PLANTILLA

EMERGENCIA PEDIATRICA
RESPIRATORIO
NIÑA
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENINA DE 11 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA A URGENCIAS POR MADRE CON

CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA, RINORREA Y MALESTAR GENERAL, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE, SIN
SIGNOS DE DESHIDRATACION, ORIENTADA, ALERTA, COLABORADORA.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS
ORL: NO EDEMA, HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS,
TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS,
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS PRESENTES,
FASCIE: ASTENIA,
RECOMENDACIONES:
SE EXPONE A LA PACIENTE, SE SOCIALIZA TRATAMIENTO Y ASEO GENERAL Y

RECOMENDACIONES EN NUTRICION Y DIETA. ADEMAS SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
J00X
TRATAMIENTO:
SINTOMATICO.
RESPIRATORIO
NIÑO
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 9 MESES DE EDAD ES TRAIDO A URGENCIAS POR MADRE CON

CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR ALZA TERMICA O
CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL. AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DESHIDRATACION, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO QUE COLABORA CON
INTERROGATORIO.
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA, HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS PRESENTES
FASCIE: ASTENIA,
ORIETACION: PACIENTE IRRITABLE ALERTA, COLABOR
RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIONES EN NUTRICION Y DIETA. ADEMAS SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
J00X
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICO.
DIGESTIVO
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 10 AÑOS DE EDAD ES TRAIDO A URGENCIAS POR MADRE CON CUADRO
CLINICO DE 72 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DEPOSICIONES DIARREICAS ACUOSAS
INNUMERABLES OCASIONES (AYER Y HOY APROX 20), NAUSEAS, VOMITOS EN 2 OCASIONES, ALZA
TERMICA NO CUANTIFICADA, DOLOR ABDOMINAL MODERADO GENERALIZADO. PACIENTE ESTABLE,
ALERTA, CON SIGNOS DE DESHIDRATACION GRAVE.
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA, MUCOSAS SCAS,
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO Y RSHS AUMENTADOS
FASCIE: ASTENIA,
ORIETACION: PACIENTE IRRITABLE ALERTA, COLABOR
LLENADO CAPILAR: 2SEGUNDOS
RECOMENDACIONES:
SE EXPONE A LA MADRE CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE, SE SOCIALIZA TRATAMIENTO Y ASEO

GENERAL Y RECOMENDACIONES EN NUTRICION Y DIETA. ADEMAS SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
REVALORACION 72 HORAS
A090
PLAN:
1. EJECUTAR PLAN C DE HIDRATACION EN CENTRO DE SALUD

2. ADMINISTRACION DE PROBIOTICO
3. ADMINISTRAR ANTIHEMETICO
4. DAR ANTIBIOTICO
5. CONTINUAR TOLERANCIA VIA ORAL
6. INDICAR SIGNOS DE ALARMA
TRATAMIENTO:
TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL POR 7 DIAS
SE RECOMIENDA EL USO DE ANTIHEMETICOS Y PROBIOTICOS EN CASA (NO CONTAMOS EN EL

CENTRO DE SALUD)
CONTINUAR HIDRATACION CON SRO
CONTINUAR TOLERANCIA VIA ORAL
PRIMER CONTROL DE EMBARAZO

PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS DE EDAD ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE A
CONTROL PRENATAL CON 22.3 SG POR ECOGRAFIA Y FUM INCIERTO
RIESGOS OBSTETRICOS:
ANTECEDENTES
 16 AÑOS (1PTO)
 IMC INICIAL 16.34 (3PTS)
 APF MADRE PRECLAMPSIA (2PTS)
 NINGUN CONTROL PRENATAL <20SG (2PTS)
 PIG CORTO (REFIERE ABORTO 1 MES ANTES DE EMBARAZO)
(2PTS)
 ABORTO (1PTO)
 PRIMER EPISODIO DE IVU (0PTS)
TOTAL, RIESGO 11 PUNTOS (MUY ALTO RIESGO), SE ENVIAN LABRATORIOS PARA

REALIZAR REFERENCIA A NUTRICION
AGO G1 P0 C0 A1 FUM: 26/03/2023 FPP: 31/12/2023 PIG: 1 MES???
AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, AFEBRIL,

SIN SIGNOS DE ALRMA. SCORE MAMA 0. NIEGA SANGRADO VAGINAL, NIEGA PERDIDA DE
LIQUIDO VAGINAL. REFIERE LEUCORREA BLANQUINOSA Y AMARILLENTA, FETIDA EN
MODERADA INTENSIDAD DE 1 SEMANA DE EVOLUCION, REFIERE DISURIA, POLIURIA.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO,
CUELLO: SIN ADENOPATIAS Y SIMETRICO,
MAMAS: NORMALES
ORL: FARINGE NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS,
TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS NO SOPLOS,
ABDOMEN: GLOBULOSO, COMPATIBLE CON EMBARAZO
MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS SIN EDEMA,
ESPECULOSCOPIA: NO SE REALIZA A PETICION DE LA PACIENTE
ALTURA UTERINA: 19CM
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 149LPM
MANIOBRAS DE LEOPOLD: NO ESPECIFICO (PACIENTE REFERIA DOLOR Y POCO

COLABORADORA)
NOTA IMPORTANTE: PACIENTE MENOR DE EDAD, NO OBEDECE NI A LA MADRE, SE NIEGA A

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS, SE HIZO TAMIZAJE DE VIH Y PRIMERA VACUNA DT CON
MUCHA DIFICULTAD, REFIERE QUE ELLA NO VA A ACUDIR A LOS CONTROLES Y QUE LE DAN
MIEDO LAS AGUJAS, TIENE COMO ANTECEDENTE HERMANA QUE TAMBIEN ES MENOR DE
EDAD CON CONTROLES PRENATALES INSUFICIENTES.
PLAN:
1. MEDIDAS GENERALES
2. CONSEJERIA NUTRICIONAL Y DIETETICA
3. CONSEJERIA GENITOURINARIA (CORRECTO ASEO GENITAL)
4. ASESORIA DE IMPORANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA
5. IC A VACUNACION
6. IC A MEDICINA FAMILIAR
7. IC A ODONTOLOGIA
8. PENDIENTE IC A NUTRICION (ESPERO LABORATORIOS)
9. MEDICACION:
 HIERRO + ACIDO FOLICO POR 30 DIAS
 CEFALEXINA 500MG CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
 CLOTRIMAZOL AL 2% POR 3 DIAS
 CARBONATO DE CALCIO 1,5GR QD POR 30 DIAS
 ASA 100MG QD POR 30 DIAS
10. LABORATORIOS (QUIMICA SANGUINEA, GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH, BIOMETRIA,
VDRL, TORCH IGG, TORCH IGM, EMO, CULTIVO DE ORINA)
11. CONTROL SUBSECUENTE
12. SIGNOS DE ALARMA.
DIAGNOSTICO
UTERO GRAVIDO FETO UNICO VIVO
PRESENTACION CEFALICO
SITUACION DORSO LONGITUDINAL ANTERIOR A LA IZQUIERDA
LATIDOS CARDIACOS FETALES 147 X MINUTO
DIAMETROS FETALES:
DBP: 47 MM CORRESPONDE A EMBARAZO+20 SEMANAS 2 DIAS
LF: 34 MM CORRESPONDE A EMBARAZO+ 21 SEMANAS 0 DIAS
CA: 151 MM CORRESPONDE A EMBARAZO + 20 SEMANAS 4 DIAS
PESO APROXIMADO 365 G (0 lb 13 oz)
PLACENTA UBICADA EN LA PARED ANTERIOR
INSERCION NORMAL
GRADO DE MADUREZ I
LIQUIDO AMNIOTICO DE ASPECTO CLARO EN VOLUMEN NORMAL ILA 13.2 cm MOVIMIENTOS

ACTIVOS
PARTES FETALES OBSERVADAS NORMALES
SEXO: FEMENINO FPP: 08-01-DEL 2023
NO SE OBSERVA CIRCULAR DE CORDON EN ESTE ESTUDIO
ID: EMBARAZO DE 20 SEMANAS 3 DIAS FETO VIVO. CEFALICO
EMERGENCIA OBSTETRICA
1. LLEGAPACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD SOLA, CON EMBARAZO DE 35.4
SG POR CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
FIEBRE Y MALESTAR GENERAL. A LA LLEGADA PACIENTE CON SCORE MAMA 4: FC
120, T° 37.8°, FR 20RPM, SAT 98% 8, PAS 90, PAD 60, ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA. FCF 180LPM SE LA INGRESA PARA OBSERVACION, SE ADMINISTRA
PARACETAMOL VIA ORAL 1GR Y SE EVALUAN SIGNOS VITALES A LOS 30 MINUTOS.
2. LUEGO DE 30 MINUTOS 15:30 PM SE REVALUA SCORE MAMA CON 1 PTO CON FC
105, T° 37°C, FR 190RPM, SAT 98%, PAS 100, PAD 60, ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA, FCF 159LPM. LUEGO DE LA MEDICACION Y OBSERVACION LA PACIENTE
REFIERE SENTIRSE MEJOR.
AGO G1 P0 C1 A0 FUM: 15/11/2022 FPP: 21/08/2023 PIG >5 AÑOS
EXAMEN FISICO:
MAMAS: NORMALES
ORL: FARINGE HIPEREMICA, MUCOSAS HUMEDAS,
ABDOMEN: GLOBULOSO, UTERO GRAVIDO
PLAN:
4. ASESORAMIENTO DE LACTANCIA MATERNA
5. ASESORIA LAVADO DE MANOS E HIGIENE PERSONAL
6. MEDICACION:
 PARACETAMOL 1000MG TID
 SRO A LIBRE DEMANDA
EMERGENCIA 2 EMBARAZADA
PACIENTE FEMENINA CON 29.5 SEMANAS DE GESTACION POR FUM Y 32.4 ECOGRAFIA
ACUDE POR CUADRO CLINICO DE 24 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO MALESTAR
GENERAL, DOLOR PELVICO Y ABDOMINAL, DEBLIDAD Y CANSANCIO (PACIENTE REFIERE
QUE LE DA ANSIEDAD POR COMER HIELO Y ESPUMA DE JABON ATRIBUIBLE A SU ANEMIA
CON HEMOGLOBINA DE 8), LEUCORREA ABUNDANTE VERDOSA CON OLOR. ACTUALMENTE
AFEBRIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION.
REFIERE PEDIR ALTA HOSPITALARIA EL DOMINGO 18 DE JUNIO DEL 2023 DE HOSP
SAGRADO CORAZON DE JESUS POR QUE “NO LE HACIAN NADA”. PACIENTE ACUDE CON
HOJA DE REFERENCIA INVERSA CON DIAGNOSTICO DE PIELONEFRITIS Y AMENAZA DE
PARTO PREMATURO. AL LLEGAR SCORE MAMA DE 5 PUNTOS SE EVALUA A LA MEDIA HORA
Y CONTINUA EN 5 PUNTOS. DEL HOSPITAL LA ENVIARON CON TTO VO, PERO ELLA NO LO
TOMO, POR QUE NO HA COMPRADO. ACTUALMENTE SE SUGIERE VOLVER A ENVIAR A
HOSPITAL Y PACIENTE+ FAMILIAR SE NIEGAN, POR LO CUAL FIRMAN ACTA DE
RESPONSABILIDAD Y SE COMPROMETEN A ACUDIR DIARIAMENTE PARA ADMINISTRAR
TRATAMIENTO IM Y VO. SE COMUNICA CON MED FAMILIAR QUIEN COLABORA CON
ALTERNATICA Y PRESCRIPCION MEDICA.
AGO G2 P2 C0 A0 FUM: 25/11/2022 FPP: 01/09/2023 PIG: 3 AÑOS
SE VUELVE A ESTADIFICAR SEGÚN RIESGOS OBSTETRICOS:
 OBESIDAD 3 PTS
 INFECCIONES VAGINALES A REPETICION 2 PTS
 ANEMIA 8MG/DL 2 PTS
 AMENAZA DE PARTO PREMATURO 3 PT3
 PIELONEFRITIS (OTRA PATOLOGIA DE RELEVANCIA) 3PTS
RIESGO TOTAL 13 PTS
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA, NO HIPEREMIA FARINGEA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS,
TORAX: CSPS CON RONCUS A LA ESPIRACION EN AMBOS VERTICES PULMONARES, RSCS

RITMICOS, NO SOPLOS,
ABDOMEN: GLOBULOSO COMPATIBLE CON EMBARAZO, RSHS PRESENTES, ABDOMEN

DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL.
MENIOBRAS DE LEOPOLD: TRANSVERSAL, CON DORSO LATERAL IZQ
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 131LPM
ALTURA UTERINA: 30CM
MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTES
PLAN:
3. CHARLA SOBRE LA IMPORTANCIA DEL INGRESO HOSPITALARIO A PACIENTE Y
FAMILIAR(MADRE)
4. TIENE CITA SUBSECUENTE CON MED FAMILIAR Y REFERENCIA A GINECOLOGIA ENVIADAS.
5. MEDICACION:
 PARACETAMOL 1000MG TID X 5 DIAS
 CEFTRIAXONA 1GR IM #7 QD (PACIENTE SE COMPROMETE A COMPRAR POR QUE NO QUIERE
SER INGRESADA)
 CLINDAMICINA 600MG VO BID #7DIAS (PACIENTE SE COMPROMETE A COMPRAR POR QUE
NO QUIERE SER INGRESADA)
 METRONIDAZOL OVULOS 500MG #7 QD
RECOMENDACIONES:
SE EXPONE A PACIENTE SU CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE, SE SOCIALIZA PLAN

TRATAMIENTO (TERAPIA DE RESCATE CON INHALADOR, SE ADMINISTRA
HIDROCORTISONA) Y ASEO GENERAL (ESTRICTO) Y RECOMENDACIONES EN NUTRICION Y
DIETA. ADEMAS SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
Gestante de 18a acude a consulta para primer control prenatal por embarazo de 7.5SG por
ECO. ALTO RIESGO 4PT: GESTANTE 18ª, ABORTO, PIG 5M: 1PT, SOBREPESO 1PT. A la
anamnesis refiere cuadro polaquiuria, leucorrea, prurito generalizado de 1ª de evolución.,.
Al momento niega (cefaleas, sangrado transvaginal, edema de miembros inferiores). APP:
No refiere APQX: CESAREA APF: HTA y DM II (MAMA) ALERGIAS: No refiere AGO: FUM
(31/03/2023), G2 P0 C1 A1 (FALLECIO EN LAS PRIMERAS 24H POSTPARTO) IMC:
(SOBREPESO). ESTADO DE CONSCIENCIA: Alerta, SCORE MAMA: 0PTOS. Paciente alerta,
afebril, orientada en tiempo, espacio y persona. EF: CABEZA: Normocefálica, movilidad
conservada, sin lesiones evidentes. OJOS: Pupilas isocóricas, reactivas a la luz y
acomodación, BOCA: Mucosas orales húmedas. OROFARINGE: Normal, amígdalas
normales, no evidencia de exudados purulentos. CUELLO: Simétrico, movilidad
conservada, tiroides 0A, no masas palpables, no adenopatías cervicales, no ingurgitación
yugular. TÓRAX: Simétrico, expansibilidad conservada. PULMONES: Murmullo vesicular
conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos. CORAZÓN: Rítmico, ruidos cardíacos
normofonéticos, sincrónicos con el pulso, no se auscultan soplos. ABDOMEN: Ruidos
hidroaéreos presentes, normales, abdomen suave, depresible, Murphy: Negativo, no
visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. PUNTOS URETEREALES: inferiores
POSITIVO. FOSA LUMBAR: Puño-percusión bilateral negativa. EXTREMIDADES INFERIORES:
Simétricas, movilidad conservada, no edemas, reflejos conservados, neurovascular distal
conservado (pulsos pedio y tibial posterior presentes y normales). EXAMEN NEUROLÓGICO
GENERAL: No alteraciones evidentes, no signos meníngeos. PIEL: No se observan lesiones,
piel hidratada TAMIZAJE PRENATAL: VIH. P: 1) Medidas generales, 2) Consejería nutricional,
3) Vacunación 4) Interconsulta a odontología y MEDICINA FAMILIAR, 5) Exámenes de
laboratorio y eco obstétrico. 6) MEDICACIÓN: Hierro 60mg + ácido fólico 0.4mg 1 vez al día
por 1 mes. Nitrofurantoina 100mg QID, Metronidazol 500mg BIDx 7 dias, Metronidazol
500m ovulosQD x 7d. 7) Control médico subsecuente 8) Signos de alarma
CONTROL POSTPARTO
09 DE FEBRERO DEL 2023
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS A CUDE A PRIMER CONTROL POSTPARTO,

LUEGO DE CESAREA EL 03/02/2023. PACIENTE REFIERE QUE DIA DE AYER
ACUDIO A HOSP DE QUEVEDO PO APARENTE DESMAYO, DONDE SE
REALIZARON EXAMENES DE LABORATORIO Y TRATAMIENTO PARA EL
DOLOR.
AGO G1 P0 C1 A0. FECHA DE PARTO: 03/02/2023 01:00 AM
AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO,

ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL, SCORE MAMA 0 PUNTOS. SE DA ASESORIA
EN PLANIFICACION FAMILIAR Y SE CITA PARA CONTROL EN UN MES PARA
PLANIFICACION FAMILIAR POR QUE AL MOMENTO NO CONTAMOS CON
BLISTER ANTICONCEPTIVOS.
EXAMEN FISICO:
MAMAS: NORMALES
ORL: FARINGE NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS,
ABDOMEN: NO ALGICO, UTERO EN PROCESO INVOLUCIONADO, HERIDA

LIMPIA, SIN SEÑALES DE INFECCION.
ESPECULOSCOPIA: NO SE REALIZA, PORQUE NO HAY MATERIALES EN

CENTRO DE SALUD.
PLAN:
4. ASESORAMIENTO DE LACTANCIA MATERNA
5. MEDICACION: CEFALEXINA 500MG #12 TABLETAS, TOMAR 1 CADA 6
HORAS POR 4 DIAS, PARA COMPLETAR 10 DIAS DE TRATAMIENTO. Y
HIERRO MAS ACIDO FOLICO #30 TABLETAS
EMERGENCIA
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS ES TRAIDO POR SU MADRE AL CENTRO DE SALUD POR

CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION CADACTERIZADO POR DOLOR EN REGION
LUMBAR DERECHA CON PUÑOPERCUSION POSITIVA, ADEMAS REFIERE QUE TOMA 2 VASOS
DE AGUA AL DIA. AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ALERTA, AFEBRIL, ORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO, SIN SIGNOS DE ALARMA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO.
EXAMEN FISICO:
CUELLO: SIMETRICO, SIN EDEMA
ORL: NORMAL
TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS PRESENTES.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS
ORIETACION: PACIENTE ORIENTADO, ALERTA, COLABOR
RECOMENDACIONES:
SE EXPONE CUADRO CLINICO DEL PACIENTE, SE SOCIALIZA CUIDADO MAS

RECOMENDACIONES, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y SE SOCIALIZA TRATAMIENTO.
G500
TRATAMIENTO:
SE ENVIA MEDICACION SINTOMATICA.

PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD ACUDE A CENTRO DE SALUD POR
PICADURA/MORDEDURA DE ARAÑA EN ZONA ACROMIOCLAVICULAR DERECHA HACE 3
DIAS. AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SIN SIGNOS
DE ALARMA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO. SE OBSERVA INFLAMACION Y DOS
AGUJEROS EVIDENTES DE LA MORDEDURA. SE REALIZA LAVADO Y LIMPIEZA DE HERIDA Y
SE CUBRE CON GASAS ESTERILES.
EXAMEN FISICO:
CUELLO: SZONA ACROMIOCLAVICULAR DERECHA HIPEREMICA, INFLAMADA CON RESTOS

DE MATERIAL PURULENTO.
ORL: HIPEREMIA LEVE
EXTREMIDADES: MANO IZQ DEDO MEDIO, SE OBSERMA EDEMA, COLOR, RUBOR Y CALOR
EN ZONA DE MORDEDURA
RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIONES, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y SE SOCIALIZA TRATAMIENTO
W572
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICO CON IBUPROFENO Y CAFALEXINA PROFILACTICA
PACIENTE MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD ACUDE A CENTRO DE SALUD POR

TRAUMATISMO ABIERTO DE RODILLA DERECHA DE 1 HORA DE EVOLUCION. ACCIDENTE
FUE EN AGROAEREO CON UN MACHETE MIENTRAS TALLABA CAÑA. AL MOMENTO
PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE
ALARMA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO. SE REALIZA LIMPIEZA DE HERIDA Y CIERRE
POR PRIMERA INTENCION CON HILO 4.0.
EXAMEN FISICO:
CUELLO: SIMETRICO
ORL: NORMAL
EXTREMIDADES: MIEMBRO INF DERECHO SE OBSERVA HERIDA CORTANTE IRREGULAR, SE

REALIZA APROXIMACION CON SUTURA
RECOMENDACIONES:

RECOMENDACIONES, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y SE SOCIALIZA TRATAMIENTO
S810
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICO CON IBUPROFENO Y CAFALEXINA PROFILACTICA
CONTROL HTA
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENIANA DE 63 AÑOS ACUDE A CONTROL MEDICO POR APP: HTA TRATADA
CON LOSARTAN 100MG. AL MOMENTO PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO QUE COLABORA CON INTERROGATORIO. PACIENTE NO REFIERE Y NIEGA SIGNOS
DE ALRMA.
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA NI HIPEREMIA
EXTREMIDADES: SIMETRICAS SIN EDEMA
ORIETACION: PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA TRATAMIENTO MEDICO, SE SOCIALIZAN RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Y DIETETICAS, SE CITA PARA CONTROL EN UN MES.
Z000, Z713, I10X
TRATAMIENTO:
LOSARTAN 50MG #60 BID

AMLODIPINO 10MG #30 CADA DIA (NO HAY EN CENTRO DE SALUD)
HIDROCLORTIAZIDA 25 MG CADA DIA (NO HAY EN CENTRO DE SALUD)
ESPIRINOLACTONA 25 MG CADA DIA (NO HAY EN CENTRO DE SALUD)
TRIMETROPIN SULFA #14 CADA 12 H X 7 DIAS
OMEPRAZOL 20 MG CADA DIA
CONTROL DIABETES
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENIANA DE 20 AÑOS ACUDE A CONTROL MEDICO POR APP: DM HACE 2

AÑOS AÑOS TRATADA METFORMINA 850MG DIA. PACIENTE LLEGA CON EXAMENES DE
CONTROL. AL MOMENTO PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO QUE
COLABORA CON INTERROGATORIO. PACIENTE NO REFIERE Y NIEGA SIGNOS DE ALRMA.
EXAMEN FISICO:
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA TRATAMIENTO MEDICO, SE SOCIALIZAN RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Y DIETETICAS, SE CITA PARA CONTROL EN UN MES.
Z000, Z713, E119
TRATAMIENTO:
METFORMINA 500MG QD
INSULINA NPH ACCION INTERMEDIA 50UI (30 Y 20)
LOSARTAN 100MG
AMLODIPINO 10MG
SE RECOMIENDA EL USO DE SIMVASTATINA Y CONTROL EN 1 MES
CONTROL DIABETES E HIPERTENSION

MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS ACUDE A CONTROL MEDICO POR APP: DE HTA TRATADA
CON LOSARTAN DE 100MG Y AMLODIPINO DE 10MG, MAS DM2 TRATADA CON
METFORMINA DE 850MG DIA. LLEGA A LA CONSULTA CON PA DE 180/100, REFIERE NO
HABER TOMADO LA MEDICINA 4 DIAS POR QUE NO TENÍA, SE ENVIA LOSARTAN Y SE
VALORA A LOS 30 MINUTOS CON PA DE 150/80 Y SE DA ALTA MEDICA. PACIENTE EGRESA
DEL CENTRO DE SALUD ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
SIN SIGNOS DE ALARMA. SE CITA PARA CONTROL EN UN MES.
EXAMEN FISICO:
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA TRATAMIENTO MEDICO, SE SOCIALIZA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE

MEDICACION DIARIA, SE SOCIALIZA IMPORTANCIA DEL CONTROL MEDICO. SE SOCIALIZAN
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETETICAS, SE CITA PARA CONTROL EN UN MES.
Z000, Z713, E119, I10X

TRATAMIENTO:
LOSARTAN 100MG#30 QD
AMLODIPINO DE 10MG (NO DISPONIBLE EN CENTRO DE SALUD, SE EXPLICA LA

IMPORTANCIA DE SU TOMA)
METFORMINA 500MG #60 BID (NO HAY DISPONIBLE METFORMINA DE 850MG, PACIENTE
DE ESCASOS RECURSOS NO VA A COMPRAR LA MEDICACION ASI QUE ENVIO DE 500MG
DOS VECES AL DIA)
GINECOLOGIA
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS ACUDE A POR EMERGENCIA POR DOLOR PELVICO Y
PERINEAL DE 24 HORAS DE EVOLUCION, MAS ABUNDANTE SANGRADO MENTRUAL. FUM
02/02/2023, PACIENTE REFIERE QUE SUS PERIODOS NORMALMENTE SON DE 10 DIAS CON
ABUNDANTE SANGRADO, HOY REFIERE EN LA MAÑANA HABER EMPAPADO 2 TOALLAS
BUENAS NOCTURNAS. REFIERE QUE SIEMPRE TIENE LOS MISMOS SINTOMAS COMO
CANSANCIO, DECAIMIENTO Y CEFALEAS. AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ALAERTA, SIN
SIGNOS DE DESCOMPENSACION, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO. SE SOLICITAN
LABORATORIOS Y ECOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CORRECTA VALORACION. SE ENVIA
CON TERAPIA DEL DOLOR.
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN ZONA PELVICA Y RSHS PRESENTES.
EXTREMIDADES: SIMETRICOS
FASCIE: ASTENIA
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA CUADRO CLINICO Y POSIBLES DIAGNOSTICOS, SE SOCIALIZAN

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETETICAS, SE CITA PARA REVALORACION CON
EXAMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES.
TRATAMIENTO:
DICLOFENACO 75 MG LQUIDO ORAL
IBPROFENO 400MG TID X 5 DIAS
______________________________________________________________________________________________
PACIENTE FEMENINA DE 54 AÑOS ACUDE A CONTROL MEDICO POR DOLOR INGUINAL

IZQUIERDO Y DOLOR EN MAMA IZQUIERDA. APP: CALCULOS RENALES, APQ: REFIERE
OFORECTOMIA PARCIAL DERECHA Y TOTAL IZQUIERDA APF: HERMANAS CON CA DE MAMA.
PACIENTE REFIERE DOLOR INGUINAL DE 1 SEMANA DE EVOLUCION, DE 6/10 SEGÚN
ESCALA EVA QUE EXACERVA CON ACTIVIDAD FISICA Y CEDE CON EL REPOSO.
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN FOSA

ILIACA IZQUIERDA Y RSHS PRESENTES.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA
ORIETACION: PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO.
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA TRATAMIENTO MEDICO, SE DAN INDICACIONES SOBRE Y ASEO PERSONAL, SE

SOCIALIZAN RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETETICAS, SE CITA PARA CONTROL
EN UN MES
CONTROL MEDICO
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS DE EDAD ACUDE A CONTROL MEDICO CON APP: QUISTE
EN OVARIO. NO REFIERE. REFIERE CUADRO DE 4 AÑOS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR QUISTE OVARICO UNICO DE LADO IZQ, DOLOROSO. ADEMAS REFIERE DOLOR
ABDOMINAL Y PELVICO GENERALIZADO DE MODERADA INTENSIDAD, ACOMPAÑADO DE
DISURIA, ORINA OSCURA FETIDA ESPUMOSA, PLIURIA, LEUCORREA AMARILLENTA, MAL
OLOR, NIEGA PRURITO. PACIENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE ALARMA SE ENVIAN
LABORATORIOS PARA REALIZAR REFERENCIA A GINECOLOGÍA.
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y RSHS

NORMALES,
PELVIS: PROTRUSION A LA BIPEDESTACION, SE PALPA QUISTE OVARICO
ORIETACION: PACIENTE ORIENTADA, ALERTA, COLABORA
RECOMENDACIONES:
SE EXPONE CUADRO CLINICO DEL PACIENTE, SE SOCIALIZAN RECOMENDACIONES

DIETETICAS Y ASEO NASAL.
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICA CON ANTIBIOTICO Y ANTIINFLAMATORIO

CONTROL ADOLESCENTE
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD ACUDE A CONTROL MEDICO CON SU MADRE.

APP: GENU VARO EN LA INFANCIA. PCTE REFIERE CUADRO DE AÑOS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR PLANTAR POR APARENTES PROTUBERANCIAS OSEAS QUE
DIFICULTAN LA MARCHA. PACIENTE ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO.
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, POCO DOLOROSO Y RSHS AUMENTADOS
ORIETACION: PACIENTE ORIENTADA, ALERTA, COLABORA
MARCHA: PRESENTA DIFICULTAD PARA CAMINAR POR DOLOR PLANTAR
RECOMENDACIONES:

DIETETICAS, NUTRICIONALES Y ASEO GENERAL.
Z003, Z713,
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICO

CONTROL NIÑO SANO
PACIENTE MASCULINO DE 3 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA POR SU MADRE A CONTROL
RUTINARIO DE NIÑO SANO SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES,
TENDENCIA AL CRECIMIENTO NORMAL. SE ENVIA VITAMINA A
CABEZA: NORMOCEFALO
ORL: NO EDEMA N0 HIPEREMIA.
TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS,
FASCIE: SIN ALTERACIONES
ORIETACION: PACIENTE ALERTA
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA A LA MADRE CONTINUAR CON CONTROLES MENSUALES, ESTIMULACION

TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL PARA LA EDAD Y MEDIDAS HIGIENICAS.
Z001, Z713
TRATAMIENTO:
SE ENVIA VITAMINA
CONTROL NIÑA SANA
PACIENTE FEMENINA DE 3 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA POR SU MADRE A CONTROL

RUTINARIO DE NIÑA SANA SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES,
TENDENCIA AL CRECIMIENTO NORMAL. SE ENVIA VITAMINA A
CABEZA: NORMOCEFALO
ORL: NO EDEMA N0 HIPEREMIA.
TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS,
ORIETACION: PACIENTE ALERTA
RECOMENDACIONES:

TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL PARA LA EDAD Y MEDIDAS HIGIENICAS.
Z001, Z713
TRATAMIENTO:
SE ENVIA VITAMINA
CONTROL-NEONATO
PACIENTE MASCULINO DE 08 DIAS DE EDAD DE EDAD ES TRAIDA POR SU MADRE

APRIMER CONTROL RUTINARIO DE NIÑO SANO. FECHA DE NACIMIENTO 13/03/2023
11:10 AM CESAREA, CON APGAR DE 8 AL PRIMER MINUTO Y DE 9 A LOS 5 MINUTOS,
PESO 3000 GR, PC 36 CM, Y TALLA DE 52 CM, SEGÚN DATOS REGISTRADOS POR EL
MEDICO. ACTUALMENTE NIÑO DESPIERTO, CON TENDENCIA AL LLANTO. SE CITA
PARA CONTROL EN 1 MES.
EXAMEN FISICO:
PIEL: COLOR ROSADO, LLENADO CAPILAR 1 SG
CABEZA: NORMOCEFALO, FONTANELAS BLANDAS Y PLANAS
CARA: EPICANTO, MICROGNATIA, OTROS
OREJAS: IMPLANTACION DE PABELLON AURICULAR NORMAL, PERMEABILIDAD CAE
NARIZ: PERMEABILIDAD DE NARINAS
BOCA: PALADAR DURO SIN MALFORMACION
TORAX: AR: CSPS VENTILADOS, ACV: RSCS RITMICOS
ABDOMEN: CORDON UMBILICAL NO PRESENTE. BLANDO, DEPRESIBLE, NO

DOLOROSO Y RSHS PRESENTES, REGION LUMBOSACRA SIN ALTERACIONES.
GENITALES: DESCENSO DE TETICULOS, PERMEABILIDAD HIMEN
EXTREMIDADES: SIMETRICAS #5 DEDOS DE MANOS Y PIES
CADERA: ORTOLANI NEGATIVO
PSICOMOTOR:
REFLEJOS ARCAICOS:
REFLEJO DE MORO PRESENTE, REFLEJO DE SUCCION PRESENTE
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA A LA MADRE CONTINUAR CON CONTROLES MENSUALES, LACTANCIA

MATERNA EXCLUSIVA ESTIMULACION TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL PARA LA
EDAD. MEDIDAS HIGIENICAS. PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL
LACTANTE, PREVENCIÓN DE INFECCIONES CAIDAS Y QUEMADURAS, BAÑO DIARIO,
ASEO DE CORDON UMBILICAL, SIGNOS DE ALRMA
Z001, Z713
PACIENTES PREVELANCIA
NIÑA
PACIENTE FEMENINA DE 1 AÑOS PREVIA COORDINACION CON CDI, ES TRAIDO POR SU
MADRE A CONTROL POR SER PACIENTE DE PREVALENCIA. SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES, BAJA TALLA PARA LA EDAD, MADRE REFIERE QUE NO TIENE
APETITO NIÑO ACTIVO, REACTIVO, COLABOR CON EXPLORACION.
CABEZA: NORMOCEFALO
ORL: NO EDEMA, NO HIPEREMIA,
RECOMENDACIONES:

TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL PARA LA EDAD.
Z001, Z713,
PACIENTES PREVELANCIA
ATENCION MEDICA EXTRAMURAL VIERNES 19 DE MAYO DEL 2023-CDI CARITAS DE ANGEL.
PACIENTE DE 2 AÑOS PREVIA COORDINACION CON CDIES VISITADO PARA CONTROL
MEDICO POR SER PACIENTE DE PREVALENCIA. SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS
NORMALES, BAJA TALLA PARA LA EDAD, NIÑO ACTIVO, REACTIVO, COLABOR CON
EXPLORACION.
CABEZA: NORMOCEFALO
RECOMENDACIONES:

TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL PARA LA EDAD.
Z001, Z713,
TELEMEDICINA
ATENCION EXTRAMURAL 24 DE ENERO 2023
PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS Y 4 MESES DE EDAD ES EVALUADO EN CENTRO DE
DESARROLLO INTEGRAL DE LA PARROQUIA LA ESPERANZA POR PESO Y TALLA PARA
INCLUSION AL PROGRAMA DE DESNUTRICION 0.
OBSERVACION: T/E BAJA TALLA, P/E BAJO PESO, P/T SEGUIMIENTO, IMC/ENORMAL. SE
EINCLUYE EN PROGRAMA
NORMAL, NO SE INCLUYE EN PROGRAMA
ATENCION EXTRAMURAL 24 DE ENERO 2023

PACIENTE FEMENINA DE 2 AÑOS 3 MESES DE EDAD ES EVALUADA EN CENTRO DE
DESARROLLO INTEGRAL DE LA PARROQUIA LA ESPERANZA POR PESO Y TALLA PARA
INCLUSION AL PROGRAMA DE DESNUTRICION 0.
OBSERVACION: TENDENCIA AL CRECIMIENTO NORMAL, NO SE INCLUYE EN PROGRAMA
PACIENTE FEMENINA DE 16 AÑOS ACUDE A CENTRO DE SALUD PARA REVISION DE

EXAMENES DE LABORATORIO. APP: POLIQUISTOSIS OVARICA, MENARQUIA 14 AÑOS, PS1,
FUM 13/02/2023, FUAS 19 DIAS. PACIENTEN ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA, SIN SIGNOS DE
ALARMA, COLABORA CON EL INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO: CUELLO: SIMETRICO, SIN
EDEMA ORL: NORMAL TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS ABDOMEN:
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN ZONA PELVICA Y RSHS
PRESENTES EXTREMIDADES: SIMETRICAS ORIETACION: PACIENTE ORIENTADO, ALERTA,
AFEBRIL, COLABORA .RECOMENDACIONES: SE EXPONE CUADRO CLINICO DEL PACIENTE, SE
SOCIALIZA CUIDADO MAS RECOMENDACIONES, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y SE
SOCIALIZA TRATAMIENTO. ASESORIA DE PLANIFICACION FAMILIAR. TRATAMIENTO:
LEVONORGESTREL MAS ETINILESTRADIOL POR 6 MESES.
ATENCION EXTRAMURAL EN UNIDAD EDUCATIVA VIERNES 10 DE FEBRERO DEL 2023

PACIENTE FEMENINO DE 13 AÑOS ES VISITADA EN UNIDAD EDUCATIVA. AL MOMENTO NO
REFIERE SINTOMAS ACOMPAÑANTES. ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO,
COLABORA CON INTERROGATORIO.
SE VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
ORL: NO EDEMA, NO HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS,
FASCIE: NORMAL
Z003, Z713
ATENCION EXTRAMURAL EN UNIDAD EDUCATIVA

PACIENTE DE 7 AÑOS ES VISITADA(0) EN UNIDAD EDUCATIVA. AL MOMENTO NO REFIERE
SINTOMAS ACOMPAÑANTES. ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, COLABORA CON
INTERROGATORIO.
SE VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
FASCIE: NORMAL
Z003, Z713
VALORACION PESO Y TALLA

ATENCION EXTRAMURAL 24 DE FEBRERO 2023
PACIENTE MASCULINO DE 2 AÑOS Y 5 MESES DE EDAD ES EVALUADO EN CENTRO DE
DESARROLLO INTEGRAL DE LA PARROQUIA LA ESPERANZA PARA PESO, TALLA,
VALORACION DE HEMOGLOBINA Y ATENCION MEDICA. ACTUALMENTE NO REFIERE
SINTOMAS, NO ESTA ANEMICO Y SE ENVIA SUPLEMENTACION CON SULFATO FERROSO.
CONTINUA SIENDO PACIENTE DE PREVALENCIA POR TALLA BAJA. SE ENVIA VITAMINA A
ATENCION EXTRAMURAL SECTOR BARTOLO MARTES 28/ABRIL/2023

SE REALIZA ATENCION MEDICA COMUNITARIA A PACIENTE DE X AÑOS. REFIERE CUADRO
DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CARCTERIZADO POR RASH CUTANEO NO FEBRIL ASOCIADO
A LA EXPOSICION DE AGUAS ESTANCADAS.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
PIEL: SE OBSERVA RASH GENERALIZADO EN TRONCO ANTERIOR Y POSTERIOR.
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA, SE REALIZA PROMOCION DE SALUD SOBRE
ENFERMEDADES METAXENICAS Y VECTORIALES + PREVENCION Y SINTOMAS DE
LECTOSPIROSIS. RECOMENDACIONES SOBRE HABITOS DE HIGIENE Y ASEO PERSONAL.
Z582, Z713,
TRATAMIENTO:
SINTOMATICO PLANTILLA LABORATORIOS
Leucocitos: 9.88
Hematies: 4180 PCR 4,1
Hematócrito: 38
Hemoglobina: 12,6
BIOQUIMICA
V.C.M. 90.4
H.C.M. 30,1 Glucosa 61,3
C.H.C.M. 33,1 Colesterol 82,7
Neutrofilos: 57 Trigliceridos 87,9
Linfocitos: 39 Urea 26,1
Monocitos: 2 Creatinina 0,8
Eosinófilos: 2 Ac. Urico 4,3
Basofilos: 0 TGO 39,8
Plaquetas 241 TGP 24,3
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE Urobilinogeno: Negativo

ORINA Bilirrubinas: Negativo
Sangre: Negativo
EXAMEN FISICO.-
COLOR: Amarillo
ASPECTO: Lig. Turbio
SEDIMENTO URINARIO.-
DENSIDAD: 1.009
Células Epiteliales: 2-4 x campo
Ph: 6,5
Bacterias: +
Leucocitos: 0-1 x campo
EXAMEN QUIMICO.-
Hematies: 0-1 x campo
LEUCOCITOS: Negativo
Hongos: Negativo
NITRITOS: Negativo
Cilindros: Negativo
Proteinas: Negativo
Cristales: Negativo
Glucosa: Negativo
Cetonas: Negativo
CONTROL CDI-CNH
PACIENTE DE 3 AÑOS DE EDAD PERTENECIENTE A CNH ABEJITAS TRAVIESAS ES TRAIDO A

CONTROL RUTINARIO DE NIÑO SANO PREVIA COORDINACION, TENDENCIA AL
CRECIMIENTO NORMAL. NIÑO(A) ACTIVO(A), REACTIVO(A), COLABOR(A) CON
EXPLORACION, SE ENTREGA VITAMINA A .
CABEZA: NORMOCEFALO
RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA A COORDINADORA DE MIES Y A LA MADRE PREVENCION DE ENFERMEDADES A

TRAVES DEL LAVADO DE MANOS, ESTIMULACION TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL
PARA LA EDAD.
TRATAMIENTO:
SE ENVIA VITAMINA A, CHIS PAZ (NO HAY EN CS)
SE ENVIA SUPLEMENTACION CON SULFATO FERROSO POR ANEMIA (NO HAY DISPONIBLE
EN CS) Y REVALORACION CON BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA.
Centro de salud tipo A LA ESPERANZA
*Nombres: PEÑARRIETA NAPA RN
Edad: 4 HORAS
CI:
——————————
Antecedente Patologico personal: No refiere
APF : No REFIERE
Antecedentes maternos. FUM 04/8/2022
Controles prenatales en esmeraldas #3 niega ingreso hospitalario
————————————————————
- RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO:
Femenina de 4 HORAS de vida obtenida por parto vaginal en casa que es traída por familiar
por presentar quejido y dificultad respiratoria acompañado de 3 vomitos. Al momento
neonato hipotermico pletorico hiporeactivo reflejo de succión disminuido morro negativo.
Medidas Antopometricas
Peso 2480
Talla 45
P cefálico 32
P torácico 31
P Abdominal 31
- Al examen físico:
- tiraje intercostal bajo ++ quejido respiratorio 35 semanas por Capurro.
————————————————————
SIGNOS VITALES
PA: 68/52mmhg
FC: 125x’
FR : 60
SAT O2: 80% ambiente
Temperatura : 35 ‘C
—————————————————————
Exámenes de laboratorio
Laboratorio No contamos con laboratorio
Bhc:
WBC:
Neu:
Hb
Hto
PLT:
Grupo Sanguíneo O +
*DIAGNOSTICO:
- Recién Nacido Prematuro P071
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. P220.
Tratamiento
Csv
Oxígeno por cánula a 2litros.
Profilaxis oftalmica
Profilaxis Hemorragica
Dextroza al 5% 1000cc iv a 10ml/ hora. Solución salina 0,9 %1000 cc iv 20 gotas x’. .
Referencia a 2do nivel .
AMIGDALITIS BACTERIANA
PACIENTE FEMENINA DE 11 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA A URGENCIAS POR MADRE CON

CUANTIFICADA, DISFAGIA, MALESTAR GENERAL, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE, SIN
SIGNOS DE DESHIDRATACION, ORIENTADA, ALERTA, COLABORADORA.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
ORL: NO EDEMA, HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS, PLACAS BLANQUESINAS

(TONSILOLITOS)
FASCIE: ASTENIA,
RECOMENDACIONES:

J30
TRATAMIENTO: ATB
SINTOMATICO.
ATENCION MEDICA MARTES 30 DE MAYO DEL 2023. RTO OASIS. PACIENTE DE 2 AÑOS
CUANTIFICADA, RINORREA Y MALESTAR GENERAL, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE,,
ORIENTADA, ALERTA, COLABORADORA.
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO
FASCIE: ASTENIA,
RECOMENDACIONES:

TRATAMIENTO:
SINTOMATICO.
ATENCION 20 DE JUNIO DEL 2023. PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD PERTENECIENTE A CDI

CARITAS DE ANGEL SE VISITA PARA CONTROL RUTINARIO DE NIÑO SANO PREVIA
COORDINACION, BAJA TALLA NIÑO(A) ACTIVO(A), REACTIVO(A), COLABOR(A) CON
EXPLORACION.
CABEZA: NORMOCEFALO

RECOMENDACIONES:
SE EXPLICA A COORDINADORA DE MIES Y A LA MADRE PREVENCION DE ENFERMEDADES A

TRAVES DEL LAVADO DE MANOS, ESTIMULACION TEMPRANA, ASESORIA NUTRICIONAL
PARA LA EDAD.
TRATAMIENTO:
SE ENVIA VITAMINA A, CHIS PAZ (NO HAY EN CS)
SE ENVIA SUPLEMENTACION CON SULFATO FERROSO POR ANEMIA (NO HAY DISPONIBLE
EN CS) Y REVALORACION CON BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA.
PACIENTE ACUDE CON CUADRO DE 72 HORAS DE EVOLUCION. APP: NO REFIERE, APQ: NO

REFIERE, ALERGIAS: NO REFIERE. REFIERE DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO GENERALIZADO
DE MODERADA INTENSIDAD, ACOMPAÑADO DE DISURIA, ORINA OSCURA FETIDA
ESPUMOSA, PLIURIA, LEUCORREA AMARILLENTA, MAL OLOR, NIEGA PRURITO. PACIENTE
ESTABLE SIN SIGNOS DE ALARMA.
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA, NI HIPEREMIA
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS NORMALES,
RECOMENDACIONES:

DIETETICAS Y ASEO NASAL, PREVENCION DE ENFERMEDADES A TRAVES DEL LAVADO DE
MANAS, Y USO DE MASCARILLA.
TRATAMIENTO:
SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATIC0, CON ANTIBIOTICO Y ANTIINFLAMATORIO

PACIENTE ACUDE A CONTROL MEDICO. APP: NO REFIERE, APQ: NO REFIERE,APF: ABUELOS
PATERNOS DIABETICOS, ALERGIAS: NO REFIERE. ACUDE CON EXAMENES DE LABORATORIO,
TODO DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. PACIENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE ALARMA.
EXAMEN FISICO:
ORL: NO EDEMA, NI HIPEREMIA
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS NORMALES,
RECOMENDACIONES:
DIETETICAS Y ASEO NASAL, PREVENCION DE ENFERMEDADES A TRAVES DEL LAVADO DE
MANAS, Y USO DE MASCARILLA.
PLANTILLA
CS LA ESPERANZA
NOMBRES COMPLETOS: CARRANZA CANTOS LILIBETH BEATRIZ
* NACIONALIDAD: *Ecuatoriana
*CÉDULA DE IDENTIDAD: 1208173102
*EDAD: 26 años
*VÍA DE ACCESO: * ambulancia
PERTENECE A RED SALUD: MSP
——————————
APP: PLANIFICACION FAMILIAR CON MET HORMONAL INYECTABLE (3 MESES)
APF: NO REFIERE
ALERGIA: NO REFIERE
A QUIRURGICO: CUP 1
A GINECO-OBSTETRICO: G: 4 P: 2 A: 1 C: 1.
FUM: INCIERTA
PERIODO INTERGENESICO: 4 AÑOS
UNIDAD DE SALUD ACTUAL: C.S. LA ESPERANZA
*REFERENCIA SI
DERIVACIÓN : NO
CAUSA: Obstetrica
* TIPO DE ALARMA :
———————————————————
ESTUDIOS
- Laboratorio:
NO CONTAMOS EN UNIDAD
OTROS:
——————————
SIGNOS VITALES INICIO
TEMP: 36.7C
PA: 105/75 mmhg
FR: 22 x’
FC: 75x’.
SAT O2: 99%
GLASGOW: 15/15
Alerta
SCORE MAMA: 0
CUADRO CLINICO
Paciente de 26 años acude a UO 29/06/2023 en compañía de familiar refiriendo aborto
espontaneo MIERCOLES 28 DE JUNIO 4:50PM, se inició terapia con misoprostol más
antibioticoterapia con CEFALEXINA 500MG C6H, GENTAMICINA 160MG QD, OMEPRAZOL
20MG C12H Y SE ENVIA ECO DE CONTROL.
Paciente acude hoy muy algica acompañada de reporte ecográfico con aborto incompleto.
Refiere dolor abdominopélvico de gran intensidad 9/10, malestar general, astenia, mareos
y sangrado abundante (ayer 5toallas aprox 500ml y hoy hasta las 3pm 6 toallas aprox
600ml)
AL MOMENTO SCORE MAMÁ 0
Examen físico:
PACIENTE CON FASCIE ASTENICA, SUDOROSA, CONSCIENTE, VIGIL, UBICADA EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA, COLABORADORA, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, NO SIGNOS
MENINGEOS, GLASGOW: 15/15. SATURANDOO AL AMBIENTE 99%, NO USO DE
MUSCULATURA ACSESORIA, TAQUIPNEICA, CSPS: VENTILADOS, RSCS: RITMICOS,
NORMOCARDICA, NORMOTENSA, NO SIGNOS DE GASTO CARDIACO. ABDOMEN
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL, RSHS: PRESENTES, ESPECULOSCOPIA: SE
OBSERVA SANGRADO ACTIVO Y RESTOS ABORTIVOS EN CANAL VAGINAL., EXTREMIDADES
SIMETRICAS, NO EDEMA EN PIERNAS. AFEBRIL. LLENADO CAPILAR >2SG
*CUADRO Y TRATAMIENTO ACTUAL

1. Control de signos vitales
2. Cuidados de enfermería
3. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 cc IV 30 gotas X´
4. AMPICILINA 1G IV STAT
5. GENTAMICINA 160MG IV STAT
6. KETOROLACO 60MG IV STAT
7. Coordinación HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS
8. Coordinación traslado AMBULANCIA
9. Referencia a HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS
DIAGNÓSTICO:
O06 ABORTO INCOMPLETO

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EMERGENCIA PEDIATRICA

PACIENTE FEMENINA DE 11 AÑOS DE EDAD ES TRAIDA A URGENCIAS POR MADRE CON

CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS

ORL: NO EDEMA, HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS,

TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS,

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS PRESENTES,

SE EXPONE A LA PACIENTE, SE SOCIALIZA TRATAMIENTO Y ASEO GENERAL Y

PACIENTE MASCULINO DE 9 MESES DE EDAD ES TRAIDO A URGENCIAS POR MADRE CON

CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS

ORL: NO EDEMA, HIPEREMIA, MUCOSAS SEMI HUMEDAS

TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS,

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO Y RSHS PRESENTES

ORIETACION: PACIENTE IRRITABLE ALERTA, COLABOR

SE EXPONE A LA PACIENTE, SE SOCIALIZA TRATAMIENTO Y ASEO GENERAL Y

SE ENVIA TRATAMIENTO SINTOMATICO.

CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS

ORL: NO EDEMA, MUCOSAS SCAS,

TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS, NO SOPLOS,

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO Y RSHS AUMENTADOS

ORIETACION: PACIENTE IRRITABLE ALERTA, COLABOR

LLENADO CAPILAR: 2SEGUNDOS

SE EXPONE A LA MADRE CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE, SE SOCIALIZA TRATAMIENTO Y ASEO

1. EJECUTAR PLAN C DE HIDRATACION EN CENTRO DE SALUD

TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL POR 7 DIAS

SE RECOMIENDA EL USO DE ANTIHEMETICOS Y PROBIOTICOS EN CASA (NO CONTAMOS EN EL

CONTINUAR HIDRATACION CON SRO

CONTINUAR TOLERANCIA VIA ORAL

PRIMER CONTROL DE EMBARAZO

TOTAL, RIESGO 11 PUNTOS (MUY ALTO RIESGO), SE ENVIAN LABRATORIOS PARA

AGO G1 P0 C0 A1 FUM: 26/03/2023 FPP: 31/12/2023 PIG: 1 MES???

AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, AFEBRIL,

CUELLO: SIN ADENOPATIAS Y SIMETRICO,

ORL: FARINGE NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS,

TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS NO SOPLOS,

ABDOMEN: GLOBULOSO, COMPATIBLE CON EMBARAZO

MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS SIN EDEMA,

ESPECULOSCOPIA: NO SE REALIZA A PETICION DE LA PACIENTE

ALTURA UTERINA: 19CM

FRECUENCIA CARDIACA FETAL: 149LPM

MANIOBRAS DE LEOPOLD: NO ESPECIFICO (PACIENTE REFERIA DOLOR Y POCO

NOTA IMPORTANTE: PACIENTE MENOR DE EDAD, NO OBEDECE NI A LA MADRE, SE NIEGA A

UTERO GRAVIDO FETO UNICO VIVO

SITUACION DORSO LONGITUDINAL ANTERIOR A LA IZQUIERDA

LATIDOS CARDIACOS FETALES 147 X MINUTO

DBP: 47 MM CORRESPONDE A EMBARAZO+20 SEMANAS 2 DIAS

LF: 34 MM CORRESPONDE A EMBARAZO+ 21 SEMANAS 0 DIAS

CA: 151 MM CORRESPONDE A EMBARAZO + 20 SEMANAS 4 DIAS

PESO APROXIMADO 365 G (0 lb 13 oz)

PLACENTA UBICADA EN LA PARED ANTERIOR

LIQUIDO AMNIOTICO DE ASPECTO CLARO EN VOLUMEN NORMAL ILA 13.2 cm MOVIMIENTOS

PARTES FETALES OBSERVADAS NORMALES

SEXO: FEMENINO FPP: 08-01-DEL 2023

NO SE OBSERVA CIRCULAR DE CORDON EN ESTE ESTUDIO

ID: EMBARAZO DE 20 SEMANAS 3 DIAS FETO VIVO. CEFALICO

AGO G1 P0 C1 A0 FUM: 15/11/2022 FPP: 21/08/2023 PIG >5 AÑOS

CUELLO: SIN ADENOPATIAS Y SIMETRICO,

ORL: FARINGE HIPEREMICA, MUCOSAS HUMEDAS,

TORAX: CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS NO SOPLOS,

ABDOMEN: GLOBULOSO, UTERO GRAVIDO

MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS SIN EDEMA,