Carta de Consentimiento Informado

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Tratamiento Psicológico

Paciente: _______________________________________________________________________.

Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y
confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto a al proceso de
atención psicológica. Si tiene alguna duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

Durante la primera sesión se realizará la entrevista inicial para obtener el historial clínico
correspondiente al paciente (esta información es necesaria a fin de proporcionar la asesoría
psicológico o psicopedagógica adecuada); si durante la primera sesión no concluye la obtención de
los datos necesarios, la entrevista se prolongará a una segunda sesión.

Toda información proporcionada por el paciente como parte de las sesiones psicoterapeutas se
mantendrá en absoluta confidencialidad; esto quiere decir que la información no se compartirá con
nadie fuera de la psicoterapia, a menos que el/la cliente(a) lo solicite y firme un escrito por escrito.

Principios de confidencialidad:

1. Uso y confidencialidad de los datos.


Toda información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de
audio, vídeo o reporte por escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna
otra institución o individuo sin su consentimiento, excepto cuando la orden de entrega provenga de
una autoridad judicial competente. Este principio solo podrá ser quebrantado en caso de presentarse
situaciones que pongan en grave peligro su identidad física, mental o de algún otro miembro de la
comunidad.

2. Modelo de tratamiento.
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico empíricamente
validado, que en algunos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones el/la
psicólogo/a discutirá el problema usted y obtendrá información relevante.

3. Revocación del consentimiento.


Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por él/la
psicólogo(a) para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomada por usted.

Al contratar nuestros servicios para el/la paciente, FRANCO CONSULTORES brinda:


● De 3 a 5 sesiones (depende del paciente) una por semana y cada una con duración de 45
min. - 1 hora, para realizar el diagnóstico.
● Un costo de $500 por sesión.

El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y


participación, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con
información personal que será utilizada por el/la profesional para la evaluación y tratamiento.

Si por algún motivo el/la paciente no podrá asistir a una de las sesiones agendadas con el
psicólogo(a), deberá notificar por lo menos 24 horas antes de la cita; de lo contrario, tendrá que
pagar $100 a FRANCO CONSULTORES. Y, debido a la alta demanda de este servicio, si el/la
paciente falta a tres sesiones seguidas sin avisar, el lugar se cederá a otra persona que requiera el
servicio.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO YO:

____________________________________________________________.
manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de psicología por
parte del profesional de FRANCO CONSULTORES, además declaro que se me ha sido explicado y
entendido por mí, y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la psicólogo(a).

2) Que la información que le brindo al profesional es verídica y corresponde a mi realidad, ya que


sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.

3) Que he leído y comprendido integradamente este documento y en consecuencia acepto su


contenido y consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

Culiacán, Sinaloa, México a _______ de ________del 20________.

_________________________________

Nombre y firma del paciente.

___________________________________
Nombre y firma del psicólogo tratante.

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