1.
Título: “Consentimiento Informado para________________”
2. Nombre del establecimiento de salud: ___________________
3. Servicio del establecimiento de salud: _________________
4. NUMERO DE CEDULA/HCU DEL PACIENTE: __________________
5. FECHA: _________________________ 6. _______________________________
7.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
8. TIPO DE ATENCION: Ambulatoria:_________________________________
Hospitalización:_______________________________________
9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (codificación CIE10)_______________________________________________________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO _____________________________________________________________________
11. ¿EN QUE CONSISTE? _____________________________________________________________________________________________
12. ¿COMO SE REALIZA? _____________________________________________________________________________________________
13. GRAFICO DE LA INTERVENCION (Incluya gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
14. DURACION ESTIMADA DE LA INTERVENCION: _________________________________________________________________________
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: __________________________________________________________________________________
16. RIESGOS POCO FRECUENTES (POCO GRAVES):_______________________________________________________________________
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES):_____________________________________________________________________________
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECIFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.):
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: __________________________________________________________________________________
20. DESCRIPCION DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: ____________________________________________________________
21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: ______________________________________________________
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22. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: HORA:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi
estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma
clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y
se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el
procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el
juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
________________________ _____________________ ___________________________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
________________________________________ ___________________________________________________________
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el
procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
___________________________ ___________________________ ___________________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma de representante legal
Parentesco: __________________________
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: ___________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención,
no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
__________________________ __________________________ ________________________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
____________________________ ______________________________________________________
Nombre del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
_____________________________ __________________________ ______________________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: ___________________
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_________________________ __________________________ __________________________
Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento
médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
________________________ _______________________ ______________________________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
__________________________ _________________________ ____________________________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal.
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