Resumen de Ateneo

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ATENEO CLÍNICA MÉDICA: DIVISIÓN A1 – Sala de Mujeres – Htal. Ramos Mejía

10 de Junio de 2009
Paciente de 80 años de edad y sexo femenino con antecedentes de HTA, cirrosis complicada con HDA por várices esofágicas,
adenocarcinoma de colon y derrame pleural izquierdo que consulta por progresión de su disnea habitual de CF II-IIl a CF IV
asociada a mareos de 24 hs de evolución .
Al interrogatorio, refiere pérdida de peso no cuantificada e hiporexia no selectiva en el último año. Niega fiebre o equivalentes,
sudoración nocturna, angor, palpitaciones, disuria o polaquiuria.
Se decide su internación en clínica médica para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes de enfermedad actual
 Hepatitis viral hace 15 años, desconoce etiología.
 Cirrosis hepática –diagnosticada en 2003- complicada con dos episodios de HDA por várices esofágicas grado II-III y gastritis
erosiva. En seguimiento y tto por Servicio de Gastroenterología de este Hospital.
 Internación en Guardia Ext. durante 4 días en septiembre de 2006 por 2º episodio de hematemesis y melena debido a HDA con
repercusión hemodinámica. Presentó en dicha oportunidad a su ingreso,
Hto: 33% - Hb:10.5 g/dl. Al egreso: Hto:25.9% y Hb: 8.7g/dl; coagulograma normal.
FEDA (18/09/2006):
Esófago con várices grado II-III en tercio inferior sin signos de sangrado activo. Estómago con coágulos, gastritis erosiva de cuerpo
y techo, sin sangrado activo. Duodeno sin aparentes lesiones.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Hígado de forma y tamaño conservados, heterogéneo a expensas de imagen ecogénica redondeada con sombra acústica posterior
en lóbulo derecho que podría corresponder a lesión granulomatosa. Vía biliar no dilatada. Vesícula s/p, sin esplenomegalia.
Antecedentes Personales
 Adenocarcinoma de colon: diagnosticado en 1992, con resección local.
 Insuficiencia cardíaca (se desconoce tiempo de evolución, tto irregular con amiloride/hidroclorotiazida)
 HTA (en tto con enalapril 15 mg/d)
 Herpes simple genital (recibió tratamiento)
 Transfusiones de GR en contexto de HDA
 Medicación Habitual: Enalapril 10 mg y 5 mg; propranolol 20 mg/d, rabeprazol 1 comp/d, Amiloride 5mg/hidroclorotiazida 50 mg –
dosis: medio comp/d, en forma irregular.
Examen Físico
CSV: TA:130/80 Fc:86x’ Fr: 22x’ T: 36.7º Sat O 2 (0.21)=90% SaO2(0.50)=98%Sin ortostatismo. En regular estado general.
R1R2 en 4 focos con SS eyectivo de intensidad 3/6, máx. ausc. foco aórtico. Edemas infrapatelares 1/6 y sacro 1/6. IY 2/3 con
colapso parcial y RHY positivo.
Regular mecánica ventilatoria,. MV abolido en campo inferior posterior y axilar izquierdos con matidez y vibraciones vocales
abolidas en misma zona. Matidez de tercio inf en columna.
Abdomen globoso, con leve aumento de tensión parietal en forma generalizada, indoloro, cicatriz en McBurney y paraumbilical
izq. Hígado BS:5º EICD hasta reborde costal. No se palpa polo de bazo. Sin matidez desplazable. PPL positiva izquierda. Orientada
en tiempo, persona y espacio. Flapping provocado. Sin foco neurológico.
ECG: Ritmo sinusal, leve dilatación aurícula izquierda.
Rx Tórax: Derrame pleural izquierdo hasta 7º EICI. Rectificación de 2º arco.
Laboratorio al ingreso: Ht:43.2% ; VCM:95.1; GB:8000; Plaq: 59000; TQ: 55% y KPTT: 40segs
Iono: 136/4.1; U: 38; Glu: 128; TGO:29; TGP:18; Alb:3.2; FAL:314; BT:5.7; BD:1.33 0.21=7.48/23.5/54/17.3/-4.2/90%
0.28= 7.44/28.5/72.3/19/-3.6/95% 0.50=98%
Sedimento urinario: normal.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1º TORACOCENTESIS
Pleura: 1000 ml de LP Pleural citrino. GB:1200 (62% linfocitos)
Químico: Glu=129 / PT= 2.5 / ALB=1.2 / LDH= 178
AP: Linfocitos y células mesoteliales benignas; Cultivo GC, Directo para BAAR= negativos.
Plasma: GLU=105 / ALB= 2.8 / LDH=509 / pt=6.2
LDH lp/s= 0.35 LDHserica>200; Rel PTlp/s= 0.4 Conclusión=TRASUDADO
2º TORACOCENTESIS
Pleura: Ph=7.43 / LDH=322 / PT=2.93 / Alb= 1.6 / GLU=175
Plasma: LDH=508 / PT=6.82 / GLU=335 (HGT=134)
LDH lp/s= 0.63; LDHserica>200; Rel PTlp/s= 0.43; Conclusión= EXUDADO (?)
Cultivo para GC; GRAM y Directo para BAAR= negativo.
ADA de LP = 21.6 UI/l (N: 0-49)
PPD: negativa
Serologías para HIV y Hepatitis B y C: No reactivas.
Alfa-Fetoproteína: 5.6
CEA y CA19.5 : Negativos (CA125= sin reactivos)
MAMOGRAFÍA BILATERAL: Cuerpos mamarios fibroadiposos. No se descubren nódulos irregulares ni microcalcificaciones atípicas.
Axilas libres. BIRADS 2.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
GB=4400 (S=60; L=28; M=10; E=2); HTO=43.1%; Plaquetas=133.045 (descarta leucopenia y plaquetopenia del ingreso)
COAGULOGRAMA TP=63%; KPTT=33segs. Fibrinógeno=288 mg% (N: 150-400)
Factores V:63% - II:68% - VII: 59% (N: 70-120%)
Factores VIII: 275% - IX: 87% (N: 50-150%). Nivel Hemostático.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
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Hígado con sectores difusamente heterogéneos. A nivel de lóbulo derecho, imagen nodular hiperecogénica con sombra acústica
posterios compatible con calcificación. Vía biliar no dilatada. Hepatocolédoco de 6 mm. Vesícula paredes finas y multilitiásica.
Esplenomegalia homogénea de 133 mm. Riñones s/p. RD:94 mm, RI:98mm. Sin líquido libre en cavidad abdominal.
TAC DE TÓRAX SIN CTE (27/2)
Axilas libres. Mediastino centrado. Pequeña imagen ganglionar a nivel precarinal. Árbol traqueobronquial de configuración
morfológica habitual. Derrame pleural izquierdo, con ligero colapso pasivo de pulmón asociado y se reconoce además, atelectasia
subsegmentaria. A nivel basal izquierdo se reconoce infiltrado intersticio acinar difuso.
Esplenomegalia. Calcificación de pared vesicular.
Marcada infiltración de la grasa abdominal.
Líquido a nivel perihepático en proyección de la cúpula.
TAC DE TÓRAX SIN CTE (23/03)
Derrame pleural laminar basal izquierdo. No se observan procesos de consolidación parenquimatosos pulmonares actuales. No se
visualizan adenopatías mediastinales, ni a nivel axilar.
Las estructuras cardiovasculares muestran morfología y posición habitual. Por esta metodología y en el presente estudio no se
observan alteraciones en la carina.
En lso cortes realizados a nivel superior abdominal, sólo se observa calcificación de las paredes de la vesícula biliar. Sin otras
alteraciones.
MEDICIÓN DE SaO2 EN DIFERENTES POSICIONES (ortodeoxia)
SaO2 sentado =90% ; SaO2 en decúbito dorsal= 88%; SaO2 sentado= 91% (al 0.21). Sin desaturación arterial en bipedestación.
BRONCOSCOPÍA
Laringe: normal, cuerdas vocales móviles y simétricas. Tráquea: con mucosa normal, presenta colapso dinámico excesivo severo
con la tos, ocluyendo la luz un 90%. Carina: móvil y congestiva.
Árbol bronquial: derecho: mucosa de aspecto normal, sin lesión focal endoluminal. Izquierdo: Compresión extrínseca a 2 cm de la
carina con mucosa congestiva no infiltrada. Permeable todo el árbol bronquial hasta bronquios de 4º generación, se realiza lavado
bronquial en língula para citología.
Diagnóstico endoscópico: Compresión extrínseca.
CITOLOGÍA DE BAL
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
RA: 33/ AI: 41 / Septum: 10 / PP: 9 / DD: 42 / DS: 20 / F Ac: 52.4%
Leve dilatación de AI. VI de dimensiones normales. FSVI conservada sin alteraciones regionales de la motilidad parietal. Esclerosis
de válvula aórtica con gradiente transvalvular de 16 mmHg, y mínima regurgitación aórtica. Calcificación del anillo mitral posterior.
Leve insuficiencia mitral. Signos de alteración de la relajación de VI. PS de AP normal. Derrame pleural izquierdo.
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
Esófago: várices grado 2-3 en tercio distal, con varios paquetes tortuosos.
Estómago: Mucosa de cuerpo y techo congestivas, compatible con gastropatía hipertensiva. En sectores de la superficie mucosa
presenta aspecto granular. Duodeno: Mucosa de porciones I y II de aspecto normal.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente evoluciona en regular estado general, HDE, sin registros febriles, con diuresis y catarsis conservadas. A pesar de
realizarse balance negativo por peso, continúa con regular mecánica ventilatoria e hipoxemia, corrigiendo con O 2 al 50%
(saturación 98%) y semiología de derrame. Se realizan dos toracocentesis dx, con buena tolerancia al procedimiento.
En seguimiento y tto por Servicio de Hepatología, se realizan estudios y evaluación por Cardiología y Neumonología para descartar
etiologías cardiovascular y respiratoria del derrame, respectivamente.
Continúa en tratamiento con propranolol 20 mg/d, O 2 humidificado con máscara al 50%, espironolactona 100 mg/dia, omeprazol
20 mg/d, lactulosa 10 ml c/ 12 hs.
Intercurre al día 21º de su internación con encefalopatía hepática secundaria a catarsis negativa, hemodinámicamente
compensada. Se constata desorientación temporo-espacial y flapping espontáneo.
Ausencia de líquido libre en cavidad peritoneal, sin evidencia de leucocitosis y leve aumento de transaminasas (GOT:53 y GTP:51,
previos de 29 y 17). Sedimento urinario y RxTx normales.
Se aumenta dosis de lactulosa, con buena respuesta.
La paciente intercurre nuevamente -día 40º de internación- con bradipsiquia y subfebril, sin cambios en semiología respiratoria,
constatándose leucocitosis y rx tórax con derrame pleural izquierdo e infitrado algodonoso paracardíaco derecho. Se interpreta el
cuadro como Neumonía intrahospitalaria, con HCx2 y UC negativos, por lo que se inicia esquema con piperacilina-tazobactam
ajustado a función renal e hidratación parenteral durante 3 días. Por evolucionar afebril, HD compensada y con recuperación de su
sensorio habitual, se rota a levofloxacina VO completando tratamiento atb 10 días.
Se otorga alta hospitalaria el 7/4 - habiendo cumplido 47 días de internación – con realización de FEDA el 21/4 y seguimiento por
servicio de Hepatología.

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