CASO CLINICO

PRECLINICA INTRAHOSPITALARIA II
Gabriela Riffo

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 Índice

Índice…………………………………………………………………… 2
Caso Clínico……………………………………………………………. 3
Valoración de enfermería……………………………………………….. 4
Diagnóstico de enfermería……………………………………………... 7

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Caso clínico
Paciente masculino de 36 años sin antecedentes mórbidos ingresa el día 11 de junio de 2024
por el servicio de urgencias cursando un cuadro séptico infeccioso de foco genital
(epidídimo y escroto evidenciado en ECO).
14 de junio de 2024 paciente se encuentra estable, afebril, con persistente dolor genital, al
examen físico presenta una extensión de eritema y engrosamiento de celular.
15 de junio 2024 Entrega de turno 08:00 hrs
Recibo paciente en hab 118 CLOTE, en BCG acompañado de su familia,
hemodinamicamente Hipertenso (P/A 141/81 PAM 104) Normocardico (97x’), sin
apremio ventilatorio SAT 95% Fio2 ambiental, afebril, Eva 0/10 refiere solo una leve
molestia en zona pubiana. Al examen físico piel y mucosas hidratadas, bien perfundido
a distal, VVP #20 en ESI permeable, vendaje en zona genital y pubiana hacia posterior
con contenido hemático además de 4 drenajes Penrose con contenido hemático y
presencia de eritema en zona pubiana con extensión a muslo derecho.
15 de junio 2024 12:30 hrs
Paciente estable, afebril y normotenso, se solicita evaluación por médico de urgencias,
herida operatoria con tejido escrotal necrótico, 3 drenajes Penrose con contenido turbio
y con tinte hemático, se solicitan Ex. de laboratorio y TAC.
15 de junio 2024 16:00 hrs
Paciente estable, febril (38,4°C), normotenso y taquipneico (30 rpm), pálido, con
resequedad bucal, diaforético y tembloroso, refiere dolor en zona pubiana EVA 3/10,
vendaje en zona pubiana y genital hacia posterior con contenido hemático, extensión de
eritema de zona pubiana hacia posterior por muslo derecho.
Indicaciones
 Régimen cero
 Reposo relativo
 Piperacilina- Tazobactam 4,5 g c/8 hrs EV
 Ketoprofeno 100 mg c/8 hrs EV
 Ketorolaco 60 mg SOS EV
 Paracetamol 1g SOS EV

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  Ondansetron 80 mg SOS EV
 Curación en SOS
 CSV + EVA c/2 hrs
 Aseo y confort

Plan de Hidratación
I S. Ringer Lactato 500 cc
II S. Ringer Lactato 500 cc
III S. Ringer Lactato 500 cc

Valoración de enfermería:
A) DATOS BIOGRÁFICOS:
 Nombre: J.C
 Fecha de nacimiento: Sin datos
 Dirección: Sin datos
 Escolaridad: Sin datos
 Estado civil: Casado
 Profesión o Trabajo: Sin datos
 Previsión Social: Sin Datos
 Previsión Salud: Sin datos
 Ciclo vital según Erickson: Adultez (Generatividad vs Estancamiento)
b) ANAMNESIS:
 Remota:
 Antecedentes mórbidos:
- enfermedades anteriores: sin datos
- cirugías: Sin datos
- traumatismos: Sin datos
- hospitalizaciones: Sin datos
 Hábitos:
- Tabaco (+)
- alcohol (+)
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 - drogas (+) Cannabis ocasional
- actividad física: sin datos
 Antecedentes sobre uso de medicamentos:
- Fármacos de uso habitual: sin datos
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares:
- enfermedades hereditarias: Sin Datos
 Inmunizaciones: sin datos
 Alergias: (-)
 Próxima:
Paciente masculino de 36 años acude a servicio de médico quirúrgico tras
ser operado de Orquiectomia bilateral. CSV P/A 141/81 PAM 104 FC 97
SAT 95% ambiental EVA 0/10
C) EXAMEN FÍSICO:
 Examen físico general:
 Posición y decúbito: Semifowler
 Marcha o deambulación: Sin antecedentes
 Facie y expresión de fisonomía:
 Conciencia y estado psíquico: CLOTE
 Constitución y estado nutritivo: 123 kg 187cm IMC 35.2 Obesidad
 Piel y anexos: Piel rosada
 Signos vitales/ hemodinamia: (P/A 141/81 Hipertenso FC 97
Normocardia SAT 95% ambiental Normosaturando EVA 0/10 Sin
dolor)
 Examen físico segmentario:
 Cabeza. Simétrica
 Cuello. Sin adenopatías palpables
 Tórax. Simétrico
 Pulmones. SAT Normosaturando
 Corazón. Normocardia (97)

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  Abdomen y regiones inguinales: ABDI, zona inguinal con presencia
de eritema
 Genitales externos. Vendaje desde zona pubiana y genital hacia
posterior con contenido hemático, 3 drenajes Penrose con contenido
turnio y tinte hemático
 Columna y Extremidades. VVP #20 ESI
D) MENCIONA E INTERPRETA EXÁMENES DE LABORATORIO.
Hematocrito 32.9 Bajo
Hemoglobina 11.6 Bajo
Eritrocitos 3.85 Bajo
VCM 85.5 Normal
HCM 30.1 Normal
CHCM 35.3 Alta
VHS 51 Alta
Rcto plaquetas 26.5 Normal
Leucocitos 20.6 Alta
Glicemia 86.7 Normal
Uremia 43.3 Normal
Nitrógeno ureico 20.21 Alta
Creatinina 1.22 Normal
VFG 71.55 Normal
Ácido úrico 5.61 Normal
Sodio 139 Normal
Potasio 3.54 Normal
Cloro 105 Normal
Fosforo 2.5 Normal
Calcio 8.7 Normal
Proteína C reactiva 28.80 Alta
Proteínas totales 5.5 Normal
TTPK 24.2 Normal

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 Protrombina 88.6 Normal
INR 1.12 Normal
Segundos 13.2 Normal
Procalcitonina Cuantitativa 2.27 Posible infección sistémica
Bilirrubina total 0.58 Normal
Bilirrubina directa 0.35 Normal
Bilirrubina indirecta 0.23 Normal
Albumina 2.5 Normal
Fosfatasa Alcalina 172 Alta
Deshidrogenasa Láctica 154.0 Normal
Ácido láctico 1.92 Normal
GOT 36 Normal
GPT 25 Normal
GGTP 71 Normal
Colesterol total 116 Normal
Grupo y RH O+

Formula leucocitaria
Basofilos Eosinofilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos
1 1 0 0 0 79 16 4
(N) (N) (N) (N) (N) (ALTO) (BAJO) (N)

E) DETECCIÓN DE NECESIDADES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE MODELO DE

NECESIDADES HUMANAS.

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 Respirar normalmente Hipertenso (141/81) Taquipnea 30 rpm
Comer y beber Régimen cero
Eliminación Diuresis +
Movilidad Limitada por zona operatoria
Dormir y descansar Sin antecedentes
Vestirse y desvestirse Sin antecedentes
Mantener temperatura corporal 38.4°C
Higiene corporal Buena higiene corporal
Peligros del entorno Exámenes de lab alterados, cuadro
séptico infeccioso
Comunicación Sin problemas al hablar
Creencias Sin antecedentes
Desarrollarse de manera que exista un Sin antecedentes
sentido de logro
Participar en actividades recreativas Sin antecedentes
Aprender, descubrir Sin antecedentes

Peligros del entorno

Diagnóstico de Enfermería:
Desde la segunda etapa del proceso de enfermería se utilizará la siguiente tabla:

Necesidad Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

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