Infecciones

vaginales
Es necesario conocer las infecciones vaginales para poder
realizar un diagnóstico diferencial, principalmente porque
producen una sintomatología que si no se identifica bien, se
podría confundir con clamidia o gonorrea. Cuando una usuaria
que llega a consulta no manifiesta ninguna molestia o refiere
no tener ninguna conducta de riesgo, se comienza por el
examen físico céfalo-caudal, examamen ginecológico,
especuloscopía y finalmente el tacto vaginal. Pero, si la
usuaria refiere en la anamnesis alguna lesión vulvar o vaginal,
una secreción o alguna molestia en la relación sexual, yo
como profesional debo ser capaz de ir pensando en el cuadro
clínico y las preguntas que debo responder para hacer el
diagnóstico diferencial, preocuparse también de
linfoadenopatías que pudiesen estar relacionadas a éste
(generalmente las claviculares y axilares se asocian a cuadros
gripales u otras infecciones del tracto genital), observar la
secreción (si es abundante, si se observa sólo en la
especuloscopía, identificar de donde proviene, observar
características), luego de todo esto, se puede orientar a una
posible infección vaginal.
 Flora normal del tracto vaginal
 Constituido por trasudado de la pared vaginal y el moco cervical.
 Células epiteliales, leucocitos y polimorfonucleares.
 Múltiples microorganismos.
 Flujo de color blanquecino lechoso, inodoro, viscoso y homogéneo (sin
grumos), cuyo pH < 4,5.

Microorganismos aerobios y facultativos presentes en la vagina

Bacilos gram (+) 14-88% Bacilos gran (-) 20-28%

 Lactobacilos  E. coli
 Corynebacterium  Proteus
 Gardnerella vaginalis  Klebsiella
 Enterobacter

Microorganismos presentes en la vagina

Hongos Mollicutes
 Candida albicans  Micoplasma hominis
 Ureaplasma
 Clasificación
Flora permanente
 Lactobacilus (factor protector contra infecciones vaginales, en gestantes,
menor riesgo de parto prematuro).
 Corynebacterium
Flora transitoria
 Ureaplasma
Flora intermitente
 Gardnerella
 Streptococcus B
Flora patógena
ENDÓGENA
 Microflora habitual con aumento de proliferación.
 Candida, gardnerella, micoplasma.
EXÓGENA
 Tricomonas.

La vagina tiene sus propios mecanismos de regulación, entre

los que encontramos:
 Ig A.
 Niveles estrogénicos (aumentan el grosor de la pared
vaginal, provocando una menor puerta de entrada para
las infecciones).
 Acidogénesis y producción de agua oxigenada (pH 3,5 –
4,5).
 Nicho ecológico.
 Depleción de nutrientes.
 Indemnidad anatómica de la vulva.
 Flora microbiana normal.
 Hormonas reproductivas.
  Moco cervical (barrera de protección para que los
microorganismos de la vagina no asciendan a la cavidad
cervical que es estéril).
 Indemnidad de los epitelios.
 Inmunidad de la usuaria.
Existen además variaciones fisiológicas, dado que las
hormonas, las conductas sexuales, entre otras. Van
cambiando a lo largo del ciclo vital de cada mujer, entre éstas
podemos encontrar entonces:
 Edad.
 Ciclo menstrual.
 Embarazo.
 Post parto.
 Otros: uso de inmunosupresores, corticoides, entre
otros.

Leucorrea:
Es un flujo genital blanquecino, se asocia a algo patológico principalmente a una
infección u otro origen, se acompaña de prurito, ardor, irritación, dolor al orinar,
dolor al mantener relaciones sexuales y mal olor. Se asocia a los cambios de pH
que afecta a los lactobacilos (nicho ecológico), provocando mayor proliferación de
los microorganismos oportunistas. Se calcula que aproximadamente 2/3 de las
mujeres en edad fértil tendrán a lo menos 1 infección vaginal en su vida. Suele ser
una de las principales causas de consulta ginecológica, ya que puede mojar la ropa
interior, generar molestias e incluso provocar mal olor.
La incidencia de las infecciones vaginales es de un 94%, distribuyéndose en:
vaginosis bacteriana 50%, candidiasis 30% y tricomoniasis 14%; el 6% restante se
asocia a herpes genital, condiloma acuminado y otras infecciones menos
frecuentes.
Fármacos de uso habitual en atención primaria
Metronidazol → antibiótico y antiparasitario, inhibe síntesis de ácido nucleico.
Tinidazol → agente antiparasitario
Clotrimazol → antimicótico, inhibe el crecimiento y división de hongos.
Nistatina → fungicida
Clindamicina → bacteriostático

Vaginosis bacteriana
Se produce principalmente por la gardnerella (también por
prevotella spp, bacteroides spp, mobilincus spp, micoplasma
hominis), la que aumenta su proliferación debido a la
disminución de lactobacilos en la microbiota normal. Es un
síndrome clínico que se caracteriza por flujo vaginal,
cambiando su pH (se vuelve básico).

Complicaciones:
Ginecológicas → flujo vaginal anormal, displasia cervical, cervicitis mucopurulenta,
endometriosis no puerperal, enfermedad inflamatoria pélvica, infección
postquirúrgica, infección del tracto urinario.
Obstétricas → corioamnionitis, endometriosis postparto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, infección de la piel.

En general, éstas se dan cuando el cuadro clínico con es

tratado y existe inmunosupresión de por medio.
Manifestación clínica
 Secreción vaginal de variable cantidad, adherente y
homogéneo (no grumoso).
 Color grisáceo, vinoso o blanquecino “sucio”.
 Al estar en contacto con el ambiente presenta olor a
pescado (en estos microorganismos aumenta la
cadaverina) → al estar en contacto con el hidróxido de
potasio, su olor es putrefacto.
 No suele asociarse a prurito, disuria o dispareunia.
Laboratorio:
 Examen directo de flujo vaginal (flujo adherente,
blanquecino-grisáceo y homogéneo, con pH mayor a 4,5
y presencia de “clue cells”, que son células epiteliales
vaginales cubiertas por bacilos cortos).
 Test de amina positivo (hidróxido de potasio al 10%) que
consiste en la adición de una gota de éste sobre la
muestra de la secreción vaginal en el portaobjeto.
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Metronidazol 2 gr Oral Dosis ---
única
Metronidazol 500 mg Oral Cada 12 Por 7 días
hrs
Clindamicina 100 mg Ovulo Cada Por 3 días
vaginal noche
*Metronidazol contraindicado en el primer trimestre de la
gestación*

Candidiasis
Habitualmente la produce la candida albicans (incubación de
24-48 horas), aunque existen otros agentes etiológicos. No
necesariamente es una infección de transmisión sexual. El
cuadro clínico se caracteriza (principal motivo de consulta)
por prurito (picazón), flujo genital blanquecino pastoso, sin
mal olor (como a humedad), algunas usuarias manifiestan
disuria.
En el examen genital externo podemos encontrar eritema,
edema vulvar, lesiones secundarias al grataje (producto de la
picazón, ya que incluso algunos usuarios se rascan mientras
duermen, lo que causa heridas que pueden sobreinfectarse),
flujo genital de color blanco con consistencia cremosa de olor
característico.
Fisiopatología
La candida produce aspartil proteinasa, que es una enzima
relacionada a la virulencia y capacidad de adherencia al
aepitelio vaginal. Por otro lado, micotoxina, que produce
inmunosupresión de macrófagos y neutrófilos, alterando la
quimiotaxis.
La candida albicans es la principal causa (57-67%). Sin
embargo, existen otros agentes como la candida glabrata
(21%) y la candida tropicalis (6%).
En mujeres…
 75% de las mujeres tendrán al menos 1 episodio.
 40-45% presentarán 2 o más episodios.
 < 5% de las mujeres presentarán vulvovaginitis
candidiásica recurrente (1 o +).
 Los RN de madres infectadas, pueden desarrollar
candidiasis oral o genital producto del paso por el canal
del parto.
Factores de riesgo:
 Embarazo.
 Anticonceptivos orales.
 Antibióticos, corticoides, agentes inmunosupresores.
 Diabetes mellitus (punto predilecto, ya que la
hiperglicemia favorece la multiplicación de la candida).
*el crecimiento se ve favorecido por los altos niveles de
estrógeno, existen receptores para estrógenos en la célula del
hongo*
Transmisión
Ésta se encuentra presente en 5-40% de la población, 30-50%
se encuentra en el reservorio intestinal y 5-8% en la vagina.
Si bien no es una ITS, ya que es parte de la flora comensal de
la vagina, los últimos estudios (2010 en adelante) las personas
que practican sexo oral tienen más prevalencia a tener la
infección. Considerar además que, el hongo necesita
condiciones como humedad, algo que en el pene no ocurre. Sin
embargo, se ha visto que cuando la candida es recurrente es
la pareja quien tiene algún factor de riesgo que está
funcionando como reservorio, por lo que ahí hay que
considerar a la pareja en el tratamiento. (aquí la profe
menciona que es importante en estos casos indagar, ya que
no sabemos si la pareja es diabética por ejemplo, entonces
hay que preguntar si se ha realizado exámenes de glicemia).
Laboratorio (La profe Vero dice que el examen de laboratorio
no “sirve” mucho, ya que se realiza igual que en la vaginosis
bacteriana, es decir, es un examen más visual. En caso de que
sea algo recurrente se solicita un cultivo de hongo, ya que los
cultivos vaginales no nos dan toda la información necesaria).
 Examen al fresco.
 Frotis con hidróxido de potasio al 10% (test de amina
negativo)
 Tinción gram que demuestra levaduras o seudohifas.
 Cultivo micológico en medio Sabouraud.
En hombres…
 Balanitis candidiásica.
 Uretritis.

Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración

Fluconazol 150 mg Oral Dosis ---
única
Itraconazol 200 mg Oral Cada 12 Por 1 día
hrs.
Clotrimazol 500 mg Ovulo Dosis ---
única
Clotrimazol 100 mg Ovulo Diaria Por 7 días
Nistanina 100.000 Ovulo En la 10 días
UI noche
Clotrimazol 1% Crema 2 veces 10 días
Bifonazol 1% Crema 2 veces 10 días
*No existe información adecuada que asegure el uso de
fluconazol e itraconazol (este casi no está disponible, al
menos en atención primaria) en el embarazo*
/* si la usuaria tiene lesiones a nivel vulvar, el ovulo no va a
funcionar por sí solo*/

Tricomoniasis
Infección causada por tricomonas vaginalis, que es un
protozoo flagelado con forma de pera, posee 3 a 5 flagelos
anteriores y una membrana ondulante lateral. Su incubación
es de 4 a 28 días. Esta se encuentra sólo en el ser humano y
se transmite casi exclusivamente por transmisión sexual, es
alcalina, le gustan los medios bases y por esto se desarrolla
muy bien en el semen, el flujo menstrual, entre otros. Se
adhiere a la célula epitelial del cuello, del fondo de saco, el
meato urinario, las glándulas de bartolino, vagina, etc. Esta
adherencia genera una inflamación, por ende, aumento del
flujo sanguíneo, ya que el protozoo prolifera en presencia de
ferrina y glucosa.
Manifestación clínica:
 Vaginitis (inflamación) e irritación.
 Descarga variable (escasa, regular o muy abundante).
 Blanca (como sucio) o amarillo verdosa.
 De mal olor con presencia de burbujas de aire.
 Excoriación de la vulva.
 Cuello en fresa (cuello con petequias).
En hombres…
 Asintomáticos.
 Uretritis y balanitis.
Laboratorio (la profe Vero dice que de las 3 infecciones
revisadas se puede realizar el examen visual, que en caso de
algo más específico se solicita el cultivo de flujo).
  Examen microscopico directo de secreción vaginal o
uretral, observación del protozoo causal.
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Metronidazol 2 gr Oral Dosis ---
única
Metronidazol 500 mg Oral Cada 12 Por 7 días
hrs
Tinidazol 2 gr Oral Dosis ---
única
Metronidazol 500 mg Ovulo Cada Por 10
noche días
*Metronidazol y tinidazol están contraindicados en el primer
trimestre de gestación. El metronidazol oral cura entre el 90-
95% de los casos, cifra que aumenta con el tratamiento de la
pareja; su uso tópico en gel sólo alcanza el 50% de eficacia. Si
el tratamiento falla, se receta metronidazol oral 2gr diarios
por 3 días*