíceps. En abducción y rotación externa las dos cabezas del bíceps son los mayores
estabilizadores de la articulación ya que centran la cabeza en la glenoides junto con el
manguito rotador (Esto también fue mencionado insistentemente en Biomecánica 2).
Al realizar la rotación externa del brazo la corredera bicipital arrastra al tendón
del bíceps largo y se forma un triangulo rectángulo entre los dos tendones. En esta
posición los tendones ejercen un potente efecto centrador de la cabeza (Bio 2). El
subescapular es el que ofrece menos estabilización. En cadáveres se ha demostrado un
notable desplazamiento inferior de la cabeza del humero al seccionar la porción larga del
bíceps. La contracción muscular selectiva puede ajustar la tensión de la cápsula de modo
que actúa como ligamentos dinámicos. La contracción del supraespinoso y del redondo
menor produce la tensión del ligamento glenohumeral inferior con fuerzas de rotación
externa superiores a 9 kgm. El hombro es estable cuando la combinación de vectores de
todas las fuerzas que se ejercen sobre la cabeza humeral coincide en la glenoides, cuando
se desequilibran el hombro se luxa.
Para clasificar la inestabilidad del hombro se deben tener en cuenta 4 conceptos:
1) grado de inestabilidad; 2) cronicidad; 3) voluntariedad; 4) dirección.
El grado de inestabilidad comprende el concepto de luxación (separación completa
de las superficies articulares) y subluxación (desplazamiento incompleto y sintomático).
La subluxación recidivante puede ocurrir con o sin luxación. La lesión de Hill-Sachs
(hundimiento de una porción de la cabeza humeral por golpear sobre la glenoides se
observa en el 40% de las subluxaciones) indica que en algún momento ocurrió una
luxación.
La inestabilidad aguda es el resultado de una luxación traumática. Como
consecuencia puede quedar una dislocación glenohumeral o una subluxación-luxación
intermitente. La inestabilidad congénita es rara y siempre es consecuencia de la alteración
del perfil óseo de la glenoides o del humero.
La inestabilidad del hombro puede ser voluntaria. La cabeza humeral se desplaza
mediante un movimiento deliberado, concreto y conocido. Puede suceder que la repetición

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 Unidad 3

de este gesto genere una subluxación involuntaria por perdida de la propioceptividad

denominado inestabilidad habitual. Puede ser favorecida por fibrosis localizada del
deltoides, pero es más frecuente encontrar alteraciones psiquiátricas en un 30% de los
casos.
La lesión de Bankart (avulsión del labrum y de la banda anterior del ligamento
glenohumeral anterior) causa la inestabilidad unidireccional. Neer y Foster introdujeron el
concepto de multidireccionalidad aunque de una forma imprecisa ya que en realidad es
una inestabilidad anterior e inferior. La verdadera multidireccionalidad debería ser la
inestabilidad anterior y posterior con un componente inferior.
Los intentos de clasificación han sido variados y cada vez más precisos ya que
aportan indicaciones claras para abordar un tratamiento.

En 1979 Rockwood Tipo 1°: Subluxación traumática sin luxación previa

clasificó la inestabilidad del Tipo 2°: Subluxación traumática con luxación previa
hombro en función de la Tipo 3°: Subluxación voluntaria sin traumatismos
presencia o ausencia de a: con problemas psiquiátricos
traumatismo. b: sin problemas psiquiátricos
Tipo 4°: Subluxación involuntaria atraumática

Matsen utilizó una clasificación con acrónimos (TUBS y AMBRI) que perfilan una
etiología, anatomía patológica y tratamiento.
TUBS: Traumática, unidireccional, con lesión de Bankart, y tratamiento quirúrgico.
AMBRI: Atraumática, multidireccional, bilateral, tratada con rehabilitación y cuando
requiere cirugía se efectúa un retesando inferior.
Como era de esperar esta clasificación se ha hecho popular ya que contiene un
algoritmo de tratamiento.
En 1998 Schneeverger y Gerber introdujeron el concepto de gravedad del
traumatismo y de la dirección de la inestabilidad.

No laxitud
Traumatismo repetido →Inestabilidad multidireccional
Traumatismo único → Inestabilidad unidireccional
Laxitud generalizada
Traumatismos mínimos →Inestabilidad unidireccional

Luxación escapulo-humeral anterior del hombro

Mecanismo de producción
Son dos los mecanismos que provocan la luxación:
• Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo
aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la
cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia
que provoca su desgarro y luego decoaptación de la articulación.
• Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se
produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación
externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto
con la cara antero inferior de la cápsula articular.
Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza
humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 53

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musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con

fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.

Anatomía patológica
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la
cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial,
manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus
inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un
proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión
de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus
consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter;
la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del
plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Más raros son el
compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicación de la cabeza humeral luxada

Puede ocupar tres posiciones.
• Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en
pre-glenoidea o sub-coracoidea, por contractura muscular.
• Luxación sub-coracoidea: la cabeza está colocada en un plano más superior,
inmediatamente bajo la apófisis coracoides y es la más frecuente de todas las
posiciones anteriores posibles.
• Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente
bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular
suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También
es una posición muy rara.

Síntomas y diagnóstico
En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del
brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo
flexionado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clínico
• Enfermo joven.
• Con el antecedente de una caída con el brazo en abducción y rotado externamente.
• Brazo fijo en abducción ligera.
• Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en
charretera", producido por la prominencia del acromion;
en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste
cae vertical hacia abajo.
• Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se
palpa la prominencia de la cabeza humeral.
• La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el
acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
• Miembro superior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente
hacia adentro y atrás.
• El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoidea.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 54

 Unidad 3

La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones

anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-
clavicular en las variedades respectivas.
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el
posible compromiso neurológico o vascular.

Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo

Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y
después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia.
• Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo
por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un
signo seguro.
• Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del
deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-
externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo.
La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el
compromiso neurológico del circunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del
enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.
La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia
trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio circunflejo, la
luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser
dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta,
determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de
abducción).

Examen radiográfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la
maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible
obtener una radiografía inmediata.
Objetivos
• Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres.
• Confirmar el diagnóstico exacto.
Tratamiento
Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en
general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:
• Luxación de menos de dos horas.
• Enfermo joven.
• Enfermo tranquilo y confiado.
• Cirujano con una buena experiencia traumatológica.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al
enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En
luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy
probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor,
excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta
desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 55

 Unidad 3

Método hipocrático
Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la
cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como
punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera,
colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la
cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de
rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Técnica
1. Enfermo tendido de espaldas.
2. El operador toma con sus dos manos la muñeca del enfermo.
3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro
izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior
del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
4. Tracción suave, firme, sostenida.
5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón;
así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es
el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como
dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en
un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del
húmero.
7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación
interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa
a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada
una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que, con la tracción,
rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho
seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna,
a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la
anestesia general.
Técnica
1. Enfermo acostado, codo flexionado en 90º.
2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
4. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave,
firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).
Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre,
si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y
violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.
5. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro
(aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea
media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la
enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6. Rotar el brazo hacia adentro y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del
lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en
la cavidad articular, a través de la brecha articular.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 56

 Unidad 3

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su

cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco
deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro
son normales.
Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la
reducción: puede no ser, sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una
posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y viceversa.

Maniobra de la sábana arrollada.

Colocar una sábana retorcida bajo la axila y hacer traccionar hacia arriba
anatómico, mientras el médico lo hace del miembro hacia abajo anatómico, con codo en
extensión o flexión. Variando pausadamente la abducción entre los 60º y 0º y ejerciendo
suave vaivén de rotación, la luxación suele reducirse fácilmente.
El percibir el chasquido de reducción no exime de sacar la Rx de control
consecutiva (puede ocurrir que no hayamos reducido la luxación).

Procedimiento post-reducción
La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por
cumplir los siguientes procedimientos:
• Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso
vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia
de dolor muscular por isquemia).
• Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter)
y que la luxación está reducida.
• Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y
rotación externa.
El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15
días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo
menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.
No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico,
antes de los dos a tres meses.
Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las
indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.
Complicaciones
Lesión del nervio circunflejo
Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios
electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es
posible detectar algún daño del nervio.
La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy
estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad
para soportar tracción es muy limitada.
La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero
el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia
progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.
El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación
electromiográfica.
Informe de inmediato, por escrito, de la complicación, al enfermo o a sus
familiares.

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 Unidad 3

Tratamiento
• Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90°
(horizontal).
• Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
• Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control
periódico.
• Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la
atrofia por desuso.
• Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de
tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Luxación posterior de hombro

No se pasaría por alto si se sacase la Rx de foco axilar sistemáticamente o la
Rx tangencial escapular. En el frente pasa inadvertida y resulta a menudo un perjuicio
para el enfermo y un desprestigio del médico tratante. Las posteriores son apenas el 2 por
ciento del total de luxaciones traumáticas del hombro; pero por lo menos la mitad pasa
inadvertida. El antecedente del electroshock o de la epilepsia con "gran mal" debe
orientarnos hacia esta lesión. Reducción: sábana.
Estas luxaciones reconocen su causa más frecuente en el electroshock; pero
también son propias de los epilépticos y de todas las otras afecciones convulsivantes. La
retroglenoidea, a veces con fractura-impresión. Estas últimas consisten en
hundimientos de la superficie articular cefálica provocados por el choque repetido contra
el reborde posterior de la glena. Como aclara Neer, éstas pueden tomar menos del 20 por
ciento de la superficie articular y pasar inadvertidas; si el hundimiento es más extenso, da
lugar a luxación recidivante y obliga a plastias musculares o a insertar cuñas óseas.
Finalmente, cuando el choque es muy violento puede partirse la cabeza y ser indicación de
artroplastia.

Luxación inferior de hombro Fig 2

Es rara. La más típica es la forma llamada luxación erecta
(Fig. 2) en que la cabeza, subglenoidea, queda fijada por los
músculos regionales. El aspecto es inconfundible: el brazo está
verticalizado (erecto) y la muñeca y mano descansan sobre la cabeza
(actitud antálgica); con el otro miembro suelen sostenerse la mano.
Se reducen fácilmente bajo anestesia, traccionando en sentido
vertical de la deformación.

Luxación recidivante anterior de hombro

CONCEPTO. Frecuente en deportistas (rugby, waterpolo, etc.). A raíz de esfuerzos,
en especial de abducción y rotación externa de hombro con retropulsión de codo, se repite
la luxación. Con fines prácticos, al tercer episodio se considera recidivante y sólo se cura
con operación. Es importante el factor edad (primer episodio siempre antes de los 35
años) y cuanto más joven más probable es que se haga recidivante una primera luxación.
Es un motivo frecuente de consulta, especialmente por deportistas jóvenes. Ya
mencionamos que es una secuela frecuente de la luxación traumática anterior de hombro
en adultos jóvenes (16 a 35 años, más frecuentemente entre los 20 y los 30). McLaughlin
fija los siguientes porcentajes de recidivas: 60 por ciento de los casos cuando el primer
episodio se produce entre los 20 y 30 años; mayor aún si ha sido antes de los 20; y
descenso brusco de esa proporción al sobrepasar los 30 años. Agrega que el 50 por ciento
de estas recidivas se produce antes del 1 y medio años del primer episodio; y el resto
desde un año y medio a los 5 años del mismo.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 58

 Unidad 3

Con respecto a la patogenia del proceso debemos admitir que no está aún bien
aclarada, a pesar del énfasis con que los diversos autores sostienen rotundamente sus
opiniones.
En ese sentido Bankart señaló como substrato anatómico (base anatómica) de la
recidivancia el desprendimiento anterior del rodete glenoideo (fibrocartílago de
ampliación, labrum, limbo, etc) y adecuó su operación a dicha alteración.
La TAC permite evidenciar trazos glenoideos y cefálicos. La RNM permite el
diagnóstico del desprendimiento del labrum en forma precisa.
Varios autores dieron valor en su momento al defecto óseo posteroexterno de la
cabeza humeral, causado por impactación de ese sector contra el reborde anterior
glenoideo, en la abducción-rotación externa el defecto y reborde mencionados se ponen en
contacto y se favorece la nueva luxación: este defecto óseo, fue descripto primeramente
por Broca y Hartmann. Los autores de habla inglesa lo rebautizaron "lesión de Hill-Sachs".
McLaughlin da el mayor valor al desgarro de los ligamentos glenohumerales; y
De Palma afirma que lo fundamental es la distensión y debilitamiento del manguito
muscular rotador, en especial en la zona del subescapular.
Estos últimos autores consideran que muchas lesiones que se presentan en el acto
operatorio, entre ellas el desprendimiento del rodete y la muesca ósea posteroexternas
son consecuencia de las repetidas luxaciones, pero no la causa de las mismas.
De Palma interpreta la infrecuencia de la recidiva después de los 30 años por el
hecho de que al avanzar la edad se va limitando normalmente la rotación externa, al irse
alterando con el desgaste las estructuras periarticulares, de modo que se elimina el sector
angular de movimiento que favorece la reluxación. El mismo autor insiste en que, de
acuerdo a sus estudios en casos operados, tanto la primera luxación como las recidivas se
producen en su mayoría dentro del fondo del saco del subescapular.
El diagnóstico de estos casos surge más que todo de la anamnesis. Para el
diagnóstico diferencial con la laxitud articular examinamos el hombro contralateral, los
codos, los dedos buscando hiperextensión anormal.
Para evaluar la estabilidad glenohumeral realizamos maniobras forzando la
articulación en diversas direcciones experimentando el grado de temor a que se le luxe.
- El signo del cajón. Una mano fija el hombro desde arriba y la otra maneja el húmero
proximal. Un sobresalto hacia adelante evidencia una desinserción labral.
- El signo del surco. Al traccionar hacia inferior si se subluxa pensamos en laxitud, común
en mujeres flacas.
- El test de la aprensión. Paciente sentado brazo en abducción, rotación externa. El
examinador empuja con su pulgar la cabeza humeral hacia adelante, el paciente con
inestabilidad anterior refiere temor o aprensión.
- La prueba del fulcrum: Paciente acostado brazo en abducción. El examinador pone una
mano "tope" debajo de la cabeza humeral, mientras que la otra lleva el codo hacia atrás en
rotación externa, en ese momento el paciente tiene pánico de luxarse si padece
inestabilidad anterior. Alguna vez puede plantearse la duda de si se trata de una luxación o
de una subluxación; y aún de si estamos frente a una luxación anterior o posterior.
Ante los antecedentes suministrados por el enfermo, se pide la Rx de frente en
rotación interna de 70°, donde se demuestra la muesca del sector póstero-interno de
la cabeza en un importante número de casos.
Pero, en general, el único tratamiento exitoso de la luxación recidivante es el
quirúrgico. En esto hay consenso unánime; no así en la elección del procedimiento, para
el cual se han propuesto cerca de centenar de técnicas. Aún con las más experimentadas
hay un leve porcentaje de recidivas.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 59

 Unidad 3

Luxación recidivante posterior de hombro

La luxación posterior recidivante es mucho menos frecuente que la anterior, pero
existe; y nos hemos encontrado con cierta frecuencia ante subluxaciones posteriores
voluntarias documentadas radiográficamente, que se quejaban de que "se me sale el
hombro".
Es muy poco frecuente. Al igual que en la anterior, sólo cabe el tratamiento
operatorio.

Luxación voluntaria de hombro

La citamos aquí porque puede dar lugar a confusiones con la recidivante. Es rara
pero no tanto; hemos visto varias que nos dejaron perplejos, en una época en que
desconocíamos el cuadro. Son personas jóvenes que voluntariamente se provocan la
luxación con un movimiento que ellos ya conocen, en forma indolora y la vuelven a
colocar. En la verdadera luxación recidivante el episodio es más o menos doloroso; y
siempre hay el antecedente claro de una primera luxación. Es generalmente posterior, a
veces inferior y aun algún caso anterior. Ya se mencionó que McLaughlin previene no
confundir una subluxación posterior con una recidivante anterior, lo que llevaría a una
operación inefectiva. Son capaces de contraer y relajar aisladamente determinados grupos
musculares; generalmente hay hiper-elasticidad. Como tratamiento, abstenerse de la
exhibición, gimnasia de músculos antagonistas del que está en juego a veces operar.

Periartritis de hombro
(Lesiones tendinobursales)
Concepto. Con el nombre de periartritis u hombro doloroso se agrupan cuadros
caracterizados por dolor, impotencia
funcional y rigidez de hombro, originados Fig. 3
por lesiones de tipo degenerativo
traumático de las estructuras que rodean la
articulación, en especial del tendón
supraespinoso (tendinitis degenerativa,
calcificaciones, rupturas), de la bolsa serosa
(adherencias que llevan al hombro
congelado) y del tendón de la porción larga
del bíceps en su corredera (tenosinovitis
dolorosa, ruptura). Después de los cuarenta
años nuestro hombro envejece y está expuesto a estas contingencias por traumas leves.
El hombro doloroso es la tercera causa más frecuente de consulta
musculoesquelética en atención primaria. La prevalencia en la población en general se
estima que es del 6 al 11 % en menores de 50 años y del 16 al 25% en los mayores de esa
edad.
El dolor en hombro es más frecuentemente poco localizado (difuso), pero hay
algunos cuadros más típicos:
a) La calcificación aguda del supraespinoso, con dolor intensísimo (generalmente
nocturno), rigidez antálgica de hombro y dolor exquisito en ese punto (fíg. 3 y 4).

Fig 4

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 60

 Unidad 3

b) La ruptura completa del supraespinoso, con impotencia para la abducción-

elevación, a pesar de existir un deltoides que funciona.
c) El hombro "congelado" por fuertes adherencias, en que persiste sólo el tercio de
movilidad dado por el movimiento entre escápula y tórax. A menudo cura
espontáneamente antes de los 3 años (proceso cíclico).
d) La ruptura del tendón largo del bíceps, en que el vientre muscular se retrae
hacia abajo;
e) El "síndrome de fricción acromial" (SFA) con dolor sólo en el arco de 60-120
grados del movimiento de abducción-elevación al apretujarse elementos "tiernos" entre
troquiter y acromion durante ese trecho del movimiento, trecho en que dicho espacio
interóseo se hace más estrecho.
El tratamiento, en todos estos casos, debe ser incruento (infiltraciones,
medicamentos, radiaciones, gimnasia) para operar más adelante si ello resulta necesario o
conveniente.
Es indispensable en este momento refrescar conocimientos de anatomía y
semiología del hombro.
NOCIONES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS.
El hombro es una articulación en que las superficiales articulares dan muy poca
estabilidad y contención.
Tenemos por un lado una cavidad glenoidea, oval, pequeña, de escasa concavidad
sobre la que se desliza a la vez sólo un segmento de la media esfera que es la cabeza
humeral. Se comprenderá que las funciones de estabilidad articular, sostén del peso del
miembro y gran movilidad articular están más a cargo de la cápsula y manguito
músculotendinoso que rodea la cabeza que de las superficies articulares.
En efecto, en hombro existe una particular disposición de los músculos rotadores
cortos, que abrazan "en manto" o "manguito" la cabeza humeral y que están provistos de
una amplia bolsa serosa que los separa del deltoides. Los músculos cortos (supra e
infraespinoso, redondo menor, subescapular) reúnen sus tendones de inserción para
formar, circundando los tres cuartos superiores del cuerpo humeral, una faja de 2,5 cms
de ancho.
En la figura 5 representamos estos tendones separados entre sí sólo con fines
didácticos. Esa faja tendinosa está íntimamente adherida a la cápsula; si se rompe la faja,
pone en comunicación la cavidad sinovial con la bolsa serosa (lo que es evidenciado por la
artrografía). La zona más sometida a trabajo intenso es la superior, la del supraespinoso,
cuyas lesiones predominan enormemente sobre la de los otros tendones, que en general
participan de desgarros iniciados en la zona superior.
Complica la patología del manto la vecindad de la porción larga del bíceps, que al
salir de la cápsula lo hace recubierta de una bolsa serosa.
Todas estas formaciones están recubiertas por la bolsa serosa
subacromiosubdeltoidea (la segunda articulación del hombro) que les permite deslizar
bajo el deltoides y bajo la bóveda acromial. Y así como las vísceras abdominales dan
reacción peritoneal inespecífica, muchas de las lesiones del manto o bicipitales se
manifiestan por sintomatología bursítica y curan con el tratamiento de la bursitis.
Una porción del manto (la del supraespinoso) y una porción de la bolsa, así como
también la prominencia del troquíter, pasan bajo la bóveda acromial en la abducción-
elevación del hombro; si están tumefactos por cualquier causa, ese pasaje en cierto
momento es doloroso. Es el síndrome de fricción acromial, entre los 60 y los 120 grados,
momento en que el troquiter se acerca más al acromion, cerrándose al máximo el espacio
entre ellos.

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 61

 Unidad 3

Neer es quien ha llamado la atención acerca de que esta fricción ("impingement")

se produce más habitualmente en un plano de movimiento cercano al sagital más que en el
plano frontal. Por lo tanto, el desgaste por fricción se provocaría más por flexión-elevación
anterior que por abducción-elevación. Veamos ahora otro aspecto del funcionalismo del
hombro.

La elevación del hombro se realiza con dos tercios a cargo de la elevación

glenohumeral y un tercio a cargo de la rotación tóracoescapular. La elevación
glenohumeral depende del juego armónico del deltoides (palanca larga) mientras el manto
aprieta la cabeza contra la glena (palanca corta, apoyo para el movimiento); y esta cupla
(deltoides y manto) interviene con fuerzas equilibradas. Por ese motivo, puede suceder
que una ruptura del manto ante un deltoides débil pase disimulada, mientras que ante un
deltoides fuerte no resulte la elevación. Primer concepto: el tamaño del desgarro no es
fundamental, depende del equilibrio de la cupla; eso lo da la clínica. La rotación
tóracoescapular también tiene cuplas musculares, pero su falla es mucho menos frecuente
y resulta evidente por el descenso o posición alada de la escápula.
Las lesiones de estas estructuras son de tipo degenerativo-traumático ya que la
edad madura, por los esfuerzos repetidos, se acompañaría casi constantemente de un
desgaste de la bolsa y de los tendones (tendinitis o tenonitis, bursitis vellosa, etc.), con
sintomatología dolorosa ante traumatismos de moderada intensidad. Puede decirse que
después de los 40 años son constantes y normales las alteraciones del manto (fibrosis,
pequeños desgarros) que sirven de base para la instalación de todas estas manifestaciones
de "periartritis". Sólo así se explica que ante los movimientos de abducción forzados se
origine una rotura del tendón del supraespinoso, cuando que en un hombro normal en
circunstancias similares se produciría una fractura de troquiter (el músculo normal es
resistente y no se rompe tan fácilmente).
Como vemos, en este drama del hombro doloroso hay tres primeras figuras: el
manguito rotador (en especial el sector del tendón del supraespinoso), la bolsa
subacromiosubdeltoidea y el tendón largo del bíceps. Son segundas figuras el troquíter y el
acromion (los dos bordes del desfiladero).
Orientación práctica. Como estas lesiones son complejas ("todos los vecinos se
quejan juntos") y a veces ni aún en la operación se aclara totalmente cuál es la lesión
principal, hay que buscar si dan manifestaciones de "padecimiento general regional"
(reacciones bursíticas) o cuadros bien específicos de padecimiento de un sector
(cuadros típicos del supraespinoso, bicipitales o de fricción acromial). Analizaremos pues:
(1) síndrome bursítico (agudo, subcrónico, crónico); (2) cuadros típicos del supraespinoso

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 62

 Unidad 3

(calcificación, ruptura completa); (3) síndrome de fricción acromial (en dos planos); (4)
síndromes bicipitales (tenosinovitis, luxación o ruptura de la porción larga).
Esta distinción es importante, ya que el tratamiento es diferente. Aclarando, una
ruptura completa del supraespinoso puede no dar el cuadro típico, sino un cuadro bursal o
un síndrome de fricción; pero el tratamiento que requiere es el de su manifestación. Una
tenosinovitis del bíceps largo puede no ser típica, sino dar una reacción bursítica crónica;
por lo tanto, debe tratarse como este proceso crónico inespecífico.

Síndrome bursítico
(Periartritis de sintomatología difusa, sin localización lesional)
AGUDO. Dolor intenso, desgarrante, con dolor provocado sobre la bolsa, difícil de
localizar en ese momento. La axila (punto articular inferior) es indolora, lo que la
diferencia de la artritis aguda glenohumeral; inmovilidad antálgica. La causa más común
es la existencia de una calcificación del tendón del supraespinoso; la Rx aclara el
motivo (fig 3).
Otra causa de periartritis aguda es la congestión reactiva algunas horas después
de una ruptura total del supraespinoso, que más adelante se manifestará por su cuadro
típico de impotencia de la elevación.
Sean ésas u otras las causas, el tratamiento es siempre el mismo: anestesia
infiltrando el nervio supraescapular, vendaje de Velpeau, hielo, analgésico-
antinflamatorio.
SUBAGUDO. Se queja mucho de dolor y de limitación de la movilidad (en especial
para la abducción-elevación), pero ya no es un cuadro de urgencia. Hay puntos dolorosos
localizados. Buscarlos y efectuar la infiltración local. En general el tratamiento es
cuádruple: infiltraciones, medicamentos, fisioterapia, gimnasia. (Tener en cuenta este
tratamiento dado que se menciona reiteradamente en los temas que siguen).
Indicación quirúrgica
El no mejorar a los cuatro meses (para Neer, al año) puede ser motivo, para
algunos, de exploración operatoria; si no se encuentra lesión típica, efectuar:
acromiectomía, extirpación de vellosidades bursales si las hay, sección del ligamento
acromiocoracoideo, trasposición del bíceps largo a coracoides.
Esta conducta se basa en que estos cuatro elementos son causa habitual de
desacuerdo mecánico y molestias
Todos los trabajos recientes coinciden en que siempre deben combinarse los dos
siguientes aspectos:
-técnicas "reparativas" (o reconstructivas) de cada una de las lesiones
comprobadas;
-técnicas "decompresivas" (liberadora) dejando un mayor espacio subacromial a la
excursión de las estructuras en juego.
Dentro de lo difícil que resulta tomar decisiones quirúrgicas en casos de
sintomatología difusa, inclinarían en algo hacia la operación: (a) una artrografía con pasaje
de sustancia de cápsula a bolsa (Campbell); (b) un acercamiento radiográfico de 5 mm o
más entre cabeza y acromion (lo normal es de 7 a 14 mm.); (c) una osteítis reaccional de
acromion.
CRÓNICO (Hombro congelado) (periartritis escapulohumeral). Este estadio es
todavía motivo de muchas controversias, pero en la práctica es un cuadro de dolor muy
molesto y de rigidez; la posición antálgica es de aducción y rotación interna, a lo Napoleón,
al principio corregibles con anestesia general, luego fijadas por la fibrosis y retracción.
Se ha descrito el curso clínico como consistente en tres fases: dolor, rigidez y
«descongelación». La fase de dolor dura de 2 a 9 meses y su localización es difusa, lo que

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 63

 Unidad 3

provoca un uso disminuido del hombro y normalmente la primera consulta médica. A

continuación acontece la pérdida progresiva de movilidad durante la fase de rigidez en
unos 4 a 12 meses, en los que disminuye el dolor pero aumenta la limitación. La Llamada
«descongelación» supone una ganancia de recorrido articular de duración y resultado final
variable.
Clásicamente se ha descrito el hombro congelado como un proceso autolimitado
que se prolonga de 18 a 24 meses, aunque parece que aproximadamente el 40% de los
pacientes no llegan a recuperar el arco de movilidad completo.
Cuando el hombro está bien anquilosado suele ceder el dolor. El movimiento que
persiste en hombro es el dado por el deslizamiento toracoescapular.
En esta retracción desempeña un papel primordial el ligamento coracohumeral,
principal responsable de la "actitud napoleónica", con brazo verticalizado trente al tórax y
rotación interna. Se supone que el gran corso sufría de periartritis. Veamos la anatomía de
este ligamento.
El ligamento coracohumeral transverso consiste en una lámina fibrosa, muy ancha
y gruesa, que se inicia en la base y borde externo de coracoides y va a insertarse en
troquiter y cerca de la cápsula articular.
En muchos casos llama la atención el dolor nocturno, interpretado como que
ciertas terminaciones nerviosas se liberan durante el sueño de la acción inhibidora de la
semicontracción activa de los músculos regionales.
La rigidez emergente es el estado final de una secuencia de impotencia funcional
mecánica, espasmo muscular antálgico, fibrosis y retracciones musculares extendidos a la
bolsa serosa que responde con adherencias.
Pero la evolución cíclica (con curación espontánea y restitución integral en muchos
casos) destruye todos los esquemas.
En realidad, es un estado secuela, que tanto puede ser dado por la evolución de
una lesión del manto rotador o del bíceps, como por una contusión en un predispuesto,
una inmovilización prolongada en un maduro o anciano, como instalarse insidiosamente
(periartritis "reumática").

Tratamiento
Entre los principios básicos están el control del dolor, la preservación del balance
articular y la recuperación completa de la movilidad. La analgesia permitirá al paciente
participar adecuadamente en el programa rehabilitador. Utilizaremos AINE e inyecciones
intraarticulares y subacromiales de esteroides.
La rehabilitación es fundamental para mantener y recuperar la movilidad, y los
ejercicios deben repetirse cuatro o cinco veces diarias. Se ha utilizado la distensión
capsular por distintos mecanismos, como inyección bajo anestesia local, en el curso de una
artrografía o una artroscopia. Cuando el proceso no responde a una rehabilitación
correcta, en general tras unas 6-12 semanas de tratamiento supervisado sin alcanzar los
90° de elevación, se interviene para facilitar el proceso de recuperación utilizando técnicas
de movilización bajo anestesia, artrólisis artroscópica o artrólisis abierta. La elección del
gesto terapéutico dependerá del momento evolutivo, de los procesos asociados y de las
preferencias del cirujano. En general, la movilización bajo anestesia es satisfactoria en
cuadros poco evolucionados. La artrólisis artroscópica permite la liberación selectiva
intraarticular y subacromial y evitará lesiones incontroladas de las partes blandas o la
fractura yatrogénica en hueso osteopénico. La artrólisis abierta permite abordar los casos
de rigidez posquirúrgica y las adherencias extraarticulares. Tras todos estos métodos el
paciente volverá al proceso rehabilitador.
La posibilidad operatoria depende de la interpretación patogénica. Para
muchos, la periartritis es un proceso cíclico que cura con tratamiento incruento entre los 6

Material de uso interno de Semiopatología Kinésica Quirúrgica I. UAP 64

 Unidad 3

meses y los 3 años; nunca operan. Para otros la evolución cíclica sólo ocurre en el 33 por
ciento de los casos, por lo que aconsejan operar, explorando las causas y terminando con
la misma técnica (de actuar sobre varios elementos) detallada en las subagudas. Para De
Palma la causa más común es la tenosinovitis bicipital y recomienda trasponer el tendón a
coracoides. De Anquín realiza, además, la ruptura forzada de adherencias durante la
operación.
Vemos que, en general, el tratamiento incruento es el mismo en la subaguda que en
la crónica; para adoptar el tratamiento quirúrgico no hay criterio uniforme. Pero durante
la operación, todos coinciden en combinar las técnicas reparativas con las decompresivas
(liberadoras de todo obstáculo en el espacio subacromial). Las fibrosis y adherencias
hacen que las técnicas sean más difíciles que en los casos subagudos. Eso y la posibilidad
de estar ante un caso de evolución cíclica, desaniman a menudo al cirujano, llevándolo a
preferir el temperamento incruento.
Un grupo de autores insiste en que el concepto de "hombro congelado" debe dejar
sitio al de capsulitis adhesiva, proceso en que desaparece gran parte del espacio sinovial
articular por adherencia de todo el sector inferior, el axilar. La artrografía así lo
demuestra. Es una secuela muy posible si se mantiene prolongadamente la actitud
napoleónica.
Esta entidad tiene caracteres propios, aparte de la imagen artrográfica del fondo
de saco inferior obliterado: casi siempre son mujeres, en miembro superior menos hábil,
evolución insidiosa, gran dolor sobre la V deltoidea que hasta les impide dormir sobre ese
lado. Suele ser autolimitante (cíclica) igual que la periartritis recién considerada. Está
indicada la movilización forzada. Si no mejora, a la larga puede imponerse la operación por
vía axilar (artrotomía).

Cuadros típicos del supraespinoso

Calcificación (tenonitis calcárea).
Ya en la bursitis aguda nos referimos al "cólico del hombro", doloroso y
angustiante, cuadro agudísimo y brusco.
El episodio agudo suele deberse a la deposición cálcica sobre el tendón
degenerado; o puede ser un nuevo depósito al lado de una calcificación antigua, o una
congestión de esta última.
La angustia es máxima ("cólico del hombro"); suele comenzar de noche y exigir la
concurrencia nocturna del médico.
El tratamiento ya ha sido detallado allí (en "bursitis agudas"). A veces la
radioterapia nos trae una curación espectacular con una sola aplicación.
Cuando el cuadro no es muy agudo, tratamiento general de la bursitis, porque las
calcificaciones pueden no ser lo esencial dentro del síndrome doloroso. Muchas personas
normales tienen calcificaciones sin dolor.
Al pasar a subagudo algunos hacen la aspiración-puntura, o el lavado con
novocaína de la calcificación y de la bolsa. Esto último es de elección cuando hay varias
calcificaciones. Parecería que al abrirse la calcificación en la bolsa serosa ceden las
molestias. En la práctica (bajo anestesia local) tanto en los cuadros agudos como crónicos
suelen practicarse punciones múltiples, esperando que alguna de ellas perfore el foco y al
drenarse éste desaparezca el dolor. Técnica en Campbell.
Si no calma con nada, se puede operar, sin incidir muy abajo (pasaje del
circunflejo) con Rx intraoperatoria para comprobar si realmente extirpamos todas las
calcificaciones. Recordar que son generalmente mujeres y que la cicatriz suele quedar
visible. Simultáneamente practicar la acromiectomía parcial, que se impone si hay
síndrome de fricción acromial.

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 Unidad 3

En el cureteo, la consistencia de la calcificación es la de la pasta, pudiendo haber

porciones más duras (la porción cremosa es la reciente). Cuanto más tenue, vaporosa es la
calcificación a la Rx, mayor es la posibilidad de que cure totalmente con la simple punción
o el lavado. La calcificación aguda (en los no muchos casos operados) se ha visto que
consiste en un sector tendinoso bien delimitado, amarillo en el centro, rojo alrededor
("forúnculo" de Mac Laughlin).
Los depósitos crónicos duelen de nuevo en las reagudizaciones. Aún sin
agudizarse, por su tamaño tienden a provocar un cuadro de síndrome de fricción acromial.
Aunque mucho menos frecuentemente, las calcificaciones pueden producirse en
otros sectores del manto (infraespinoso, subescapular, etc.). Así como para las del
supraespinoso basta en general con Rx de frente en rotaciones interna y externa, aquí se
requieren además la proyección axilar y la tangencial en el eje de la corredera bicípital
("bicipital groove view").
Las calcificaciones agudas en otros tendones (cubital anterior, abductor largo
del pulgar, etc.) son muy raras. Determinan dolor muy intenso y la calcificación
radiográfica, que puede ser muy tenue.

Roturas del tendón del supraespinoso

Ruptura completa del manto (ruptura del supraespinoso en especial). Ya hemos
dicho que la impotencia no depende del tamaño del desgarro, sino de lo que afecta la cupla
de elevación.
Precede generalmente a la ruptura un desgaste degenerativo del tendón, común en
personas de edad madura, especialmente si realizan tareas de esfuerzo.
El cuadro típico se basa en el dolor localizado en el desfiladero
acromiotroquitereano y en el "diagnóstico positivo de la insuficiencia del manto para la
elevación". Los "demás signos" que analizaremos luego dan orientación terapéutica
importante.
Diagnóstico positivo de la insuficiencia mecánica del manto para la elevación.
Requiere varias maniobras:
(1) Activamente, no eleva arriba de los 70 grados, palpándose un deltoides que se
contrae bien. Esto último lo diferencia de la parálisis del circunflejo.
(2) Vista esta impotencia, se le infiltra con novocaína el punto subacromial
doloroso de la ruptura y al rato se repite la elevación voluntaria.
Si ahora eleva bien, el problema era de contracción antálgica y no mecánico; si
persiste la impotencia, es mecánica.
(3) Pasivamente, se eleva a 180 grados, para descartar la presencia de una rigidez
por periartritis crónica.
Hay varias maniobras de confirmación de la ruptura, que es oportuno conocer para
no confundirse. Veamos tres de ellas:
(1) El médico lleva el brazo a 180 grados y en esa posición el enfermo lo sostiene
sin ayuda (el manto no actúa). Al dejárselo en 90 grados sin ayuda del médico, se le cae.
(2) Inclinado el cuerpo hacia adelante (se disminuye la acción de la gravedad y el
deltoides se basta sin el manto para elevar) es posible la elevación activa.
(3) Comprimiendo el médico la metáfisis contra la glena (suple la acción del
manto) es posible a veces la elevación activa.
Pero, como veremos, el diagnóstico positivo de "insuficiencia mecánica del manto
para la elevación" no supone operación inmediata, como lo era hace 50 años.
Dolor localizado sobre el desgarro.

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 Unidad 3

La localización del dolor en el espacio entre acromion y troquíter es fundamental

para el diagnóstico en los casos sintomáticos.
Demás signos. En ciertos casos puede haber síndrome de fricción acromial, surco,
troquiter saliente por comparación con el hundimiento de la ruptura, salto (al pasar el
reborde de la ruptura bajo el borde acromial), crepitación, etc. Se ha estudiado la
artrografía, que demuestra como el aire (o sustancia opaca) pasa por el desgarro de la
articulación a la bolsa serosa.
Tratamiento. Parece haber acuerdo en esperar por lo menos dos meses, mejor
tres, ya que casi siempre mejoran por cicatrización de la ruptura o por la hipotrofia del
deltoides que restablece el equilibrio de la cupla de elevación que ya hemos mencionado.
Otros consideran que como el desgarro se produce en un sector degenerado,
fibroso, sus posibilidades de cicatrizar con la inmovilización son escasas.
Después de ese plazo, si gran impotencia y sólo en personas activas, operar;
suturar el desgarro, acromiectomía y trasponer el bíceps. En publicaciones recientes
siguen dando valor a la artrografía como elemento decisivo de diagnóstico, cuya
positividad en casos dudosos inclina a la operación. Las técnicas reparativas deben
completarse con las descompresivas del espacio subacromial.
El problema hasta ese momento era que, extirpada la zona tendinosa fibrosa
avascular de la rotura, el sector remanente del manto resultaba "de cuero corto" para
alcanzar una zona externa de buena reinserción. Mediante abordaje amplio
posterosuperior dichos autores consiguen movilizar el músculo supraespinoso íntegro
hacia afuera, con lo que solucionan la dificultad recién apuntada para reinsertar el manto
(es decir, que el sector de tendón que llevan a reinsertar goza de excelente salud y puede
ser llevado bien afuera).

Síndrome de fricción acromial

Aparte del dolor habitual (espontáneo, irradiado al territorio del circunflejo o
miembro, provocado localmente) estas lesiones a menudo se manifiestan por un área del
movimiento de abducción-elevación, de 60 a 120 grados, en que el roce es máximo contra
el acromion y duele.
Hay cuatro elementos que rozan en ese desfiladero: acromion fijo, troquiter,
tendón del supraespinoso y bolsa serosa al pasar. Las causas más comunes son:
-tenonitis del supraespinoso (el desgaste ha traído irritación y tumefacción);
-calcificación del supraespinoso (se tumefacta el tendón a ese nivel);
-bursitis vellosa subacromiodeltoidea (también dificulta el pasaje);
-desgarros incompletos del supraespinoso o manto;
-desgarros completos del mismo, en que la cupla no se ha desequilibrado;
-fractura del troquíter, curada con callo algo voluminoso.
El tratamiento es el común mencionado (tétrada de tratamiento incruento de la
bursitis subaguda). En general con eso cede.
Si no calma con el tratamiento más o menos prolongado, y especialmente si
aparece en la Rx osteítis reaccional del acromion, hacer la acromiectomía. Agregar a esta
resección el tratamiento de la causa, si lo justifica su importancia.
Es importante recordar aquí que la forma del acromion varía entre individuos, lo
que llevó a Bigliani a identificar tres formas predominantes al examinarlo en el plano
sagital. El tipo 1 o plano se presentaría en el 17% de los sujetos, el tipo 2 o curvo en el
43%, y el tipo 3 o ganchudo en el 39%. Este último tipo se encontraría presente hasta en el
70% de los casos de una población seleccionada de sujetos con lesiones del manguito
rotador.

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En algunos casos la fricción puede ser tanta que de lugar a un "hombro

chasqueante". En casos extremos se han descripto bloqueos del hombro.
En su experiencia Neer ha comprobado que la mayoría de los SFA resultan de
tareas realizadas con mano adelantada (es decir, más en flexión en el plano sagital que en
abducción en el plano frontal).
El sector de techo que más roza en la flexión-elevación anterior es el tercio
anterior de acromion, el ligamento acromiocoracoideo y en menor grado la articulación
acromioclavicular.
No se consigue descomprimir si se extirpa el sector acromial externo, como es de
práctica, ya que no es ésa la zona en juego.
Neer reconoce tres etapas en este mecanismo de fricción anterior:
-primera etapa (obreros o deportistas de menos de 25 años) con edema y
hemorragia del manto irritado;
-segunda etapa (25 a 40 años) con tendinitis y fibrosis que determina dolor
recidivante;
-tercera etapa (más de 40 años) con roturas de los tendones del supraespinoso o
bíceps, calcificaciones, exostosis de acromion o de la articulación acromioclavicular
(estrechando hacia abajo).
La infiltración xylocaínica en el espacio subacromial anterior, sí calma el cuadro, es
a favor del diagnóstico de SFA anterior.
Si menos de 40 años de edad, parece razonable el temperamento incruento. Sólo
operar si tiene prominente el acromion (disposición que sin duda favorece el
"irnpingement"), si la altura del espacio cabeza-acromion está sensiblemente disminuida o
si hay osteofitosis reactiva de acromion a laRx.
Si más de 40 años, la operación puede estar indicada con los criterios de indicación
ya expuestos.
La técnica descompresiva de Neer comprende resección del sector anterior de
acromion, sección del ligamento acromiocoracoideo, plástica de la articulación
acromioclavicular de acuerdo a la artrosis y osteofitosís que exhiba. Las principales
ventajas de la técnica de Neer son: (1) descomprime mejor el espacio subacromial; (2)
desinserta menos el deltoides; (3) pone más a la vista el supraespinoso.
PRUEBAS DE COMPRESIÓN
Para hacer mas fácil el diagnostico del dolor de hombro causado por una tendinitis
del manguito de los rotadores, Neer y Welsh popularizaron el “Signo de la compresión” y
el “test de la compresión”. Se supone que la elevación forzada del brazo con la escápula
estabilizada hace que el área crítica del tendón del supraespinoso se comprima contra la
cara anteroinferior del acromion. En esta posición, este test no comprime realmente el
supraespinoso, aunque es una prueba útil. Si el tendón esta inflamado, esta maniobra
produce el dolor, y con frecuencia induce un gesto o una mueca facial. Dicha respuesta se
denomina “Signo de Neer” o “signo de la compresión”.
Un método alternativo para demostrar la compresión del tendón del
supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y el arco anterosuperior consiste en
flexionar el humero hacia delante hasta los 90º, y entonces realizar una enérgica rotación
interna del hombro (Test de Hawkins o test de reforzamiento de la compresión). Este test
también sirve para evidenciar la rigidez de la capsula posterior. Sin embargo, el test de
Hawkins debe interpretarse con prudencia, puesto que ha demostrado una elevada
sensibilidad para detectar casi toda la patología del hombro, aunque una baja
especificidad.
El test de la compresión (test de Neer) muestra la respuesta al paciente a una
inyección de lidocaina (Xilocaina). Una vez introducido el anestésico local bajo el

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acromion, se reintenta reproducir el signo de compresión. Si se produce una disminución

importante o una abolición del dolor del paciente, se ha conseguido un resultado positivo
del test de compresión.
Un signo de compresión adicional, aunque clásicamente no se describe como tal,
consiste en el tradicional signo de la abducción dolorosa. En un paciente con una tendinitis
por compresión y con patología del manguito de los rotadores, la abducción en el plano
coronal origina dolor entre los 60º y los 100º, que es máximo a los 90º, a menudo este
dolor aumenta cuando se aplica una resistencia a los 90º de abducción. A veces, los
pacientes hacen una rotación externa en esta posición para liberar el troquiter
posteriormente bajo el acromion, disminuyendo así este dolor y permitiendo una mayor
elevación en el plano coronal.

Síndrome bicipital
Las lesiones más comunes del tendón del bíceps son:
(a) Tenosinovitis. Boehler afirma que las agudas son a veces consecutivas a gripe
o reumatismo y las trata con novocainización y masaje, que moviliza las adherencias.
Son inflamaciones del fondo de saco sinovial que rodea la porción larga del bíceps.
De sus signos, el más importante es el dolor al intentar desplazar el tendón en su
corredera.
A los residentes les gusta recordar el signo de Yergason: dado que el bíceps es el
principal supinador de antebrazo, si el médico ofrece resistencia a la supinación forzada
que intenta el enfermo, el tendón largo se tensa al máximo y duele en la corredera bicipital
cuando su bolsa sinovial está inflamada.
Para De Palma esta entidad es muy importante, quizá más que las lesiones del
manto, y la causante más común de la periartritis.
El tratamiento es el habitual de la bursitis subaguda (tétrada) al que se agrega,
cuando no cede, la supresión de la función de alojamiento bicipital de la corredera
mediante la trasposición a la coracoides junto al tendón de la porción corta. Otros
eliminan la movilidad tendinosa seccionando el tendón largo y anclando el cabo distal en
corredera.
(b) Luxación del tendón del bíceps fuera de la corredera. Aparte del dolor, se
palpa un chasquido al pasar a la abducción y rotación externa, que a menudo también se
oye. Puede ser útil la artrografía para su diagnóstico.
(c) Ruptura del tendón largo del bíceps. Por realizar esfuerzos de flexión de
codo (sostener un objeto pesado en su caída, por ejemplo). Se ve el vientre muscular
retraído hacia abajo. Duele un tiempo. Hay cuatro soluciones: (1) dejarlo así. El bíceps
corto y braquial anterior suplen la función; (2) suturarlo, lo que es aconsejable en
personas jóvenes que deben realizar esfuerzos. Sin embargo, lo habitual es encontrar esa
ruptura en gente madura o de edad, ya que es favorecida por las lesiones degenerativas a
que nos hemos referido; (3) trasponerlo a la coracoides (Gilcreest) si la sutura es
técnicamente difícil; (4) fijarlo a metáfisis (anclarlo en corredera).
Diagnóstico diferencial del hombro doloroso. Ya vimos, al estudiar las cervico-
braquialgias, que procesos de columna cervical o de la fosa supraclavicular pueden dar
dolores a lo largo del brazo.
El dolor provocado tiene mucho valor localizador del proceso en hombro para
diferenciarlo de los dolores reflejos o referidos. Suele coexistir con este dolor provocado
un punto doloroso espontáneo y provocado sobre la inserción del deltoides en
húmero, lo que va a favor de hombro doloroso, y cuyo hallazgo tiene mucho valor
diagnóstico.
Si el enfermo señala que se corre el dolor hacia cuello, pensar en causa cervical
(cérvico-artrosis); lo mismo si hay parestesias en mano.

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Si hay adormecimiento de manos, pensar más bien en causas supraclaviculares.

No olvidar la irradiación del neo de pulmón, ni la de la angina de pecho a la
izquierda, y los reflejos del colecisto a la derecha.
En las climatéricas es muy frecuente la miofibrositis sobre trapecio y músculos
dorsales, a menudo coexistiendo o alternando con la periaitritis.
EXPLORACIÓN DEL BÍCEPS
El tendón del bíceps normalmente no es palpable. Por ello, la exploración del
bíceps se realiza principalmente por palpación en la región del surco bicipital y con un test
de provocación específica. Aunque se han descrito numerosas pruebas, su fiabilidad en la
práctica diaria es cuestionable. En la mayoría de los casos, el médico explorador palpará la
región del surco bicipital y aplicará entonces una o más pruebas de esfuerzo para
confirmar la patología localizada.
TEST DE YERGASON
Se flexiona el codo en 90° con pronación del antebrazo. El médico sostiene la
muñeca del enfermo, quien debe ejecutar una supinación contra cierta resistencia. Si el
dolor se localiza en el área de la corredera bicipital, constituye un signo sugestivo de
patología de la porción larga del tendón del bíceps en su vaina.
TEST DE SPEED
Con el codo extendido y el antebrazo en supinación, se aplica una resistencia a la
elevación anterógrada del húmero hasta aproximadamente unos 60°. La prueba es
positiva cuando se produce dolor localizado en el área de la corredera bicipital.
TEST DE LUDINGTON
Con esta prueba, el paciente coloca ambas palmas sobre la cabeza, con los dedos
entrelazados, y a continuación contrae y relaja los bíceps. Cuando existe patología activa
del tendón bicipital, esta maniobra produce dolor. Si al mismo tiempo se palpa el vientre
del bíceps y se percibe que su contracción es débil o inexistente, habrá una rotura del
tendón bicipital.
Aunque todas estas pruebas bicipitales están descritas, la más útil es la
reproducción del dolor en la región de la corredera bicipital durante la elevación
anterógrada de la extremidad contra una resistencia (prueba de Speed).

Fractura de clavícula
Es una lesión común, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces
requiere tratamiento quirúrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94%
de los casos. En más de 2000 casos estudiados por Neer, encontró solamente 3
pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 habían sido
quirúrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados.

Clínica
Por una caída generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de
clavícula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo
con la otra mano (posición de DESAULT); se aprecia deformación en la zona de clavícula,
un aumento de volumen y en algunas oportunidades equimosis, y desaparición de fosa
supra e infraclavicular.

Clasificación
La fractura puede ser:
a. Fractura simple o a varios fragmentos.
b. Fractura del extremo interno.
c. Fractura del extremo externo.
d. Fractura de la parte media.

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a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A

varios fragmentos, es aquélla donde se fractura en más de dos partes.
b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que está en articulación con
el esternón, es de presentación muy rara, no pasa de 3%. Es difícil de apreciar
radiográficamente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona
cartilaginosa. Muchas veces puede ser una luxación que se sitúa fuera de la articulación
hacia adelante, otras veces hacia atrás haciendo muy difícil el tratamiento a darle.
Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.
c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavícula se articula con el acromion,
tampoco son muy frecuentes, representan sólo el 9%. No es fácil descubrirlas a no ser que
se acompañe de luxación acromioclavicular. La clínica rebela dolor espontáneo y a la
palpación, tumefacción y algunas veces equimosis.
d. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes; representan en algunas
estadísticas el 93% de su presentación. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado
proximal por acción del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso
del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se produce una
fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar.

Complicaciones y secuelas
a. Lesiones pleuropulmonares. La clavícula se encuentra muy próxima a la primera
costilla, de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parénquima pulmonar
produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritación pleural, produciendo tos
persistente. Otras veces puede colapsar el parénquima pulmonar (lesiones raras).
b. Lesiones vasculares y nerviosas. La clavícula también está muy próxima a los
vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan
a una intervención quirúrgica urgente.
c. Pseudoartrosis. Es una secuela que se presenta con más frecuencia que las
anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No existe una consolidación
normal en el tiempo adecuado de inmovilización, produciendo movilidad anormal de la
zona fracturadas disminución de la fuerza al cargar objetos y deformación de la clavícula
a los movimientos.
Este tipo de fractura requiere de operación. La causa de su presentación es: corto
tiempo de inmovilización, muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la
fractura o fracturas ya operadas.
d. Cabalgamiento. También es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se
incluya en el callo óseo de consolidación una parte de un vaso o nervio, como ya se
describió, por estar cerca de estas estructuras. También es necesario operar.
Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentación frecuente.

Tratamiento
El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es sólo en casos de
complicaciones y secuelas.
El método incruento es el preferido ya que la clavícula generalmente se fractura
en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los
movimientos del hombro completamente. El problema está cuando al tratar de alinear los
fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que dañan la estética del
escote de alguna dama.
El método que se usa es el “vendaje en 8”, que consiste en colocar en los hombros
una venda de tela jalando los hombros hacia atrás tratando de corregir el cabalgamiento
de la fractura, o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla
en la espalda y tirar los hombros hacia atrás y colocarle el vendaje. Al final se ve que por
delante la venda pasa por los hombros y por detrás se cruza de hombro a hombro. Así
permanece por 30 días y luego se le indica ejercicios. En los niños, hasta los dos años, se

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usa un cabestrillo. Éstos no tienen fracturas múltiples ni cabalgamiento por el grueso

periostio que tienen el cual mantiene la clavícula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesión vascular, lo cual es una
emergencia o cuando hay lesión nerviosa que puede acompañar a un desgarro de tejido
blando o cuando por la forma de fractura, presiona, elonga o involucra el nervio en una
fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirúrgico se usa: Clavos de Steimann, placas,
resección parcial del extremo distal de la clavícula y últimamente fijación externa. En
todos estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia
de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervención y no por
razones estéticas, porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el
pequeño defecto que pueda dejar la consolidación con el tratamiento incruento.

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