Perlas clínicas: Síntesis Guía GOLD 2023

Perlas clínicas: Síntesis Guía GOLD 2023

Mateo Hincapié Isaza

Médico general de la Universidad de Antioquia.
Juan José Vesga Naranjo
Estudiante de medicina de la Universidad de Antioquia.

DOI: https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.01

Guía para el aprendizaje

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

Se recomienda al lector refrescar las generalidades de la fisiología pulmonar, así

como la definición y clasificación previa de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (en adelante EPOC), sus factores de riesgo, manifestaciones y tratamiento.
Tener clara la historia natural de la enfermedad será clave para comprender las
intervenciones y oportunidades de investigación a futuro que propone la guía.

Los objetivos de este capítulo serán:

Reconocer la importancia de la EPOC para la salud pública; en quiénes se

recomienda el tamizaje, cuáles son las indicaciones y cómo se interpreta la
espirometría, además de quiénes pueden necesitar pruebas adicionales.

Asimismo, el lector podrá aplicar la evidencia y las recomendaciones más

recientes sobre la clasificación, tratamiento y seguimiento del paciente, tanto
ambulatorias como en el contexto de urgencias.

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfermedades

Respiratorias, Enfermedades Pulmonares.
Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Respiratory Tract Diseases
Lung Diseases.

Cómo citar este artículo: Hincapié M, Vesga JJ. Perlas clínicas: Síntesis Guía GOLD
2023. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia; 2023 [acceso día de mes de año]. Disponible en:
perlasclinicas.medicinaudea.co

1. VIÑETA CLÍNICA

Don Pedro, paciente de 58 años, natural y residente en una vereda de Yarumal,

agricultor. Acude a cita médica programada para la revisión de unos paraclínicos que
le ordenaron por un cuadro de más de un año de evolución consistente en tos,
especialmente intensa en las mañanas y en las temporadas más frías; en ocasiones
con producción de esputo blanquecino. Dice que en la última temporada de lluvias
tuvo dos episodios en los que “le silbó el pecho” y desde entonces no puede subir
pendientes sin sentirse “alcanzado”. Le recetaron un inhalador de salbutamol, sin
mejoría. La tos y disnea no empeoran con el decúbito, no ha tenido episodios de
edema en miembros inferiores, niega otros síntomas. Refiere que fuma entre uno a
dos paquetes de cigarrillos por día desde que tenía 13 años. Tiene dos vacunas para
SARS-COV 2, no cuenta con otras vacunas del esquema de adultos.

En el examen físico se encuentra con signos vitales estables, sin signos de

esfuerzo respiratorio; destacan la movilización de secreciones con la tos y
disminución global del murmullo vesicular, no hay distensión yugular, los ruidos
cardíacos no tienen alteraciones relevantes y no tiene edemas. A continuación, se
presentan los hallazgos de exámenes:

Hemograma: Hemoglobina 4 gramos por decilitro (g/dL), Hematocrito 43%,

Leucocitos 7.200 células por microlitro, Neutrófilos 4.000 células por microlitro,
Linfocitos 3.000 células por microlitro, Eosinófilos 70 células por microlitro.
Radiografía de tórax: atrapamiento aéreo y aplanamiento del diafragma, infiltrados
reticulares bilaterales. Sin nódulos, masas o consolidaciones.

Espirometría (valores posts-broncodilatador): se deben dar los parámetros pre-

broncodilatador para conocer si hay respuesta o no al broncodilatador en la
espirometría. Tabla 1 y Figura 1.

Tabla 1. Resultados de la espirometría

Parámetro Mejor intento Predicho % del predicho

CVF 4,31 4,44 97 %

VEF1 2,15 3,83 56 %

VEF1/CVF 50 86 58 %

CVF: Capacidad vital forzada. Se expresa en litros.

VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo. Se expresa en litros.
VEF1/CVF: Relación entre VEF1 y CVF medidos. Se expresa en valor porcentual o
absoluto.

Figura 1. Curvas volumen tiempo y flujo volumen.

Con base en lo anterior, ¿Qué diagnósticos considera probables? ¿Cuáles son sus
órdenes clínicas?
 Ficha técnica de la guía de práctica clínica

Título de la guía: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report)

Desarrolladores de la guía: Comité Científico de la Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease: C. Vogelmeier, A. Agusti, A. Anzueto, P. Barnes, J.
Bourbeau, G. Criner, D. Halpin, M. Han, F. Martinez, M. Montes de Oca, A. Papi,
I. Pavord, N. Roche, D. Sin, D. Singh, R. Stockley, M. Victoria Lopez Varela, J.
Wedzicha.

Fecha de publicación: lunes 14 de Noviembre de 2022.

Alcance de la guía: El objetivo es proveer a la comunidad médica una revisión de

la evidencia de más alta calidad disponible para la valoración, diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con EPOC; al proponer, además, objetivos de
tratamiento que guíen la práctica diaria.

Clasificación de las recomendaciones: Se establecieron cuatro niveles de

evidencia en función de las fuentes y la calidad de los estudios originales entre la
“A” y la “D”.

Enlace a la guía original: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/

¿Qué hay de nuevo en la guía?

● Nueva definición de EPOC.

● Nueva terminología y propuesta de clasificación de taxonomía (etiotipos)
● Sección sobre bronquitis crónica.
● Cambios en el algoritmo de inicio y seguimiento del tratamiento
farmacológico.
● Clasificación ABE, y se da mayor peso a las exacerbaciones en el
tratamiento y seguimiento del paciente.
 ● Recomendaciones de vacunación actualizadas de acuerdo con los CDC
(Centers for Disease Control and Prevention).
● Información adicional sobre intervenciones para disminuir mortalidad.
● Información adicional sobre las terapias inhaladas.
● Nueva definición de exacerbación y elementos a evaluar en la cabecera del
paciente.
● Expansión del manejo de exacerbaciones con la valoración y diagnóstico de
posibles causas.
● Expansión de la sección “Intervenciones y tratamientos quirúrgicos para
EPOC”.
● Actualización de EPOC y comorbilidades y COVID-19.

Capítulo 1 – Panorama general

Definición:

La definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) propuesta por

esta actualización describe una condición de origen multifactorial caracterizada por
sintomatología respiratoria (disnea, tos y producción aumentada de esputo)
asociada a cambios en el tracto bronquial (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolar
(enfisema), que resulta en una obstrucción generalmente persistente y progresiva
del flujo aéreo.

Epidemiología y aspectos socioeconómicos:

La EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con

una prevalencia global estimada de 10,3 % (Intervalo de Confianza del 95 % (IC)
de 8,2 % a 12,8 %), que afecta predominantemente a la población fumadora y
exfumadora, pacientes mayores de 40 años y al sexo masculino. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) la describió como la tercera causa de muerte a nivel
mundial en el 2019, con 3,29 millones de muertes durante ese año, con más del 90
% de los individuos fallecidos menores de 70 años provenientes de países de bajos y
medianos recursos. Se sospecha que el envejecimiento poblacional y la prevalencia
del consumo de cigarrillo van a resultar en 5,4 millones de muertes atribuibles al
EPOC y sus complicaciones para el año 2060.
En países de la Unión Europea se estima que las patologías respiratorias
representan alrededor del 6 % del presupuesto anual en salud, siendo la EPOC
responsable de 56 % de estos gastos (38,6 millones de euros anuales), asociado a
los costos para el diagnóstico, la hospitalización, el manejo ambulatorio con oxígeno
y la rehabilitación pulmonar. Por la naturaleza progresiva e incapacitante de la
enfermedad se considera que la EPOC puede resultar en al menos 2 individuos a
abandonar su trabajo, el paciente y su cuidador principal, y resulta en una disminución
en el capital humano disponible, uno de los principales activos económicos de los
países de bajos y medianos recursos.

Patogénesis y fisiopatología:

Esta revisión adopta el término “GETomics” para describir la historia y severidad de

la EPOC, el cual se da como resultado de una compleja interacción de múltiples
factores genéticos (G) y ambientales (E) que afectan al individuo durante el curso de
su vida (T), lo que evidencia la relación entre los factores de riesgo y la edad en la
que el individuo se ve expuesto a dichos factores.
Al nacer, el pulmón no se ha desarrollado por completo, crece y madura en
promedio hasta los 20 a 25 años, donde alcanza su capacidad funcional máxima,
seguido de un período de meseta y posterior declive fisiológico de la función pulmonar
asociado al envejecimiento del individuo. Se sospecha que esta trayectoria esperada
puede verse alterada por noxas durante el período perinatal y la juventud, como
son una predisposición genética, el parto prematuro, un bajo peso al nacer, la
desnutrición en la infancia, las infecciones del tracto res piratorio a repetición, entre
otras, lo que resulta en un potencial funcional disminuido y un compromiso
pulmonar severo tras el declive esperado de la función pulmonar con la edad.
 100%
VEF1 en porcentaje del valor
máximo alcanzado predicho

80% 71,5%
Sin
16,9% EPOC
60%
5,5% EPOC
6,1
40% %

20%

0%

0 10 20 30 40 50 60 70
Rango de edad bajo observación
Normal
Pulmones pequeños, sin EPOC
VEF1 inicial normal con declive rápido, conduciendo a EPOC
Pulmones pequeños conduciendo a EPOC

Figura 2. Trayectorias predichas de VEF1.

*Adaptado de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

La EPOC se caracteriza por un incremento en el número de células

inflamatorias en la periferia del tracto respiratorio; estos neutrófilos, macrófagos y
linfocitos, en conjunto con células epiteliales y estructurales, liberan mediadores pro-
inflamatorios en respuesta a una noxa, como lo es, por ejemplo, el humo del cigarrillo,
que resulta en un proceso de quimiotaxis, amplificación inflamatoria e inducción de
cambios estructurales persistentes, incluso después del retiro de la noxa
desencadenante. Un componente importante de estos cambios son un desbalance
entre proteasas y antiproteasas, que resulta en destrucción de la elastina, una
proteína clave en la elasticidad del estroma pulmonar y su adecuado funcionamiento;
las zonas afectadas son lentamente reemplazadas por tejido fibroso lo que limita
la acción pasiva del pulmón durante la respiración.
Con el tiempo, estos cambios resultan en estrechamiento de las vías aéreas
menores, secreciones exudativas en la luz bronquiolar y destrucción de los tabiques
 alveolares, lo que favorece el colapso de la vía aérea durante la espiración y
limita el vaciamiento pulmonar normal, lo cual resulta en atrapamiento de aire y en
disminución de la VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) y la relación
VEF1/CVF (relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad
vital forzada).
Para concluir, los cambios obstructivos desencadenan cambios en la
vasculatura pulmonar, hiperplasia intimal e hipertrofia de la musculatura lisa con lo
que hay aumento de la presión en los capilares pulmonares y sobrecarga del
ventrículo derecho, disminución de la relación ventilación-perfusión, hipercapnia e
hipoxemia.

Factores de riesgo:

La mayoría de los factores de riesgo expuestos en la guía ya han sido ampliamente

explorados en la literatura médica, y son aún los más críticos la exposición pasiva o
activa al humo de cigarrillo, la exposición a combustión de biomasas como madera,
residuos agriculturales, carbón, heces animales y hornos caseros (prevalentes en
países de bajos y medianos recursos), la exposición laboral a residuos orgánicos e
inorgánicos, agentes químicos, pesticidas y material particulado.
Adicional a los factores de riesgo potencialmente reversibles y ambientales,
existe asociación entre cientos de variantes genéticas y una función pulmonar
reducida e incidencia aumentada de EPOC, entre estos, el factor de riesgo genético
mejor documentado es la mutación en el gen SERPINA1, que resulta en déficit de la
alfa 1 antitripsina (DAAT), una potente antiproteasa que, en condiciones normales,
limita el daño al tejido pulmonar y hepático causado por múltiples enzimas producidas
por células inflamatorias, principalmente la elastasa neutrofílica.

Nueva propuesta de taxonomía según etiotipos:

La fuerte asociación entre el tabaquismo y la enfermedad ha resultado en que

tradicionalmente se reste importancia a diferentes etiotipos secundarios a
alteraciones en la trayectoria pulmonar normal u otros factores de riesgo, por lo que
esta actualización propone expandir la definición taxonómica de la EPOC según su
etiología. Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación etiológica de la EPOC

Propuesta para la nueva clasificación taxonómica (Etiotipos)
Clasificación Descripción
EPOC determinado por
genética Deficiencia de alfa 1 antitripsina (DAAT).
(EPOC-G) Combinación de otras variables
genéticas.
EPOC por anormalidades en el Eventos en la trayectoria del desarrollo
desarrollo pulmonar (EPOC-D) pulmonar, incluidos el nacimiento
prematuro, bajo peso al nacer, entre
otras.
EPOC asociado al medio ambiente:
Exposición al humo del cigarrillo, vapes,
● EPOC asociado al cigarrillo cigarrillos electrónicos y cannabis.
(EPOC-C)
Exposición a contaminantes,
● EPOC asociado a exposición a combustión de biomasas, material
biomasas y polución (EPOC-P) particulado y asociado a riesgos
laborales.

EPOC asociado a infección (EPOC-I) Infecciones respiratorias a repetición,

EPOC asociado a tuberculosis.
EPOC y Asma (EPOC-A) Asociado al asma, predominantemente
infantil.
EPOC de origen desconocido (EPOC-U)

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report)
Capítulo 2 - Diagnóstico y valoración
Criterios diagnósticos:

Es de vital importancia recordar que el diagnóstico de la EPOC requiere una

sospecha clínica y una confirmación espirométrica, se debe considerar en todo
paciente con disnea, tos crónica o producción de esputo aumentada más una historia
de exposición a los factores de riesgo relevantes. Tabla 3.

Tabla 3. Indicadores clínicos de la EPOC

Indicadores clínicos de la EPOC
Disnea De naturaleza progresiva y persistente
Crónica y de aparición insidiosa
Empeora con el ejercicio
Sibilancias recurrentes
Tos crónica Puede ser intermitente
Puede ser productiva
Infecciones recurrentes del tracto Secundario a la disfunción mucociliar
respiratorio asociada a la EPOC
Historia de exposición a factores de Exposición activa o pasiva al humo del
riesgo cigarrillo
Exposición a combustión de biomasas
Exposición a riesgos ocupacionales
(Incluye vapores, polvo, gases y
químicos)
Factores intrínsecos del individuo
(Incluye predisposición genética (DAAT),
anormalidades del desarrollo, parto
prematuro, bajo peso al nacer,
infecciones respiratorias a repetición en
la infancia)
Confirmación espirométrica
Relación FEV1/FVC <0,7 post broncodilatador en la espirometría forzada

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).
Presentación clínica:
Los síntomas cardinales de la EPOC son floridos pero inespecíficos, la sospecha
diagnóstica debe estar guiada por la historia y el contexto del paciente.

● Disnea: Sensación subjetiva e incómoda que se manifiesta como dificultad

respiratoria, opresión torácica o “sed de aire” que puede llegar a ser altamente
discapacitante para el individuo.
Su origen es secundario a la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar, l a
hiperinflación resultante del atrapamiento de aire, la disfunción muscular
periférica asociada a desacondicionamiento, el componente psicógeno y la
presencia de comorbilidades.
● Tos crónica: Suele ser el primer síntoma de la EPOC, inicialmente puede ser
intermitente, pero tiende a empeorar en cantidad de episodios y severidad
hasta presentarse a diario. Puede ser productiva o no productiva, estar
asociada a síncopes y en algunos casos desencadenar fracturas costales, que
pueden ser asintomáticas.
● Producción de esputo: La producción de esputo puede ser mínima,
intermitente o tener episodios de exacerbación; una producción regular durante
3 o más meses por 2 años consecutivos (en ausencia de otra condición que lo
explique) es la definición clásica de bronquitis crónica.
● Sibilancias: Pueden ser tanto inspiratorias como espiratorias y ser
perceptibles incluso sin la ayuda de un fonendoscopio.
● Fatiga: Sensación subjetiva de cansancio, los individuos pueden reportar
sentirse exhaustos y sin energía durante actividades regulares de su día a día.

Otros signos y síntomas pueden estar asociados a la severidad de la enfermedad,

la pérdida de peso, de masa muscular y anorexia son un pobre factor pronóstico y
pueden estar relacionados a una coinfección por tuberculosis o a cáncer pulmonar,
mientras que el edema en miembros inferiores y la cianosis periférica pueden ser
sugestivos del desarrollo de cor pulmonale secundario a la hipertensión de las arterias
pulmonares.
 El examen físico es raramente diagnóstico en la EPOC, los signos clínicos de
obstrucción del flujo respiratorio usualmente no se presentan hasta que el individuo
tiene ya un gran compromiso de su función pulmonar.

A la inspección resalta el característico tórax en tonel causado por la hiperinflación

pulmonar y el atrapamiento de aire, el uso de músculos accesorios para la respiración,
una posición arqueada hacia adelante para facilitar la respiración (trípode), y
retracción costal inspiratoria; a la auscultación es posible escuchar disminución del
murmullo vesicular, presencia de roncus, crépitos y sibilancias; a la percusión se
notarán campos pulmonares hiperresonantes y pérdida de la matidez cardiaca; a la
palpación se puede percibir un impulso cardiaco subxifoideo, especialmente en
pacientes de contextura delgada. Estos signos pueden estar presentes, pero cabe
aclarar que su ausencia no excluye el diagnóstico.

Diagnósticos diferenciales, Tabla 4:

Tabla 4. Diagnósticos diferenciales de la EPOC
Diagnósticos diferenciales de la EPOC
Diagnóstico Características sugestivas
EPOC Progresión lenta.

Historia de tabaquismo y otros factores de riesgo.

Asma Historia familiar de asma.
Generalmente presente en pacientes pediátricos.
Presencia de alergia, rinitis o eccema.
Sintomatología que empeora durante la noche o en la
madrugada y que varía ampliamente entre día y día.
Falla cardiaca Los estudios imagenológicos muestran una silueta cardíaca
congestiva agrandada y edema pulmonar.
Los exámenes de función pulmonar indicaran restricción del
volumen más que una obstrucción del flujo.
Bronquiectasias Gran volumen de esputo de característica purulenta.
Infecciones bacterianas del tracto respiratorio a repetición.
Dilatación bronquial en estudios imagenológicos.
Tuberculosis Puede aparecer a cualquier edad.
Infiltrados pulmonares característicos en estudios
imagenológicos.
Confirmación microbiológica.
Prevalencia local aumentada de la patología.
Bronquiolitis Puede estar presente en niños.
obliterante Historia de trasplante de pulmón o médula ósea.
 Presencia de áreas hipodensas en los cortes tomográficos en
espiración.

Panbronquiolitis Predominantemente visto en pacientes de ascendencia

difusa asiática.
La mayoría de los pacientes son de sexo masculino.
Puede presentarse en pacientes sin historia de exposición a
cigarrillo.
Presencia de sinusitis crónica.
Presencia de hiperinflación y opacidades centrilobulares
difusas en estudios imagenológicos.
Neumopatías Exposición previa a asbesto, berilio, sílice, carbón, hierro o
intersticiales bario.
Tos predominantemente no productiva.

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Espirometría:

La espirometría forzada es una manera objetiva de cuantificar la obstrucción del flujo

aéreo, su naturaleza no invasiva, económica, reproducible y disponible la hace idónea
para el diagnóstico.

¿Cuál es su rol?

Tiene un rol diagnóstico, pronóstico y de seguimiento, permite evaluar la severidad y

el grado de obstrucción del flujo aéreo, guiar las decisiones terapéuticas, esclarecer
diagnósticos diferenciales e identificar un declive rápido de la función pulmonar en los
pacientes más críticos.

¿Cómo se hace?

La posición recomendada para el paciente es la siguiente:

● Sentado y con la espalda recta.

 ● Ambos pies apoyados en el suelo, con las piernas separadas y sin cruzar, sin
uso de musculatura abdominal para asistir el posicionamiento de las piernas.
● Desabrochar camisa y ropa apretada con el fin de no limitar artificialmente el
flujo de aire asimilando un patrón restrictivo.
● El uso de prótesis dentales generalmente no afecta el resultado siempre que
estén adecuadamente adosadas.
● Es recomendable usar una silla con apoyo para las manos y espaldar, algunos
pacientes pueden perder la conciencia durante el esfuerzo respiratorio.

La técnica adecuada para el desarrollo de la prueba es la siguiente:

● Previo al desarrollo de la prueba, pueden tomarse múltiples respiraciones

normales (tidales), posteriormente continuar con una inspiración profunda.
● Alternativo a esto puede empezarse con una inspiración profunda, ubicar los
labios sobre la pieza bucal, cerciorarse de contar con un sellado adecuado, y
exhalar.
● En algunos pacientes puede ser mejor exhalar por completo previo a la prueba,
tomar una inspiración profunda y volver a exhalar usando el espirómetro.
● Para la evaluación de la FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) y
la FVC (capacidad vital forzada) el paciente debe tomar la máxima bocanada
de aire posible y exhalar tan rápido y fuerte como le sea posible hasta no contar
con más aire disponible.
● Para la evaluación de la CV (capacidad vital) se recomienda el uso de clips
nasales, el paciente debe tomar la máxima bocanada de aire posible y exhalar
con regularidad durante el mayor tiempo posible hasta no contar con más aire
disponible.

Las recomendaciones estandarizadas por la American Thoracic Society (ATS) y

la European Respiratory Task Force (ERS) para determinar una prueba adecuada
son las siguientes:
● Un inicio explosivo (Ausencia de una curva sigmoidea) con una extrapolación
retrógrada <150 mL.
● La maniobra utilizó la inspiración y la espiración máxima posible.
● Sin evidencia de cierre glótico o cese de flujo durante la maniobra.
● Sin evidencia de episodios de tos, particularmente durante el primer segundo
de la prueba.
● La prueba debe cumplir los criterios mínimos para considerarla finalizada: una
espiración mayor o igual a 6 segundos, con menos de 50 mL exhalados
durante los últimos 2 segundos de la prueba.

Contraindicaciones relativas para el desarrollo de la prueba:

● Hemoptisis de origen desconocido.

● Neumotórax.
● Inestabilidad hemodinámica.
● Infarto agudo de miocardio reciente.
● Embolismo pulmonar reciente de cualquier origen.
● Evidencia de aneurismas torácicos, abdominales o cerebrales.
● Episodios de náusea o tos incoercible.
● Cirugía oftalmológica reciente.
● Cirugía toracoabdominal reciente.
Puntos esenciales de la valoración, Tabla 5.

Tabla 5. Aspectos clave para una adecuada espirometría

Consideraciones para una adecuada espirometría
Preparación El espirómetro debe producir una
copia física del resultado o disponer
de una lectura digital de la curva
espiratoria para poder detectar
errores técnicos o resultados
insatisfactorios.

El supervisor del examen requiere

entrenamiento en el manejo, la
técnica y la interpretación de la
espirometría.

La cooperación máxima del paciente

durante el examen es requerida para
evitar errores en el diagnóstico y
subsecuente manejo.
Rendimiento La espirometría debe hacerse acorde
a las recomendaciones nacionales o
internacionales.

El volumen espiratorio y los tiempos

deben ser fluidos y libres de
irregularidades.

La pausa entre la inspiración y la

espiración debe ser menor de 1
segundo.

El examen debe durar lo suficiente

para captar la fase de meseta, lo que
en algunos casos puede tardar hasta
15 segundos.

Se tomará el mejor resultado

disponible de un mínimo de 3 curvas
técnicamente satisfactorias como el
valor de la FEV1 y la FVC, estos no
deben tener una variación mayor al 5
% o 150 mL entre ellos. En pacientes
con menos de 1 L de FVC este rango
de variación se modifica a solo 100
 mL.

Broncodilatación Las dosis recomendadas por esta

actualización son 400 mcg de un beta-
agonista de corta acción, 160 mcg de
un agente anticolinérgico de corta
acción o ambos agentes combinados.

La FEV1 debe ser medida 10 a 15

minutos posterior al uso del beta-
agonista de corta acción o 30 a 45
minutos posterior al uso del agente
anticolinérgico de corta acción.
Evaluación Los resultados deben ser evaluados
en comparación con una contraparte
apropiada en términos de edad, sexo,
raza y estatura.

La presencia de una relación

FEV1/FVC <0,7 confirma la presencia
de una obstrucción del flujo aéreo no
reversible.

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

¿Cómo se interpreta?

Los resultados siempre deben ser contextualizados al paciente e interpretados

en comparación con los valores predichos. En los adultos la edad, el peso, la
estatura, la raza y el sexo son los principales determinantes de dichos valores de
referencia.
Los criterios espirométricos para determinar un patrón obstructivo
recomendados por esta actualización continúan siendo una relación FEV1/FVC post
broncodilatador <0,7 o 70 %, existen controversias acerca de si se debe usar el
límite inferior de la normalidad como punto de corte, con el argumento de que este
valor resulta en un infradiagnóstico de pacientes jóvenes y un sobrediagnóstico de
pacientes mayores.
 Valores entre 0,6 y 0,8 deben ser corroborados en una segunda ocasión, ya
que en algunos casos la relación FEV1/FVC puede tener leves variaciones biológicas.

CVF 5
5

Volumen en litros
VEF1 4
Volumen en litros

4
CVF
3 3

2 VEF1
2
VEF1 = 4L VEF1 = 1.8L
CVF = 5L 1 Patrón
1 CVF = 3.2L
obstructivo
0
0
0 1 2 3 4 5 6 7
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo en segundos
Tiempo en segundos

Figura 3. Comparación de patrones espirométricos.

*Donde A es un trazado espirometría normal y B es un trazado con morfología
obstructiva.
*Adaptada: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

¿A quiénes tamizar?

La tamización de la población general con espirometría es controversial y no está

recomendada en la actualidad por esta actualización o por la Guía de práctica clínica
basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. Es más
costo-efectivo tamizar exclusivamente a individuos con factores de riesgo (Por
ejemplo, un índice paquete-año >20) ya que la inversión en tamizado a la población
general es mayor que el beneficio que se obtiene por las exacerbaciones evitadas.
Gravedad de la obstrucción:
En pacientes con una relación FEV1/FVC <0,7 post broncodilatador:
● GOLD 1 - leve: FEV1 ≥80 % pronosticado.
● GOLD 2 - moderado: 50 % ≤ FEV1 < 80 % del valor predicho.
● GOLD 3 - grave: 30 % ≤ FEV1 < 50 % pronosticado.
● GOLD 4 - muy grave: FEV1 <30 % del valor predicho.

Es importante recordar que la correlación entre el grado de obstrucción y la

sintomatología es deficiente, un paciente con una obstrucción GOLD 3 puede
presentarse relativamente asintomático.

Gravedad de los síntomas:

Las 2 principales herramientas validadas para la evaluación de la gravedad de los
síntomas en individuos con EPOC son el Dyspnea questionnaire: the modified Medical
Research Council dyspnea scale (mMRC) Tabla 6, en la que el paciente se
autoevalúa según su grado basal de funcionalidad en el contexto de disnea y se ubica
en 1 de 5 grados (Grado 0 a 4), y el Cuestionario de evaluación de la EPOC o COPD
Assessment Test (CAT) Tabla 7, un cuestionario de 8 ítems con una puntuación que
va de 0 a 5, para un total de 40 puntos.

Tabla 6. Cuestionario modificado de disnea

Escala modificada MRC de disnea
Grado Actividad
0 Solo presento disnea durante el ejercicio arduo.
1 Solo presento disnea al andar de prisa en plano o al subir
una pendiente poco pronunciada.
2 Camino más lento que personas de la misma edad en plano
por la disnea, o debo suspender la caminata para descansar
cuando estoy en plano a mi propio paso.
3 Tengo que suspender la caminata tras 100 metros o tras
unos minutos en plano por la disnea.
4 Tengo mucha disnea como para poder salir de casa o
presento disnea durante actividades diarias como vestirme
o bañarme.
 *Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Tabla 7. Cuestionario CAT

Cuestionario CAT para la evaluación de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Nunca presentó tos 0 1 2 3 4 5 Toso todo el tiempo
Tengo el pecho lleno de
No tengo flema 0 1 2 3 4 5
flema
No siento el pecho oprimido 0 1 2 3 4 5 Siento el pecho oprimido
No me falta el aliento al
Me falta el aliento al subir
subir pendientes o 0 1 2 3 4 5
pendientes o escaleras
escaleras
Estoy totalmente limitado
No tengo limitación para las
0 1 2 3 4 5 para las actividades del día a
actividades del día a día
día
No tengo problemas para No me siento seguro para
0 1 2 3 4 5
salir de mi casa salir de mi casa
Mi problema respiratorio
Duermo cómodamente 0 1 2 3 4 5
compromete mi sueño
Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo nada de energía

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Valoración inicial combinada:

Desde el 2011 la propuesta de la guía GOLD propuso adoptar una valoración
combinada usando un índice de sospecha clínica, confirmación espirométrica de la
obstrucción, clasificación del estadio GOLD, para hacer objetiva la severidad de la
sintomatología mediante el uso de las herramientas validadas y el historial de las
exacerbaciones; y a partir de esto llegar a un algoritmo diagnóstico para guiar la
terapia farmacológica inicial con la clasificación de los pacientes en los grupos A,
B, C o D. Ahora, en la actualización del 2023, GOLD reconoce la relevancia clínica
de las exacerbaciones, independiente de la sintomatología que presentan los
individuos, resultando en la unión de las categorías C y D en el nuevo Grupo “E”.
 Figura 4. Nueva clasificación ABE
*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Capítulo 3 – EPOC estable

Exposición a factores de riesgo:
Minimizar la exposición a factores de riesgo es vital para limitar la progresión de la
EPOC y la incidencia de exacerbaciones, y la principal recomendación es el cese
del consumo de cigarrillo (aproximadamente 40 % de los pacientes con EPOC
continúan fumando). Es esencial para individuos del grupo A, B y E. Tabla 8.

Tabla 8. Estrategias farmacológicas y no farmacológicas para disminuir el consumo

de cigarrillos
Estrategias de apoyo para descontinuar el consumo de cigarrillo
Farmacológicas No Farmacológicas
Productos de reemplazo de nicotina Estrategia de las 5 “A”

● Goma de mascar de nicotina 1. Ask (Preguntar): Identificar y

● Inhaladores documentar a todos los pacientes
● Sprays nasales que consumen cigarrillo
● Parches transdérmicos 2. Advise (Aconsejar): Recomendar
● Tabletas sublinguales de forma clara, articulada y
 personalizada dejar el cigarrillo
3. Assess (Evaluar): Determinar la
Vareniclina
disposición y racional del paciente
para suspender el consumo
Agonista competitivo del receptor
4. Assist (Asistir): Con el apoyo de
nicotínico a4ß2 de acetilcolina
un equipo trabajo
Bupropion
multidisciplinario y coadyuvantes
farmacológicos ayudar al
Inhibidor de la recaptación de dopamina,
paciente a suspender el consumo
serotonina y norepinefrina
5. Arrange (Organizar): Programar
Nortriptilina
seguimiento presencial o por vía
telefónica para evaluar el
Inhibidor de la recaptación de serotonina
progreso y la adherencia al
y norepinefrina
programa

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

❖ El uso de cualquier terapia farmacológica se usa siempre como un

coadyuvante a una intervención multidisciplinaria para descontinuar el
consumo de cigarrillo.
❖ El consumo de estos productos está contraindicado en pacientes con historia
reciente de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.

Fármacos en EPOC estable:

El régimen de medicamentos para la EPOC estable debe ser individualizado y basado
en las necesidades del paciente, su nivel de introspección, su capacidad funcional, la
disponibilidad en el medio y la carga económica; esta actualización hace especial
énfasis en el control de las exacerbaciones, razón por la que se fusionan los grupos
C y D en el nuevo Grupo E. Los pilares de la terapia son la monoterapia con
broncodilatadores, que incluye los beta-agonistas de corta y larga acción (SABA y
LABA respectivamente), o la combinación de un LABA con un antagonista
muscarínico de larga acción (LAMA). En algunos contextos puede ser útil la adición
de un corticosteroide inhalado (ICS). Tabla 9 y 10.
 Tabla 9. Terapia farmacológica sugerida según el grupo
Terapia farmacológica inicial
≥ 2 exacerbaciones Grupo E
moderadas o ≥ 1
exacerbación que haya LABA + LAMA
resultado en
hospitalización *Considerar LABA + LAMA + ICS*
0 a 1 exacerbación Grupo A Grupo B
moderada que no haya
resultado en Un broncodilatador de LABA + LAMA
hospitalización cualquier tipo
mMRC 0 a 1 o un CAT mMRC ≥2 o un CAT ≥10
<10

*LABA: Agonistas β-2 de larga acción.

LAMA: Antimuscarínicos de larga acción.
ICS: Corticosteroides inhalados.
*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

❖ La triple terapia (LABA + LAMA + ICS) muestra evidencia en la disminución de

la mortalidad en pacientes con múltiples exacerbaciones.
❖ El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 4 como el Roflumilast se prefiere en
pacientes que persisten con exacerbaciones a pesar de un esquema
terapéutico apropiado, considerar en individuos con FEV1 <50 % y bronquitis
crónica.
❖ El uso de macrólidos, en particular la azitromicina, puede ser considerado en
pacientes con múltiples exacerbaciones a pesar de un esquema terapéutico
apropiado, preferiblemente si el paciente tiene historia de consumo de
cigarrillo.
Tabla 10. Indicaciones para la adición de corticosteroides inhalados

Factores para considerar la adición de un corticosteroide inhalado (ICS) a la

terapia

Indicación fuerte ≥2 exacerbaciones.

Eosinófilos en sangre ≥300 células/uL.
Historia de asma concomitante.

Indicación moderada 1 exacerbación.

Eosinófilos en sangre entre 100 a 300 células/uL.

Contraindicación Neumonías a repetición.

Eosinófilos en sangre <100 células/uL.
Historia de infección por micobacterias.
*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Si la respuesta al tratamiento inicial es apropiada, este esquema puede

mantenerse, en caso de presentar aumento de la disnea o las exacerbaciones el
esquema terapéutico puede ajustarse escalando las dosis, con cambio del principio
activo u otro método de administración, esto siempre y cuando se haya confirmado
que el empeoramiento de la condición del paciente no sea por una incorrecta técnica,
mala adherencia o la presencia de comorbilidades que expliquen la sintomatología.

Vacunación:

Esta actualización le sugiere a los individuos con EPOC, independiente del grado
de compromiso, que en conjunto con seguir las recomendaciones sobre vacunación
de las guías locales relevantes, se benefician de la administración de la vacuna anual
de influenza (Evidencia B), las vacunas y refuerzos para SARS-CoV-2 (Evidencia B),
1 dosis de la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente; o 1 dosis de la
vacuna antineumocócica conjugada 15-valente complementada con 1 dosis de la
vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (Evidencia B); vacunación dTaP
contra B. pertussis, C. tetani y C. diphtheriae (Evidencia B) en pacientes que no
recibieron inmunización previa durante su juventud; vacuna contra el herpes zóster
en pacientes mayores de 50 años.
Rehabilitación y auto manejo:

La rehabilitación pulmonar es una intervención exhaustiva basada en una valoración

completa de las necesidades del paciente y terapias específicas para dichas
necesidades, incluye ejercicio, educación y cambios en el estilo de vida; esto con la
intención de mejorar las condiciones físicas y psicológicas del individuo y promoció n
de hábitos saludables a largo plazo. Se considera esencial en individuos del grupo
B y E.

● Rehabilitación pulmonar: Requiere una evaluación previa del estado de

acondicionamiento físico actual del paciente, sus objetivos, expectativas,
estado nutricional, funcionalidad, introspección sobre su condición y presencia
de comorbilidades. La evidencia sugiere que una adecuada rehabilitación es
la más efectiva medida para disminuir la disnea en pacientes estables
(Evidencia A), junto con una reducción en las hospitalizaciones en pacientes
con exacerbaciones recientes (Evidencia B) y una disminución en los síntomas
depresivos y ansiosos asociados a la EPOC (Evidencia A). Para obtener los
mejores resultados se recomienda entrenamiento supervisado un mínimo de
2 veces por semana por entre 6 a 8 semanas.
● La educación sobre los efectos nocivos del consumo de cigarrillo, el uso
apropiado de inhaladores, el reconocimiento temprano de exacerbaciones y
las recomendaciones sobre cuándo consultar, aunque son importantes, no han
demostrado evidencia de resultar en cambios en el estilo de vida a largo plazo
por sí solas (Evidencia C), para esto debe ser complementada con
estrategias de auto manejo en la que el paciente adapta este conocimiento a
prácticas aplicables a su condición, resultando en aumento de la motivación,
confianza y competencia del individuo (Evidencia B).
Oxigenoterapia y terapia de ventilación no invasiva con presión positiva:

La terapia con oxígeno suplementario a largo plazo ha demostrado aumentar la

supervivencia y sintomatología en pacientes con hipoxemia severa durante el reposo.
Se recomienda suplementación con oxígeno por un mínimo de 15 horas al día a
pacientes con hipoxemia arterial, definida como una PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88
% o en pacientes con una PaO2 >55 pero <60 mmHg en presencia de signos de
hipoxemia crónica como policitemia o cor pulmonale. El objetivo es mantener una
SaO2 >90 %, con revisiones periódicas cada 60 a 90 días.
La terapia de ventilación no invasiva con presión positiva podría mejorar la
supervivencia en pacientes estables y con historia reciente de hospitalización,
particularmente en aquellos con hipercapnia persistente durante el día, definida
como una PaCo2 >53 mmHg.

Intervenciones y tratamientos quirúrgicos:

La hiperinflación pulmonar secundaria al atrapamiento de aire y el colapso bronquiolar

durante la espiración está asociado a un aumento en las tasas de hospitalización y
mortalidad. Dentro de las alternativas quirúrgicas disponibles la que mejor evidencia
tiene es la cirugía de reducción de volumen pulmonar, en la cual se hace recesión de
las zonas pulmonares más afectadas por el enfisema con el fin de mejorar la dinámica
ventilatoria de las zonas sanas, este drástico cambio en la arquitectura pulmonar
puede contribuir a un aumento del FEV1 y una mejor calidad de vida (Evidencia A).
Capítulo 4 – Exacerbaciones
Definición

Las exacerbaciones son “eventos caracterizados por aumento de la disnea y/o tos y
esputo que empeoran en menos de 14 días” (GOLD, 2022). Pueden precipitarse por
acontecimientos ambientales (temporadas invernales, polución, entre otras),
infecciones o procesos inflamatorios de diversa índole. Usualmente se encuentran
marcados por inflamación de la vía aérea, producción aumentada de moco y
atrapamiento de aire. Tabla 11.

Tabla 11. Signos y síntomas de exacerbaciones de la EPOC

Signos Síntomas

Taquipnea y/o taquicardia Disnea

Producción de esputo Aumento de esputo en volumen y/o

purulencia
Esfuerzo respiratorio Aumento de la tos

*Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Comúnmente, las exacerbaciones se precipitan por infecciones virales (que se

asocian a un curso más tortuoso); sin embargo, en los casos de un aumento en la
producción de esputo purulento, debe sospecharse compromiso bacteriano. Es
posible identificar incluso especies de Aspergillus en esputo, no obstante, los casos
de aspergilosis pulmonar invasiva siguen siendo raros. Tabla 12.
 Tabla 12. Factores de riesgo para aspergilosis pulmonar invasiva
Pacientes con mayor riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva

Obstrucción al Uso reciente de Uso reciente de Hipoalbuminemia

flujo de aire grave antibióticos de corticoides
amplio espectro parenterales
*Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

El empeoramiento de los síntomas suele durar alrededor de 7-10 días, sin

embargo, hasta 20 % de los pacientes no habrán recuperado su estado de salud a
las 8 semanas después de la exacerbación.

A la fecha, el mayor predictor de futuras exacerbaciones sigue siendo el

número de eventos durante el último año. Tabla 13.

Tabla 13. Factores asociados a gravedad y frecuencia de exacerbaciones

Otros factores asociados con mayor gravedad y frecuencia de
exacerbaciones
Ratio arteria pulmonar/aorta > 1 Mayor porcentaje de enfisema

Mayor grosor de las paredes de la vía Presencia de bronquitis crónica

aérea
*Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Diagnósticos diferenciales

Existen al menos 28 enfermedades cuyas manifestaciones pueden simular las de una

exacerbación de la EPOC, sin embargo, tres de ellas requieren mención especial,
dada su frecuencia y necesidad de manejo específico para mejorar los desenlaces
(Celli et al, 2021), Tabla 14:
Tabla 14. Diagnósticos diferenciales frecuentes de la EPOC exacerbada
Diagnósticos diferenciales más frecuentes

Entidad Estudios adicionales

Neumonía Radiografía de tórax

Embolismo pulmonar Probabilidad clínica

Dímero-D
Angiotomografía

Falla cardiaca Radiografía de tórax

Péptidos natriuréticos
Ecocardiografía
*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

A continuación, se detalla el proceso de valoración y clasificación propuesto

por la guía:

Figura 5. Sistema de valoración y clasificación.

*Fuentes: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report) y An Updated Definition and Severity
Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome
Proposal.
 Clasificación de gravedad

Actualmente se puede clasificar la gravedad de una exacerbación en función de los

recursos que se utilizaron para darle tratamiento; sin embargo, la guía reconoce esta
situación como una limitante y menciona la Propuesta de Roma que usa 5 variables
fácilmente cuantificables. Cabe resaltar que la propuesta aún requiere validación para
extender su uso. Tabla 15.

Tabla 15. Clasificación de gravedad y propuesta de Roma

Clasificación actual

Leve Broncodilatadores de corta acción

Moderada Broncodilatadores de corta acción + corticoides y/o

antibióticos

Grave Hospitalización o visitas a urgencias

Propuesta de Roma

Leve · Disnea <5 en escala análoga

· FR <24/min
· FC >95/min
· SaO2 basal >92 % al
ambiente Y cambio <3 %
· PCR <10
Moderada (cumple al menos 3) · Disnea >5 en escala análoga
· FR >24/min
· FC >95/min
· SaO2 basal >92 % al
ambiente y/o cambio >3 %
· PCR > 10
· Gases arteriales: hipoxemia
o hipercapnia sin acidosis
Grave · Gases arteriales con acidosis
respiratoria
*Fuentes: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report) y An Updated Definition and Severity
Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome
Proposal.

Entorno de manejo

Según la gravedad del evento, puede manejarse intrahospitalariamente o, en la

mayoría de los casos, de forma ambulatoria. Tabla 16.

Tabla 16. Indicaciones de hospitalización

Posibles indicaciones de hospitalización

· Empeoramiento súbito de disnea, taquipnea, desaturación, confusión o

somnolencia.
· Falla respiratoria aguda.
· Cianosis, edemas periféricos, signos de esfuerzo respiratorio.
· Ausencia de respuesta al tratamiento inicial.
· Comorbilidades graves o descompensadas.
· Pobre soporte social.

*Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

En caso de determinar manejo intrahospitalario, la guía recomienda clasificar

según la presencia y gravedad de la falla ventilatoria. Tabla 17.
 Tabla 17. Clasificación de falla ventilatoria
Sin falla ventilatoria Falla ventilatoria que Falla ventilatoria que
no compromete la vida compromete la vida

· FR <24/min. · FR >24/min. · FR >24/min.

· FC <95/min. · Uso de músculos · Uso de músculos
· Sin uso de músculos accesorios. accesorios.
accesorios. · Sin alteraciones del · Alteraciones nuevas
· Sin alteraciones del estado mental. en el estado mental.
estado mental. · Hipoxemia que mejora · Hipoxemia que
· Hipoxemia que con FiO2 > 35 %. requiere FiO2 >40 %.
mejora con FiO2 · Hipercapnia >50-60 · Hipercapnia >60
hasta 35 %. mmHg o aumento mmHg o aumento de
· Sin hipercapnia. sobre la basal. la basal.
· Acidosis pH <7,25.

*Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

También resulta de importancia capital determinar si el paciente requiere

vigilancia en unidades de alta dependencia o sala general, Tabla 18:

Tabla 18. Indicaciones de vigilancia especial

Indicaciones para vigilancia en unidades de alta dependencia

Disnea grave que no Cambios del estado Hipoxemia <40 mmHg o

responde al manejo mental que empeora
inicial
Acidosis respiratoria pH Necesidad de ventilación Inestabilidad
<7,25 o que empeora mecánica invasiva hemodinámica

*Adaptado de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).
 Tratamiento

La guía propone una lista de intervenciones para tener en cuenta durante el manejo
de las exacerbaciones:
· Broncodilatadores de corta acción con o sin anticolinérgicos de corta acción:
Se propone un esquema de inhaladores de dosis medida, 1-2 puff cada hora
por 2-3 dosis y luego cada 2-4 horas según respuesta. También se menciona
la opción de nebulizaciones.
· Corticoides sistémicos: Prednisona 40 mg cada día por 5 días por vía
oral. Se mencionan además budesonida nebulizada y metilprednisolona IV, sin
mayor diferencia en cuanto a eficacia. Debe tenerse en cuenta el aumento de
riesgo de neumonía, choque séptico y muerte en quienes reciben este
tratamiento.
· Antibióticos: Se recomienda en todo paciente con exacerbación que
requiera ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o en quienes se
sospeche sobreinfección bacteriana (al menos dos criterios de Anthonisen
siempre que uno de ellos sea purulencia del esputo).
o Actualmente se recomienda pautar antibióticos por 5 días máximo,
especialmente en el entorno ambulatorio.
o La elección de antibiótico depende de los patrones locales de
resistencia. Usualmente, se elige una aminopenicilina + ácido
clavulánico o doxiciclina.
· Iniciar con métodos no invasivos en caso de requerir ventilación mecánica
si no existen contraindicaciones.
· Adecuada tromboprofilaxis, balance hídrico y cuidado nutricional.
 Soporte ventilatorio

Se debe mantener una saturación entre 88-92 %, con verificación a través de gases
arteriales para que no empeore la retención de CO2 o la acidosis.
Actualmente la guía recomienda intentar con medidas no invasivas en caso de
requerir ventilación mecánica, sin embargo, siguen pendientes estudios multicéntricos
de mejor calidad.
A continuación, se resumen las indicaciones para ventilación mecánica no
invasiva e invasiva, Tabla 19:

Tabla 19. Indicaciones para el manejo ventilatorio de pacientes con EPOC

Indicaciones ventilación mecánica Indicaciones ventilación mecánica
no invasiva invasiva

Acidosis Disnea + fatiga No tolera o falla la Estado post-paro

respiratoria pH por uso de ventilación no
<7,35 o PaCO2 músculos invasiva
>45 mmHg accesorios
Hipoxemia persistente Agitación no Aspiración masiva o
controlada con vómito persistente
sedación

Incapacidad para Inestabilidad

retirar secreciones hemodinámica
de la vía aérea grave que no
responde a
fluidos/vasopresore
s
Arritmias graves

*Adaptado de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).
 Ya que la necesidad de ventilación invasiva se asocia con una estancia
prolongada, mayor morbilidad y mortalidad, se recomienda siempre tener en cuenta
los deseos y expectativas del paciente al tomar la decisión.

Alta segura, seguimiento y prevención

No se han estandarizado criterios para definir el momento adecuado del alta, sin
embargo, la guía recomienda una serie de intervenciones dirigidas a disminuir la tasa
de reingresos y mortalidad subsecuentes. Tablas 20 y 21.

Tabla 20. Factores de riesgo asociados a reingresos tempranos y mortalidad

Factores de riesgo para mortalidad

· Comorbilidades. · Edad.
· Exacerbaciones y · Falla respiratoria.
hospitalizaciones previas. · Necesidad de soporte ventilatorio.
· Estancias prolongadas. · Comorbilidades.
*Fuentes: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report). (Alqahtani, y otros, 2020).
 Tabla 21. Recomendaciones generales para el alta hospitalaria

Recomendaciones para el alta

· Revisión completa de laboratorios · Plan de manejo para

y clínica. comorbilidades y seguimiento.
· Verificar terapia ambulatoria y · Agendar citas de seguimiento: 30
comprensión del paciente. y 90 días.
· Asegurar buena técnica de · Determinar la necesidad de
inhalaciones. oxígeno domiciliario.

Revisión 30 días Revisión 90 días

· Adaptación a su entorno. · Adaptación a su entorno.

· Comprensión del esquema de · Comprensión del esquema de
tratamiento. tratamiento.
· Técnica de inhalación. · Técnica de inhalación.
· Necesidad de O2 domiciliario. · Necesidad de O2 domiciliario.
· Capacidad para actividad física y · Capacidad para actividad física y
posibilidad de rehabilitación actividades cotidianas.
pulmonar. · Nueva espirometría.
· Documentar síntomas: CAT o · Documentar síntomas: CAT o
mMRC. mMRC.
· Valorar comorbilidades. · Valorar comorbilidades.

*Modificada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Se recomienda además una aproximación al pronóstico usando el índice

BODE.

Los pacientes con exacerbaciones recurrentes deben someterse a valoración

tomográfica para determinar la presencia de enfisema o bronquiectasias.
 Prevención de recurrencias

Un adecuado manejo farmacológico según los algoritmos propuestos por la guía, la

vacunación, el abandono del cigarrillo, la rehabilitación pulmonar y medidas de
aislamiento como las usadas durante la pandemia por SARS-CoV 2 son las
intervenciones que logran disminuir la frecuencia de exacerbaciones.
En algunos pacientes con deficiencia grave de vitamina D, la suplementación
ha disminuido en 50 % los episodios de admisiones hospitalarias, por lo que la guía
recomienda buscarla activamente en pacientes hospitalizados durante una
exacerbación.

Capítulo 5 – EPOC y comorbilidades

La guía reconoce la frecuencia con que coexisten la EPOC y otras enfermedades, y

plantea como principio general que esta situación no debe alterar el manejo óptimo
de ninguna de ellas. Sin embargo, se recomienda también una valoración cuidadosa
ya que las recomendaciones pueden ser insuficientes para todos los pacientes.
A continuación, se sintetizan las recomendaciones más importantes para
algunas comorbilidades frecuentes, Tabla 22:
 Tabla 22. Recomendaciones para el manejo de comorbilidades frecuentes
Enfermedades cardiovasculares

Falla cardiaca · Los betabloqueadores indicados para mejorar la

supervivencia en falla cardiaca no están
contraindicados en pacientes con EPOC.
· El manejo de la falla cardiaca aguda debe hacerse
según las estrategias propuestas por las guías dado
que no hay evidencia que respalde otros tratamientos.
Enfermedad · Los eventos coronarios pueden precipitarse durante
coronaria exacerbaciones de la EPOC y hasta 90 días después
isquémica en pacientes con alto riesgo. El manejo deberá
hacerse según las recomendaciones actuales de las
guías para ambas enfermedades.
Arritmias · Dada su alta incidencia, debe buscarse fibrilación
auricular en pacientes con disnea grave que empeora.
· La evidencia actual sugiere que los agonistas B2
de larga acción y anticolinérgicos son seguros.
· Deben usarse con cuidado los agonistas B2 de
corta acción ya que pueden entorpecer el control de
respuesta ventricular.
Hipertensión · La disfunción diastólica en hipertensos mal controlados
puede disminuir la capacidad funcional y simular una
exacerbación.
· No hay evidencia directa de que la EPOC o la
hipertensión deban manejarse de forma diferente a la
usual cuando coexisten.
Patologías pulmonares

Cáncer de pulmón · La mejor estrategia preventiva para ambas

enfermedades es no fumar o abandonar el hábito.
· Para la detección temprana se recomienda la
tomografía con baja dosis de radiación de forma anual
para los pacientes fumadores entre 50 y 80 años con
un índice paquete/año superior a 20 o que hayan
dejado de fumar hace menos de 15 años.
Bronquiectasias · Tienden a la colonización crónica con microorganismos
potencialmente patogénicos y a las infecciones
recurrentes, por lo que pueden requerir cursos
prolongados de antibióticos y tener contraindicado el
uso de esteroides inhalados.
Trastornos del sueño

Apnea obstructiva · Cuando coexisten ambas enfermedades empeoran el

del sueño pronóstico del paciente. El uso de ventilación con
presión positiva ha mostrado reducción en
hospitalizaciones, visitas a urgencias, exacerbaciones
moderadas/graves y costos.
Trastornos metabólicos

Síndrome · La diabetes mal controlada puede afectar el pronóstico

metabólico y del paciente con EPOC.
diabetes · El tratamiento debe ceñirse a las guías actuales en
ambas enfermedades.
Trastornos óseos

Osteoporosis · Los esteroides sistémicos aumentan el riesgo

significativamente por lo que deben evitarse siempre
que sea posible.
 Trastornos hematológicos

Anemia · Deben excluirse causas reversibles como la anemia por

inflamación crónica y deficiencia de hierro.
· No se han definido niveles óptimos de hemoglobina y
hematocrito para estos pacientes.
Policitemia · Hasta 10 % de pacientes con EPOC presentarán esta
condición. El uso de oxígeno a largo plazo se asocia
con disminución del riesgo.
· La policitemia puede indicar una hipoxemia grave no
corregida, predictora de mortalidad en estos
pacientes. Se recomienda buscar atentamente las
causas reversibles.
Trastornos psiquiátricos

Ansiedad/depresió · Los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo que otras
n poblaciones para desarrollar depresión y cometer
suicidio.
· La rehabilitación pulmonar puede tener un impacto
positivo en pacientes que además cursan con
depresión.
· Ambas enfermedades deben tratarse de la forma usual
a pesar de coexistir con la EPOC.

Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Capítulo 6 – EPOC y COVID-19

Si bien no hay mayor riesgo de infección, algunos estudios sugieren que los
pacientes con EPOC y COVID-19 tienen un ligero aumento del riesgo de
hospitalización, enfermedad grave y muerte frente a personas sin EPOC.
La guía recomienda seguir los protocolos de control de transmisión, usar mascarillas,
considerar el aislamiento y tener al día los esquemas de vacunación y, para Colombia,
según la Resolución 1140 de 2022 se sugiere una segunda dosis de refuerzo 4
meses después de la primera para mayores de 50 años (sin mención de
comorbilidades) y en mayores de 12 años por recomendación médica (con énfasis
en inmunosuprimidos y su núcleo familiar) (Ministerio de Salud y Protección Social,
2022). Tabla 23.

Tabla 23. Factores predictores de COVID-19 grave en EPOC

Factores predictores de COVID-19 grave en pacientes con EPOC

Función pulmonar Puntaje CAT alto Bajo peso

disminuida
Depresión Hospitalizaciones previas Tabaquismo
por EPOC
Fuente: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report).

Enfoque del paciente con sospecha de COVID-19

La guía sugiere realizar pruebas diagnósticas para SARS-COV 2 en pacientes

con EPOC, aunque los síntomas sean leves.
Se recomienda limitar a casos urgentes o esenciales la realización de pruebas
de función pulmonar y broncoscopias durante los periodos de alta circulación del virus
en la comunidad.

Imágenes
 Hacer radiografía de tórax a quienes tengan manifestaciones moderadas-
graves de COVID-19. Las manifestaciones de neumonía en estos casos suelen
ser bilaterales.
  Seguir las indicaciones generales de tomografía para COVID-19 sin importar
si el paciente tiene EPOC. Los hallazgos más frecuentes son opacidades en
vidrio esmerilado de forma bilateral, consolidación bilateral con mayor
compromiso de las bases, áreas de sombreado local y anormalidades
intersticiales.

Tratamiento crónico durante la infección

No hay suficiente evidencia para respaldar la suspensión del tratamiento durante la
infección y la evidencia con respecto a los esteroides inhalados es conflictiva, por lo
tanto, la guía recomienda continuar con el tratamiento ambulatorio a menos que
surjan estudios concluyentes. Lo anterior no se aplica para los casos de Síndrome de
Dificultad Respiratoria asociados a SARS-COV 2.

Tratamiento

Se recomienda seguir las recomendaciones generales para pacientes con COVID -19
sin importar si el paciente tiene EPOC.

Esteroides

Los glucocorticoides sistémicos tienen indicación tanto en exacerbaciones de la

EPOC como en el manejo del paciente con COVID-19 y SDRA, quienes requieren
ventilación mecánica invasiva o no invasiva, suplencia de O2 por métodos no
invasivos o neumonía por SARS-COV 2.
Antibióticos

Las co-infecciones bacterianas pueden estar presentes hasta en el 49 % de los

pacientes, por lo que actualmente se recomiendan los antibióticos de amplio espectro
en pacientes con COVID-19 grave o en quienes tienen infección leve con sospecha
de compromiso bacteriano.

Anticoagulación

La COVID-19 genera un estado de hipercoagulabilidad que aumenta la tasa de

eventos tromboembólicos en UCI y salas generales, por lo que se recomienda la
tromboprofilaxis farmacológica en todos los pacientes hospitalizados. Algunos
protocolos institucionales han decretado incluso dosis de anticoagulación con
heparinas de bajo peso molecular dada la alta tasa de eventos a pesar de las dosis
profilácticas.

Soporte ventilatorio

La EPOC se ha relacionado con un mayor riesgo de falla ventilatoria y admisión a UCI

en algunos estudios y aunque la necesidad de soporte descendió significativamente
con la vacunación, todavía se presentan pacientes con falla respiratoria que requier en
admisión a unidades de cuidado crítico.
 En el caso de pacientes con falla respiratoria hipoxémica en quienes fallen las
estrategias convencionales de administración de oxígeno, la guía recomienda
preferir la cánula nasal de alto flujo sobre la ventilación mecánica no invasiva.
En pacientes despiertos se puede intentar también la pronación.
  La ventilación mecánica no invasiva es de preferencia en pacientes con EPOC
y falla respiratoria hipercápnica, sin embargo, esto puede empeorar el daño
pulmonar en los casos de neumonía por SARS-COV 2.
 Se recomienda un seguimiento estrecho en los dos casos mencionados y
considerar el fallo de la ventilación no invasiva con Pa/Fi <150. Si se opta por
la intubación, debe adoptarse una estrategia de ventilación protectora.
 La terapia ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) solo debe
considerarse cuando otras estrategias fallan.

Rehabilitación y seguimiento

Debe garantizarse la rehabilitación para todos los pacientes con EPOC y COVID-19,
especialmente aquellos que requirieron UCI o tuvieron manifestaciones graves.
Para el seguimiento pueden usarse los lineamientos de las exacerbaciones de
la EPOC previamente descritos en este texto. Quienes cursen con COVID-19
moderada o grave deberán tener un seguimiento más estrecho para determinar la
necesidad de oxígeno domiciliario o complicaciones asociadas al síndrome post-
COVID o la estancia prolongada en UCI.
 Viñeta clínica: desenlace

La historia, hallazgos del examen físico y paraclínicos son altamente sugestivos de

una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que se confirma con la evidencia de
un patrón obstructivo en espirometría post-broncodilatador. Dado el VEF1 de
don Pedro, la gravedad de su obstrucción al flujo de aire se clasifica como GOLD 2.
La gravedad de los síntomas le otorga 1 punto en la escala mMRC y 12 en la
valoración de CAT. Dado que refirió dos episodios de empeoramiento de tos y disnea
con presencia de sibilancias en el último año, se clasifica en el grupo E.
Con base en la guía, se recetan broncodilatadores de larga acción
LAMA/LABA de tipo glicopirronio/indacaterol 50/110 mcg, una cápsula inhalada
cada 24 horas. Se hace énfasis en la técnica correcta de inhalaciones y se prescriben
además broncodilatadores de corta acción a necesidad.
Dado el riesgo de presentar lesiones neoplásicas derivadas del tabaquismo, se
ordena tamizaje con tomografía de tórax de baja dosis de radiación. Se hace
énfasis en la necesidad de abandonar el hábito y se remite al paciente para valoración
por toxicología. Se generan las órdenes médicas para completar el esquema de
vacunación del adulto (influenza, SARS-COV 2, TdaP, neumococo y Zoster).
Por último, se vincula al paciente a un programa de rehabilitación
pulmonar, se dan signos de alarma y se cita para seguimiento.
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