INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DIALISIS Y TRANSPLANTES

EL RIÑÓN

UNIDAD FUNCIONAL DEL RIÑÓN

 Riñón
 Nefronas
 Glomérulo
 Túbulo

NEFRONA UNIDAD FUNCIONAL

INTRODUCCIÓN
  Enfermedad renal es problema un que se está incrementado a nivel mundial.
 En forma crónica está asociada con múltiples problemas médicos.
 El odontólogo debe reconocer estos resultados adversos.
 Así como los principios de manejo de esta patología.

EPIDEMIOLOGÍA

 Lo que más daña el riñón son los AINESS

 Más de 35 millones de personas (aproximadamente el 15% de la población adulta) en
los Estados Unidos padecen algún tipo de enfermedad renal
 Las primeras etapas de la ERC (estadios 1-3) tienden a ser asintomáticas y constituyen el
96,5% de la enfermedad
 Sin embargo, más de 661.000 personas padecen Enfermedad renal en etapa final, y cada año
se diagnostican más de 100.000 nuevos casos de insuficiencia renal.
 La ERC (enfermedad renal crónica) suele desarrollarse entre los 45 y los 64 años, aunque
alrededor del 10% de los pacientes son menores de 18 años.
 La ERC se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años y en aquellos que
tienen diabetes e hipertensión.
 La ERC ocurre más comúnmente en hombres y en personas con desordenes de salud,
incluidas hispanos, africanos, nativos y asiáticos americanos

FUNCIÓN RENAL

 Metabólica: Es el que mantiene la regulación de los líquidos en el cuerpo (cuando hay

deshidratación lo que más rápido se daña es el riñón)
 Endocrina: El riñón produce hormonas (renina-anguotensina y eritropoyectina que es la que
estimula la privación de glóbulos rojos)
 Sintetiza y libera hormonas:
o Eritropoyetina. 1,25 - dehidroxicolecalciferol.
o Renina
o Eucosanoides: Prostaglandinas, Quininas.
 Eucosanoides: Régula a la inflamación y protege el riñón (cuando se toma AINES
de bloquean esas hormonas.
 Órgano diana de la hormona paratiroidea y la aldosterona.
 Responsable del metabolismo de medicamentos.
 25% de la sangre se perfunde en el riñón cada minuto.
 El ultrafiltrado (precursor de la orina) se produce en las nefronas a una velocidad de 125ml
/minuto.

GENERALIDADES

 La fase precoz de la nefropatía terminal (NT) es asintomática, se denomina insuficiencia

renal.
 Algunas anomalías leves de laboratorio (TFG)
 El síndrome resultante por el fracaso renal se denomina UREMIA. ► Solo es manifiesto
cuando hay daño de 50% de las nefronas.
ENFERMEDAD RENAL

 Crónica
 Aguda
o Infección bacteriana
o Obstrucción del tracto urinario (cálculos renales)
o Daño del parénquima renal

INSUFICENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

 Es definida como una anormalidad del riñón en su función o su

estructura, presente por tres meses o más, con implicaciones para la salud.
 Es el resultado de un daño directo o progresivo de las nefronas, crónica y bilateralm ente con
deterioro de estas.

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG)

 El rango normal de TFG es de alrededor de 130 ml/min por 1,73m2 de superficie corporal en
hombres, y 120 ml/min en mujeres.
 Los valores normales de TFG variarán según la edad, sexo y condición del paciente, y con ello,
también la forma de estimar la tasa de filtración.

CLASIFICACIÓN DE LA IRC (THE NATIONAL KIDNEY FOUNDATION)

 Es con base en la tasa de filtración glomerular TFG (ml/min)

 Estadio 1: funcionamiento normal o un leve incremento del TFG (>90), asociado con algún
grado de daño en el riñón
o Es asintomático con una leve alteración (10% - 20%) en la función renal
 Estadio 2: está marcada por una leve disminución de la TFG (60-89)
  Estadio 3: es evidente una moderada
disminución de la TFG (30-59), con una pérdida de un 50% o más de la función renal Las
personas en esta etapa tienen un alto riesgo de progresar a una IRC.
 Estadio 4: hay un definitivamente un severo detrimento de la TFG (15-29 ml/min).
 Estadio 5: es reflejada una falla renal, donde el 75% de los 2 millones de nefronas han perdido
su función TFG (< 15 ml/min).

CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) Y CONDICIONES

COMÓRBIDAS ASOCIADAS

ETIOLOGÍA

 La enfermedad renal en etapa terminal es causada por condiciones que destruyen las nefronas.
 Las cuatro causas más comunes de la enfermedad renal en etapa terminal son diabetes
mellitus (44%), hipertensión (28%), glomerulonefritis crónica (16%) y enfermedad renal
poliquística (4,5%).
 Otras causas comunes, en orden decreciente, son la nefritis intersticial tubular, el lupus
eritematoso sistémico, las neoplasias, las nefropatías obstructivas y la
nefropatía por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
 Los factores hereditarios y ambientales como la amiloidosis, las enfermedades congénitas, la
hiperlipidemia, la nefropatía por inmunoglobulina A y la exposición a la sílice y al humo también
contribuyen a la enfermedad.
 La edad mayor de 60 años es el mayor factor de riesgo de ERC (enfermedad renal crónica).

INSUFICIENC IA RENAL CRONICA (IRC)

  La enfermedad evoluciona hacia un fracaso renal manifiesto. Este hecho indica la incapacidad
de los riñones para mantener una homeostasis normal.
 El síndrome resultante, producido por el fracaso renal, la retención de los productos de
excreción y la interferencia de las funciones endocrinas y metabólicas se denomina uremia.

DIAGNÓSTICO

 Poliurea: que orina mucho y siempre tiene ganas de ir al baño, pero no orina mucho.
 Polidipsia: mantener con sed. Toma agua, pero sigue con sed.
 Se basa en la historia clínica.
 Evidencias físicas
 Imágenes
 Biopsia
 Exámenes de laboratorio:
o Urea
o Creatinina
o Albumina
o TFG
o Citoquímico de orina
 Proteinuria
 Hematuria
 PH
 Restos epiteliales

VALORES DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN E INSUFICIENCIA RENAL

EXÁMENES DE LABORATORIO

 La creatinina, producto final del metabolismo muscular es mejor sensor que la urea, ya
que su concentración en plasma y su eliminación por orina de 24 horas son valores
relativamente constantes, y no son influidos por la dieta o trabajo metabólico intenso.

Principales causas que se presentan: anemia por la eritropoyetina

HEMOLEUCOGRAMA

 Evaluar la posibilidad de anemia a través de conteo celular y de la determinación conteo

y distribución porcentual de leucocitos.
 Permitirá hacer consideraciones sobre la capacidad defensiva contra infecciones por
uremia Las plaquetas pueden reducir su número y función adecuada No se debe hacer
procedimientos con plaquetas menores a 80000
 Pueden ser inmunosuprimido.

FISIOPATOLOGÍA

 Las secuelas habituales de la uremia consisten en anemia, trastornos hemorrágicos,

hipertensión, desequilibrios hidroelectrolíticos y alteración del metabolismo de los fármacos.
 Las manifestaciones aparecen en el sistema cardiovascular, gastrointestinal, neuromuscular,
esquelético, hematológico y dérmico.

RESUMEN DE LOS CAMBIOS QUE RESULTAN EN OSTEODISTROFIA RENAL. HORMONA

PARATIROIDEA (PTH)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS IRC
MANIFESTACIONES ORALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 El 90% de los pacientes con nefropatía terminal (NT) presentan signos y síntomas en boca,
afectando tanto los tejidos blandos como los duros
 Palidez, pigmentación y petequias (también equimosis) de la mucosa oral
 Boca seca (xerostomía), alteración del gusto (disgeusia), halitosis
 Infecciones: candidiasis, infecciones parotídeas, periodontitis,
 Defectos del esmalte de la dentición en desarrollo (hipoplasia e hipo calcificación)
 Osteodistrofia (lesiones mandibulares radiolúcidas)
 Estomatitis urémica

ESTOMATITIS UREMICA

Se cura cuando se trata la uremia

UN AUMENTO EN LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS

HIPOPLASIA DEL ESMALTE SECUNDARIA A LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL

CALCIO Y DEL FÓSFORO

MANIFESTACIONES ORALES

Obliteraciones en la pulpa, posiblemente asociado a las alteraciones en el metabolismo del calcio y del
fosforo. Pérdidas y alteración en la erupción dental. Cambio en los maxilares, secundarios a la
osteodistrofia renal. Esos cambios comprenden desmineralización con pérdida de la cortical y
trabeculado
(aspecto de vidrio esmerilado)

Radiográficamente se observa radio lucidez (granulomas de células gigantes) y metástasis de

calcificaciones en los tejidos blandos. Tienen un incremento de riesgo de fracturas durante la
extracción dental.

Las infecciones por cándida son frecuentes en pacientes trasplantados y en tratamiento con diálisis

El citomegalovirus es frecuente en los primeros meses del trasplante y en periodos prolongados de

Inmunosupresión se Incrementar la vulnerabilidad al virus del herpes.
Lesiones blancas y ulceras, como reacciones liquenoides.

Los pacientes con sida lo pueden presentar o inmunosuprimidos

Leucoplasias vellosas asociados a los medicamentos inmunosupresores son frecuentes

ASPECTOS CLAVES

 La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema mundial cuya prevalencia continúa

aumentando.
 La (ERC) es a menudo una enfermedad silenciosa hasta que entra en una fase avanzada.
 La (ERC) Se asocia con comorbilidad grave, más comúnmente hipertensión y diabetes.
 El odontólogo necesita reconocer el estado clínico de estos pacientes y estar familiarizado con
los resultados de sus pruebas de laboratorio para prevenir posibles resultados adversos y
brindar un manejo dental adecuado.
 La enfermedad renal progresiva puede provocar una función renal reducida y provocar
insuficiencia renal con efectos en múltiples sistemas orgánicos.
 Las posibles manifestaciones incluyen anemia, sangrado anormal, desequilibrio de electrolitos
y líquidos, hipertensión, intolerancia a los medicamentos y anomalías minerales óseas que
pueden afectar la prestación de atención dental.
  Los pacientes que tienen una enfermedad grave y progresiva pueden requerir filtración artificial
de la sangre mediante diálisis o trasplante de riñón, lo que puede afectar la respuesta inmune
del paciente, la salud bucal y el sangrado que requieren modificaciones en el cuidado dental.

TRATAMIENTO

A medida que la enfermedad progresa, los

cuidados médicos conservadores se manifiestan
inadecuados y se requiere filtración artificial mediante la diálisis o trasplante.
DIALISIS

 HEMODIALISIS
Se realiza 3 veces a la semana y dura 4-5 horas
 DIALISIS PERITONEAL
Debe durar mínimo 12 horas y hay que hacerlo diario
 DIÁLISIS PERITONEAL

 Se utiliza un catéter colocado a través de la pared abdominal al espacio peritoneal y por

medio de
este catéter se Introduce el líquido para diálisis.
 También por diferencia de gradientes de concentración, las sustancias nocivas abandonan
la sangre
 Es un método más efectivo que la hemodiálisis para la filtrada de moléculas de gran
tamaño
 No requiere una marcada restricción dietética (sodio, potasio, fosfatos y proteínas)

MANEJO ODONTOLOGICO DE PACIENTES CON FALLA RENAL.

Los pacientes con falla renal requieren consideraciones en relación con su tratamiento dental, no
solo a causa de su condición inherente a su enfermedad y sus manifestaciones orales, sino al
tratamiento y sus efectos secundarios.

MANEJO ODONTOLOGICO

 Los tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos, en pacientes
sospechosos de un mal manejo o controlados de manera inadecuada, hasta que los
procedimientos diagnósticos y tratamiento adecuado hubieran sido establecidos.
 La extensión del plan de tratamiento dental dependerá:
o La gravedad de la insuficiencia
o Pronóstico de vida del paciente
o Aspectos psicológicos.

MANEJO ODONTOLOGICO DE PACIENTES CON FALLA RENAL

1. Valoración clínica del paciente, que incluye: manifestaciones orales de la nefropatía. Un

diagnóstico de su estado periodontal. La presencia de caries y dientes de dudoso pronostico.
2. Radiográficamente se debe tener una panorámica para
determinar retenciones dentales, restos radiculares. lesiones periapicales y patologías óseas.
En caso de ser necesario un serie periapical para un mejor valoración periodontal.
3. interconsulta con el nefrólogo que informe sobre el estado de la nefropatía y el tipo de
tratamiento que está recibiendo (Se necesita permiso del nefrólogo para tratamientos largos y
complejos como extracciones)
4. Con respecto al manejo de los dientes con dudoso pronostico, movilidad, lesiones apicales,
endodoncias cortas, y de difícil restauración se debe tener una conducta radical y realizar la
extracción. Es necesario eliminar cualquier riesgo de infección. (Es más peligroso un resto
radicular que extraer el diente) (Es más fácil hacer las extracciones antes que el trasplante)
5. Antes de cualquier procedimiento invasivo es necesario determinar el estado de coagulación
del paciente y su estatus inmunológico. Se deben enviar exámenes de laboratorio sanguíneo,
hemoleucograma completo y pruebas de coagulación.
6. Monitorear su presión arterial
7. En caso de procedimientos que impliquen sangrado se debe realizar profilaxis antibiótica según
las recomendaciones de la AHA (asociación americana del corazón).
Si hay pacientes donde hay dudas con las defensas y hay que hacer extracciones se mandan
profilaxis (clindamicina ya que no se excreta por orina o se puede mandar amoxi2g ya que no dura
8 horas si no 16 y solo mandar 1 dosis)

8. el metabolismo de ciertos medicamentos esta alterado en pacientes con falla renal, y en

algunos casos requieren unos ajustes o modificaciones de las dosis.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

 Una regla general es que los medicamentos de excreción renal se eliminan dos veces
menos eficientemente cuando el TFG es menor a 50ml/min y, por lo tanto, pueden alcanzar
niveles tóxicos.
 En estos casos la dosis del medicamento debe ser reducido, y tiempo de administración
aumentado.
 Algunos medicamentos se excretan por riñón, y ciertos agentes son directamente
nefrotóxicos.
o Aciclovir
o Aminoglucósidos
o Aspirina
o AINES
o Tetraciclinas
o Ketoconazol
Deben evitarse en paciente con alteraciones renales.
 Los AINES Inhiben las síntesis de prostaglandinas
 Producen vasoconstricción y reducen la perfusión renal.
 El acetaminofén es nefrotóxico y puede causar necrosis tubular en altas dosis, pero es
probamente más seguro que otros AINES usados en corto tiempo.
 Una alternativa analgésica es el tramadol.
AINES: prostaglandinas (Producir el moco del estómago) El acetaminofén es más seguro, pero
se puede mandar tramándole
 Alteraciones del metabolismo renal:
o Niveles bajos de albumina disminuya la cantidad de receptores, permaneciendo más
tiempo el medicamento.
o La uremia pude modificar el metabolismo hepático, alterando la eliminación del
medicamento.
o Los antiácidos pueden alterar el balance acido- básico, complicando más adelante los
efectos de la uremia en el balance electrolítico.
Para remitir al nefrólogo se tiene que decir que se va a hacer al paciente y ya el decide
si está bien o cambia algo
INFECCIÓN
control extremo con las infecciones orofaciales, mediante cultivo y antibiograma. Considerar la
posibilidad de hospitalización para infecciones graves o procedimientos de importancia.

MANEJO DE PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL

Los pacientes sometidos a diálisis peritoneal estable no requieren mayores modificaciones a su
tratamiento dental.

MANEJO DE PACIENTES CON HEMODIALSIS

 Se debe realizar los procedimientos un día después de la diálisis debido al riesgo de sangrado
que presentan estos pacientes. En caso de que sea necesario el mismo día cuatro horas
después, para asegurar la eliminación de la heparina
 En caso de procedimientos invasivos es importante tener exámenes de laboratorio,
hemoleucograma y pruebas de coagulación. Tener durante el procedimiento en cuenta las
 medidas locales de hemostasia, suturar, y hemostáticos locales tipo surgisel, gelfogam o
enjuagues con ácido tranexámico.
 Se sugiere NO realizar profilaxis antibiótica en los procedimientos
invasivos, según las recomendaciones de AHA (asociación americana del corazón).
 Precauciones universales de asepsia, estos pacientes son altamente Susceptibles a
infecciones por
HIV y hepatitis B
El virus del sida a la exposición ambiental a los 5 min se muere y un virus de la Hepatitis B
puede durar hasta 3 meses en el ambiente

MANEJO MÉDICO

 Se divide en dos estadios:

o Pretrasplante

o Postrasplante

Se demora un trasplante de órgano aprox 1/30 hora a 2 horas

 Fase de pretrasplante: Se caracteriza por los eventos médicos y dentales que proceden a la
cirugía de implantación del órgano.
 Fase de postrasplante: Representados por los procedimientos realizados para la implantación y
aceptación temprana del injerto en el organismo del paciente receptor tratando de evitar
rechazos.
1. Fase temprana o inmediata Identificada por la implantación del órgano y la aceptación
del mismo, el paciente es sometido a altas dosis de inmunosupresores para evitar que
el organismo destruya el órgano injertado
2. Fase estable: Busca que la implantación del trasplante sea mantenida, el paciente
deberá recibir inmunosupresores por tiempo indefinido como: ciclosporina y
corticoesteroides (prednisona) El mayor riesgo en esta fase es la aparición de un
proceso infeccioso.
3. fase aguda o crónica de rechazo del trasplante: Este es insidioso y el manejo médico
debe ser con base en diferentes tipos de inmunosupresores. En el rechazo agudo, la
terapia en estos casos debe ser intensiva tanto por el número como por las dosis de
drogas inmunosupresoras. (Si no responde hay que sacar el injerto)

PACIENTE TRASPLANTADO MANEJO ODONTOLÓGICO

 El mejor manejo dental de los pacientes con aloinjertos es el preventivo.

 Fase de pretrasplante
 Se debe ser agresivo con los dientes y condiciones dudosas.
 El mayor riesgo a controlar es la infección.
 El paciente debe conservar una óptima salud bucal dental y periodontal.
 Endodoncias cortas, dientes con enfermedad periodontal, todo lo dudoso se saca incluso
dientes con caries difíciles de restaurar

FASE TEMPRANA O INMEDIATA

 6 meses
 Se debe evitar todo tipo de procedimiento, principalmente invasivos
 Solo urgencias
 Consulta previa con nefrología

FASE ESTABLE DE POSTRAPLANTE

 Citas de control 3-6 meses

 En esta etapa el paciente ha logrado recuperar una función renal adecuada, en centraste con
los procedimientos de hemodiálisis y su calidad de vida ha mejorado.
 El manejo dental en esta fase está enfocada al mantenimiento y prevención de las infecciones

FASE DE RECHAZO CRÓNICO

 Consulta con nefrología

 Manejo agresivo de las infecciones.
 Controles cada 3 meses de su condición oral

FASE DE RECHAZO AGUDO

 Los procedimientos odontológicos deben ser evitados.

 La terapia profiláctica antibiótica puede estar indicada para la inmunosupresión aumentada con
el fin de evitar septicemias.

MANIFESTACIONES ORALES

 Estas se pueden dividir en:

o Aquellas relacionadas de manera directa con la enfermedad.
o Efectos de complicaciones secundarias farmacológicas.
 Se puede presentar:
o Palidez y hemorragia.
o Crecimiento gingival y formación de vesículas en mucosas.
Asociando a ciclosporina
 Las afecciones por hongos más frecuentes corresponden a las diferentes especies de Cándida
como la candidiasis pseudomenbranosa (en estados de inmunosupresión severa).
 Infecciones virales causadas por diferentes tipos de herpes se destacan herpes simple.

Si hay Can disuadía pseudomembranosa hay que correr porque hay inmunosupresión severa
Eritema lineal: Normal en pacientes trasplantados y pacientes con SIDA
Por la inmunosupresión, remitir inmediatamente a nefrología