Revista Cubana de Medicina.

2019;58(1):e977

Artículo de revisión

La actualización del método clínico

Updating on the clinical method

Alfredo Arredondo Bruce1*

1
Hospital Clínico Quirúrgico “Amalia Simoni”. Camagüey, Cuba.

*
Autor para la correspondencia. [email protected]

RESUMEN

En la actualidad existe desarrollo de la tecnociencia aplicada a la medicina con tendencia a

relegar a un segundo plano el método clínico. Las diferentes escuelas de medicina del mundo,
incluyendo la cubana, han comenzado una modernización del método clínico, el cual está
basado en un método científico, por lo que es importante centrar su enseñanza en aspectos
eminentemente prácticos, además de usar adecuadamente los exámenes complementarios para
ratificar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del enfermo. El objetivo de esta
investigación es aunar criterios sobre la enseñanza y aplicación del método clínico, para ello
se hacen algunas reflexiones sobre su utilidad práctica, los programas actuales de su
enseñanza y los textos en los que se basa. La conceptualización del método clínico es fruto de
la Escuela Cubana de Clínica, donde los internistas han tenido una función importante en los
últimos 50 años. Los espcialistas de esta área del conocimiento, junto a todos los médicos
asistenciales que están en la necesidad de utilizar este método para el manejo de sus enfermos,
están llamados a continuar con la tarea de mantener y transmitir la esencia misma de la
clínica, en medio de un ambiente inestable y cambiante.

Palabras clave: método clínico; tecnociencia; enseñanza pregrado; semiología médica.

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ABSTRACT

At present, due to the development of techno science applied to medicine, there is a tendency
to overshadow the clinical method. Different medical schools in the world, including the
Cuban school, have begun the modernization of the clinical method, which is based on the
scientific method. Therefore, it is important to focus teaching on the eminently practical
aspects, in addition to properly using complementary tests to confirm the patient´s diagnosis,
prognosis and treatment. The objective of this research is to combine criteria on the teaching
and use of the clinical method. Some reflections arise from its practical convenience, current
syllabus and the texts on which it is based. The conceptualization of the clinical method is the
result of the Cuban School of Clinic, where internists have played important role in the last 50
years. The specialists of this area of knowledge, together with all the medical assistants who
need to use this method for treating their patients, are called to continue with the task of
maintaining and transmitting the very essence of the clinic, in the midst of unstable and
changing circumstances.

Keywords: clinical method; techno science; undergraduate education, medical semiology.

Recibido: 24/08/2018
Aprobado: 12/10/2018

Introducción

La sociedad actual demanda de un profesional de la medicina cada día más competente, con
un desempeño óptimo ante la contingencia de una serie de enfermedades crónicas no
trasmisibles, enfermedades emergentes y reemergentes, epidemias y desastres naturales que
afectan a la población en general y que pudiera resumirse como una atención médico-sanitaria
de excelencia. Así mismo, se necesita de un claustro de profesores enmarcado dentro de la

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capacidad, responsable de la formación de ese profesional, entiéndase por formación, tanto la

instrucción, como la educación en los aspectos éticos de la profesión. Excelencia en el plano
asistencial, docente y también por los resultados de su trabajo en la investigación científica y
pedagógica.(1,2)

La nueva propuesta constitucional de la República de Cuba expone textualmente en el

capítulo tercero artículo 83 que: “La salud pública es un derecho de todas las personas. El
Estado garantiza el acceso y la gratuidad de los servicios de atención, protección y
recuperación,”(3) lo cual se podría agregar que debe ser con la suficiente calidad. Para ellos es
necesario un método científico, mediante una buena relación médico paciente, una aplicación
correcta del método científico y un uso adecuado de la tecnología actual. Esta información se
obtiene, generalmente, durante la confección de la historia clínica (fundamentalmente el
interrogatorio y el examen físico del paciente) en el contexto de la entrevista médica. El
método de trabajo y los procedimientos aplicados para la obtención de los datos se conocen
como método clínico.

Por lo antes expuesto, el objetivo de esta investigación es repasar algunos aspectos que
conspiran contra la aplicación del método clínico en la medicina contemporánea.

El método clínico

La llamada crisis del método clínico está encabezada por los países con poderosos recursos
económicos y tecnológicos, la cual se ha profundizado y extendido a países en vías de
desarrollo que, en ocasiones, no cuentan con esa tecnología o es de difícil acceso para todos
los pacientes, lo que ha producido consecuencias preocupantes en el ejercicio de la
medicina.(4,5)

Según Álvarez y otros,(6) en su revisión sobre la crisis del método, plantea que el problema
mayor consiste en el deterioro de la relación médico paciente; subvaloración del
interrogatorio y del examen físico y sobrevaloración de la tecnología.

De lo anterior se entiende que lo fundamental para el rescate y modernización del método

clínico radica en demostrar su valor científico, lo cual consiste en reforzar su valor

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diagnóstico desde los primeros pasos del futuro médico. Esto supone que la enseñanza del
método clínico durante el desarrollo del proceso formativo en la carrera de Medicina es
fundamental y que comienza con la enseñanza de la semiología médica al mostrar e inculcar
su importancia con el desarrollo de los principios éticos y didácticos de la educación médica,
de manera que constituya una práctica habitual y una convicción en su futuro desempeño.(7,8)
Para ello, el método clínico debe influir en el alumno y conducirlo hacia correctas formas de
pensar y actuar, en plena concordancia con el método clínico y científico, con el fin de formar
una personalidad reflexiva con sólidos conocimientos médicos.(9)

La semiología constituye el pilar fundamental del método clínico. Es la ciencia del

diagnóstico. Presenta un método de ordenamiento de los conocimientos (método clínico) y un
objetivo: el diagnóstico de los problemas de salud. Parte de observaciones simples y
construye conocimientos de complejidad creciente. Observación, construcción y aplicación a
la situación concreta.(10,11)

Al ser una ciencia humanista, la semiología aplica una mirada biológica, psicológica, social y
ética de los problemas en el marco del vínculo médico-paciente. Más aún, bien desarrollada,
esta disciplina permite al médico no solo orientarse en el diagnóstico, sino tener una
apreciación pronóstica y plantear las líneas generales del tratamiento.(12) De ahí la antigua
aserción que dice: “La semiología no es solo la gramática de la Medicina, sino la Medicina
misma”. En síntesis, la semiología, en Medicina, es lenguaje y metodología de pensamiento.

El contexto de su aplicación como método clínico y científico es la ciencia que puede ser
aplicada en la medicina en todo su amplio espectro incluyendo las distintas especialidades
tanto clínicas como quirúrgicas. En la semiología clínica se implementa la semiología
cardíaca, pulmonar, dermatológica, otorrinolaringológica, psiquiátrica, endocrinológica,
entre otras.

El instrumento de registro de la semiología clínica es la historia clínica clásica o la más

moderna historia clínica electrónica.

El objetivo de estudiar y entender el proceso de salud y enfermedad de un paciente, inmerso

en un problema que lo lleva a la consulta, implica llegar al diagnóstico médico (conocer),
establecer un pronóstico (adelantarse en el tiempo) y ofrecer recomendaciones de
tratamiento para resolver la situación. Los errores de la aplicación de la semiología médica

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en la práctica diaria traen consigo errores de diagnóstico, en ocasiones graves, lo que ha

justificado diferentes investigaciones para la determinación de imprecisiones de la estrategia
didáctica actual en la enseñanza de la propedéutica y semiología.(13,14)

Diagnosticar es reconocer, es una actividad cognoscitiva del médico cuando se encuentra con
el paciente. Ese diagnóstico debe ser abarcador e integral. Lo orgánico-biológico es solo una
parte de la integridad de la persona. Aplicar el modelo médico integral (holístico) es tener en
cuenta los espacios del sujeto en lo biológico, psicológico y social. Es decir, al sujeto desde su
percepción (cómo se piensa y se siente a sí mismo), dentro de su familia y la sociedad. Por lo
tanto, cada exploración médica tiene figura y contenidos propios que le otorgan una
singularidad. Esto está esbozado en la metáfora “no hay enfermedades sino enfermos”. A
partir del encuentro mismo, comienza una secuencia de acciones semiológicas para conjeturar
una hipótesis que expliquen teóricamente la problemática planteada. Para solucionar el
problema científico se realiza un proceso en espiral de construcción de saberes, que va desde
la teoría (hipótesis) a los hechos y viceversa, el cual será decisivo para confirmar o descartar
el diagnóstico presuntivo (contrastación).(15)

A partir de esto, se generan tres aspectos fundamentales.

Hecho: es el problema que sucede.

Teoría: es la hipótesis “propuesta” del conocimiento.

Ley: es la hipótesis “probada” del conocimiento mediante el método científico.

La información obtenida genera un número de hipótesis las cuales son trabajadas,

controladas y validadas a través de un orden y en condiciones determinadas. Debe existir
una descripción de aspectos de la problemática planteada por el paciente en estudio y una
explicación de su funcionamiento. La observación desarrollada por el médico es
permanente, “todo el tiempo” en su búsqueda de signos y síntomas claves (semiología), a
lo cual se debe agregar la respuesta del paciente y que, en conjunto, forman parte de la
hipótesis que se establece (hipótesis del proceso salud-enfermedad-atención contextuado).
Al definir un diagnóstico el médico está en condiciones, a través de su capacidad y
experiencias, de establecer las pautas evolutivas del cuadro: pronosticar y corregir. La
tarea diagnóstica cumple los dos requisitos que la etimología del término “diagnóstico”
lleva consigo: conocer distinguiendo (diá como “entre”) y conocer penetrando (diá como
“a través de”).

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Las condiciones de realización son los contextos en los cuales se ejecuta la práctica médica.
El paciente contextuado es el individuo inserto en el espacio socio-político-cultural, donde
confluyen las características económicas, sociales, culturales y biológicas, generales y
particulares del medio, más las características socio-económicas y genético-biológicas
singulares de la persona.(11,12)

Esta dimensión afecta todos los procesos que desarrolla la práctica médica: escenarios de la
consulta, lenguaje, cultura, sistema de atención, recursos sanitarios, condiciones sociales y de
vida del paciente, entre otras. Esta dimensión opera sobre las posibilidades de selección,
utilización y aplicación de las técnicas y la concreción de las recomendaciones ya sea por
recursos de los servicios de salud o de los sujetos.(16)

El contexto de la entrevista médico-paciente se da en la instancia de la consulta médica. Esto

habitualmente se desarrolla en un consultorio, pero puede ocurrir en el hospital durante el
ingreso, en el hogar en la visita domiciliaria, aula, espacio comunitario y geriátrico, es decir,
es el lugar donde se aplica el método clínico.

Cuando se inicia una consulta médica se establece una relación de comunicación entre el
médico y el paciente, conocida como relación médico-paciente. Cada encuentro con cada
paciente es un momento de singularidad. En esta instancia, el médico es un observador-oyente
del lenguaje verbal y paraverbal del paciente. Ambos buscan una meta y se produce una
negociación a través de este vínculo en aras de lograr decisiones que solucionen los
problemas que aquejan al que consulta.

La actitud médica pretende ser de conocimiento y operación para poder construir un

diagnóstico integral. “Mirar” en forma envolvente e interesada, y con un distanciamiento
mental respecto de la “cosa” mirada, con neutralidad y sin prejuicios y con la atención
perceptiva y distintiva, que darán al observador la perfección deseada en su accionar.

La consulta médica puede ser abordada desde múltiples perspectivas:

Relacional: en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto médico y sujeto paciente.

Intercultural: por las pertenencias socioculturales del médico y el paciente.

Comunicacional: que implica la interacción entre emisor y receptor a través de mensajes.

Emocional: aspecto que se relaciona con lo psicológico, lo social y lo ético.

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A través de una estrategia didáctica se logra la operatoria del proceso de obtención de

conocimientos. Esta está basada en estrategias de enseñanza, instruccional, y de aprendizaje
por lo cual se necesita una preparación previa del estudiante mediante la relación adecuada
con el profesor. La estrategia de aprendizaje se puede mejorar mediante textos adecuados y
con una abundante muestra gráfica de las distintas manifestaciones semiológicas, y de este
modo alcanzar una adecuada aplicación del método clínico.(7)

Para que el ejercicio del método clínico esté presente en los profesionales de la salud, debe ser
objeto de enseñanza práctica en la actividad docente-asistencial en todos los niveles de
atención, en el consultorio, el hogar, la sala hospitalaria y de manera especial en el pase de
visita(10) de cualquiera de las unidades docentes. No se debe olvidar que un indicador
insuperable para evaluar y poder exigir la aplicación del método clínico es la historia clínica.
La supervisión de este importante documento, que corresponde a los docentes, permite
alcanzar objetivos descritos.(17,18)

Se debe destacar la función primordial del profesor, en la que la enseñanza debe ser
totalmente práctica, haciendo que el estudiante repita las diferentes etapas del interrogatorio y
las maniobras del examen físico, no recitando una conferencia sobre la enfermedad que sufre
el enfermo ni de los últimos aportes de la ciencia médica revisados.

Al analizar el programa de la asignatura “Propedéutica clínica y semiología médica”, (19)

impartida en el tercer año de la carrera de Medicina, asignatura que consolida la enseñanza y
aprendizaje de los procedimientos del método clínico, se revelan algunas irregularidades
como: no se sistematiza de forma adecuada la entrevista y continúa llamándose interrogatorio,
ocupa los exámenes tecnológicos un tiempo mayor en la planificación de enseñanza que el
examen clínico, no se planifican directamente los contenidos relacionados con el psiquismo,
la cultura, la ecología, ni existen los de epistemología clínica, historia y sociología, no hay
una planificación sistémica del contenido, se planifica la enseñanza del síndrome después de
los exámenes complementarios alterando el orden de los procedimientos del método clínico.
No se hace clara referencia a las variables psicológicas y didácticas como apoyo al proceso de
enseñanza-aprendizaje, repercutiendo lo anterior en el modo de “actuación clínico
profesional” del estudiante de medicina con la consecuente irregularidad en la relación
estudiante-paciente, el incremento de la probabilidad de error y la mala práctica de la
semiología médica y secuelas emocionales, biológicas, sociales para pacientes, familiares y
sociedad en general.

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El examen clínico didáctico es el que se enseña desde el primer hasta el sexto año de la
carrera con diferente grado de profundidad, esto es relevante en la asignatura de Propedéutica
clínica y semiología médica, su contenido se contextualiza en el libro Propedéutica Clínica y
Semiología Médica(20) editado por primera vez en 1963 por LLanio Navarro y otros, el cual
revela los procedimientos para el examen del hombre normal y enfermo. Este contenido está
exento de elementos pronósticos de aparición de síntomas y signos, no relaciona
adecuadamente los elementos psicológicos, ambientales, sociológicos, cultural; no hace
referencia a exámenes particulares como el de la embarazada, niño o anciano, no se
establecen comparaciones del contenido con libros de diferentes enfoques semiológicos, el
texto manifiesta tendencia a actualizaciones estáticas, no da la requerida importancia a la
entrevista, además no tiene relación con los temas de historia, epistemología, la psicología y
sociología. Todo esto le orece al libro una suave tendencia positivista que indudablemente no
empaña su trascendencia científica y la ayuda proporcionada al personal de salud cubano y
extranjero.

En la enseñanza no debe existir contradicción entre la entrevista, el examen clínico y los

medios complementarios. Su uso inteligente de no crea ningún problema porque están dentro
del método clínico, estos junto a los medios auxiliares del examen clínico, tienen una función
decisiva en el diagnóstico médico, son capaces de aportar evidencia más allá de la
sensibilidad normal del examinador. No es volver al pasado, es utilizar de forma correcta los
procedimientos del método clínico, es formar en la herramienta médica más perfecta, “el
médico”, los conocimientos y habilidades para ejecutar de forma dialéctica los
procedimientos de un método científico en la práctica médica diaria.

Cada vez se hace más necesario un nuevo paradigma en la práctica de la medicina moderna,
en la cual el médico moderno ejerza el método clínico influenciado, por todos los adelantos
científicos a su alcance, sin olvidar su función humanística.(21)

Por otra parte, no se debe permitir que este enfoque humanístico lleve al profesional actual a
un empirismo que deseche a un lado las ventajas de la tecnociencia de nuestros días, y guiado
por un sentimentalismo erróneo renuncie a estudios que podrían llevar a un diagnóstico rápido
y certero. El médico contemporáneo que no aplique adecuadamente la tecnociencia no puede
dar una atención esmerada a sus enfermos, y se convierte en un profesional descalificado. El
clínico de hoy debe saber aplicar la semiología médica clásica, junto a la clínica moderna y

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usar sabiamente la tecnología. ¡Qué difícil se está volviendo ejercer la profesión médica, por
un lado, la mente fría y calculadora para brindar críticamente “la mejor evidencia disponible”
al cuidado del paciente y, por otro, tener la sensibilidad para mantener una serie de valores
insustituibles que permitan ejercer siempre con ética! Pero esta es la cuestión: o aprendemos
el nuevo paradigma, o nos anquilosamos.(21)

Este nuevo paradigma debe incluir forzosamente la capacidad para interpretar la investigación
médica sea cual fuere.(9,11) Los conocimientos de la medicina clásica deben ir acompañados
del uso de los modernos equipos diagnósticos y terapéuticos, nunca se puede desdeñar los
criterios de otros colegas ni miembros del grupo básico de trabajo, debe ser una discusión
científica donde el saber se auxilie de la experiencia, lo que lleva al clínico actual a aprender a
juzgar todo lo que hace por sí mismo e interpretar éticamente los avances científico
tecnológicos actuales y aplicarlos para el bien de sus enfermos. No se puede obviar el
conocimiento del empleo óptimo de la información científica contrastada, procedente de la
mejor investigación.(12,13)

Conclusiones

Comprender la necesidad inaplazable de enfatizar y modernizar la enseñanza correcta del

método clínico en todos los escenarios docentes del país, producirá una aplicación efectiva en
la práctica médica, revitalizar su uso, y la aplicación apropiada, tanto de la clásica semiología
médica y su interacción con los modernos métodos complementarios, lo que se convierte en
premisa de primer orden para alcanzar la necesaria calidad de la atención médica individual.
El enrome desarrollo de la tecnociencia ha facilitado la comprobación más segura del examen
clínico, su gran desarrollo tiene el único objetivo de perfilar y hacer más exquisito el
diagnóstico médico.

La enseñanza del método clínico es la piedra angular en la formación integral del médico,
pues lo prepara además, para enfrentar el reto de importantes problemas, en los que debe tener
en cuenta la relación bio-psico-social y el diagnóstico clínico de los enfermos bajo su
atención, de ahí que la aplicación de este método en las práctica médica diaria es vital por las
ventajas que reporta desde ese punto de vista, así como también por el bienestar del paciente,
por lo que no se podrá sustituir nunca de la práctica de la medicina.

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Conflicto de intereses

El autor declara que no existe conflicto de intereses.

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