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AbstracTOC. Choque Séptico

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Choque séptico: Subgrupo en el que se

instaura disfunción metabólica, celular y


circulatoria que conlleva a aumento en la

CHOQUE SÉPTICO mortalidad. Los criterios son: necesidad de


uso de vasopresor para mantener PAM > o
igual a 65 mmhg en ausencia de
hipovolemia, luego de reanimar
EPIDEMIOLOGÍA
adecuadamente con líquidos endovenosos y
La sepsis causa 5 millones de muertes en el Lactato sérico > 2 mmol/L.
mundo al año, explica el 10-20% de los
ingresos a UCI en países desarrollados y hasta
50% en subdesarrollados. La mortalidad FISIOPATOLOGÍA
alcanza hasta casi el 50%.
Caracterizada por 4 eventos importantes:
Las principales causas son: neumonía (35%), vasodilatación, hipotensión, aumento de
infecciones intraabdominales (27%), IVU permeabilidad vascular y disfunción
(14%) e infecciones de tejidos blandos miocárdica.
(10%). En un estudio realizado en Colombia
La falta de respuesta a vasoconstrictores
se encontró a la infección urinaria como la
naturales, aumento de liberación de oxido
primera causa (28,6%), seguido de neumonía
nítrico y prostaglandinas llevan a
(22,8%) e infecciones en tejidos blandos (21,
vasodilatación con concomitante
8%) para infecciones en la comunidad, en
hipotensión; el endotelio es el órgano más
cuanto a infecciones nosocomiales la
afectado, su lesión conlleva a aumento en la
neumonía fue la primera causa (26,6%),
permeabilidad vascular; la cascada
seguido de IVU (20,4%) e infección de
inflamatoria activada por la infección genera
tejidos blandos (17,4%).
disfunción de los miocardiocitos, lo que
disminuye la contractilidad y por tanto el
aporte de oxígeno a los tejidos.
DEFINICIONES

Sepsis: Condición amenazante de la vida,


causada por una regulación anormal en la DIAGNÓSTICO Y ENFOQUE
respuesta del huésped a una infección. Se GENERAL
manifiesta como disfunción orgánica,
Hipotensión (marcador más importante),
clasificada como un SOFA >2.
taquicardia, taquipnea, alteración del
sensorio, oliguria, piel fría, pegajosa o Cuando el paciente tenga deterioro clínico o
cianótica, evidencia en gases arteriales de no se alcancen los objetivos rápidamente
acidosis metabólica e hiperlactatemia. debe ser trasladado a una UCI.

Obtener historia clínica y examen físico Se debe utilizar el lactato como marcador de
completos, que orienten hacia el foco de hipoperfusión; utilizar su medida inicial
infección, antecedentes que predispongan a como guía en la reanimación, el objetivo de
infecciones o que puedan aumentar el riesgo ésta debe ser normalizar sus valores. Es
de desenlaces adversos. importante entonces hacer mediciones
seriadas de él.

Choque séptico críptico: Pacientes con


MONITORIZACIÓN Y SOPORTE
hipoperfusión tisular, pero sin hipotensión
Varios estudios han demostrado que no hay gracias a la compensación del sistema
diferencia entre protocolos de reanimación cardiovascular. Por lo cual el lactato además
guiados por meta (EGDT, por sus siglas en de ser marcador de gravedad y pronóstico
inglés: Early Goal Directed Therapy) y nos sirve para diagnosticar a los pacientes con
medidas de cuidado convencionales. choque séptico críptico.

EGDT se utiliza principalmente en unidades


de cuidado intensivo, donde hay
Parámetro fisiológico Meta
monitorización invasiva y donde se busca
PAM 65 mmhg
mantener unas metas de (ver tabla). Fuera de
Gasto urinario 0,5
la UCI identificar y reanimar rápidamente al ml/kg/hora
paciente, reevaluarlo frecuentemente, ver la Presión venosa central 8-12 mmhg
respuesta a la reanimación inicial, utilizar Sat vena cava superior/Sat 70%/65/
estrategias no invasivas para evaluar la venosa mixta
perfusión tisular como monitorizar el gasto
urinario cada hora y la respuesta de la presión
TRATAMIENTO
arterial a los líquidos, son herramientas
esenciales. El tratamiento se basa en: 1 manejar la
infección con antibióticos y eliminando el
foco y 2 medidas de soporte.
Líquidos -Cristaloides (Hasta ahora no hay evidencia convincente que sugiera la
endovenosos superioridad de alguna alternativa sobre las demás).
-30 ml/kg en primeras 3 horas
-Evaluar respuesta
-Evitar sobrecarga
Vasopresores -Vasopresor: Pacientes con hipotensión a pesar de reanimación con
e inotrópicos líquidos IV o los que desarrollan edema pulmonar cardiogénico.
-Inotrópicos: Disfunción miocárdica o falla en lograr adecuada
perfusión a pesar de adecuada vol intravascular y PAM.
-Norepinefrina 1ª elección.
-Epinefrina o vasopresina 2ª
-Dobutamina 3ª (pacientes que permanecen inestables)
-Manejo en UCI
Esteroides -El estudio “ADRENAL con 3.800 pacientes, no encontró impacto en
la mortalidad con el uso de esteroides en sepsis, pero si una
recuperación más rápida.
-Se utiliza en pacientes que no responden a vasopresores
-No impactan en mortalidad, mejoran respuesta a manejo medico
-Hidrocortisona 200 mg/día (50 mg c/6h) por 5-7 días
Transfusiones -GR: Hemoglobina <7 g/dl
-Plaquetas: <10.000/mm3 sin riesgo de hemorragia, <20.000/mm3 si
hay alto riesgo de sangrado, <50.000/mm3 si se realizarán
procedimientos invasivos.

Oxígeno y -Garantizar adecuada oxigenación tisular


manejo de -Mantener Sat >94%
vía aérea
Control -Meta <180 mg/dl
glucémico -Evitar hipoglicemia y fluctuaciones rápidas
-Monitorear cada 1-2 horas hasta que este estable, luego cada 4 h
Otras -Vit C, glucocorticoides y tiamina. Faltan ensayos clínicos, aun no se
terapias recomienda.
Cuidados -Profilaxis anti tromboembólica, para ulceras de estrés, y ulceras de
adicionales presión
-Manejar comorbilidades

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