CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE

ES'.I'l:OIO DE 16 CASOS DE DUCTUS PERMEABLE TIPICO, EX 7 DE LOS

Cl;ALES SE HAN EFECTUADO };XPLORACIOi'iES
CO:\1PLEMENTARIAS

Dres. J. DURAN ANDREU y F. VIDAL-BARRAQUER •

E s ticar
de un gran interés diagnos-
esta cardiopatía congé-
una malformación congénita cuya
sintomatología está en relación
nita, por ser tributaria de una in- con el paso de la sangre a través
tervención qUlrurgica, la cual de este conducto desde la aorta a
muestra la doble característica de la arteria pulmonar o viceversa.
ser curativa y de que la mortalidad Hay casos en que el conducto arte-
operatoria es mínima. rioso se oblitera de una manera to-
La terapéutica única es la qui- tal al cabo de unos meses e incluso
rúrgica, que consiste en efectuar puede tardar más de un año, lo que
la ligadura o sección del conducto conviene tener en cuenta.
arterioso permeable, logrando de
esta manera suprimir la anormal Embriología
circulación a través del ductus.
Cuando se prescinde de la cirugía" El conducto arterioso procede
la mayoría de estos enfermos fa- del segmento externo del sexto ar-
llecerán antes de los 40 años de co aórtico izquierdo.
edad.
El conducto arterioso permeable Anatomía
forma parte de la circulación fe-
tal; como los pulmones están inac- El ductus se dirige desde el
tivos, la mayor parte de la sangre tronco o la rama izquierda de la
que llega a la arteria pulmonar pa- arteria pulmonar hasta la cara in-
sa directamente a la aorta a través terna de la aorta, inmediatamente
de aquel conducto. En el momento después del origen de la arteria
del nacimiento el conducto arte- subclavia izquierda. Su longitud es
rioso deja de funcionar, para pro- variable según los casos; corrien-
ducirse más tarde su obliteración temente oscila entre 0,5 a 1 cm.,
completa. Su persistencia indefini- pudiendo llegar algunas veces a los
da, ocasionada al no producirse su 2 cm. o, al contrario, puede quedar
obliteración normal, dará lugar a reducido a una comunicación aor-

De la ('Huira (}'uinírgica H. dI' la Facultad di' MediciJJa di' lJ(/r~·cl()ll(/ (l'r(Jf('snr Doctor T). rJU
1,'\l'lIS).
 300 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA Vol. XXXVI. - N." 133-134

to-pulmonar tipo ventana. Su diá- diastólica en la circulación mayor.

metro también varía de unos casos En los primeros años de la vida la
a otros, oscilando generalmente presión diastólica es sensiblemen-
entre los 5 y los 10 mm. En algu- te igual en ambas circulaciones,
nos casos puede ser aún mayor, por cuyo motivo no pasa sangre a
mientras que en otros apenas es través del ductus durante esta fa-
permeable. Su forma es variable, se de la revolución cardíaca. A pe-
a veces su diámetro es igual en sar de la mayor cantidad de san-
toda su extensión, mientras que gre que recibe la circulación pul-
en otras es mayor en su orificio monar, no se produce un aumen-
aórtico. to notable de las presiones en la
arteria pulmonar y en el ventrÍcu-
Fisiopatología lo derecho, porque se dilatan las.
arteriolas pulmonares.
En el momento de nacer, los pul-
mones entran en función y las pre- Etiología
siones en los dos ventrículos se
igualan, por cuyo motivo la sangre Estudios experimentales recien-
deja de pasar por el conducto arte- tes de KENNEDY, KENNEDY Y CLARK
rioso. La obliteración anatómica atribuyen un papel importante al
se hace completa corrientemente al aumento de 02 en la sangre en el
final del segundo mes, aunque pue- momento del nacimiento en la pro- .
de tardar más tiempo. Por tal mo- ducción del cierre del conducto ar-
. tivo se considera de valor patológi- terioso por contracción de su pared
co su persistencia después de los muscular. Por tal motivo creen es-
dos años. tos investigadores que todo lo que
El paso de la sangre a través altera la respiración del recien na-
del ductus se efectúa desde la aor- cido puede perjudicar el cierre del
ta a la arteria pulmonar, por ser ductus.
superior la presión en la circula-
ción sistemática que en la circula- Sintomatología
ción pulmonar. La cantidad de san-
gre que pasa por el ductus durante La persistencia del conducto ar-
la sístole oscila entre el 20 y el 70 terioso permeable se diferencia de
por 100 de la sangre que sale del la mayoría de las cardiopatías con-
ventrículo izquierdo. Estas varia- génitas por ser asintomática. El
ciones están en relación con el ma- diagnóstico se efectúa generalmen .
yor o menor diámetro del ductus. te de una manera fortuita al ser
Durante la diástole la sangre tam- reconocido el niño por un moti-
bién sigue la misma dirección, lo vo cualquiera, apreciando enton-
que explica la caída de la presión ces el médico la existencia de un
Julio-Agosto 1956 ANALES DE MEDICINA Y CIRUG1A 301

soplo. La falta de desarrollo pon- nar o bien por ser un ductus muy
do-estatural se observa muy pocas grande. La hemoptisis es de obser-
veces, estando en relación, en el vación excepcional. La cianosis no
caso de presentarse, con la exis- se observa en estas cardiopatías
tencia de un ductus muy ancho que congénitas, por lo menos en las for-
permite el paso de una gran canti- mas típicas. Han sido descritos
dad de sangre (60-70 por 100) de por la escuela de cardiología de
la circulación sistemática a la cir- Méjico casos de ductus atípicos
culación pulmonar. La disnea de es- con gran hipertensión pulmonar
fuerzo es raro que se presente en que se acompañan de cianosis, a

f P - Duclu s

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...· 11 m :l<ll1 i n aria • .

estos enfermos; sólo se la observa los cuales nos referiremos más tar-
en los casos de ductus muy anchos de. En 5 de nuestros casos hemos
o bien al cabo de bastantes años al observado la presencia de procesos
producirse un agrandamiento del reumáticos manifestados por una
corazón. La afonia o ronquera es velocidad de sedimentación globu-
muy rara. Cuando se presenta está lar elevada, leucocitosls y anemia,
en relación con la compresión del dolores reumáticos de preferencia
nervio laríngeo inferior o recu- en las extremidades inferiores y su
rrente izquierdo a consecuencia de respuesta favorable a la medica-
la dilatación de la arteria pulmo- ción antirreumática.
302 ANALES DE MEDICINA Y C/RUGiA Vol. XXXVI. - N.'! 133-134

· Exploración cardíaca la sangre a tr~vés del ductus en la

sístole (presiones diastólicas seme-
Es de gran valor la auscultación jantes en la aorta y en la arteria
del corazón de estos enfermos que pulmonar). A partir de los tres
puede darnos un dato casi patog- años se aprecia con frecuencia la
nomónico cual es el soplo continuo presencia del soplo continuo en
semejante a un ruido de maquina- maquinaria, estando en relación
ria en movimiento continuo o a un con el aumento de la presión dias-
tren dentro de un túnel (fig. 1). Es- tólica sistémica que supera a la
te soplo sistólico-diastólico es ás- presión diastólica pulmonar y per-
pero y rudo. LAUBRY y ROUTIER mite el paso de la sangre a través
han precisado que es más fuerte al del ductus durante esta fase de la .
final de la sístole y principio de la revolución cardíaca. En nueve de
diástole. Su máxima intensidad ra- nuestros casos se apreciaba el so-
dica en los tres primeros espacios plo continuo alrededor de los tres
intercostales izquierdos, sobre to- años de edad. A veces el soplo con-
do debajo de la clavícula. La pro- tinuo se ausculta aún más precoz-
pagación de este soplo es evidente mente o, al contrario, aparece más
en su componente sistólico que lo tarde alrededor de los cinco o seis
hace hacia el cuello y espalda, años. Nosotros hemos estudiado un
mientras que el componente dias- caso de un niño desde que tenía
tólico apenas se propaga. El so- un año de edad y al que se le aus-
plo se ausculta mejor estando el cultaba un soplo sistólico en el
enfermo acostado. El segundo to- foco pulmonar. A los nueve años
no pulmonar con frecuencia está apreciamos con sorpresa la apari-
reforzado. A menudo se aprecia un ción de un soplo continuo propio
frémito sistólico y en algunos ca- del ductus, el cual fué comprobad~
sos hay, además, un frémito dias- quirúrgicamente. En algunos ca-
tólico. sos raros, el soplo sistólico puede
No siempre se aprecia el soplo acompañarse de un soplo diastóli-
continuo en la persistencia del con- co en relación, generalmente, con
ducto arterioso permeable. En los una insuficiencia de las válvulas
primeros años de la vida, estos pa- sigmoideas pulmonares.
cientes suelen presentar un soplo
sistólico que radica en el segundo Examen de la presión arterial
espacio intercostal izquierdo y a
veces no se ausculta ningún soplo. En la mayoría de nuestros casos
La falta del soplo continuo en esta hemos apreciado una presión arte-
edad está en relación con la poca rial normal. Sin embargo, la pre-
diferencia de presión que existe sión diastólica tiene tendencia a
entre las circulaciones mayor y descender moderadamente. En los
menor, por cuyo motivo sólo pasa ductus muy anchos, que permiten
Julio-Agosto 1956 ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGíA 303

el paso de una gran cantidad de saliente o es de forma normal; só-

sangre, la presión diastólica pue- lo en uno de ellos el citado arco era
de 8er muy baja. En estos casos muy saliente. Es frecuente y lo he-
se aprecian signos periféricos co- mos apreciado en casi todos los ca-
mo en la insuficiencia aórtica: el sos, la presencia de una pulsación
pulso de Corrigan, el signo de Du- marcada de la arteria pulmonar.
roziez, el pulso capilar en la base En todos. nuestros pacientes afec-
de las uñas, etc. En los casos en tos de ductus permeable los hilios
que la presión arterial es normal, pulmonares estaban engrosados y
se ha empleado la prueba de BOHN eran pulsátiles, «danza hiliar».
o del test ejercicio, que consiste
en tomar la presión del paciente y Posición O. A. l. - En los ca-
con el manguito puesto se le hace son raros en que .la arteria pulmo-
practicar inmediatamente un es- nar es traccionada hacia arriba por
fuerzo, por ejemplo, diez flexiones el ductus, la ventana pulmonar ape-
de la rodilla. A los dos o tres mi- nas es visible.
nutos del ejercicio se le debe tomar
otra vez la presión arterial, que; si Examen electrocardiográfico
existe un ductus, se apreciará un
descenso marcado de la presión El electrocardiograma en el duc-
diastólica, que en algunos casos tus se caracteriza por ser normal y
puede llegar a cero mm. de mercu- por presentar un eje eléctrico no
rio. E:sta prueba tiene valor cuan- desviado (fig. 1), lo que hemos po-
do se trata de hacer un diagnósti- dido comprobar en todos nuestros
co diferencial con una comunica- enfermos. Cuando el eje eléctrico
ción ilnterauricular. del electrocardiograma está clara-
mente desviado, sobre todo a la de-
Examen radiológico recha, nos debe hacer pensar en
un ductus asociado a otras malfor-
En todos nuestros caSos el cora- maciones cardíacas o a un conduc-
zón era de tamaño normal. El co- to arterioso atípico con hiperten-
razón se agranda en las formas sión pulmonar.
avanzadas. En nuestros 16 enfermos afectos
de ductus permeable de forma típi-
Posición frontal. - Es de gran ca, se apreciaba en todos ellos a la
valor la presencia de un arco me- auscultación el soplo continuo en
dio izquierdo saliente en relación maquinaria. El examen radioscó-
con la dilatación del tronco de la pico mostraba en un solo caso en
arteria pulmonar y del infundíbulo posición frontal un arco medio iz-
del ventrículo derecho. En la ma- quierdo muy saliente. En casi to-
yoría de nuestros enfermos el arco dos los demás pacientes el arco me-
medio izquierdo es discretamente dio izquierdo era discretamente
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saliente y en algunos de ellos no la saturación de 02 de las diferen-

estaba aumentado. Este arco pul- tes cavidades y vasos. El cateteris-
monar, con frecuencia , mostraba mo cardíaco es de un gran valor,
una pulsación intensa. En todos es- ya que, a veces, es posible el paso
tos pacientes los hilios estaban en- de la sonda desde la arteria pul-
grosados y eran pulsátiles, «danza monar a la aorta a través del duc-
hiliar». El examen electrocardio- tus, constituyendo en este caso un
gráfico mostraba en todos los ca- signo patognomónico de persisten-

l:i g", ~. -I. a :o:i o llda h u p¡¡ :·.ado ;¡ la aorta ;1 l r :I\ ... ...
dd du ctll S y forlllD t..:I huc le ca r ad t.: rí ~ t ¡l ' !) _

sos unos trazados normales con un cía del conducto arterioso permea-
eje eléctri co no desviado. ble.
De nuestros siete enfermos en
Exploraciones complementarias los que se ha practicado el catete-
Catet erismo cardíaco rismo cardíaco se · ha conseguido
cateterizar el ductus en cinco de
Se efectúa el sondaje del cora- ellos.
zón y se obtienen curvas de presión El paso de la sonda a través del
y muestras de sangre para estudiar ductus fué efectuado por primera.
Julio-Agosto 1956 A N ALES DE M EDI CI NA Y CIRUCIA 305

vez en 1948 por el doctor RUBIO cavidades cardíacas derechas en

ÁLVAREZ y colaboradores, del Ins- otras malformaciones cardíacas
tituto de Cardiología de Méjico. La congénitas, como son la trasposi-
imagen radiográfica que se obtie- ción de los grandes vasos, el com-
ne en proyección antero-posterior plejo de Eisenmenger, la tetralogía
es caract erística, y generalmente de Fallot, etc. En estos casos, ade-
t oma la forma de un bucle (figu- más de que el trayecto de la sonda
r as 2 y 3) . La sonda, en su trayec- no presenta la forma de un bucle,

F ig, :;. - La ~oll da ba pas.arlo n la ao rta a t r a vt:s del

du ct \1 ~no formando d !)uck ca ractcrí~t ic\l (pos ic ió n
O. A. l. ligera \.

t o a través del ventrículo derecho s u imagen se proyecta en todo su

y la arteria pulmonar, está a la iz- trayecto sobre la columna verte-
quierda de la columna vertebral, bral. Es fundamental registrar las
no superponiéndose a esta última presiones al retirar la sonda, por-
hasta que penetra en la aorta a que demuestran que en estos casos
t ravés del ductus. E s de interés la sonda pasa directamente desde
conocer esta imagen radiográfica la aorta al ventrículo der echo, sin
del ductus, porque la sonda puede atravesar la arteria pulmonar.
pasar también a la aorta desde las Aunque es muy rara, debemos ci-
306 ANA LES DE MEDICI NA Y CI RUG íA Vo l. XXXVI. - N ." 13 3 - 1 3 ~

tar la éomunicación aortopulmo- Examen de las presiones

nar baja, situada en el origen de intmcavitaTi.as
estas arterias y que permite el
paso de la sonda desde el tronco Las formas típicas de ductus
de la arteria pulmonar hasta la pe rmeable tienen a m enudo una

Re -Duct us
AP VD AOR TA

r
o

F¡ }.l .. ,. - .\ . P.: .-\ rl l' ria pulm u nar . \ ', !J . ' \ ' l: llld ClIl o de n 'c llp. I.a ~
p re:-: io n e!'i . r(·g- ;s t r a <la ... ( ' 11 111. 111, eh: .\10..:.

f.P- DucLus
AP VD AOPTA

r
O

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¡ir 'D uclus

VD

aorta. En este caso es más fácil discret a hipertensión pulmonar

su confusión con un co nducto arte- (figuras 4, 5. 6 Y 7 Y tabla 1) . Nos-
rioso permeable , pero retirando otros hemos apreciado en casi to-
con cuidado la sonda veremos qu e dos los ductus explorados cifras al -
el paso desde la aorta a la arteria go elevadas de presión. En uno de
pulmonar no corresponde al punto nuestros casos la presión sistólica
de proyección del ductus. era de 44 mm . y la presión diastó-
Julio-Agosto 1956 ANALES DE M EDICINA Y CIRUGiA 307

lica era de 20 mm. (tabla 1). En de 2 vol. por 100. En nuestros ca-
tres de ellos no existía hiperten- sos hemos obtenido diferencias no-
.sión pulmonar (figs. 8, 9 Y 10). tables en la saturación de O ~ en la
arter;a pulmonar, cuyas cifras eran
Examen de los gases de la sangre elevadas y las del ventrículo y au-
rícula derechos, cuyas cifras eran
Es de interés en los casos dudo- bajas (tabla 11) .
.s os comprobar que la saturación de Para lograr estos resultados es

J ti-Du clus
AP VD

Fi g ura 7

TABLA 1
CASO A.P. v.D.
44 33
1° F.P 20 -3-
20 20
2" EF. ---s- -0-

34 -(6.s
3" R.e. --;¡;¡- -0-

4° Pe.
2().S
-S -,-
13

3S 38
-0-
S" J.H. 16
39 34-
6° R.P. 16
-0-
23 21
7° /'1.B. -yo ---y-

0 2 de la arteria pulmonar es ma- conveniente obtener varias mues-

yor que la saturación de O, de las tras de sangre en la aurícula y ven-
cavidades derechas del corazón. trículo derechos y sobre todo en la
Para DEXTER, una diferencia de arteria pulmonar. En esta última
0,5 vol. por 100 es de valor. BING hay que tener en cuenta que la
considera necesaria una diferencia muestra más arterializada se ob-
308 AN ALES DE M EDICINA Y CIRUGíA Vol. XXXVI. - N Y 133- 134.

tiene cuando la sonda coincide con turación de oxígeno de la muestra.

la corriente sanguínea que pasa a aspirada de la arteria pulmonar si
través del ductus procedente de la coexiste con una mayor oxigena-
aorta. En nuestros pacientes afec- ción de la sangre del ventrículo de-
tos de ductus hemos encontrado las recho. En el ductus sólo se apre-
muestras arterial izadas en propor- ciará un aumento de la saturación
ciones sensiblemente iguales en el de oxígeno en la arteria puLmonar
tronco o en la rama izquierda de y en el ventrículo derecho, cuando.
la arteria pulmonar. se acompaña de una insuficiencia.
No obstante, el aumento de la pulmonar, porque en estos casos;

U :-lJ ucc us_

AORTA D LlCTUS AP

Fil-!. :-\. - IÜ'gis t ro (k la:; pr l:~ i o u cs mie ntras se re tira la ~o nd a dt ·. . dl

la a¡ ,rt n hn ... ta la n r kr;a pu l m o n a r y ve ntr íc1tl o (krcch o.

]"IB - Dud us
AP VD AORTA

Fi ).!lIru 9

saturación del oxígeno de la arte- la sangre arterializada puede pa-

ria pulmonar no tiene un valor ab- sar durante la diástole desde el
soluto y sólo podemos valorarlo si tronco de la pulmonar hasta el ven-
ésta es mayor que en la aurícula y trículo derecho a través de las vál-
ventrículo derechos. En estas ca- vulmr sigmoideas insuficientes.
vidades la oxigenación de la san-
gre puede estar aumentada en las Tratamiento
comunicaciones interauricular e in-
terventricular y, por lo tanto, ca- Como ya hemos dicho anterior-
recerá de valor, para el diagnósti- mente, la única terapéutica posible
co del ductus, el aumento de la sa- es la ligadura o sección del conduc-
 Julio-Agosto 1956 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 309

to arterioso permeable, lo que per- con el transcurso de los años pue-

mite, prácticamente en la totalidad de presentarse una insuficiencia
de los casos, restablecer la hemo- cardíaca o una endoarteritis bac-
dinamia cardiovascular alterada. teriana.
Este hecho, unido a la casi nula Los siete casos de ductus per-
mortalidad en manos de un ciru- meable a los cuales hemos efectua-
jano hábil, justifica que se inter- do las exploraciones complementa-

P C. -Duclu5
AP VD AORTA

Figura la

TABLA 1I
• CASO A.P. v.,D. Aorlf!J
1° F'P. 89% 60% 93%
2° IF 74% · 65% 95%
JO Re 90% 59% 9670
4° Pe. 80% 65% 91%
5° J.H 745% 67% -
6° R.P. 81% 46%' -
7° N.B. 83,% 6270 97%

vengan estos enfermos, aún care- rias han sido intervenidos con éxi-
ciendo de trastornos subjetivos en to por el profesor PIULACHS.
Jos primeros años de la vida.
Debemos tener en cuenta que la Resumen
intervención es mejor efectuada, a
partir de Jos tres años de edad, lo Presentamos 16 casos de con-
más precozmente posible, ya que ducto arterioso permeable típico.
310 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGfA Vol. XXXVI. - N." 133-134

en siete de los cuales se han efec- permitió, en cinco de los siete ca-
tuado exploraciones complementa- sos, el paso de la sonda a través
rias. del ductus, lo que constituye un
La característica de estos enfer- signo patognomónico.
mos es la falta de síntomas subje- La presión en la arteria pulmo-
tivos. El dato de mayor interés es nar estaba ligeramente aumentada
la presencia de un soplo sistólico- en cuatro de los casos.
diastólico «en maquinaria», que se En todos estos pacientes la sa-
ha observado en todos estos casos. turación de oxígeno de la arteria
El cateterismo intracavitario· pulmonar estaba aumentada.