Actividad 6 – Aproximación de los trastornos depresivos

Ana Karina Domínguez Pérez

Rosa Icela escobar Martínez
Elcy Dolly Rodriguez maya
Mónica Carlosama Ojeda

Corporación Universitaria Iberoamericana

Facultad de Ciencias Humanas y Sociales
Programa: Psicología Virtual
Tutor: Diego Garces
Psicopatología
2023
 Trastornos
Depresivos
Manual de Diagnóstico y Estadístico de Los
Trastornos Mentales (DSM-5)
 Trastorno de desregulación destructiva del estado de
ánimo
296.99 (F34.8)

El trastorno disruptivo del estado de ánimo

(DMDD, por sus siglas en inglés) es un trastorno
del estado de ánimo emergente en niños y
adolescentes. Los niños con TDAH se sienten
irritables o enojados la mayor parte del tiempo.
Tienen berrinches intensos y frecuentes que
pueden ser verbales, físicos o ambos.

Etiología: Se desconoce la causa exacta, pero

puede estar relacionada de alguna manera a
cambios químicos en el cerebro. Algunas
predisposiciones a la depresión se heredan.
 Criterios de Diagnóstico
Criterios de diagnostico según el American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)

Accesos de cólera graves y recurrentes en respuesta a estresores comunes, que son:

• En promedio, tres o más veces a la semana

• Los accesos de cólera no concuerdan con el nivel de desarrollo
• El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable o irascible la mayor
parte del día y casi todos los días.
• Los síntomas se inician antes de los 10 años de edad Los síntomas han estado presentes durante 12
o más meses.
• Los síntomas no han estado ausentes por tres o más meses consecutivos.
• El niño debe tener entre 6 y 18 años de edad Los síntomas deben estar presentes en al menos dos de
tres contextos (en casa, en la escuela, con los compañeros o pares) y son graves en al menos uno de
ellos.
• Los síntomas no son causados por otra afección médica, no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia, no se cumplen los criterios para un episodio maníaco/hipomaníaco por
más de un día, y las conductas no ocurren exclusivamente durante un episodio de depresión mayor
 Factores Diferenciales

Suele llegarse a confundirse demasiado con el Trastorno Negativista Desafiante debido a

que ambos trastornos comparten los síntomas de estado de ánimo negativo y arrebatos
crónicos. Sin embargo, su diferencia radica en la intensidad, frecuencia y cronicidad de los
arrebatos, siendo más graves en las personas con Trastorno de desregularización destructiva
de estado de ánimo.

Dada la falta de evidencia científica, el tratamiento del TDDEA actualmente está determinado
por la experiencia clínica, o basado en la evidencia limitada de tratamientos para conductas
específicas como la agresividad persistente o los accesos de cólera. El manejo de estos
casos debe ser cuidadoso, para evitar hacer más mal que bien (Roy et al, 2014, Tourian et al,
2015)
 Pronóstico

Se deben tomar medidas prácticas para manejar el estrés y así

evitar el riesgo de efectos adversos para la salud. Un
adolescente o adulto joven con este trastorno puede tener
menos rabietas, pero comienza a desarrollar síntomas de
depresión o ansiedad. Por estas razones, el tratamiento
también puede cambiar con el tiempo.
Trastorno de depresión mayor

Según American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), para el diagnóstico de depresión mayor, ≥ 5
de los siguientes síntomas deben haber estado presentes casi todos los días durante un
período dado de 2 semanas:

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día; Marcada disminución del interés o placer
en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día; Aumento o pérdida significativa
(> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito, Insomnio (a menudo insomnio de
mantenimiento del sueño) o hipersomnia; Agitación o retardo psicomotor observado por
otros (no informado por el mismo paciente); Fatiga o pérdida de energía; Sentimientos de
inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada; Capacidad disminuida para pensar o
concentrarse, o indecisión; Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de
suicidio o un plan específico para suicidarse.
 Etiología
La etiología de la depresión es compleja ya que en ella intervienen factores psicosociales, genéticos,
y biológicos. Entre los factores psicosociales, se ha observado que los primeros episodios depresivos
aparecen después de algún evento estresante, y el estrés que acompaña al primer episodio produce
cambios a largo plazo en la fisiología cerebral que pueden producir variaciones a nivel estructural y
en el funcionamiento de diferentes áreas cerebrales. Entre los factores genéticos que intervienen en
el trastorno depresivo, se ha reportado que alrededor de 200 genes están relacionados con el
trastorno depresivo mayor. Dentro de los factores biológicos, existen evidencias de alteraciones a
nivel de neurotransmisores, citosinas y hormonas, cuyas acciones inducen modificaciones
estructurales y funcionales en el sistema nervioso central, en el sistema inmunológico y en el sistema
endocrino, que incrementan el riesgo de padecer la depresión mayor. A pesar de años de estudio, las
bases biológicas del trastorno depresivo mayor y el mecanismo preciso de la eficacia antidepresiva
siguen siendo poco claras. El objetivo de la presente revisión es resumir las principales conclusiones
de la literatura clínica y experimental en relación con la etiología del trastorno depresivo mayor.
Pérez-Padilla, E. A., Cervantes-Ramírez, V. M., Hijuelos-García, N. A., Pineda-Cortés, J. C., & Salgado-
Burgos, H. (2017).
 Criterios de Diagnóstico

La depresión mayor debe diferenciarse del trastorno bipolar, ambos tienen

tendencia a la recurrencia y a la cronicidad, sin embargo el trastorno bipolar
causa ciertos altibajos emocionales durante cierto periodo de tiempo
acompañado de episodios de manía o hipomanía, mientras que la depresión
mayor provoca un estado de ánimo constantemente bajo y no presenta
episodios de manía.
Factores Diferenciales

La depresión mayor debe diferenciarse del

trastorno bipolar, ambos tienen tendencia a la
recurrencia y a la cronicidad, sin embargo el
trastorno bipolar causa ciertos altibajos
emocionales durante cierto periodo de tiempo
acompañado de episodios de manía o
hipomanía, mientras que la depresión mayor
provoca un estado de ánimo constantemente
bajo y no presenta episodios de manía.
 Pronóstico

Desfavorable sino recibe tratamiento, el individuo puede

permanecer deprimido durante largos periodos. Muchas
veces pueden pasar años y los síntomas pueden no llegar
a remitir del todo. La remisión espontánea puede ocurrir
en algunos episodios de corta duración, pero no es lo
habitual.
.
 Trastorno depresivo persistente (distimia)
300.4 (F34.1)

El trastorno depresivo persistente, también conocido como distimia, es una

depresión persistente, persistente (crónica). Puede perder interés en las
actividades habituales de la vida diaria, sentirse desesperanzado, impotente,
tener baja autoestima y, en general, sentirse inadecuado. Estos
sentimientos pueden durar años y pueden tener un gran impacto en su desempeño
en la escuela, el trabajo y las actividades diarias, así como en sus relaciones.

Etiología: La etiología es compleja y multifactorial,dados los variados mecanismos

biológicos, psicológicos y sociales involucrados. Varias hipótesis tratan de explicar la
etiología de la distimia; Destacan la hipótesis genética que incluye además factores
ambientales y la hipótesis aminérgica, que apunta a una deficiencia de serotonina,
noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. Jiménez-Maldonado, M. E.,
Gallardo-Moreno, G. B., Villaseñor-Cabrera, T., & González-Garrido, A. A. (2013).
 Criterios de Diagnóstico

Para el diagnóstico de trastorno depresivo persistente, el paciente debe

estar deprimido la mayor parte del día y, durante 2 años o más, más
días está presente que ausente. Se deben cumplir muchos, más dos de
los siguientes: falta o exceso de " apetito". Insomnio o insomnio. Baja
energía o fatiga.

Otros criterios a tener en cuenta para el diagnóstico:

• Baja autoestima
• Emociones negativas que afectan el ánimo
• Atención dispersa y/o dificultad para tomar decisiones
 Factores Diferenciales
Distimia vs Depresión Mayor

La principal diferencia entre los dos es que los síntomas son más leves y
más constantes en la distimia que en la depresión mayor.

De manera similar, los episodios de ansiedad pueden ser evidentes en el

trastorno depresivo persistente. Además, en este caso no provocaron
los síntomas psicóticos que pueden presentarse en el trastorno depresivo
mayor.
 Pronóstico

Debido a que la distimia es

crónica, puede reducir la calidad de
vida del paciente. En algunos casos,
los síntomas no se pueden controlar
y la condición empeora. Por lo tanto,
es importante recibir un tratamiento
adecuado para que pueda controlar
su estado emocional.
 Trastorno disfórico
premenstrual
Mediante este trastorno se puede entender que, en
625.4 (N94.3) la mayor parte de este trastorno, se presenta antes
y durante el ciclo menstrual, los cuales al terminar
el ciclo sus síntomas también desaparecen de igual
forma da a conocer mediante sus criterios los
diferentes síntomas que se presentan y un claro
ejemplo de los mismos.

Etiología: La etiología de esta enfermedad no se ha

logrado precisar, ya que como vimos es multicausal y
por lo tanto cada especialista presta especial
atención a su ámbito de acción descuidando el
hecho de que somos seres complejos. Agostini, G.
(s/f). Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM).
 Criterios de Diagnóstico
Según el American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-5), estos son sus criterios de diagnóstico.
A. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la
última semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio
de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
B. 1. Labilidad afectiva intensa (p. ej., cambios de humor; de repente está triste o llorosa, o
aumento de la sensibilidad al rechazo).
2. Irritabilidad intensa, o enfado o aumento de los conflictos interpersonales.
3. Estado del ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de auto
despreció.
4. Ansiedad, tensión, y/o sensación intensa de estar excitada o con los nervios de punta.
C. 1. Disminución del interés por las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos,
aficiones).
2. Dificultad subjetiva de concentración.
 • Criterios de Diagnóstico

3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.

4. Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo de alimentos
específicos.
5. Hipersomnia o insomnio.
6. Sensación de estar agobiada o sin control.
7. Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular,
sensación de “hinchazón” o aumento de peso.
D. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativo o interferencia en el
trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o la relación con otras
personas (p. ej., evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y
la eficiencia en el trabajo, la escuela o en casa).
E. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro
trastorno, como el trastorno de depresión mayor, el trastorno de pánico, el
trastorno depresivo persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad (aunque
puede coexistir con cualquiera de estos).
 • Criterios de Diagnóstico

F. El Criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al

menos dos ciclos sintomáticos. (Nota: El diagnóstico se puede hacer de forma provisional
antes de esta confirmación.)
G. Los síntomas no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
American Psychiatric Association, American Psychiatric Association, editores. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Washington, D.C: American
Psychiatric Association; 2013

Mediante estas etapas nos dan a entender que en muchas ocasiones uno a mas síntomas
aún pueden estar presentes, y de igual forma ver la conexión con las que estos criterios se
pueden llegar a combinar. Y como estos pueden llegar a traer factores o consecuencias para
nuestro organismo
 Factores Diferenciales

El Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) ,como otros trastornos, tiene

consecuencias anímicas y psicológicas. Así mismo, los factores que lo
desencadenan son múltiples e implican una interacción de variables; afecta a 3
a 8% de las mujeres, siendo para ellas incapacitante, con repercusiones
familiares y laborales. (Norma Pavía Ruz, 2009)

Hay fenómenos que están influenciados por factores

fisiológicos o psicológicos, y se debe prestar atención a las
variables más importantes en cada caso. Porque para algunas mujeres la raíz
del problema puede ser niveles muy altos de estrés. En otras
palabras, debe evaluarse caso por caso, pero debe manejar todas las variables.
 Pronóstico

El pronóstico para el trastorno disfórico

premenstrual es bueno, puesto que, con
un diagnóstico y tratamiento adecuados,
la mayoría de las mujeres con TDPM
encuentran que sus síntomas
desaparecen o disminuyen a niveles
aceptables.
 Trastorno depresivo inducido por una
sustancia/medicamento

El trastorno depresivo inducido por una sustancia o

medicamento según el American Psychological
Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) es un tipo
de trastorno de humor que se desarrolla como resultado
del uso de sustancias psicoactivas o medicamentos.
Etiología: Según el American Psychological Association [APA]. (2014).
Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5) “El consumo de determinados fármacos, alcohol y
otras drogas puede ocasionar un tipo de trastorno depresivo
que se caracteriza por una alteración importante y persistente
del estado de ánimo, ligada a la disminución notable del
interés o placer por todas o casi todas las actividades”
 Criterios de Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento según
el American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5) son los siguientes:
A. Un período de tristeza, desánimo o pérdida de interés o placer en actividades que normalmente son
agradables, que ocurre después del uso de una sustancia o medicamento.
B. La presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: alteraciones del sueño, alteraciones del
apetito, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para concentrarse,
pensamientos de muerte o suicidio.
C. Los síntomas son una reacción directa a la sustancia o medicamento y no se deben a un trastorno
mental preexistente.
D. Los síntomas son clínicamente significativos y causan un deterioro en la vida diaria.
Estos criterios describen los síntomas de tristeza, desánimo y pérdida de interés en actividades que
ocurren después del uso de una sustancia o medicamento, junto con la presencia de al menos cuatro
síntomas adicionales, como alteraciones del sueño y del apetito, sentimientos de inutilidad o culpa, y
pensamientos de muerte o suicidio. Estos síntomas deben ser una reacción directa al uso de la sustancia
o medicamento y deben causar un deterioro significativo en la vida diaria de la persona
 Factores Diferenciales
El DSM-5 identifica los siguientes factores diferenciales para el trastorno
depresivo inducido por una sustancia o medicamento:
1. El inicio de los síntomas de depresión está relacionado con el uso o la
abstinencia de una sustancia o medicamento.
2. Los síntomas de depresión son más graves o duraderos que los esperados
por la acción fisiológica de la sustancia o medicamento.
3. Los síntomas de depresión no se explican mejor por otro trastorno mental,
como un trastorno afectivo o ansioso.
4. La presencia de síntomas de abstinencia de la sustancia o medicamento, o la
evidencia de un patrón de consumo inapropiado de la sustancia.
Es importante señalar que los profesionales de la salud deben considerar otros
factores relevantes, como la historia médica del paciente, antes de hacer un
diagnóstico de trastorno depresivo inducido por una sustancia o
medicamento.
 Pronóstico

pronóstico del trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento depende de
varios factores, incluyendo la gravedad de los síntomas, la duración del uso de la sustancia o
medicamento, la presencia de otros trastornos mentales o físicos, y la respuesta al
tratamiento. En general, el trastorno suele desaparecer cuando se detiene el uso de la
sustancia o medicamento responsable o se ajusta la dosificación. Sin embargo, en algunos
casos, los síntomas pueden persistir durante un período prolongado de tiempo y requerir
tratamiento adicional.
Es fundamental, que las personas con trastorno depresivo inducido por una sustancia o
medicamento reciban atención médica y psicológica apropiada. Los profesionales de la
salud pueden recomendar terapia, medicación, o una combinación de ambos para tratar los
síntomas de depresión. En algunos casos, puede ser necesario cambiar o detener el uso de
la sustancia o medicamento responsable. Con un tratamiento adecuado, la mayoría de las
personas con trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento pueden
mejorar y recuperarse por completo.
 Trastorno depresivo debido a otra afección médica

Se caracteriza por trastornos pronunciados y permanentes en el aspecto emocional, fisiológico de la vida,

condiciones generales de salud. Algunos trastornos, como el hipotiroidismo, pueden causar depresión, tristeza
profunda, ganas de llorar, pérdida de interés, problemas para dormir y más.

Etiología: ´´Los clínicos son quienes conocen mejor este tipo de depresiones que son un síntoma más de algunas
patologías prevalentemente orgánicas, como la hepatitis, la brucelosis, la gripe, la intoxicación por plomo, etc. El
tratamiento que puede efectuar el especialista estará particularmente en relación con el nivel de depresión. Éste
estará más vinculado al monto de rasgos depresivos que a la enfermedad orgánica causante.´´ Córtese, E. N. (2004).
Manual de psicopatología y psiquiatría (2a. ed.).
 Criterios de Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo debido a afectaciones médicas, según el
American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5) son los siguientes

A. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución

notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades predomina en el cuadro
clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de
laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección
médica.
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de adaptación,
con estado de ánimo deprimido, en el que el factor de estrés es una afección médica grave).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
 Factores Diferenciales

Se puede distinguir de varios otros síntomas depresivos por su etiología y se caracteriza

por cambios marcados y persistentes en el estado de ánimo.
Se considera que se debe a un efecto fisiológico directo de la condición física general, por
lo que varios factores deben evaluarse cuidadosa y exhaustivamente.
 Pronóstico

Se requiere un tratamiento adecuado no solo de los

síntomas depresivos del paciente, sino también de
las enfermedades que provocan dichos síntomas,
por lo que se espera un gran impacto en las
personas involucradas, llevando a un deterioro en
su salud física y mental.
 Otro trastorno depresivo especificado
311 (F32.8)

Esta categoría se refiere a presentaciones en las que los

síntomas característicos de la depresión causan un malestar
clínicamente significativo o un deterioro que domina las áreas
sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del
funcionamiento, pero que no cumplen con todos los criterios
para un trastorno depresivo diagnosticado como una categoría
de enfermedad.

Etiología: No hay una etiología específica para este tipo de

trastorno ya que intervienen múltiples factores, tanto genéticos,
biológicos como psicosociales.
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik
 Criterios de Diagnóstico
Algunos síntomas a tomar en cuenta para la utilización designación “otro especificado”
son los siguientes:

1. Trastorno depresivo recurrente transitorio: estado de ánimo depresivo coexistente y al

menos otros cuatro síntomas depresivos al menos una vez al mes (no relacionados con el
ciclo menstrual) durante al menos 12 meses consecutivos durante 2 a 13 días, con síntomas
que nunca son compatibles con ningún otro tipo de depresión o trastorno bipolar y
actualmente no cumplen los criterios de psicosis activa o residual.

2. Episodio depresivo a corto plazo (4 a 13 días): estado de ánimo depresivo y al menos cuatro
de los otros ocho síntomas de un episodio depresivo mayor asociado con angustia o
perturbación clínicamente significativa que dura más de cuatro pero menos de catorce días
en individuos con un presentación nunca no cumplió los criterios de otro trastorno depresivo
mayor o trastorno bipolar, no cumplió los criterios de trastorno psiquiátrico activo o residual
y no cumplió los criterios de trastorno depresivo transitorio recurrente.
 • Criterios de Diagnóstico

3. Episodio depresivo con síntomas insuficientes: el estado de ánimo depresivo y al menos cuatro
de los otros ocho síntomas de un episodio depresivo mayor se asocian con malestar o deterioro
clínicamente significativos y persisten durante al menos dos semanas en individuos cuya
expresión nunca llega a otros síntomas. Depresión o trastorno bipolar que actualmente no
cumple los criterios de psicosis activa o residual o trastorno depresivo transitorio recurrente.
 Factores Diferenciales

Incluye episodios recurrentes de disforia con ≥ 4 otros síntomas

depresivos que duran < 2 semanas en personas que nunca
cumplieron los criterios para otro trastorno del estado de ánimo (p.
ej., depresión transitoria recurrente) y más. Síntomas para
diagnosticar otros trastornos del estado de ánimo depresión
síntomas de depresión.
 Pronóstico

El trastorno debe ser diferenciado con inmediatez, permitiendo que

se le suministre de manera rápida tratamiento según su
clasificación permitiendo la no decadencia de su calidad de vida
 Otro trastorno depresivo no
especificado
311 (F32.9)

Durante este trastorno el sujeto

presenta cierto malestar y un
deterioro importante como se
menciona en el manual, pero como
no se cumplen los requisitos en
ninguno de los trastornos se opta por
decir que no hay suficiente
información acerca de este.
 Criterios de Diagnóstico

Según el American Psychological

Association [APA]. (2014). Manual de
diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-5) no hay mucha
información sobre su diagnóstico, pero si
explica que es su clínico quien opta por
este trastorno, ya que, no se posee gran
información del mismo
 Factores Diferenciales

La categoría de trastorno depresivo no especificado se usa en

situaciones en las que el médico elige no determinar porqué
no se cumplen los criterios para un trastorno depresivo
específico y los síntomas incluyen para los cuales no hay
suficiente información disponible para hacer un diagnóstico
más específico (p. ej., en un departamento de emergencias)
 39

Bibliografía

American Psychological Association [APA]. (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM-5).

https://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-consulta-manual-

diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf

Agostini, G. (s/f). Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM). Bvsalud.org.

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/1005047/14-trastorno-disforico-premenstrual-

g-agostini.pdf

Córtese, E. N. (2004). Manual de psicopatología y psiquiatría (2a. ed.).

Jiménez-Maldonado, M. E., Gallardo-Moreno, G. B., Villaseñor-Cabrera, T., & González-

Garrido, A. A. (2013). La distimia en el contexto clínico. Revista colombiana de Psiquiatria,

42(2), 212-218. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

74502013000200008

Pérez-Padilla, E. A., Cervantes-Ramírez, V. M., Hijuelos-García, N. A., Pineda-Cortés, J. C., &

Salgado-Burgos, H. (2017). Prevalencia, causas y tratamiento de la depresión Mayor. Revista

biomédica, 28(2), 73-98. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2007-

84472017000200073