Urgencias en Psiquiatria

Urgencias
en Psiquiatría
Dirigido a médicos generales y psiquiatras
Hugo DÁlessandro
y colaboradores
La presente es una publicación de:
URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA
Hugo DÁlessandro
1º Edición
DÁlessandro, Hugo
Urgencias en psiquiatría: dirigido a médicos generales y psiquiatras - 1a ed.
Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 2008.
191 p. ; 24x16 cm.
ISBN 978-950-9030-57-2
1. Psiquiatría. I. Título
CDD 616.89
DERECHOS RESERVADOS
© 2008 Corpus Editorial y Distribuidora
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www.corpuslibros.com.ar
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre

Correctora: Beatriz Eugenia López
Colaborador: Luis Carlos Gorr
Ilustración de tapa: Trasiego de Franco DÁlessandro
Tirada: 1000 ejemplares

Se terminó de imprimir en marzo de 2008
Rosario - Argentina
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni

su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin
autorización escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
También deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para obtener información
sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
A mis hijos,
Franco y Fabricio
EL AUTOR
Médico Psiquiatra
Profesor Adjunto Ad-Honorem de la Cátedra de Psiquiatría de Adultos,

Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina
Jefe de Servicio de Salud Mental, Hospital-Escuela «Eva Perón»,

Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
Secretario del Comité de Docencia e Investigación,

Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
Presidente del Comité de Ética CAICI-CIAP, Rosario, Santa Fe, Argentina
Docente Coordinador del Colegio Médico, 2da. Circ., Rosario, Santa Fe, Argentina
Ex-Jefe de Clínica, Instituto de Psiquiatría «Viktor Tausk»

Rosario, Santa Fe, Argentina
Ex-Jefe de Clínica, Clínica «San Felipe»

Rosario, Santa Fe, Argentina
Presidente Permanente del Tribunal Examinador del Concurso de la Residencia

Interdisciplinaria de Salud Mental (RISaM) del Hospital-Escuela «Eva Perón»,
Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
Presidente Permanente del Tribunal Examinador del Concurso de la Instructoría de la

Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental (RISaM),
Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina
Médico Psiquiatra del Sanatorio Británico (Rosario, Santa Fe, Argentina)

COLABORADORES
Acosta, Juan Miguel Chasset, Martín

Médico Psiquiatra Médico Psiquiatra
Docente e Instructor de Residentes, Uni- Residente y Ex Jefe de Residentes, Resi-
versidad Nacional de Rosario, Rosario, dencia Interdisciplinaria en Salud Mental
Argentina (RISaM), Hospital-Escuela «Eva Perón»,
Ex Presidente de la Asociación de Psiquia- Granadero Baigorria, Argentina
tría de Rosario, Rosario, Argentina Docente invitado del Colegio Médico, 2da,
Docente invitado del Colegio Médico, 2da. Circ. Rosario, Argentina
Circ., Rosario, Argentina
Belizan, José
Ascolani, Clide Médico Psiquiatra
Médica Psiquiatra Ex Residente, Residencia Interdisciplinaria
Docente de Psicofarmacología de la en Salud Mental (RISaM), Hospital-Escue-
Colonia Psiquiátrica de Oliveros, Argentina la «Eva Perón», Granadero Baigorria, Ar-
Ex Vicepresidenta del Colegio Rosarino gentina
de Psiconeurofarmacología, Rosario, Docente invitado del Colegio Médico, 2da,
Argentina Circ. Rosario, Argentina
Docente invitado del Colegio Médico, 2da.
Circ., Rosario, Argentina Fernández Cueva, Carlos Pablo
Médico Psiquiatra
Aguirre, José Luis Magíster Psiconeuroinmunoendocrinología,
Psicólogo Universidad Favaloro,
Miembro del Directorio del Colegio de Psi- Buenos Aires, Argentina
cólogos, 2da. Circ., Santa Fe, Argentina Docente invitado del Colegio Médico, 2da.
Docente invitado del Colegio Médico, 2da, Circ., Rosario, Argentina
Circ. Rosario, Argentina
Fernández Lamothe, Laura
Bilbao, Fernando Psicóloga; Especialista en Familia
Residente, Residencia Interdisciplinaria en
Salud Mental (RISaM), Gorr, Luis Carlos
Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero Asesor Literario
Baigorria, Argentina Asesor IT (Information Technology)
Docente invitado del Colegio Médico, 2da. Consultor en Business Intelligence
Circ., Rosario, Argentina Ex Analista NCR
Klijnjan, Mario Ravenna, Analía Elena
Médico Psiquiatra Médica Psiquiatra
Magíster Psiconeuroinmunoendocrinología, Profesora de la Cátedra de Psiquiatría de
Universidad Favaloro, Buenos Aires, Ar- Adultos, Facultad de Ciencias Médicas,
gentina Universidad Nacional de Rosario
Docente invitado del Colegio Médico, 2da. Coordinadora del Curso de Posgrado de
Circ., Rosario, Argentina Especialización en Psicología Clínica Sis-
témica, Facultad de Psicología,
Llaudet, Guillermo Universidad Nacional de Rosario
Abogado, Especialista en Derecho Penal Magíster en Educación Universitaria,
Profesor de Derecho Penal - Parte General, Universidad Nacional de Rosario
Facultad de Derecho, Universidad Docente del Colegio Médico, 2da. Circ.,
Nacional Rosario, Argentina Rosario, Argentina
Marchetti, Juan Socolsky, Pablo Fernando

Psicólogo Médico Psiquiatra
Jefe del Servicio de Psicología del Instructor de Residentes, Residencia In-
Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero terdisciplinaria en Salud Mental RISaM,
Baigorria, Argentina Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero
Ex Presidente y actual Vicepresidente del Baigorria, Argentina
Colegio de Psicólogos, 2da. Circ., Rosario, Coordinador del Capítulo de Psicofarma-
Santa Fe, Argentina cología APSA, Filial Rosario, Argentina
Docente invitado del Colegio Médico, 2da.
Moset, Graciela Circ., Rosario, Argentina
Psicóloga
Miembro del Servicio de Psicología del Solomonoff, Carlos
Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero Médico Psiquiatra
Baigorria, Argentina Ex Asistente extranjero, Hospital Sainte
Anne, París, Francia
Nidd, Ricardo Ex Presidente de la Federación Argentina
Médico Psiquiatra, Especialista de Psiquiatras
en Epidemiología Director Médico del Instituto
Integrante de los Servicios de Salud «Philip Pinel», Rosario, Argentina
Mental de la Maternidad «Martin» y del Docente invitado del Colegio Médico, 2da.
Hospital «Carrasco», Rosario, Argentina Circ., Rosario, Argentina
Docente de la Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional Rosario, Argentina
Director del Centro de Educación Médica
de Posgrado del Colegio de Médicos, 2da.
Circ., Rosario, Argentina
Miembro del Comité de Bioética de la
Maternidad «Martin», Rosario, Argentina
ÍNDICE GENERAL
Prólogo 15 Neurobiología 45
Consideraciones clínicas 48
Introducción 17 Trastorno de Ansiedad Generalizada 48
Trastorno por pánico 51
CAPÍTULO 1
Generalidades de la urgencia 19 CAPÍTULO 5
El Loco 20 Depresión 55
Introducción 55
CAPÍTULO 2 Diagnóstico 56
Introducción a la problemática de Depresión atípica y enmascarada 57
las urgencias en Salud Mental para el Cormobilidad 59
médico de APS Teorías neurobiológicas
Salud / Enfermedad Mental 25 de la depresión 60
Urgencia / Crisis Conductas terapeúticas 62
¿Cómo entenderlas? 25 Selección del antidepresivo 63
Interdisciplina / Equipo de Salud /
Interconsulta 26 CAPÍTULO 6
Bibliografía 27 Enfermedad bipolar:
descompensaciones 67
CAPÍTULO 3 Trastorno bipolar 67
Hospital general: avatares de la Concepto de espectro
Salud Mental 29 afectivo-bipolar 69
Una molestia 31 Tabla el espectro bipolar 70
La impotencia del médico 31 Evolución y pronóstico 71
Cuadros psiquiátricos 33 Descompensaciones más frecuentes 71
más frecuentes. Estadísticas 34 Orientación psicoterapeútica para la
Cómo debe posicionarse el médico entrevista en atención primaria 72
ante el paciente 35 Evaluación y diagnóstico 72
Descartar causa orgánica 36 Tratamiento psicofarmacológico
Criterios de interconsulta y de la manía aguda 73
derivación interdisciplinaria 37 Depresión bipolar 74
El Paciente violento 38 Diagnóstico diferencial 75
El hospital como refugio 38 Tratamiento farmacológico
de la depresión bipolar 76
CAPÍTULO 4 Conclusiones 77
Trastornos de ansiedad - Generalidades Bibliografía 79
y descompensaciones 41
Introducción 41 CAPÍTULO 7
Diagnóstico 42 Trastornos mentales orgánicos:
Epidemiología 43 sus complicaciones 81
Comorbilidad 44 Bibliografía 86
Índice general (continuación)
CAPÍTULO 8 Conclusiones 115

Suicidio 87 Bibliografía 116
La escucha del profesional es esencial
en la prevención del suicidio 88 CAPÍTULO 11
Cuando la dificultad no está La Familia y la crisis 117
en el paciente sino en la familia 89 Introducción 117
Suicidio de los adolescentes 91 ¿Cuándo una familia está en crisis? 119
La nosografías y las tentaciones Conclusiones 120
de suicidio 92 Bibliografía 121
La tentativa de suicidio en la
esquizofrenia 93 CAPÍTULO 12
La tentativa de suicidio Violencia familiar 123
en los estados depresivos 93 Violencia y maltrato.
Tentativa de suicidio en la neurosis 94 Generalidades 123
Las personalidades Borderline 95 Modos violentos de
Las conductas de riesgo y nuestra cultura 123
los equivalentes suicidas 95 La familia. Su unidad
Aproximación a una y su complejidad 124
prevención posible 97 Hechos violentos
Bibliografía 99 de la escena doméstica 124
Violencia y sufrimiento psíquico 125
CAPÍTULO 9 Abordaje institucional
Crisis en embarazo, parto y multidisciplinario 125
y puerperio 101 Agresividad como actitud
Presentación 101 y agresión como violencia 126
Psicopatología y embarazo 101 Conflictos habituales del convivir 126
Psicopatología del parto La complicidad en el maltrato 128
y el puerperio 101 Maltrato y abuso:
Lactancia 102 sus diversos modos 128
Conducta terapeútica 102 Conclusiones 129
Psicofarmacología del embarazo 102 El médico generalista,
Recomendaciones prácticas la importancia de su lugar 130
para el uso de psicofármacos 104 Bibliografía 131
Bibliografía 107
CAPÍTULO 13
CAPÍTULO 10 Anorexia y bulimia: la alimentación y
Demencia: generalidades sus complicaciones 133
y descompensaciones 109 Introducción 133
El síndrome demencial 109 Definiciones 134
Clasificación de las demencias 110 Epidemiología 134
Demencia primaria 110 Factores socioculturales
Demencia vascular 111 que aumentan la incidencia 135
Demencia mixta 111 Criterios para el diagnóstico
Demencia secundaria 111 de la anorexia nerviosa 135
Resumen etiológico Criterios para el diagnóstico
del síndrome demencial 112 de la bulimia nerviosa 136
Tratamiento de urgencias producidas Generalidades de la clínica 138
por el síndrome demencial 112 Entrevista 138
Tratamiento de la inhibición Examen físico 139
psicomotriz 114 Complicaciones médicas 139
Evaluación del potencial suicida 114 Factores familiares 140
Psicofármacos en ancianos 115 Laboratorio 140
Índice general (continuación)
Trastornos y evaluación Trastornos relacionados

cardiovascular 141 con Cannabis 161
Otras evaluaciones 141 Trastornos relacionados
Diagnóstico diferencial 142 con opioides 163
Evaluación y pronóstico 142 Trastornos por consumo
Conducta del médico general de otras sustancias 165
ante el cuadro 142 Conclusiones 166
Bibliografía 168
CAPÍTULO 14
Adicciones 145 CAPÍTULO 15
Introducción 145 Intervención en catástrofes 169
Trastornos relacionados Introducción 169
con el alcohol 146 La experiencia «Santa Fe» 169
Benzodiazepinas y barbitúricos 150
Trastornos relacionados CAPÍTULO 16
con cocaína 152 Aspectos legales de la Urgencia
Trastornos relacionados en Salud Mental: responsabilidad
con anfetaminas 155 profesional 175
Trastornos relacionados Introducción 175
con inhalantes 158 La responsabilidad penal 175
Trastornos relacionados Conclusiones 183
con alucinógenos 160 Bibliografía 184
ÍNDICE ALFABÉTICO 185

PRÓLOGO
Prologar un libro es una satisfacción. También implica una gran responsabilidad: poder
juzgar por la experiencia personal acumulada.
Este libro que escribe y recopila Hugo D’Alessandro, ayuda a conocer como tratar
las «Urgencias en Salud Mental para Médicos Generales». Como lo señala en el capí-
tulo de «Generalidades de la Urgencia», hace apenas dos siglos, hombres y mujeres,
en París, decidieron enseñarnos a luchar para abolir el sometimiento al que una parte
de la sociedad mantenía a otra, a través de la falta de alimentos.
Pensaron, al mismo tiempo, que el sufrimiento psíquico era similar al orgánico-
corporal y que sus semejantes, que padecían desde el interior de su cuerpo, y que a
partir de ahora no sufrirían ya más desde el exterior, podían ser considerados por sus
pares y merecían un tratamiento digno para sus males internos.
D’Alessandro nos explica cómo la sociedad se ha transformado y cuán alerta deben
estar los profesionales para descubrir las patologías de los sometimientos, que hacen
sufrir desde adentro o desde afuera de la mente. Por ejemplo, el burn out laboral o
profesional (cuya causa es la sobrecarga que produce a los profesionales hacerse cargo
de otros semejantes, cuando no tienen los medios adecuados para realizarla), el acoso
laboral o mobbing, que pueden desencadenar trastornos mentales (ya no por la falta
de alimentos –como en la Revolución Francesa– sino por que otro semejante a él ha
decidido dominarlo a través de un sometimiento psicológico).
Este libro se propone un recorrido sistematizado, para que el profesional pueda
aprender de forma operativa y tratar al enfermo que pide ayuda de urgencia y cree que
su cuerpo enfermó, ya que rara vez conoce la unidad indisoluble que el mismo tiene
con su mente.
En todos los capítulos, como en el de «Depresión», el de «Suicidio» o en el de «Crisis
en el Embarazo, Parto y Puerperio», los autores enfatizan la necesidad de que el profe-
sional actuante debe realizar una exhaustiva pesquisa desde el comienzo de la entrevista
médica.
Desde un simple maternity blue, normal luego de un parto; los síntomas depresivos
leves debidos a una enfermedad médica, que señala una herida narcicística en un Yo
debilitado; hasta la rumiación de muerte que puede indicar un suicidio inminente, es
en este momento que se debe efectuar el tratamiento adecuado, que por supuesto sólo
se podrá hacer si el profesional ha sido preparado para ese instante.
El libro transcurre a través de los autores, los dieciséis capítulos, como son el de
«La Familia en Crisis», el de «Violencia Familiar» y hasta el de «Mala Praxis Médica»,
para sólo nombrar algunos, a través del hilo conductor de su autor que señala la uti-
lidad de usar todos los recursos terapéuticos (psicológicos, psicosociales, educativos,
psico-farmacológicos, internación especializada, etc.) Todos ellos tendrán que ponerse
en práctica, cuando las magnitudes de excitación o inhibición, no permitan controlar
los impulsos y ello puedan desarticular y desorganizar las estructuras psíquicas y su
subjetividad.
D’Alessandro ha recorrido, estudiado y enseñado durante todos estos años en los
diferentes hospitales de su provincia natal, Santa Fe.
Permite transmitirnos, a través de este libro, la necesidad de realizar esa tarea con
los enfermos urgentes, al poder entrar en contacto con aquellos pacientes que habi-
tualmente disocian el cuerpo de la mente como una forma de evitar el dolor psíquico,
cuando se sienten atacados por «los de afuera» que no los comprenden y/o ayudan y,
por los «de adentro» de su cuerpo, que en el poco tiempo de una primera consulta, aún
no podemos enseñarles a someterlos y dirigirlos.
Todo este conjunto temático hace de este libro una obra altamente recomendable
para los profesionales no solo de la Salud Mental, sino para todos aquellos que desean
trabajar de manera interdisciplinaria en la Emergentología.
Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Presidente y Director Docente de la
Fundación de Docencia
e Investigación Psicofarmacológica
Ex Profesor de Salud Mental de la
Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires
INTRODUCCIÓN
Aventurarse a producir un texto es un hecho común.

Hacerlo en Rosario, con autores, experiencia y estadísticas propias, ante la profu-
sión avasallante y arrogante de la metrópoli, es un acto osado. Mencionado así, es la
forma más clara de reconocer y agradecer el esfuerzo de la Editorial y de los Autores
que conforman esta experiencia.
El saber centralizado –cierto o falaz– quiere abrevarnos y parece que cuanto más
cerca de ellos estemos, seremos más legítimos, aunque la aparente fuente legitimadora
no solo sea la metrópoli si no todo el difuso y dudoso norte opulento.
Este texto intenta que nuestro norte sea el paciente concreto. Tiene –pretende tener–
identidad y nombre propios. Sostenerse en sí mismo, sin desconocer que estamos
insertos en el mundo.
Precede a este libro una serie de hechos que sucedieron y confrontaron a este
grupo de autores/docentes a la problemática del entrecruzamiento de los diversos
saberes que se reúnen en la urgencia, conjugando la teoría y la práctica que plantea el
paciente en el encuentro cotidiano de la consulta, interpelando la condición humana
de los profesionales de la salud y de los enfermos: la existencia toda.
Estos encuentros produjeron, con el tiempo, diversos cursos tratando de dar espa-
cio a esta realidad, en la Facultad, en el Colegio de Médicos, en el Colegio de Psicó-
logos y en distintos hospitales, muchos de ellos compartidos con los autores. También,
la prolongada práctica del ejercicio de la especialidad en el Hospital «Eva Perón» de
Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina, y la enriquecedora red que se teje entre los
profesores, docentes, Jefes de Servicio, residentes, enfermeros, conformaron la nece-
sidad de generar este texto.
Esta experiencia regional es válida para cualquier lugar del mundo, porque lo que
le sucede a una persona, les acontece a todas. La diversidad de autores que integran
este libro, se programó para que haya distintas experiencias y opiniones con relación
a la práctica de la Salud Mental y que ellas -en su pluralidad ideológica- enriquezcan
al lector, con la convicción de que la autogestión es el único modo de aprender.
Esta introducción es para agradecer a los autores y de manera especial a Luis Car-
los Gorr, ya que sin su afecto y su trabajo, este libro no hubiera sido posible. A Julio
Moizeszowicz, por su apoyo y su generoso prólogo. A Cecilia D’Alessandro. A Mónica
Patricia Ghiglione, Rosario D’Alessandro, Pascual Constantini, Ricardo Alfredo Figue-
roa, Marco Mécoli y José Evangelista. A la memoria de mis padres.
Deseo destacar los auspicios recibidos por parte del Hospital-Escuela «Eva Perón»
de Granadero Baigorria, del Colegio de Médicos de la Segunda Circunscripción, Rosa-
rio; del Colegio de Psicólogos, 2da. Circ., Rosario, Santa Fe, Argentina; de la Dirección
de Salud Mental de la Provincia de Santa Fe, Argentina.
Este libro intentará lograr, citando a Borges, …no la sencillez, que no es nada, sino
la modesta y secreta complejidad.
Hugo D’Alessandro
1
GENERALIDADES DE LA URGENCIA
Hugo DÁlessandro
El infierno de los vivos no es algo que será; hay uno, es aquel que existe
aquí, el infierno que habitamos todos los días, que formamos estando juntos.
Dos maneras hay de no sufrirlo. La primera es fácil para muchos: aceptar el
infierno y volverse parte de él hasta el punto de no verlo más. La segunda es
peligrosa y exige atención y aprendizaje continuos: buscar y saber reco-
nocer quién y qué, en medio del infierno, no es infierno, y hacerlo durar, y
darle espacio.
Ítalo Calvino, «Las ciudades invisibles».
Comenzaremos con una severa crítica al Reales, imaginarias y dudosas,

orden clasificatorio a partir de un texto de Un hombre concibió el desmesurado
Borges: «En las remotas páginas de cierta
enciclopedia china, que se titula ‘Emporio Proyecto de cifrar el universo
Celestial de Conocimientos Benévolos’, En un libro con ímpetu infinito
está escrito que los animales se dividen Erigió el arduo y alto manuscrito
en: a) pertenecientes al emperador, b) em- Y limó y declamó el último verso.
balsamados, c) amaestrados, d) lechones,
e) sirenas, f) fabulosos, g) perros sueltos, Gracias iba a rendir a la fortuna
h) incluidos en esta clasificación, i) que Cuando al alzar los ojos vio un bruñido
se agitan como locos, j) innumerables, k) Disco en el aire y comprendió, aturdido,
dibujados con un pincel finísimo de pelo Que se había olvidado de la luna.
de camello, l) etc., m) que acaban de
romper el jarrón, n) que de lejos parecen La historia que he narrado aunque fingida,
moscas».1 Bien puede figurar el maleficio
En el mismo sentido y afirmando que De cuantos ejercemos el oficio
en el arte y en la literatura se encuentra la De cambiar en palabras nuestra vida.
verdadera historia, citamos a Borges en la
primera parte de su poema La Luna: Siempre se pierde lo esencial. Es una
Ley de toda palabra sobre el numen.
Cuenta la historia que en aquel pasado No lo sabrá eludir este resumen
Tiempo en que sucedieron tantas cosas De mi largo comercio con la luna.2
1
Jorge Luis Borges, «El Idioma Analítico de John Wilkins» y «Otras inquisiciones». En: Obras Completas. Buenos Aires:
Emecé, 1996
2
Jorge Luis Borges, «El Hacedor» y «Obra Poética». En: Obras Completas. Buenos Aires: Emecé, 1996
20 • Hugo DÁlessandro • Urgencias en psiquiatría
Este libro no eludirá los avatares de la coterapias –individual, familiar, grupal–, ar-
clasificación ni la certera incompletud de teterapia, músicoterapia, ludoterapia.
todo escrito, por ello citaremos a Claude Durante la Edad Media, en Europa, la
Levi Strauss cuando dice que la nosografía Iglesia excluyó la psiquiatría de la medici-
no sea nuestra preocupación esencial, pero na y esta disciplina pasó a ser conocida con
toda clasificación es superior al caos. Todo el nombre de demonología. Se los pasó a
texto es siempre un parcial encuentro con la considerar como seres endemoniados, cas-
realidad y su confusión, ante esa asaz proble- tigados por sus pecados. La actitud hacia los
mática que es la condición humana y en la enfermos podía variar entre la tolerancia y el
cual nos encontramos operando. rechazo, aunque era más común este último.
Los capítulos siguientes nos acercarán La medicina árabe, en cambio, experimentó
a las diversas circunstancias en que un mé- un florecimiento espectacular a lo largo de
dico general se encuentra interpelado por toda esta etapa. En el año 792 se fundó en
el quehacer de su práctica. Creemos que Bagdad el primer hospital psiquiátrico de la
sin la posibilidad de un espacio reflexivo historia. Se trataba a los enfermos mentales
–que este texto pretende– la interpelación con el máximo cuidado y respeto, sometién-
de la realidad produce una confusión que dolos a tratamientos con música, ejercicio,
se profundiza por las características de las fiestas, relajación. En este sentido son im-
disciplinas que conforman el campo de la portantes las aportaciones de figuras como
salud, la salud mental entre ellas. Avicena (980-1037), Rhazés (865-925) y
Maimónides (1135-1204).4
El Loco En los tiempos actuales, el espectacular
avance de la farmacología a partir de Henry
A través del tiempo fue endiosado, temido, Laborit en 1952 con el descubrimiento del
odiado, venerado, expulsado, encadenado, Largactil (clorpromazina) y sucesivamente
considerado predictor del futuro. las drogas de diseño junto a los avances psi-
En el medioevo tenía carácter de poseído codinámicos, han mejorado la condición y
aunque los médicos, apelando a la razón, tra- el tratamiento de los enfermos mentales.
taban de encontrarle explicaciones filosóficas. Las enfermedades mentales más relevan-
Se los trataba con sanaciones, castigos, plega- tes que demandan con frecuencia a la guar-
rias, exorcismos (aún vigentes). En el Renaci- dia médica general –y que serán temas de los
miento adquirió una condición desprovista de próximos capítulos– son las psicosis, trastor-
toda consideración social y se le consideró pe- nos ansiosos y de pánico, depresión, suicidio,
ligroso (situación que será revisada más ade- trastornos mentales orgánicos, adicciones y
lante) por lo que, en respuesta a este concepto, psicosis maníaco depresiva. La mayoría de
se generaron establecimientos de tipo carcela- estos cuadros puede generar urgencias: el
rio para su cuidado (aislamiento) y se utilizó esquizofrénico descompensado, una crisis de
el castigo como método terapéutico. Es en la excitación; el depresivo, un intento de suici-
Revolución Francesa, con su declaración de dio; el adicto, intoxicarse o abstenerse.
los Derechos del Hombre, donde aparece Se define que una urgencia psiquiá-
un nuevo criterio y el loco es considerado trica es cualquier perturbación del pen-
un enfermo (Phillipe Pinel) y, por ello, co- samiento, sentimiento o accionar, para lo
menzó a recibir un trato diferenciado de los que se necesita una acción terapéutica es-
delincuentes. Se presupone que allí se cons- pecializada e inmediata. Henry Ey la defi-
tituye la psiquiatría. Comienza un abordaje ne como un individuo que se encuentra en
que intenta responder científicamente a es- un momento dado frente a una situación
tas enfermedades, el alienado es mejor trata- que supera su capacidad de adaptación.
do. Aparecen terapias basadas en sol, agua, Resalta también que en cierto número de
«electricidad»3; luego los fármacos, las psi- casos es imposible precisar hasta qué pun-
3
Ver capítulo ‘Trastornos Mentales Orgánicos’
4
Postel, Jacques y Claude Quétel, Historia de la Psiquiatría. México: Fondo de Cultura Económica, 1997
Capítulo 1 • Generalidades de la Urgencia • 21
to una urgencia es psiquiátrica o médica.5 arriba a la misma conclusión, sostiene que

Esta aseveración es uno de los temas fun- hay que profundizar los estudios, los indica
damentales que se tratará de desplegar en y en el ínterin, lo medica con un ansiolítico.
este texto. El médico nº 4 concluye que el paciente no
Las urgencias psiquiátricas se pueden re- tiene nada orgánico, no utiliza medicación
sumir, de manera general, en: cuadros de ex- e intenta aproximarse a la problemática
citación, depresión, angustia y sus derivacio- subjetiva para darle algún sentido posible
nes (suicidio, compromiso orgánico, intoxi- a estos síntomas.
caciones, trastornos del puerperio, trastornos Revisando lo antes expuesto, para el
de la vejez). médico 1, lo que no entra en el esquema
La prevalencia de las enfermedades psi- inicial no existe y, al decir al paciente que
quiátricas en los servicios de urgencia en ‘se vaya’, produce un acto iatrogénico
medicina general es del 5-19%. porque lo deja solo con su sufrimiento.
La medicina sostiene su práctica en la Para el médico nº 2, lo que no ingresa en
aplicación de un procedimiento que, a de- este planteo es para el psiquiatra, algo
cir de Lucien Israel,6 se constituye como su del orden de la locura o, más común, de
ontología y es el siguiente: síntoma-signo- la neurosis o más preciso, de la histeria.
diagnóstico presuntivo-examen complemen- Atento a la negación del reconocimiento
tario-diagnóstico definitivo-terapéutica. de los pacientes a sus dificultades psico-
Tomando un ejemplo común, el de un lógicas, en la mayoría de los casos el pa-
paciente que siente opresión en el pecho y ciente rechaza esa apreciación del profe-
sensación de falta de aire (una de las cau- sional a lo que le ocurre, contraponiendo
sas de más frecuente consulta en la urgencia que ‘él no está loco, ni tampoco miente’, y
prehospitalaria), veremos cómo son los des- así lo deja también iatrogénicamente solo.
pliegues en las distintas modalidades de in- Al médico nº 3 sólo le falta descubrir la
tervención aplicando el esquema de marras. causa para incorporar al paciente dentro
Observaremos en este ejercicio, de qué ma- del esquema: profundizará los exámenes
nera cada médico –de acuerdo a sus presu- complementarios para encontrar el origen
puestos teóricos– interpretará y derivará esta y, generalmente, se autorizará a medicar
situación de manera diversa. Es oportuno con un ansiolítico. La resistencia propia
aclarar que la relación médico-paciente es del paciente a conocer sus dificultades
única y singular, y que no existe un pacien- psicológicas y la impaciencia médica por
te ni un médico iguales (Laín Entralgo), por acallar las repercusiones orgánicas que
su concepción como persona y por el paso produce una crisis, lo llevará a utilizar un
del tiempo. Desarrollamos cuatro ejemplos, psicofármaco, por lo general un ansiolíti-
aunque podrían ser innumerables. co, que oficiará como sedante tanto para
Un médico, al que llamaremos nº 1, el médico como para el paciente, dejando
frente al paciente, aplica el esquema y lue- intacta la posibilidad de intervenir para la
go de desplegar su hipotético diagnóstico, resolución de la conflictiva que originó la
cuando llega a los exámenes complementa- crisis.
rios y comprueba que ‘el enfermo no tiene Está demostrado que el paciente recu-
nada’, le dice: ‘está bien, vaya nomás...’, rrirá al medicamento sin la intervención del
dejando a la persona sola con su dificultad. profesional, como una manera eficaz –y sa-
Pensemos en un médico nº 2 que llega a la bemos transitoria– de acallar sus síntomas.
misma conclusión: que no tiene nada, por Esto es fuertemente iatrogénico por dos ra-
lo que infiere que el paciente imagina o zones: 1) la problemática no se resuelve, y
molesta (como se verá más adelante) y lo 2) por el efecto de la interacción tolerancia-
deriva al psiquiatra. Continuando la línea dependencia del fármaco, quedará expuesto
de reflexión, un modelo médico nº 3 que a depender de él cada vez en mayor grado:
5
Ey, H y P Bernard, Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Masson, 1994
6
Israel, Lucien. El Médico frente al enfermo. Barcelona: Batlló Samón, J., 1976
mayor dosis y mayor dependencia psíquica resumen referiremos que se puede entender
cotidiana. Para el médico nº 4, lo que le su- la urgencia psiquiátrica como cualquier
cede al paciente no aparece en los exámenes comportamiento mórbido que amenace
complementarios y no puede intervenir con la vida del paciente u otros, o cualquier
las herramientas tradicionales de un médico cambio significativo en el funcionamiento
general –malo– que atiende sólo lo orgáni- habitual del paciente, sea o no reconocido
co. Tendrá que abrir allí una interrogación por éste. Ejemplo: intento suicida, agita-
(¿qué le pasa?) donde se pueda desplegar ción, agresividad.
la problemática –diversa y confusa– del en- Hay tres condiciones que caracterizan
fermo y haber hecho una operación previa, la urgencia:
ampliando la concepción de la enfermedad 1. Evento reciente que desencadena la cri-
que no es originada solamente por causas sis y, ésta a su vez, culmina en una emer-
orgánicas. Se pone así un límite a la prác- gencia
tica tradicional médica que actúa sólo en el 2. Alteraciones de la psicomotilidad
cuerpo, intentando operar desde otro lugar: 3. Cambios en el vivenciar de la realidad
escuchar el conflicto personal. La emergencia provoca entre quienes
En el esquema (síntoma-signo...) de rodean al paciente (familiares, amigos) dis-
Lucien Israel, que describe y critica, en los tintas sensaciones: de incertidumbre, con-
ejemplos prácticos desarrollados anterior- fusión, miedo, angustia. Todas situaciones
mente, lo que queda fuera es la dimensión que deben ser atendidas puntualmente por
subjetiva del paciente, demostrando con el médico interviniente para su debido en-
claridad que la medicina organicista ha co- cauzamiento posible y para que no incidan
sificado al hombre. en el agravamiento del cuadro.
Hemos visto que el caso que acude a la Los objetivos generales de la atención
guardia es una crisis de ansiedad y como se podrían resumir de la siguiente manera:
analizaremos en el capítulo pertinente, es • Evitar el riesgo vital
una de las causas de más frecuente consulta • Reparar el daño si lo hubiese
tanto en la guardia general como en todas • Aliviar el sufrimiento
las prácticas de medicina prehospitalaria. • Prevenir la repetición del episodio
En la Guardia toda crisis es vital, lleva • Orientar a la familia y/o paciente sobre
a evaluar lo orgánico y lo funcional conjun- las conductas a seguir
tamente. Es importante resguardar la segu- En la evaluación se utiliza, como mé-
ridad del paciente que debe permanecer en todo diagnóstico situacional, la entrevista
una sala de urgencias, como así también la al paciente y/o familiar, el examen físico
de las otras personas. Habrá que determinar –general o especializado– para descartar
si el paciente se encuentra en un estado psi- enfermedad orgánica y los estudios com-
cótico a efectos de evaluar la posibilidad de plementarios. Cuanto mayor sea la infor-
relacionarnos con él, analizar si existe un mación disponible, más rápidamente se
riesgo suicida u homicida, y la capacidad establecerá el diagnóstico.
de cuidarse a sí mismo. La forma en que A través del tiempo los médicos han go-
se lo debe abordar, será desarrollada en los zado de cierta impunidad y privilegios en
siguientes capítulos. el medio social, códigos no escritos pero
Esta situación lleva a actuar rápidamen- respetados históricamente por los pacien-
te para evitar el sufrimiento psíquico, la tes: «el doctor»; códigos usados y abusa-
angustia y la perturbación conductual que dos arbitrariamente por un alto porcentaje
habitualmente acompañan a la crisis. La de profesionales y que han sido magnífica-
urgencia es la culminación de la crisis y la mente descritos por Jacques Clavrel.7
misma se entiende como una señal de lla- Estos usos y costumbres no son respe-
mada o de ayuda de la problemática por la tados por los pacientes a los cuales nos he-
que está atravesando la persona. A modo de mos estado refiriendo: los locos. Por ello,
7
Clavreul, Jean, et al. El orden médico. Barcelona: Argot, 1983
Capítulo 1 • Generalidades de la Urgencia • 23
es preciso establecer un sistema de auto- o estableciéndose interrogaciones y auto-

protección en la Urgencia dado que estas rreproches entre médicos, enfermeras, mu-
reglas son desconocidas por los pacientes. camas, familiares.
Hay que estar prevenido, tomar conoci- A continuación, haremos algunas consi-
miento de las posibles conductas del enfer- deraciones necesarias para conceptualizar
mo, estar alerta a los riesgos de violencia la urgencia y citaremos literalmente a Juan
inmediata, intentar cuidar su seguridad y la Carlos Stagnaro8 cuando dice:
de los terceros; no aventurarse en soledad «Al mencionar entonces los impulsos
ante casos desconocidos: si se siente temor, asesinos de los responsables de la guerra
desestimar la intervención en la medida de sucia (implementada por la dictadura mili-
lo posible; no encerrarse (en consultorio, tar de Videla), sostuvimos que éstos no se
habitación, etc.) con un paciente en crisis habían agotado en ese momento, que las
y asegurarse de tener -–siempre cerca– la fuerzas políticas y económicas que mane-
asistencia de personal que garantice cierto jaron los hilos seguían presentes en el esce-
marco de seguridad. nario social, que Tánatos, paseándose por
Se define la agitación psicomotriz como los corredores de la democracia, les presta-
el aumento de la actividad mental y motriz, ba otras máscaras».
de manera tal que llega a ser desordenada e «Las consecuencias del modelo neoli-
incontrolable, y peligrosa para el médico y beral, tanto en el empleo como en el sala-
los terceros. Los índices de peligrosidad se rio, la vivienda, las instituciones sanitarias,
pueden valorar estando atentos al compro- el acceso a los medicamentos, etc., se fue-
miso de la conciencia, actitud tensa y ame- ron manifestando progresivamente y hoy
nazante, antecedentes de violencia previa y en día, muestran un cuadro de destrucción
agitación extrema. Por ello, el médico gene- sin parangón en nuestra historia. La situa-
ral debe estar alerta a estos indicadores. ción actual de la Salud Pública, resultado
El paciente excitado también provoca de la falta de compromiso del Estado Ar-
reacciones diversas en sus convivientes, gentino y del aumento de la demanda de
que se asustan o se enojan, y tratan de atención, que creció en virtud del empo-
aplicar hacia el enfermo cierta violencia brecimiento y el desempleo, ha adquirido
punitiva donde, por lo general, el paciente una magnitud inusitada. La Salud Mental,
reacciona tratando de defenderse o esca- tradicionalmente descuidada en el conjunto
par, produciendo una retroalimentación de de las políticas de salud pública, sufrió con
la excitación. El médico debe estar atento la implantación de las teorías neoliberales
para cortar este circuito y detectar la res- una crisis mayor, expresión en su sector es-
puesta del entorno, ya sea aislando al pa- pecífico, de la política de exclusión social
ciente o seleccionando una relación que engendrada por ese modelo».
favorezca a contener su cuadro. Lo antedicho cambió la cara de la ur-
Esa misma retroalimentación (feedback) gencia, convirtiendo a la Guardia en un
se produce en el enfermo hospitalizado y lugar de contención, cuidado, abrigo y ali-
agresivo (verbal o físicamente), generan- mentación para los excluidos; un centro de
do una respuesta acotada y reticente en el desintoxicación con motivo del aumento
personal que lo asiste, cumpliendo –en dis- del consumo de drogas; una consulta priva-
conformidad– con las exigencias mínimas da en las similares condiciones a las que la
indispensables. Situación tensa que el pa- seguridad social y prepagas perdidas, tenían
ciente percibe, aumentando su malestar y acostumbrados a los pacientes. Traumatis-
su negativismo, dificultando el tratamiento mos de todo tipo, debidos a intoxicaciones
y aumentando la agresividad. Si este acon- agudas por sustancias (alcohol, drogas, psi-
tecimiento no es atendido puntualmente, cofármacos), o por el cuadro de abstinencia
genera dificultades en el personal que lo consecuente a la imposibilidad de continuar
asiste, culpabilizándose, desentendiéndose consumiendo. Todo esto complica la de-
8
«Médico Psiquiatra», Vertex Revista Argentina de Psiquiatría 2003;XIV:263-267
manda y dificulta la respuesta, mucho más llamar síndrome de extenuación emocional

si no hay una reflexión acerca de ésto y se (burnout).
trata de responder mecánicamente a todos 2. El acoso laboral (mubbing), que se
los acontecimientos. Intentos de suicidio, establece a partir de la exigencia en el
que en este escrito se les da una especial rendimiento que imponen las pautas neo-
importancia tanto por la estadística como liberales. Éstas son sostenidas por quienes
por su implicancia. administran las organizaciones donde se
Las causas de demanda en la guardia, padecen y se pagan esas exigencias; son
también serán tratadas selectivamente más formas de sometimiento basadas en la pro-
adelante. ducción y la eficiencia.
Dos aspectos fundamentales fueron Para finalizar este capítulo, donde se
desencadenados por la crisis y que afecta- han planteado no pocas dificultades y con-
ron a los profesionales de la salud: fusiones, recurriremos a nuestros propios
1. El desgaste laboral produjo un au- recursos –nuestros escritores– elocuentes
mento de crisis médicas en los agentes de por sí mismos y de los cuales no es nece-
salud y sus consecuentes conductas com- saria una cita puntual ya que esto ha sido
pensatorias: alcoholismo, tabaquismo, an- sostenido por ellos durante toda su vida:
siolíticos, estrés traumático secundario y No se puede vivir sin proyecto, Julio Cor-
sus cuadros depresivos. Todo ello enmarca- tázar.
do en la desaparición del estado de bienes- No se puede vivir sin esperanza, Jorge
tar, la caída de los ideales y la repercusión Luis Borges.
familiar del cuadro que se le ha dado en Hay que resistir, Ernesto Sábato.
2
INTRODUCCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA EN
SALUD MENTAL PARA EL MÉDICO DE APS: UN
CAMINO HACIA LA INTERDISCIPLINA
Analía Elena Ravenna
Tejer, trenzar, mallar, ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el
final, esa es la connotación de lo complejo.
Edgar Morin, «Introducción al pensamiento complejo».
Salud mental / dos deseables de vida? ¿consideramos una

Enfermedad mental urgencia cuando se producen desajustes?
Desde el punto de vista médico, es-
trictamente conceptual, la perfecta «salud
¿Qué queremos decir cuando hablamos de mental» implicaría la desaparición de la
salud mental? ¿qué sucede cuando abrup- «enfermedad mental». Pero ésta es una
tamente el sujeto «se enferma» y consulta construcción teórica que excluye la incer-
por una urgencia? ¿qué postura deberían te- tidumbre entre lo real y lo imaginario, el
ner los médicos de Atención Primaria ante error y el desorden, el sufrimiento y la an-
una urgencia en salud mental? ¿cuándo es siedad, y otros elementos difíciles de cuan-
conveniente realizar una interconsulta y/o tificar en la singularidad del sujeto.
una derivación? Lía Ricón toma la definición de Siva-
No existe una respuesta consensuada y don y Duchene (1958): «La salud mental
precisa acerca de la significación del con- debe ser considerada en cada momento de
cepto salud mental tanto en la vertiente in- la historia de un individuo, y en función a
dividual como comunitaria. la vez de su medio y de su historia ante-
La definición adoptada por la Organi- rior, como una resultante de fuerzas con-
zación Mundial de la Salud es una muestra tradictorias, de las cuales apreciaremos no
de las dificultades que se presentan para sólo el carácter positivo o negativo, sino
precisar este concepto. «Ajuste con con- especialmente su dirección con respecto
formidad a los modos deseables de vida, a objetivos futuros fijados por juicios de
alcanzando niveles de comprensión y ma- valor.» El inconveniente en esta definición
durez para el medio psicosocial en el que es la postura en relación con los «juicios
vive y en el área social, comprendiendo y de valor.»
resolviendo los conflictos de convivencia El Dr. Vicente Galli (1986) desde la
con sus semejantes.» ¿Cuáles son los mo- Dirección de Salud Mental del Ministerio
de Salud y Acción Social1 define a la salud sociales deseables, implementando deter-

mental como: «Un estado de relativo equili- minadas políticas dirigidas a la integración
brio e integración de los elementos conflicti- social y comunitaria de los individuos in-
vos constitutivos del sujeto de la cultura y de volucrados.
los grupos, con crisis previsibles e imprevi- La Organización Mundial de la Salud
sibles, registrables subjetiva u objetivamen- (OMS, 2002) informa que: «En la actuali-
te, en el que las personas o los grupos parti- dad 450 millones de personas sufren de al-
cipan activamente en sus propios cambios y guna forma de trastorno mental o cerebral,
en los de su entorno social.» Esta definición incluidos los relacionados con el consumo
aporta el concepto de crisis y explicita las de alcohol y abuso de sustancias. Estos
categorías de objetividad y subjetividad en trastornos afectan al menos a un miembro
la manifestación de las crisis. de una de cada cuatro familias. Las proyec-
Nos encontramos, en consecuencia, ciones para el período comprendido entre
ante un entrecruzamiento de disciplinas y 1990 y 2020 indican que la proporción de
prácticas diversas que exceden ampliamen- la carga mundial de morbilidad correspon-
te el punto de vista médico. diente a los trastornos mentales y cerebra-
Luis Fernández-Ríos2 caracteriza la psi- les aumentará hasta un 15%.»
cología preventiva como el campo de investi- El informe anteriormente citado desta-
gación-acción interdisciplinar que desde una ca: «La depresión es la principal causa de
perspectiva proactiva, ecológica y ética y una discapacidad.» En 2020 va a ser la segun-
conceptualización integral del ser humano da causa de discapacidad en todo el plane-
en su contexto socio-comunitario, trata de ta. Los trastornos mencionados en muchas
utilizar los principios teóricos y la tecnología circunstancias comienzan como una urgen-
de la intervención actualmente disponible en cia. ¿Estamos preparados para atender esta
cualquier disciplina que resulten útiles para la demanda?
prevención de la enfermedad y la promoción
de la salud física y mental y de la calidad de
vida a nivel comunitario. Urgencia / Crisis
Esta postura jerarquiza los conceptos
de integración y de multidisciplina en el
¿Cómo entenderlas?
abordaje. El médico de Atención Primaria deberá sa-
Las enfermedades «orgánicas», por ber diferenciar las urgencias psiquiátricas
un lado, y la «enfermedad mental», por el orgánicas de las urgencias subjetivas y éstas
otro, pertenecen a dos órdenes de realida- de las crisis vitales.
des ampliamente diferenciados que no per- Se entiende por urgencia orgánica la
miten la simple extrapolación de conceptos que presenta una desestabilización o des-
y métodos. equilibrio de las variables biológicas; por
En pocas enfermedades mentales se ejemplo, un cuadro de delirium tremens.
puede hablar de una etiología precisa y Nos referimos a urgencias subjetivas
de una etiopatogenia exacta, por lo que su cuando por diferentes razones médicas y
abordaje se convierta en un problema com- psicológicas, se produce una descompen-
plejo y más aún cuando se produce una ur- sación o desestabilización de la estructura
gencia. subjetiva y aparece desde la singularidad
El Dr. Emiliano Galende enfatiza que particular de la persona que consulta. Estas
el sector de salud mental es básicamente urgencias pueden ser desde una crisis de
un ámbito multidisciplinario destinado a angustia a un intento de suicidio.
prevenir, asistir y propender a la rehabili- Hablamos de crisis (del griego: krisis,
tación de los padecimientos mentales, y lo momento decisivo) como espacio de tiem-
hace desde una comprensión de los lazos po en el cual se ve perturbada la adaptación
1
República Argentina
2
Buela-Casal, G et al. Psicología Preventiva: Avances recientes en técnicas y programas de prevención. Madrid: Pirámide, 1997
Capítulo 2 • Introducción a la problemática de las urgencias en salud mental para el médico de APS • 27
interna o externa de un individuo o un sis- El lugar del médico, como el de observa-

tema.3 El vocablo chino que significa crisis, dor participante, permite comprender, acom-
wei-ji, es una combinación de los caracte- pañar y también ayudar a personas en crisis.
res correspondientes a «peligro» y «opor- Un primer paso, quizás el más impor-
tunidad». La crisis es el punto de viraje en tante, será el de entender lo que ocurre. Si
el que las cosas «mejoran» o «empeoran». bien en las crisis previsibles (las ligadas a
El profesional tratará de realizar una en- la adolescencia, vejez, separaciones, etc.)
trevista lo más exhaustiva posible, diferen- conocemos su desarrollo general, cada una
ciando las posibles patologías endocrinas, tiene elementos singulares que la hacen di-
neurológicas o sistémicas con correlato psi- ferente a todas las demás.
quiátrico, y evaluará cada situación de acuer- Deberá esclarecer el tipo de afectos en
do con la particularidad de la misma. juego, ponerle palabras, explicitarlos.
El médico de Atención Primaria debe El tiempo es un factor decisivo para en-
conocer los momentos vitales y situaciones frentar de mejor manera una situación crítica.
sorpresivas que pueden atravesar las perso- Cuando un proceso de cambio resulta pre-
nas que lo consultan, para poder operar ade- visible, es imprescindible dedicar tiempo al
cuadamente en la relación médico-paciente/ acomodamiento de los miembros a esa nueva
familia/comunidad. situación. Los procesos psíquicos necesitan
Algunos cambios son necesarios e inun tiempo de adaptación y de clarificación de
evitables, tal es el caso de los relativos al los sucesos que no debe ser subestimado.
crecimiento y al envejecimiento; otros pue- Al paciente que presenta una urgencia
den ser necesarios aunque no inevitables, en salud mental le resulta difícil, cuando no
como los divorcios, exilios, mudanzas; al- imposible, esperar; por lo tanto lo adecuado
gunos son producidos predominantemente es atenderla lo antes posible, para prevenir
por una persona en relación con su medio exacerbaciones de la sintomatología.
(por ejemplo, el cambio de ocupación que Es necesario que piense en un padeci-
se hace por causas vocacionales); otros son miento psiquiátrico como diagnóstico posi-
el resultado del impacto del medio sobre la ble y no que arribe a él sólo por exclusión.
persona (pérdida del empleo por causa del Si la situación sobrepasa las posibili-
empleador). dades del médico de Atención Primaria,
Algunos ejemplos de situaciones alta- debe solicitar una interconsulta o derivar
mente perturbadoras con correlato indivi- el problema a quien pueda abordarlo desde
dual, familiar y social que pueden llevar otros puntos de vista (situaciones de orden
al sujeto a la consulta son la desocupación legal o que requieran atención especializa-
(afecta a los excluidos del trabajo, a los que da) o realizar un tratamiento combinado
trabajan, a los sobre-ocupados, a los sub- con el especialista, fomentando el trabajo
ocupados y a las familias de todos ellos); en equipo.
la violencia (implica una relación y puede
ser ejercida desde los aspectos físicos, psí-
quicos, sociales, en diferentes ámbitos, fa- Interdisciplina / Equipo
miliar, escolar, laboral); las adicciones; las
familias con miembro que ha cometido in-
de salud / Interconsultas
tentos de suicidio; etc. Para conmemorar el Día Mundial de la Sa-
Según la particularidad de la situación, lud Mental, que se celebra el 10 de octubre,
el médico decidirá si entrevista al paciente y la Organización Mundial de la Salud (OMS)
a la familia conjuntamente o por separado. publicó la versión actualizada del Atlas de
Habrá de distinguir en la entrevista qué Salud Mental 2005. En él se evidencia que
le «pide» o le muestra explícitamente el los recursos mundiales dedicados a las
paciente, y si ésto coincide con el mensaje personas que sufren trastornos mentales
implícito (con lo no dicho). y neurológicos son manifiestamente insu-
3
Simon, F B y H Stierlin. Vocabulario de Terapia Familiar. Barcelona: Gedisa, 1993
ficientes para hacer frente a la carga cada cación y enriquecimiento recíproco que se
vez mayor de necesidades de salud mental, establecen cuando se trabaja interdiscipli-
y que estos recursos están distribuidos de nariamente. Es una filosofía que requiere
manera desigual en el mundo. de la convicción y, lo que es más impor-
La Atención Primaria de Salud constitu- tante, la colaboración; nunca puede estar
ye un elemento fundamental en la atención apoyada por coacciones o imposiciones.
del paciente con trastorno mental, ya que «La interdisciplinariedad se acostum-
según algunos autores, se resuelven en ella bra a asociar también con el desarrollo de
hasta el 80% de las necesidades derivadas ciertos rasgos de personalidad, tales como
de la enfermedad mental.4 la flexibilidad, confianza, paciencia, intui-
Los factores que pueden influir en el re- ción, pensamiento divergente, capacidad
conocimiento de la enfermedad mental por de adaptación, sensibilidad hacia las demás
el médico de Atención Primaria, se pueden personas, aceptación de riesgos, aprender a
clasificar en: moverse en la diversidad, a aceptar nuevos
• Relacionados con el paciente: la clínica roles, etc.»5
severa y compleja de las urgencias, hace Edgar Morin propone siete saberes
más probable su identificación. «fundamentales» que la educación del fu-
• Referentes al propio médico general, que turo debería tratar en cualquier sociedad
debe estar receptivo en la búsqueda de y en cualquier cultura. Éstos versan sobre
estos trastornos. el conocimiento contextualizado (no frag-
• Relacionados con el contexto en que am- mentado), la condición humana, el enfren-
bos interactúan. tamiento de las incertidumbres, la com-
Para esto debería ocurrir un doble mo- prensión, la complejidad.
vimiento: por un lado los especialistas de En relación con la comprensión señala
Salud Mental deben capacitar y entrenar la comprensión intelectual u objetiva, y la
a los médicos de Atención Primaria sobre comprensión humana intersubjetiva como
las problemáticas más frecuentes; por el «garantía de la solidaridad intelectual y
otro, formar junto con otros médicos es- moral de la humanidad». Ubica a esta
pecialistas y médicos de familia, equipos última en un contexto ampliado de inter-
interdisciplinarios que permitan el trabajo cambios permanentes. Finalmente agrega
de la interconsulta al especialista. que comprender incluye necesariamente
Todo esto tendrá que estar acompañado un proceso de empatía, de identificación,
institucional y políticamente para que no de proyección. Siempre intersubjetiva,
constituya una suma de voluntades. Para la comprensión necesita apertura, sim-
que los profesionales logren optimizar el patía, generosidad. «Se piensa a la salud
trabajo en equipo deben estar concienti- como a un campo, donde ninguna disci-
zados en su formación por un paradigma plina actúa como excluyente de las demás,
integrador desde lo biopsicosocial. sino como lugar de encuentro y punto de
La interdisciplina es un proceso y una coincidencia.»6
filosofía de trabajo, que se pone en acción A partir de estos supuestos podemos
a la hora de enfrentarse con los problemas asegurar que si los futuros médicos se
y con las cuestiones que preocupan en cada forman con estos fundamentos epistemo-
sociedad. lógicos, las estrategias de atención en las
Queremos destacar los aspectos rela- urgencias y la prevención de los trastornos
cionados con la interacción, intercomuni- mentales, podrán prosperar.
4
Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. Londres: Tavistock, 1980
5
Torres-Santomé, J. Globalización e interdisciplinariedad: el curriculum integrado. Madrid: Morata, 1994
6
Gómez Fernández, R. «Prevención en los trastornos de ansiedad» en Wolfberg, E. et al. Prevención en Salud Mental:
escenarios actuales. Buenos Aires, 2002
Capítulo 2 • Introducción a la problemática de las urgencias en salud mental para el médico de APS • 29
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Galende, E. De un horizonte incierto. Psi- ción a la Psiquiatría. Buenos Aires, Po-
coanálisis y salud mental en la sociedad lemos, 2006
actual. Buenos Aires, Paidós 1998
3
HOSPITAL GENERAL:
AVATARES DE LA SALUD MENTAL
Hugo DÁlessandro
Martín Chasset
José Belizan
Este texto puede pasar a eterno reposo, en el cajón de basura del progreso
entre todos los gatos muertos de la civilización.
Teodor Josef Konrad Korzeniowski, «El corazón en las tinieblas».
En este capítulo abordaremos –y de ante- indicador de la intencional falta de recursos

mano sabemos será de manera incompleta– del Estado para tomar a su cargo la Salud
los posibles avatares en que se encontrará Pública. Para el Estado, la salud mental es
un médico general en su desempeño diario un incordio. De allí el ocultamiento histó-
en un Hospital o Sanatorio. rico y la mirada ciega del Estado hacia las
La subdivisión de los temas a tratar es problemáticas de salud mental y de las reti-
tentativa, como también lo es toda clasifi- centes dispensas de todo lo que podríamos
cación sobre la condición humana. definir como la seguridad social. Sabemos
además que se ha incrementado desmesura-
damente la demanda de asistencia en todo
Una molestia tipo de hospitales, hecho que no justifica la
falta de asistencia del Estado.
De manera premeditada o inocente, sabe- Ante la despiadada globalización y la
mos que el razonamiento de los médicos no puntual exclusión del paciente concreto
es complejo. Históricamente el orden de la que asistimos día a día en la guardia, nos
medicina no le ha dado lugar a la proble- interrogamos:
mática que generan las descompensaciones ¿Cómo se siente un médico, saturado
de los trastornos psiquiátricos. La práctica de trabajo, que debe comprender una de-
y el continuo trabajo con los médicos de la manda confusa e incierta para la cual –en
guardia, en los entrecruzamientos propios su formación– no le han proporcionado re-
de la actividad profesional, nos ha hecho cursos?
definir que la descompensación aparece ¿Cómo se siente un médico, ante un pa-
en la guardia como una molestia. ¿Por qué ciente con trastorno mental cuando, al mis-
molestia? mo tiempo, está siendo demandado por pa-
En principio, no seremos ingenuos y en- cientes traumatizados o infartados, para los
marcaremos esta emergencia como un gran cuáles sí tiene en claro qué se debe hacer?
Tendríamos que comprender con am- Alguien acude a una Guardia porque
plitud, desde nuestra experiencia, que la está triste por una pérdida (real o imagina-
lucha sobre la pertenencia del paciente es ria) y ante ello nos cuestionamos:
una causa perdida. El imperativo «llévate ¿Qué puede hacer el médico al ser interpe-
a este paciente que me está ocupando una lado por el paciente?
cama», hace vana la discusión entre espe- Sin recursos para analizar la anormalidad o
cialistas en salud mental y médicos gene- no del caso, ¿podrá a partir de allí determi-
rales sobre el destino de aquel paciente que nar la conducta a seguir?
se encuentra en la guardia. Es una lucha Que un paciente llore por una pérdida, ¿es
estéril que sólo pretende demostrar qué anormal?
‘bando’ tiene la razón, olvidándose de ese Anormal, ¿es sinónimo de enfermo?
paciente determinado que está sufriendo. La escucha es tiempo y el tiempo es
¿Qué es lo que genera la molestia del caro en este modelo de exclusión. No se
paciente de salud mental? Lo incompren- trata sólo de escuchar. El tiempo es el ca-
sible de la locura o del sufrimiento, el muflaje para no incluir en el orden médico
prejuicio ante el paciente psiquiátrico. El el orden de la subjetividad inconsciente,
profesional no puede aceptar que alguien la descentralización del sujeto. Hay cosas
esté enfermo de algo que está fuera de su que no se pueden manejar con la voluntad
voluntad –el espejo–. El mismo médico y aquí estamos hablando de dos cuestiones:
no puede asumir su propia angustia, la el lugar que le da la medicina al incons-
angustia misma de la vida… y de allí la ciente y el tiempo que está obrando como la
sentencia: ¿ésto, no me puede pasar a mí!. verdadera excusa para no atenderlo.
El paciente cuenta su vida, sus conflictos, Al médico se lo presupone todopode-
los cuales son comunes con los de toda la roso, una persona que le puede solucionar
condición humana. todos los problemas a todos los pacientes.
Uno de los problemas que tiene la me- No saber qué hacer con un paciente es un
dicina es la cosificación del hombre.1 golpe bajo para la medicina. En la Guardia,
El paciente se transforma en un obje- esta impotencia se concreta en el persisten-
to de estudio y deja de ser una persona, se te rechazo y en el traslado del evaluado a
deja fuera la subjetividad. Reiteramos que los agentes de salud mental.
el médico no puede manejar su propia an- Ante lo expuesto, nos cuestionamos:
gustia ni tampoco la angustia misma de la ¿Quién le dijo al médico que no se puede
vida, la de la finitud del hombre. Trabajar angustiar? ¿Quién le dijo que debe ser ca-
con una cosa es mucho más fácil que traba- paz de solucionar todas las dificultades a
jar con una persona que tiene una subjeti- todos los pacientes? ¿Por qué el médico no
vidad. En el encuentro médico-paciente se puede aceptar su insolvencia ante determi-
ponen en juego dos subjetividades: la del nados problemas? Intentaremos (construir)
médico con sus problemas y vicisitudes, y algunas respuestas.
la del paciente excluido. La medicina tradicional privilegia el
Al médico es a quien primero se recurre sufrimiento físico sobre el sufrimiento psí-
cuando se experimenta una desviación de quico, considerando a éste último como de
la conducta normal de un individuo, llá- segunda categoría. Innumerables son los
mese diarrea, vómito, llanto del niño o pa- escritos que demuestran esta controvertida
ciente delirando. El médico sabe qué hacer situación. Pero cuando el paciente presenta
con determinadas desviaciones de la con- una crisis subjetiva pero vital, es allí donde
ducta; sabe cómo tratar una diarrea o un la medicina determina que es una urgencia
dolor, pero desconoce cómo proceder ante real y entonces le exige a los agentes de sa-
la angustia o el delirio. Tenemos aquí pues, lud mental que resuelvan el problema. La
los elementos para considerar que la des- locura, al ser asaz e imprevisible, presupo-
compensación psíquica es una molestia. ne un riesgo o un peligro, aunque, al decir
1
Sábato, E. La Resistencia. Buenos Aires: Planeta, 2002
Capítulo 3 • Hospital general: avatares de la salud mental • 33
de Borges: «La realidad es impredecible.»2 satisfacerla. Y aquí sobrevienen los avata-

Las estadísticas reflejan que, contrariamen- res que se generan para responder a este
te a lo que los medios de difusión muestran, requerimiento: una respuesta apresurada,
el porcentaje de pacientes psiquiátricos pe- un llamado a silencio vacío, una interroga-
ligrosos es sólo el 1%. La sociedad tiene el ción, una derivación. Responder sin senti-
estigma de que la condición de «loco» es do es no hacerlo. Es iatrogénico.
peligrosa. Partimos desde la idea que somos per-
El orden médico3 y la concepción tradi- sonas y lo que acontece en una guardia (o
cional de la problemática de salud mental, en cualquier otro ámbito) es un encuentro
hacen síntoma cuando aparece un paciente entre dos o más personas, un encuentro de
con estas características en la guardia. Son historias, de angustias, de subjetividades,
problemas que en los discursos de las au- de impotencias: la del paciente que no
toridades de turno son siempre abordados, puede afrontar un problema y que recurre
pero nunca resueltos en una forma clara (es a una crisis de angustia, a un intento de
más fácil comprar una prótesis que conse- suicidio o a una crisis psicótica, y la del
guir un acompañante terapéutico). médico que descubre su impotencia ante
El tiempo, inevitablemente produce esa emergencia. Un encuentro explosivo y
cambios en la demanda: cambios cultura- ante esa explosión… «¡Llamemos a Salud
les y de hábitos. Éstos se agravaron a cau- Mental!».
sa del liberalismo salvaje –predominante Salud Mental no es una persona. Tam-
hacia fines del siglo XX y comienzos del poco lo es convocar a un psiquiatra o a un
XXI– que conllevó a una exclusión social psicólogo. Es necesario pensar a la salud
que, con mayor fuerza, azotó a los países mental como un campo que involucra a
pobres4. Todas estas condiciones repercu- todos los profesionales que atienden estas
ten de manera directa en el trabajo médico problemáticas; es un área de una vasta di-
cotidiano. Existe un desentendimiento del mensión dentro de la cual los médicos se
Estado que lo convierte en sicario a favor hallan inmersos. Todos estamos incluidos
de las políticas globales de exclusión y en ese ámbito pero muchas veces –lo ad-
enriquecimiento de los países más pode- vertirán– sólo somos espectros ausentes,
rosos. como si ese lugar no pudiese ser ocupado.
Inermes.
Pensamos que no todos están formados
La Impotencia del Médico para resolver las problemáticas en el campo
de la salud mental: ¿Tenemos la obligación
Comenzamos preguntándonos: ¿Cómo se de hacerlo? Afirmamos que otorgarle lugar
llega a esta impotencia real o imaginaria?, y escucha –contrariamente a lo que predica
¿será por falta de formación en salud men- la medicina tradicional– es una forma de
tal o continuaremos enmascarando la situa- resolverlas.
ción en la falta de tiempo?, ¿será quizás La impotencia adquiere una dimen-
por desconocimiento de herramientas que sión plena en la instancia de la crisis.
no nos han provisto o que no nos hemos Somos impotentes ante lo inesperado:
procurado? Finalmente ¿será la deshuma- se aguarda que alguien llegue con una
nización de estos tiempos? fractura, con un paro cardiorespiratorio
Si estamos en una Guardia debemos o quizás una angina de pecho; son situa-
responder a la demanda –una demanda de ciones para las cuales estamos habitua-
atención–. El orden médico y el jurídico dos y entrenados para responder. Y así
dictaminan que tenemos que responder. es, todas las fracturas son fracturas y las
Asistir la demanda, no acallarla, tampoco anginas de pecho resultan ser éso mismo
2
Bioy Casares, A. Borges. Buenos Aires: Emecé, 2006
3
Clavreul, Jean, et al. Op. cit.
4
«Médico Psiquiatra», Vertex Revista Argentina de Psiquiatría 2003;XIV:263-267
con cierta similitud entre ellas, son cues- • 9,0% Trastornos relacionados con sustan-
tiones protocolizadas desde el orden mé- cias (17 casos)
dico, aunque siempre incompletas: «No • 2,0% Violencia familiar y abuso sexual
existe el paciente de libro, sí la clínica.» (4 casos)
La problemática se acentúa en toda su • 1,5% Trastorno mental orgánico (3 casos)
plenitud ante la angustia, las crisis psicó- • 0,5% Trastornos de la alimentación (1 caso)
ticas, los intentos de suicidio… • 0,5% Trastornos del desarrollo (1 caso)
No es posible hacer un protocolo acaba- A su vez, desglosando el ítem conduc-
do que incluya a todas estas problemáticas. tas suicidas, los porcentajes son:
Quizás sí algunos lineamientos que –sin ser • 65% Sobreingestas medicamentosas
una normativa estricta– puedan ser de utili- • 15% Heridas auto inflingidas
dad ante la emergencia de estos problemas. • 10% Intento de ahorcamiento
Los manuales de diagnóstico (dsm iv, • 4% Ingesta de venenos
cie 10, etc.) hacen el intento de clasifi- • 2% Salto al vacío
car los trastornos con los que nos encon- • 1% Ingesta de vidrio
tramos cotidianamente. Son de utilidad • 1% Inhalación de gas
para homogeneizar los diagnósticos y el Debemos destacar que ciertamente estas
lenguaje, tratando de imponerlos univer- cifras resultan subestimadas en virtud de la
salmente. Los cambios son vertiginosos y existencia de un sinnúmero de situaciones
los manuales se actualizan acorde a ellos. de crisis que se resuelven de manera es-
Guardamos una mirada crítica en rela- pontánea. Citamos a continuación algunos
ción a lo expuesto anteriormente sobre las ejemplos, no obstante sostener las limitacio-
clasificaciones: sabemos que los ordena- nes impuestas por las clasificaciones.
mientos son reduccionismos pero también a. la familia del paciente, negando la exis-
posibilitadores. tencia de la crisis, lo retira de la atención
b. el médico considera que no se trata de
una crisis (ver Capítulo 1) y no solicita
Cuadros psiquiátricos interconsulta
más frecuentes - Estadísticas c. pacientes que, a causa de su patología, se
escapan de la institución
Nos resultó interesante presentar en este d. pacientes que son rápidamente remitidos
capítulo las estadísticas propias realizadas a los efectores de la seguridad social a
durante el año 2006 en el Hospital-Escuela la cual pertenecen, intentando agilizar el
«Eva Perón» sito en la ciudad de Grana- giro de cama de la guardia
dero Baigorria (Santa Fe, Argentina). Lo En los siguientes capítulos se retoma-
consideramos un reflejo fiel de la realidad rá la problemática de cada situación con el
actual de la salud pública. Se asiste allí a abordaje específico.
una amplia gama de pacientes de distintas • Comportamientos suicidas y parasuici-
clases sociales, predominando la población das. Sobreingestas medicamentosas. Le-
que ha quedado discriminada por las dife- siones autoinflingidas. Intentos de ahor-
rentes realidades socioeconómicas del país camiento.
durante las prolongadas crisis de los últi- • Episodio de excitación psicomotriz.
mos años. • Trastorno relacionado con el consumo de
Fielmente transcribimos a continuación sustancias. Síndrome de abstinencia. Sín-
los resultados de nuestras estadísticas, to- drome de dependencia.
mando como base al año 2006. Durante ese • Crisis de angustia. Trastorno de pánico.
período fueron atendidas un total de 189 si- Trastorno de ansiedad generalizada.
tuaciones de crisis, distribuidas como sigue: • Episodio depresivo. Duelo. Crisis maníaca.
• 53,0% Conductas suicidas (100 casos) • Síndrome Confusional Agudo (delirium).
• 15,0% Crisis de angustia, ansiedad y de- • Trastorno psicótico agudo.
presión (28 casos) • Violencia familiar. Sospecha de abuso
• 10,5% Trastornos psicóticos (20 casos) sexual.
Cómo debe posicionarse decisiones. Entrar en relación afectiva y

el Médico ante el Paciente reflexiva con el paciente, y escoger el ni-
vel más favorable para la comunicación y
El paciente que recurre a la consulta de la la comprensión, lo cual requiere una parti-
guardia en un hospital general, va en busca cipación activa (movimiento de encuentro
de ayuda. Consulta porque está sufriendo comprensivo).5
y porque se ha quedado sin respuestas ante El médico siempre debe manifestarse
algo que le está ocurriendo. También, por- tranquilo y honesto, nunca amenazador y
que es llevado con una condición psicóti- –en caso necesario– transmitirle al paciente
ca o por la búsqueda de un beneficio se- y a sus familiares la certeza de que él es un
cundario, como los psicópatas. Podríamos profesional preparado que controlará la si-
agregar aquí a los pacientes que buscan al tuación y actuará decisivamente. Debe pre-
hospital como refugio, según se verá más valecer una atmósfera de seguridad para el
adelante. paciente y para los profesionales.
Son muy diversos los motivos por los Preguntar sin discriminar, escuchar sin
cuales alguien consulta. Comenzaremos tra- prejuicios, evaluar sin etiquetar.
tando el tema de los pacientes que acuden El avance que se ha producido en los
al hospital por angustia. La crisis de angus- últimos años con relación a los métodos
tia (o su correlato moderno, el trastorno de diagnósticos y de tratamiento en medicina,
pánico) es una de las causas más frecuentes no desplaza la clínica y el vínculo con el
con las que se puede encontrar un médico en enfermo. La relación médico-paciente es el
una guardia general. Esta condición posee el fundamento del arte de la medicina. Este ca-
valor de una demanda de contención urgen- pítulo no se explayará en explicar por qué es
te; según Henry Ey de un objeto bueno tran- un arte, será función de los lectores estable-
quilizador. Ésto lo que el paciente espera del cer las relaciones pertinentes. La Facultad
médico y su acompañamiento: su presencia, enseña teorías, técnicas y habilidades –com-
su comprensión y su firmeza. plicadas y esenciales– sobre las alteraciones
El médico debe contar con algunos del cuerpo y trata superficialmente lo fun-
mínimos conocimientos sobre cómo debe damental: la habilidad para establecer una
manejarse en la entrevista con un paciente relación eficaz entre el médico y el paciente.
que consulta por cuestiones emocionales. Si ella no se produce, la cura fracasa.
Se trata de un encuentro entre dos perso- Esa actividad implica una profunda
nas con un objetivo: resolver un asunto. apreciación de la condición humana y el
Evitamos llamarlo anamnesis (traer a la conocimiento respetuoso de la escucha y el
memoria) porque este término determina decir, fuera de todo fundamentalismo.
la pasividad de una de las partes y no la El paciente concreto que sufre y pide
participación activa de las dos. Definitiva- ayuda, encuentra alivio cuando se siente
mente tampoco es un interrogatorio, por- comprendido y, culturalmente, al primero
que ésto sesga el encuentro al interés del que consulta es al médico. En consecuencia,
interrogador. El médico no pregunta como no permitirle hablar, no darle tiempo a que
un reportero, no interroga como un policía despliegue su problemática y hacerle co-
y no conversa como un amigo. mentarios triviales («no se preocupe», «eso
El paciente que acude al hospital por no es un problema tan serio», «hay cosas
problemas psicológicos se encuentra frá- peores») en vez de aliviarlo, lo hará sentir
gil, en consecuencia es fundamental que más incomprendido y aumentará su angus-
el médico sepa actuar adecuadamente para tia y su sentimiento de soledad. Por lo tanto,
aliviarlo y no rompa esa delicada estructu- escucharlo atentamente –insistimos–, con
ra. A raíz de lo antedicho es que el médico empatía, reconocer y manifestarle que es
debe ser –ante todo– respetuoso, sincero, entendible lo que le ocurre y cómo se siente,
franco, cálido y mostrarse seguro de sus asegura un alivio. Esto posibilita un vínculo
5
Ey, H y P Bernard. Op cit.
que será fundamental para una eficaz inter- A modo referencial, citamos la defini-
vención, tanto del lugar del médico como ción de histeria según la OMS en su 9º re-
para el paciente. Una entrevista de esta ca- visión: «Trastorno mental en el que se pro-
racterística es terapéutica por sí misma. duce ya sea una estrechez del campo de la
Debemos definir con precisión un voca- conciencia, o bien una alteración de la fun-
blo de profusa utilización en la práctica mé- ción motriz o de la sensorial, por motivos
dica: empatía. Se entiende por tal a la identi- de los cuales la persona no tiene conciencia
ficación mental y afectiva de un sujeto en el y que parecen tener valor simbólico o ven-
estado de ánimo de otro.6 Para comprender a taja psicológica. Puede caracterizarse por
otro hace falta comprenderse a uno mismo. fenómenos de conversión o disociativos. En
Es importante para el médico general la forma de conversión, el síntoma principal
reconocer los límites de su intervención y o único consiste en la alteración psicógena
tramitar en tiempo y forma, para que sea de alguna función corporal, por ej.: pará-
eficaz, una interconsulta con un referente lisis, temblor, ceguera, episodios convul-
de salud mental sin perder la relación con sivos. En la variedad disociativa, el hecho
el paciente. Descartar la causa orgánica más notable es la restricción del campo de
es indispensable, pero no es justificativo la conciencia que parece servir a un propó-
para postergar el tratamiento simultáneo sito inconsciente, y que generalmente va se-
de la problemática subjetiva. guido o acompañado por amnesia selectiva.
Existe una instancia especial en el hos- Puede haber cambios espectaculares de la
pital: la histeria (comúnmente degradada personalidad esencialmente superficiales,
con la sigla CH –crisis histérica–). En el que a veces se manifiestan en forma de fu-
vocabulario corriente, este término se apli- gas. El comportamiento puede imitar una
ca a las más variadas situaciones del com- psicosis o, más bien, la idea que el paciente
portamiento humano. Refiere a hombres o tiene acerca de una psicosis.»8
mujeres con conductas extravagantes, lla-
mativas, explosivas, manipuladoras, vanas.
El referido paciente molesto. Es habitual Descartar causa orgánica
que el paciente con síntomas de histeria,
en sus variantes conversiva y disociativa, Muchos cuadros se presentan claramente
esté convencido de que padece una enfer- como si fueran de origen psíquico, ya por
medad orgánica seria y consulta en primer las evidencias de delirios y alucinaciones,
momento al médico clínico. por la tristeza manifiesta, por sus antece-
En la guardia hospitalaria se nom- dentes personales, o por la desesperación
bra como CH a toda manifestación que, a que refieren los familiares.
priori,7 aparenta consultar por algo que no Nunca debe dejar de examinarse orgá-
tiene un correlato orgánico, «algo emocio- nicamente a un paciente con sintomatolo-
nal». CH es un término prejuicioso y des- gía psiquiátrica aguda.
pectivo, que deja solo al sujeto con su sufri- Aunque primero sea necesario contener-
miento. La histeria molesta a los médicos. lo o calmarlo, nunca olvidar la exploración
Se escucha en la guardia –literalmente– lo clínica del paciente. Obviar esta práctica es
siguiente: «otra vez esta histérica, que vaya una de las causas más frecuentes de error
alguien y que le haga cronoterapia, parlote- diagnóstico en las urgencias psiquiátricas.
rapia o un inyectable»; afirmaciones éstas Deben evaluarse exhaustivamente los signos
que justifican internamente aquello de que vitales y síntomas neurológicos, el estado de
«los médicos estamos para atender cuestio- conciencia y posibles traumatismos. Evaluar
nes serias y no cosas sin importancia». siempre el perfil general del medio interno
6
Real Academia Española. Diccionario de la lengua española, 22/E. Madrid: Espasa Calpe, 2001
7
Antes de examinar el asunto de que se trata, Diccionario RAE, Op. cit.
8
Organización Panamericana de la Salud. Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatis-
mos y Causas de Defunción, 9ª Revisión (CIE-9). Washington: OPS, 1975
–hemograma, glicemia, uremia, ionograma, • Trastorno de la conducta alimentaria y

hepatograma, colinesterasa–, radiografía de sus complicaciones vitales
tórax, exámenes toxicológicos y lo que se • Síntomas sin base orgánica. Síntomas
considere necesario para cada caso. somáticos sin correlato orgánico
Reiteramos la importancia del examen • Dificultades diagnósticas
clínico del paciente aunque el cuadro apa- • Pacientes simuladores en busca de bene-
rente ser de causa psíquica. ficio secundario
• Signos de que el estrés psicosocial está influ-
yendo en una mala respuesta al tratamiento
Criterios de interconsulta y médico de una enfermedad orgánica
derivación/Interdisciplinas • Secuelas psicológicas asociadas a una
enfermedad física
La práctica –desgraciadamente extendida- • Rechazo al cumplimiento de las indica-
de acudir al psiquiatra sólo cuando se ha ciones médicas
finalizado una larga serie de estudios com- • Dificultad en la comprensión y acepta-
plejos– ocasiona pérdida de tiempo, gastos ción del padecimiento por parte del pa-
superfluos y onerosos, e imposibilita una ciente y sus familiares
intervención psiquiátrica eficaz. El médico • Necesidad de apoyo a los médicos para
no debe detenerse en la somatización sino darle información al paciente y a su en-
en el conflicto que ella representa. Aunque torno sobre diagnóstico o pronóstico
tampoco se lo debe derivar a un tratamien- • Falta de experiencia del médico o de en-
to psiquiátrico-psicológico sin realizarle la fermería frente a los pacientes con sin-
indispensable exploración somática, como tomatología psiquiátrica
hemos dicho anteriormente. Ambos extre- • Control de prescripción psicofarmacoló-
mos son iatrogénicos. gica previa
• Conflicto médico-paciente, paciente-
Problemas comunes en personal, médico-personal
los servicios médicos que
ameritan interconsulta en Dificultades más frecuentes
salud mental a contemporizar ante los
avatares de la derivación
• Amenaza o intento de suicidio, lesiones
autoinflingidas • Negación del paciente para asistir al
• Abuso de sustancias o alcohol. Tratamiento psiquiatra
del síndrome de intoxicación. Tratamiento • Ausencia del agente de salud mental
del síndrome de abstinencia y prevención disponible
de sus complicaciones • Resistencia e incompetencia del médico
• Conductas marcadamente perturbadas: por desconocimiento y/o desinterés
síndrome confusional agudo, síndrome • Prejuicio ante la función del psiquiatra
de excitación psicomotriz, síntoma psi- • Temor al rechazo y pérdida del paciente
cótico, crisis maníacas, alucinaciones • Temor, del médico y del paciente, a in-
• Trastornos del sueño cluir la dimensión de la locura en sus rea-
• Reacciones emocionales intensas: crisis lidades cotidianas
de angustia, pánico, ira • Abuso indiscriminado del uso de psico-
• Depresión, ansiedad y duelo, reciente o fármacos por parte de los médicos gene-
prolongado rales para cumplimentar la esperable –e
• Violencia familiar, abuso sexual. Sospecha infundada– efectividad de su práctica
El Paciente Violento 9 El solo hecho de mostrarse honestamen-

te interesado en ayudar a alguien violento
La violencia o la amenaza de ella, es un y expresar que se está dispuesta a ayudarlo
motivo frecuente de consulta a la guardia y acompañarlo, disminuirá notablemente la
de un hospital general. tensión y la agresividad.
En primer término, debemos destacar No obstante lo expresado, es importante to-
aquella creencia popular y del médico mar ciertos recaudos:
general –ambos influidos por los medios • No dejar, en el ámbito de la entrevista,
de comunicación– que juzgan que los elementos que el paciente pudiera llegar
pacientes psiquiátricos son peligrosos. a utilizar para agredirse o agredirnos
Diversos estudios afirman que solamente • Ubicarse de manera de tener un acceso
uno de cada cien pacientes psiquiátricos rápido a la salida
es agresivo, por lo tanto un médico no • Tener siempre la cantidad de personal su-
tiene mayores posibilidades de enfren- ficiente como para contener la situación
tarse a un paciente violento sólo porque • Recabar, si es posible, antecedentes de
éste padezca un problema psicológico. conductas violentas, sin confiarse por la
En consecuencia, estamos en condicio- negativa
nes de afirmar que el trato con pacientes Resumiendo lo expresado en los pá-
psiquiátricos no implica un mayor peligro rrafos anteriores, diremos que nunca se ha
de agresión física que el de cualquier otra de perder la noción de que se está tratando
clase de paciente. con pacientes, con personas que necesitan
La posibilidad de enfrentar a un pacien- de nuestra asistencia y no con ladrones, lo-
te violento genera en el médico diversas cos o asesinos. El médico se encuentra en
emociones: miedo a ser agredido; bronca, un lugar privilegiado desde donde puede
enojo e intolerancia; temor a las conse- ayudar y mejorar la calidad de vida de los
cuencias legales por un mal manejo de la pacientes y, por añadidura, la de la gente
situación. Por lo tanto, lo primero a tener que lo rodea. En virtud de ello es que debe
en consideración es la seguridad del pro- aprovechar esa posición dejando de lado
fesional. Un médico asustado o enojado, sus prejuicios y conflictos.10
no transmitirá tranquilidad y no podrá ser
competente ni objetivo.
El primer objetivo con el paciente po- El hospital como refugio
tencialmente violento es la prevención de
la violencia inmediata. Como referimos, las problemáticas sociales,
Se debe proveer de un ambiente segu- políticas y económicas impactan directa-
ro para el paciente, para los familiares o mente en la salud de la población: la salud
acompañantes y para los profesionales. mental no está exenta. El hospital, como
Asegurarle al paciente que la situación está toda institución, es un ámbito en el cual –si
bajo control y que cualquier preocupación el médico puede– es posible ver las reper-
que tenga será escuchada sin ser prejuzga- cusiones de estas problemáticas, tanto en la
da. Es importante establecer una relación guardia, en la sala general o en el consulto-
de fuerzas asimétricas ante el posible des- rio externo. El hospital, sitio asistencial, de
pliegue del paciente. contención y de cuidado, se encuentra cada
No se deben realizar interpretaciones día más demandado en la medida en que se
apresuradas, confrontar lo necesario y ne- profundizan las problemáticas ya mencio-
gociar lo posible. Escuchar atentamente e nadas, constituyéndose en un refugio donde
intentar entender la visión del enfermo y «todo puede ser solucionado»: alimentarse,
entablar una alianza terapéutica eficaz. dormir, curarse, etc.
9
Kaplan H. I. y B. J. Sadock. Manual de psiquiatría de urgencias. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1999. / Carlsson,
G. F. «Estrategia para el manejo de pacientes agresivos» en: Vertex Revista Argentina de Psiquiatría 2000;XI, N° 39:40-46
10
Ver Declaración sobre los Derechos Humanos, UNESCO, Año 2006
La falta de contención estatal11 es la res- ción) o porque no hay otro organismo don-
ponsable de minar los pilares de una socie- de derivarlo– es el paciente que necesita
dad vivible. Actualmente, las figuras identi- alojarse: ¿un refugio?
ficatorias son cada vez más peligrosas. En Mencionaremos a continuación, a modo
un mundo competitivo donde, si se pierde de reflexión, algunas situaciones que se dan
un segundo, se queda excluido del sistema, en el hospital: ¿cuántos pacientes atende-
donde se privilegia el éxito, el dinero y la mos sin obras sociales? ¿cuántos con obras
belleza por sobre el amor, queda la institu- sociales pero que no pueden afrontar la
ción Hospital como el sitio al que se puede medicación o el coste de un profesional
acudir –todavía– sin demasiadas trabas y particular? Nos «enojamos» al ver cómo
aún es posible encontrar a alguien que escu- la seguridad social se desentiende o ante el
che los problemas de un semejante. paciente concreto que concurre en su auto-
Es imposible que el Hospital sea inmune móvil de último modelo o vacaciona perió-
a las crisis –desmantelado– ante la demanda dicamente. Encontraremos que muchas de
tanto de lo físico, de lo psíquico o de lo social. estas situaciones se justifican por las rela-
Las crisis abren en canal a la institución. ciones transferenciales establecidas con la
El hombre está fundado en institucio- institución, las cuales nos remiten a seguir
nes, en estructuras que le permiten ser. dando respuestas en una confusión que no
Ante la falta de las fundamentales –la fase aclara nunca. Deberíamos evaluar cada
milia, el trabajo, el estado y la ley– busca caso individualmente.
lugares que lo alojen: hospitales, iglesias, «… En lugar de una incomprensibili-
grupos de autoayuda, familias sustitutas o dad, más bien se necesitaría hablar de una
grupos, donde poder establecer lazos que incapacidad del mundo para acoger la lo-
le permitan identificarse. cura, para comprenderla en el sentido de
La salida de cualquier crisis puede lle- permitirle una convivencia con la razón. El
gar a ser deletérea. Las drogas, las crisis de mundo –la realidad externa– es quien ex-
angustia, los ataques de pánico, las crisis cluye la locura porque la considera incom-
psicóticas… son salidas falsas. No aseve- prensible y no logra captar que se trata de
ramos que las causas de las problemáticas un modo diferente de estar-en-el-mundo:
en salud mental sean puramente sociales resulta, por lo tanto, más adecuado hablar
pero, es innegable su influencia en el pade modo, de manera, de modalidad de vida,
decimiento psíquico y, en consecuencia, de estar en el mundo o de plantearse, antes
la búsqueda del hospital como institución que de despegue de la realidad, de pérdida
contenedora. de la realidad.»12
El caso social que atendemos en el hos- A modo de cierre, la intención de este
pital en una internación prolongada –sea capítulo, es despertar una reflexión amplia,
porque el paciente no tiene familia (institu- abierta y crítica sobre todo lo antes expuesto.
11
Ver Una Molestia, en este Capítulo
12
Colucci, M y Pirangelo Di Vittorio. Franco Basaglia. Buenos Aires: Nueva Visión, 2006
4
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
GENERALIDADES Y DESCOMPENSACIONES
Mario Klijnjan
El temor al peligro es diez mil veces más espantoso que el peligro mismo,
y el peso de la ansiedad es mucho mayor que el mal que tenemos.
Daniel Defoe, «Robinson Crusoe».
Introducción ansiedad patológica. Esta patología propo-

ne desafíos permanentes a la Psiquiatría en
Los conceptos relacionados a la ansiedad todas sus áreas, desde la nosografía hasta la
han ocupado durante mucho tiempo un pa- asistencial y de investigación.
pel central dentro del campo de las teorías Miguel Márquez plantea –con buen cri-
filosóficas y del psicoanálisis. Sin embar- terio– que el uso generalizado de los térmi-
go, la investigación empírica de los Tras- nos ansiedad, stress, miedo o pánico, obliga
tornos de Ansiedad (TA) tiene una historia necesariamente a una redefinición dado que
relativamente corta. En los últimos años estos conceptos comenzaron a perder lími-
se han logrado significativos avances en el tes precisos en los últimos años.
reconocimiento y diagnóstico clínico, en La ansiedad puede definirse como una
los aspectos neurobiológicos y en la con- respuesta, vivencial, conductual y cogni-
formación de esquemas terapéuticos más tiva, ante la posibilidad de una amenaza,
efectivos; todo ello ha tenido implicancias caracterizada por un estado de alerta y ac-
relevantes para los clínicos en la práctica tivación generalizada, incluyendo al Siste-
profesional.1 ma Nervioso Autónomo (SNA).
Alrededor de la redefinición del trastor- Esa activación se produce por la libe-
no de pánico se fue construyendo la nueva ración de noradrenalina (NA) y adrenalina
concepción de los TA. Sus características (A), consistente en cambios fisiológicos tales
clínicas particulares permitieron valorar como aumento de las frecuencias cardíaca y
tanto la ansiedad aguda paroxística como respiratoria, de la tensión arterial, vasocons-
la ansiedad crónica anticipatoria, propo- tricción cutánea y vasodilatación muscular,
niendo concepciones psiconeurobiológicas que tienen por objeto posibilitar cambios que
nuevas sobre lo que se puede calificar como le permitan al individuo adaptarse a situacio-
1
Stein, D J. Manual Clínico de los trastornos de Ansiedad. Barcelona: Ars Médica, 2005
nes que amenazan su integridad. En definiti- En algunos casos, estos episodios ex-
va, la ansiedad normal nos permite adecuar- plican por qué dependen de la descarga de
nos a las circunstancias y resulta ser un factor «falsas alarmas» homeostáticas, que están
motivador esencial en nuestras vidas. Para por debajo del nivel de la conciencia y que
muchos autores, la ansiedad es la percepción indican, de manera errónea, la presencia de
de cierto temor sin poder precisar a qué, sin la una situación que amenaza seriamente la
percepción de un objeto definido. Para otros, vida o la integridad del organismo. En otros
la activación psicofisiológica que acompaña casos, se presentan porque algunas percep-
a las situaciones de stress es un equivalente ciones sensoriales o cogniciones catastrófi-
a la ansiedad. Sin embargo, la ansiedad no es cas, de las que hay una mayor conciencia,
reducible al miedo ni a las reacciones del sis- ponen en marcha mecanismos primitivos
tema nervioso autónomo. de reacciones más o menos automáticas
El stress hace referencia a situaciones cuya expresión clínica es una crisis aguda
en las que el organismo se coloca en un de miedo que se experimenta en respuesta
estado de alerta máximo para enfrentar a una situación determinada.2
situaciones de demandas. Es una reacción
muy inespecífica donde, cuando se desen-
cadena, la persona se aleja claramente de Diagnóstico
las funciones cognitivas. Algunas nociones
remarcan sus aspectos psicológicos, en es- Los síntomas físicos y psicológicos de la ansie-
pecial cuando se valora la relación entre las dad o angustia han sido descritos desde hace
demandas que la persona sufre y las capa- siglos. En los textos de Psiquiatría se comenzó
cidades de enfrentamiento que posee: allí hablar de ansiedad y a prestársele mayor aten-
surge la ansiedad. ción hacia finales del siglo XIX. Durante la
El miedo es un criterio utilizado para primera mitad del mismo, varios síntomas físi-
explicar un conjunto de comportamien- cos de la ansiedad fueron considerados como
tos y estados de ánimo, que se observan enfermedades específicas del corazón, del sis-
y experimentan, cuando un organismo se tema gastrointestinal, respiratorio y otros sis-
enfrenta a situaciones de peligro o amena- temas del organismo. Los médicos intentaban,
za. Debido al miedo que se siente frente a por entonces, tratarlos como quejas físicas rea-
un peligro inmediato e inminente, se reac- les. De hecho, los componentes psíquicos de
ciona huyendo, atacando o paralizándose; la ansiedad eran observados como parte de un
si el peligro fuese mediato o alejado, las estado melancólico.3
conductas características serían las de es- Luego, con el devenir, comienzan a
cape o evitación. diferenciarse algunos diagnósticos y en el
El pánico, por último, puede definir- año 1871, Westphal describe la agorafobia.
se como un episodio agudo, paroxístico y Durante la guerra civil norteamericana, al-
de comienzo súbito, de un miedo intenso rededor de 1860, Jacob Mendes Da Costa
(terror), en muchas ocasiones sin que se observó en los participantes «una forma
puedan identificar los estímulos atemori- peculiar de afección funcional cardíaca»;
zantes o sin proporción entre la valoración este autor la denominó corazón irritable y
cognitiva de la situación y la respuesta. se caracterizaba por dolor torácico inten-
El pánico suele ir acompañado de sensa- so, generalmente incapacitante, con fuer-
ciones corporales desagradables, intensas, tes palpitaciones, sin que se le encontrara
dificultad para razonar con claridad y con lesión estructural identificable. Muy poco
la sensación de que –en la inmediatez– se tiempo después, Charles Darwin en su li-
producirá una catástrofe inminente. bro «El Origen de las Especies», diferenció
2
Márquez, M. «El Trastorno de Pánico.» En: Marchant N y A Monchablon-Espinoza, Tratado de Psiquiatría. Buenos Aires:
Grupo Guía, 2005. Tomo I, Cap. 17, págs. 235-249
3
Berrios, G E y C Link. «Anxiety disorders: clinical section.» En: G E Berrios y R Porter. A History of Clinical Psychiatry: the
Origin & History of Psychiatric Disorders. Londres: Atholone Press, 1995 y Nueva York: New York University Press, 1995
Capítulo 4 • Trastornos de ansiedad: generalidades y descompensaciones • 43
la ansiedad de la depresión y le confiere fobia social no podía diagnosticarse en pre-

valor a la primera de ellas, como una for- sencia de un trastorno de personalidad por
ma de tramitar una nueva realidad. Durante evitación.5
el transcurso del siglo XIX, evolucionaron Con la aparición del DSM IV (1994) y
las consideraciones y se fueron ubicando el DSM IV TR (2000), se ha conseguido
los diversos síntomas dentro un síndrome una mayor especificidad de los trastornos
de la ansiedad. Kraepelin, en la octava edi- de ansiedad; el TAG y la fobia social se han
ción de su Tratado de Psiquiatría, habla de concebido como entidades independientes
la ansiedad, pero lo relaciona al miedo. y se ha definido asociado al trastorno de an-
Sigmund Freud, en el año 1894, plantea siedad secundario al consumo de sustancias
el problema de la ansiedad de una forma psicoactivas y a enfermedades médicas.
abierta y magistral, donde la descripción que La estrategia de diferenciar los diferen-
hizo de las crisis de ansiedad y de angustia, tes TA proporciona numerosas e importantes
actualmente tienen vigencia. Planteaba en ventajas, pues los diagnósticos se efectúan
aquel momento la necesidad de diferenciar con mayor especificidad, y por lo tanto, pue-
el concepto que denominó «neurosis de an- den realizarse estudios minuciosos y riguro-
gustia» de la «neurastenia». Sostuvo que el sos, que permiten establecer la validez de
término «neurastenia» creado por George aquellos; la especificidad es útil en términos
M. Beard, era demasiado amplio y carecía de predicción de las características clínicas.
de validez general; en cambio a la neurosis En el contexto de la asistencia primaria,
de angustia la esbozaba como la expectati- es importante que el médico general se en-
va angustiosa o espera angustiosa, siendo cuentre atento, pues si detecta un problema
éste el «síntoma nodal de la neurosis» al que de ansiedad (evitación), deberá comenzar
definía como una «…ansiedad con tenden- con un planteo general de la problemática
cia a la visión pesimista de las cosas», que y una posible derivación a un especialista,
podía estar en forma constante en un esta- al cual debe integrarlo a un trabajo inter-
do de «ansiedad flotante» o «irrumpir de disciplinario. Sin lugar a dudas, reconocer
pronto en la conciencia» (actual ataque de y realizar un diagnóstico adecuado de los
pánico).4 diferentes trastornos de ansiedad en dife-
La idea fue desarrollándose a lo largo rentes ámbitos, es importante. También,
del tiempo fundamentalmente en el cam- es fundamental que se puedan detectar los
po de la teoría psicoanalítica; ya en el año síntomas y los TA en los diferentes grupos
1968 el concepto se introduce en el Manual etarios (desde niños hasta ancianos), en los
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos diferentes ámbitos médicos (incluyendo los
Mentales, segunda edición de la Asociación programas para los trastornos por consumo
Psiquiátrica Norteamericana (DSM II Ame- de sustancias psicoactivas) y en diferentes
rican Psychiatric Association, APA), bajo situaciones sociales y culturales. El recono-
el paraguas de la amplia categoría de las cimiento precoz dará lugar a un mejor pro-
«neurosis de ansiedad». Con la publicación nóstico, con prevención o reducción de los
del DSM III en el año 1980 los TA se cla- trastornos afectivos comórbidos que suelen
sificaron en diferentes trastornos, diagnósti- hallarse con tanta frecuencia en pacientes
cos que aún están vigentes: el Trastorno de que padecen algún trastorno de ansiedad.
Pánico (TP), Trastorno de Ansiedad Gene-
ralizada (TAG), Fobia Social (FS), Fobias
Específicas (FE), el Trastorno Obsesivo Epidemiología
Compulsivo (TOC), Trastorno por Estrés
Postraumático (TPSP). No obstante, el TAG Los Trastornos de Ansiedad son un con-
se consideraba un diagnóstico residual y la junto relativamente heterogéneo de per-
4
Kaplan H I y B J Sadock. «Trastorno de ansiedad.» En: Tratado de Psiquiatría. Buenos Aires: Intermédica, 1997. Vol. 2,
Cap. 17, págs. 1120-1176
5
Cía, A H. TAG. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Buenos Aires: Polemos, 2005
turbaciones emocionales que comparten en diferentes evaluaciones. Del mismo surge

un síntoma principal: la angustia. Es una que por cada paciente que consulta hay entre
enfermedad psiquiátrica que genera disca- dos y tres que no lo hacen, y que al no recibir
pacidad y que produce un deterioro signi- tratamiento sufren un deterioro significativo
ficativo del funcionamiento psicosocial y de su calidad de vida. En investigaciones
laboral. El desarrollo de criterios para TA realizadas con pacientes ambulatorios en
específicos, ha permitido realizar estudios consultorios de atención primaria, el trastor-
epidemiológicos a gran escala en contextos no que con más frecuencia se presenta es el
poblacionales amplios. De aquellos surge TAG, patología relacionada particularmente
que, tanto en países evolucionados como con un elevado consumo de la asistencia en
en vías de desarrollo, los TA son frecuentes salud. La FS es más frecuente en mujeres y
y en muchas ocasiones no son diagnostica- son más los hombres que acuden en busca de
dos ni tratados, contribuyendo aún más al tratamiento. Tanto en el estudio ECA como
sufrimiento de quien los padece y al incre- en el NCS, se observó que los trastornos de
mento de los costes que este tipo de tras- ansiedad suelen tener un inicio precoz y se
torno provoca. presentan con anterioridad al desarrollo de
El estudio Epidemiologic Catchment Area otros trastornos. A menudo se presentan en la
(ECA) realizado en Estados Unidos de Nor- infancia o la adolescencia, en general tienen
teamérica, reveló que los TA constituían el curso crónico y una alta comorbilidad.
grupo de mayor prevalencia entre los trastor-
nos psiquiátricos (Robins y col., 1984). Entre
los datos que reveló el estudio, la FE era el Comorbilidad
trastorno más frecuente y el TOC ocupaba el
cuarto lugar, y también que los TA eran más Los resultados epidemiológicos, clínicos y
habituales en las mujeres. Datos epidemioló- familiares, han subrayado la importancia
gicos obtenidos en diversos países, coinciden de las manifestaciones de la comorbilidad
en establecer que los trastornos de ansiedad en psiquiatría, particularmente entre los
en general presentan índices de prevalencia, trastornos depresivos y los de ansiedad,
a lo largo de la vida, del 2 al 4%. La edad como entre estos últimos con el abuso de
de inicio se ubica entre los 20 y 30 años y el alcohol y sustancias psicoactivas.
mayor riesgo lo padecen las mujeres, en una En 1970, Feistein definió a la comor-
relación aproximada de 2:1 con respecto al bilidad como una entidad clínica adicio-
hombre. nal, preexistente o que sobreviene duran-
La investigación epidemiológica realizada te la evolución clínica de la enfermedad
en el año 2000 por el Consorcio Internacional principal que se encuentra bajo estudio y
de la OMS (WHO Internacional Consortium tratamiento. En su sentido estricto, este
in Psychiatric Epidemiology), plantea que los término se limita a enfermedades –no a
TA afectan anualmente al 17% de la pobla- síntomas– que pueden estar asociados o
ción, lo que lo ubica entre las enfermedades y presentarse concomitantemente con un
motivos de consulta más frecuentes.6 trastorno determinado. En epidemiología
El National Comorbidity Survey (NCS) psiquiátrica, este término se utiliza para
utilizó criterios diagnósticos actualizados referirse al riesgo relativo, donde un in-
y volvió a revelar que los TA constituían el dividuo que manifiesta una enfermedad
conjunto de trastornos psiquiátricos de mayor dada, tiene un riesgo elevado de presentar
prevalencia en los Estados Unidos (Kessler otros trastornos. Si bien algunos suponen
y col., 1994). La investigación reveló que la que este fenómeno de la comorbilidad es
FS era un trastorno significativo en la pobla- una prueba de la extrema fragmentación
ción, sin embargo, este estudio no evaluó el que van teniendo las clasificaciones que
TOC pese a la alta prevalencia que presenta se utilizan habitualmente, la comorbilidad
6
Wikinski S y G S Jufe. «Tratamiento Farmacológico de los Trastornos de Ansiedad.» En: El Tratamiento Farmacológico
en Psiquiatría. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004 Cap. 9, págs. 193-223
permite ubicar –junto al diagnóstico prin- co, desarrollan la ansiedad anticipatoria y la

cipal– otros secundarios, y con ello, nos evitación fóbica de tipo agorafóbico. Otros
acerca a una definición más precisa de los autores sostienen que las actitudes y temo-
cuadros clínicos que se nos presentan en res fóbicos son el núcleo del trastorno, y que
la práctica cotidiana. frecuentemente evolucionan hacia un TP. La
Con la elaboración del DSM-III-R, se Agorafobia sin crisis de pánico es muy rara
decidió suspender muchas de las jerarquías de visualizar.
diagnósticas presentes en el DSM-III, lo Dentro de los TA, se observa TAG en co-
que determinó la inclusión de cuadros que morbilidad con los TP y también con TOC
en la práctica clínica se presentaban con y con TEPT. Otras asociaciones frecuentes
frecuencia en comorbilidad. Por ejemplo, son: con los Trastornos de Personalidad, con
si la crisis de pánico se desarrollaba duran- el consumo de alcohol y de drogas psicoac-
te un episodio depresivo, el criterio hacía tivas; en muchas ocasiones con el consumo
que la crisis de pánico se considerara como de fármacos simpático-miméticos, de cafeí-
parte de la depresión y no como un tras- na en altas dosis, etc., pueden ser el desenca-
torno diferente. Al ser suspendidas estas denante de la aparición de crisis de pánico.
consideraciones jerárquicas, actualmente Los TA se pueden presentar en forma
se pueden diagnosticar en forma conjunta o concurrente con diversas enfermedades de
comórbida. Esto se fundamentó en un cri- la clínica médica. En general se considera
terio de realidad que demostraba que, para que la presencia de un trastorno incrementa
muchos trastornos, particularmente aque- el riesgo de que otro aparezca, o sea que
llos relacionados a la ansiedad y depresión, determinadas patologías clínicas están aso-
los casos puros –o no complicados– eran ciadas a una mayor prevalencia, por ejem-
relativamente poco frecuentes y lo más fre- plo con los TP en la población en general.
cuentes eran las presentaciones con altos El estudio ECA (1990) pudo demostrar
grados de comorbilidad.7 la asociación de TA con otros trastornos
Diferentes investigaciones han demos- psiquiátricos, trastornos cardiovasculares,
trado el alto índice de comorbilidad entre hipertensión arterial, accidentes cerebro-
los TA, con diferentes cuadros orgánicos y vasculares, artritis, diabetes, EPOC, etc.
también con diversos trastornos psicopato-
lógicos. Hay evidencias que muestran las
altas tasas de comorbilidad entre los TA y la Neurobiología
depresión; algunos estudios demuestran que
están en el orden del 55,6%; de éstos tam- Así como la tristeza es una respuesta nor-
bién se concluye que la comorbilidad entre mal ante las situaciones de pérdida, la an-
TA y depresión son muy superiores a la de siedad es una respuesta normal a las situa-
otras posibles asociaciones. Una de las más ciones que suponen una amenaza.
frecuentes dentro de los TA son la depresión Las amenazas percibidas que generan
y los TP. La epidemiología psiquiátrica pro- ansiedad pueden ser activas y directas, o
porciona elementos que parecen corroborar indirectas, tales como la ausencia de perso-
la relación etiopatogénica entre la ansiedad nas o de objetos que representen seguridad.
y la depresión. También es frecuente la co- La ansiedad es adaptativa, indica un peligro
morbilidad del TP con Agorafobia, aunque potencial y puede contribuir a dominar una
no hay consenso acerca de la correlación situación difícil y, por lo tanto, contribuir a
entre ambos trastornos. Hay quienes sostie- la adaptación funcional.
nen que los ataques de pánico espontáneos Cuando la ansiedad es excesiva, se trans-
son el núcleo de la enfermedad y el evento forma en des-adaptativa, ya sea por que es
iniciador del TP. Secundariamente, algunos demasiada intensa o bien por ser provocada
pacientes de acuerdo a este desarrollo teóri- de manera inadecuada por peligros que no
7
Cía, A H. La ansiedad y sus trastornos: manual diagnóstico terapéutico. Buenos Aires: Polemos, 2003; y Ansiedad, Estrés,
Pánico, Fobias. Buenos Aires: Sigma, 1994
representan un peligro real. Por lo tanto, la el desencadenamiento del miedo o tras-

ansiedad es patológica cuando es excesiva tornos de ansiedad o depresión. Una vez
o persistente, o cuando ya no sirve para in- que la información llega a la amígdala,
dicar cuándo existe un peligro.8 la misma será la encargada de coordi-
Durante las últimas décadas, numero- nar la activación de las áreas encargadas
sas investigaciones han aportado un mejor del procesamiento emocional. Un estado
conocimiento acerca de la neurobiología emocional tiene componentes que, utili-
de los TA y sobre el mecanismo de acción zando el cuerpo como escenario, produce
de las drogas ansiolíticas. Inicialmente la una suma de cambios corporales a través
investigación clínica se focalizó en esta- de un grupo de respuestas periféricas,
blecer una disfunción de los sistemas de autónomas, endocrinas y motoras, en las
neurotransmisión –básicamente el nora- cuales participan estructuras subcorticales
drenérgico y el serotoninérgico– y su in- que serán activadas por el complejo nu-
fluencia en el desarrollo de ciertos tipos de clear amigdalino, como el hipotálamo y
ansiedad, y en la efectividad terapéutica de diferentes núcleos del tronco encefálico.
los fármacos y ansiolíticos. No obstante A este componente se lo denomina estado
estas consideraciones, en la actualidad se corporal emocional (ECE) o expresión so-
sabe con mayor precisión que también hay mática de las emociones. La toma de con-
áreas involucradas que conforman una red ciencia de la emoción se produce en un
neuronal que participan en la patogenia de segundo momento, una vez que diferentes
los TA, en la de la depresión, y en los pro- cortezas reciben la suma de los cambios
cesos fisiológicos normales como el pro- que ocurren en el ECE: la experiencia
cesamiento emocional y las respuestas de emocional consciente o «sentimiento» se
stress. Estas áreas se pueden afectar tanto produce por la lectura que las cortezas ha-
por predisposición genética como por va- cen de lo que le sucede al cuerpo.
riables provenientes de un entorno estable- El primer sitio de aferencia del estímulo
cido, siendo la interacción gen-entorno la sensorial a nivel de la amígdala se produ-
que más se acepta en la actualidad para exce en el núcleo basolateral, proyectándose
plicar la etiopatogenia tanto de los trastor- luego al núcleo central (CeA) desde don-
nos depresivos como de los de ansiedad. de salen las aferencias recíprocas hacia las
Las diferentes áreas que intervienen en diferentes estructuras diana, a través de la
el procesamiento emocional pueden ser mo- estría terminal y de la vía amigdalófuga cen-
dificadas –como señalamos anteriormente– tral. Existen evidencias de que muchas fun-
por la interacción gen-entorno. Esta interacciones que eran atribuidas al CeA podrían
ción ocurriría en las primeras etapas de la depender del núcleo del lecho de la estría
vida, en pleno proceso del neurodesarrollo, terminalis (BNST: Bed Nucleus of the Stria
donde los circuitos involucrados son alta- Terminalis) aunque también a este núcleo se
mente plásticos: estos eventos son capaces lo relacionó más con los estados de ansie-
de modificar la citoarquitectura y las funcio- dad que con los de miedo. De este modo la
nes fisiológicas. amígdala va a coordinar la activación, tanto
La amígdala es la primera estación de de las áreas que intervienen en la expresión
información vinculada a los diferentes somática inconsciente de las emociones
canales de información y de asociación (áreas del hipotálamo y núcleo del tronco
exteroceptiva e interoceptiva, y sus afe- encefálico) como la de las cortezas que es-
rencias llegan al hipotálamo y a los cen- tán relacionadas con la experiencia emocio-
tros del tronco cerebral. La amígdala tiene nal consciente (formación del hipocampo,
una especial participación en el procesa- corteza cingulada anterior, corteza prefron-
miento tanto de las emociones como en la tal y la ínsula). El hipotálamo también juega
respuesta al stress, como así también en un rol importante en la respuesta al stress,
8
Kandel E R, Schwartz J H, Jessell T M. «Trastorno del estado de ánimo: depresión, manía y trastornos de ansiedad.» En:
Principios de neurociencia. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana, 2001. Cap. 61, págs. 1209-1226
integrando la información de diferentes tanto que la porción utilizada para recor-

estructuras del tronco encefálico y del pro- dar los hechos objetivos se denomina co-
sencéfalo, además de coordinar el flujo de nocimiento semántico. De acuerdo a cómo
salida autónomo y endocrino con el estado se forma la memoria declarativa, se puede
conductual. A través del núcleo CeA se acti- decir que el hipocampo es sólo una esta-
van el área hipotálamica lateral y el núcleo ción transitoria, de tan sólo días o semanas,
paraventricular (NPV). El hipotálamo late- en el camino del almacenamiento de largo
ral se relaciona con la activación simpática plazo del conocimiento tanto episódico
interviniendo en una adecuada respuesta de como semántico, el cual tendrá lugar en las
«lucha o huída» provocando taquicardia, áreas corticales de asociación que procesan
incremento de la tensión arterial, dilatación inicialmente la información sensorial.
pupilar, palidez y piloerección, entre otras Diversas investigaciones han demostra-
manifestaciones. do que el hipocampo –conjuntamente con
La activación que realiza el núcleo CeA otras áreas (corteza entorrinal)– tiene un rol
sobre el NPV del hipotálamo provoca la li- fundamental en la formación de la memo-
beración del factor liberador de corticotro- ria declarativa, participando en las prime-
fina (CRH). El mismo se libera siguiendo ras etapas de su formación. Se postula que
el ritmo circadiano o ante cualquier situa- la neurogénesis que se produce a nivel del
ción de stress e interviene dando la res- giro dentado del hipocampo intervendría en
puesta neuroendocrina del eje Hipotálamo- la clarificación de viejas trazas de memoria,
Hipófiso-Adrenal (H-H-A) al stress, con la luego de que la información fuera transferi-
consiguiente liberación de ACTH por parte da y almacenada en corteza. De este modo el
de las células corticotropas de la adenohi- hipocampo quedaría libre para adquirir nue-
pófisis. Éste a su vez produce la liberación va información y generar nuevos engramas
de glucocorticoides por las células fasci- de memoria. Otros exámenes realizados en
culares de la corteza adrenal. Si el cortisol animales y en seres humanos, sugieren que
es liberado en niveles adecuados y durante una lesión, aun limitada en cualquiera de los
poco tiempo, permite recuperar la energía componentes principales del hipocampo,
utilizada durante la fase de lucha o esca- puede tener un efecto importante en el al-
pe, regulando el metabolismo de hidratos macenamiento de la memoria.10
de carbono, lípidos y proteínas, colaboran- Al igual que lo que ocurre en la amígdala,
do con el sistema inmune y facilitando la a la disminución del volumen hipocampal se
neuroplasticidad. No ocurre lo mismo si el lo relaciona con el cuadro de depresión y an-
cortisol se libera en dosis elevadas o conti- siedad. El hipocampo tiene una importante
nuas.9 Si bien la encargada de coordinar las conexión con la amígdala, desarrollándose
diferentes áreas relacionadas con el proce- una significativa interrelación en los proce-
samiento emocional es la amígdala y no el sos fisiológicos y patológicos; con relación
hipocampo, éste juega un rol importante a a estos últimos, entre la memoria del hecho
través de la conformación de la denomina- aversivo (hipocampo) y la experiencia pro-
da memoria declarativa, aquélla que utiliza- ductora del miedo (amígdala).
mos para almacenar o recordar –mediante En razón de considerarse que el Siste-
un esfuerzo de orden conciente– tanto los ma Nervioso Central es un sistema com-
sucesos cotidianos como el conocimiento plejo, dinámico y abierto, permite salir de
objetivo de lugares, objetos o personas. La la apreciación de tipo compartimentada y
parte de esta memoria autobiográfica que simplificada del mismo, permitiendo com-
es utilizada para nuestros acontecimientos prender así que las diferentes áreas men-
se denomina representación episódica, en cionadas interactúan dentro de una com-
9
Alvano, S A. «Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad y depresivos: áreas relacionadas y factores involucrados. Parte
I.» En: Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia 2006;39:9-15. Buenos Aires: Sciens, 2006
10
Kandel E R, Schwartz J H, Jessell T M. «Aprendizaje y memoria.» En: Principios de Neurociencia. Madrid: Mc Graw Hill
Interamericana, 2001. Cap. 62, págs. 1227-1246
pleja red neuronal formada por circuitos Es un trastorno que representa el 50%
paralelos, altamente interactivos, que se de todos los casos diagnosticados como
modulan unos a otros en el procesamiento trastorno de ansiedad y en gran propor-
de la información. Este concepto nos per- ción se presenta en el sexo femenino.
mitirá comprender que tanto los factores La prevalencia en la población general
ambientales como la predisposición gené- está en el orden del 5%. Uno de los argu-
tica juegan un rol esencial en el desarrollo mentos más valederos para diferenciar el
de los cuadros depresivos y de ansiedad en TAG de TP, es el genético. Las tasas de
sus diferentes expresiones clínicas. concordancia para el TAG no mostraron
Para concluir, planteamos que la postu- diferencias entre gemelos monocigotos
lación mayoritaria en la actualidad es la que y dicigotos, mientras que para el TP las
afirma que habría muchos genes que se invo- tasas fueron cinco veces mayores en los
lucran y, que al interactuar con factores evolu- monocigotos que en los dicigotos. Por
tivos y ambientales, provocan modificaciones otra parte se han comprobado los efectos
epigenéticas del ADN. Estos mecanismos, beneficiosos de la imipramina en el TP,
más otros enteramente aleatorios, conducirán en tanto que en el TAG, los ansiolíticos
finalmente hacia el desarrollo de conductas (BZD) y las técnicas de relajación serían
tanto normales como patológicas.11 los más apropiados.12
Clínica
Consideraciones clínicas
En el TAG –que guarda estrecha relación con
Los TA se clasifican en: Trastorno de Ansie- el stress ambiental crónico– el paciente expe-
dad Generalizada, Trastorno de Pánico, Tras- rimenta en forma sostenida, múltiple y varia-
torno Obsesivo Compulsivo, Fobias, Trastor- da, una sintomatología ansiosa que se instala
no por Estrés Postraumático y Trastorno de insidiosamente. La ansiedad que distingue
Ansiedad asociada a enfermedad somática y a este trastorno puede ser definido como un
al uso de sustancias psicoactivas. sentimiento penoso de expectación que en-
Para circunscribirnos dentro de los TA que gendra la tendencia a la duda desde el punto
con más frecuencia se presentan en la práctica de vista intelectual, la inseguridad desde el
cotidiana en atención primaria, desarrollare- punto de vista afectivo y la irresolución des-
mos especialmente el Trastorno de Ansiedad de el punto de vista volitivo.
Generalizada y el Trastorno por Pánico. El paciente puede presentar una fascie
ansiosa, que denota la expresión de hipera-
lerta, midriasis y sacudidas fibrilares peri-
Trastorno de ansiedad bucales. También puede presentar hiperhi-
generalizada drosis palmar. Presenta un discurso rápido
y abundante, a veces con cierta dislalia. Se
observa inquietud psicomotriz, evidencia-
En 1895, Freud enunció su concepto sobre da por la abundancia de gestos y ademanes,
la «Neurosis de Angustia» a la que Brissaud y a veces por la imposibilidad de perma-
prefirió denominar «Neurosis de Ansiedad». necer sentado. Estos síntomas pueden lle-
Hasta 1980 la Neurosis de Ansiedad incluyó varlo a consultar a su médico clínico, por
en su denominación al Trastorno por Pánico. múltiples reacciones somáticas de ansie-
A partir de ese año, en el DSM III se su- dad, entre ellas:
primió el término «Neurosis de Ansiedad» y • Trastornos musculares: contracturas, tem-
distinguió ambos trastornos. blores, sacudidas fibrilares que, sumados
11
Alvano, S A. «Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad y depresivos: áreas relacionadas y factores involucrados. Parte
II.» En: Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia 2006;40:7-14. Buenos Aires: Sciens, 2006
12
Hernández A L y S Pujol. «Trastornos de ansiedad.» En: Suárez Richards, Introducción a la psiquiatría. La Plata: Slider,
2002. Cap. 5, págs. 101-116
a las dudas y cavilaciones, redundan en nos psiquiátricos; es por ello importan-

torpezas motoras te determinar si las quejas del paciente
• Trastornos digestivos y de la alimenta- reflejan una enfermedad médica general
ción: sequedad de boca, constipación o con repercusiones psicológicas o inversa-
diarrea, hiperorexia o hiporexia mente un problema psicológico con con-
• Trastornos urinarios: poliuria y polaquiu- secuencias físicas. Un indicio que puede
ria orientar claramente acerca de un trastor-
• Trastornos genitales y de la sexualidad: no ansioso depresivo, lo encontramos en
impotencia, eyaculación precoz en el aquel paciente que presenta síntomas in-
hombre y frigidez en la mujer definidos sin una aparente base orgánica.
• Trastornos vasomotores: palidez o rubi- A continuación, mencionamos alguna de
cundez de la piel las enfermedades que pueden dar origen
Las manifestaciones psíquicas de la an- a cuadros ansiosos:
siedad determinan la dificultad para concen- • Respiratorias: neumotórax, neumonía, en-
trarse en una tarea y fallos en la memoria, con fermedad pulmonar obstructiva crónica,
la consecuente disminución del rendimiento edema agudo de pulmón, tromboembolis-
intelectual. En lo afectivo son personas que mo pulmonar, asma
se sienten inseguras, vulnerables, temerosas • Metabólicas: hipoglucemia, hiponatremia,
de que algo para sí –o para sus seres queri- hipercalemia, hipertermia y anemia
dos– suceda y se muestran alerta ante cual- • Tumorales: feocromocitoma, carcinoide
quier estímulo ambiental. Frecuentemente • Inmunológicas: colagenopatía, anafilaxia,
padecen de insomnio de conciliación, sueño reacciones alérgicas, HIV-Sida
discontinuo y/o pesadillas, por lo que se que- • Endocrinas: hipertiroidismo e hipotiroidis-
jan de un sueño poco reparador. mo, hiperadrenalismo
No hay que olvidar que una intervención • Gastrointestinales: colopatía funcional
efectiva puede producir una remisión com- • Neurológicas: temblor esencial, encefalo-
pleta o mejorar el funcionamiento psicoso- patías, epilepsia, síndrome de piernas in-
cial, aumentar la productividad, reducir los quietas, acatisia, traumatismo de cráneo
costes y mejorar la calidad de vida del pa- • Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca,
ciente. Algunas personas creen que los úni- angina de pecho, hipovolemia, arritmia
cos problemas que vale la pena mencionar o síncope, prolapso de válvula mitral, infarto
tratar son físicos y no consultan por ciertos agudo de miocardio
aspectos que consideran casi normales, tales Otro cuadro que cursa con síntomas
como preocupaciones, conductas evitativas, ansiosos es la denominada Disfunción Ve-
ansiedad y temores. Muchos pacientes lle- getativa Somatomorfa (CIE-10, 1992), en
gan al clínico mencionando simplemente la cual se producen síntomas persistentes y
síntomas somáticos (cardíacos, gastrointes- molestos causados por una hiperactividad
tinales) vinculados a su problema psiquiá- del sistema nervioso autónomo, que afecta
trico y ello dificulta aún más el diagnóstico. órganos y sistemas específicos, sin que se
El médico de asistencia primaria es, gene- detecte una base lesional. Esta clasificación
ralmente, el primer profesional al que llega incluye colon irritable, diarrea, aerofagia,
el paciente con TAG, sin embargo, y a pesar hipo, dispepsia, tos psicógena, hiperventi-
de que existen estrategias efectivas dispo- lación y disuria.
nibles para un número importante de estos
individuos, la mayoría de ellos no recibe un Evolución
tratamiento específico. Actualmente, menos
del 25% de los pacientes con TAG puro o en El curso del TAG es fluctuante, con ten-
comorbilidad con depresión recibe una me- dencia a la cronicidad; muchas veces esta
dicación psicofarmacológica adecuada. característica puede llevar al error de
Algunos factores citados más abajo pensar que las manifestaciones ansiosas
pueden afectar la habilidad del médico constituyen rasgos de la personalidad del
no especialista para reconocer trastor- paciente.
Sin una adecuada terapéutica, se calcula igualmente: la tendencia a la excesiva pre-

que en un 80% de los pacientes el trastorno ocupación, las rumiaciones y la hipersen-
puede estar presente a los tres años de su sibilidad en las relaciones interpersonales.
comienzo. Es frecuente también la comor- En general existe consenso que cuando
bilidad con depresión. se opta por las BZD para el manejo de la
ansiedad aguda o del TAG, el tratamiento
Tratamiento debe ser con la menor dosis posible y por
el menor tiempo posible, con el propósi-
El tratamiento del TAG comprende diver- to de evitar que el paciente desarrolle de-
sos recursos, los cuales deben articularse pendencia. Rickels, uno de los principales
de una manera integrada con el propósito investigadores sobre el uso de las BZD,
de obtener una mayor eficacia terapéutica. recomienda: 1) si no hubo respuesta en las
Una vez que se ha descartado todo antece- dos primeras semanas de tratamiento, está
dente orgánico, es importante considerar contraindicado insistir, y 2) el tratamien-
la elevada prevalencia en comorbilidad de to cuando es eficaz, no debe durar más de
otros trastornos de ansiedad o del humor, cuatro semanas, pero eventualmente pue-
los cuales deben ser tenidos en cuenta en el de repetirse después de algunas semanas
abordaje terapéutico. Una vez realizado el libres de medicación. Cuando se estable-
diagnóstico, es fundamental informar al pa- cen tratamientos prolongados, es raro que
ciente y a su familia acerca de su problema, incrementen los beneficios y en cambio
de las posibles causas precipitantes y de las parecen aumentar los eventos adversos a
posibilidades de recuperación. largo plazo, como sedación, incoordina-
El paso siguiente es iniciar una farmaco- ción psicomotora, trastornos cognitivos,
terapia racional y, de ser posible, asociarla incremento de accidentes, depresión, tras-
con intervenciones psicoterapéuticas con el tornos respiratorios y abuso.
propósito de que el paciente afronte y procure Las BZD se encuentran relativamente
controlar la ansiedad. Hasta la actualidad se contraindicadas en pacientes con historia
han ensayado con éxito variable tres grupos de depresión o abuso de sustancias, o si se
de fármacos: las benzodiazepinas (BZD), las encuentra cursando con algún trastorno clí-
azaspironas (cuyo único exponente en uso clí- nico en el cual la sedación debe ser evitada,
nico es la buspirona) y los antidepresivos. Mu- como por ejemplo apnea del sueño o enfer-
chos estudios han confirmado la eficacia de medades pulmonares severas. El retiro de
las BZD en el alivio de la ansiedad, tanto para las BZD debe ser gradual: algunos autores
las BZD de semivida larga (diazepan, clora- proponen que cuanto más largo haya sido el
zepato) como para las de semivida intermedia tratamiento, más lento debería ser el retiro;
o corta (alprazolan, lorazepan, bromazepan). otros plantean que no existe relación entre
De las comparaciones directas entre drogas de la severidad de los síntomas de abstinencia
distinta velocidad de eliminación, resultó que y el tiempo previo de tratamiento. En razón
no había diferencias, de lo que se deduce que de que la respuesta es individual, conviene
una adecuada dosificación evita la aparición adoptar una actitud conservadora: suprimir
de ansiedad entre una dosis y otra. Se estima la droga lo más lentamente posible si el
que entre el 30 y 70% de los pacientes respon- tratamiento fue relativamente prolongado
de satisfactoriamente a las BZD. (cuatro o más semanas). Si por el contrario,
Las diferentes moléculas no son igual- fue breve (1 a 3 semanas), una deshabitua-
mente eficaces para las distintas dimensio- ción lenta hará incrementar el tiempo de
nes sintomáticas del TAG. Los síntomas exposición.
de orden físico (disnea, hipermotilidad del La buspirona es una azaspirona con-
tracto gástrico, tensión muscular, palpita- siderada efectiva para el tratamiento de
ciones) disminuyen antes y con más faci- los casos considerados leves o modera-
lidad que los psíquicos, aunque también dos del TAG, especialmente si se da por
disminuye la ansiedad subjetiva. Existen, tiempos prolongados, dado que no pro-
por otro lado, síntomas que no responden duce dependencia, no interactúa con el
alcohol y no causa trastornos psicomoto- Trastorno por pánico

res. Actúa como agonista parcial de los
receptores 5-HT1A.13 En varios trabajos Antes de describir el TP, es importante des-
se demostró que es más eficaz que el pla- tacar que no se trata de un trastorno puro
cebo e igualmente eficaz que diversas de ansiedad. Las crisis son ataques paroxís-
BZD, como diazepan, lorazepan y alpra- ticos de miedo, no de angustia ni de an-
zolam. El efecto ansiolítico se logra alre- siedad; la expresión clínica aparece como
dedor de las dos semanas de tratamiento. resultado de la expresión fenomenológica
La buspirona no es tan útil como las BZD de ese miedo. La ansiedad se hace evidente
para tratar los síntomas físicos asociados en las anticipaciones, ante la posibilidad de
a la angustia, pero alivia satisfactoria- que se produzca un nuevo ataque. No es
mente la ansiedad subjetiva. La dosis una entidad con una fisiopatología homo-
efectiva oscila entre los 15 y 60 mg/día, génea. Los mecanismos generadores son
y dado que tiene una semivida corta, se varios, pero el disparador final del ataque
recomienda fraccionarla en tres tomas es interceptor y es factible que esté ligado
diarias. Los principales eventos adversos a la conservación de la homeostasis. Por
son náuseas y vértigos. Aunque en ensa- último, no alcanza con los elementos que
yos preclínicos se planteó la expectativa se expresan en las crisis paroxísticas para
de contar con un ansiolítico con bajo per- definir un trastorno de pánico, se requiere
fil de eventos adversos en comparación de componentes psicológicos vinculados a
a las BZD, en la experiencia clínica este una interpretación determinada de los sín-
compuesto tiene en muchas ocasiones un tomas somáticos para que el cuadro clínico
comportamiento errático. se desenvuelva en su totalidad.
Durante años se pensó que los antide- Los datos epidemiológicos obtenidos
presivos incrementaban los síntomas ca- en los países desarrollados, permiten afir-
racterísticos del TAG, en especial los au- mar que el TP tiene una prevalencia entre
tonómicos, sin embargo dada la presencia el 1,6% al 2,2%. Sus síntomas se presentan
de estados mixtos de ansiedad y depresión, a partir de los veinte años, pero también
se comenzaron a realizar investigaciones y se ven inicios en edades más tardías (30
se evaluó la utilidad de los antidepresivos años). Hay una mayor frecuencia en mu-
cuya eficacia ya había sido demostrada en jeres, 2:1 respecto del hombre, en especial
otros TA. La imipramina es útil aun cuando en el grupo de pacientes que tienen pánico
no presente comorbilidad con depresión. con agorafobia en los que la diferencia se
Comparando el tiempo de acción con las hace aún mayor.
BZD, hay que considerar que con la imi- Entre los factores de riesgo se pueden
pramina comienzan a verse los resultados citar: conflictos familiares, pérdida del
recién entre la tercera y la cuarta semana, y soporte parental, ansiedad de separación
tiene mayor capacidad de alivio en los sín- durante la infancia, enfermedades crónicas
tomas psíquicos que en los físicos. Recien- (físicas o psiquiátricas) o consumo de alco-
temente se agregaron evidencias acerca de hol y drogas.
la eficacia de la velanfaxina, paroxetina y
la sertralina. Clínica
Si la mejoría lograda, tanto con la utili-
zación de antidepresivos como con buspi- El Trastorno por Pánico es un trastorno de
rona o BZD, es parcial, y los síntomas re- ansiedad, cuyos rasgos principales lo cons-
siduales son de tipo autonómico, puede ser tituyen los ataques recurrentes angustiosos
de utilidad la inclusión de β-bloqueantes (pánico) y el nerviosismo y las crisis de an-
adrenérgicos.14 gustia (ataques de pánico).
13
Cía, A H. TAG. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Buenos Aires:Polemos, 2005
14
Wikinski S y G S Jufe. «Tratamiento Farmacológico de los Trastornos de Ansiedad.» En: El Tratamiento Farmacológico
en Psiquiatría. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004
Su aparición se produce en forma sú- de pánico han demostrado hiperventilación

bita y el individuo puede estar realizando crónica, síntoma que decrece una vez que se
actividades cotidianas, cuando repentina- inicia el tratamiento específico.
mente siente que su corazón incrementa En casos de TP, los ataques a menudo
su ritmo cardíaco, su respiración se dise producen a diario, en ocasiones se dan
ficulta, tiene la sensación de que se va a varias veces en el día y en otras oportuni-
desmayar y la certeza de que se va a morir. dades acontecen algunas veces por sema-
El primer episodio puede ocurrir durante na. Luego del primer ataque inesperado,
alguna actividad rutinaria, pero existen di- conseguir algún reaseguro clínico suele
versos acontecimientos que pueden estar ser suficiente para el alivio temporario y
asociados al primer incidente del TP. Mu- la recuperación de la calma. Sin embargo,
chos pacientes han relatado la aparición cuando se producen varios episodios su-
del cuadro luego del consumo de drogas cesivos, el reaseguro convencional tiene
psicoactivas como cocaína, anfetaminas, menor valor y el paciente comienza a te-
sedantes, LSD, etc. Aquellas personas que ner episodios en tiempo y lugares impre-
cursan con un cuadro de hipotiroidismo o decibles, se vuelve aprensivo y ansioso, y
en el posparto, también pueden presentar rara vez alcanza niveles satisfactorios de
el primer ataque. Todo ello nos hace intuir seguridad. Con frecuencia, los sujetos con
que algunos agentes pueden actuar como TP presentan agorafobia, esto es, temor a
efecto gatillo, que provoca o inicia el ata- encontrarse en lugares donde escapar pue-
que de pánico en pacientes predispuestos. de ser difícil o imposible, si se desenca-
También podemos sostener que es muy denara un ataque de pánico. En los casos
raro que el primer episodio se presente en típicos, los pacientes con agorafobia tienen
el contexto de una enfermedad importante más crisis situacionales que inesperadas y
o accidente grave, o ante la pérdida de una las circunstancias en las que se desenca-
relación personal. denan son muchas y variadas. Es así que
Como ya señalamos, el paciente puede evitan transitar en ómnibus, subterráneos u
estar desarrollando una actividad habitual otros medios de transporte, no transitan en
como leyendo un libro, comiendo en su puentes, túneles, autopistas, no concurren
casa o en un restaurante o conduciendo un a centros de compra, estadios deportivos o
automóvil cuando –en forma repentina– salas de espectáculos o, simplemente, no se
comienza a experimentar miedo, terror, alejan o no salen de la casa.
sensación de opresión y de muerte inmi-
nente. Se asocian síntomas físicos como Tratamiento
disnea, palpitaciones, sofocaciones, ligado
a un sentimiento de irrealidad (despersona- Las guías para el tratamiento de los pacien-
lización), parestesias, sensación simultá- tes con TP elaboradas por la American Ps-
nea de calor y de frío, sudoración, vértigos, ychiatric Association (APA) en 1998, pro-
temores, miedo a morir, a volverse loco y ponen respetar los principios terapéuticos
perder todo control. Está claro que la ma- básicos siguientes:
yoría de las sensaciones físicas representan • Realizar un adecuado diagnóstico
una estimulación del sistema nervioso au- • Evaluar la modalidad singular que ad-
tónomo. quiere el cuadro clínico en ese paciente
Estos ataques tienen una duración • Evaluar el tipo y el grado de deterioro
aproximada entre 5 a 20 minutos, raramen- funcional en cada caso
te sobrepasan la hora de duración. La gran • Establecer una alianza terapéutica eficaz
mayoría de los pacientes presenta un cierto • Controlar el estado psiquiátrico del pa-
grado de ansiedad anticipatoria, resultante ciente
de experiencias de ataques previos. Existen • Educar al paciente acerca del trastorno y,
evidencias de que la hiperventilación es un si fuese necesario, a la familia
aspecto central en la fisiopatología de los • Insistir en la necesidad de cumplir con el
ataques de pánico. Pacientes con trastornos tratamiento
• Trabajar con el paciente para que apren- necesidad de acompañar el tratamiento con
da a detectar los síntomas tempranos de dietas restrictivas, hacen que estos fármacos
recaídas15 sean pocos convenientes.
Desde 1960 y a partir de los trabajos De lo expuesto surge que los ISRS son
pioneros de Donald Klein, actualmente se los antidepresivos de elección para iniciar
sabe que los antidepresivos son útiles en el tratamiento del TP. Durante mucho tiem-
el tratamiento de los TP. Originalmente, po se consideró no útiles a las BZD para
Klein planteó la utilidad de la imipramina a este tipo de trastorno, pero tal criterio se ha
lo que luego se sumaron las evidencias de modificado dada la presencia en el merca-
la eficacia de otros antidepresivos y de las do de las BZD de alta potencia (alprazo-
BZD. El panel de expertos convocados por lam y clonazepam) y hoy constituyen una
American Psychiatric Association (APA) de las alternativas racionales para el trata-
en 2002, ubican a los ISRS en la primera miento del TP. La dosis de alprazolam para
línea de tratamiento, apoyándose para ello el tratamiento agudo del TP oscila entre 2
en su demostrada eficacia y en el mejor y 6 mg/día. Dosis más altas se asocian con
perfil de tolerabilidad. frecuencia a ataxia, sedación, fatiga, alte-
En forma global, la respuesta de los raciones en la memoria, etc. Dado que la
ISRS fue cuantitativamente similar a la ob- semivida de eliminación es de alrededor de
servada con la imipramina y superior a la 8 horas, pueden presentarse síntomas entre
que se logró con placebo. El primer ISRS una dosis y otra. Por su parte el clonaze-
aprobado por la FDA de EEUU (Food and pam, cuya semivida es de 24 horas o más,
Drug Administration) para el tratamiento puede ser una adecuada alternativa para
del TP fue la paroxetina; su capacidad es el tratamiento TP. La dosis entre 1 a 4 mg
similar a la clorimipramina, sólo que la tasa alivia los síntomas con pocos efectos ad-
de abandono es mayor debido a los efectos versos, entre los cuales, la sedación y los
adversos de los tricíclicos. En ésta el índice mareos, se observan principalmente en pa-
está en el orden del 19%, mientras que lo cientes tratados con dosis superiores.
observado con paroxetina es del 7%. Por último, los tratamientos psicotera-
La utilidad de la sertralina ha sido eva- péuticos mejor estudiados hasta el presen-
luada y se lograron resultados similares a los te, han sido las terapias cognitivo-conduc-
de la paroxetina; las dosis tienen un rango tuales, que tienen como estrategia mejorar
entre 50 y 200 mg/día por lo que es con- la sintomatología a través de la psico-edu-
veniente adecuar la dosis a cada paciente. cación, el control continuo del pánico y la
También la fluvoxamina es eficaz, como lo reestructuración cognitiva enfocada sobre
son el citalopram y el escitalopram, en com- la corrección de la interpretación catastró-
paración con la clorimipramina y placebo. fica errónea de las sensaciones corporales.
La fluoxetina fue utilizada en el tratamiento Se plantea que los tratamientos cognitivo-
del TP mucho antes que se realizaran en- conductuales desarrollados con técnicas
sayos controlados y los trabajos realizados rigurosas durante dos a cuatro meses, tie-
–el primero en el año 1998– concluyeron en nen una tasa de respuesta de entre el 60
que resultó eficaz en dosis entre 10 y 20 mg/ y 75%, estando los pacientes libres de
día. También útiles –aunque con experiencia síntomas un año después de finalizado el
más limitada– son los IMAO, pero dada la tratamiento.
15
Márquez, M. «El Trastorno de Pánico.» En: Marchant N y A Monchablon-Espinoza, Tratado de Psiquiatría. Buenos
Aires: Grupo Guía, 2005. Tomo I, Cap. 17, págs. 235-249
5
DEPRESIÓN
Mario Klijnjan
Yo nací un día
que Dios estuvo enfermo, grave.
César Vallejo, «Espergesia».
Introducción Estas proyecciones ponen en eviden-

cia el impacto que genera esta enfermedad
Dentro del espectro de los trastornos afecti- desde el punto de vista de la salud pública,
vos, el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) ya que causa importantes costes persona-
es considerado el más frecuente. En los úl- les y sociales, como también el incremento
timos años existe un incremento de la pre- en la utilización de los servicios de salud
valencia de los trastornos bipolares (TB) para el tratamiento de otros problemas mé-
que se produce a expensas de las depresio- dicos, dado que generalmente los pacien-
nes unipolares o recurrentes. tes consultan por síntomas somáticos que
La Organización Mundial de la Salud enmascaran en muchas ocasiones una en-
(OMS) ha estimado todos los trastornos fermedad depresiva subyacente; los costes
médicos más importantes que se presentan también se incrementan en las hospitaliza-
en el mundo, de acuerdo al grado de disca- ciones prolongadas por este tipo de trastor-
pacidad que provocan. Los Trastornos De- no y pueden incrementar la predisposición
presivos se ubican en el cuarto lugar como hacia otras patologías.
enfermedad causante de discapacidad, Las características clínicas de los tras-
detrás de los trastornos cardiovasculares, tornos son diversas según el tipo de depre-
cáncer y accidentes automovilísticos, ubi- sión, de acuerdo a la edad, género y a la
cándose los TB en su conjunto en el sexto comorbilidad con otras patologías psiquiá-
lugar. tricas o médicas.
Los expertos de la OMS han proyectado Varios estudios han demostrado que la
que para el año 2025, los trastornos depre- depresión en mujeres duplica la incidencia
sivos ocuparán el segundo lugar luego de de la depresión en los hombres, ya sea en
los trastornos cardiovasculares, si no se lo- la consulta en atención primaria como en la
gran mejorar la prevención, el diagnóstico consulta psiquiátrica. En 1993, Weissman
y la terapéutica. observó un 1,7% de incidencia en hombres
sobre un porcentaje de 2,7 en mujeres, y en factores que hacen dificultoso el diagnóstico

un estudio de Williams, sobre 1000 pacien- de la depresión severa, plantea que por un
tes atendidos en atención primaria, un 31% lado se encuentra su naturaleza heterogénea,
de las mujeres presentó depresión contra la falta de definiciones estandarizadas y las
19% de los hombres.1 frecuentes comorbilidades que confunden el
Otro de los factores de riesgo a tener en diagnóstico por la sintomatología que suelen
cuenta es la edad de inicio, que se encuentra presentar. Asimismo plantea que no existe
entre los 20 y 40 años. La probabilidad de aún una condición biológica que la defina,
padecer el trastorno está en el orden de 1,5 si bien se sabe, a partir de muchos trabajos
a 3 veces mayor en quienes tienen familia- de investigación, de la participación de ele-
res directos que padecen la enfermedad. Otro mentos a nivel neurobiológicos, hormonales
dato epidemiológico a tener en cuenta es el e inmunitarios que muestran una disfunción
estado civil, donde la mayor prevalencia está para este tipo de trastorno.
entre los divorciados, separados y viudos. En general el diagnóstico de las de-
Por último, en quienes han sufrido un episo- presiones consideradas severas se logra a
dio depresivo, la probabilidad de presentar través de la consideración de los diferen-
una recurrencia es del orden del 50%, quie- tes tipos clínicos y del reconocimiento de
nes han tenido dos episodios previos tienen la severidad de los síntomas en conjunto, y
una probabilidad del 75% y entre los que han evaluando el grado de daño funcional du-
padecido tres episodios es del 90%. rante las entrevistas.2
Los Manuales de diagnóstico DSM IV
(American Psychatric Association, 1994)
Diagnóstico y el ICD 10 (Organización Mundial de la
Salud, 1992) describen fundamentalmente
Con frecuencia los seres humanos padece- dos tipos de depresión unipolar: el TDM y
mos emociones que son consideradas norma- la Distimia.3-4
les, tales como la tristeza, la alegría, el miedo, El TDM se define por la presencia de un
la ira, la sorpresa, el asco o la propia felici- episodio depresivo, por lo menos debe tener
dad por diferentes logros alcanzados. Estas dos semanas consecutivas de evolución y
emociones primarias son una respuesta nor- que se caracteriza por la presencia de al me-
mal y adaptativa a diversas situaciones que a nos uno de dos síntomas principales: humor
diario los seres humanos debemos enfrentar. depresivo o disminución del interés, o pla-
Pero en muchas ocasiones los seres humanos cer en todas o casi todas las actividades. És-
denominan a la tristeza, por ejemplo, como tos se deben acompañar de al menos cuatro
depresión, sin llegar al concepto médico de de los siguientes síntomas: pérdida o ganan-
la enfermedad; es por ello que el médico de cia significativa de peso, insomnio o hiper-
atención primaria tiene que definir con la somnia, agitación o inhibición psicomotriz,
mayor certeza posible entre esta emoción u fatiga o pérdida de energía, sentimientos de
otras, y el desorden propiamente dicho. marcada desesperanza o de culpa inapro-
Charles B. Nemeroff, en un trabajo re- piada con la realidad, disminución en sus
ciente publicado en el Journal of Psychiatry capacidades cognitivas (memoria, atención,
Research 2007, dedicado a la revisión de los concentración) y pensamientos recurrentes
1
Burt V K; Stein K. «The epidemiology of depression throughout the female life cycle.» En: J Clin Psychiatry 2002; 63
(supp 7):3-8
2
Nemeroff C B. «The burden of severe depression: A review of diagnostic challenges and treatment alternatives.» (La carga
de la depresión severa: Una revisión de los retos diagnósticos y las alternativas en el tratamiento). En: J Psychiatr Res 2007
Apr-Jun; 41(3-4):189-206
3
American Psychiatric Association. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona:
Masson, 1995
4
Organización Mundial de la Salud. CIE-10: Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid:
Meditor, 1992
Capítulo 5 • Depresión • 57
de muerte, acompañados de ideas suicidas disforia, irritabilidad, ansiedad, anhedonia

o sin ellas. La duración mínima del episodio (pérdida de interés y placer por las aficiones
que justifica el diagnóstico es de dos sema- y actividades), alteraciones del apetito y del
nas previas al inicio de los síntomas.5 sueño. Con frecuencia se manifiestan sínto-
El TDM no debe incluir a lo largo de la mas cognoscitivos y conductuales fluctuan-
vida del paciente episodios que sean cate- tes: baja autoestima, sentimientos de culpa,
gorizados como maníacos o hipomaníacos, distanciamiento social, disminución de los
a diferencia del Trastorno Bipolar (TB) en intereses y desesperación, y suelen presen-
el que se alternan episodios de depresión tar en muchas ocasiones ideas suicidas. Se
con otros de elevación anormal del estado relacionan los síntomas con todo un espec-
de ánimo (hipomanía, manía). tro de dificultades caracterológicas que van
La creación del Trastorno Distímico de la dependencia pasiva, el pensamiento
como una categoría diagnóstica indepen- y la cavilación, a un negativismo extremo,
diente fue previa a la publicación del DSM histrionismo y rasgos antisociales.7
III y respondió a la insatisfacción con el La naturaleza intermitente de los sínto-
diagnóstico de Neurosis Depresiva que, mas en la distimia se complica frecuente-
por aquel entonces, era el trastorno depre- mente con la manifestación intercurrente de
sivo diagnosticado con más frecuencia en episodios de TDM, constituyendo lo que se
el DSM II. Luego se lo incorporó en forma denomina «depresión doble». Fueron Seller
definitiva con la aparición del DSM IV y el y Shapiro quienes en 1982 introducen este
ICD 10, por lo que podemos inferir que es concepto, los mismos observaron que en
un concepto clínico relativamente nuevo. algunas ocasiones se pueden presentar epi-
La característica esencial del Trastorno sodios de TDM en el curso de una Distimia
Distímico que prevalece, tanto en la consulta y que éstos pueden remitir con o sin trata-
psiquiátrica como en la clínica, es la depre- miento, pero los pacientes regresan luego a
sión. Los pacientes que reciben este diagnós- sus síntomas distímicos crónicos.
tico, en lugar de presentarse con episodios
agudos o bien estructurados, a menudo se
quejan de que siempre han sufrido molestias Depresión atípica
afectivas de curso crónico, de poca intensi-
dad o grado menor, pero no presentan signos y enmascarada
clínicos definitorios de una depresión.6
El rasgo esencial del Trastorno Distími- Además de los trastornos clásicos y tal
co es su cronicidad, precede a menudo a los vez los más difícil de diagnosticar, son las
trastornos afectivos mayores y en ocasiones denominadas «depresiones atípicas» o las
con una duración superior a una década. Se «depresiones enmascaradas», trastornos
define como una enfermedad duradera leve que se presentan con mucha frecuencia en
de al menos dos años, con alteraciones inter- los consultorios de atención primaria. La
mitentes o sostenidas de humor deprimido depresión atípica es una categoría residual
y con síntomas asociados. Entre los rasgos que se utiliza para clasificar a los pacien-
clínicos podemos mencionar que la distimia tes con rasgos depresivos que no cumplen
primaria puede tener una manifestación tem- los criterios de un TDM, tampoco de un
prana o tardía, y que suelen manifestarse los Trastorno Distímico o de un Trastorno de
primeros síntomas durante la infancia o en la Adaptación. El cuadro presenta las siguien-
adolescencia. De comienzo insidioso, expe- tes características: la persona puede tener
rimentan muchos síntomas crónicos leves: un incremento de sus ingestas alimenticias
5
Wikinski S y G S Jufe. «Tratamiento farmacológico del trastorno depresivo.» En: El Tratamiento Farmacológico en Psi-
quiatría. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. Cap. 7, págs. 141-166
6
Akiskal H S. «Dysthymia: clinical and external validity.» En: Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;383:19-23. Review
7
Kaplan H I y B J Sadock. «Trastorno del estado de ánimo». En: Tratado de psiquiatría. Buenos Aires: Intermédica, 1997.
Vol. 2, Cap. 16, págs. 995-1117
(con el consiguiente incremento de peso) cuadro es una extrema sensibilidad emo-

más que disminución del apetito, hiper- cional ante las críticas o el rechazo afec-
somnia más que insomnios, reactividad tivo, síntoma que aparece precozmente y
en el estado de ánimo más que un estado acompaña a lo largo de la vida adulta del
depresivo, marcada ansiedad y sensibilidad paciente. La sensibilidad al rechazo acon-
hacia los factores medioambientales. tece tanto cuando la persona está deprimi-
Es una categoría relativamente nueva, da como cuando no lo está, provocando un
definida principalmente por su naturaleza deterioro importante en su funcionalidad,
residual, no es fácil obtener información con dificultades para mantener relaciones
específica sobre su epidemiología, preva- duraderas y estables.
lencia, cociente según el sexo y pautas fa- El cuadro es más frecuente en mujeres
miliares. Tampoco es posible describir con que en varones, el curso es más crónico
especificidad las causales; es improbable y menos episódico que las depresiones
que la depresión atípica represente una úni- bipolares o las depresiones mayores recu-
ca condición, sin embargo es posible que rrentes típicas, y suele presentar una recu-
sean formas pocos frecuentes de presen- peración interepisódica incompleta. Mu-
tación clínica en la historia natural de las chos pacientes con alteraciones del humor
formas mayores del trastorno afectivo. atípicas pueden participar en conductas de
Entre los adolescentes y adultos jóve- alto riesgo como la conducción a excesiva
nes, la depresión atípica puede ser bastante velocidad, tener conductas de promiscui-
común, sobre todo por los modos de mani- dad sexual, consumo de fármacos, alcohol
festación. Los cambios de humor son fre- o drogas psicoactivas. También hay que
cuentes en estas etapas, reactivos ante los tener en cuenta cuando el paciente evita
estímulos del medio, entendiendo por reac- compromisos y responsabilidades adqui-
tividad del humor a la capacidad de ale- ridas, presentan diversas formas de con-
grarse en situaciones vivenciales positivas fusión o las denominadas crisis de iden-
y al mantenimiento del estado de ánimo tidad.8
normal (o no triste) por un tiempo prolon- En los pacientes adultos mayores, las
gado, en tanto las condiciones del contexto formas atípicas de trastornos afectivos im-
sigan siendo favorables. Alternativamente, plican a menudo que se piense en la po-
cuando aparecen situaciones conflictivas, sibilidad de un cuadro de demencia. Los
el estado de ánimo se sostiene deprimido pacientes se quejan de pensamiento lenti-
durante largo tiempo, con oscilaciones a ficado, dificultad en la concentración y en
veces pronunciadas y con ciclos bien dife- la memoria. A estas manifestaciones se le
renciados. pueden agregar pérdida de peso, trastornos
Los pacientes manifiestan una impor- del sueño y, en ocasiones, incontinencia de
tante disminución de la energía física, sin- orina y heces. En este caso el diagnóstico
tiendo los miembros superiores e inferiores diferencial con la demencia es de suma
inertes y con dificultad para moverse. Casi importancia. Un error frecuente que se co-
siempre este tipo de trastorno va acompa- mete es suponer que todos los trastornos
ñado de hipersomnia, con largos períodos clínicos que tienen lugar en los adultos ma-
nocturnos y/o con siestas prolongadas, al- yores son una demencia y se subdignostica
canzando a dormir –en ocasiones– más de la depresión. Ésto es importante pues las
10 horas diarias y muchas veces coexisten depresiones en el adulto mayor responden
con problemas para conciliar el sueño. El bastante bien a los tratamientos y son mu-
apetito se encuentra notablemente incre- chas veces reversibles.
mentado especialmente para los chocola- El incremento de los estados depresi-
tes, dulces e hidratos de carbono. Uno de vos que se observa tanto en países desa-
los rasgos psicológicos que distingue al rrollados como en los emergentes como el
8
Márquez M. «Depresiones atípicas: hacia una reconceptualización.» En: Stagnaro, J C (comp). El Dolor de la
Depresión.¿Una máscara? Buenos Aires: Polemos, 2005. Tomo II, Cap. 8, págs. 119-136
nuestro9 –más aún en las zonas urbaniza- sivos previos, como tampoco si tiene an-
das– atañe menos a las depresiones clási- tecedentes familiares, es importante que se
cas y se presentan en mayor proporción esté atento a la posible existencia de una
las depresiones calificadas de «enmasca- enfermedad orgánica.
radas». Los trastornos somáticos que pueden
Los cuadros clínicos englobados den- presentarse con depresión se pueden agru-
tro de esta categoría se caracterizan por par del siguiente modo: enfermedades
el predominio de síntomas somáticos con infecto-contagiosas (mononucleosis infec-
relación a los síntomas psíquicos y psico- ciosa, Sida, neumonías, hepatitis), neoplá-
motores. Diversos trastornos somáticos y sicos (tumores de cabeza, de páncreas,
neurovegetativos constituyen la «máscara» metástasis), endocrinas (disfunción eje ti-
detrás de la cual se oculta la depresión. Es roideo, adrenal), hemáticas (anemias, leu-
por ello que con frecuencia la máscara mis- cemias), neurológicas (tumores cerebrales,
ma de la depresión que existe en la base de enfermedad de Parkinson, demencias, es-
la sintomatología induce a los pacientes a clerosis múltiple), colagenopatías (LES,
consultar con los MAP, generando en mu- artritis reumatoidea), déficit nutricional
chas ocasiones una marcada demora en la (B12, tiamina, folatos) y trastornos del
realización del diagnóstico precoz.10 sueño (apnea obstructiva). En algunas cir-
Los Trastornos de Ansiedad se pre- cunstancias un diagnóstico y una terapéuti-
sentan frecuentemente asociado con los ca adecuada permiten aliviar o eliminar los
Trastornos Depresivos; aun cuando no se síntomas depresivos, en otras ocasiones se
asocien a depresión, pueden presentar si- impone un abordaje de la depresión. Tener
militudes clínicas que hacen dificultosa su presente que el consumo de alcohol siem-
diferenciación diagnóstica. En los Trastor- pre es un factor de comorbilidad.
nos de Ansiedad hay también una sobre va- También es importante tener en cuen-
loración de las dificultades, la angustia es ta aquellos fármacos que puedan causar o
marcada, permanentes dudas y conductas exacerbar síntomas depresivos: la reserpi-
ambivalentes, pero la energía y las ideas na, β-bloqueantes, bloqueadores de los ca-
depresivas no se encuentran presentes. nales de calcio, L-Dopa, interferón, corti-
Los síntomas de un episodio depresivo coides, anticonceptivos, benzodiacepinas,
–por definición– no deben estar provoca- psicotrópicos, y secundarios a intoxicacio-
dos directamente por ninguna condición nes por insecticidas, mercurio o talio.11
clínica, como por ejemplo el hipotiroidis- Las enfermedades físicas impactan en
mo o por sustancias que pueden provocar los pacientes y con frecuencia van acompa-
síntomas depresivos. ñadas de mucho sufrimiento, dolor físico y
psíquico, con pérdida de las actividades co-
tidianas, en ocasiones pasando mucho tiem-
Comorbilidad po hospitalizado, lo cual genera una situa-
ción de marcada falta de adaptación y con la
Con frecuencia muchos estados depresivos consiguiente aparición de diversas preocu-
se encuentran en comorbilidad con diferen- paciones como la situación económica, el
tes trastornos somáticos que deben atender temor por la pérdida laboral, la incapacidad
los MAP. Si los síntomas depresivos tienen transitoria o permanente o la amenaza de la
un inicio que podemos considerar tardío propia vida.
(entre los 45 y 50 años) y el paciente no Cuando se experimenta una dolencia
presenta antecedentes de episodios depre- física con pérdida de la salud, de la capa-
9
10
Gargoloff P R y M Márquez. «Depresiones enmascaradas tratadas en medicina interna.» En: Stagnaro, J C (comp). El
Dolor de la Depresión. ¿Una máscara? Buenos Aires: Polemos, 2005. Tomo I, Cap. 1, págs. 7-20
11
Corral R. «Trastorno del estado de ánimo.» En: Marchant N y A Monchablon-Espinoza, Tratado de Psiquiatría. Buenos
Aires: Grupo Guía, 2005. Tomo I, Cap. 26, págs. 413-420
cidad de control de las situaciones, de los Un hecho que juega en contra de la teo-
proyectos, el paciente puede experimentar ría monoaminérgica –y que demuestra la
un estado de angustia que se puede equi- compleja relación entre las monoaminas y
parar a lo que sucede ante la pérdida de un la depresión– es el retardo en la acción de
ser querido. La presencia de una enferme- los ATD. A pesar de que éstos incrementan
dad física indefectiblemente deberá llevar los niveles de aminas en el espacio sináp-
al paciente a realizar un duelo sobre sus tico en forma rápida (en días), la respuesta
pérdidas y una adaptación a la enfermedad. terapéutica está basada en la administración
Cuando las consecuencias son graves y el crónica del fármaco (varias semanas). Ello
paciente tiene autoestima baja, las posibili- explica en parte la disminución de algunos
dades de desarrollar un episodio depresivo síntomas de la depresión que –en ocasio-
tiene una alta incidencia. nes– se visualizan en los primeros días de
tratamiento. Aquella demora se explica de
distintas maneras a través de varias hipóte-
Teorías neurobiológicas sis para justificar los tiempos de acción de
de la depresión los antidepresivos.14
La primera de ellas sugiere que la deno-
Aunque existe variada e importante litera- minada velocidad de disparo del potencial
tura sobre las causas biológicas que parti- de acción de las neuronas monoaminérgi-
cipan en la depresión, aún es un tema que cas se vería reducida por la activación de
no se encuentra totalmente dilucidado. La los autoreceptores inhibitorios, activados a
primer gran teoría sobre la etiología bio- su vez de manera secundaria por los altos
lógica de la depresión planteaba que ésta niveles de neurotransmisor en la biofase.
era el resultado de un déficit de neurotrans- En segundo lugar, es sabido que el trata-
misores (NT) monoaminérgicos, principal- miento crónico produciría una regulación
mente de serotonina (5HT), noradrenalina en baja (down regulation) de los recep-
(NA) y dopamina (DA). Esta hipótesis se tores beta adrenérgicos y serotoninérgi-
apoyaba sobre evidencias que eran bastante cos 5HT2A en el sistema límbico. A ésto
simplistas, por la existencia de ciertos fár- se suma el hallazgo de un incremento de
macos como la reserpina y la alfa-metil-pala neurotransmisión a través del receptor
ratirosina, que reducían la cantidad de estos 5HT1A en el hipocampo durante el trata-
neurotransmisores induciendo depresión. miento antidepresivo crónico.
Por otra parte los antidepresivos conocidos De todas maneras, la regulación de estos
hasta ese momento tenían capacidad far- receptores por sí misma no alcanza para ex-
macológica que potenciaba estos NT.12 plicar la acción terapéutica de los antidepresi-
Schilkraut la denominó «hipótesis cate- vos. En la etapa aguda de tratamiento existi-
colamínica de los desórdenes afectivos», su- ría una sobre-estimulación neuronal producto
poniendo que las depresiones o buena parte del incremento abrupto de los niveles de
de ellas, estaban asociadas a una deficien- monoaminas que actuarán sobre una gran
cia de catecolaminas, particularmente de densidad de receptores de membrana, secun-
NA. Schikraut planteó que tal disminución daria a una up-regulation por la hipotética
podría ser el resultado de diversos factores depleción monoaminérgica en la depresión.
como fallos en la síntesis, exceso del cata- Posteriormente, la regulación del número de
bolismo o pérdida de la sensibilidad de los receptores será una reacción adaptativa a los
receptores.13 altos niveles de monoaminas. Como resulta-
12
Stahl S M. «Depresión.» En: Psicofarmacología esencial. Aplicaciones básicas y prácticas en neurociencias. Buenos
Aires: Planeta, 1996. Vol. 5, Cap. 3, págs. 157-200; edición española a cargo de Vicente S. Pérez
13
Moizeszowics J. «Antidepresivos.» En: Psicofarmacología Psicodinámica IV. Buenos Aires: Paidós, 1998. Cap. 6, Vol.
2, págs. 157-200
13
Moizeszowics J. «Antidepresivos.» En: Psicofarmacología Psicodinámica IV. Buenos Aires: Paidós, 1998. Cap. 6, Vol.
2, págs. 157-200
do de ésto y a pesar de la down regulation de miento neuronal a partir de un complejo de

los receptores, durante el período crónico se transducción diferente, que trabaja en para-
observa un incremento relativo del output de lelo con el anterior e incluso por momentos
estos últimos con respecto al período hipoté- de manera cruzada, y es activado por los
tico de depresión o no tratamiento. llamados factores neurotróficos.
A partir de los avances en la investiga- En la actualidad y a través de estudios
ción en el campo de la biología molecu- de neuroimágenes cerebrales con Reso-
lar, hoy podemos conocer la implicancia nancia Magnética (RMN) y Tomografía
de los cambios metabólicos secundarios por Emisión de Positrones (PET) se han
a la estimulación de los receptores mono- podido establecer fuertes evidencias sobre
aminérgicos. Dicha estimulación, a través cómo el stress crónico generaría una pér-
de la activación de una cascada de proce- dida de plasticidad y daño celular directo
sos enzimáticos intracelulares, provocará sobre el hipocampo. El hipocampo, estruc-
la modificación de la expresión genética tura integrante del sistema límbico al igual
neuronal, alcanzando a explicar las modi- que la amígdala, se encuentra involucrada
ficaciones en el funcionamiento neuronal a en el aprendizaje, la memoria y la afec-
mediano y a largo plazo, en respuesta a los tividad. El complejo hipocampo-amigda-
tratamientos antidepresivos en particular y lino ejerce un rol sobre la actividad del
a los psicofármacos en general. eje límbico-hipotálamo-hipofiso-adrenal
Los receptores de membrana desempe- (L-H-H-A); mientras que el hipocampo
ñan un papel fundamental para la célula, ya participa inhibiendo la respuesta neuroen-
que se encargan de detectar cómo se encuen- docrina al stress, la amígdala la facilita.
tra el medio ambiente extracelular, detectan- Estos hallazgos y otros han llevado ha
do cualquier variación en su composición y postular que diferentes agentes agresores
generando la posibilidad de adaptación en ambientales (por ej., stress) pueden pro-
respuesta al mismo y, como consecuencia vocar daño en poblaciones específicas de
directa, la supervivencia celular. neuronas y contribuir de este modo en la
A partir de la estimulación de los re- patofisiología de los trastornos depresivos
ceptores monoaminérgicos se produce una en individuos vulnerables. La depresión
serie de procesos intracelulares. Los re- mayor podría ser el resultado de la atrofia,
ceptores involucrados en la neurotransmi- daño o muerte celular de neuronas vulne-
sión noradrenérgica y serotoninérgica son rables en el hipocampo (neuronas pirami-
receptores de la denominada superfamilia dales CA3).
metabotrópica, donde el efecto biológico El incremento de la vulnerabilidad de
generado por su estimulación producirá estas neuronas podría deberse, al menos
modificaciones en el metabolismo celular. en parte, a la down regulation de los fac-
Los cambios metabólicos son el re- tores de crecimiento neuronal (BDNF) en
sultado de una serie de activaciones (e respuesta al stress. Se sabe que BDNF es
inactivaciones) enzimáticas que tienen la el factor más abundante, potencia el cre-
particularidad de producirse en forma de cimiento, la arborización y supervivencia
«cascada o efecto dominó». El producto de neuronas corticales, de neuronas mono-
de esta acción generará la activación en- aminérgicas e incrementa la conectividad
zimática poniendo en marcha a los deno- sináptica de las neuronas hipocampales.
minados segundos mensajeros (mensaje- El incremento sostenido de los glucocorti-
ros intracelulares) para diferenciarlos del coides en los pacientes depresivos podría
primer mensajero (o neurotransmisor) que contribuir al daño y atrofia de las neuronas
atraviesa el espacio sináptico comunican- CA3 piramidales.
do la neurona presináptica con la postsi- El tratamiento antidepresivo revertiría
náptica. el daño y la atrofia de las neuronas del hipo-
Además de este complejo sistema de campo al aumentar la expresión del CREB.
señalización intracelular, sabemos hoy que La formación de nuevos elementos sinápti-
otras moléculas influyen sobre el funciona- cos como consecuencia del incremento de
los factores neurotróficos, secundario a su se suspende el tratamiento, existe una re-

vez al aumento del CREB, sería la razón agudización de los síntomas. Avalando esta
por la cual los pacientes depresivos empeo- consideración, trabajos de investigación en
ran con la depleción de monoaminas. animales de laboratorio han demostrado
que los antidepresivos revierten los cam-
bios conductuales relacionados a la depre-
Conductas terapeúticas sión pero no a las alteraciones neurobioló-
gicas subyacentes, sobre todo a lo que se
Una vez que se realiza el diagnóstico de de- relaciona con el trofismo neuronal. Es por
presión, aunque ésta se encuentre asociada ello que muchos especialistas en la actua-
a enfermedades graves o situaciones am- lidad consideran que la depresión tiene un
bientales estresantes –como desencadenan- curso de tipo crónico y que el tratamiento
tes–, no son motivo para que se produzca psicofármacológico debe ser instituido por
una inacción terapéutica sobre el estado de tiempos prolongados.
ánimo depresivo. Un adecuado tratamien- La utilización de diferentes terminolo-
to, contención del paciente y de su grupo gías que hacen referencia a las etapas de la
familiar, permite un mejor afrontamiento evolución de la depresión y su tratamien-
de tales eventos. El tratamiento psicofar- to, al igual que otros trastornos psicopato-
macológico en las depresiones considera- lógicos, ha motivado ir encontrando una
das moderadas o graves, es una de las ac- terminología que sea más objetiva, como
ciones terapéuticas que se imponen en el por ejemplo recaída y recurrencia, que en
inicio del mismo. muchas ocasiones se la utiliza en forma
La asociación del tratamiento psico- indistinta aun en trabajos de investiga-
farmacológico y psicoterapéutico puede ción. Es por ello que se ha recomendado a
mejorar la respuesta terapéutica. La psi- través de diferentes entidades académicas,
coterapia como único tratamiento puede la utilización de la siguiente terminología
aplicarse en casos de depresión leve, pero (Frank 1991): en primer lugar es importan-
si en el término de seis semanas no existe te definir lo que se denomina episodio, se
respuesta, se debe recurrir a la medicación lo considera como la presencia de un cierto
antidepresiva. número de síntomas durante un determi-
Cuando se considera que el estado de- nado período. Se entiende por respuesta a
presivo está asociado a un alto riesgo sui- algún grado de modificación favorable en
cida, síntomas psicóticos, paciente que no el escenario clínico a consecuencia de una
se alimenta, hace abandono de sus cuida- intervención terapéutica. La remisión es el
dos personales o se está en presencia de un período en que el individuo ya no cumple
trastorno bipolar, lo conveniente es –desde criterios para el trastorno, mientras que
el inicio de la enfermedad– la derivación en la remisión parcial persisten algunos
al especialista, mucho más con estas des- síntomas mínimos; en la remisión total el
compensaciones, o la directa indicación de individuo no cumple criterios para el tras-
internación. La derivación al especialista torno ni presenta síntomas mínimos. Re-
debe realizarse siempre. Ante la imposibi- cuperación alude a la remisión completa
lidad del paciente de acceder a él, el MAP de los síntomas y que se mantiene durante
debe implementar un tratamiento adecuado cierto período; como concepto implica el
en el tiempo y en dosis consideradas tera- final de un episodio de una enfermedad,
péuticas. pero no la terminación de la misma. Se
A través del tiempo, la existencia de los diagnostica que un paciente presenta una
fármacos antidepresivos han demostrado recaída cuando existe una reactivación de
eficacia para lograr alivio sintomático. No los síntomas con la suficiente intensidad
obstante, en los últimos años se ha ido ve- para cumplir los criterios de un episodio
rificando que la recuperación funcional que antes de lo que se ha definido como recu-
proporcionan rara vez es definitiva, ya que peración. La recaída es la reaparición de
en una gran cantidad de casos en los que los síntomas dentro del mismo episodio,
pero no de un nuevo episodio. Por último comenzar las tomas del ATD; como regla
se habla de recurrencia como el momen- general es conveniente iniciar con titula-
to de la reaparición de la sintomatología, ción baja e ir monitoreando la tolerancia
parcial o completa, luego del inicio del y adaptación al esquema indicado, con el
período de recuperación, estimando que propósito de ir evaluando la respuesta tera-
éste ha tenido una duración de al menos péutica y la probable presencia de eventos
2 meses, y representa el comienzo de un adversos.
nuevo episodio de la enfermedad.15 Luego de transcurridas las 4 a 12 sema-
Teniendo en cuenta estos conceptos, el nas de la fase aguda o de inicio, y si se eva-
tratamiento de la depresión se divide en tres lúa que no hay una respuesta satisfactoria,
etapas: 1) aguda o inicial 2) de continua- lo usual es indicar un cambio de esquema,
ción y 3) de mantenimiento (APA 2000). con lo que se inicia una nueva fase de igual
La fase inicial o aguda tiene como ob- duración a la inicial. En muchas ocasiones
jetivo alcanzar la remisión y la recupera- se evalúa la potenciación de efectos anti-
ción funcional, dura entre 4 y 12 semanas, depresivos en las primeras semanas si el
comienza con el diagnóstico y finaliza con paciente no responde, con la asociación de
la remisión del cuadro; en este momento se otros ATD, que muchas veces ayudan a re-
inicia la etapa de continuación –estimada solver algún síntoma prevalente como pue-
entre 4 y 9 meses– y cuyo objetivo es pre- de ser el insomnio; en estás circunstancias
venir la recaída. La última etapa, denomi- se puede utilizar por ejemplo mirtazapina
nada de mantenimiento, es la de prevenir la o mianserina.
aparición de un episodio depresivo nuevo Estas primeras semanas, como lo han
o recurrencia. En pacientes con formas de- señalado numerosos autores, son de suma
presivas altamente recurrentes, la duración importancia para el éxito a largo plazo. Se
de este tipo de tratamiento es discutida. Por sabe que el mayor porcentaje de abandonos
consenso, se sugiere continuar la etapa de se produce entre el primero y tercer mes y
mantenimiento de manera prolongada, por su consecuencia es la evolución hacia la
un período que abarca entre 1 a 3 años, so- cronicidad.
bre todo en aquellos pacientes con mayores
riesgos de recurrencia.
Las intervenciones médicas que se va- Selección
yan a realizar dependen de la fase del trata-
miento en que se encuentre el paciente. En
del antidepresivo
la fase aguda se debe seleccionar el antide- Como se señaló, ésta es la decisión más
presivo (ATD) que a criterio del médico sea importante durante esta etapa. Si bien des-
más adecuado de acuerdo a la experiencia de hace tiempo existe el ciudado de con-
que se tenga con el mismo, como también tar con parámetros objetivos que orienten
tener en consideración los rasgos clínicos la elección del ATD en cada caso, dicha
más distintivos del trastorno depresivo; así expectativa aún no ha sido satisfecha. Por
por ejemplo, si lo que prevalece es la ansie- ello –en general– las decisiones se basan
dad y la angustia, uno puede elegir un ATD en la experiencia personal del médico, en
del tipo de los Inhibidores Selectivos de la el perfil de efectos adversos de los diferen-
Recaptación de la Serotonina (ISRS) como tes ATD, su posible tolerabilidad para cada
la paroxetina y no es una buena elección la paciente, y en los antecedentes personales
fluoxetina, que tiene una mayor preponde- o familiares, de respuesta a una molécula
rancia a incrementar la ansiedad. antidepresiva particular.
Una vez que se tomó la decisión sobre Es conveniente, antes de iniciar el trata-
el ATD que se juzgó más conveniente para miento, realizar una buena anamnesis y un
el paciente, debemos indicarle cómo debe correcto examen físico, dado que pueden
15
Vázquez G. «Tratamiento farmacológico de la depresión mayor.» En: Stagnaro J C. Trastorno del estado de ánimo, de-
presión y bipolaridad. Buenos Aires: Polemos, 2007. Cap. 14, págs 155-166
existir enfermedades orgánicas que contra- día, contamos sólo con alguno de ellos: la
indiquen la utilización de un determinado tranilcipromina, amitriptilina, imiprami-
fármaco; también es importante detectar na, clorimipramina o la nortriptilina; no
si el cuadro depresivo puede estar causado obstante, generalmente no se los tiene en
por algún trastorno orgánico. Al respecto, cuenta y se desconoce la sugerencia que
para los pacientes con cualquier trastorno los ATD tricíclicos son más efectivos que
afectivo –incluyendo el trastorno bipolar– los ISRS en el tratamiento de los cuadros
es importante investigar el funcionamiento depresivos más severos. Ambos tipos de
tiroideo. Con los pacientes que presenten agentes antidepresivos son muy efectivos
antecedentes de algún trastorno cardiovas- pero, las restricciones en la dieta y las inte-
cular o mayores de 40 años, es conveniente racciones adversas a nivel cardiovascular o
solicitar un ECG, lo cual es imprescindible anticolinérgicos, como también la potencial
si se piensa utilizar un ATD tricíclico.16 toxicidad elevada ante una sobredosis, han
La mayoría de los autores acuerda que motivado que fueran siendo desplazados a
todos los ATD son igualmente eficaces de- una segunda línea de elección o como op-
bido a que ofrecen la misma probabilidad ciones para algunos casos. Los ISRS y los
de recuperación en los pacientes que sufren ATD duales tienen una mayor seguridad y
una depresión mayor no complicada. Hay en muchos aspectos mejor tolerancia.
una diversidad de trabajos de investigación Los ISRS son –por lo anteriormente se-
publicados que sugieren que los ATD de ñalado– los ATD más utilizados en la actua-
acción dual tales como velanfaxina, milna- lidad. Todos los ISRS comparten el mismo
cipran o duloxetina, tendrían una eficacia mecanismo de acción, bloqueando la bom-
mayor que los que actúan en un sólo siste- ba presináptica de recaptación de serotonina
ma de neurotransmisión. Estas apreciacio- (5HT), efecto éste que es el responsable de
nes deben tener una confirmación empírica la eficacia antidepresiva del grupo. Sin em-
más sólida. bargo, hay que tener en consideración que
El tiempo de latencia (velocidad de ac- difieren entre sí en la cantidad de inhibición
ción/respuesta) de casi todos los ATD, está de recaptación de 5HT que producen y tam-
comprendido entre las dos y las ocho se- bién en el accionar bioquímico sobre los
manas; algunas evidencias sugieren que los otros sistemas de neurotransmisión.
ATD duales requieren menos tiempo para Las interacciones farmacológicas más
ejercer su acción. importantes se producen con los IMAO,
En cuanto al perfil de eventos adversos, pues el paciente puede hacer un síndrome
hay importantes diferencias entre los diver- serotoninérgico, y con los neurolépticos
sos ATD. Es así que algunos tienen cierto presentar acatisia (si se utilizan combina-
efecto sedativo como la paroxetina, lo cual dos). Es por ello que está absolutamente
hace que esta molécula sea apta para pa- contraindicado la utilización de los ATD
cientes que presentan un marcado incre- ISRS con IMAO.
mento de la ansiedad. No sucede lo mismo Uno de los efectos colaterales más fre-
con la fluoxetina, que tiene un perfil más cuentes son las disfunciones sexuales, para
activador por lo cual, en pacientes que tie- lo cual en la práctica no existe ningún fár-
nen una marcada ansiedad o que presentan maco efectivo que disminuya este efecto
ideas de suicidio, no es una molécula de secundario. La disfunción va desde la dis-
primera elección. minución de la libido y la disfunción eréctil,
El uso de los ATD tipo IMAO y de los hasta la imposibilidad para llegar al orgas-
tricíclicos, con el correr del tiempo –y en mo. Siempre será conveniente interrogar
la práctica– han sido desplazados por los al paciente dado que, muchas veces, siente
ATD ISRS. Aquellos fueron utilizados du- pudor para referir espontáneamente aque-
rante muchos años pero en la actualidad llas situaciones. Otros efectos secundarios
están desapareciendo del mercado y, hoy habituales son las alteraciones gastrointesti-
16
Jufe G S. «Antidepresivos.» En: Psicofarmacología Práctica. Buenos Aires: Polemos, 2001. Cap. 1, págs. 19-118
nales: diarreas, heces blandas, náuseas y en que las interacciones farmacológicas son
ocasiones, vómitos; estos estados motivarán bastante menos frecuentes.
la suspensión del ATD elegido. La paroxetina posee una vida media
Una característica que frecuentemente corta, y no posee metabolitos activos
expresan los pacientes es la presencia de un como la fluoxetina y la setralina (desme-
aplanamiento del afecto, a veces descrito tilsertralina). Es un potente inhibidor de la
como una incapacidad para «sentir» alegrías recaptación de 5HT, por lo que hay que
o tristezas, e incluso de no poder llorar, so- tener en consideración en paciente adul-
bre todo las mujeres. tos mayores o polimedicados, en las dosis
Otro síntoma a tener en consideración utilizadas.
es la acatisia que puede provocar y que El citalopram ha sido utilizado en Eu-
muchas veces puede ser interpretada como ropa antes que la fluoxetina y recién en
agitación o empeoramiento de la depresión; 1999 llegó al mercado de EE UU.17 Es un
este síntoma es considerado como uno de inhibidor más potente que la paroxetina
los indicadores de riesgo clínico para ten- sobre la recaptación de 5HT y se conside-
tativas suicidas. ra que no produce efecto sobre los otros
La fluoxetina ha sido la primera molécu- sistemas de neurotransmisión.
la introducida al mercado; luego le siguie- El escitalopran es un ATD de última
ron la sertralina, paroxetina, fluvoxamina, generación y, debido a que posee un exce-
citalopran y escitalopran, en ese orden. lente perfil farmacocinético y poco efecto
Con frecuencia se utiliza fluoxetina como inhibitorio sobre las enzimas hepáticas, es
primera elección cuando se ha realizado adecuada su utilización en pacientes adultos
diagnóstico de depresión o en personas con mayores; también, dado su efecto sedativo
sobrepeso con el propósito de disminuir importante, es una molécula útil en los tras-
la ingesta; pero aquí es importante tener tornos de ansiedad generalizada, trastorno
en consideración que tanto la droga activa de ansiedad social y el trastorno de pánico.
como su metabolito (norfluoxetina) poseen La fluvoxamina es eficaz en la depre-
una vida media larga, lo cual no siempre es sión y en la ansiedad, es un potente inhibi-
útil de primera elección. En gran cantidad dor de la recaptación de 5HT al igual que la
de personas provoca un efecto rebote, por paroxetina y citalopran, y también lo es del
lo que podría ser necesario modificar el es- citocromo P450 3A4, por lo que se cons-
quema ante la no respuesta inicial o porque tituye en una droga con desventaja por el
no cumple estrictamente la premisa de ser alto grado de interacciones.
un marcado anorexígeno, como se piensa Los ATD duales, que poseen actividad
y se propugna. Al tener una vida media selectiva sobre los sistemas de neurotrans-
prolongada, la ventaja potencial de esta ca- misión 5HT y noradrenérgico (NA), son
racterística es que demora más tiempo en útiles y combinan la seguridad de los ISRS
metabolizarse que el resto de las moléculas con la eficacia de los ATD tricíclicos, por
del grupo, por lo que es menos propensa a lo que se podrían considerar ATD efectivos
causar el denominado síndrome de discon- y seguros. A diferencia de los ATD tricícli-
tinuación. La paroxetina es del grupo de cos, los duales no producen alteraciones
los ISRS el más propenso a provocar este cardiovasculares o riesgo de letalidad por
síndrome. sobredosis. Sin embargo, la velanfaxina en
Otra consideración a tener en cuen- particular, puede incrementar la presión ar-
ta, sobre todo en aquellos pacientes po- terial, sobre todo cuando se llega a dosis
limedicados, es la acción inhibitoria de elevadas, aunque el mismo es un efecto de
las enzimas hepáticas citocromo P450; la tipo moderado y en especial en pacientes
fluoxetina es un potente inhibidor de estas con hipertensión limítrofe o preexistente.
enzimas, la sertralina produce una menor También en la práctica cotidiana se visua-
inhibición sobre el citocromo P450, por lo lizan efectos colaterales como sedación,
17
USA (Estados Unidos de Norteamérica)
sudoración profusa, disfunción sexual y pacientes bipolares que presentan lo que se

temblores. Hay que tener en cuenta que denomina ciclados rápidos, pues se conside-
presentan –al igual que los ISRS– sín- ra que tiene menos preponderancia a hacer
drome de discontinuación, con la presen- episodios hipomaníacos o maníacos.
cia de intensa angustia, mareos, vértigos, Desde la introducción de los ATD tri-
náuseas, irritabilidad, ansiedad, parestesias cíclicos, se han tratando de definir los dis-
y cefaleas, por lo que la discontinuación, tintos subtipos de depresión para poder
sobre todo si ha sido utilizado en tiempos predecir la respuesta a los diferentes me-
prolongados y no existe ninguna situación dicamentos. La relevancia clínica de los
emergente, debe ser lenta y gradual. diferentes subtipos de depresión propues-
El milnacipran y la duloxetina son de tos se ha ido consolidando en los últimos
más reciente aparición y comparten los mis- años, principalmente a partir de los resul-
mos beneficios que la velanfaxina. También tados obtenidos por los estudios clínicos
se cuenta disponible otras moléculas como farmacológicos, aunque en algunos casos
la mirtazapina quien posee una potente ac- los datos suelen ser contradictorios. No
ción inductora del sueño y del apetito, y por obstante, algunas investigaciones aportan
su acción bloqueante sobre los receptores evidencias de la existencia de una asocia-
5HT tipo 2, evita las disfunciones sexuales, ción entre una pobre o baja respuesta, y/o
o el bupropion que posee una moderada es- resistencia al tratamiento a los ATD y los
timulación noradrenérgica y una actividad diferentes subtipos clínicos de los estados
inhibidora sobre la recaptación de dopami- depresivos. Es por ello que para indicar un
na, puede provocar ansiedad o insomnio, y ATD es de suma utilidad hacer el reconoci-
no produce disfunción en la esfera sexual, miento del subtipo depresivo, para instituir
incremento de peso ni alteraciones cardio- el tratamiento psicofarmacológico adecua-
vasculares; además de ser útil en algunos do con el propósito de reducir la aparición
cuadros depresivos, se utiliza también en de potenciales fracasos terapéuticos.
6
ENFERMEDAD BIPOLAR:
DESCOMPENSACIONES
Carlos Pablo Fernández Cueva
¡Que extraña obra de la Providencia es la vida del hombre! ¡Cuánto cambiamos

de un momento a otro según sean las circunstancias! Hoy amamos
lo que odiaremos mañana; hoy buscamos lo que en el futuro rechazaremos.
Daniel Defoe, «Robinson Crusoe».
Trastorno bipolar afectividad, la psicomotricidad y el curso

del pensamiento.
Características Es un enorme problema para los siste-
mas de salud, dado que la recurrencia es
El Trastorno Bipolar es una enfermedad considerada en más del 90% de los casos.
psiquiátrica severa y crónica, que provoca Es una entidad subdiagnosticada, Good-
una morbilidad psicosocial importante para wing y Jamison en su texto Manic Depresi-
el paciente –para su vida familiar, laboral, ve Illnes (1990), advierten que al menos el
social– como para la mayoría de los aspec- 30% de los pacientes no recibe tratamiento,
tos de su existencia. La enfermedad se ca- lo que constituye el porcentaje más alto de
racteriza por una alteración cíclica y recu- todos los trastornos mentales.
rrente del estado de ánimo, entre episodios Sin tratamiento, la enfermedad posee
de depresión, de manía y mixtos. alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
Se conoce que el índice de divorcios es Cifras estimativas hablan de que al menos
más elevado en los bipolares, se calcula en el 25% de los pacientes intentará cometer
más del doble que el de la población gene- suicidio y aquellos con episodios mixtos
ral y presenta altas tasas de prevalencia: en parecen tener mayor ideación suicida que
EE UU1 mayores al 1% para los tipos I y los que presentan manía pura o clásica. La
II, y aún superiores cuando se toma todo el mortalidad por suicidio según trabajos de
espectro del TB. varios autores indica que el índice prome-
Los síntomas son por lo tanto afectivos dio es del 19%.
(humor) pero también conductuales, per- Esta entidad pasó por distintas deno-
ceptivos y cognitivos. La investigación se- minaciones «locura maníaco depresiva»
miológica se lleva a cabo en el terreno de la (Kraepelin), «psicosis maníaco depresiva»,
1
Estados Unidos de Norteamérica (USA)
«enfermedad maníaco depresiva» (Good- • La alta comorbilidad que presenta esta

wing y Jamison) y «trastorno bipolar». patología
La estructura permanece intacta: se tra- Este último ítem merece especial énfa-
ta de una enfermedad crónica y episódica, sis, como concausa que interviene provo-
con marcado predominio hereditario. cando tanto retardo como error diagnósti-
En el TB lo central es la oscilación del co. La comorbilidad más frecuente son los
estado anímico entre polos diferentes, que distintos trastornos de ansiedad. Autores
puede o no, tener en algún momento del de- como Susan Mc Elroy y Kessler, informan
sarrollo patológico características psicóticas. tasas cercanas al 50%. Si tenemos en cuen-
El diagnóstico de esta enfermedad es ta que aproximadamente en el 30% de los
predominantemente clínico dado que –has- pacientes la enfermedad comienza antes de
ta la actualidad– no ha podido determinar- los 18 años, es común pensar en trastorno
se con certeza un «marcador de rasgo», sea esquizofrénico. Las dificultades aumentan
mediante exámenes de laboratorio o estudios cuando la comorbilidad se produce con los
de neuroimágenes, que sea patognomónico. trastornos de la conducta alimentaria, abu-
Es fundamental elaborar una prolija historia so de sustancias, alcohol, etc.
clínica en busca de los indicios diagnósticos, En resumen, el diagnóstico es dificul-
rastrear episodios hipomaníacos subsindró- toso en cualquiera de sus fases, dado que
micos que generalmente pasan desaperci- podemos confundir un episodio maníaco
bidos, tanto para el paciente como para su o mixto con esquizofrenia, o un episodio
entorno. La investigación y/o el seguimiento depresivo con la depresión unipolar. Ade-
longitudinal a través del tiempo, es lo que más el trastorno puede estar enmascarado
permite la aproximación diagnóstica. por abuso de sustancias psicoactivas, sobre
Si bien los datos epidemiológicos ac- todo alcohol.
tuales muestran un incremento en las tasas Para intentar el diagnóstico certero, de-
de prevalencia demostrando mejoría en el bemos tener en cuenta:
diagnóstico del TB, las cifras también evi- a) Efectuar un seguimiento evolutivo: es-
dencian que la enfermedad sigue siendo tablecer en lo posible el curso episódico
subdiagnosticada, por lo tanto tiene abso- y no olvidar recabar datos de historia
luta vigencia el axioma: para diagnosticar familiar, por el carácter hereditario que
una enfermedad, debemos tener los conoci- presenta esta patología
mientos necesarios para pensar en ella. b) Observar:
Datos de la encuesta de la NDMDA 1. La frecuencia de los ciclos y las recaídas
(Nacional Depressive and Manic-Depres- (según distintos autores, las recaídas se cal-
sive Association) del año 2000 aportan: a) culan en 50% al año y 70% a los 4 años)
31% de pacientes entre el comienzo de los 2. Las secuencias de los mismos: Manía/
síntomas y el diagnóstico pasa en prome- Hipomanía-Depresión-Intervalo (gene-
dio 10 años; b) El 80% de los diagnósticos ralmente tratadas con litio); Depresión-
incorrectos es hecho por psiquiatras; c) el Manía/Hipomanía-Intervalo (se trata con
70% recibió inicialmente diagnóstico inco- estabilizadores)
rrecto (con frecuencia, depresión unipolar). 3. La intensidad y gravedad de cada fase:
Por lo tanto sería importante el logro de un Formas leves (ciclotimia) a graves TB-I
diagnóstico temprano y de la mayor certeza Un diagnóstico erróneo nos conducirá a
diagnóstica. un tratamiento no adecuado, lo que ensom-
Existen factores que influyen negativa- brecerá el destino del paciente. Confundir
mente para el diagnóstico temprano, ellos el TB con algún tipo de psicosis crónica nos
son fundamentalmente: llevará a un posible tratamiento neurolépti-
• El desconocimiento de la clínica del TB co incorrecto. La confusión con depresión
• Dar excesiva importancia a los síntomas unipolar, puede lograr que la terapéutica
psicóticos antidepresiva provoque una crisis o switch,
• No efectuar el seguimiento «longitudi- o viraje (cuando la persona con TB pasa
nal» del paciente de una fase anímica a la opuesta) hacia la
Capítulo 6 • Enfermedad bipolar: descompensaciones • 69
manía o hipomanía; o provocar acelera- diagnosticados erróneamente como depre-

miento en la aparición de los ciclos de la sivos unipolares. Los pacientes bipolares
enfermedad, produciendo ciclado rápido: Tipo II suelen padecer mayor cantidad de
el paciente presenta cuatro o más episodios episodios depresivos que los de tipo I y el
afectivos en el lapso de un año. riesgo suicida también suele ser mayor que
los de tipo I.
Clasificación Para efectuar el diagnóstico diferencial
del trastono bipolar entre los distintos tipos de TB, se debe in-
dagar sobre la existencia de un episodio ma-
En el Diagnostic and Statistical Manual of níaco o mixto para diagnosticar TB I, o si
Mental Disorders, Fourth Edition, Text Re- hubo un episodio de hipomanía para definir
vision (DSM IV-TR), se definen cuatro tipos si se trata de un TB II. La importancia radica
de TB: en que no se tomará la misma actitud tera-
a) Trastorno Bipolar I: determinado por un péutica ante los distintos tipos de TB.
episodio de manía o mixto, con o sin epi- Los pacientes que padecen ciclotimia
sodios previos de depresión mayor sufren breves ciclos de depresión y de hipo-
b) Trastorno Bipolar II: presencia de un manía que no cumplen los criterios de du-
cuadro hipomaníaco, con antecedentes ración, es decir, la cantidad de tiempo que
de episodios depresivos mayores están depresivos o hipomaníacos para un
c) Trastorno ciclotímico: donde se exige la episodio depresivo mayor. Los ciclos pue-
presencia durante por lo menos dos años, den tener una alternancia dentro del mismo
de períodos de síntomas hipomaníacos y día, con cambios abruptos de una fase a otra,
síntomas depresivos leves que no cum- con labilidad afectiva, irritabilidad, produ-
plen criterios de depresión mayor ciendo un deterioro importante en los ámbi-
d) Trastorno Bipolar no especificado: en tos sociofamiliares y laborales.
general son pacientes con episodios de- Respecto al TB no especificado, se
presivos mayores que presentan algunos intenta incluir una serie de cuadros clíni-
rasgos de bipolaridad, síntomas hipo- cos no bien definidos pero que, de alguna
maníacos que duran menos de cuatro manera, posibilitan que los pacientes que
días, manías o hipomanías provocadas presentan depresión cíclica puedan ser
por fármacos, etc. considerados en el abanico bipolar, aun
En el TB I lo fundamental es la presen- no presentando episodios manifiestos de
cia del episodio maníaco, ya que la sinto- hipomanía.
matología depresiva puede o no estar pre- En los últimos veinte años, la importan-
sente. Hay que tener en cuenta que en los cia del TB ha ido creciendo apoyado por un
cuadros maníacos agudos es común la exci- concepto clínico más amplio denominado
tación psicomotriz y la presencia de sínto- «espectro bipolar», que abarca cuadros que
mas delirantes y alucinatorios, que muchas no cumplen totalmente con los criterios
veces nos llevan a confundir el diagnóstico diagnósticos exigidos por el DSM IV-TR.
con esquizofrenia. El reconocimiento de
las formas psicóticas del TB significó un
enorme avance, dado que frecuentemente Concepto de espectro
estos pacientes recibían el diagnóstico de afectivo - bipolar
esquizofrenia.
En el TB II lo importante es la presen- Si bien no es el objetivo de este capítulo, es
cia de uno o varios episodios depresivos conveniente aportar esta dimensión diag-
recurrentes que presentan por lo menos nóstica. El concepto de espectro afectivo in-
un episodio de hipomanía. Una paciente tenta resumir el pensamiento actual de que
tratada en nuestro servicio, presentaba an- los trastornos del ánimo tendrían basamento
tecedentes de cuatro episodios depresivos de alta carga genética hereditaria, biológi-
previos hasta que debutó con hipomanía ca o de impactos en el desarrollo temprano
franca. Con frecuencia estos pacientes son muy parecidos, pero cuyos fenotipos se ma-
nifestarían como enfermedades unipolares o se calcula en aproximadamente entre el

bipolares. 60-70%.
Así surge en el campo de la bipolaridad • BIPOLAR IV: depresiones sobre tem-
el llamado espectro bipolar, que es un tér- peramentos hipertímicos o ciclotímicos;
mino más amplio aplicado a los trastornos abarca pacientes con depresiones de
bipolares. presentación tardía (generalmente mayo-
res de 50 años) sobre un temperamento
hipertímico. La clínica de la depresión
Tabla «El espectro bipolar» tendrá síntomas tales como disforia, agi-
(Hagop Akiskal, 2006) tación e impulsividad.
• BIPOLAR V: depresiones cíclicas recu-
Subtipos y sus características rrentes (más de cinco) con síntomas hi-
clínicas distintivas pomaníacos, antecedentes familiares de
bipolaridad y positiva respuesta a estabi-
• BIPOLAR ½: trastorno esquizoafectivo lizantes: engloba depresiones recurrentes
tipo bipolar, refiere al trastorno esquizo- con antecedente familiar de bipolaridad
afectivo del DSM IV-TR y con buena respuesta a litio y demás es-
• BIPOLAR I: al menos un episodio de tabilizadores del ánimo.
manía o mixto; remite al TB I del DSM • BIPOLAR VI: inestabilidad anímica y/o
IV-TR, es decir el episodio depresivo hipomanías en pacientes con demencia
mayor, generalmente con características temprana; toma aquellos episodios hipo-
psicóticas. maníacos que se instalan sobre cuadros
• BIPOLAR I ½: depresiones con hipoma- con deterioro cognitivo (p. ej., Alzhei-
nía prolongada: alude a pacientes con mer u otras demencias).
depresión alternada con episodios manía-
cos prolongados pero que no presentan
síntomas psicóticos. Evolución y pronóstico
• BIPOLAR II: depresiones recurrentes
con hipomanía: es el Bipolar II del Ma- La evolución del TB no tratado se mani-
nual, depresión mayor con al menos un fiesta por episodios recurrentes con dis-
episodio de hipomanía. minución del bienestar entre los mismos y
• BIPOLAR II ½: depresiones con inesta- tienden a agravarse a través del tiempo.
bilidad anímica (ciclotímicas). Compren- Es importante tener en cuenta que pue-
den aquellos casos de depresión ciclotí- de haber intervalos libres, interepisódicos,
mica, generalmente mujeres y en base a que pueden durar años, lo que nos permite
ciclos muy rápidos. La característica dis- entender la dificultad diagnóstica y la ra-
tintiva es la inestabilidad afectiva y no zón del sostenimiento del tratamiento pro-
la hipomanía. A menudo esta categoría longado como corresponde a una enferme-
es diagnosticada como trastorno límite dad crónica.
de la personalidad El pronóstico está directamente relacio-
• BIPOLAR III: hipomanía asociada a an- nado con el tratamiento adecuado. Como
tidepresivos; incluye a pacientes con decíamos anteriormente, el tratamiento es
episodios hipomaníacos provocados por de por vida pero sabemos que las enferme-
antidepresivos y/o distintos factores que dades crónicas presentan un promedio de
pueden alterar el estado depresivo crónico abandono de este en una cifra cercana al
que generalmente presentan. 50%. Por lo tanto, la continuidad del trata-
• BIPOLAR III ½: cambios anímicos por miento –la adhesión al mismo– es el mejor
abuso de sustancias y alcohol; pertenece indicador para un buen pronóstico. Para que
a pacientes en los cuales el TB está en- ello ocurra, deben administrarse fármacos
mascarado por abuso de sustancias psi- que en lo posible provoquen la menor can-
coactivas como alcohol o drogas. Recor- tidad de efectos secundarios y manejarlos
dar que la comorbilidad con alcoholismo adecuadamente; si éstos llegaran a presen-
tarse, se indicarán esquemas terapéuticos su vez, en el discurso aparecen cuestiones

simplificando la cantidad de tomas, promo- estrambóticas e irrelevantes, bromas, juegos
viendo la psicoeducación –para el paciente de palabras y expresiones que al principio
y familiares– respecto a la posible aparición resultan graciosas y quizás divertidas, pero a
de recurrencias y las previsibles alteraciones medida que el nivel de actividad psicopato-
del ánimo que pueden surgir en el curso del lógica es mayor, aumenta la susceptilidad a
trastorno, aun efectuando las medidas tera- cualquier estímulo exterior (distracción); las
péuticas correctas. asociaciones se debilitan lo que da lugar a
Durante el transcurso de esta enfer- la fuga de ideas, a las ensaladas de palabras,
medad, el padecimiento es generalmen- neologismos, con un hablar acelerado que
te enorme durante el episodio depresivo, muchas veces resulta incomprensible.
cuyo mayor riesgo es el suicidio, pero los Generalmente nos encontramos con
pacientes deterioran seriamente su calidad un sujeto con elevada autoestima, que se
de vida durante el episodio maníaco. No es siente dispuesto a realizar cualquier tarea,
sencillo hacer que los mismos comprendan pudiendo presentar proyectos grandiosos
que ese estado de euforia, energía y apa- y fantásticos (un paciente afirmaba haber
rente bienestar es una faceta patológica de descubierto errores en la teoría de Einstein
su psiquismo. y tener la ecuación para controlar ganan-
cias en la Bolsa).
El humor puede ser eufórico y muchas
Descompensaciones veces contagioso. Las personas de su en-
más frecuentes torno reconocen generalmente que éste es
característico del paciente cuando está ex-
Episodio maníaco citado.
Alternativamente, el humor puede ser
El rasgo esencial de un episodio maníaco irritable, sobre todo cuando se obstaculi-
es un período distintivo de intensa inquie- zan sus actividades. El paciente que pade-
tud o agitación psicomotriz. En este estado, ce episodios maníacos recurrentes muestra
el humor es predominantemente expansivo un cambio del humor predominantemente
y puede llega a ser irritable con facilidad, eufórico al comienzo de la enfermedad
acompañado por uno o más de los siguien- para luego pasar a un estado de irritabili-
tes síntomas: disminución de la necesidad dad posterior.
de dormir (por ejemplo: sentirse con ener- Además, pueden presentarse alucina-
gía y descansado luego de dos o tres horas ciones de cualquier tipo (las más comunes
de sueño, que en casos más graves pueden son las auditivas), ideas de referencia (sen-
ser días); desarrollar demasiadas activida- tirse observado o vigilado, que desde la ra-
des, sean laborales, intelectuales o aquellas dio o el televisor hablan de él, etc.) y deli-
placenteras que potencialmente pueden rios manifiestos, sobre todo de grandeza.
producir consecuencias catastróficas (en lo
económico: haciendo inversiones de altísi- Episodio hipomaníaco
mo riesgo, gastos excesivos más allá de las
posibilidades); conductas sexuales que pue- La Hipomanía es el síndrome central del
den tener graves derivaciones (una paciente espectro bipolar (Akiskal, La Hipomanía y
tuvo en una semana 43 contactos diferentes las Taxonomias, 2002).
sin tomar ninguna medida de profilaxis) ya Signos y síntomas de un episodio hi-
que falla la capacidad introspectiva de con- pomaníaco (Akiskal, Khan, Scott-Strauss,
siderar las consecuencias de las acciones. 1979):
Se puede observar la alteración del discurso • Alegría y jocosidad
(verborragia), ya que a medida que se inten- • Sociabilidad
sifica la manía se olvidan las consideracio- • Aumento de la conducta sexual
nes formales y lógicas del habla, la cual se • Confianza y optimismo
vuelve rápida y compleja de interpretar. A • Desinhibición y actitudes descuidadas
• Reducción de la necesidad de dormir El médico debe contar con la posibilidad

• Eutonía y vitalidad de ayuda del equipo terapéutico en caso de
• Compromiso en nuevos proyectos. ser necesario cierto grado de contención.
Aunque la conducta está exaltada (hu- Esto le brindará tranquilidad tanto al te-
mor, confianza, optimismo), el juicio se rapeuta como al paciente, ya que muchas
conserva comparado con la manía, pero veces, síntomas comunes en la inquietud
pueden aparecer conductas disfuncionales psicomotriz como ansiedad, miedo, ideas
y suicidas. de contenido persecutorio, se pueden agra-
Según la Asociación Americana de Psi- var por actitudes temerosas o aprensivas
quiatría, es de suma importancia remarcar del entrevistador. También debe demostrar
las diferencias clínicas entre la manía y la hi- una actitud cálida, respetuosa y firme a la
pomanía ya que ambas comparten criterios, vez, voluntad de prestarle ayuda e incluso
pero los síntomas del episodio hipomanía- manifestarlo verbalmente.
co –fundamentalmente– no tendrían la pro- Debemos destacar que una serie de ma-
fundidad necesaria como para producir una nifestaciones de la esfera orgánica pueden
alteración en las áreas sociales, familiares acompañar a la fase maníaca: sequedad de
y laborales del paciente, o presentar la indi- boca, aumento del apetito, bulimia, ame-
cación de internación. Otra distinción es la norrea, adelgazamiento, sudoración, taqui-
no presentación de síntomas psicóticos. En cardia, hipertermia, etc. Es fundamental
el episodio hipomaníaco existe un cambio establecer rápidamente los límites con es-
inequívoco en relación a cuando el sujeto tos pacientes, manteniendo el control de la
está normal, y esa diferencia es percibida situación: ello evitará incidentes.
por los demás. Éste es un síndrome difícil En la entrevista, el médico debe ob-
de detectar, sobre todo si no asistimos a la tener datos clínicos que le permitan una
descompensación. Los pacientes desvalori- orientación diagnóstica, con los que podrá
zan, minimizan o desconocen la cualidad determinar acciones o medidas comple-
patológica de este estado, pero sus allega- mentarias: medicación, acompañamiento
dos perciben la alteración. terapéutico, internación clínica o psiquiá-
trica, etc.
Orientación psicoterapéutica
para la entrevista Evaluación y diagnóstico
en atención primaria Control de signos vitales: los síntomas pue-
den tener distintos orígenes etiológicos. La
Como se dijo anteriormente, al comienzo excitación puede ser causada por cuadros de
de la entrevista las personas en crisis hi- abstinencia por alcohol o sustancias psico-
pomaníacas o maníacas, pueden parecer activas. Se debe investigar la posible ingesta
divertidos y ocurrentes, pero esta situación tóxica de fármacos (corticosteroides, anti-
muchas veces se modifica de un momento parkinsonianos, neurolépticos, entre otros
a otro y pasan a transformarse en molestos, que puedan ser causantes de excitación psi-
con manifestaciones de agresividad e irri- comotriz).
tabilidad. La conducta es sumamente varia- Solicitar exámenes de laboratorio:
ble e impredecible, y pueden presentar ca- hemograma, monograma, glucemia, cal-
racterísticas no exentas de violencia. Como cemia; evaluar función tiroidea (T4 libre
los maníacos se distraen con facilidad, es y TSH), toxicología en orina, bioquímica
necesario que la entrevista se efectúe en un de rutina y pruebas de función hepática y
ambiente tranquilo, privado, seguro, con renal. Efectuar ECG.
el espacio suficiente para mantener una Historia clínica lo más completa posi-
adecuada distancia interpersonal y que no ble, centralizada en la investigación de epi-
existan objetos que puedan resultar peli- sodios previos de manía y depresión, para
grosos. detectar si se trata de un trastorno bipolar.
Examen físico completo y detallado apenas cardíaca, tratamiento con diuréticos, hipona-
el paciente pueda colaborar con el mismo. tremia, dieta hiposódica; para el divalproato:
En aquellos casos en que estas evaluacio- daño hepático, embarazo (durante el primer
nes no fuesen posibles, recurrir a familiares trimestre puede originar en el feto malfor-
o acompañantes, que permitan recolectar la maciones del tubo neural), lactancia; se
mayor cantidad de elementos que contribu- puede recurrir a otros estabilizadores, como
yan al diagnóstico. carbamazepina u oxcarbamazepina.
Es fundamental evaluar las caracterís-
ticas de los síntomas para poder determi- Administración de litio
nar los riesgos que éstos significan para la
persona o para terceros, como por ejemplo La dosis usual de litio en adultos en la fase
alucinaciones auditivas que alteren la con- maníaca aguda es de 600 mg, 3 veces al día
ducta del paciente, que le den órdenes in- por vía oral. La dosis de mantenimiento es
controlables de cometer actos peligrosos. de 300 mg, 3 a 4 veces por día. Se debe
alcanzar un nivel plasmático –considerado
terapéutico– de 0,8 a 1,4 meq/l.
Tratamiento • Niveles en adultos entre 1,6 a 2 meq/l, se
psicofarmacológico consideran tóxicos leves
• Niveles mayores de 2,5 meq/l, tóxicos
de la manía aguda graves, y pueden producir desde cua-
dros confusionales hasta convulsiones
En la actualidad, para el tratamiento de la y coma
manía aguda disponemos de fármacos con • En adultos mayores estos valores deben
distintos mecanismos de acción: litio, anti- mantenerse a la mitad, controlando posi-
rrecurrenciales o anticonvulsivantes, ben- bles efectos secundarios
zodiazepinas, antipsicóticos (neurolépticos, Deberán tenerse en cuenta las interac-
también denominados típicos) y los atípicos. ciones con haloperidol (riesgo de encefa-
Los antipsicóticos típicos –como el halope- lopatía), indometacina, tetraciclinas (ne-
ridol– se han utilizado durante largo tiem- frotoxicidad), metronidazol (intoxicación
po, tanto para el episodio agudo como para hiperlitémica).
el mantenimiento, pero producen efectos Si bien el médico general difícilmente
secundarios que pueden revestir gravedad, llegue a utilizar esta molécula, es necesario
tales como síntomas extrapiramidales y dis- saber que si el paciente está en tratamiento
cinesias tardías. Con el desarrollo de nuevas con litio –y salvo que se presuma toxici-
moléculas antipsicóticas, denominadas atí- dad provocada por éste– NO DEBE DISCON-
picas, se redujeron notablemente los efectos TINUARSE y menos aún en forma abrupta:
indeseables que aquéllos presentaban. existen evidencias que la disminución brus-
La utilización de estabilizadores del áni- ca de la dosis de litio está asociada con un
mo como el litio y el divalproato se reco- alto porcentaje de recurrencia e incremento
mienda en todas las fases del tratamiento; del riesgo suicida.
tanto uno como el otro son de primera elec-
ción ya sea en el tratamiento agudo como Administración
en la profilaxis o prevención de la manía, y de divalproato
pueden utilizarse en monoterapia o en forma
combinada de ser necesario, pero, para el En caso de manía aguda, se puede utilizar
manejo que puede disponer el médico gene- una dosis de carga de 20 mg/kg/día y a las
ralista no resulta de utilidad, dada la latencia 12 horas se comienza con administración
que necesitan estos fármacos desde su admi- en dos tomas de 10 mg/kg/día.
nistación hasta lograr los efectos buscados. Es necesario recordar las siguientes in-
Puede existir además, algún tipo de contra- teracciones con:
indicación como por ejemplo para el litio: • Fenobarbital: aumenta la concentración
embarazo, lactancia, insuficiencia renal o plasmática del divalproato
• Difenilhidantoína: el valproato bloquea agitación no es intensa, puede intentarse la

su metabolismo vía oral, pero si ello no fuera posible, habrán
• Antidepresivos imipramínicos: disminuye de administrarse 5 mg por vía intramuscular,
umbral convulsivo obteniéndose buena respuesta con dosis en-
• Carbamazepina: disminuye la concentra- tre 5-10 mg. Resultará conveniente esperar 2
ción del divalproato, e inversamente, el horas para intentar la vía oral o inyectar nue-
valproato aumenta la concentración plas- vamente.
mática de la carbamazepina que –algunas Cuando se detecte riesgo para el pa-
veces– llega a niveles tóxicos ciente o para terceros, corresponde la in-
• Lamotrigina: aumenta el riesgo de altera- dicación de internación.
ciones cutáneas
Qué debe tener en cuenta Depresión bipolar

el médico generalista
Comúnmente se define a la Depresión Bi-
Luego de descartar la posible ingesta de polar como un episodio depresivo mayor
fármacos, alcohol o sustancias psicoacti- que ocurre en el curso de la Enfermedad Bi-
vas, es conveniente el tratamiento inicial polar. Sin embargo, es harto conocido que
con benzodiazepinas (lorazepam 1 ó 2 mg, a veces pasan años hasta que se diagnosti-
sublingual). El lorazepam se puede admi- que EB y –frecuentemente– la Depresión
nistrar por vía intramuscular, ya que posee Bipolar es confundida con otros cuadros
una eficaz y rápida absorción. La dosis ini- clínicos: Depresión Unipolar, Trastorno
cial es de 1 ó 2 mg, la cual puede repetirse Límite de la Personalidad, Episodio Mixto,
a los 30-60 minutos hasta lograr el control Esquizofrenia. Estos errores llevan a con-
de los síntomas. Reiterar la dosis hasta que secuencias perjudiciales –a veces devasta-
se controle la agitación. doras– por la mala utilización de los recur-
El clonazepam, al igual que el lora- sos terapéuticos, por ejemplo: la indicación
zepam, se considera de primera línea en de antidepresivos en monoterapia que pue-
cuadros de excitación maníaca, reduce den desencadenar un episodio hipomaníaco
la logorrea y posee efecto sedante; es útil o maníaco; la utilización de neurolépticos
para controlar la excitación psicomotriz, típicos, con el riesgo de producir síntomas
especialmente en adultos mayores que extrapiramidales o discinesia tardía; el tra-
puedan presentar además, algún síndrome tamiento psicoterapéutico solamente, sin
cerebral orgánico. Debe vigilarse la posible tener en cuenta la base orgánica y de alto
aparición de signos de intoxicación benzo- predominio hereditario de esta enferme-
diazepínica (ataxia, disartria, nistagmus) y dad. Todo ello puede empeorar el estado y
en caso de que la agitación aumente, retirar la evolución de la misma.
las BZD inmediatamente. Los episodios hipomaníacos, maníacos y
Dado que la comorbilidad con abuso de mixtos del TB, son más floridos y dramáti-
sustancias es elevado, estos pacientes pueden cos, y provocan gran alteración en el entor-
ser altamente resistentes a las BZD o necesi- no familiar y social del paciente, llegando
tar dosis muy altas. En esta instancia, puede incluso a detentar distintos grados de peli-
utilizarse olanzapina 10 mg cada 12 horas, grosidad; sin embargo, los episodios depre-
vía oral. Existe también la olanzapina inyec- sivos provocan mayor sufrimiento y afectan
table, pero no es aconsejable que esta forma profundamente el desempeño funcional.
de administración sea manejada en la guar- Diversos autores (Judd, Kupfer) en im-
dia. Es común en los servicios de urgencia la portantes estudios con seguimiento de has-
administración de medicación neuroléptica ta 20 años, informan que en más del 60% la
incisiva como el haloperidol, pero solamente polaridad del primer episodio fue depresi-
cuando la profusión de síntomatología psi- va, y que este desencadenamiento del tras-
cótica productiva delirante o alucinatoria, es torno ocurría antes de los 20 años de edad,
predominante. Si el paciente colabora y la tanto para el TB tipo I, como para el tipo
II. Judd, tomando en cuenta el curso de la un período de bienestar, felicidad y produc-

EBP, muestra que a lo largo de 15 años de tivo, y por lo tanto no interpretado –por él–
seguimiento, el porcentaje de semanas que como una fase patológica o, en el caso de
un paciente pasaba sintomático era de al- un episodio mixto, que pueda ser entendido
rededor del 50%. Pero lo más interesante como un episodio depresivo anterior con
es que, de este porcentaje, el 30% estaba rasgos de ansiedad. Dentro de los antece-
constituido por semanas pasadas en estado dentes personales, el comienzo antes de los
depresivo y esta cifra era aún mayor tratán- 20 años, sobre todo si se presenta con sín-
dose del TB-I. Estos datos tomados en con- tomas psicóticos y/o con comienzo súbito,
junto nos indican que la Depresión Bipolar nos hace pensar en una evolución bipolar.
es la forma más habitual de comienzo de la c) La clínica del episodio actual. La pre-
EBP, que el inicio suele ser juvenil y que la sencia de hipersomnia, hiperfagia, la mala
DB transcurre la mayor parte del tiempo respuesta a los antidepresivos, pueden ha-
que el paciente está sintomático. cernos pensar en TB.
Por lo antedicho, que los síntomas de-
presivos son los que provocan mayor alte- Con el trastorno límite
ración en la calidad de vida de estas perso- de la personalidad
nas, se puede apreciar la importancia del
diagnóstico certero de la DB y aportar los Éste continúa siendo un tema de discusión
recursos terapéuticos específicos. y controversia, ya que algunos autores sos-
Es importante además, tener en cuenta tienen que se trata de la misma patología y
que no siempre se consigue una total recu- otros afirman que son trastornos distintos.
peración, siendo sumamente comunes las Ambos presentan alteración del ánimo con
recurrencias episódicas y –en los llamados tendencia al descontrol y labilidad, difi-
períodos libres interepisódicos– es habitual cultad para las relaciones interpersonales,
la persistencia de cierta labilidad emocio- pero, en el trastorno límite de la personali-
nal, lo que puede interpretarse como sínto- dad (TLP) encontramos un desorden conti-
ma perteneciente al espectro depresivo. nuo de la personalidad con grave afectación
en sus relaciones, sobre todo las afectivas.
Además, a las oscilaciones del humor pro-
Diagnóstico diferencial ducto de las alternancias del ánimo, deben
sumárseles las producidas por la alta con-
Con depresión unipolar (DU) flictividad en sus relaciones sociales.
Es importante establecer el diagnóstico di- Con el episodio mixto

ferencial ya que en la DU está indicado el
uso de antidepresivos y no se aconseja su El Episodio Mixto del TB es un síndrome
utilización como monoterapia en la DB. de alta complejidad clínica, que presenta
Tres consideraciones diagnósticas son serias dificultades para el diagnóstico y
útiles para ayudar a distinguirlas: de pronóstico más incierto que las formas
a) Los antecedentes hereditarios. Esto no es clásicas de presentación. Algunos autores
sencillo, se debe indagar sobre parientes con- consideran que entre un 30% a 40% de los
sanguíneos con historia de «carácter violento», Episodios Maníacos son en realidad Episo-
«excéntricos», con características de «inestabi- dios Mixtos.
lidad afectiva (parejas), como laboral y social», En lo concerniente a las características
considerados «loquitos» por su entorno social. clínico evolutivas, se debe mencionar que
b) Los antecedentes del episodio actual. el Episodio Mixto reúne los aspectos más
Por supuesto, la presencia de manía, hi- severos del Episodio Depresivo Mayor y
pomanía o episodio mixto, marcan la pre- del Episodio Maníaco. Las crisis son más
sencia de TB; pero algunas veces aparecen prolongadas, con manifestaciones psicóti-
dificultades, sobre todo en hipomanía, cali- cas (frecuentemente delirio depresivo), con
ficada generalmente por el paciente como elevado riesgo suicida y asociadas a eleva-
da comorbilidad con abuso de sustancias. aplanamiento afectivo esquizofrénico; in-

El diagnóstico diferencial con los estados terpretar la incompleta recuperación sinto-
de agitación depresiva puede ser muy difi- mática como esquizofrenia; calificar como
cultoso, pero generalmente la hiperactivi- esquizofrenia toda expresión sintomática
dad dirigida a objetivos está presente en la paranoide y/o alucinatoria; confundir fuga
Manía y en el Episodio Mixto, pero no en de ideas con las alteraciones formales del
el Episodio Depresivo Mayor. pensamiento.
El criterio vigente para identificar a un Según un estudio multicéntrico realiza-
Episodio Mixto de acuerdo a los manuales do en el país4, el diagnóstico de esquizofre-
diagnósticos CIE 10 y DSM IV, exige que la nia lo recibió el 36% de los pacientes bi-
persona presente –durante un Episodio Ma- polares en algún momento del tratamiento
níaco– al menos cinco síntomas depresivos antes del diagnóstico correcto de TB.
(uno de ellos debe ser pérdida de placer o in- Si al diagnóstico errado de Esquizo-
terés, o humor triste); además los síntomas frenia se le suman los de Paranoia (6%) y
deben persistir no menos de siete días. Psicosis (9%) –diagnósticos que también
Algunos autores en revisiones recientes implican tratamientos prolongados con an-
(Akiskal) sugieren que para identificar un tipsicóticos–, la cifra trepa al 51%.
Episodio Mixto es suficiente con la presen- Esto se debe a que durante años preva-
cia de sólo dos síntomas depresivos. leció la idea de que la presencia de sínto-
Respecto al tratamiento psicofarmaco- mas psicóticos en los TB eran una rareza
lógico del Episodio Mixto, los fármacos clínica y que éstos eran patognomónicos de
que gozan de aprobación científica son la Esquizofrenia.
aquellos basados en la evidencia. Tal es Se conocen estudios recientes (no pu-
el caso del divalproato, que en numerosos blicados aún y por ello extraoficiales) que
estudios mostró respuestas antimaníacas y indican que el 83% de los pacientes reportó
para manifestaciones depresivas: por ello un promedio de 3 de los síntomas psicóti-
es que se lo considera actualmente como cos de primer orden.
opción de primera línea.
Los antipsicóticos de depósito, en pa-
cientes con escasa compliance2 (adheren- Tratamiento farmacológico
cia) al tratamiento, han demostrado ser de
utilidad en los Episodios Mixtos por su
de la depresión bipolar
efecto antimaníaco. Según los consensos internacionales actua-
En lo que respecta a antipsicóticos atí- les, la primera indicación es la prescripción
picos, la olanzapina aprobada por la FDA3 de un estabilizador del ánimo, ya que al-
para el tratamiento de la Manía Aguda, ha gunos de ellos –el litio o la lamotrigina–
mostrado en numerosos estudios mejoría demostraron tener propiedad antidepresi-
en la sintomatología depresiva como así va, sea que se los utilice en monoterapia
también sobre manifestaciones maníacas. o combinados y, si además fuese necesario
agregar alguna molécula antidepresiva,
Con la esquizofrenia existe una posibilidad menor de provo-
car manía o hipomanía. Algunos trabajos
Frecuentemente el TB comienza en la ado- muestran que también la carbamazepina
lescencia, edad en que también lo hace la tiene cierta actividad antidepresiva.
esquizofrenia. Akiskal apunta los factores Estudios actuales demostraron la efica-
clínicos que pueden confundir una pato- cia antidepresiva de la olanzapina, tanto en
logía con otra: tomar la anhedonia (inca- monoterapia como combinada con fluoxeti-
pacidad de sentir placer o bienestar) por na, sin producir viraje del estado de ánimo
2
Compliance: conformidad (con algo); docilidad. Oxford Dictionary, Oxford University Press, 1996
3
Food and Drug Administration, USA
4
García Bonetto et al., República Argentina
y con la capacidad de sostener dicha acción cabe recordar que no se lo debe retirar en
en el tiempo. forma abrupta; si se presume intoxicación,
Por supuesto, el litio es el que más evi- hacerlo gradualmente.
dencia acumula dada su antigüedad. Una
revisión de estudios (Keck P. Mc Elroy) da
a conocer que presenta alguna eficacia anti- Conclusiones
depresiva en el 79% de los casos, pero sólo
en el 36% la remisión ha sido completa. • El Trastorno Bipolar es una enfermedad
Calabrese mostró la eficacia de la la- crónica, cíclica, fásica, episódica y con
motrigina en la reducción de los síntomas frecuentes remisiones y recaídas
antidepresivos, al ser comparada en dosis • El diagnóstico es dificultoso, incluso para
entre 50 a 200 mg/día contra placebo. En especialistas
este estudio con pacientes EB-I y EB-II, se • El pico de comienzo de este trastorno se
evidenció que la dosis de 200 mg era más ubica entre los 15 a 30 años de edad
eficaz que la de 50 mg. • Las hospitalizaciones son frecuentes.
Si la administración de litio y/o lamo- Existen problemas conyugales repetidos
trigina no fuera suficiente para la recupe- que conducen a la promiscuidad, alto ín-
ración, la alternativa puede ser el agregado dice de divorcios, etc.
de antidepresivos, teniendo la precaución • Se producen cambios o pérdidas de traba-
de controlar el eventual viraje a la manía, jo que producen desastres financieros
la hipomanía, producir un cuadro mixto o • Alta comorbilidad, asociada al abuso de
aumentar el ciclado. Algunos AD como el sustancias y alcohol
bupropión y la paroxetina, son aconseja- • La falta de adherencia al tratamiento al-
bles para el tratamiento de la DB por su canza el 50%
menor potencialidad en producir los efec- • Mortalidad cardiovascular aumentada
tos perniciosos antedichos; en cambio los • Alta tasa de suicidios (mayor aún dentro
tricíclicos tienen una mayor posibilidad de los 10 años de comienzo de la enfer-
de provocarlos. medad)
El tratamiento de la Depresión Bipolar Hay que tener presente que el enfermo
continúa siendo en la actualidad un tema que bipolar, cualquiera sea su condición diag-
genera discusiones y controversias, es por nóstica, en algún momento puede padecer
ello que existen algoritmos de tratamiento descompensaciones que lo lleven a con-
para la depresión bipolar. Uno de ellos es sultar (voluntariamente o acompañado por
la Practice Guideline for the treatment Pa- personas de su entorno) a la guardia o ser-
tients with Bipolar Disorder de la American vicio de urgencia, presentando un cuadro
Psychiatric Association, publicado en el maníaco o hipomaníaco, o una profunda
American Journal of Psychiatry (suplemen- condición depresiva con marcada ideación
to) en el mes de abril del año 2002. suicida, o luego de haber intentado el acto.
Reiteramos que, cuando a la Guardia La actitud del profesional consultado es
asiste un paciente que presenta un cuadro de fundamental en ese momento, ya que una
profunda intensidad depresiva, con ideación buena contención y la implementación de las
suicida o que ha intentado cometer tal acto, o medidas terapéuticas correctas, tanto para el
que pueda presentar síntomas de desasosiego paciente como para la familia, repercutirá
y agitación, el médico general deberá tener favorablemente en el futuro del paciente.
en cuenta que las sugerencias anteriormente Se deberá ser cauto al implementar una
citadas son absolutamente válidas: contener medida terapéutica, mantener una actitud
al paciente y a su familia, manejo adecuado firme pero respetuosa; no es tarea sencilla
de la ansiólisis y, si fuere necesario, sedación, convencer al paciente con síntomas manía-
recomendación de internación especializada cos que debe internarse para su tratamiento.
e indicar intervención en crisis. Tampoco es simple el diagnóstico de esta
Si el paciente está en tratamiento psi- patología, dada la altísima comorbilidad
cofarmacológico –con litio, por ejemplo– que ésta presenta.
Al tratarse de una enfermedad fásica, La meta del tratamiento es dar una res-
polimorfa, que coexiste en alta frecuencia puesta adecuada a ambas fases de la enfer-
con consumo de sustancias y alcohol, au- medad (manía y depresión), prevenir la re-
menta la complejidad para implementar el currencia y mejorar la calidad de vida entre
tratamiento, el que debe adecuarse a cada los episodios.
instancia que nos toca enfrentar.
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7
TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS:
SUS COMPLICACIONES
Juan Miguel Acosta
...¡con tu nave sea el mar menos severo!
Adolfo Bioy Casares, «De Jardines Ajenos».

Traducción ad impromptu del epigrama 350 del libro VII de la Antología Griega.
Existen trastornos de base orgánica que pue- ponentes como: la edad del paciente (niño,
den requerir asistencia urgente, ellos son: anciano); el estado cognitivo (demencia);
las psicosis agudas de etiología orgánica, múltiples prescripciones farmacológicas;
el delirium, la catatonía, el síndrome neuro- factores precipitantes tales como enferme-
léptico maligno y el síndrome serotoninér- dades médicas, neurológicas, cirugías, etc.
gico. Otras enfermedades psiquiátricas de Cuanto mayor sea el terreno predisponen-
base orgánica tales como la demencia, serán te, más simple será la noxa que lo ocasiona
tratadas en el desarrollo de este texto. (como ocurre cuando un anciano polimedi-
Comenzaremos con uno de los tras- cado agrega algún psicofármaco).
tornos más frecuentes que es el delirium, En cuanto a su fisiopatología, se pro-
antes denominado delirio agudo confuso duce una alteración de las funciones corti-
onírico1. Se trata de una alteración global, cales superiores. Diversas regiones del en-
aguda, del funcionamiento cerebral donde céfalo se encuentran afectadas pero parece
se encuentran perturbadas, básicamente, la ser la formación reticular ascendente del
atención y la cognición. tronco encefálico el área de mayor signi-
Reiteramos que es el síndrome mental ficación en su génesis. Es en la formación
más común en un hospital general. Su diag- reticular ascendente donde se regulan la
nóstico es clínico, basado en la observación atención y las respuestas del individuo a
cuidadosa junto a la cama del paciente. Es los estímulos. A nivel de la neurotrans-
de curso fluctuante, con frecuencia no de- misión se han presupuesto dos modelos
tectado y, de serlo, existe desinterés en sus de delirium: en uno predomina el déficit
consecuencias. de acetilcolina y en el otro la hiperadre-
Su etiología es de índole multifactorial, nergia. El primero se correspondería con
en su génesis se articulan factores predis- los cuadros hipoactivos y los segundos,
1
Ey, H y P Bernard, Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Masson, 1994
con los hiperactivos2. La hipótesis de una En este contexto, emergen las pertur-
transmisión colinérgica defectuosa se ha- baciones en la sensopercepción. Estas van
lla favorecida por el hecho de que fárma- desde errores e ilusiones5 hasta fenóme-
cos como la fisostigmina y anticolineste- nos alucinatorios vívidos, aterrorizadores,
rásicos atenúan los síntomas cognitivos3. que eclosionan como en una pesadilla6
Otro neurotransmisor implicado es la do- sin que el paciente llegue a comprender la
pamina; su participación tiene que ver con naturaleza de los mismos. En el delirium
el control que ésta ejerce sobre la acetil- hiperactivo, el enfermo puede encontrarse
colina y el hecho de que los fármacos que ligeramente inquieto o llegar a un estado
actúan como bloqueadores dopaminérgi- de agitación plena y así, preso del delirio y
cos –neurolépticos–, son de utilidad en el las alucinaciones, lucha por protegerse de
tratamiento sintomático del delirium. las situaciones terroríficas que lo acosan:
La inflamación y el estrés crónico me- en tales circunstancias puede llegar a auto-
diados por las citoquinas, alteran la per- infligirse o lastimar a otros. Consecuente-
meabilidad de la barrera hematoencefálica. mente, no comprende su situación, intenta
El hipercortisolismo crónico lesiona la re- arrancarse tubuladuras, sondas, sensores o
gión del hipocampo, área fundamental en levantarse de la cama. El ciclo de sueño-
los procesos de memoria y en otros trastor- vigilia se encuentra alterado; por lo gene-
nos mentales.4 ral duerme de día y por la noche retoma
En relación al cuadro clínico, se presenta la sintomatología referida. El mundo y su
de forma aguda, desarrollando su sintoma- humor son cambiantes. Desafío y control
tología de manera inmediata o dentro los permanente para el médico que lo está tra-
primero días. Es de curso fluctuante, alter- tando.
nando períodos asintomáticos con otros en Práctico y clínicamente útil, el Mini
los cuales el síndrome se manifiesta en ple- Examen del Estado Mental7 es un recurso
nitud. El signo más conspicuo es el defecto que puede aplicarse durante la exploración
en la atención; en casos leves, puede ser el del paciente; sería interesante además que
único hallazgo y siempre es el primero en fuera una práctica cotidiana de los médicos
manifestarse. El pensamiento se encuentra clínicos para comprobar los cambios en el
desorganizado, incoherente, con contenidos estado cognitivo de una persona.
que pueden ser delirantes, de índole perse- El tratamiento a aplicar será el que co-
cutoria y amenazadora. La conciencia se en- rresponda a la enfermedad de base que lo
cuentra nublada, turbia y el enfermo navega produjo. En ocasiones es necesario brindar
entre el sueño y la vigilia. tratamiento sintomático para evitar que el
2
Para algunos autores los cuadros hipoactivos serian síndromes confusionales y los hiperactivos, delirium propiamente
dicho. De estos últimos, el paradigma seria el delirium tremens y se caracterizan, entre otras cosas, por su posibilidad de
producir convulsiones. Adams, R; Victor, M; Ropper, A. Principios de Neurología. Capitulo 20: «Delirio y Otros Estados
Confusionales.» Santiago: Mc Graw-Hill Interamericana, 1999
3
La fisostigmina mejora los síntomas cognitivos en enfermos intoxicados con anticolinérgicos; los anticolinesterásicos
mejoran el estatus cognitivo en otros tipos de delirium y no exclusivamente en intoxicaciones con anticolinérgicos. Inouye
SK. «Delirium in Older Persons.» En: N Engl J Med 2006;354:1157-65
4
Inouye S K. «Delirium in Older Persons.» En: N Engl J Med 2006;354:1157-65.
5
«La ilusión es el error mas simple y común, a tal punto que con frecuencia carece en sí misma de significación patológica.
La ilusión consiste en la percepción deformada de un objeto presente y real.» Pereyra C R. Semiologia y Psicopatología de
los procesos de la esfera intelectual. Buenos Aires: Salerno, 1991
6
Estas características «oníricas» del delirium son típicas. Efectivamente, el paciente comienza con sueños intranquilos y
pesadillas, previos a la eclosión plena del cuadro de confusión y que han permitido acuñar el término «onirismo».
7
El Mini Examen del Estado Mental, desarrollado por Folstein, M F, Folstein, S y Mc Hugh, P R, es un test de criba que puede
aplicarse durante el examen clínico del paciente. Es también una prueba práctica para determinar los posibles cambios del esta-
do cognoscitivo del enfermo. A partir de una puntuación total de 30 puntos, una marca de 25 sugiere deterioro y con menos de
20 puntos queda claro que lo hay. Kaplan H I; Sadock B J. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 2001.
Capítulo 7 • Trastornos mentales orgánicos: sus complicaciones • 83
paciente se dañe y pueda recibir la asisten- de utilizarse la vía endovenosa muy lenta,
cia que requiere. En tal sentido, se deberá siempre que se disponga de la posibilidad
ser cauto para no agregar un factor más que de brindar asistencia cardiorrespiratoria
obstruya la evolución del paciente. debido al riesgo que ellas conllevan. El
De manera inicial, son de utilidad cier- lorazepam es una alternativa eficaz en los
tos procedimientos no farmacológicos, pacientes que tienen algún grado de insu-
como orientar al enfermo en tiempo y es- ficiencia hepática debido a que existe la
pacio, con almanaques, relojes visibles, posibilidad de glucuronización a través de
permitir que penetre en el cuarto la luz del una vía metabólica extrahepática. De to-
día, que tenga compañía que lo contenga, das formas, se debe ser precavido en los
sin fatigarlo en demasía. En caso de utilizar pacientes con grave insuficiencia hepática
restricciones físicas para impedir que se in- que producen episodios de coma hepático
corpore o se arranque las vías parenterales, debido a que las benzodiazepinas pueden
aquellas deben ser prudentes pare que no precipitarlos. Los ancianos y los lesiona-
lastimen al paciente. Concomitantemente, dos cerebrales son proclives a producir
es fundamental una explicación tranquili- síndromes paradojales con la administra-
zadora a la familia «del porqué» de la apli- ción de estos psicofármacos, los que, lejos
cación de estas intervenciones. de producir el efecto deseado, logran el
De ser necesario utilizar psicofármacos, contrario. En estos casos son de utilidad
el haloperidol es probablemente el de más los neurolépticos.8 Cabe destacar que en el
comprobada efectividad. En bajas dosis delirium alcohólico, las benzodiazepinas
–0,5 mg dos veces al día– puede ser sufi- son de primera elección debido a la acción
ciente para atenuar el cuadro sintomático cruzada que tienen con el etanol.
sin producir un excesivo efecto de sobre- La catatonía es un síndrome caracte-
sedación, particularmente en los ancianos. rizado por mutismo –no habla o lo hace
No resulta aconsejable prescribir dosis de muy poco–, negativismo, muecas, posturas
más de 10 mg/día. Es preferible el suminis- anormales y catalepsia o flexibilidad cérea
tro por vía oral aunque, si se comprueba el –permanece en la posición en que se lo
negativismo o imposibilidad de la ingesta, coloca–, y signo de la almohada psíquica.
se deberá utilizar la vía intramuscular. La El paciente se encuentra en serio riesgo de
vía endovenosa –si bien efectiva– acorta el deshidratación e inanición.
tiempo de utilidad del fármaco porque se Su etiología responde a diversas cau-
encuentra acelerada su distribución en el sas, entre ellas, las enfermedades psiquiá-
organismo, quedando esta vía como últi- tricas, tóxicas, neurológicas, metabólicas,
ma alternativa a las anteriores. No obstan- etc. Respecto de las primeras, las que con
te, es más seguro el uso de esta última en mayor frecuencia ocasionan este síndro-
una sala de cuidados intensivos. Se deben me son –en primer lugar– los trastornos
tener presentes los efectos indeseables de afectivos (depresión) y luego la esquizo-
los neurolépticos, como: extrapiramidalis- frenia. Algunas veces estas reacciones son
mos, disminución del umbral convulsivo y vinculables a los trastornos de personali-
otros. dad, a las manifestaciones disociativas e
Otros psicofármacos útiles, de acuerdo histéricas.
a la etiología del cuadro, son las benzo- De los estados tóxicos, los neurolépti-
diazepinas. El lorazepam, 2 mg vía oral cos son probablemente la causa más fre-
o intramuscular, puede resultar de uti- cuente del síndrome catatónico y la prime-
lidad. De ser necesario, se puede repetir ra de todos éstos en general; le siguen en
la dosis a los 30 minutos hasta lograr la frecuencia la intoxicación con fenilciclidi-
sedación; luego se puede repetir la dosis, na y alucinógenos (LSD, éxtasis), ACTH y
a consideración del médico. También pue- glucocorticoides.
8
No son aconsejables las fenotiazinas como levomepromzina, prometazina y clorpromazina, debido a su acción anticolinér-
gica, extremadamente sedativos y a su capacidad de producir una mayor disminución del umbral convulsivo
Los trastornos neurológicos que pue- En el examen físico puede llegar a de-
den producir un estado catatónico ocurren tectarse una ligera taquicardia y elevación
a nivel de ganglios basales, donde también leve de la presión arterial. El paciente per-
actúan los neurolépticos. La epilepsia, las manece sin movimientos espontáneos, con
lesiones del lóbulo frontal y temporal, han los ojos abiertos pero sin respuesta a los es-
desarrollado catatonía. tímulos. Las pupilas son simétricas y reac-
Las alteraciones metabólicas tales como tivas de forma normal.
hipercalcemia, encefalopatía hepática, por- Para todos los pacientes hemos de so-
firia intermitente aguda, cetoacidosis dia- licitar a laboratorio: electrolitos, calcio,
bética, también han sido relacionadas con pruebas de función renal y hepática, glu-
el síndrome catatónico. cosa, recuento hemático completo y de-
Con frecuencia, el cuadro clínico se tección de agentes tóxicos tales como fe-
presenta con algunos de estos síntomas y nilciclidina, alucinógenos –LSD, éxtasis–,
no en toda su plenitud. Como se señalara glucocorticoides, ACTH, etc.; además será
en la definición, el paciente presenta mu- importante recabar historia de exposición.
tismo, ésto es carencia o gran escasez de De encontrarse un cuadro febril con leuco-
habla espontánea. El negativismo es apre- citosis, será necesario realizar una punción
ciado como una resistencia injustificada a lumbar.
indicaciones, solicitudes e intentos de mo- Algunos autores mencionan la utilidad
vilizar al paciente. Las muecas y las pos- del electroencefalograma como método
turas anormales, cuando se presentan, dan para descartar delirium.9 En el electroen-
un aspecto extravagante a la presentación cefalograma, las intoxicaciones (hipnóti-
del enfermo. La catalepsia y la flexibilidad cos, sedantes y alcohol), las encefalitis y
cérea se han vinculado con cierta oposición la encefalopatía hepática, producen una
del enfermo a ser movilizado, brindándole actividad lenta anormal. En los delirium
la sensación al semiólogo de que se en- causados por abstinencia de alcohol e hip-
cuentra manipulando un miembro de cera y nótico-sedantes, el EEG muestra una acti-
permite que el mismo quede en posiciones vidad rápida de bajo voltaje. También es
insólitas por un tiempo muy prolongado. de gran utilidad para detectar las patentes
Resulta muy difícil, por parte del paciente, electroencefalográficas de la epilepsia. En
imitar la flexibilidad cérea y no siempre se la catatonía, el EEG muestra que el pacien-
encuentra presente. te está despierto.
Para proceder al examen, es funda- Una prueba a realizar con estos pacien-
mental disponer de una detallada historia tes se basa en suministrar por vía endove-
clínica brindada por las personas –familia- nosa, amobarbital sódico 500-750 mg, a un
res y amigos– que acompañan al paciente. ritmo de 50 mg/minuto o bien, lorazepam,
En el caso de pacientes que no son traídos 1-2 mg. Mientras se perfunde lentamente,
por conocidos, se debe ser prolijo y cau- se realiza el interrogatorio al paciente. En
to, desarrollando un examen minucioso caso de cuadros psicógenos o psicóticos,
del enfermo. Es de vital importancia todo el paciente mejora y puede llegar a apor-
antecedente de enfermedades, consumo tar datos sobre la génesis emocional de su
de sustancias tóxicas o medicamentosas. dolencia; los enfermos con desorden cata-
También relevantes serán las referencias de tónico orgánico, empeoran.
anteriores episodios psiquiátricos o de de- El tratamiento de la catatonía de etiolo-
sórdenes de la personalidad, aunque ellos gía orgánica es el de la enfermedad que la
no implican que sean necesariamente la produce. En los cuadros causados por in-
razón del síndrome catatónico. Siempre se toxicación con neurolépticos, pueden ser de
requiere una prolija investigación clínica, utilidad el biperideno 5 mg intramuscular o
física y de laboratorio para descartar enfer- endovenoso, inicialmente se sugiere 2 mg
medad orgánica. IM/EV con repetición de la dosis a los 30
9
Hyman S; Tesar G. Manual de Urgencias Psiquiátricas, 3/E. Barcelona: Masson-Little & Brown, 1996.
Capítulo 7 • Trastornos mentales orgánicos: sus complicaciones • 85
minutos. Es de utilidad el lorazepam, 1-2 psicóticos y el consecuente aumento de los

mg, intramuscular. En las intoxicaciones neorolépticos que empeoran el cuadro.
con fenilciclidina y alucinógenos, pueden Es de interés señalar que diversos au-
suministrarse neurolépticos como el halo- tores mencionan este síndrome como un
peridol en dosis de 5 mg. La catatonía por estado de confusión, delirium y catatonía,
ACTH y glucocorticoides también puede estableciendo un puente entre todos estos
beneficiarse del uso de neurolépticos. cuadros ya descritos en párrafos anteriores.
Los síndromes catatónicos de origen Se evidencia de esta forma, la dificultad
psiquiátrico tienen como primera indica- que implica el diagnóstico diferencial y las
ción el electroshock.10 Como esta prácti- dudas que prevalecen al momento de pro-
ca puede ser considerada agresiva, puede nunciarse por alguno de ellos.
suministrarse haloperidol en dosis de 5 Este raro síndrome es capaz de acontecer
mg cada 12 hs. Si se trata de desórdenes con cualquier neuroléptico, pero en especial
afectivos,11 una vez lograda cierta mejoría se ha descrito con los de mayor potencia. Su
del enfermo, se puede indicar litio o anti- incidencia se estima entre 0,02 y 1,9 % de
depresivos, según que el diagnóstico sea los pacientes que toman neurolépticos. La
de manía o depresión. La esquizofrenia se mortalidad se ha estimado entre un 10 y un
trata con agentes neurolépticos como el 20 % debido a colapso cardiovascular, fallo
haloperidol o con fármacos antipsicóticos renal, embolia pulmonar, neumonía por as-
atípicos, que tienen menores efectos inde- piración o fallo respiratorio.12
seables, en especial vinculados al sistema Respecto a su etiología, se lo considera
extrapiramidal. una forma muy grave de parkinsonismo.
Los desórdenes psicógenos, disociati- Probablemente, este síndrome no represen-
vos, conversivos o de franca simulación, te un disturbio del metabolismo del calcio
son pasibles de ser tratados con psicotera- como en el caso de los anestésicos que pro-
pia. No siempre es sencilla la diferencia- ducen hipertermia maligna y que también se
ción de estos cuadros y la clara identifica- benefician del tratamiento con dantrolene.
ción de su origen. Estos temas se tratan en Sus manifestaciones clínicas se desa-
los capítulos específicos. rrollan en un período de 24 a 72 hs con la
El síndrome neuroléptico maligno es instauración de un cuadro de confusión o
una reacción muy poco común a los fár- delirium junto con rigidez, a lo que luego
macos neurolépticos, pero que pone en se agrega una hipertermia de 41° C o más,
peligro la vida del paciente. Se caracteriza y anomalías vegetativas con alternancia
por delirium, rigidez, fiebre y anomalías de hipo e hipertensión. Se pueden produ-
vegetativas. Situaciones éstas que hacen cir temblores burdos, distonías y posturas
pensar en un agravamiento de los cuadros raras junto a los síntomas antes menciona-
10
La terapia electroconvulsiva es uno de los tratamientos más efectivos y menos comprendidos en psiquiatría, ideológi-
camente discriminados, con razón, por el uso desconocido y abusivo que hicieron algunos psiquiatras. La técnica y las
intervenciones anestésicas asociadas al tratamiento, se han perfeccionado mucho, por lo que se lo considera un tratamiento
seguro y eficaz para los pacientes con trastorno depresivo mayor, episodios maníacos, catatonía y otros trastornos mentales
graves. Básicamente, su procedimiento consiste en estimular eléctricamente el cerebro hasta alcanzar el umbral convulsivo.
Los métodos modernos de aplicación de electroshock, utilizan formas de ondas de pulsos breves, que suelen proporcionar
estímulo eléctrico durante 1 o 2 milisegundos, a una velocidad de 30 a 100 pulsos/segundo. Kaplan H I y BJ Sadock. Sinop-
sis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 2001.
11
El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente las personas experimentan un amplio abanico de
estados de ánimo y de expresiones afectivas; sienten que tienen cierto control sobre su estado de ánimo y su afectividad. En los
trastornos del estado del ánimo se pierde esta sensación de control y se experimenta un fuerte malestar general. Los pacientes
con un estado de ánimo elevado (manía) presentan expansividad, fuga de ideas, insomnio, autoestima exagerada e ideas de
grandeza. Los pacientes con estado de ánimo deprimido (depresión) muestran pérdida de energía e interés, sentimientos de
culpa, dificultad para concentrarse, pérdida de apetito y pensamientos de muerte y suicidio. Kaplan H I y BJ Sadock. Op cit.
12
Hyman S; Tesar, G. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Op cit.
dos. La rigidez muscular extrema puede ser cido el síndrome. Es prioritario el cuidado
causa de mioglobinuria y fallo renal. La del funcionamiento cardiovascular y renal,
deshidratación del enfermo puede agravar y la correcta hidratación del paciente. La
aún más el cuadro clínico. fiebre elevada se trata con antipiréticos y
El curso de la enfermedad dependerá baños. Las benzodiazepinas (lorazepam)
del tipo de psicofármaco utilizado, el cual pueden ser de utilidad para atenuar el es-
puede demorar desde algunos días a varias tado hiperadrenérgico del paciente en dosis
semanas en resolverse una vez suspendido de 1 mg cada 6-8 hs. Para disminuir la rigi-
el fármaco y dependerá además de que se dez se utiliza el dantrolene sódico, en dosis
haya utilizado un neuroléptico de libera- de 0,8-1 mg/kg vía endovenosa, cada 6 hs.
ción prolongada. Se trata de una reacción Puede administrarse solo o acompañado
idiosincrática no dependiendo de la dosis. de bromocriptina, durante un período de
En los exámenes de laboratorio no tiempo que puede llegar a las dos semanas,
existen hallazgos patognomónicos, sin em- según evolución.
bargo la creatininasa se encuentra siempre La bromocriptina parece aliviar la rigi-
elevada. Puede hallarse leucocitosis en el dez y otros síntomas de bloqueo dopami-
recuento hemático y mioglobinuria (o he- nérgico; se inicia el tratamiento con 2,5 mg
moglobinuria) en la orina. cada 12 hs, aumentando hasta 5 mg 3 veces
No obstante haber marcado algunas si- al día. En ocasiones, el dantrolene puede
militudes, es posible realizar un diagnósti- ser necesario administrarlo por un par se-
co diferencial con la catatonía. En ésta, la manas.
elevación de la temperatura no llega a más El síndrome serotoninérgico, similar a
de 0,5 a 1° C por sobre lo normal y las alte- los cuadros anteriores, se trata de un sín-
raciones vegetativas son menos marcadas drome que presenta confusión o delirium,
que en el síndrome neuroléptico maligno. acompañado de agitación, temblor hiperre-
En el delirium originado por intoxicación flexia, incoordinación, mioclonías, fiebre,
con anticolinérgicos es más probable que diaforesis, escalofríos y diarrea.
el enfermo se encuentre hipotenso y la piel En cuanto a sus causas, con mayor
y las mucosas se encuentren secas, a dife- frecuencia se debe a la interacción de fár-
rencia del síndrome neuroléptico donde el macos que incrementan la serotonina, por
paciente se encuentra sudoroso. En algunas ello es necesario descartar la sobredosis de
oportunidades la leucocitosis y la hiperter- fármacos inhibidores de la monoaminooxi-
mia pueden hacer pensar en una meningi- dasa.
tis o encefalitis; en este caso se indica una Para su tratamiento es necesario suspen-
punción lumbar. der los fármacos serotoninérgicos y brindar
Como inicio del tratamiento se debe medidas de apoyo en unidad de Terapia In-
suspender el neuroléptico que ha produ- tensiva.
Bibliografía
Adams R; Victor M; Ropper A. «Delirio y Hyman S y G Tesar. Manual de Urgencias
otros estados confusionales agudos (ca- Psiquiátricas 3/E. Barcelona: Masson-
pítulo 20)» en: Principios de neurología Little & Brown, 1996
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1999. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
8
SUICIDIO
Carlos Solomonoff
Ser o no ser…, ese es el dilema.
William Shakespeare, «Hamlet».
Intentaremos esbozar una visión desde la Los psiquiatras afrontamos una deman-
psiquiatría sobre el problema del suicidio da social legitimada en los casos que revis-
acotando dos aspectos: te el carácter de una conducta de evidente
1. Al hacer mención a la clínica, se reali- motivación psicopatológica, como cuando
zará una referencia general para luego cir- deriva de los estados psicóticos deliran-
cunscribirnos a los siguientes puntos: tes y de aquellos conflictos intrapsíquicos
a) un límite etario: el suicidio de jóvenes y conscientes o inconscientes. Pero también
adolescentes es evidente la existencia de suicidios por
b) un límite etiológico y nosográfico: el el peso social/cultural de normatización de
suicidio en las depresiones, en la esquizo- las conductas, lo cual merece una reflexión
frenia y en la histeria crítica.
2. Cuando se aborde la prevención, nos li- La persistencia del tabú social frente
mitaremos a la que pueda estar dentro del al suicidio es demostrativa de su carácter
ejercicio y posibilidades del clínico y del cuestionador de la cohesión social por ser,
psiquiatra, es decir, frente a la asistencia además, un hecho dramático que revela el
individual de sus pacientes. fracaso de las defensas psicológicas colec-
Existe esencialmente otro criterio de pre- tivas contra la realidad de la muerte.
vención, el de los sanitaristas y de los dispo- En la cultura occidental el suicidio ha
sitivos de salud mental que, rápidamente di- encontrado respuestas éticas y jurídicas
cho, operan generalmente en base a acciones muy distintas y aun contradictorias.
sobre las llamadas poblaciones de riesgo. Para Aristóteles el suicidio es un acto
Es necesario una reflexión previa so- de cobardía, asimilándolo a la actitud del
bre los suicidios y la pertenencia de ellos soldado desertor y Platón sostenía que se
al campo de la psiquiatría, ya que es una permitían excepciones a la conducta social
conducta humana con implicaciones éticas, en los casos de enfermedades dolorosas e
culturales, religiosas e ideológicas. incurables.
En la Roma Antigua se introdujo una No es posible, en el contexto de este

diferenciación entre el suicidio de los ciu- capítulo, más que mencionar las múltiples
dadanos y el de los esclavos y soldados. investigaciones neuroquímicas actuales, la
Los primeros no eran punibles en caso de búsqueda de «marcadores biológicos» del
dolor físico, duelo, furor o locura; para los riesgo suicida y la ambición de encontrar
demás el acto suicida conducía a medidas los neurotransmisores patognomónicos de
represivas: confiscación de bienes y supre- las conductas autoagresivas. No hay nada
sión de ritos funerarios. concluyente.
El cristianismo continúa con la estigma- A tal punto que, el concepto de suicidio
tización del suicidio por considerarlo una como tal, es de aparición tardía en la cul-
ofensa a Dios, la religión y la humanidad: tura; el neologismo surge recién en 1642
Dios da la vida y sólo Él puede quitarla, la cuando Thomas Browne tomando los vo-
voluntad humana no debe interferir en los cablos sui (‘sí mismo’) y caedes (‘asesi-
designios divinos. El catolicismo excluyó nato’), lo introduce en el lenguaje. Como
del Campo Santo a los suicidas. Anterior- todos saben, Durkheim en 1897, nos da
mente, en el judaísmo, los suicidas tenían la definición clásica: El suicidio es el fin
en los cementerios un lugar denigrado, de la vida resultante, directa o indirecta-
contra el muro perimetral. mente, de un acto positivo o negativo de la
Obviamente este problema está entre víctima misma que sabe que va a matarse.
los que mantienen una tensión en la irre- Recalcamos que esta definición requiere
solución ética y principalmente conflictiva voluntad y conciencia del acto.
–en grado diverso– con las religiones según Inevitablemente debemos dar algunas
el dogma de cada una de ellas, como se ve definiciones sobre aspectos clínicos relati-
también en los temas de reproducción (téc- vos al suicidio:
nicas de fertilización, esterilización, abor- • El Suicidante es el sujeto que sobrevive
tos), técnicas de reanimación, trasplantes, a un gesto autodestructor. Es lo que eng-
transfusiones, clonación y manipulación loba a las llamadas tentativas de suicidio,
genética, eutanasia y muerte o suicidio término sobre el que no existe unanimidad
asistido, etc. de definición.
Es a partir del siglo V cuando surge en • El Suicidado es el sujeto cuyo gesto auto-
el Cristianismo la prohibición del suicidio, destructor ha sido mortal.
la que había tenido una actitud más per- • El Suicidario es el sujeto que expresa
misiva en los siglos precedentes. Es San verbalmente, y/o en su comportamiento,
Agustín1 quien establece las bases de la el peligro de un pasaje al acto suicida.
actual actitud eclesiástica, pero fue en su- En este grupo consideramos los llama-
cesivos Concilios2 donde se declaran dife- dos equivalentes suicidas.
rentes condenas hacia el suicidio; recién en
el siglo XIX el derecho canónico dicta la
negativa a otorgar cristiana sepultura a los La escucha del profesional
suicidas, excluyéndolos del camposanto. es esencial en la
En el campo de la Psiquiatría hubo tam-
bién posiciones terminantes y enfrentadas.
prevención del suicidio
En 1888 Esquirol decía: «El hombre no Obviaremos los relatos de los especialistas
atenta contra sus días más que en el delirio de las confidencias explícitas de los pa-
y todos los suicidios son alienados»; esta cientes profundamente deprimidos y/o me-
consideración no está vigente actualmente lancólicos, para referirnos a aquellos otros
y son numerosos los autores que cuestio- que requieren de una observación y de una
nan la asignación del carácter patológico participación activa del clínico cuyo objeti-
de todos los suicidios. vo sea despistar y pesquisar los riesgos sui-
1
San Agustín, Obispo de Hipona, Argelia (354-430 dC)
2
Concilio de Arlés (452 dC); Concilio de Braga (562 dC); Concilio de Toledo (693 dC)
Capítulo 8 • Suicidio • 89
cidas. Para ello debe lidiar con la reticencia Cuando la dificultad

inicial del paciente en riesgo. Puede llamar no está en el paciente
la atención el dato –altamente demostrado
en cualquier estadística a citar– por el cual
sino en la familia
es evidente que la mayor parte de los suici- Una situación particular y frecuente es la
das han hecho consultas al médico clínico que enfrenta el médico de familia o del ser-
o al psiquiatra en los días o semanas pre- vicio de emergencia que es convocado para
vios al gesto autolítico. la asistencia de una tentativa de suicidio en
Estas consultas encuentran en el pacien- un domicilio.
te expresiones como: «estar agotado», «es- Lo primero que diremos es: puede ser
tar harto», «tener malas ideas», «pensar ton- más difícil el abordaje del problema con la
terías», que en realidad representan avances familia que con el paciente.
del paciente a la espera de actitudes del pro- Existen datos semiológicos valiosos en
fesional que le permitan enunciar sus verda- las circunstancias que encuentra el médico.
deras preocupaciones e intenciones. Por su Por ejemplo, el descubrimiento previsible
lado, el profesional muy probablemente ha del SUICIDANTE por un familiar determina-
experimentado un malestar «contratransfe- do suele tener el valor de un mensaje di-
rencial», que muchas veces le impide abor- rigido a esa persona. O cuando se trata de
dar la cuestión más allá de esos enunciados un suicidio por intoxicación, puede ser sig-
espontáneos. No queremos dejar de señalar nificativo conocer a quién pertenecían los
el error de abstinencia –muy común– que medicamentos utilizados.
realizan algunos profesionales, al creer que La realización de tentativa de suicidio
hablarles a sus pacientes sobre si han pen- (TS) provoca en el medio familiar una mo-
sado en quitarse la vida pueda significar in- vilización que difícilmente pueda vivir con
ducirlos a ello. El médico debe aproximar- serenidad, dadas las relaciones afectivas (y
se paso a paso, con tacto y firmeza ante la conflictivas) establecidas. Esa movilización
sospecha de una rumiación suicida, pero no podrá expresarse de muy diversas maneras
debe dejar de abordarla. por cada uno de los miembros del entorno:
Esté siempre el clínico atento cuando angustia, sentimientos culposos, desvalori-
el paciente hace alusiones generales sobre zación del gesto («no creo que haya que-
la vida de un modo irónico o desapegado. rido matarse»), agresividad («lo hace para
Tampoco se deje influenciar cuando, advir- llamar la atención»), negación («ha sido un
tiendo la depresión en un paciente, el medio mal momento»).
familiar minimiza o niega la profundidad Debemos tener en cuenta que muchas
del deseo de muerte («tiene todo para ser veces, una tentativa de suicidio es la prime-
feliz»), menos aún si el paciente esgrime ra manifestación de un brote psicótico has-
convicciones religiosas o racionalizacio- ta entonces silencioso, tanto en los casos de
nes lógico-metafísicas aparentemente rigu- esquizofrenia como de enfermedad bipolar,
rosas que suelen esconder malestares muy en especial en adolescentes.
profundos. Frecuentemente la familia se opone a la
Cuando el paciente evoca, en un clima internación, argumentando que la misma
de conmoción emocional, ciertos temas puede tener un efecto agravante para el pa-
como sentirse inútil, reencuentro con un ciente al verse incluido entre otros pacien-
ser querido fallecido, donación de efectos tes supuestamente más graves, en especial
personales muy significativos, disposición cuando se trata de tentativas de suicidio sin
o legado de bienes en previsión de futuros, otras manifestaciones previas advertidas
deseos de evasión o fuga, deseos de dormir por la familia.
largo tiempo, de anular las tensiones, de La experiencia muestra que el efecto
comenzar una nueva vida, debemos estar suele ser inverso. Aun en internaciones
muy alertas en tanto estas expresiones pue- breves los vínculos que se establecen con
dan significar referencias a la muerte como otros pacientes son de una calidad y una
medio de huir de cierta forma de vida. fuerza insospechada. El escuchar que otros
tienen problemas como el propio –o aún vitales, contenerlo afectivamente, integran-

más graves– lleva a cuestionarse «yo no do nuestras acciones para que sean viven-
soy el único», determinando que el sufri- ciadas como una clara actitud de escucha a
miento propio le parezca menos intenso y, su pedido de ayuda.
así, lo desdramatice. Aunque la peligrosidad toxicológica
No es excepcional que la oposición a no requiera de ninguna vigilancia y/o
la internación la manifieste un familiar en desintoxicación, lo esencial es que la
conflicto con el suicida: el esposo golpea- existencia misma del gesto significa la
dor que teme que el suicida lo denuncie, incapacidad del sujeto para afrontar su
el adolescente sometido a despotismo pa- situación, al menos temporalmente. Por
terno, una infidelidad puesta en evidencia, otra parte, los productos y las dosis usa-
etc. das pueden ser ocultados o imprecisos
En ello está el riesgo del profesional pero, en todo caso, el concepto que una
de ser manipulado por el entorno familiar, tentativa de suicidio toxicológicamen-
que intenta limitar al mínimo nuestra inter- te poco grave corresponde a un «débil»
vención por diversos motivos: el qué dirán, deseo de muerte, es un error gravísimo.
la vergüenza frente al cuestionamiento de Volveremos sobre esto.
los principios religiosos o la bronca hacia La internación del paciente produce
el paciente. la movilización de la familia, los ami-
La situación puede complicarse cuan- gos, los compañeros de trabajo y otros
do, a esta actitud destinada a convencer al personajes significativos, que generarán
profesional de abstenerse de toda interven- preguntas y respuestas: «¿tiene valor mi
ción ulterior, a alejarlo del hecho, se suma vida?, ¿quieren ellos que yo viva?, ¿les
la actitud del propio paciente que puede importo?»
estar tranquilo, distendido, aliviado por El medio psiquiátrico tiene la oportu-
el efecto catártico del propio gesto. Muy nidad de reparar actitudes iatrogénicas
especialmente esto ocurre con la tentativa que, no pocas veces, se han generado en
de suicidio de los adolescentes y debemos las intervenciones inmediatas de los servi-
hacer notar que ésta es la primera trampa a cios de emergencia o por el propio médico
evitar ya que, como más adelante veremos, de familia. Estos tienden a tomar actitudes
es una actitud típica de los adolescentes y supuestamente destinadas a tranquilizar al
preámbulo de nuevas y más graves actitu- entorno pero, en los hechos, son tanto más
des suicidas. El deseo de que las cosas no desvalorizantes o despreciativas cuanto
salgan de la familia, «porque los trapos su- menor apariencia de riesgo vital tiene la
cios se lavan en casa», no debe ser avalado tentativa de suicidio, configurando una
por la abstinencia profesional. Definitiva- errónea valoración moral de cobardía,
mente debemos tener claro –y mantener chantaje o simulación manipuladora del
con firmeza– que toda tentativa de suici- paciente. Estas intervenciones iatrogéni-
dio significa una situación grave, por más cas que, como queda dicho, se realizan con
alejado que esté el riesgo letal del medio la buena intención de calmar las angustias
utilizado. desencadenadas por las TS asegurando a
Toda TS es un pedido de ayuda que, de la familia «ya pasó», que «no es nada de
no ser escuchado, alzará su voz mediante riesgo ni gravedad», abre las puertas a una
una tentativa de suicidio más grave. nueva y más grave tentativa de suicidio,
Si decimos que el gesto suicida es un además de despertar sentimientos de agre-
pedido de ayuda y también un deseo de sividad reactiva en los convivientes que se
ruptura o cambio, debemos coincidir en la ven inducidos a pensar erróneamente. Los
necesidad de la internación del paciente. gestos innecesarios, como lavajes de estó-
Sobre ésto la unanimidad de criterios es mago intempestivos, deben ser excluidos
total y los estudios estadísticos lo demues- porque significan una respuesta contra-
tran. La hospitalización tendrá como obje- transferencialmente negativa y agresiva
tivo resguardar al paciente de los riesgos hacia el sufriente.
Suicidio la comprensión de los adultos, como grose-
de los adolescentes ramente exageradas o totalmente inmotiva-
das. Remarcamos que en esta etapa la idea
Existe una preocupación en los medios de muerte suele no estar elaborada.
sanitaristas del mundo occidental por el El adolescente puede tener una repre-
aumento del suicidio en los adolescentes, sentación «teatral» de la muerte, como que
donde está entre la primera o segunda cau- después de muerto va a seguir la vida de los
sa de muerte de los adolescentes en los vivos, cual un espectador desde un palco.
principales países. En EE UU, entre 1950 Igualmente ingenuas son las fantasías
y 2000, la tasa de suicidio de adolescentes del reencuentro con seres queridos en el
aumentó en un 400%. más allá. Esta ingenuidad, lo que en rea-
El Ministro de Salud Pública de la Na- lidad demuestra es que, aunque el adoles-
ción3, Dr. Ginés González García, manifes- cente hubiera llegado a elaborar una idea
tó tiempo atrás como preocupación oficial de muerte, cuando es presa de la tempestad
el incremento en nuestro país, lo cual es ab- emocional previa a la TS, opera una regre-
solutamente lógico y coherente con el co- sión hacia el pensamiento mágico.
nocimiento de los factores predisponentes El suicidio de un adolescente adquiere
en esa etapa de la vida. Aunque carecemos una connotación particular tanto en el me-
de estadísticas fiables y rigurosas, la esti- dio familiar como social, tal como ocurre
mación que el 50% de todos los suicidios con la muerte de un niño aunque ésta sea
tienen como protagonistas a adolescentes, por causas naturales, por significar un he-
se corresponde con la percepción empírica cho «contranatural» al contradecir y cues-
de los especialistas. tionar la ley natural de la sucesión de gene-
Desconocemos el precio que nuestra raciones. No es excepcional que el medio
sociedad está pagando por los miles de jó- familiar y social reaccione con sorpresa y
venes con crisis familiares, desocupación sin poder comprender las TS de los jóve-
de los padres, exclusión social, abandono nes, determinadas por causas totalmente
o inaccesibilidad a la estructura de la ense- diversas: a veces una mínima ofensa, la
ñanza, quiebre de las expectativas juveni- ruptura de un vínculo amoroso, un proble-
les de trabajo, salud y familia. ma familiar, un fracaso escolar.
Nos referiremos ahora a los suicidios en Esta desproporción entre la reacción y
adolescentes que no son determinados por los motivos aparentes, muestra con clari-
la existencia de grandes cuadros psicóticos dad que el acto suicida estaba predetermi-
como la esquizofrenia y la melancolía, pero nado y que el sujeto ha expresado una con-
puntualizando como es sabido que son pa- flictiva gestada a lo largo de su historia.
tologías que en general se manifiestan en La estereotipia de las motivaciones sui-
esta edad y en el adulto joven. Es en la cidas expresadas por los adolescentes: «no
adolescencia donde encontramos una alta daba más...», «estaba harto de todo....», «no
frecuencia de las llamadas conductas de hablemos más...», «ya fue...» y la similitud
riesgo y de los «equivalentes del suicidio», de los comportamientos posteriores del
que están influidos por los condiciona- suicida adolescente, muestran que es una
mientos culturales y sociales a los que son respuesta a necesidades internas y se desa-
altamente permeables los adolescentes. La rrolla en un escenario preconfigurado.
vulnerabilidad de los adolescentes deviene Habíamos manifestado que debía tener-
de las características propias del psiquismo se especial cuidado en no valorar el riesgo
en esta etapa de la vida, atravesada por la suicida según la objetividad del medio usa-
crisis del proceso de estructuración de la do. Esto es muy importante en los adoles-
personalidad. centes, en primer lugar porque ellos suelen
Muchos suicidios de adolescentes se ignorar el riesgo real del medio utilizado,
producen por motivaciones que aparecen, a por ejemplo, la ingesta de medicamentos
3
República Argentina, Año 2007
del botiquín familiar (ATB, diuréticos, para evitar el sufrimiento y los recuerdos
analgésicos, tranquilizantes, etc.) no gratos. El padecimiento se debe a situa-
En el adolescente es particularmente ciones vividas por largos períodos que han
importante comprender que la TS es una ido socavando su autoestima y producien-
demanda, demanda de amor pero también do una depresión sobre la que aparecen las
a ser escuchado y reconocido como sujeto. situaciones desencadenantes: separación
«Nadie me comprende» es una ex- de los padres, disminución de las califica-
presión a la que todo adolescente recurre ciones escolares, pérdidas de relaciones de
en algún momento de su vida. «Nadie», su grupo etario, etc.
equivale a decir: padres, docentes y todos No podemos dejar de mencionar la gra-
los adultos ante los cuales el adolescente vitación del consumo de alcohol, que se
se siente –frecuente y acertadamente– un ha vuelto una triste y grave condición de
objeto. En efecto, el adolescente suele ser admisión al grupo de pertenencia y que se
el objeto de las fantasías parentales que lo utiliza como una evasión o un remedio para
consideran un depositario de sus propias vencer las timideces y temores. Por sus
aspiraciones narcisístas: él «deber ser» lo efectos depresógenos sobre el psiquismo
que aquéllos necesitan que sea, lo que ellos y desinhibidor de las conductas, el alcohol
no han podido ser y alcanzar, lo que ellos aumenta las posibilidades de TS.
han deseado para sí mismos. Una conducta de adolescente que debe
Estos padres suelen ver al hijo como merecernos especial atención es la fuga. Se
una pertenencia de la que disponen y que, trata de alejamientos del hogar que realiza
sobre todo a partir de la adolescencia, debe –aparentemente– sin motivos o con ellos,
rendirles cuentas y mostrarles resultados. por períodos variables y que constituyen un
No todos los jóvenes tienen la contextura primer signo de alarma porque se trata de
suficiente para asumir la clásica rebelión una demanda hacia el medio familiar, ten-
adolescente y ante esta incapacidad para diente a movilizarlo frente a su sensación
rebelarse, pueden no encontrar otro medio de abandono e incomprensión. Estas pe-
más que agredir su propio cuerpo. queñas fugas suelen ser el anuncio de otros
Disponiendo de su propio cuerpo, el pasajes al acto suicida.
adolescente se sustrae a todas las presiones Con ello nos referimos a esas situacio-
y también se ubica como sujeto, y paradó- nes en las cuales el joven «desaparece» sin
jicamente el suicidio puede ser considera- decir a los padres donde está o adonde va,
do como una afirmación de sí mismo. sabiendo que los va a inquietar y reiterando
También esta dinámica es común a los estas actitudes en forma aparentemente in-
cuadros de anorexia y bulimia, que más motivada y desafiante.
adelante explicaremos.
En general los adolescentes que reali-
zan TS han sido niños con dificultades para La nosografía y las
expresar sus sentimientos y sus emociones, tentativas de suicidio
que se tragaban todo, los hijos modelo, res-
ponsables en el hogar y en sus trabajos, con Habíamos dicho que una proporción im-
un muy alto nivel de autoexigencia. Este portante de las conductas suicidas no son
alto nivel los hace sufrir en forma desme- atribuibles a los cuadros psicopatológicos
surada cuando no se cumplen los propios de la nosografía clásica: si bien no pode-
objetivos, llevándolos a sentimientos de mos olvidar que las tentativas de suici-
culpabilidad, vergüenza, fracaso e inutili- dio pueden adscribirse como síntomas de
dad, que los empujan a la TS. las patologías incluidas en la nosografía,
Es por esta razón que este estado de otras son consecuencia de la enfermedad
sufrimiento debe ser advertido, nunca des- misma cuando sus manifestaciones son
calificado ni menospreciado; exige con- particularmente perturbadoras, por ejem-
tención, ayuda activa y tranquilización. plo, cuando los episodios recurrentes de
Según André Haim, el adolescente actúa una bipolaridad han determinado la dis-
continuidad laboral o la pérdida del em- propios de los llamados síntomas negati-
pleo, o cuando las reacciones del medio a vos: de la esquizofrenia, de la depresión
las oscilaciones tímicas se han traducido agregada por causas psicológicas o psico-
en un rechazo abusivo. farmacológicas, o simultáneos.
Otro momento evolutivo especialmente
riesgoso en el esquizofrénico es cuando el
La tentativa de suicidio delirio ha sido suprimido sin que el profe-
en la esquizofrenia sional se percate que guardaba una función
protectiva en la economía psíquica del su-
El suicidio en los esquizofrénicos es una jeto. En este caso la abrasión del delirio
eventualidad frecuente, el 50% de los pa- puede significar una liberación cuando el
cientes intenta suicidarse y el 10% del total paciente lo ha experimentado como perse-
muere por esa causa. guidor y parásito, o una pérdida cuando su
Esta conducta puede darse al comienzo rol ha sido compensador de una conflictiva
del cuadro invasivo sintomático, cuando el más penosa.
sujeto se enfrenta a la eclosión de la enfer- De ello se desprende el cuidado que de-
medad y siente agudamente los cambios bemos tener y la necesaria evaluación ante
ocurridos en él, que su mundo se hunde la desaparición del delirio y las alucinacio-
y experimenta su propia aniquilación, su nes. La psicoterapia deberá actuar como
incapacidad para sentir sus propios senti- una malla o red protectora que evite la caí-
mientos como antes, para disponer de su da, no poco frecuente, en un sentimiento
capacidad intelectual, orientar sus pensa- de vacío insoportable. Otro momento es-
mientos y recurrir a su memoria, para so- pecialmente proclive a la TS es cuando el
breponerse a la demolición de su voluntad, sujeto, sometido a un delirio persecutorio,
a la impotencia sexual, la anorgasmia, la místico o de celos, con alucinaciones o sin
frigidez. ellas, recibe la «orden» de su autoelimina-
Son de mayor riesgo los pacientes es- ción. Es necesario tener un interrogatorio
quizofrénicos en los que predominan los casual –no punitivo– y preguntarle con cla-
síntomas negativos que aquellos abierta- ridad y amplitud «qué le están ordenando
mente delirantes. las voces».
La TS adopta entonces las formas que
impregnan su propia patología. Será muy
probablemente una TS preparada o rumiada La tentativa de suicidio
en el contexto de un racionalismo frío, desen los estados depresivos
apegado, que con un gesto violento se des-
encadena, usando medios atípicos con omi- Es muy difícil hacer una consideración ge-
sión de la realidad circundante: presencia neral sobre la TS en los estados depresivos
o cercanía de familiares, riesgo para otros, de una manera genérica sin la diferencia-
daños a terceros. Aunque el esquizofrénico ción clínica del tipo de depresión, la edad
use uno de los medios habituales para las del sujeto, la existencia o no de patologías
neurosis u otros cuadros como la melanco- asociadas, su situación familiar y social.
lía –por ejemplo la flebotomía– realizará la No obstante, podemos decir que las depre-
TS en un clima de frialdad y sin la reacción siones constituyen un conjunto de eleva-
emocional posintento de los otros síndro- das proporciones suicidas y entre ellas las
mes. Otra característica de la TS del esqui- formas melancólicas recurrentes, que son
zofrénico emerge cuando el sujeto ya recu- particularmente riesgosas. Pueden asumir
perado del momento productivo delirante la forma de raptus gatillados por crisis an-
percibe su incapacidad para vivir en la co- gustiosas, o delirios de repentina eclosión
munidad y decide retirarse lejos de ella, de o de elaboración larvada.
la participación de este mundo. Es cuando El suicidio puede ocurrir en la segun-
la clínica encuentra un cuadro depresivo en da mitad de la noche, en enfermos que
el que es difícil dilucidar los componentes padecen de insomnios tardíos, cuando la
vigilancia de los demás está ausente y se • Antecedente de suicidio o muertes vio-

incrementa la ansiedad, hallándose ante la lentas en la familia
perspectiva de un nuevo y prolongado día Algunas de las características de las TS en
de sufrimiento. los estados depresivos:
Algunas veces el sujeto melancólico • Preparación minuciosa del acto: acumu-
incluye en su acto mortífero una o varias lación de psicofármacos, uso de medios
personas de su entorno, los cónyuges, los letales implementados sucesivamente (in-
hijos. Suele tratarse del «suicidio altruis- toxicación más defenestración o asfixia
ta» en los cuales el sujeto concibe el ges- por gas, arma de fuego)
to como una protección o salvación de los • Elección del lugar y hora: alejamiento de
contenidos persecutorios o catastróficos familiares, fuga previa a lugares inacce-
que le acosan. sibles o distantes
Si bien todo melancólico tiene un po- • Elección de un medio y técnica irrever-
tencial suicida, apreciación que puede ser sible
exagerada pero debe servirnos de alerta, • Adopción de medidas de resguardo y
hay indicios semiológicos que nos deben destinatario de sus bienes y pertenencias
mantener especialmente atentos: • Cartas, mensajes, llamados telefónicos
• Aquellos melancólicos que no dicen nada, anticipatorios, despedidas enigmáticas
que pueden parecernos hundidos en la
inercia, profundamente inhibidos, pero
que están dominados por rumiaciones ob- Tentativa de suicidio
sesivas o alucinaciones. en la neurosis
• Los que asumen una actitud de aparente
resignación y muestran en la entrevista Señalamos que las TS en las neurosis tie-
una mímica con una sonrisa irónica y nen especial incidencia en la histeria y en
equívoca. Si han tomado la determina- la llamada neurosis de angustia, y que es
ción fatal pueden, ante nuestro intento de menos frecuente en la neurosis obsesiva y
aproximarnos, alegar el amor a sus hijos en la neurosis fóbica.
o sus principios religiosos para proteger- Las alteraciones tímicas de la histeria
se de nuestra indiscreción. se caracterizan por el pasaje de un estado
En el melancólico, el riesgo de suicidio de ánimo al otro por causas mínimas y ser
subsiste aun bajo la acción psico farmaco- muy influenciables por las respuestas del
lógica adecuada. En las formas inhibidas ambiente. Los extremos de euforia y triste-
el riesgo puede incrementarse en el mo- za pueden revertirse sin pasar por los esta-
mento del levantamiento de la inhibición dos intermedios.
que se produce al comienzo del tratamiento La depresión suele deberse a un aban-
antidepresivo. dono, a una humillación o a cualquier cir-
cunstancia en la que se sienten desvalori-
Factores de riesgo en los depresivos que zados frente a sus propias expectativas de
deberán mantenernos alerta: desempeño. Si ello ocurre, inmediatamente
• Existencia de autorreproches pierden interés por las actividades en las
• Pérdidas afectivas y duelos prolongados que aparecían firmemente comprometidos.
• Falta de contención familiar, soledad, Tienen una muy mala o nula tolerancia a
abandono, viudez, divorcio las frustraciones. El amor y el odio son
• Enfermedades limitantes e invalidantes, sentimientos fácilmente mutables. Son ex-
dolores crónicos rebeldes cesivamente dependientes de la impresión
• Alcoholismo que causan en los demás.
• Disponibilidad de una polifarmacia no La TS histérica es un gesto y conse-
controlada cuencia ante el fracaso de otras apelaciones
• Insomnio y angustia nocturna anteriores al entorno. Debemos ser pruden-
• Personalidad previa de tipo colérico im- tes cuando los familiares afirman «estaba
pulsiva bien hasta poco antes, no puede ser que se-
riamente lo piense o lo intente... si lo dice tendencia a la recidiva, tanto en relación a

no lo va a hacer». sobre esta última expre- las amenazas como a las tentativas mismas.
sión queremos destacar que: quien mucho Recamier definió bajo el término de «suici-
lo dice, lo va a hacer. dosis» a este rasgo de los Borderline.
El medio suele reaccionar así por perci- Estas personalidades recurren a la TS
bir como injustificadas o poco auténticas esas sin ninguna vivencia de depresión, sin nin-
tentativas de suicidios desencadenadas por un gún miramiento o consideración hacia los
abandono o frustración a la que son proclives demás, propia de la profunda evicción o
estas personas muy dependientes del entor- despojo de sentimientos de duelo, dada su
no. La repetición de amenazas y de TS –que incapacidad para establecer una dependen-
se caracterizan por «mal preparadas»– van cia afectiva estructurante como es caracte-
creando irritación y agresividad en los con- rístico en estas personalidades.
vivientes, generando en ellos la convicción Por lo tanto, en las personalidades
de que son pseudo suicidas, manipuladores Borderline frecuentemente está presente
o chantajistas, reaccionando con el distancia- o muy borrado «el destinatario del gesto
miento y el rechazo al histérico, lo que acen- suicida» evidenciable en muchas de las TS
túa el aislamiento y aumenta las posibilidades histéricas.
de un pasaje al acto. Los medios usados en
la TS histérica suelen ser los tóxicos, espe-
cialmente medicamentosos, razón que obliga Las conductas de riesgo
prudencia al momento de prescribir la receta. y los equivalentes suicidas
Muy difícilmente utilicen métodos que pro-
voquen desfiguraciones o mutilaciones; se Las conductas de riesgo configuran un
cuidarán de dar una buena imagen ante los conjunto de prácticas diversas que cu-
servicios de emergencia o de funeral. bren una variedad de actividades a las
El melancólico oculta su intención, se que son especialmente proclives los ado-
opone o rechaza los intentos de ayuda, son lescentes.
escépticos ante los esfuerzos de los demás, Como en tantos otros aspectos de la
muestran una tristeza inconmovible y pro- conducta humana, existe una amplia gama
funda, preparan a veces largo tiempo y me- que posibilita integrarlas en un polo de nor-
ticulosamente la TS con empeño para que males hasta otro, de evidente significación
sea exitosa. psicopatológica.
Contrariamente, el histérico muestra Es precisamente el carácter generaliza-
su avidez afectiva, son evidentes las ma- do –y muy probablemente universal– de
nipulaciones tiránicas y agresivas, su re- las conductas de riesgo presentes en diver-
ceptividad a las palabras de apoyo y las re- sos estratos sociales y culturas, lo que ha
percusiones en los demás, la necesidad de motivado la necesidad de una comprensión
revalorización y el efecto positivo de ésta, amplia y sin restricciones a los espacios de
además de una tristeza netamente diferente la psicopatología.
a la del melancólico por presentarse –en el Fabián J. Triskier sugiere una reflexión
histérico– como un sentimiento integrado tomando datos de la etiología: «En la mayo-
y coherente a los acontecimientos actua- ría de las especies de mamíferos, la adoles-
les, más vinculados a los conflictos de la cencia se asocia con la emigración de los in-
persona y donde no es difícil establecer un dividuos (de uno u otro sexo, dependiendo
destinatario del acting. de la especie) del seno del grupo primario
hacia territorios desconocidos en la búsque-
da de un nuevo grupo de inclusión.
Las personalidades Esta estrategia parecería brindar venta-
«Borderline» jas evolutivas, al evitar las uniones intrafa-
miliares. Sin embargo, aun cuando pudiera
Participan de muchos de los rasgos de la ser evolutivamente efectiva, tiene un alto
TS de la histeria con una acentuación de la costo individual para los individuos jóve-
nes, ya que los expone a altos niveles de especializadas). Es una promoción de un

vulnerabilidad y mortalidad durante su mi- comportamiento adictivo fuertemente esti-
gración e ingreso al nuevo grupo... ¿Cómo mulado por una mediática que suele exaltar
explicar este súbito interés por lo novedoso el peligro bajo una cobertura «ecológica»
y por asumir conductas de riesgo que hacen y de riesgos «naturales», como variantes
que entre los primates, los jóvenes tengan de la actividad deportiva tradicionales. Así
la más alta tasa de mortalidad por acciden- promueven aventuras sobre los glaciares,
tes causados por actividades que pueden en las montañas, aladeltismo, paracaidis-
describirse como temerarias frente a la mo de caída libre, todo bajo un carácter
conducta habitual de los adultos?» «extremo» de la actividad deportiva mos-
El autor remarca que en varias especies trado como un placer superior reservado a
existen cambios conductuales en la adoles- una élite. La atracción de ese riesgo vital
cencia ligados a lograr autonomía e inde- reside tanto en la agudeza de las sensacio-
pendencia. Esa búsqueda de nuevas sensa- nes experimentadas, como en su capacidad
ciones y exposición a situaciones de riesgo de autorizar un acceso a los valores del co-
también se da en los humanos. raje y del heroísmo individual, en épocas
«Esto no debería generalizarse y con- de quiebre cultural de las ideologías reli-
siderar a los adolescentes, en su totalidad, giosas, políticas, grupales y solidarias.
como sujetos en grave riesgo...» dado que La escalada de los riesgos asumidos y
la mayoría afronta riesgos sin importancia por lo tanto de las sensaciones experimen-
ni consecuencias graves. tadas, conduce poco a poco, a los límites
«Es necesario evitar la estigmatización del de la actividad deportiva e ingresa en el te-
‘riesgo adolescente’ entendiendo que, den- rritorio deliberado de desafío y juego con
tro de ciertos límites, estas conductas son la muerte.
una herramienta del desarrollo necesaria Esto se da en una sociedad cada vez
para la definición de la identidad». Nues- más individualista que promueve diversas
tro interés es destacar precisamente ese formas aberrantes de heroísmo. La apuesta
aspecto, la trasgresión de ciertos límites, individual se inscribe en una apuesta so-
que nos referiremos a continuación. Diría- cial cuyos fundamentos ideológicos son
mos entonces que las conductas de riesgo la valorización del desafío, la provocación
en su dimensión psicopatológica implican de una relación extrema con los elementos
la participación deliberada y repetitiva en naturales como nutrientes de una relación
situaciones peligrosas, para sí mismo y comunitaria y de una iniciación.
eventualmente para otros, como comporta- La característica general de las conduc-
miento no impuesto por las condiciones de tas de riesgo es la valorización extrema del
trabajo o existencia, sino buscadas activa- riesgo vital afrontado. El objetivo propia-
mente para experimentar sensaciones fuer- mente deportivo se borra a expensas de una
tes de juego con el peligro y eventualmente búsqueda de la agudeza de la sensación. La
con la muerte. cuestión está en el punto en el cual la segu-
La definición de conducta de riesgo ridad será totalmente sobrepasada.
abarca comportamientos que pertenecen Un equivalente suicida actual es la bús-
a la nosografía psiquiátrica tradicional queda de relaciones sexuales promiscuas
(toxicomanías, TS a repetición, etc.), pero sin protección adecuada. Cada vínculo es
también a actividades deportivas o de es- un desafío, el sujeto recurre periódicamen-
parcimiento, muy estimuladas por la moda te al laboratorio para verificar «su triunfo
que proponen la búsqueda de nuevas dis- sobre el contagio» y vuelve a reincidir en
tracciones, pero que culminan con la ofer- la conducta de riesgo.
ta de «sensaciones fuertes» y de desafío al Dentro de las prácticas deportivas
peligro. existe una variedad de actividades, o más
Hay una valorización cultural y social precisamente, toda actividad puede ser
de este tipo de comportamiento, que se evi- motivo de desviaciones hacia conductas
dencia en los medios (TV, diarios, revistas de riesgo con rasgos psicopatológicos. Así
los accidentes llegan a ser imprevisibles y los lleva a exponerse porque es eso lo que
aleatorios tanto para el neófito como para se espera de ellos y entre ellos.
el experimentado. Esta «igualdad» marca El varón siente más frecuentemente
con nitidez el límite entre el riesgo depor- que debe llevar las iniciativas y hasta im-
tivo, controlado por la técnica, el aprendi- ponerlas en sus vínculos con la mujer, que
zaje y el entrenamiento, y la conducta de él debe ser «el informado», «el que sabe»,
riesgo en la cual el deporte no es más que que confesar sus desconocimientos y mie-
el pretexto de una experiencia emocional dos desluce su hombría y que la impulsi-
fuerte en la que el riesgo vital debe estar vidad es un rasgo valorable positivamente.
presente. Todo ello lo coloca en el riesgo de ser víc-
Mientras el deportista –que conserva tima de sí mismo.
los objetivos de las prácticas– tiende a ase- Si de ser varón se espera el afrontar pe-
gurarse la limitación de los riesgos con las ligros, manifestar agresividad y ser procli-
precauciones y equipamientos que cada de- ve a la violencia, no es de asombrar que
porte aconseja, el tributario de las conduc- sean ellos los tributarios de las estadísticas
tas de riesgo opera en el sentido inverso. de accidentes automovilísticos, riñas, con-
La actual valorización cultural de la te- sumos de alcohol y drogas.
meridad es promovida por los medios, que
actúan aquí como en otros dominios, refle-
jando por un lado situaciones dadas en el Aproximación a una
medio social y por el otro estimulándolas. prevención posible
El reforzamiento de la mitología del peli-
gro, la exaltación de la «adrenalina», favo- Dijimos que una tentativa de suicidio es
rece la promoción de estas conductas en los básicamente un pedido de ayuda, una de-
individuos predispuestos. manda de amor y atención. También, que
Los jóvenes, en particular aquellos ávi- quien recurre a la idea, a la preparación o a
dos de una reafirmación de su subjetividad, la consumación de un suicidio, expresa que
deseosos y angustiados por la búsqueda de no quiere vivir... así.
revalorización de un narcisismo en crisis, El incesante aumento de los suicidas
son fácilmente seducidos por estas promo- adolescentes configura un problema mayor
ciones. de la política sanitaria. Constituye entre el
En el espacio de la vida sexual también 10 y el 15% de todas las muertes de los
se expresan conductas de riesgo con espe- adolescentes y son 5 veces más frecuentes
cificidades ligadas al género. Las mujeres entre varones que en las mujeres.
adolescentes reciben un control familiar y La estructura familiar constituye un
social distinto de los varones, influenciados fuerte condicionante: rigidez excesiva, am-
por los valores que las familias sostengan biente extremadamente conflictivo, falta de
con respecto a cual es la conducta sexual límites, padres absorbidos por sus propios
aceptada para ellos. Así, las jóvenes que- conflictos que llevan al joven a sentirse
dan expuestas a embarazos no deseados omitido, abandonado. O cuando lo colocan
tempranos por omisión, ocultamiento o en el lugar de obstáculo para resolver sus
retaceo de la información. De manera es- conflictos y/o una separación.
pecular, hacia el varón se descuidan aspec- La existencia de antecedentes depresi-
tos educativos y formativos en relación a la vos en la familia, de suicidios o de ines-
asunción responsable de la procreación. tabilidad emocional acentuada, familias
En un contexto social en el que la vio- donde los padres están fagocitados por
lencia es legitimada y banalizada, son los sus propios intereses individuales, por una
adolescentes varones los más expuestos y puja desmedida por logros económicos;
de hecho tienen mayor riesgo de morir que los hijos pueden pasar desapercibidos aun
las mujeres. Las conductas de desafío, el cuando estén transcurriendo por una pro-
consumo de drogas, los accidentes, están funda depresión, una anorexia extrema, un
vinculados a un tipo de socialización que consumo exacerbado de alcohol o drogas.
Cuando la relación entre el adolescente tancia que una figura parental los consume.
y sus padres es excesiva y permanentemente La elección de este último medio no es aje-
tensa y conflictiva, o demasiado pobre, es- na al vínculo con el progenitor que recibe
casa, inexpresiva, el joven está en riesgo. esa medicación.
Detectar la depresión en un adolescente Para concluir, algunas recomendacio-
debería estar entre las capacidades de los nes:
educadores, médicos generales, entrenado- • No banalizar: todo profesional que inter-
res deportivos y de sus propios pares. venga ante una tentativa de suicidio debe
Las rupturas sentimentales, los conflic- actuar como lo que es: un acto potencial-
tos con su grupo etario cuando conllevan mente grave y peyorativo para el futuro
aislamiento social y/o escolar, son factores del adolescente. No caer en complicida-
frecuentemente desencadenantes. des de silencio o la actitud insustancial de
Los hogares en los que la violencia los padres. Una evaluación clínica riguro-
entre los padres y/o con el adolescente, el sa debe ser realizada por el psiquiatra.
maltrato hacia él o sus hermanos, en espe- • Calmar la excitación desbordante que
cial cuando estas condiciones abarcan un suele manifestarse en los primeros mo-
largo período, desde la niñez por ejemplo, mentos de la tentativa y que comparte la
configuran factores predisponentes. familia. Aunque el joven haya obtenido
Los abusos sexuales o lo que algunos beneficios secundarios inmediatos, como
autores llaman «clima incestuoso familiar», concesiones de los padres de aquello que
suelen encontrarse entre los antecedentes le negaban o atenuación de conflictos fa-
más que los abusos propiamente dichos. miliares, tampoco en esta situación debe
El fracaso escolar cuando es factor de subvalorarse el episodio.
estigmatización, cuando además significa • Contener emocionalmente al adolescen-
la pérdida de sus vínculos de compañeris- te permitiéndole una verbalización ca-
mo, la condena al aislamiento o la desva- tártica de sus angustias, creándole con-
lorización extrema de parte de los padres, fianza en sus propias capacidades para
pueden sumir al adolescente en una pro- resolver la excitación.
funda depresión. • Proteger significa asegurar un dispositi-
Cuando el adolescente ha conocido o ha vo contenedor, que puede ser con trata-
estado emocionalmente implicado con una miento ambulatorio sólo si existe la se-
tentativa de suicidio en su familia, o más guridad de su efectividad y permanencia
aún entre sus pares, se opera una función en cuanto a disposición de los terapeutas.
de «contagio» que transita por una depre- De lo contrario el paciente debe ser in-
sión por duelo. ternado en un contexto que asegure un
La disponibilidad de recursos poten- tratamiento básicamente psicoterápico,
cialmente letales es un factor facilitador pero también que permita establecer un
del pasaje al acto. En primer lugar, el ac- diagnóstico que descarte otros cuadros
ceso a armas de fuego: el 60% de los sui- psicopatológicos. La internación debe
cidios de adolescentes se realizó con ellas. posibilitar el establecimiento de una re-
Luego, las sobredosis por medicamentos lación transferencial que dé continuidad
cuando están a su alcance, por la circuns- a la asistencia post alta.
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2006;70
9
CRISIS EN EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO
Ricardo Nidd
Menos tu vientre todo es confuso.
Miguel Hernández, «Antología», Ed. Losada, 1960.
Presentación nocida como en mujeres sin fenomenología

previa. Así, los delirios, las alucinaciones y
La situación clínica vinculada a la gravi- las crisis maníacas, aparecen abruptamente
dez, parto, puerperio y lactancia suele pre- en el curso de la gestación.
sentarse como conflictiva para el abordaje Ciertas notificaciones consignadas en
médico general, incluso para los especialis- diferente bibliografía dan cuenta de un in-
tas no obstetras. Existe un mito respecto de cremento de la ansiedad y los trastornos re-
la utilización de psicofármacos en la mujer lacionados, tales como las crisis de pánico
embarazada que intentaremos aclarar, res- o las fobias, a la vez que se acentúan los
petando, por supuesto, las connotaciones comportamientos obsesivo compulsivos.
tan particulares de la gestación. A favor, se encuentra una mayor esta-
El presente capítulo comienza con una bilidad del humor, sobre todo a partir del
mención de las entidades clínico psiquiá- segundo trimestre.
tricas más frecuentes en la emergencia y su
abordaje terapéutico. A continuación, hace
una consideración farmacocinética de la Psicopatología del parto
mujer embarazada, para poder así enlazar y puerperio
la clínica con la estrategia farmacológica
apropiada para cada caso. Independientemente de la desestabiliza-
ción subjetiva propia de las estructuras
psicóticas, la psicosis puerperal se caracte-
Psicopatología y embarazo riza por una marcada agitación, confusión,
alteraciones del sueño, alucinaciones, de-
Es notorio el aumento en la frecuencia de lirios extravagantes paranoides y compor-
desequilibrios psicóticos durante el emba- tamiento violento. Toda esta conducta de
razo, ya sea en pacientes de patología co- aparición aparentemente espontánea y sin
antecedentes que pudieran hacerla prever. Conducta terapéutica

Existe riesgo de suicidio y de infanticidio.
Es indiscutible la afectación de la timia La práctica médica frente a una situación
en este período. Dos teorías intentan expli- de emergencia en salud mental nos enseña
car esta situación. Una, la teoría hormonal, que la aplicación de la fórmula escuchar/
la vincula a la brusca reducción del estró- contener/aliviar es el accionar más ade-
geno una vez producido el alumbramiento; cuado y eficiente. En el caso particular de
otra, la teoría psicodinámica, que explica una paciente en condiciones perinatológi-
los cambios vitales. cas, es importante tener presente que, casi
Maternity Blues es un síndrome transi- siempre, hay un obstetra y/o un psiquiatra
torio autolimitado, caracterizado por episo- de referencia.
dios de llanto, confusión, insomnio, inquie-
tud, cefalea y sensación de agotamiento.
Se lo considera una respuesta fisiológica Psicofarmacología
atribuida a la experiencia subjetiva de la
activación del sistema límbico por la oxi-
del embarazo
tocina. En general no supera las 24 horas y En décadas pasadas, el empleo de la talido-
generalmente dura menos. mida en embarazadas produjo una verda-
La depresión posparto se presenta en dera epidemia de malformaciones congéni-
uno de cada diez nacimientos. La mayo- tas, con más de 12 000 casos notificados de
ría de los casos son sintomáticamente de focomelia (anomalía del desarrollo caracte-
poca intensidad y de larga duración (hasta rizada por la ausencia de la parte proximal
un año), similares a la distimia. Con menor de los miembros superiores, inferiores o
frecuencia, los síntomas se presentan con ambos). La talidomida, que hoy se encuen-
mayor gravedad, con cuestionamientos so- tra fuera de mercado, se usó ampliamente
bre la propia existencia e ideas de fracaso en Europa, principalmente en Alemania
frente a la función materna. El suicidio es e Inglaterra en la década del 60 como se-
el riesgo mayor. De no mediar el tratamien- dante e hipnótico, y especialmente en em-
to, van desmejorando lentamente, año tras barazadas para el tratamiento de la emesis
año, hasta llegar a la demencia. gravídica. Años después se comprobaba un
La depresión psicótica posparto es la aumento en la frecuencia de cáncer vaginal
combinación clínica de la psicosis puer- en adolescentes hijas de mujeres tratadas
peral con la depresión mayor posparto. con dietiletilbestrol durante su embarazo.
Existe riesgo de infanticidio, principal- Éstos y otros hechos hicieron que co-
mente a partir de la décima semana del menzara a prestársele particular atención al
nacimiento. estudio de las posibilidades de riesgo que
Finalmente, una advertencia acerca de ocasionan las drogas cuando se utilizan en
las descompensaciones maníaca o depresi- embarazadas. Se concluyó que los reque-
va de la enfermedad bipolar: es el emba- rimientos para la autorización de medica-
razo al que provoca la recaída, en general mentos no ofrecían garantías suficientes de
debido a la interrupción del uso de litio u inocuidad porque no descartaban posibles
otro anticíclico. En otros casos, puede ocu- efectos indeseables en la descendencia, in-
rrir una exacerbación durante el puerperio clusive varios años después de la adminis-
con embarazo asintomático. tración.
La información disponible de terato-
genicidad proviene de la denuncia de ca-
Lactancia sos individuales que sirven para llamar la
atención, y que elevan la sospecha cuando
Durante este período hay un reacomoda- se repiten y cuando la administración co-
miento físico, subjetivo, también social, incide con la cronología de la organogé-
que explica la estabilización progresiva ha- nesis correspondiente a la malformación.
cia la situación pre grávida. Sin embargo, es muy difícil descartar que
Capítulo 9 • Crisis en embarazo, parto y puerperio • 103
la asociación se dé por azar, dada la alta lulas lesionadas se reemplazan por otras
frecuencia del uso de fármacos en la po- indiferenciadas, y el embarazo continúa
blación. normalmente o se pierde.
Los estudios epidemiológicos de com- Desde la segunda semana posconcep-
probación son muy difíciles de realizar y cional hasta la novena o décima –período
presentan problemas metodológicos para de embrión– en que se produce la organo-
probar relaciones causales y también para génesis, el daño de algunos fármacos se
descartar responsabilidades. Sin embargo, manifiesta por las malformaciones. Los da-
se puede aseverar que la frecuencia total de ños más graves suelen terminar en aborto y
malformaciones congénitas de importancia los otros determinan teratogenias.
es del 2 ó 3% sobre el total de los naci- La bibliografía consultada recomienda
mientos y la de los defectos menores del ser muy cuidadoso al administrar medica-
7 al 8 %. De todas ellas, menos del 10 % ción en el primer trimestre del embarazo.
está asociado al uso de fármacos durante En general sugiere evitarla, a menos que se
la gestación, aunque el 65 % es de causa espere que el beneficio a obtener sea su-
desconocida: en estos casos la génesis se ficientemente mayor que el riesgo teórico.
supone multifactorial y los factores exó- En este caso, insiste en la importancia de
genos –medicamentos incluidos– pueden utilizar la menor dosis eficaz.
desempeñar algún papel. Durante el período fetal –segundo y ter-
Finalmente, un fármaco con efecto te- cer trimestre– no pueden producirse mal-
ratógeno débil puede producir anormali- formaciones importantes, pero los fárma-
dades sólo en una proporción pequeña de cos pueden alterar el crecimiento y desarro-
la descendencia de las mujeres expuestas. llo funcional del feto. Las manifestaciones
Incluso un agente con gran capacidad te- no son tan dramáticas y están asociadas a
ratogénica, como la talidomida, se expresó modificaciones del tamaño corporal o de
en menos de la cuarta parte de las embara- algunas funciones.
zadas expuestas a esa droga. La FDA ha clasificado en 5 categorías las
drogas administradas durante el embarazo:
Consideraciones farmacológicas A) drogas que con seguridad no producen
efectos indeseables y que se pueden uti-
Existen dos aspectos a considerar frente lizar con toda tranquilidad
a la decisión de administrar un determi- B) drogas que no producen teratogénesis
nado medicamento a una paciente emba- en el animal de experimentación y no
razada: hay informes de alteración en la emba-
razada
1. Los efectos del uso de fármacos C) drogas que presentan casos de efectos
sobre el producto de la gestación. indeseables en animales de experimenta-
Es necesario asumir –antes de tomar una ción pero no hay informes de alteracio-
decisión terapéutica– que el uso de fárma- nes en la embarazada
cos durante el embarazo provocará efectos D) drogas que producen efectos indesea-
directos sobre la gestación , no para evitarla bles en el animal de experimentación y
sino para considerar oportunidad, ecuación en la mujer embarazada. Se acepta su
riesgo-beneficio, etc. utilización en casos excepcionales
Debemos tener en cuenta que el emba- E) drogas contraindicadas en el embarazo
razo dura aproximadamente 40 semanas y, ya que sus efectos teratogénicos han sido
de acuerdo al período en que actúa la medi- suficientemente comprobados
cación, vamos a ver diferentes efectos.
En la semana que sigue a la concepción, El concepto de la barrera placentaria
período de huevo, que va de la fecundación Más que un concepto, es un mito: la pla-
hasta la nidación –y en la que aún no hay centa no es barrera. Casi todos los fárma-
diagnóstico de embarazo–, la respuesta cos que entran en la circulación materna
suele ser del tipo «todo o nada». Las cé- –salvo los de gran peso molecular– pasan
a través de la placenta por difusión pasiva, men de distribución y reducción de la vida

difusión facilitada o por transporte activo. media de la mayoría de los medicamentos
Las drogas llegan a través de la vena administrados durante el embarazo.
umbilical, lo que descarta la variante de
absorción, y aunque el hígado fetal puede
oxidar algunos medicamentos (Vg.: clor- Recomendaciones prácticas
promacina), este mecanismo es de pequeña para el uso de psicofármacos
magnitud.
(de acuerdo a cada situación clínica)
2. Los cambios fisiológicos en la Crisis psicótica
mujer embarazada que afectan la
farmacocinética de las drogas. En cualquiera de sus formas de presenta-
Hasta no hace mucho tiempo atrás se pen- ción, delirio agudo, alucinaciones, excita-
saba que la mujer embarazada tenía las ción psicomotriz o agitación, y se trate o no
mismas características que la mujer no em- de una estructura psicótica de base, suele
barazada. Hoy sabemos que las modifica- indicarse el uso de un neuroléptico.
ciones fisiológicas del embarazo producen El haloperidol tiene las ventajas de su
lógico impacto sobre la farmacocinética de presentación parenteral, su disponibilidad
las drogas: en los servicios de guardia y su eficiente
Absorción: hay una disminución del va- acción terapéutica. Si bien se trata de una
ciamiento gástrico y del tránsito intes- droga de tipo «D», no se han reportado
tinal por una disminución de la proges- malformaciones. Su uso excepcional frente
terona, lo cual determina una disminu- a una crisis disminuye aún más el riesgo.
ción de la absorción y una consecuente Se han informado, sin embargo, sínto-
reducción de las concentraciones plas- mas de toxicidad neonatal por su utiliza-
máticas. ción prolongada durante el embarazo: dis-
Volumen de distribución: en la mujer emba- minución de los movimientos y del llanto,
razada el compartimiento plasmático está y dificultad autolimitada para la succión.
expandido y la fijación a albúmina dismi- Respecto de los antipsicóticos atípicos,
nuida. El volumen de distribución, conse- una revisión bibliográfica aconseja la olan-
cuentemente aumentado, especialmente zapina, preferentemente por vía intramus-
para algunas drogas como en el caso de cular.
la carbamazepina, lo que implica que se
debe hacer un control de las concentra- Crisis maníaca
ciones plasmáticas, modificando las dosis
y/o acortando los intervalos de adminis- En el puerperio existe la posibilidad de
tración. que hasta un 50% de enfermas bipolares
Metabolismo y excreción: en la mujer em- haga una crisis maníaca. Ante esta posi-
barazada los mecanismos enzimáticos bilidad es imprescindible evaluar riesgo-
tienen un incremento, disminuyendo la beneficio acerca de la conveniencia de
vida media del fármaco, fundamental- sostener la interrupción farmacológica
mente si éste es liposoluble y se metabo- decidida durante el embarazo o bien su-
liza pos oxidación. primir la lactancia.
Las sustancias hidrosolubles se excre- Recordemos que los anticíclicos habi-
tan por filtración glomerular o por absor- tuales, principalmente el litio, están contra-
ción y secreción tubular. La mujer emba- indicados, así como también la carbamaze-
razada sufre un aumento importante del pina y el ácido valproico.
flujo plasmático renal y del filtrado, lo cual La opción es la utilización de un neu-
también determina una reducción del tiem- roléptico atípico (olanzapina, risperidona)
po medio. en combinación con una benzodiazepina
En síntesis, vamos a tener una disminu- (sobre cuya utilización nos explayaremos
ción de la absorción con aumento del volu- más adelante).
Crisis depresiva utilizarlas por períodos prolongados, reco-

mendamos usar las dosis mínimas y vigilar
Mucho podríamos debatir respecto del uso su administración durante el trabajo de par-
de antidepresivos en la mujer embaraza- to y el período expulsivo.
da. La FDA, por ejemplo, no ha aprobado
aún el uso de esta medicación durante la Misceláneas
gestación. Sin embargo, en un estudio de
Nulman y colaboradores, de noviembre de «...Todo sistema filosófico tiene su cuarto
2002, se concluye que ni los antidepresivos de cachivaches...» (Scalabrini Ortiz)
tricíclicos ni la fluoxetina afectan adversa-
mente el coeficiente intelectual de los ni-  Los antidepresivos tricíclicos pue-
ños, el desarrollo de lenguaje ni tampoco el den producir toxicidad neonatal por sínto-
comportamiento. En cambio, el coeficiente mas anticolinérgicos: obstrucción intestinal
intelectual se asoció en forma negativa y y retención urinaria. Asimismo, hay que te-
de manera significativa con la duración de ner en cuenta la posibilidad de un síndrome
la depresión en la embarazada. Asimismo de abstinencia en el recién nacido. Exigen
–siempre citando el mismo estudio– el tra- un dosaje plasmático frecuente.
tamiento con antidepresivos tricíclicos o Es preferible evitar los IMAO por sus
fluoxetina durante el embarazo no se asocia potenciales riesgos teratógenos.
con alteraciones cognitivas, del lenguaje o Son los IRSS los que hasta el momento
del temperamento de la descendencia en aparecen como más seguros, ya que de 1 600
edad preescolar. Por el contrario, la depre- pacientes evaluados no se han informado
sión materna sí se asocia con alteraciones malformaciones estadísticamente superiores
del lenguaje o del conocimiento en sus hi- a las del placebo. Sin embargo se trata de una
jos. Estos datos sugieren la necesidad de muestra aún insuficiente.
intervenir farmacológicamente en determi-
nados casos durante el embarazo.  Es bien conocida la mayor inci-
De todos modos, los propósitos de dencia de malformaciones vinculadas al
este capítulo se agotan en la emergencia. litio. La Enfermedad de Ebstein, por ejem-
Desde esta perspectiva sugerimos evitar plo, se ha presentado con una incidencia
los antidepresivos, apelando a la correcta 20 veces mayor que los controles. Otros
aplicación de la trilogía escuchar/conte- efectos teratogénicos son bocio, letargia y
ner/aliviar, sin asistencia farmacológica diabetes insípida.
y haciendo la derivación correspondiente Es necesario evitar la lactancia si el litio
cuando el caso lo justifique. debe ser usado en este período. Recorde-
mos que durante el puerperio el litio puede
Las benzodiazepinas desempeñar un papel fundamental debido
al alto índice de episodios psicóticos en
Es uno de los grupos más utilizados en mujeres bipolares que lo discontinúan.
la guardia, muchas veces en forma poco La carbamazepina utilizada en el primer
apropiada, ya que en realidad producen trimestre está relacionada con espina bífida,
más ansiólisis en el médico que en el pa- malformaciones cráneo faciales e hipopla-
ciente. No son drogas «holísticas», son sia ungueal. Algunos reportes la vinculan
simples ansiolíticos. a polidactilia y alteraciones del cierre duc-
Hecha esta advertencia, y siempre ape- tal. Asimismo, se ha descrito el Síndrome
lando a la adecuada aplicación de la «fór- Carbamazepina con dismorfismo y retraso
mula» terapéutica recomendada, elegimos mental. Su uso en la lactancia es contro-
el clonazepam, ya que hay ausencia de versial pero algunos autores la relacionan
toxicidad neonatal con dosis de hasta 3,5 con hepatotoxicidad. El ácido valproico en
mg/día. dosis de 750 mg/día como profilaxis de la
Tanto con ésta como con las demás ben- ciclación bipolar le da un perfil terapéutico
zodiazepinas, principalmente si es preciso de eficacia. Sin embargo se lo vincula con
hipospadia, acortamiento de los miembros, Se han descrito, en cambio, síntomas de

hepatotoxicidad, hiperbilirrubinemia, hiper- toxicidad neonatal con típicos y atípicos:
glicemia y distrés respiratorio. agitación, hiperreflexia y temblores.
Para evitar el síndrome de abstinencia
 No se detecta clonazepam en san- neonatal hay que disminuir, y si fuere po-
gre de cordón cuando las dosis diarias son sible suspender, el antipsicótico, gradual-
de 0,5-1 mg/día. mente dos semanas antes del parto.
Se ha reportado mayor incidencia re- Con excepción de la clorpromacina, el
lativa en la formación del paladar con el resto de los antipsicóticos en dosis habitua-
uso de benzodiazepinas en el primer tri- les no están contraindicados en la lactancia.
mestre.
Con el uso de diazepam en animales  Una vez tomada la decisión clíni-
de experimentación se observó una mayor ca de utilizar un psicofármaco en una mu-
frecuencia respecto del placebo de: paladar jer embarazada, es importante recordar las
hendido, retraso madurativo y neoplasias particularidades farmacocinéticas de las
posnatales. Sin embargo, en una evaluación drogas durante este período, para indicar la
de 550 niños de 4 años de edad que habían dosis y la frecuencia adecuada, recordan-
sido expuestos intraútero a diazepam, no se do que disminuye la absorción, aumenta el
encontró aumento de malformaciones, del volumen de distribución y el metabolismo,
desarrollo neurológico, ni alteraciones in- por lo que la biodisponibilidad se reduce
telectuales significativas. El diazepam y el progresivamente.
alprazolam pasan a la leche materna, pro- En general, es preferible evitarlos du-
vocando letargo y disminución de peso en rante el primer trimestre y ajustar las dosis
el lactante. en los trimestres siguientes; son conve-
nientes los dosajes plasmáticos. Dismi-
 Los antipsicóticos atípicos1 pare- nuirlos o suspenderlos gradualmente las
cen ser más seguros. Si bien no hay eviden- dos semanas previas al parto y luego del
cia clínica al respecto, los pocos estudios nacimiento, y observar al recién nacido
realizados no informan malformaciones por los posibles síntomas tóxicos o de
estadísticamente significativas. abstinencia.
1
Ver en comparación con los típicos
Bibliografía
Cristóbal Tenconi J. Tratado de actualiza- Moizeszowicz J. Psicofarmacología psico-
ción en psiquiatría. En: <http://www. dinámica IV. Actualizaciones 2006. Bue-
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pectiva psiquiátrica.» perspectiva obstétrica.»
10
DEMENCIA:
GENERALIDADES Y DESCOMPESACIONES
Clide Ascolani
… Cicerón lo ilustró de una plumada:

‘No hay un anciano que olvide donde guardó su tesoro’.
Gabriel García Márquez, «Memoria de mis putas tristes».
El síndrome demencial Debemos tener en cuenta que demencia y

alteración de la conciencia pueden coexis-
Entendemos por demencia a una afección tir, agravándose el cuadro.
cerebral adquirida, que produce una alte- Sin embargo, los episodios de confusión
ración en las funciones intelectuales y/o de determinados por enfermedades o tóxicos
la conducta, de tal importancia como para suelen ser agudos, transitorios y reversibles
interferir en las actividades cotidianas e (delirium).1 Dicha entidad no debe enten-
independiente del estado de conciencia. derse como un diagnóstico, sino como una
El punto trascendente de esta definición manifestación de una enfermedad orgánica
es el que pone énfasis en la «interferencia subyacente y por lo tanto debe ser reconoci-
en la vida diaria». Esta declinación del nida –y tratada– en sus primeras fases. Puede
vel funcional del sujeto se resume en: «... tener pródromos entre los que se incluyen
ya no es el mismo». obnubilación, pérdida de atención y de me-
La claridad de la conciencia alude al moria, y alteración en el sueño.
hecho que el paciente no esté atravesando Habrá que tener un alto índice de sospe-
ninguna condición médica (infección uri- cha sobre todo en pacientes de alto riesgo.
naria, deshidratación, enfermedades neu- Entre éstos se encuentran los ancianos en
rológicas, infarto agudo de miocardio, in- posoperatorio, con historia previa de dete-
suficiencia cardíaca, arritmias, trastornos rioro cognitivo, con deprivaciones sensitivas
metabólicos –hiponatremia e hipoglice- y los que estén tomando múltiples medica-
mia–, otros) o tóxica (alcohol, drogas, me- mentos, sobre todo los anticolinérgicos. Es
dicamentos u otros). de destacar el hematoma subdural crónico,
Estas situaciones alteran las funciones denominado «el gran simulador», que pue-
intelectuales y dificultan el diagnóstico. de producir delirium sin claros antecedentes
1
Delirium TMO, Capítulo 7
traumáticos y por accidentes cerebrovascu- que aumenta a medida que se engrosa el

lares isquémicos transitorios o establecidos, porcentaje de la población geriátrica. Un
sobre todo los localizados en el hemisferio dato a tener en cuenta desde el punto de
dominante y en el área presilviana. vista epidemiológico es la observación que
aquellos pacientes que ingieren regular-
mente drogas antiinflamatorias presentan
Clasificación una reducida prevalencia de DTA. Estas
de las demencias drogas incluyen a los antiinflamatorios no
esteroides. Se ha observado también que
La aparición de las demencias puede ser los pacientes con DTA tiene bajos los ni-
provocada por diferentes motivos. Debe- veles de ácido fólico, el cual desempeña un
mos distinguir entre demencias primarias y rol importante en el neurodesarrollo y en la
secundarias. mantención e integridad del SNC durante
a) Demencia primaria: el cerebro es el ór- toda la vida.
gano primariamente afectado. Dentro de Con respecto a la clínica del DTA, el
este grupo, que aparece en el 90% de los paciente generalmente no se da cuenta o
casos, existen las siguientes formas: tiene una conciencia parcial de la pérdida
• La demencia degenerativa gradual de sus funciones cognitivas. Cuan-
• La demencia vascular do la conciencia de enfermedad se con-
• La forma mixta serva parcialmente, el sujeto se inquieta o
b) Demencia secundaria: bajo este nombre se deprime, llegando en algunos casos al
se entiende la deficiencia cognitiva, como suicidio. A continuación describiremos las
consecuencia de alteraciones endocrinas, sintomatologías relevantes.
enfermedades metabólicas, hipovitamino- Alteraciones en la memoria. Tienen
sis, etc. Las demencias secundarias apare- por característica dos aspectos: pérdida de
cen en el 10% de los casos. la capacidad de aprender nuevo material y
olvido de lo ya aprendido. La memoria de
hechos pasados se va borrando lentamente,
Demencia primaria hasta olvidar la historia personal, familiar,
etc.
Demencia degenerativa Alteraciones del lenguaje. Ocurren tanto
en su comprensión, como en su emisión. La
Dentro de las formas de demencia dege- dificultad para encontrar la palabra adecua-
nerativa, la demencia de tipo Alzheimer da, para señalar un objeto o comunicar un
(DTA) es la más frecuente. De todos los concepto, se designa como anomia. Ésta se
pacientes con demencia, entre un 50 a 60% manifiesta fundamentalmente en el uso de
sufre una DTA. los sustantivos. Se observa también, la cre-
Entre los factores de riesgo para el de- ciente aparición de la repetición de temas,
sarrollo de esta enfermedad están el ser frases o palabras; el discurso se torna super-
mujer, tener un familiar de primer grado ficial y vacío de contenido. En los estados
con el trastorno o tener una historia de le- más avanzados, aparecen los neologismos
sión craneoencefálica. (palabras nuevas en reemplazo de las ade-
La DTA se caracteriza, desde el punto cuadas), la ecolalia (repetición reiterativa de
de vista morfológico, por la presencia de una sílaba o palabra), la logoclonía (repeti-
atrofia en determinadas áreas del cerebro y ción de la sílaba final de una palabra), soni-
una acumulación de proteínas patológicas dos guturales, hasta el mutismo completo.
que constituyen la sustancia amiloide. Alteraciones de la ejecución motora
Se inicia solapadamente y se caracte- (apraxias). Dificultan significativamente
riza –desde el punto de vista de su evolu- las tareas cotidianas como bañarse, vestir-
ción– por su carácter progresivo. La DTA se, cocinar.
tiene un curso devastador para el paciente y Alteraciones témporo espaciales. El pa-
su familia, con un coste económico-social ciente expresa extrañeza en lugares familia-
Capítulo 10 • Demencia: generalidades y descompensaciones • 111
res; en etapas más avanzadas, se desorienta La demencia vascular tipo multiinfar-

aun en su propia casa, luego en la calle. to es menos común que la DTA y es más
Aparecen fenómenos como vagar por la frecuente en hombre que en mujeres. El
casa caminando incesantemente (pacing) inicio típico es entre 50-60 años de edad,
y fuga del hogar vagando sin meta (wan- dependiendo de la naturaleza de la lesión.
dering). Es generalmente abrupta, con síntomas
Alteraciones sueño-vigilia. El ritmo desde leves a severos, que se corresponden
circadiano se altera con insomnio pertinaz con la localización y tamaño del infarto o
y momentos en que se duerme durante el hemorragia.
día. Puede aparecer el síndrome vesper- En algunos pacientes las manifesta-
tino (sundown sindrome) con confusión ciones clínicas se presentan con déficit
marcada. típico de la memoria a corto plazo, la-
Alteraciones neurológicas. En los últi- bilidad emocional, alteraciones témpo-
mos estadios de la DTA puede observarse roespaciales. Los pacientes pueden estar
incontinencia de esfínteres, posturas flexo- irritables, depresivos y agitarse. También
ras, postura fetal y presencia de reflejos suelen presentar delirios de culpabilidad
primitivos (succión, hociqueo, etc.) o nihilísticos.2 Los intentos de suicidio
Alteraciones de la conducta. Insultos, son frecuentes, pudiendo ser particular-
agresiones, mal manejo del dinero, hiper- mente severos, cruentos y crueles. En el
sexualidad se van acentuando con el pro- curso de la enfermedad pueden aparecer
greso de la enfermedad. delirios y alucinaciones de contenido
Síntomas depresivos. Algunas de las de- persecutorio.
presiones que aparecen por primera vez en
la población geriátrica podrían ser un sín- Demencia mixta
toma preclínico de la DTA. La depresión
es más común en fase inicial o intermedia En menor porcentaje, aparecen las demen-
y se caracteriza por la presencia de llanto, cias de forma mixta, ésto es vasculares y de-
irritabilidad, abulia, apatía, etc. generativas, comunes en la edad avanzada.
Síntomas psicóticos. Se presentan entre
un 30-50% de las DTA. Ocurren en etapas
intermedias o avanzadas. Las alucinacio- Demencia secundaria
nes visuales son las más frecuentes, aunque
pueden presentarse también las auditivas. Entre las principales causas que la generan,
Los delirios de persecución junto a la vi- citaremos:
sualización alucinatoria de ciertas escenas • Enfermedades pulmonares obstructivas cró-
complejas, pueden atemorizarlos, divertir- nicas
los o concluir en una excitación psicomo- • Insuficiencia cardíaca crónica
triz. Son frecuentes las acusaciones de robo • Alteraciones del ritmo cardíaco
dirigidas a sus familiares y vecinos, quejas • Hiperparatiriodismo
por envenenamiento de lo comida, etc. • Uremia crónica, cirrosis hepática
• Carencia de ácido fólico y vitamina B12
• Intoxicaciones por tóxicos industriales
Demencia vascular • Intoxicaciones por medicamentos
• Alteraciones electrolíticas
La demencia vascular es el grupo más nu- • Hematoma subdural crónico
meroso de las encefalopatías arterioscleró- • Corea de Hungtinton
ticas subcorticales, la angiopatía cerebral • Tumores cerebrales
amiloide y los infartos múltiples corticales • Esclerosis múltiple
y subcorticales. • Alcoholismo crónico
2
Nihilista: forma de delirio en el que se niega la propia existencia o la de un órgano, que en su forma más grave se denomina
delirio de Cottard. Stingo N R. Diccionario de Psiquiatría y Psicología Forense. Buenos Aires: Polemos, 2006.
Resumen etiológico Procesos expansivos

del síndrome demencial
• Hematoma subdural crónico
Degenerativa • Neoplasia craneana primaria o metastá-
sica
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad de cuerpos de Lewy Endocrino-metabólica
• Enfermedad de Parkinson
• Complejo de Guam: demencia-ELA-Par- • Hipotiroidismo
kinson • Deficiencia de Vitamina B12
• Parálisis Supranuclear Progresiva • Deficiencia de Folato
• Enfermedad de la neurona motora
• No-Alzheimer frontal Otras
• Enfermedad de Hungtinton
• Esclerosis múltiple • Hidrocefalia a presión normal
• Enfermedad de Hallvorden-Spatz • Epilepsia
• Enfermedad de Wilson • Enfermedad de Whipple
• Leucodistrofia metacromática • Síndrome de Behçet
• Talámica idiopática • Lupus eritematoso sistémico
• Calificación idiomática de los ganglios • Sarcoidosis cerebral
basales
Vascular Tratamiento de las

• Multiinfarto urgencias producidas por
• Enfermedad de Binswanger el síndrome demencial
• Angiopatía amiloidótica familiar
• Poliarteritis nodosa Urgencias de la demencias
Motivos de consulta más frecuentes
Posencefalopatía
• Agitación psicomotriz
• Pugilística-Postraumática • Irritabilidad
• Pos anóxica • Auto y heteroagresividad verbal y/o física
• Monóxido de carbono • Alteraciones sensoperceptuales
• Hemorragia subaracnoidea • Transtornos del sueño con agitación
• Vagabundeo
Infecciosa • Inhibición psicomotriz (mutismo, negación a
recibir alimentos y falta de aseo personal)
• Complejo Sida-Demencia • Euforia
• Enfermedad de Jacob-Creutzfeldt
• Encefalitis por herpes simple Estrategias conductuales
• Meningitis bacteriana o fúngica recomendadas para la
• Neurosífilis agitación y la agresividad
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Intervenir cuanto antes
Tóxica • Alejar al paciente de situaciones o indivi-
duos que le resulten provocadoras
• Relacionada con el alcohol • Abordarlos con calma y por delante
• Metales pesados (Pb – Mn – Hg) • Emplear posturas no amenazantes
• Distraer a la persona, ir a otra sala, cam- mepromazina comenzando con dosis de 2

biar de actividades; dejar la situación en mg, vía oral, hasta alcanzar un máximo de
suspenso 25 mg/día, aunque también se está reconsi-
derando la aplicación de la tioridazina.
Abordaje farmacológico
Antipsicóticos atípicos
Cuando las intervenciones conductuales no
bastan, se impone la medicación. Habrá que En general, presentan una menor incidencia
considerar la farmacocinética geriátrica en de efectos extrapiramidales y anticolinérgi-
cuanto a absorción, distribución, eliminación, cos, relativa eficacia y buena tolerabilidad.
neuroquímica y cambios cerebrales seniles. • Zuclopentixol. Es potente y produce una
Debemos conocer los fármacos ansio- sedación rápida; sin embargo, está limita-
génicos para evitar las interacciones con: do por sus intensos efectos extrapiramida-
• Estimulantes: cafeína, anfetaminas, etc. les y la alteración del estado de alerta. La
• Antiinflamatorios: corticoideos y no cor- dosis recomendada en estos pacientes es
ticoideos entre 5 y 10 mg/día, pudiendo fraccionar-
• Aminofilina se con la presentación en solución oral.
• Epinefrina • Clozapina. Posee una elevada eficacia y es
• Anticolinérgicos útil en pacientes que no responden a neu-
• Antidepresivos rolépticos clásicos. El bajo potencial extra-
• Situaciones de abstinencia al alcohol, ta- piramidal hace que pueda ser un fármaco
baco y psicofármacos de primera o segunda elección en pacien-
tes parkinsonianos. Su gran limitación es
Antipsicóticos clásicos la posibilidad de producir agranulocitosis,
o típicos que obliga a controles sanguíneos regula-
res y frecuentes.3 Las dosis útiles en estos
• Haloperidol. Su eficacia, seguridad y ma- casos, varía entre 25 y 100 mg/día.
nejo lo indican como un fármaco de gran • Olanzapina. Neuroléptico atípico de perfil
utilidad. Sus presentaciones en solución sedativo. Eficaz en dosis entre 2,5 y 10 mg/
oral y también parenteral, facilitan su día, en una única administración nocturna.
administración. Una pauta de inicio efi- Por su escasa actividad extrapiramidal es
caz puede ser la administración de 10 a útil en pacientes con demencia por Enfer-
20 gotas (1,5-2 mg) en dosis única e ir medad de Parkinson y otras subcorticales.
aumentando, según necesidad, hasta un • Quetiapina. Dentro del mismo perfil que la
máximo de 30-35 gotas. La limitación clozapina, pero sin sus efectos secundarios,
de su uso en los pacientes con demencia está especialmente indicada en pacientes
está determinada por la frecuente apari- con componente extrapiramidal o que no
ción de efectos extrapiramidales. responden a otros antipsicóticos atípicos.
• Clorpromazina, levomepromazina y tio- • Risperidona. El margen terapéutico es am-
ridazina. Hasta hace unos años, fueron plio y se puede iniciar el tratamiento con
neurolépticos muy utilizados en el trata- dosis de 0,25 mg hasta un máximo reco-
miento de las patologías psiquiátricas de la mendado de 3 a 4 mg/día. Sus efectos ad-
demencia debido a su poder sedativo. No versos consisten en sedación o agitación
obstante, hoy día, son fármacos de segunda paradójica y síntomas extrapiramidales.
o tercera elección, por sus efectos adversos Los ancianos tienen disminuida la fun-
de tipo anticolinérgico y las posibles con- ción hepática y ésta determina el tiempo
secuencias de la hipotensión ortostática. medio de las benzodiazepinas que se meta-
Actualmente, se restringe el uso a la levo- bolizan por oxidación o por reducción, es-
3
«Se interrumpirá el tratamiento con clozapina si el recuento de leucocitos es menor a 3000/mm3 o el recuento de neutrófilos
es menor a 1500/mm3.» Stagnaro JC. Diccionario de Psicofarmacología y drogas coadyuvantes de la clínica psiquiátrica.
Buenos Aires: Polemos, 2001. pág. 303.
tando más preservado que las que se conju- Trastornos neurológicos

gan directamente con glucurónico.
Se prefieren en los ancianos, las benzo- • Esclerosis múltiple
diazepinas de tiempo medio corto, comen- • Hematoma subdural
zando con la mitad que usaríamos en un • TM frontales
adulto joven, para luego titular la dosis. • Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de Huntington
• Demencias
alprazolam vida ½ 9-20 horas
Trastonos de la nutrición
lorazepam vida ½ 8-22 horas
bromazepam vida ½ • Insuficiencia Vitamina B12
8-24 horas
• Anorexia de los ancianos
Alteraciones elecrolíticas
Tratamiento de la • Hiponatremia
inhibición psicomotriz • Hipocalcemia
• Hipercalcemia
En los ancianos, los trastornos psiquiátricos
que pueden determinar la presencia de un Los pacientes ancianos con cuadros de-
cuadro de inhibición psicomotriz, negativis- presivos graves deben ser objetos de una
mo, autismo, etc., incluyen los siguientes: historia clínica minuciosa, examen físico,
• Estado depresivo mayor exploración del estado mental y pruebas bá-
• Depresión mayor con rasgos psicóticos sicas de laboratorio. Una causa orgánica im-
• Depresión del bipolar portante que suele pasarse por alto y tratarse
• Depresión de los procesos demenciales. poco, son los cuadros depresivos profundos
A su vez, muchas enfermedades físicas que se presentan después de una apoplejía.
pueden ir asociadas a la presencia de cua-
dros depresivos intensos y llegar hasta el ne-
gativismo. Mencionaremos a continuación Evaluación
las causas más comunes en los ancianos: del potencial suicida4
Producida por fármacos Es importante indagar al paciente, a fa-
miliares, a los cuidadores, sobre la presen-
• Reserpina cia de ideación suicida. La tasa de suicidio
• Metil-dopa en hombres aumenta con la edad y es alta
• Levo-dopa en la edad avanzada.
• Corticoesteroides
• Benzodiazepinas La tentativa de suicidio (TS)
• Neurolépticos
El intento de suicidio en los ancianos suele
Trastornos endocrinos presentarse con características particulares.
Generalmente son «no programados» y con
• Diabetes Mellitus modalidades crueles, como ahorcamiento,
utilización de armas blancas, envenena-
Tumores miento, ahogo por inmersión.
La TS en los gerontes, implica criterio
• Carcinoma de páncreas y pulmón inminente de hospitalización en institucio-
• TM cerebrales nes especializadas.
4
Ver capítulo sobre ‘Suicidio’
Psicofármacos en ancianos • Fluoxetina (limitado su uso a la depresión

pos ACV)
Aplicación y riesgos
La presencia de los cuadros antes mencio- Conclusiones
nados debe ser cuidadosamente tratada en
los ancianos. Ante la presencia de pérdida La urgencia en el paciente con demencia
de peso, deshidratación, postración, negati- implica toma de decisiones que abarcan
vismo, como mencionamos antes, deberán desde situaciones sociales, familiares, eco-
descartarse las causas médicas. Tomadas nómicas, hasta la contención adecuada y
las medidas terapéuticas pertinentes como los diversos tratamientos a los que nos he-
hidratación, compensación metabólica, etc., mos referido.
se aconseja el abordaje especializado que Una vez resuelto el episodio agudo, es
determine la terapéutica psicofarmacológi- importante evaluar el tratamiento de sos-
ca. El uso de antidepresivos en los ancianos tén con la adecuada participación de las
que cursan un cuadro demencial debe con- distintas disciplinas, médico de cabecera,
siderarse con sumo cuidado. neurólogo, psicólogo, psiquiatra, asistente
A continuación se describen las molé- social, etc.
culas de elección, sin embargo, el delicado Es de vital importancia la oportuna
equilibrio que supone mejorar el humor del información al entorno del paciente desti-
anciano y la posibilidad de provocar efec- nada a evitar desajustes conductuales. Por
tos tales como agitación o excitación, im- ello, describiremos brevemente algunas
plica un limitado rango en la elección de pautas dirigidas a familiares, cuidadores y
las mismas. allegados:
Los clásicos antidepresivos tricíclicos • Evitar, en la medida de lo posible, discu-
tales como imipramina, clorimipramina, siones con terceros en presencia del pacien-
amitriptilina, nortriptilina, tienen efectos te sobre temas que lo involucren.
adversos importante sobre todo en la con- • Recordar que los pacientes suelen presen-
ducción cardíaca. De ellos, los de mayor tar dificultades en la comunicación verbal;
tolerancia en ancianos son: en consecuencia, habrá que observar disi-
• Nortriptilina, 10 mg/día hasta llegar -en muladamente sus gestos y acciones.
caso necesario- a 30 mg/día • Evitar personalizar las acusaciones de
• Imipramina, 100 mg/día robo, agresiones, etc., que pueda manifestar
Es preciso realizar control cardiológico en algún momento. No intente argumentar
antes de indicar estas moléculas. defensa o rebatir, ya que puede ocasionar
Actualmente, se prefiere el uso de anti- una reacción violenta.
depresivos de nueva generación; entre los • Dar órdenes simples, breves y claras.
más indicados para esta población, cita- • No administrar sin supervisión médica
mos: fármacos para «calmar al paciente» ni mo-
Inhibidores selectivos de la recaptación dificar las dosis prescriptas.
5HT y NA • Tratar de disponer de ambientes adecua-
• Venlafaxina dos, seguros, sin sobreestimulación (ruidos
• Milnacipram intensos, música a elevado volumen, etc.)
Bloqueadores de los Receptores 5HT2A ni realizar cambios de habitación, muebles,
- NA3 y α2 etc.
• Mirtazapina • Los cambios de hábitat, temporarios o
Inhibidores selectivos de la Recaptación definitivos, suelen desencadenar crisis re-
de 5HT (serotonina) levantes. Consultar con los profesionales
• Sertralina antes de ejecutarlos.
• Paroxetina La difusión de esta problemática, la pre-
• Citalopram sencia de grupos de autoayuda, los diagnós-
• Escitalopram ticos precoces, la estimulación cognitiva,
el abordaje multidisciplinario, la aparición mentarios de alta complejidad entre otros

de moléculas que mejoran la evolución y elementos, concurren para que sea posible
la calidad de vida, las constantes investi- tener una expectativa distinta ante esta de-
gaciones genéticas y los estudios comple- vastadora enfermedad.
Bibliografía
Abiusi G., Mut A. y Vaccaro L. Fernández Labriola R y J Marquet. Intro-
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mencias. Buenos Aires: Polemos, 2003
11
LA FAMILIA Y LA CRISIS
Laura Fernández Lamothe
La infancia es entrañable y absoluta.
Ernesto Sábato, «La Resistencia».
Introducción cepto de crisis y sus consecuencias, temas

y expresiones habituales cuando una familia
En este capítulo mencionaremos algunos consulta, que son características relevantes
puntos que puedan orientar al médico ge- para tener en cuenta en una entrevista.
neral cuando es demandado para intervenir La pregunta que motiva estos capítulos
durante una crisis familiar. Vamos a referir- circula alrededor de cuáles son las posibili-
nos a ciertas características de la dinámica dades de intervención de un médico en una
familiar que procure mayor disponibilidad situación de crisis y si es posible contar con
de recursos eficaces. mayores recursos para operar en esas cir-
En primer lugar estableceremos las dife- cunstancias. La intervención oportuna en la
rencias de las bases epistemológicas de las familia es fundamental, y puede facilitar u
disciplinas que nos ocuparemos, como así obstaculizar la consulta al especialista en
también la delimitación de cada objeto de es- salud mental.
tudio. Sin profundizar acerca de los modos Aunque cada vez más las familias rea-
de conocimiento, creemos que es necesario lizan consultas espontáneas a especialistas,
realizar esa distinción para establecer un es cierto que aún la mayoría acude, en pri-
puente de diálogo entre la salud (orgánica?) mera instancia, a su médico de confianza y
y la salud mental. Puente, cuya base se ha co- esa consulta se realiza en plena crisis. De
menzado a construir hace años y donde estos lo que se trata es que el profesional pueda
capítulos son el producto de esos intentos. contar con instrumentos que hagan eficaz
A partir de aquí podemos introducirnos su intervención y para ello es preciso que
en temas que nos interesa jerarquizar, como posea una perspectiva que difiere, en algún
el valor de la palabra, especialmente la del punto, de la lectura médica.
médico y cómo está condicionado ese valor El modelo médico provee al profesional
por los lugares que determina el contexto de una estructura de conceptos que posibi-
familiar y cultural. Seguiremos con el con- lita un determinado tipo de conocimiento,
basado en la causalidad lineal, que puede ron lugar, estaríamos ante un pensamiento
se uni o multicausal. Este modo de pensa- recursivo. De modo que bajo esta concep-
miento lo condiciona para leer los síntomas ción, un síntoma no es sólo producto sino
como producto de una patología, producto productor de las condiciones que hicieron
de causa o causas, que deben ser halladas posible su emergencia. Este síntoma se ex-
para diagnosticar y arribar así a la terapéu- presa en un miembro de la familia o entre
tica adecuada. Ésta es la base de los mal- varios, y encuentra un sentido en relación a
entendidos entre los médicos y los trabaja- la dinámica familiar.
dores de la salud mental. La formación en Con estos recursos conceptuales po-
ciencias médicas no tiene los recursos con- demos apreciar que lo que puede decir
ceptuales para realizar una relación causal alguien autorizado en el contexto de una
que le posibilite un tipo de construcción de familia, influye (positiva o negativamente)
diferente complejidad, la que se hace ne- en la dinámica misma. Esta influencia mu-
cesaria cuando están en juego los procesos chas veces sostiene el síntoma de manera
psíquicos y las relaciones intersubjetivas. inadvertida e involuntaria. Así también,
La medicina tiene un objeto de estudio cuando el profesional intervenga tendrá in-
diferente al de las psicologías y el psicoa- fluencia que condicionará, en alguna medi-
nálisis. A partir de allí no es posible recurrir da, el desarrollo de la enfermedad. Dar un
al mismo recurso epistemológico. Cada ob- diagnóstico, muchas veces lejos de colabo-
jeto de estudio en cada disciplina, constru- rar positivamente, debilita la expectativa
ye –al mismo tiempo que se construye a sí que hace falta poner en cualquier trabajo
mismo– el referente epistemológico que le de psicoterapia. Como sabemos, las pala-
es propio. De este modo, la terapia fami- bras son polisémicas, pueden tener diver-
liar construye un objeto de estudio bastante sas interpretaciones. Depende de cómo se
disímil, que no involucra un sujeto, sino interprete el diagnóstico que será la calidad
varios y lo que se propone estudiar son las de su influencia. Algunos son interpreta-
relaciones entre ellos. El objeto de estudio dos como mortales, otros como incurables
es la relación familiar, el entrecruzamiento cuando no lo son. Estas significaciones no
de relatos, la compleja trama que se cons- favorecen el desarrollo terapéutico porque
truye cuando los humanos se relacionan nosotros trabajamos con la palabra.
con otros. Hace falta mencionar esta dife- La recuperación o mejoría de un pacien-
rencia para conocer desde qué lugar habla te depende, en mayor o menor medida, de
cada especialista, cuáles son las caracterís- su trabajo activo, se necesita una cuota de
ticas de su objeto y de sus referentes y así esperanza en el paciente y su familia para
intentar reducir, en lo posible, ciertos mal- comenzar a trabajar. La psicoterapia es una
entendidos. promesa que se co-construye a través de
La terapia familiar ha tomado como las sesiones y para que se produzca esa co-
propios los referentes epistemológicos de la construcción cooperativa es necesario creer
cibernética de segundo orden y la organiza- que se va a obtener algún beneficio, lograr
ción compleja. Estos conceptos nos condu- una mejoría, un alivio. Sin esa expectativa
cen a una posición bien distinta que entra no se puede sostener una terapia. El ma-
en colisión con la perspectiva newtoniana, terial con que puede trabajar el terapeuta
con el mito de la objetividad, la causalidad surge de la producción de los pacientes. Si
lineal característica de la modernidad del los pacientes no tienen esperanza, no hay
siglo XIX, todos referentes epistemológi- promesa, no hay con qué trabajar.
cos de la medicina. No sucede esto en medicina, dar el
Si podemos pensar los procesos como diagnóstico de una enfermedad no afecta
un trabajo del que emerge un producto, al desarrollo de la misma, ni su mejoría o
entendiendo este producto como efecto de curación. Es necesario estar advertido de
una dinámica determinada y que ese pro- este aspecto porque en muchas ocasiones
ducto a su vez afecta a esa dinámica, afecta no se obtiene el resultado esperado cuan-
a las condiciones de producción que le die- do se da una indicación. Suele suceder con
Capítulo 11 • La familia y la crisis • 119
los adolescentes que son insistentemente siendo una familia; por ejemplo: los cambios
cuestionados por sus padres y consultan a que deben hacer los padres cuando los hijos
médicos, pediatra o clínico, para hallar al- llegan a la adolescencia, cambiar el modo de
guien que lo haga «entrar en razones». Si poner límites, hacer acuerdo con los límites,
el adolescente interpreta en alguna medida comprometerlos con su madurez, etc.
que el médico piensa igual a los padres es Cuando hablamos de crisis familiar no
posible que presente resistencia a realizar nos referimos a las crisis evolutivas, sino
la consulta. a aquellas con manifestación de síntomas
Debemos considerar otro ingrediente que requieren atención específica, aquellas
ligado al anterior. La carga de margina- que habitualmente al médico general –en
ción y discriminación que padece un sujeto primera instancia– demandan.
cuando el diagnóstico ha sido tratado como Nos interesa considerar a una familia
cualquier diagnóstico. En salud mental, los en crisis como un grupo humano que está
diagnósticos y los informes son una cues- ante la oportunidad de producir las trans-
tión muy delicada porque, como hemos di- formaciones que le hacen falta para mejo-
cho antes, afectan el desarrollo mismo de rar su calidad de vida. El desorden de la
la patología. crisis evidencia que lo que los ordenaba ya
Podríamos pensar que cuando se regis- no se puede sostener y es necesario gene-
tran expresiones que son significadas como rar otro orden. Cuando este movimiento no
síntomas, es un buen momento para conse realiza es posible que se estabilice de-
sultar. Podría decirse que algo del orden se terminada sintomatología, agudizando la
ha subvertido, lo que conduce inevitable- crisis a medida que el tiempo transcurre,
mente a una crisis. produciendo ciclos en los que aumenta el
malestar y la gravedad de los síntomas.
Por las características de nuestra socie-
¿Cuándo una familia dad, existe una tendencia bastante marcada
está en crisis?1 a buscar culpables. Cuando una familia en-
tra en crisis, cuando su malestar se incre-
El indicador por excelencia son los grados menta, cada uno de los miembros, con ma-
de malestar. Salvo excepciones, cuando al- yor o menor intensidad, intenta hallar una
guien realiza una consulta, es que está en explicación con la intención de aliviarse.
crisis. El malestar ha trepado a cierto límite El camino más corto es culpar a alguien o
que se coloca más allá de lo que se puede a alguna circunstancia, como causa del mal
tolerar. Ese límite no responde a una norma que les aqueja. Algunos padres se culpan a
universal, está en relación al caudal de ma- sí mismos, aunque no lo expresen, y mu-
lestar que está dispuesto a experimentar un chas veces esta culpabilidad es tan intensa
sujeto (y la familia) en su vivir. que dificulta las posibilidades de promover
Las crisis sobrevienen cuando el orden transformaciones y, en consecuencia, la de
familiar se ve cuestionado, perturbado, y realizar una consulta oportuna.
en este desordenarse se halla la oportuni- Si el médico general no advierte este
dad para el cambio. De hecho, las llamadas aspecto y queda atrapado en los circuitos
«crisis evolutivas» son los episodios espe- de la culpa-causa, su palabra puede perder
rados que a través de la vida, una familia y efectividad.
sus miembros transitan en el devenir de la El objetivo de la terapia familiar es que
misma. cada uno de los miembros de la familia se
Una familia, en el transcurso de la vida haga cargo de su vida como protagonista
produce transformaciones necesarias para de la misma. Esto trae como efecto el ali-
el desarrollo de sus miembros y para seguir vio del malestar.
1
Crisis:
a) Cambio importante en el desarrollo de un proceso que da lugar a una inestabilidad, Diccionario Espasa Calpe, 2001
b) Cambio brusco en el curso de una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya para agravarse el paciente, Dic. RAE, 2001
El hacerse cargo lo hace responsable la primera entrevista generalmente esta su-

de lo que le sucede más allá de las cir- posición se disipa.
cunstancias. La responsabilidad –lejos de La psicoterapia propone algunos refe-
culparlo– evidencia que su vida está en rentes que posibiliten la construcción de
sus manos, que el problema no está en los alternativas que desbloqueen los callejones
otros o en las circunstancias. El problema sin salida.
no está en lo que «le hacen» sino en qué La tentación de culpabilizar no es ex-
«hace» con lo que le hacen y de qué mane- clusiva de los pacientes y su familia. Se
ra construye su vida. Así, el lugar en el que puede leer en algunos autores, después de
uno se sitúa para construir su realidad es la mitad del siglo pasado,2 que ciertas teo-
fundamental. Si no nos hacemos cargo de rías psicológicas hallaron la causa-culpa en
nuestra responsabilidad y se la cargamos las relaciones parentales, como los traba-
a otro, nos quedamos impotentes a mer- jos en Palo Alto3, donde situaron a la ma-
ced de los otros, en posición de víctima, dre interviniendo activamente en episodios
concibiendo la relación entre los sujetos de descompensación esquizofrénica de su
con el par víctima-victimario. Pero si por hijo. En una lectura ligera y superficial es
el contrario, nos hacemos cargo de nuestra posible suponer algo así pero, al realizar un
responsabilidad, nos damos cuenta de que análisis más detenido de esa estructura pa-
podemos intervenir en los acontecimien- rental, se evidencian ciertas características
tos como protagonista de esa historia. Las de la pareja en la cual el hijo ocupa un lu-
consecuencias son bien diferentes. La pa- gar condicionado por esa relación.
sividad de la primera posición incrementa De modo que una sugerencia para el mé-
la angustia, la impotencia y la agresivi- dico es aliviar esa culpa, sin minimizar la
dad. La manera de interpretar el proble- gravedad que tenga la crisis y los síntomas.
ma construye un callejón sin salida o con
alguna salida de difícil acceso.
Algunas familias contienen operaciones Conclusiones
de una u otra posición en sus modos de tra-
mitar los conflictos y son transmitidos de Algunas de las preguntas que suele for-
una generación a otra. Si el modo es elusi- mularse el médico son: ¿cuándo confiar
vo, acusador, autopunitivo, existen mayores y cuándo no, en lo que dice la familia?,
posibilidades de no vislumbrar alternativas ¿cuándo hay contención?, ¿hay negación u
viables de alivio. La mayoría de las familias ocultamiento de la patología?, ¿cuáles son
consulta ante estas circunstancias. Si por el los riesgos?, ¿cómo evaluarlos?
contrario se afrontan los conflictos, hacién- Cuando la sintomatología de un pacien-
dose cargo cada uno y el diálogo se puede te es grave (intentos de suicidio, consumo
instalar para intercambio de ideas, entonces de drogas, trastornos graves de alimenta-
aumentan las posibilidades de construir un ción, pasividad extrema, falta de proyecto)
camino con salida viable. podemos pensar que estamos ante una fa-
Lo que nos hace responsables no nos milia con serias dificultades para lidiar con
hace culpables. Paradójicamente, cuanto más los conflictos, que ha perdido la confianza,
intenso es el sentimiento de culpa menos que no puede contener y donde ha habido,
responsabilidad se evidencia y, por lo tanto, y todavía existe, cierto grado de negación
menos disposición para el compromiso que de la patología.
hace falta para recuperarse cuando la familia Confiar se puede cuando no está en
está en crisis. riesgo la vida. Las psicopatologías men-
Muchos padres se resisten a la consulta cionadas son patologías de riesgo; si las
de familia porque suponen que van a que- relaciones familiares están deterioradas
dar expuestos a una acusación. Después de y también la confianza mutua, ha habido
2
Siglo XX
3
California, EE UU
Capítulo 11 • La familia y la crisis • 121
mentiras, ocultamiento y traiciones, no es ellos no han podido soportar la frustración

muy viable que la familia pueda ser conte- de «no poder», difícilmente puedan trans-
nedora. Uno de los objetivos de la terapia mitirlo a sus hijos.
es que la familia logre esa contención. El límite implica no sólo decir que no,
Cuando una familia puede confiar en sino sostenerlo con coherencia en el tiempo.
sus relaciones afectivas, sus miembros se Una de las funciones parentales es privar al
contienen mutuamente; el ocultamiento y niño, contener su bronca, soportar el propio
la negación de la patología es mínima, y no dolor y aceptar la renuncia que implica el
se llega a crisis tan extremas con sintoma- límite. Estas frustraciones realizadas en un
tologías graves. contexto amoroso los proveen de recursos
Hay un aspecto fundamental que se re- para lidiar con las vicisitudes de la vida. Si
gistra en todos los niveles de análisis: es el este proceso no se realiza, no es posible que
que se manifiesta a través de los límites, un niño construya su independencia.
pero que los excede. La posibilidad de sos- El ser humano comienza a construir
tener los límites implica un proceso com- su autonomía desde el día en que nace y
plejo al que no todas las familias arriban. va adquiriendo grados de ésta a medida
Cuando se funda una familia, las ba- que su maduración física y psíquica se
ses están sentadas en las características de lo posibilitan. Cuando esta operación es
cada uno de los miembros de la pareja y deficiente, los integrantes de una familia
en cómo se construyó esa relación entre tienen dificultades para realizar lecturas
ambos. La relación se va gestando y for- de la realidad a partir de la cual orientar
taleciendo a medida que el tiempo trans- la construcción de su vida. La distorsión
curre. de la realidad va más allá de los límites
El proceso que se expresa a través de habituales.
los límites ya está contenido en la relación La posición del médico es un lugar pri-
misma. Es clave para la constitución sub- vilegiado para orientar a una familia en el
jetiva e intersubjetiva de ambos padres. Si momento adecuado.
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12
VIOLENCIA FAMILIAR
Juan Marchetti
Graciela Moset
…Un dolor tan comedido como este, a fin de dibujar la velada figura
de Mamá entrando a formar parte de lo convencionalmente elegíaco.
No. El dolor es verdadero, siempre lo será, pero no debe ser enloquecedor.
Derek Walcott, «La Sobreabundancia».
Violencia y maltrato: Modos violentos

generalidades de nuestra cultura
Un fenómeno característico de nuestro La historia nos advierte de las dificultades
tiempo, por su extensión y gravedad, es la del convivir desde los orígenes mismos de
violencia como modo privilegiado de la re- su intento entre los humanos. Aunque las
solución de los conflictos tanto individuales múltiples manifestaciones de violencia y
como sociales; sus manifestaciones diversas destructividad entre los individuos han sido
ocupan el amplio espectro de la cotidianei- un rasgo característico de la condición hu-
dad, sin distinción de clases ni de razas. mana desde siempre, el realismo que hoy
Sus expresiones, con fuerte tono irracional, se pone de manifiesto en las escenas vio-
nos llegan tanto desde los ámbitos públicos lentas no puede dejar de interrogarnos; su
como de los privados, ocupando los prime- habitualidad nos ubica muchas veces como
ros lugares de preocupación del discurso espectadores desconcertados ante las imá-
político en la escena social. Es un hecho in- genes y relatos, donde el temor, la humi-
negable que hay cada vez más violencia y llación u otros diversos modos de coerción
formas más graves de violencia penetrando o sojuzgamiento, ocupan un lugar casi na-
mayores espacios, tanto de la vida indivi- tural en la crónica cotidiana. Sus víctimas,
dual como colectiva, que se generalizan no en muchos casos sometidas al silencio, dan
sólo en la geografía social sino en la diver- cuenta de este frecuente sufrimiento psí-
sidad etaria: desde los hechos sorprendentes quico en la sociedad actual e interpelan la
de violencia en las instituciones escolares racionalidad de nuestra cultura.
hasta los reiterados maltratos a personas an- Sabemos, por los aportes de las cien-
cianas y discapacitadas. Lo violento interro- cias humanas, que los rasgos violentos que
ga la convivencia en sus modos, sus códigos se aprecian habitualmente en los seres vi-
y sus consensos. vientes son funcionales a la necesidad de
supervivencia de los mismos: la hostilidad las funciones parentales que allí tienen lu-
del medio en algunos casos, el instinto de gar, ubicadas en la persona de un padre y
autoconservación y reproducción de la de una madre, asumen el compromiso de
especie en otros, dan cuenta de ello. Aun garantizar las condiciones adecuadas para
cuando en los humanos también existe un el crecimiento y desarrollo integral de las
componente agresivo que acompaña la or- capacidades y habilidades de sus miem-
ganización psíquica desde sus inicios y que bros; la contención afectiva y el resguardo
suele expresarse como consecuencia del emocional otorgado desde dichas funcio-
desencuentro con el semejante, es necesa- nes dan cuenta de ello. Como institución
rio aclarar que ambos comportamientos se primaria del cuidado, de la ley y de la in-
distinguen sustancialmente: el animal res- serción social, deberá asumir el nivel de
ponde únicamente a su impulso instintivo; responsabilidad que esto implica. Para que
el ser humano, en cambio, dirige delibera- su efectividad sea cierta, se presupone un
damente su acción hacia un fin con los me- compromiso de alianza entre sus miem-
dios aprendidos en su entorno, por lo que bros que incluya y respete las respectivas
su conducta puede expresar una potenciali- diferencias que se entrelazan en su interio-
dad muy amplia de determinaciones acorde ridad.
a su aprendizaje y adaptable a las diversas
circunstancias. En esta direccionalidad, el ser
humano es capaz de utilizar modos violentos Hechos violentos
con una variabilidad sorprendente, desde lo de la escena doméstica
más sutil a lo más cruel, como también pro-
ducir actos de suma nobleza y altruismo Durante mucho tiempo se consideró a la
para con sus semejantes. Esta es una con- familia como el lugar primordial del res-
dición paradojal, que así como sorprende, guardo y cuidado, a salvo de los peligros
también lo distingue en relación al resto de que circulan por fuera de su intimidad. Se
los demás seres vivientes. presuponía a la vida familiar propiciadora
Desde siempre la condición humana ha esencial de armonía y bienestar; pero la
expresado esta paradoja. El amor y el odio violencia y el maltrato –como fenómenos
que se conjugan en su conducta, facilitaron más que frecuentes– no han quedado fuera
la conflictividad en razón a la ambivalencia de sus límites. Aunque resulte paradójico,
allí contenida, por lo que hizo incierto todo el ámbito donde nacen y maduran los sen-
intercambio interpersonal. Aun así, no debe timientos más intensos y donde se realizan
considerarse esta característica constitutiva los aprendizajes sociales básicos, también
de la estructura como el único factor de la puede transformarse en un espacio habili-
inducción al impulso destructivo; se ex- tado a las amenazas, abusos o castigos des-
presan en la violencia –tanto de lo público medidos, acarreando serias consecuencias
como de lo privado– factores pertenecientes emocionales e intensos sufrimientos psíqui-
a la cultura y al entorno social y familiar que cos. Allí, donde lo esperado sería encontrar
estimulan su potencialidad destructiva. De especial y cariñoso cuidado, producto de la
allí que la complejidad del tema requiera de comprensión y el respeto mutuo porque en
una consideración ampliada de la dinámica su contexto circulan los afectos más gran-
de los diversos factores en cuestión: indivi- des, allí mismo suelen aparecer formas de
duales, familiares y sociales. maltrato capaces de ocasionar severos da-
ños a sus miembros más débiles.
El develamiento de la existencia de he-
La familia: su unidad chos frecuentes de maltrato en la cotidia-
y su complejidad neidad de la vida familiar hizo replantear
la consideración de este fenómeno, no ya
Al considerarse a la familia como la unidad como exclusivo producto de una psicopa-
social responsable de la reproducción de la tología individual sino como un verdadero
especie y de la transmisión de la cultura, problema social; la gravedad de sus con-
Capítulo 12 • Violencia familiar • 125
secuencias requirió la extensión de este el síntoma que la caracteriza, ya sea cuan-

análisis a la diversidad de sus modalida- do su escenario es el espacio público y so-
des: violencia conyugal, maltrato infantil, cial, como cuando su aparición ocurre en
abuso sexual intrafamiliar, actitudes de la intimidad hogareña; en ambas circuns-
abandono hacia personas ancianas y dis- tancias se trata de violencia e implica para
capacitadas, son algunas de sus manifesta- sus eventuales víctimas, entre otras cosas,
ciones más frecuentes cuyo alcance llega un sufrimiento psíquico muy particular que
a todas las clases sociales y los diversos reclama la intervención profesional perti-
niveles socioeducativos; adopta formas nente.
sutiles y crueles: maltrato físico, psíquico
o emocional, abuso sexual, abandono de
persona agravado por la despreocupación o Abordaje institucional
la negligencia, etc., y se expresa en conse-
cuencias tanto psicológicas como sociales
y multidisciplinario
y comunitarias. Nuestra condición de profesionales de la
salud mental con desempeño en un Hospital
General y Policlínico, nos fue poniendo en
Violencia y sufrimiento contacto frecuente con esta dolorosa reali-
psíquico dad, sobre todo en la referida a la violencia
doméstica y sus consecuencias, tanto in-
La violencia es una realidad de ineludible dividuales como familiares. Las consultas
visibilidad por su evidencia y su persis- diarias traían con asiduidad comentarios de
tencia en las relaciones interpersonales, la modos violentos en la convivencia que se
conducta violenta –considerada ya un pro- reflejaban en la particularidad de los pro-
blema de carácter social– lo es también en blemas atendidos, tanto en niños como en
su dimensión psíquica: el daño que produce adultos.1
tanto por su propia fuerza destructiva como No nos resultaba extraño este modo de
por el abuso de poder de quien la ejerce, vincularse a través de la violencia, consta-
ocasiona un verdadero atentado a la inte- tando el carácter creciente del mismo, tanto
gridad física y psíquica de quienes la pade- en su frecuencia como en su potencialidad
cen; su extensión, frecuencia y crudeza, ya conflictiva. El particular dolor resultante,
sea por acción directa como por omisión o muchas veces silenciado en el contexto
negligencia, ha tomado una dimensión tal familiar, nos alertó acerca de su gravedad;
que su consideración –a nivel social o fa- al escucharlo en la circunstancia de cada
miliar– debe ser evaluado en los términos caso, se observaba que la habitualidad de
de un fenómeno epidémico.1 Cuando se insu desencadenamiento respondía al modo
flige dolor a un ser humano mediante un de interacción que se estaba llevando a
acto violento, cualquiera sea la dimensión cabo en el contexto familiar.
del mismo, el sufrimiento ocasionado tras- Convencidos de que muchos hechos
ciende las consecuencias unipersonales ya violentos domésticos quedaban encubier-
que involucra con seguridad a otros (pare- tos en las consultas habituales de proble-
ja, familia, comunidad) con consecuencias máticas individuales, se planteó la necesi-
siempre traumáticas. dad de implementar nuevas estrategias que
Como se puede advertir, la problemá- dieran la oportunidad de explicitarlos si
tica de la violencia en sus diversos modos existiesen, ya que ninguna víctima puede
expresivos, hoy es de preocupación gene- salir de su condición si no logra entrever
ral; nos llega desde distintos lugares y se de qué manera participa en ella. Ante esta
caracteriza de múltiples maneras poniendo realidad, decidimos abrir un nuevo espa-
a la comunidad en un estado habitual de in- cio de recepción, evaluación y tratamiento
quietud y preocupación. La inseguridad es dentro de nuestro servicio a fin de relevar
1
Datos estadísticos: Servicio de Psicología, Hospital-Escuela «Eva Perón», Granadero Baigorria (SF), Argentina, 2006
con mayor atención a la violencia –y su en- por el carácter múltiple que su tratamiento
cubrimiento– en las consultas. reclama. El enfoque interdisciplinario que
El inicio de esta modalidad asistencial se hoy se considera necesario tanto para su
produce a fines de la década de los ochenta, análisis como para su terapéutica, resulta
en ocasión de la gran desocupación que al- de la restringida eficacia que suelen tener
canzó a un gran sector de la población circun- las respuestas habituales desde los discur-
dante al Hospital, que trabajaba en el cordón sos médico, jurídico, psicológico o social,
industrial. Las familias comienzan a sufrir el cuando se dan en forma aislada y fragmen-
impacto de esta crisis porque su organización tada como cuando se pretende solucionar
varía sustancialmente: los varones, habituales con la sola intervención de la ley: si bien
proveedores del sustento hogareño, en algu- ésta debe ser considerada como necesaria,
nos casos quedan sometidos a la precariedad no es suficiente si un equipo interdiscipli-
laboral y en otros no logran reinsertarse a la nario no tiene a su cargo la múltiple consi-
actividad estable de ninguna forma ya sea por deración de estos hechos para planificar el
descalificación de su oficio como por las nue- abordaje correspondiente.
vas condiciones requeridas; porque el susten- Por el propio carácter multidisciplinario
to se resuelve –muchas veces– con el empleo que requiere la comprensión y el abordaje
doméstico de sus esposas, se invierten los de este fenómeno en cuestión, tal como lo
roles habituales, debiendo ocuparse el varón dijimos precedentemente, es necesario de
de las actividades rutinarias del hogar. Esta entrada aclarar los alcances de los concep-
variante, que ingresa de manera imprevista al tos de uso común para el análisis del acto
vivir cotidiano familiar, pone en crisis mode- violento, a fin de poder evaluar correcta-
los y proyectos: se padece como un cambio mente y no equivocar estrategias. El primer
obligado y violento. concepto a deslindar es el referido a lo que
Los sucesos mencionados conforman diferencia agresión de agresividad.
un antecedente que es razonable situarlo
como inductor del aumento significativo del
índice de violencia intrafamiliar, que ya se Agresividad como actitud
advertía en las consultas de nuestro Servi- y agresión como violencia
cio como también lo son –se sabía– otras
expresiones propias de la marginalidad y la En primera instancia, merece distinguirse lo
exclusión social: hacinamiento, promiscui- que habitualmente se considera agresividad,
dad, pobreza extrema, madres cada vez más sus semejanzas y diferencias, con la mane-
niñas o que llegan a la vida conyugal y a la ra de apreciar el acto violento y la agresión
maternidad empujadas por la retracción de concomitante. Esta distinción es primordial
condiciones familiares continentes y propor cuanto la agresividad es un componente
tectoras, de las que resultan vínculos cada esencial de la organización psíquica y cons-
vez más endebles con rupturas cada vez más tituye un rasgo que se expresa en la dinámi-
precoces. La intervención de factores socia- ca activa del sujeto en su interacción con sus
les de esta índole por su intrínseco carácter semejantes. La agresión, en cambio, es la
violento no puede menos que promover mo- conducta mediante la cual la potencialidad
dos violentos en la interacción familiar; si agresiva se pone en acto en dirección a un
bien esto no presupone un determinismo en semejante y con intención de dañarlo.
cuanto al acto violento posible, expone a su Es conocida la importancia que tiene
eventualidad. Por lo que la acción profesio- para el ser viviente la actitud agresiva para
nal no sólo debe dirigirse a su corrección, sobrevivir ante la hostilidad del medio;
cuando la violencia se ha instalado, sino a su toda la naturaleza da testimonio al respec-
prevención cuando las circunstancias sean to. La interacción humana no está total-
propicias. mente exenta a esta marca ancestral que la
Como vemos, es un fenómeno com- acompaña desde los inicios de la vida. Sin
plejo tanto por la seriedad y diversidad de embargo, no podemos dejar de preguntar-
los factores que pueden inducirla como nos sobre sus diferencias y semejanzas, ya
que no se puede trasladar al ser humano, solución es la incógnita que inquieta: no

sin ninguna reserva, este rasgo de la espe- es lo mismo si el conflicto promueve re-
cie animal pues el acto humano no es un flexión y diálogo para su superación, que
simple acto reflejo. Decir lo contrario sería si éste se pretende dilucidar de manera vio-
desconocer la transformación que este ras- lenta y sólo a través del ejercicio autorita-
go instintivo –necesario para vencer obstá- rio del poder y por la vía del sometimiento.
culos y oponer resistencias– va teniendo en Nuestra «cultura patriarcal», estructurada
el transcurso del desarrollo por acción de la desde los supuestos de la protección y el
crianza, por influencia de la cultura en sus dominio del más fuerte sobre el más débil,
mitos, prejuicios y creencias, por intercam- facilitó la inclusión del acto violento para
bio con el entorno y hasta por iniciativa y la resolución del conflicto; en el caso del
capacidad propias del sujeto. vínculo conyugal, el hombre, al arrogarse
La actitud agresiva que en determina- las atribuciones de fuerza y poder, ubicó
das circunstancias acompaña la conducta, muchas veces a la mujer en una conside-
conlleva estas marcas que se expresan en ración subalterna en la conformación del
los modos y estilos de su interacción; pero modo vincular; los resultados de esta inde-
estos rasgos inherentes al obrar humano, de bida asimetría se vieron reflejados en los
ninguna manera suponen prescindencia de dramas cotidianos del hogar.
su responsabilidad ante las consecuencias Si la coexistencia diaria es conflictiva,
que implican: la decisión se basa en el acto la convivencia familiar lo es por su propia
libre, aun de manera restringida, y su direc- constitución: los conflictos acompañan el
ción e intencionalidad define y encuadra convivir familiar porque la familia, en tan-
esa responsabilidad. to pequeño grupo de modalidad nuclear,
Es por esto que si nos referimos a lo es un medio especialmente propicio para
que vulgarmente llamamos agresión o la emergencia de los conflictos entre sus
acto agresivo, presuponemos la intención miembros; en algunos casos, la situación
que dicho acto implica: el agravio a un se- crítica que el conflicto genera da ocasión
mejante como destinatario de la violencia para el cambio, en otros casos las diferen-
en cualquiera de sus formas, sin medir el cias no encuentran modos alternativos su-
daño consiguiente. No es esa la referencia peradores y los hechos se transforman en
cuando se habla de la actitud agresiva o circunstancias propicias para la agresión
agresividad que se tiene para imponerse o interminable que precede –muchas veces–
conseguir algo de interés legítimo. al acto violento que se destaca por su dure-
Aclarada esta diferencia, no podemos za y persistencia; es allí cuando las diferen-
dejar de deslindar también otro equívoco cias entre sus miembros intentan resolverse
habitual: no es lo mismo hablar de agre- con el estilo violento de las peleas, enojos
sión violenta que de conflicto o situación o discusiones desmedidas que anticipan
conflictiva propia del convivir. la descalificación agresiva y suelen llegar
hasta el maltrato físico y psíquico.
Si bien el conflicto puede preanunciar
Conflictos habituales la violencia, sabemos que no siempre es
del convivir así. Como lo más habitual es que no se
desarrollen escenas de violencia para su
Luego de haber distinguido el acto violen- resolución, decimos entonces que hay que
to humano del impulso agresivo e instinti- distinguir entre conflicto familiar y violen-
vo de los animales, no podemos dejar de cia familiar. El conflicto es inherente a la
aclarar que la agresividad humana tiene su familia en cuanto pequeño grupo que, al re-
fuente y razón en el carácter esencialmente unir personas diferentes, suscita tensiones
conflictivo de la interacción entre las per- cuando cada uno de sus integrantes reclama
sonas; la tensión que las diferencias entre ser reconocido en su singularidad. Esa mis-
las personas implica es insoslayable como ma conflictiva –ineludible– puede actuar
condición del intercambio; su modo de re- también como ocasión de crecimiento, tan-
to individual como grupal, al permitir que agresor, por lo cual se suele resignar ante
los miembros en conflicto logren modos lo que considera una relación de fuerzas to-
relacionales más propicios para el respeto talmente desigual, declinando su capacidad
a las diferencias y el intercambio amoroso. de resistencia y su exigencia de respeto a su
El diálogo, en estas circunstancias, pasa a propia dignidad, en función a una toleran-
ser considerado como el paradigma de la cia interminable y de alto poder autodes-
no violencia, único modo posible y legíti- tructivo.
mo del reconocimiento del Otro como otro Todo individuo adulto, con capacidad
respetable desde su propia diferencia. suficiente para vivir de modo autónomo,
La violencia en el seno familiar es otra debe procurar su propia seguridad; al no
cosa: es una forma de ejercicio del poder asumir esta responsabilidad termina es-
por parte de uno de los miembros de la fa- timulando los aspectos incontrolados de
milia sobre los demás, mediante el empleo la otra persona que alimentan su carácter
sistemático de la fuerza, ocasionando daño violento. Por lo cual, el hecho de ser víc-
físico, psíquico o emocional; en razón a su tima de una relación de abuso no atenúa
persistencia y reiteración se transforma en el grado de responsabilidad. Si bien es
abuso; ocurre cuando una persona con más cierto que los sentimientos de vergüenza
poder somete a otra con menos poder, ejer- y culpabilidad de la víctima suelen alte-
ciendo control y anulación sobre la misma, rar el sentido de su responsabilidad, en
con las consecuencias predichas. la relación abusiva toda la culpabilidad
recae sobre la víctima y en modo alguno
sobre el abusador, sin embargo no debe
La complicidad eliminarse su compromiso como única
en el maltratro alternativa posible a la ruptura del inter-
cambio violento.
Dentro de las expresiones de violencia, el
maltrato está caracterizado por un modo
agresivo de relación, en donde se obliga a Maltrato y abuso:
alguien a hacer algo que no desea y/o pro- sus diversos modos
hibirle hacer lo que desea, a partir de un
intercambio desigual mediante el uso de la El maltrato y el abuso, dos formas para-
fuerza física o presión emocional (desva- digmáticas de la violencia intrafamiliar,
lorización, humillación, etc.); la prerroga- expresan con crueldad el desconocimien-
tiva de superioridad de una de las partes, to del otro en el derecho a la dignidad de
actúa como presupuesto de esta desigual- su singularidad, condición ineludible de
dad crónica que le da sustento al derecho la convivencia sostenida en el respeto a la
a infligir a la otra parte diversos modos de diferencia. El factor común que subyace
sufrimiento, tanto sutiles como crueles. La en todas las formas de maltrato es el abu-
violencia transcurre de manera unidirec- so de poder o autoridad. Los actores de la
cional, íntima y sin pausa, reiterándose en violencia, en la puesta en acto de este des-
un ciclo que va del estallido al arrepenti- conocimiento del otro, dramatizan la pre-
miento, lo que hace que pueda permanecer tensión de la anulación del semejante por
escondida en el secreto de la intimidad con considerarlo una amenaza por su propia
la pasividad resignada de la víctima. condición de otro; los modos más desta-
En este modo de transacción en el con- cados que presenta esta actuación trágica
vivir doméstico, sometido a la lógica circu- –particularmente cuando sus víctimas son
lar que los encierra en este «pacto falaz» y a los niños– merecen ser advertidos y aclara-
las pautas transmitidas generacionalmente dos para su mejor comprensión.
de legitimación de la violencia, está la raíz maltrato infantil. Surge con el hombre
del sistema del cual no sale con facilidad por lo tanto es tan antiguo como la huma-
la víctima, sometiéndose con frecuencia a nidad. Sin embargo, en la actualidad, en el
los rituales de violencia impuestos por el ambiente lleno de violencia en el que vivi-
mos y del que desafortunadamente no es- abuso infantil. Es una situación violen-
capan los niños, el maltrato infantil ha lle- ta persistente, que se sostiene en infunda-
gado a ser un problema que se incrementa das prerrogativas de dominio, que se tor-
en forma alarmante: dañarlos físicamente, na habitual y se presenta cotidianamente
no brindarles los cuidados apropiados o como abuso. Sus efectos se manifiestan en
privarlos de afecto en sus diversos grados, sensaciones de terror, amenaza, violencia,
son algunas de las expresiones habituales confusión, etc. El abuso de carácter sexual
del mismo. se produce cuando un adulto utiliza la re-
a) Maltrato físico: lo que la mirada médi- lación con el menor con el objeto de obte-
ca en su momento observó dio ocasión ner satisfacción a sus deseos sexuales. El
para la descripción del síndrome del niño abusador, en estos casos, puede ser parte
golpeado2 al descubrir que la presencia de la familia o alguien que el niño conoce.
de secuelas de traumatismos físicos no Dentro de la diversidad que presenta este
habituales eran provocados, de manera modo abusivo, el incesto es su expresión
deliberada y no accidental, por alguna de más comprometida.
las personas responsable del cuidado de Todos los abusos producen un severo
niños de muy corta edad, habitualmente daño psíquico que debe ser tratado inter-
menores de dos años y frecuentemente disciplinariamente.
antes de comenzar a deambular. A partir Los índices más frecuentes para supo-
de considerar sus consecuencias psíqui- ner abuso en niños pueden ser:
cas pasó a denominarse maltrato infantil. • Llanto fácil, por poco o ningún motivo
Los signos de maltrato físico observables aparente
clínicamente en un niño, ya ampliamen- • Bajo rendimiento escolar (falta de concen-
te descritos, pueden ser algunos de los tración, repetidores, desertores)
siguientes: hematomas; contusiones o • Ausentismo escolar frecuente
fracturas sin explicación coherente; ci- • Cambios de conducta que se convierten en
catrices diversas; marcas de quemaduras; agresivas o de aislamiento
antiguas fracturas ya soldadas. • Interés por temas sexuales no acordes a la
b) Maltrato emocional: es otro modo de edad del desarrollo
violencia intrafamiliar que se ejerce bajo • Irritación, dolor o lesión en zona genital
la forma de hostilidad verbal crónica (in- • Temor al contacto físico
sultos, burlas, desprecios, críticas o ame-
nazas de abandono) que pueden llegar a
bloquear las iniciativas infantiles como Conclusiones
consecuencia de castigos habituales, a
modo de encierro o confinamiento, por En razón de su comprobada gravedad y ha-
parte de cualquier miembro adulto del bitualidad, la violencia familiar sea en su
grupo familiar. Puede también ser con- modo conyugal como en sus modalidades
secuencia de sobre exigencias habitua- de maltrato y abuso infantil, trasciende,
les, por ejemplo, querer que sobresalgan en la perentoriedad de su consideración,
siempre, que ocupen un rol no deseado, la esfera de la intimidad intrafamiliar; se
etc. Esta conducta, en su interacción, trata de un verdadero problema social que
es causa de dolor emocional y puede requiere la intervención del Estado en su
manifestar en el niño desde miedo has- función de garante y la conjunción de la
ta desesperación. Algunos indicadores idoneidad profesional junto al compromiso
posibles son: extrema precariedad en su de la comunidad.
autoestima; exagerada necesidad de ga- Son los profesionales de la salud, junto con
nar o sobresalir; demandas excesivas de los trabajadores sociales y del derecho, los
atención; mucha agresividad o pasividad idóneos para su pertinente consideración
en el intercambio lúdico. a fin de determinar el adecuado diagnós-
2
Kempe-Silverman, 1962
tico, individual y situacional, y la corres- El médico generalista:

pondiente evaluación del grado de riesgo la importancia de su lugar
existente en la convivencia familiar.
Debemos destacar la importancia que Como advertíamos anteriormente, es pri-
se le debe dar a la función del Médico mordial la idoneidad y oportunidad del
Generalista: su habitual presencia en los profesional de la salud en la captación rá-
servicios de guardia general y en los con- pida en esta problemática. Según nuestra
sultorios de los centros de atención prima- experiencia hospitalaria, el médico gene-
ria, lo posicionan como receptor inicial de ral, en su función de recepción y evalua-
los diversos motivos de consulta, teniendo ción de múltiples y diversas situaciones
la inmejorable posibilidad para una inter- de emergencia, tiene la oportunidad de
vención oportuna y una derivación corres- advertir los indicios que podrían hacer
pondiente. sospechar de la existencia de hechos de
No dudamos que el trabajo debe orga- violencia como los mencionados en este
nizarse en equipos interdisciplinarios para capítulo. Su mirada atenta y dispuesta per-
garantizar idoneidad y eficacia en tan com- mitiría mejores posibilidades en el abor-
pleja problemática, pero esta estrategia debe daje posterior.
sostenerse en una red en la que intervengan A través de lo expuesto hemos pretendi-
distintos actores e instituciones sociales do transmitir algunas reflexiones acerca del
junto a los diversos saberes involucrados. fenómeno globalizado y multifacético de la
Es por el carácter social del problema en violencia contemporánea, con la distinción
cuestión que la detección y señalamiento de su particularidad en el ámbito doméstico
de cualquier tipo de maltrato, en particu- a fin de que puedan aportar precisiones y
lar del infantil, hoy es una responsabilidad elementos de análisis a quienes se interesen
de la sociedad toda. Pensar su eficacia en al respecto, en particular a los profesionales
términos de red es plantear la participación de la salud; en este sentido, y como lo ex-
ciudadana como condición de la misma; presáramos más arriba, desearíamos sea de
tanto las legislaciones pertinentes como especial utilidad para el médico generalista
las estrategias diseñadas, requieren de este como instrumento en su tarea cotidiana. La
contexto plural para poder considerar ac- pertinencia de su intervención estará ase-
ciones pertinentes en la perspectiva de la gurada si los conceptos que conforman la
prevención, propiciando nuevas formas de consideración de esta problemática pasan a
intercambio en el ámbito familiar y social, ser elementos habituales de su mirada pro-
como también de buen trato y relación con fesional. De esta manera, su implicancia
el menor, y promoviendo valores positivos y participación se producirá como conse-
en acciones basadas en la tolerancia y la cuencia de su propio interés en la temática
equidad. en cuestión.
Bibliografía
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cia): Actas del 7º Congreso «La Salud en el menor. Buenos Aires: EUDEBA, 1992
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Garrote NR. «Violencia familiar y adop-
ción.» En: Actualidad Psicológica 1996
(jun);(232):
13
ANOREXIA Y BULIMIA:
LA ALIMENTACIÓN Y SUS COMPLICACIONES
Hugo DÁlessandro
Fernando Bilbao
La interrupción, la incoherencia, la sorpresa, son las condiciones habituales

de nuestra vida. Se han convertido en necesidades reales
para muchas personas cuyas mentes sólo se alimentan…
de cambios súbitos y de estímulos permanentemente renovados…
Ya no toleramos nada que dure. Ya no sabemos como hacer
para lograr que el aburrimiento dé fruto.
Entonces, todo el tema se reduce a esta pregunta:
¿La mente humana puede dominar lo que la mente humana ha creado?
Paul Valéry
Introducción causados por enfermedad.3 Doscientos

años después, en 1874, William Gull des-
La anorexia y la bulimia nerviosas son en- cribe el primer caso de bulimia.4
fermedades psíquicas que se caracterizan Es Lasegue, médico psiquiatra, quien en
por tener un trastorno en la alimentación. La 1870, época de plena difusión europea del
cantidad de personas que sufren de estos tras- concepto de neurosis, la llama «anorexia
tornos ha aumentado en las últimas décadas, histérica».5 Unos años mas tarde, en 1888,
fundamentalmente por fenómenos de base Huchard cambia el término «histérica» por
sociocultural; no son patologías de la moder- «nerviosa» y así toma su nombre definitivo.
nidad, su descripción clínica y su incidencia Es en 1979, cuando Russel acuñó el tér-
datan de siglos atrás, como lo demuestran la mino bulimia nerviosa, publicó la primera
existencia de los vomitoriums romanos y las descripción clínica exacta de la enferme-
narraciones sobre los santos medievales y dad y la consideró como una variante de la
otros casos de ayuno auto-inducido.1 anorexia nerviosa.
Richard Morton en 1694, describe el
primer caso de anorexia nerviosa con el lla- Definiciones
mativo nombre de «consunción nerviosa»2,
en donde distinguía claramente la anorexia La anorexia nerviosa se caracteriza por el
nerviosa de otros estados de emaciación ayuno deliberado, auto-impuesto, surgido
1
Brumberg JJ. Fasting girls: A History of Anorexia Nervosa. New York: Vintage Books, 2000.
2
Consunción: Acción y efecto de consumir o consumirse. Extenuación, enflaquecimiento. Diccionario de la Lengua Espa-
ñola. Madrid: Espasa Calpe, 2001
3
Morton R. Phthisiologia: Or, treatise of consumptions. London: Smith and Walford, 1694.
4
Gull WW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). En: Trans Clin Soc Lond 1874;7:22-28.
5
Lasegue C. LÁnorexia Hysterique. En: Arch Gen Med 1873;21:385-403.
de la implacable obsesión de delgadez y lado todavía datos confiables. No obstante,

temor a engordar, que pueden llevar a la tomando en consideración un estudio reali-
emaciación. zado en EE.UU. a adolescentes y jóvenes
La bulimia nerviosa consiste en episo- adultas, revela una prevalencia de anorexia
dios de hiperorexia incontrolable, con o sin nerviosa de 0,9 % y de 1,5 % en bulimia
conductas compensatorias, para reducir el nerviosa.8 Si bien se pueden presentar tanto
peso corporal (vómitos, laxantes, ejerci- en mujeres como en hombres, la relación de
cios, etc.) mujeres a hombres es 10:1,9 tendencia que
Las personas anoréxicas y/o bulímicas está cambiando con un aumento de casos en
presentan una preocupación patológica los hombres, como consecuencia del incre-
–percepción distorsionada o sobrevalora- mento del paradigma de que la belleza es el
da– en relación a su esquema corporal y a acceso a la felicidad.
su peso. En EE.UU. las cifras que abarcan la
El síntoma que define a la bulimia son década del 60 son casi la mitad de casos
los «atracones», es decir, la ingesta incon- que en la década del 70 (0,35 cada 100 000
trolable de cantidades excesivas de alimen- habitantes contra 0,64 cada 100 000 habi-
tos en un lapso breve, sin límites. tantes).10
La bulimia puede ser un síntoma de di- La anorexia nerviosa puede comenzar
ferentes enfermedades médicas o un comen la niñez y casi siempre se desencadena
ponente del síndrome de anorexia nerviosa en la adolescencia y la adultez temprana; el
y, además puede ser un cuadro aparte en sí inicio de la bulimia nerviosa puede llegar a
misma –bulimia nerviosa– acompañado de ser más tardío.
aumento del peso corporal u obesidad.6 La población con mayor riesgo es la
formada por atletas, modelos, deportistas,
aquellos con antecedentes familiares de
Epidemiología trastornos de la alimentación o con ante-
cedentes de obesidad en la niñez, historia
Clásicamente eran enfermedades de la clase de abuso sexual, de maltrato, antecedentes
media y alta de las metrópolis, y que se han de depresión y alexitimia;11 también los
convertido hoy en enfermedades extendidas pacientes con trastornos de la personalidad
globalmente y que aparecen en cualquier limítrofe.12-13
raza, clase social, sexo o edad. No existen La mortalidad a corto plazo es rela-
datos epidemiológicos suficientes y con- tivamente baja, 1 a 5 %, aunque –a largo
fiables en Argentina; la pobreza mezcla los plazo– asciende a un valor cercano al 20 %
diagnósticos imprecisos y los subregistros. a los veinte años de evolución; las causas
Nuestro Hospital,7 que ha servido de refe- principales son inanición, suicidio y muerte
rencia estadística en este libro, no ha recopi- súbita por causa cardíaca.14
6
Kaplan HI y BJ Sadock. Synopsis of Pshychiatry: Behavioral Sciences - Clinical Psychiatry. Baltimore: Lippincott-Wi-
lliam & Wilkins, 1995.
7
Hospital-Escuela ‘Eva Perón’, Granadero Baigorria (Sta. Fe), Argentina
8
Hudson JI; Hiripi E; Pope HG; Kessler RC. «The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbi-
dity Survey Replication.» En: Biol Psychiatry 2007 Feb 1;61(3):348-358.
9
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR 2000: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washing-
ton: American Psychiatric Association, 2000.
10
Suárez Richards M. Introducción a la Psiquiatría. Buenos Aires: Polemos, 2006. pág. 682.
11
Alexitimia: incapacidad de introspección y verbalización de las emociones, y pobreza de actividad imaginativa y onírica.
En: Valdéz-Miyar M. Diccionario de Psiquiatría. Barcelona: Mason, 1996
12
Alarcón RD; Mazzotti G; Nicolini H. Psiquiatría. México: Manual Moderno, 2005. págs. 519-527.
13
Johnson JG; Cohen P; Kasen S; Brook JS. Childhood adversities associated with risk for eating disorders or weight pro-
blems during adolescence or early adulthood. En: Am J Psychiatry 2002;159:394-400.
14
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073-1074.
Capítulo 13 • Anorexia y bulimia: la alimentación y sus complicaciones • 135
Factores socioculturales Criterios para el diagnóstico
que aumentan la incidencia de la anorexia nerviosa
Desde el punto de vista sociocultural, el a) Rechazo a mantener el peso corporal
prejuicio contra la obesidad es enorme y igual o por encima del valor mínimo
la sobrevaloración de la delgadez, notoria; normal, acorde con la edad y la talla.
ambos constituyen factores de innegable Ejemplo: pérdida de peso que da lugar a
importancia en la generación de estos tras- un peso inferior al 85% del esperable o
tornos. fracaso en conseguir el aumento de peso
La influencia que los patrones sociales normal durante el período de crecimien-
y culturales actuales tienen en la patología to, dando como resultado un peso corpo-
alimentaria, se evidencia en el destacado ral inferior al 85% del esperable.
aumento de los trastornos de la alimenta- b) Miedo intenso a ganar peso o a conver-
ción en los últimos años. Este gran salto de tirse en obeso, incluso estando por deba-
la incidencia se debe –en gran medida– a jo del normal.
que en los años 60 se inicia el culto a la c) Alteración de la percepción del peso o
delgadez, momento en el cual comienza a la silueta corporales, exageración de su
cambiar el «ideal de belleza» sobrevaloran- importancia en la autoevaluación o ne-
do los cuerpos esbeltos, tubulares, en detri- gación del peligro que comporta el bajo
mento de figuras más redondeadas de esa peso corporal.
época. Este ideal, con el tiempo, progresa d) Presencia de amenorrea en las mujeres
y pasa de la delgadez a la hiperdelgadez, pospuberales (ausencia de al menos tres
trasformándose en un fin utópico.15 ciclos menstruales consecutivos); se con-
Los agentes que contribuyen a la difu- sidera que una mujer presenta amenorrea
sión de la estética de la delgadez son varios cuando sus menstruaciones aparecen úni-
y entre ellos es dable mencionar las modas camente con tratamientos hormonales (vg.:
en el vestir y los medios de comunicación. con la administración de estrógenos).
Es en estos, los audiovisuales en mayor
medida, donde se produce una insistencia Subtipos
programada y permanente a través de avi-
sos publicitarios, donde se anuncian die- Restrictivo. Durante el episodio de
tas milagrosas, se promocionan productos anorexia nerviosa, el paciente no recurre
con la engañosa denominación light y se regularmente a atracones o purgas.
exhiben modelos corporales inalcanza- Compulsivo/purgativo. Durante el episo-
bles, imponiendo la nociva idea que, el dio de anorexia nerviosa, el paciente recurre
«secreto de la felicidad» se encuentra en regularmente a atracones compulsivos o pur-
conseguir un cuerpo femenino delgado, y gas (vg.: provocación del vómito o uso excesi-
uno musculoso y atlético para los varones, vo de laxantes, diuréticos o enemas).
mensajes que destacan que el éxito y la La persona con este trastorno mantiene
belleza radican en la delgadez. A todo ello un peso corporal por debajo del nivel nor-
se le agrega la difusión y venta de produc- mal mínimo para su edad y su talla (criterio
tos y servicios para adelgazar, protagoni- a). Este descenso de peso tiene que estar
zados por personajes ideales y funcionales originado por el propio enfermo, evitando
al paradigma. el consumo de «alimentos que engordan»,
Sin embargo, no todas las mujeres expues- comenzando por excluir de su dieta todos
tas a estos mensajes desarrollan la enfer- los alimentos con alto contenido calórico y,
medad, lo que pone de manifiesto la nece- la mayoría, acaba con una dieta restringida
sidad de la concurrencia de otros factores a unos pocos alimentos. Existen otras for-
para que se produzca el trastorno. mas de perder peso: vómitos autoprovoca-
15
Kaye W et al. «Alterations in serotonin Activity and psychiatric symptoms after recovery from bulimia nervosa.» En: Arch
Gen Psychiatry 1998;55:927-935.
dos, purgas, ejercicios excesivos, y consu- dera obesas. El nivel de autoestima de las
mo de fármacos anorexígenos o diuréticos. personas que sufren este trastorno depende
Si la anorexia nerviosa se inicia en la en gran medida de la forma y el peso de su
niñez o en las primeras etapas de la ado- cuerpo. Consideran un logro perder peso y
lescencia, en lugar de pérdida puede ha- un signo de extraordinaria autodisciplina;
ber falta de aumento de peso. El Criterio en cambio, ven el aumento del mismo como
A, proporciona una guía para determinar un fracaso inaceptable de su autocontrol.
cuándo el individuo alcanza el valor um- Algunas personas son conscientes de su
bral para ser considerado de peso inferior; delgadez, pero niegan que ésta pueda tener
significa que el peso de la persona es in- implicaciones clínicas graves.
ferior al 85% del considerado normal para En mujeres que ya hayan tenido su pri-
su edad y talla. Existe otra guía adicional, mera menstruación, la amenorrea es indica-
algo más estricta (usada en los Criterios de dora de una disfunción fisiológica (criterio
Investigación de la CIE-10), en la que se d). La amenorrea es consecuencia general-
especifica que el individuo debe tener un mente de la pérdida de peso pero, en una
índice de masa corporal (IMC)16 igual o minoría de casos, la precede. En las niñas
inferior a 17,5 kg/m2. Estos valores lími- prepuberales la anorexia nerviosa puede
tes sólo son una ayuda para el clínico, ya retrasar la aparición de la menarquia. En el
que parece poco razonable especificar un hombre se manifiesta como una pérdida del
estándar único para el peso mínimo normal interés y de potencia sexual.17-18
de todos los individuos de un grupo etáreo
y talla. Para determinar el peso mínimo
normal de una persona, el médico debe Criterios para el diagnóstico
considerar también su constitución física y de la bulimia nerviosa
su historia previa.
Las personas con este trastorno tienen a) Presencia de atracones recurrentes. Un
un miedo intenso a ganar peso o a con- atracón se caracteriza por:
vertirse en obesas (criterio b). Este temor • Ingesta de alimento en un corto espacio
generalmente no desaparece aunque el pade tiempo (vg.: en un período de 2 horas)
ciente efectivamente lo pierda y, de hecho, en cantidad superior a lo que la mayoría
su miedo aumenta aunque el peso vaya dis- de las personas ingerirían en un período
minuyendo. de tiempo similar y en las mismas cir-
Existe una alteración de la percepción cunstancias.
del peso y de la silueta corporales (criterio • Sensación de pérdida de control sobre la
c). Algunas personas se encuentran obe- ingesta del alimento, es decir, sensación
sas, mientras que otras se dan cuenta de de no poder parar de comer o no poder
que están delgadas, pero continúan estando controlar el tipo o la cantidad de comida
preocupadas porque algunas partes de su que se está ingiriendo.
cuerpo (especialmente abdomen, nalgas y b) Conductas compensatorias inapropia-
muslos) les parecen demasiado gruesas para das, de manera repetida, con el fin de no
su ideal. Pueden emplear una amplia varie- ganar peso, como son: provocación del
dad de técnicas para estimar el tamaño y el vómito; uso excesivo de laxantes, diuré-
peso de su cuerpo: pesarse constantemente, ticos, enemas u otros fármacos; ayuno y
medirse las diferentes partes de su cuerpo de ejercicio excesivo.
manera obsesiva o mirarse repetidamente al c) Los atracones y las conductas compen-
espejo para observarse las zonas que consi- satorias inapropiadas tienen lugar, como
16
Índice de masa corporal de Quetelet = peso(Kg)/altura²(m)
17
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR 2000: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washing-
ton: American Psychiatric Association, 2000.
18
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and
Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO, 1993.
promedio, al menos dos veces a la sema- posible. Pueden durar hasta que el paciente
na durante un período de 3 meses. ya no resista más, incluso hasta que llegue
d) La autoestima está exageradamente in- a sentir dolor por causa de la plenitud. Los
fluida por el peso y la silueta corporales. estados de ánimo disfóricos, las situacio-
e) La alteración no aparece exclusivamente nes estresantes, el hambre producto de una
en el transcurso de la anorexia nerviosa. dieta severa o los sentimientos relaciona-
dos con el peso, la silueta y los alimentos,
Subtipos pueden descompensar estos cuadros produ-
ciendo una verdadera urgencia psiquiátrica.
Purgativo. Son cuadros clínicos en los Los atracones pueden reducir el malestar
que el enfermo se ha provocado el vómito de manera transitoria, pero a continuación
y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréti- suelen provocar sentimientos de autodes-
cos y enemas durante el episodio. precio y estado de ánimo depresivo. Des-
No purgativo. Éste describe cuadros compensaciones psíquicas severas.
clínicos en los que el paciente ha empleado Los atracones se acompañan también
otras técnicas compensatorias inapropia- de sensación de falta de control (criterio
das, como ayunar o practicar ejercicio in- a2). La persona puede estar en un estado de
tenso, pero no se ha provocado el vómito ni excitación cuando se atraca de comida, es-
ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos pecialmente en el inicio de la enfermedad.
o enemas durante el episodio. Algunos describen síntomas de naturaleza
Reiteramos la definición de atracón disociativa durante o después de los atraco-
como el consumo –en un período corto de nes. La alteración del control asociada a los
tiempo– de una cantidad de comida muy atracones no es absoluta; por ejemplo, un
superior a lo que la mayoría de los indivi- individuo puede continuar comiendo aun-
duos comerían en ese lapso (criterio a1). que suene el teléfono, pero parar inmedia-
El clínico debe tener en cuenta el contexto tamente si alguien entra en la habitación.
en que se produce el atracón ya que lo que Otra característica esencial de este tras-
se calificaría como consumo excesivo en torno la constituyen las conductas compen-
una comida habitual, puede considerarse satorias inapropiadas para evitar la ganan-
normal si se produce en un banquete con cia de peso (criterio b).
motivo de una celebración. Un «período Muchos sujetos usan diversos métodos
corto de tiempo» significa un período limi- para intentar compensar los atracones; el
tado, generalmente inferior a 2 horas. Los más habitual es la provocación del vómito.
atracones no tienen por qué producirse en Este método lo emplea el 80-90% de los
un solo lugar, por ejemplo: un individuo pacientes que acude a los centros clínicos
puede comenzar en un restaurante y conti- para recibir tratamiento. Los efectos inme-
nuar luego en su casa. diatos de vomitar consisten en la desapa-
Si bien el tipo de comida que se con- rición del malestar físico y la disminución
sume en los atracones puede ser variada, del miedo a ganar peso. Otras conductas
generalmente se trata de dulces y alimentos de purga son el uso excesivo de laxantes
de alto contenido calórico (helados, pas- y diuréticos. Aproximadamente un tercio
teles, etc.) Sin embargo, los atracones se de las personas con este trastorno toma
caracterizan por ingerir una cantidad indis- laxantes después de los atracones. Esporá-
criminada de comida más que por un ansia dicamente los enfermos emplean enemas,
de comer un determinado alimento. Ingiere que raramente constituyen el único método
alimentos sin diferenciar tipo, condición o compensatorio utilizado.
estado de los mismos. Los pacientes con este trastorno pueden
Los individuos con este trastorno se ayunar uno o más días o realizar ejercicio
sienten generalmente muy avergonzados de físico intenso, en un intento por compensar
su conducta e intentan ocultar los síntomas. el alimento ingerido durante los atracones.
Los atracones se realizan normalmente a Se puede considerar excesivo el ejercicio
escondidas o de la manera más disimulada que interfiere en las actividades cuando se
produce a horas no habituales, en lugares • En todos los pacientes está presente un

inapropiados, o cuando la persona conti- miedo intenso a ganar peso y convertir-
núa realizándolo a pesar de estar lesionado se en obesos, hay casos particularmente
o presentar alguna enfermedad. Excepcio- graves donde la idea de gordura o flaci-
nalmente, los que presentan este trastorno dez se mantiene a pesar de la caquexia.
toman hormonas tiroideas con el fin de no • Su extrema delgadez no les impide verse
ganar peso. «obesos» y de considerar a los alimentos
Las personas con bulimia nerviosa como objetos dañinos que no desea in-
ponen demasiado énfasis en el peso y corporar y, si así fuera, tratará de expul-
la silueta corporales al autovalorarse, y sarlos de su cuerpo (laxantes, vómitos).
estos factores son los más importantes • La mayoría de las conductas dirigidas a
a la hora de determinar su autoestima perder de peso se realiza en secreto. Los
(criterio d). Estos sujetos se asemejan a pacientes generalmente no quieren comer
los que padecen anorexia nerviosa por el con sus familias ni en lugares públicos.
miedo a ganar peso, el deseo de adelga- • Al principio el paciente inicia una dieta
zar y el nivel de insatisfacción respecto para reducir el estigma que –él cree– im-
a su cuerpo. Sin embargo, no debe reali- plica la obesidad, lograr mayor control de
zarse el diagnóstico de bulimia nerviosa sus impulsos y lograr la inserción social.
si la alteración aparece exclusivamente A medida que alcanzan el peso propuesto,
durante los episodios de anorexia nervio- se fijan nuevas metas a valores más bajos.
sa (criterio e).19 La restricción de la ingesta comienza por
los alimentos ricos en hidratos de carbono
y grasas y continúa hasta una selectividad
Generalidades de la clínica extrema: comer nada.21
La preocupación sobre el peso es el sínto-

ma principal de los trastornos alimentarios. Entrevista
La característica de estos pacientes es el
deseo exagerado de ser delgado, asociado En ésta se debe indagar con las premisas que
a la convicción de poseer un cuerpo de- se desplegaron en el capítulo 2, establecien-
masiado voluminoso y el temor mórbido do un ámbito de compresión sin censuras
a engordar. Un 50 % de los pacientes con sobre los patrones alimenticios, atracones,
anorexia nerviosa tiene síntomas bulímicos purgas, ejercicios, grado de satisfacción con
y un número importante de pacientes que la imagen corporal, influencia excesiva de
son inicialmente bulímicos, desarrolla sín- la forma y peso corporales en la autoevalua-
tomas de anorexia. ción, temor a volverse obeso (en una perso-
La mayoría de las veces el cuadro clí- na delgada), rechazo a alcanzar o mantener
nico es muy florido y no ofrece dificul- el peso corporal recomendado por el médico
tades diagnósticas, el paciente es traído a y negación de la enfermedad.
las consultas por los familiares porque son Es importante el encuentro con familiares
«anoréxicos» o «bulímicos», y general- debido a que pacientes que han empezado
mente éste es un diagnóstico correcto. con atracones y purgas tienden a guardar ésto
Estos pacientes presentan las siguientes ca- en secreto y sólo lo admiten al ser descubier-
racterísticas: tos; hechos que deben ser tratados cuidadosa-
• Distorsión de la imagen corporal: a pe- mente dado que son pacientes con gran labi-
sar de la extrema delgadez mantienen el lidad afectiva y mal manejo de los impulsos,
convencimiento de su sobrepeso y que y cualquier intervención intempestiva puede
sus formas aún son flácidas.20 producir el abandono del tratamiento.
19
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Op cit.
20
López Romero A. Introducción a la Psiquiatría. Buenos Aires: Salerno, 2000. págs. 273-279.
21
Kaplan HI y BJ Sadock. Synopsis of Pshychiatry. Op cit.
Examen físico pérdida del esmalte dental, con lo cual sus

dientes se desgastan y presenta un número
Las medidas antropométricas deberían in- elevado de caries.23
cluir una evaluación de la altura, peso e Debido a los vómitos frecuentes desa-
índice de masa corporales. Un índice de rrollan hipertrofia parotídea (con hipera-
masa corporal de 16 o menor es un hallaz- milasemia) y hemorragias conjuntivales.
go frecuente en pacientes con anorexia ner- En los que se provocan manualmente
viosa.22 la émesis, pueden detectarse callos en
Se deben controlar los signos vitales el dorso de la mano (signo de Russell).
como la temperatura, la tensión arterial, la Los vómitos recurrentes pueden produ-
frecuencia cardíaca y respiratoria, así como cir esofagitis (que con el tiempo puede
mediciones ortostáticas. llevar al esófago de Barrett), desgarros
El examen físico puede detectar un de Mallory-Weiss y dolor precordial. El
estado hipometabólico en el cual encon- uso crónico de jarabe de ipecacuana para
tramos bradicardia, hipotensión e hipoter- inducir los vómitos, genera miocardiopa-
mia. Además puede evidenciarse la deshi- tías y daño muscular. En los que abusan
dratación, caída del cabello, uñas frágiles, de laxantes puede haber melena y prolap-
extremidades frías, acrocianosis, lanugo, so rectal.24-25
etc.
Otras manifestaciones clínicas pueden
ser edema periférico debido tanto a la reali- Complicaciones médicas
mentación como a la suspensión del abuso
de laxantes o diuréticos, coloración amari- En la anorexia nerviosa tipo purgativo y la
llenta de la piel debido a las alteraciones de bulimia nerviosa hay complicaciones que
los niveles de carotenos. pueden ser agudas como los trastornos
A veces pueden presentar atraso en la electrolíticos (alcalosis hipokalémica e
maduración sexual, con cierto grado de hipoclorémica en pacientes que vomitan)
detención del crecimiento y en las mujeres que pueden provocar arritmias mortales.
regresión del tejido mamario. La amenorrea Otras complicaciones potencialmente fa-
es un signo constante y a menudo aparece tales incluyen mediastinitis secundarias
antes de que la pérdida de peso sea notable. a desgarros esofágicos, ruptura gástrica
El examen neurológico de estos pa- y dilatación gástrica aguda, que ocurren
cientes, cuando se encuentran en estado de tras episodios de ingesta aguda, mientras
inanición, se pude manifestar como un sín- que otras complicaciones pueden ser in-
drome cerebral orgánico, con habla lenta y dolentes y crónicas: hígado graso, retra-
monótona, mirada perdida e hipoprosexia. so del vaciamiento gástrico, osteoporosis
Los reflejos osteotendinosos presentan una (potencialmente irreversible, con graves
fase de respuesta lenta. consecuencias en la edad madura y alto
Los pacientes con anorexia nerviosa tipo índice de fracturas patológicas). A nivel
compulsivo/purgativa o con bulimia nervio- cardiovascular hay alteración de la con-
sa, además pueden tener otro tipo de proble- tractilidad miocárdica, prolapso mitral y
mas. A nivel dental, tienen mayor riesgo de arritmias.26
22
American Dietetic Association. «Position of the American Dietetic Association: Nutrition intervention in the treatment of
anorexia nervosa, bulimia nervosa, and eating disorders not otherwise specified.» En: J Am Diet Assoc 2001;101:810-819.
23
García de Valente MS; Bordón NE; Rozensztejn R; et al. «Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes: compo-
nente bucal en un encuadre multidisciplinario.» En: Bol Asoc Argent Odontol Niños 2003; 32(3):23-27.
24
Rome ES; Ammerman S; Piper DS; et al. «Children and adolescents with eating disorders: the state of the art.» En: Pe-
diatrics 2003;111:98-108.
25
Rome ES; Ammerman S. «Medical complications of eating disorders: an update.» En: J Adolesc Health 2003; 33: 418-426.
26
Riggs S; Harel D; Biros P; Ziegler J. «Cardiac impairment in adolescent girls with anorexia nervosa: what exercise stress
testing reveals.» En: J Adolesc Health 2003;32(2):126
Factores familiares estado ácido-base, electrolitos (sodio, pota-
sio, magnesio, calcio, cinc, fósforo), urea,
El modelo de familia que con frecuencia creatinina, glucosa, enzimas hepáticas, ami-
se encuentra en el entorno de muchos pa- lasa, albúmina, pre-albúmina, transferrina,
cientes se caracteriza por: colesterol, función tiroidea, orina completa y
• Sobreenvolvimiento, excesiva fusión en- prueba de embarazo.
tre todos los miembros con la consecuen- A continuación detallaremos cuáles
te disminución de la independencia y la pueden ser las anormalidades encontradas
autonomía individual en dicho laboratorio y trataremos de acla-
• Rigidez para cambiar y adaptarse a nue- rar su causa. La necesidad de estudios com-
vos patrones y situaciones plementarios dependerá de la presentación
• Sobreprotección clínica de cada paciente y la sospecha de
• Negación y falta de resolución de conflictos27 alguna patología como diagnóstico dife-
Estas familias parecen felices, están rencial:
orientadas hacia el éxito y las realizacio- • Hemograma: hemoconcentración por
nes que producen prestigio, con expecta- deshidratación, leucopenia, linfopenia y
tivas muy elevadas y gran necesidad de trombocitopenia (esta última menos fre-
aprobación externa. Las madres suelen ser cuentemente).
exigentes y dominantes, con poca empatía • Eritrosedimentación: es muy útil ya que
hacia sus hijos y sobrevaloración de lo es- su aumento nos indicaría que estamos en
tético y lo intelectual, en tanto que el padre presencia de otra enfermedad.
es pasivo. • Glucosa: la hipoglucemia persistente es
Este modelo de familia, altamente fre- alarmante ya que representa una deple-
cuente en el entorno del paciente con trastor- ción en los depósitos hepáticos de glucó-
no de alimentación, no es exclusivo de este geno.
cuadro ya que se observa en otros trastornos • Urea: aumentada por deshidratación o por
y también en ausencia de patología.28 insuficiencia renal crónica.
• Estado ácido-base y electrolitos: las
alteraciones del medio interno se rela-
Laboratorio cionan más íntimamente con el subtipo
de la patología en estudio. Podemos
Los hallazgos de laboratorio en pacientes observar que en la anorexia nerviosa
con anorexia o bulimia nerviosa pueden ser subtipo compulsivo-purgativo y en la
normales en un número no despreciable de bulimia nerviosa subtipo purgativo, la
casos y ser falsamente tranquilizadores; se utilización del vómito como medio de-
han informado casos de muerte por estas pa- purativo produce alcalosis metabólica
tologías con laboratorios normales.29 hipoclorémica, hipopotasémica, hipo-
La deficiencia nutricional severa y los natrémica e hipocalcémica, por pérdi-
trastornos del medio interno en estas pato- da de ácido clorhídrico en los mismos,
logías, pueden afectar a la mayoría de los mientras que en aquellas personas que
órganos y producir –en consecuencia– una utilizan laxantes o enemas como medio
gran variedad de alteraciones en los estu- purgativo se presentan generalmente
dios de laboratorio; por ello, es importante con acidosis metabólica por pérdida de
conocerlos para poder valorar las caracte- álcalis.
rísticas y la gravedad del cuadro. • Enzimas hepáticas: la desnutrición puede
Los exámenes de rutina deberán incluir: provocar hígado graso con aumento de
hemograma completo, eritrosedimentación, las mismas.
27
Alarcón RD; Mazzotti G; Nicolini H. Psiquiatría. México: Manual Moderno; México, 2005. págs. 519-527
28
López Romero A. Introducción a la Psiquiatría. Buenos Aires: Salerno, 2000. págs. 273-279
29
American Academy of Pediatrics, Comittee on Adolescense. «Policy statement. Identifying and treating eating disorders.»
En: Pediatrics 2003;111:204-211
• Pre-albúmina y transferrina: disminu- Trastornos y evaluación

yen con la ausencia de ingesta y son
útiles para pesquisar el ayuno reciente,
cardiovascular
ya que su vida media es más corta que Estas patologías se presentan habitualmen-
la de la albúmina. Las proteínas tota- te con bradicardia e hipotensión. En los
les son habitualmente normales y la pacientes enfermos la realización de un
presencia de hipoalbuminemia sugiere electrocardiograma podría ser de utilidad
otra enfermedad. para evidenciar aplanamiento de onda T,
• Colesterol: aumentado. depresión del segmento ST, prolongación
• Amilasa: elevada al igual que la amila- del QT, que son manifestaciones de alte-
sa salival que asciende con el aumento raciones electrolíticas, fundamentalmente
de frecuencia del ciclo atracón/vómito/ hipopotasemia. Estas alteraciones cuando
purga. son severas podrían desencadenar arrit-
• Función tiroidea: la forma activa de la mias, paro cardíaco y muerte súbita. Los
hormona tiroidea, la triyodotironina (T3), pacientes que se encuentran hospitalizados
presenta niveles muy bajos en estados de deben tener monitorización cardíaca du-
desnutrición severa con valores normales rante la primera fase de tratamiento por ser
de TSH. ésta la más inestable eléctricamente, debi-
• Orina completa: densidad aumentada por do a las alteraciones antes mencionadas y a
deshidratación, disminución de la den- su necesidad de tratamiento inmediato.
sidad en la intoxicación hídrica y en la El ecocardiograma doppler es de utili-
isostenuria por insuficiencia renal cróni- dad para evidenciar compromiso miocár-
ca. Proteinuria y hematuria en subtipos dico subclínico, especialmente en aquellas
no purgativos de la bulimia nerviosa personas con desnutrición grave y en perío-
con conductas compensatorias mediante do de realimentación, como fue demostrado
ejercicio intenso. Cetonuria en el ayuno. por un estudio realizado en nuestro país.30
El color azul de la orina indica abuso de
diuréticos.
• Prueba de embarazo: descarta otra causa Otras evaluaciones
de amenorrea
• Perfil hormonal: niveles séricos bajos de Densitometría ósea: puede poner de
estrógenos en las mujeres y de testoste- manifiesto osteopenia e incluso osteoporo-
rona en los hombres. Existe regresión del sis en aquellas pacientes con más de seis
eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en am- meses de amenorrea.31
bos sexos con valores de gonadotrofinas Evaluación neurológica: el electroen-
pre-puberales. cefalograma puede presentar anormalida-
• Cortisol: existe en algunos casos hipera- des difusas que reflejan una anomalía me-
drenocortisolismo y respuestas alteradas tabólica, consecuencia de una alteración
a pruebas endocrinas. significativa de líquidos y electrolitos. Las
• Osmolaridad plasmática: se encuentra neuroimágenes pueden evidenciar atrofia
disminuida en sobrecarga hídrica; se aso- cerebral predominantemente de la sustan-
cia con hiponatremias severas (Na 120 cia blanca, sólo parcialmente reversible
mEq/l), valores que podrían desencade- con el tratamiento.32
nar convulsiones. Endoscopía o biopsia intestinal: en
• Dosaje de drogas en orina: anfetaminas. caso en que se sospeche enfermedad ce-
30
Fernández Rostello EA, et al. «Evaluación mediante eco-doppler cardíaco del síndrome de anorexia nerviosa.» En: Rev
Asociación Médica Argentina 1999;112(3):22-25
31
Silber TJ; Cox JM. «Early detection of osteopenia in anorexia nervosa by radiographic absorptiometry.» En: Adolesc
Pediatr Gynecol 1990; 3:137-140.
32
Katzamann DK, Zipursky RB, Lambe EK, et al. «A longitudinal magnetic resonance imaging study of brain changes in
adolescents with anorexia nervosa». Arch Ped Adolesc Med 1997;151:793-797
líaca o enfermedad inflamatoria intestinal, es progresiva hasta la muerte por inani-

como posible diagnóstico diferencial. ción.33
Cuando hablamos de pronóstico nos
referimos no solo a la ganancia o pérdi-
Diagnóstico diferencial da de peso, sino que también hablamos de
otros parámetros como la actividad social,
No toda persona que sigue una dieta estric- laboral o académica, o la imagen corpo-
ta y que se preocupa por su imagen corral.
poral, padece algún trastorno de alimen- Son factores favorables en el pronósti-
tación. Como hemos visto, el diagnóstico co: un mayor seguimiento del paciente, la
requiere de otros hallazgos positivos. Por edad temprana de inicio y cuando se trata
esto, siempre que se sospeche de trastorno de una crisis de la adolescencia.
alimentario en una paciente que no cumple La presencia de vómitos y el uso de laxan-
con los criterios diagnósticos, se debe con- tes, la coexistencia de trastornos de la perso-
siderar la posibilidad de que esté ocultando nalidad y de conflictos familiares, empeoran
la verdad o en otra enfermedad. notablemente el pronóstico.
El diagnóstico diferencial puede ser con Sin un tratamiento correcto, multidisci-
otra enfermedad psiquiátrica o con enfer- plinario, los trastornos de la alimentación
medad orgánica. serían las patologías que dentro de la salud
mental más muertes producen. Se calcula
Psiquiátricas que un 10% muere y otro 40% se cronifica.
• Depresión mayor
• Psicosis/esquizofrenia Conducta del médico
• Abuso de sustancias (cocaína, anfetaminas) general ante el cuadro
• Fobia social
• Trastorno obsesivo compulsivo Como ocurre con la mayoría de las pato-
logías, el primero en ser consultado ante
Orgánicas síntomas que alteran la salud cotidiana es
el médico de la atención primaria y éste, al
• Gastrointestinal: enfermedad inflamato- recibirla, es quien será responsable de su
ria intestinal, enfermedad celíaca y otros evolución y resolución. De manera similar
síndromes de malabsorción, acalasia, sín- a todo tipo de enfermedades, la anorexia
drome de la arteria mesentérica superior. y la bulimia presentan diversos grados de
• Endocrina: hipertiroidismo, diabetes melli- complejidad. Se acentúan puntualmente
tus tipo 1, enfermedad de Addison, tumo- porque se trata –como hemos visto a través
res hipotalámicos, síndrome de Sheehan. de este capítulo– de pacientes adolescentes
• Enfermedades emaciantes: Sida, tuber- con un entrecruzamiento de diversas con-
culosis, cáncer metastático, enfermedad flictivas vitales, que aparecen en ese grupo
fibroquística. etario.
• Obstétricas: hiperemesis gravídica. El médico deberá tener una conducta
prudente, hacer una valoración de todas las
medidas orgánicas que deben necesariamen-
Evolución y pronóstico te abordarse en relación a esta problemática.
Debe ser consciente de las limitaciones pro-
La evolución es muy variable, pudiendo pias de su práctica, ya que no está formado
presentarse de varias maneras: recupera- para encarar patologías psiquiátricas y ésta
ción espontánea, episodio único con recu- –netamente, en su origen– lo es, haciendo
peración completa con los diversos trata- síntomas en la conducta alimentaria. Atento
mientos, evolución cíclica; en otros casos a esto, debe incorporarse a grupos interdis-
33
Toro JR; Yepes LE. Fundamentos de Medicina Psiquiátrica. Medellín: CBI, 2001. páginas. 223-229.
ciplinarios coordinados de trabajos psicote- es mucho–, aquel silencio deberá ser roto
rapéuticos, clínicos, terapia familiar, etc. porque –reiteramos– se trata de una crisis
Es función del médico, implicar in- vital que debe subsanarse. En ese ínterin,
dispensablemente a la familia en el trata- los receptores de la confesión –adolescen-
miento del paciente y, simultáneamente, tes en la mayoría de los casos– le relatan
desestimar la culpabilidad –verdadera o el suceso a sus padres, imponiéndoles así
no– atribuida a los padres para que puedan el ingreso a una encrucijada sobre cómo
ser incluidos en el tratamiento. manejarse y, generalmente, todos recurren
Es importante destacar que estos pa- a su médico de confianza en búsqueda del
cientes –graves– tienen un alto nivel de consejo pertinente y con cierto temor al de-
negación de lo que le sucede y también velamiento y a las consecuencias que ello
una presión psíquica muy fuerte, que produzca.
los lleva a tener una situación altamente Es por ello que resaltamos la función del
contradictoria entre la aceptación de la médico general, quien deberá poder estable-
enfermedad y la posibilidad de tratarse. cer una estrategia que aproveche la solicitud
Existe un alto porcentaje que confiesa el de tratamiento, sin juzgar, ni calificar, y con
dramatismo de lo que les está sucediendo una concepción amplia de la problemática
(recordar que estamos hablando de pro- para que ésta pueda ser tratada.
blemas vitales), para lo cual eligen a un Consecuente con todo lo sostenido en
amigo para confesarle lo que les aconte- este libro, es el médico general –en la ma-
ce. Esta confidencia, como tal, va nor- yoría de los casos– la clave para el acceso
malmente acompañada de un pedido de a la solución de esta problemática, com-
silencio al confidente donde, si éste lle- plicada si la hay, porque abarca simultá-
gase a quebrantarlo, el paciente lo ame- neamente factores sociológicos, familia-
naza con quitarse la vida. res, psiquiátricos y orgánicos. En suma: la
Lamentablemente, en un tiempo que se medicina ante la condición humana en su
deberá determinar en cada caso –y que no totalidad.
14
ADICCIONES
Pablo Socolsky
…estaba ya cogida por la miel fermentada, que consumía con sus amigas de escuela
desde antes de casarse, y siguió consumiéndola no sólo por la boca sino por los cinco
sentidos en el aire caliente del trapiche. Con Judas aprendió a masticar tabaco y
hojas de coca revueltas con cenizas de yarumo, como los indios de la Sierra Nevada.
Probó en las tabernas el cannabis de la India, la trementina de Chipre, el peyote del
Real de Catorce, y por lo menos una vez el opio de la Nao de China por los traficantes
filipinos. Sin embargo, no fue sorda a la proclama de Judas a favor del cacao. De
regreso de todo lo demás, reconoció sus virtudes, y lo prefirió a todos…
Gabriel García Márquez , «El amor y otros demonios».
Introducción tres especies: distracciones poderosas que

nos hacen parecer pequeña nuestra mise-
El empleo de sustancias, en la historia de ria; satisfacciones sustitutivas que la redu-
la humanidad, ha estado presente desde cen; narcóticos que nos tornan insensibles
las culturas primitivas hasta la actualidad. a ella. Alguno cualquiera de éstos reme-
La modalidad de relacionarse con ellas ha dios nos es indispensable...
dependido de instancias socioculturales En 1964, la OMS determinó que el tér-
(religiosas, económicas, políticas, etc.) Se mino adicción no era demasiado científico,
han utilizado en ceremonias religiosas y se debido a que adquirió una connotación pe-
han generado –y generan– guerras por su yorativa, que no reflejaba el concepto de
obtención; a modo de ejemplo citamos la abuso de sustancias como trastorno médico
que libraron Inglaterra y China por el opio y lo reemplazó por dependencia de sustan-
(1839 y 1842), que extendió el uso de esta cias. Se ha recurrido a dos conceptos para
sustancia en Europa (sobre todo en Inglate- referirse a los aspectos de la dependencia:
rra y Francia). La aparición de la morfina, Conductual: hace hincapié en las acti-
luego de su utilización como potente anal- vidades de búsqueda de la sustancia y la
gésico en heridos de guerra, se masificó asociación de patrones de consumo pato-
generando «morfinómanos» en el conti- lógicos.
nente europeo. Física: subraya los efectos físicos (fi-
Sigmund Freud en su escrito «El males- siológicos) de episodios múltiples de con-
tar en la cultura» (1930) planteaba: … Tal sumo de la sustancia.
como nos ha sido impuesta, la vida nos re- La problemática actual del consumo
sulta demasiado pesada, nos depara excede sustancias, especialmente alcohol (que
sivos sufrimientos, decepciones, empresas ha crecido enormemente en los últimos 20
imposibles. Para soportarla, no podemos años) en las poblaciones adolescentes, con
pasarnos sin lenitivos. Los hay quizás de consumos excesivos ocasionales o regula-
res, generó que la Organización Panameri- los cuadros de intoxicación o abstinencia,

cana de la Salud (OPS), en marzo de 2005, pueden existir complicaciones de salud de
planteara que el alcohol ocupaba el primer extrema gravedad que son habitualmente ig-
lugar entre los elementos que ponían en noradas o enmascaradas por una modalidad
riesgo la salud en los países latinoameri- «psiquiátrica» de presentación.
canos. El policonsumo de sustancias está
presente en un alto porcentaje en esas po-
blaciones (alrededor del 60%); la combi- Trastornos relacionados
nación de alcohol con drogas inhalantes, con el alcohol
psicofármacos, marihuana, bebidas energi-
zantes y estimulantes (cocaína y derivados Intoxicación
«paco»), drogas de diseño (derivados de
anfetaminas) o la utilización de anestésicos La intoxicación por alcohol no es un síndro-
para generar efectos alucinógenos o diso- me trivial, ya que intoxicaciones extremas
ciativos (ketamina), plantean un panorama pueden conducir al coma, depresión respi-
complejo donde claramente interviene más ratoria y muerte debida al paro respiratorio
de una variable causal de la problemática. o bien a la broncoaspiración del vómito.
Las políticas neoliberales, que han ge- La gravedad de los síntomas habitual-
nerado precariedad y pauperización en un mente se correlacionan con la concentra-
amplio sector de la sociedad, con desem- ción de alcohol en la sangre. Algunos au-
pleo, marginación y exclusión, y las difi- tores clasifican a la intoxicación alcohólica
cultades en sectores de clase media alta, en aguda en:
relación a los límites, pautas o comunica- 1. Simple
ción intrafamiliar, favorecieron los proble- 2. Complicada
mas de vinculación y lazos sociales. 3. Patológica (excitomotriz-alucinatoria-deli-
Las situaciones de exigencia e insegu- rante)
ridad laboral, han generado vulnerabilidad
en la sociedad aumentando los niveles de 1. Intoxicación simple
conflicto, angustia, insomnio, crisis de pá- Fase de Excitación Cerebral
nico o estados depresivos, por lo que es (por la impregnación alcohólica cortical y
imprescindible pensar el lugar relevante de límbica)
la comorbilidad en el abuso y dependencia Al inicio del cuadro, aparecen síntomas de
de sustancias. aspecto maniforme y más raramente aspec-
El médico clínico deberá estar advertido tos melancólicos: euforia y/o agresividad,
que –habitualmente– es un servicio de guar- excitación psicomotriz, alegría, locuaci-
dia el que tiene el primer contacto con estas dad, desinhibición, cantos y danzas, sus-
situaciones y donde, en numerosas ocasio- ceptibilidad, desconfianza, enojo, ira, cóle-
nes, se presentan pacientes afectados por ra, agresiones verbales y físicas, furor con
esta problemática. De manera que es funda- tempestad motriz clásica; a veces melanco-
mental que el profesional cuente –primor- lía, tristeza, llantos, autoconmiseración.
dialmente– con herramientas para pensar y
actuar en torno a la seguridad y cuidados, Fase de Depresión Cerebral
y favorecer la accesibilidad de una instan- En esta etapa aparecen los signos de im-
cia interdisciplinaria e intersectorial (salud pregnación alcohólica subcortical (extrapi-
mental, trabajadores sociales, asesoramiento ramidal, cerebelosa, peduncular y protube-
legal, escuela, referentes en la comunidad, rancial) y se profundiza la desorganización
etc.), teniendo en cuenta que la estigmatiza- córtico límbica: somnoliencia progresiva,
ción y el rechazo que generan estos pacien- obnubilación, confusión mental, lengua-
tes en los servicios de salud hacen obstáculo je deshilvanado e incoherente, temblores,
para pensar que alguien que consume pre- disartria, incoordinación psicomotora, di-
senta un conflicto que puede estar asociado plopía, ataxia, vómitos; culminando con un
a un trastorno psicopatológico. Además, en sueño profundo, del que se emergerá habi-
Capítulo 14 • Adicciones • 147
tualmente, con los síntomas clásicos: cefa- síntomas duran lo que el período de ebrie-
lea intensa, malestar general e hipomnesia dad, desapareciendo para volver a quedar
(denominado en la jerga popular «resaca»). latentes.
La ebriedad simple requiere sueño y repo- Ebriedad excitomotriz: se caracteriza por
so, puede ayudar la ingestión de líquidos su violencia y agresividad, furia destructi-
y café. va, gritos, insultos, golpes. Muy frecuente-
mente existe un fondo epileptoide.
2. Intoxicación complicada Ebriedad alucinatoria: con la ingesta de
(fase comatosa de Boudreau) alcohol, aparecen alucinaciones polisen-
Se presenta cuando la cantidad de alcohol soriales (visuales, auditivas, corporales)
ingerido o la velocidad con que se bebe, en un clima persecutorio que puede llevar
son excesivas; también en personas de a reacciones auto o heteroagresivas; fre-
poca tolerancia: constitucional, edad, sexo cuentemente existe un fondo esquizoide
o en alcohólicos crónicos que hacen una to- de personalidad, también denominada por
lerancia invertida. algunos autores como ebriedad confuso-
Se impregnan estructuras bulbares y onírica.
medulares, produciéndose su inhibición Ebriedad delirante: se caracteriza por
funcional y desorganización máxima de los cuatro temas fundamentales:
niveles superiores: coma, midriasis, bradi- ◦ Celos, con ideas de venganza
cardia progresiva, hipotensión, respiración ◦ Persecución, con reacciones autoagresi-
dificultosa, hipo o anestesia sensitiva, arre- vas y suicidas
flexia, pudiendo llegar a la muerte por co- ◦ Grandeza, personaje importante
lapso cardiorrespiratorio, broncoaspiración ◦ Autoacusación y autodenunciación, fre-
de vómitos o hemorragia meníngea. cuente en personas de personalidades pa-
Es una emergencia médica que requiere ranoides
tratamiento bajo internación. Se trata de verdaderos estados psicóti-
Es indispensable establecer con seguri- cos breves, potencialmente peligrosos para
dad el diagnóstico de coma alcohólico y la el paciente y para los demás. Para prevenir
posible concomitancia de otros síndromes conductas violentas es conveniente su tra-
comatosos: traumatismos craneoencefá- tamiento con antipsicóticos (haloperidol)
licos, hematomas subdurales por caídas, y, de ser necesario, contención física.
hemorragia meníngea o digestiva, hipoglu- Otros autores denominan a este cuadro
cemia. como intoxicación idiosincrásica, atípica
El tratamiento de la intoxicación grave o paranoide y hacen referencia al síndrome
requiere ventilación mecánica en Unidad de conductual que se desarrolla rápidamente
Cuidados Intensivos, atención al control de después que la persona consume una pe-
equilibrio ácido-base del paciente, electro- queña cantidad de alcohol.
litos e hidratación parenteral con suero con La importancia de este diagnóstico ra-
dextrosa y vitaminoterapia (B1, B6, B12). dica en el ámbito forense, la intoxicación
por alcohol no es aceptada como razón para
3. Intoxicación patológica evadir responsabilidad de los propios actos.
(o idiosincrásica) Describen este cuadro con síntomas de con-
Este cuadro fue estudiado y descrito por fusión, desorientación, ilusiones, ideas deli-
distinguidos psiquiatras representantes de rantes transitorias y alucinaciones visuales.
la clásica psiquiatría francesa como Paul Pueden también presentar conductas im-
Garnier, Dupré, Clérambault, entre 1905 y pulsivas y agresivas, e ideas de suicidio. El
1921. trastorno que suele durar unas pocas horas,
Clérambault describió tres formas clá- culmina con un período de sueño prolonga-
sicas de ebriedad patológica: excitomotriz, do y, al despertar, las personas son incapaces
alucinatoria y delirante. Se presentan en de recordar estos episodios.
individuos con personalidades psicopá- El tratamiento de este síndrome consiste
ticas, epileptoides o esquizoides, y cuyos en proteger al paciente de sus propios actos
y también a su entorno: contención física tereotipadas, acaecen entre las 12 y 24 hs

y antipsicóticos (haloperidol), preferente- de reducción de la ingesta. Puede afectar
mente utilizando la vía intramuscular, para a alcoholizados etilistas sin trastornos neu-
controlar la agresividad. Se debe realizar rológicos objetivos ni alteraciones en EEG
el diagnóstico diferencial con la epilepsia previos. Pueden repetirse las crisis en un
parcial compleja de lóbulo temporal. período de 3 a 6 hs, después de la primera
instancia. Las causas de las mismas pueden
Abstinencia de alcohol ser difíciles de establecer cuando un pacien-
te llega al servicio de guardia. La actividad
La abstinencia, puede ser un cuadro grave, comicial en un alcohólico crónico, debería
aun cuando no existiera delirium; suelen hacer pensar –a los médicos generales– en
ocurrir crisis comiciales e hiperactivación otros trastornos causales: lesiones cerebra-
autonómica. Los síntomas comienzan cuan- les, infecciones, neoplasias, enfermedades
do la concentración en sangre disminuye cerebrovasculares.
bruscamente –entre las primeras 4 y 12 El abuso importante de alcohol durante
horas– después de haber interrumpido o re- largos períodos produce hipoglucemia, hi-
ducido la bebida, no obstante, alcanzan su pomagnesemia, hiponatremia, factores és-
máxima intensidad a las 48 horas y mejoran tos que disminuyen el umbral convulsivo.
al 4º ó 5º día. La habitual progresión co-
mienza con temblor después de 6 u 8 horas Tratamiento
del cese del consumo, los síntomas neuro- Los fármacos de elección para controlar los
vegetativos de 8 a 24 horas y los trastornos síntomas de abstinencia son las benzodiaze-
sensoperceptivos pueden aparecer a las 8 ó pinas. Pueden administrarse por vía oral o
12 horas. Las crisis comiciales en 12 a 24 parenteral, de preferencia lorazepam debi-
horas y el delirium tremens en el curso de do a que se absorbe bien por vía intramus-
las primeras 72 horas. Muchas veces, el cua- cular; es del grupo de alta potencia, posee
dro no sigue la progresión mencionada y se una vida media intermedia y no presenta
instala directamente el delirium tremens. metabolitos activos que aumentarían la se-
• Temblor: aparece a las 6 a 8 hs del dación. En cambio el diazepam se absorbe
cese del consumo; es un temblor fino –con de manera errática por vía intramuscular y
frecuencia a 6 vibraciones por segundo– y por vía endovenosa puede causar flebitis;
afecta a las manos, lo que se evidencia al tiene varios metabolitos activos que gene-
extenderlas «en actitud de juramento». Al- rarían sobresedación, son de baja potencia
gunas veces, se nota temblor en la lengua y presenta vida media prolongada.
al sacarla, lo que se conoce como el «signo El médico debe valorar cuál es la dosis
del trombón». Raramente afecta al tronco y necesaria de benzodiazepinas, comenzan-
se asocia a debilidad y calambres. do con dosis altas y reduciéndolas progre-
• Síntomas neurovegetativos: ansiedad, sivamente a medida que el paciente se va
sudoración, rubor facial, midriasis, taqui- recuperando. La dosis debe ser suficiente
cardia, ligera hipertensión, náuseas, vómi- para que el paciente permanezca en calma y
tos, anorexia. sedado. La dosis inicial debe repetirse cada
• Cambios de conducta: irritabilidad, dos horas; posteriormente puede planificar-
hostilidad, agitación, estado de alerta, res- se un esquema cada dos, cuatro o seis ho-
puesta exagerada de sobresalto, insomnio. ras, de acuerdo a la severidad del cuadro. La
• Función cognitiva: disminución en la con- evaluación de las primeras 48 a 72 hs. debe
centración, memoria y atención, juicio pobre. ser continua para prevenir la reagudización
• Trastornos sensoperceptivos: pueden del cuadro o el delirium tremens.
presentarse ilusiones auditivas, visuales o
tactiles en ausencia de delirium (juicio de Delirium Tremens (DT)
realidad intacto).
• Crisis comiciales: son de caracterís- Es una grave complicación de la abstinen-
ticas tónico clónicas generalizadas y es- cia alcohólica. Se presenta en un 5 % de
los pacientes que interrumpen su ingesta Evaluación y manejo

etílica, generalmente con antecedentes de Es necesario un tratamiento inmediato con
consumo diario importante y –como míni- los siguientes objetivos terapéuticos:
mo– cinco años de evolución. Los pacien- • Prevenir el agotamiento, disminuir la irri-
tes con síntomas evidentes de abstinencia, tabilidad del SNC, corregir las alteracio-
deben ser controlados cuidadosamente nes hidroelectrolíticas.
para prevenir la progresión hacia el deli- • Si fuese necesario, realizar sujeción me-
rium. cánica; deberán extremarse los cuidados
Es una urgencia médica que presenta para evitar que el paciente se genere heri-
una tasa de mortalidad del 20% cuando no das debido a su lucha con las ligaduras.
son tratados normalmente, como resultado • Determinar el estado de hidratación y
de enfermedades médicas intercurrentes: electrolítico (Ca, Mg, Na, K, Cl).
neumonía, enfermedades renales, insufi- • Evaluar cuidadosamente al enfermo en
ciencia hepática, fallo cardíaco. Incluso busca de problemas médicos concomi-
con terapéutica óptima, el DT presenta una tantes: traumatismos craneoencefálicos,
tasa de mortalidad del 5 al 10% como re- fracturas costales, infección.
sultado de hipertermia, deshidratación o • Evaluación neurológica detallada: obser-
arritmias. Habitualmente el comienzo del var si presenta signos neurológicos foca-
cuadro se presenta alrededor de las prime- les.
ras 24 a 72 hs del cese o disminución de la • Administración de una dieta hipercalórica
ingesta de alcohol y, a menudo, durante el con alto contenido en hidratos de carbo-
tercer día de hospitalización de un pacien- no.
te cuando éste ha sido ingresado por otras • Vitaminoterapia: tiamina (B1) por vía pa-
razones orgánicas y de quien no se conocía renteral u oral, 300 mg diarios.
su dependencia al alcohol. • Complejo vitamínico B12 y ácido fólico.
Los signos y síntomas incluyen:
• Delirium. Se presentan alteraciones Tratamiento psicofarmacológico
cognitivas y de la conciencia: desorienta- Para el delirium tremens el mejor trata-
ción en tiempo y espacio, sensorio nubla- miento es la prevención. Las moléculas de
do, evolución fluctuante. primera elección son las benzodiazepinas
• Hiperactividad autonómica. Empeo- por el amplio margen terapéutico. Deben
ramiento de signos y síntomas del síndro- evitarse los antipsicóticos porque disminu-
me de abstinencia temprano: taquicardia, yen el umbral convulsivo y estos pacientes
hipertensión, taquipnea, fiebre, diaforesis, presentan múltiples factores que los predis-
ansiedad, temblor generalizado, convulsio- ponen para presentar crisis comiciales; en
nes, insomnio. caso de utilizarse, es conveniente el halo-
• Alteraciones en la sensopercepción. peridol.
Alucinaciones –visuales o tactiles– vívidas: Se administra lorazepam 4 mg por vía
zoopsias, micropsias o macropsias; delirios intramuscular, cada 30 minutos (máximo
profesionales o de ocupación; ideación de- tres dosis), hasta lograr que se produzca:
lirante de características paranoides. • Disminución de la excitación psicomotriz.
• Fluctuaciones de los niveles de activi- • Sedación que responda a estímulos.
dad psicomotora. Fluctuaciones, desde la • Normalización de signos vitales.
agitación psicomotriz a la letargia. Importante: monitorear los signos vitales
Cuando aparece el delirium por absti- cada 30 minutos y ajustar las dosis de benzo-
nencia alcohólica es probable que exista diazepinas en relación a evolución clínica.
una enfermedad médica asociada, como En las primeras 24 hs, el ajuste de las
insuficiencia renal, neumonía, hemorra- dosis de benzodiazepinas exige controles
gia digestiva, secuela de traumatismos continuos del paciente para establecer una
craneales, hipoglucemia, alteraciones del adecuada terapéutica. Habitualmente el pa-
equilibrio electrolítico o estado posopera- ciente requiere medicación cada 2 ó 4 hs.
torio. Transcurridas las primeras 72 horas, se in-
tentará la administración por vía oral. El lo- de tiamina parenteral, hasta 1000 mg/día. Es
razepam es el fármaco de elección dada su conveniente administrar primero tiamina
vía de metabolización (conjugación), ya que antes que la solución dextrosada, debido a
no produce metabolitos activos que aumen- que la tiamina es cofactor en el metabolis-
ten la sedación del paciente y, además, es mo de la glucosa, en las vías glucolítica y
bien absorbido por vía intramuscular. Desta- pentosafosfato, y el estado carencial puede
camos las diferencias con el diazepam, cuya exacerbarse, incluso desencadenarse, por
vía de metabolización es la oxidación, su una carga de glucosa si no ha recibido pre-
absorción intramuscular es errática y la apli- viamente tiamina. Para el tratamiento pre-
cación endovenosa puede generar lesiones. ventivo –y mantenimiento– puede utilizarse
tiamina 100 mg, vía oral, 3 veces al día.
Encefalopatía de
Wernicke-Korsakoff Encefalopatía alcohólica
peligrosa (déficit de niacina)
Este síndrome se asocia mayormente al
consumo de alcohol, pero también puede Es un diagnóstico a tener en cuenta en los
presentarse en cualquier condición que pacientes que parecen presentar un síndro-
produzca una deficiencia de tiamina, tales me de Wernike-Korsakoff, pero que no res-
como síndromes de mala absorción, ano- ponden al tratamiento con tiamina.
rexia severa, tirotoxicosis o pacientes en Entre los síntomas de este cuadro men-
hemodiálisis. cionamos: confusión, obnubilación de con-
Clásicamente se caracteriza por una en- ciencia, mioclonías, hipertonías, fatiga, irri-
cefalopatía que comienza de manera abrup- tabilidad, insomnio, anorexia y algunas ve-
ta, con los siguientes síntomas: confusión ces delirium. Los pacientes sufren un déficit
mental, ataxia cerebelosa y disturbios ócu- de niacina (ácido nicotínico) y el tratamien-
lomotores; éstos pueden variar desde el nis- to específico consiste en administrar niacina
tagmus a la parálisis completa, están en rela- 50 mg, vía oral, 4 veces al día, ó 25 mg por
ción con el motor ocular externo, estrabismo vía parenteral 2 a 3 veces al día.
convergente, mirada lateral no conjugada;
otros signos oculares son la reactividad len-
ta a la luz y anisocoria. Para realizar el diag- Benzodiazepinas
nóstico no es necesario la tríada completa
de síntomas; la frecuencia de presentación
y Barbitúricos
de la confusión mental es de casi el triple Estos compuestos se caracterizan por su
respecto de los de ataxia y las crisis ocula- sedación, por reducir la tensión subjetiva e
res. La ataxia es troncal y puede preceder en inducir tranquilidad. Las principales indi-
días a la confusión mental. La encefalopatía caciones no psiquiátricas de estos fármacos
tiene una mortalidad del 15% en caso de no son como antiepilépticos, relajantes mus-
tratarse y la recuperación es incompleta en culares y anestésicos. El alcohol y todas
el 40% de los casos. las sustancias de este grupo presentan tole-
Alrededor de un 80% de los pacientes rancia cruzada y suma de efectos. Se desa-
puede desarrollar una psicosis de Kor- rrolla dependencia física y psicológica de
sakoff, fase crónica por deficiencia de tia- estas sustancias, como también síntomas
mina, que se caracteriza por presentar tras- de abstinencia.
tornos de memoria, amnesia anterógrada y
retrógrada, desorientación, apatía y fabula- Benzodiazepinas
ción de relleno.
En el año 1960 fueron sintetizadas las pri-
Tratamiento meras benzodiazepinas. Tienen una indis-
cutible importancia en la farmacoterapia de
Los estadios iniciales de la encefalopatía de enfermedades psiquiátricas y no psiquiátri-
Wernike responden rápidamente a dosis altas cas, su elección debe estar determinada por
una estrategia terapéutica bien definida y evitar complicaciones; asociadas a un buen

delimitada, debido a la tolerancia y depen- diagnóstico de situación de la problemática,
dencia que generan. Conjuntamente con debido a la posibilidad de otras alternativas
los hipnóticos y analgésicos menores, son psicofarmácologicas y terapéuticas (trastor-
los fármacos que más se utilizan como sin- nos de ansiedad, afectivos o de personali-
tomáticos. dad, entre otros). Algunos esquemas plan-
El tiempo de empleo debe ser limitado tean que el rango de reducción debe ser del
y en dosis bien supervisadas, debido al alto 50 % del consumo por semana, con control
riesgo de abuso y automedicación que pre- médico cada siete días si se logra una bue-
sentan. na compliance.2 Otros esquemas sugieren
reducir 25 % por semana y cambiar a una
Intoxicación benzodiazepina de acción prolonga ante el
La intoxicación por benzodiazepinas puede mínimo indicio de aparición de síntomas de
asociarse con una desinhibición conductual abstinencia. El esquema a seguir será deter-
que en algunas personas puede llegar a un minado por la clínica del paciente y por un
comportamiento hostil o agresivo. Este estrecho seguimiento del mismo.
efecto es más frecuente cuando se asocia
con el consumo de alcohol. Puede gene- Barbitúricos
rar lenguaje farfullante1, incoordinación,
marcha inestable, nistagmo, deterioro de Antes de la aparición de las benzodiazepi-
la atención y memoria, estupor o coma. Al nas, los barbitúricos se recetaban con fre-
contrario de los barbitúricos, tienen un am- cuencia, pero a causa de su gran potencial
plio margen de seguridad cuando se pro- de abuso y su reducido margen de seguri-
duce una sobredosis, sin embargo, cuando dad, su utilización se ha limitado a neuro-
está asociado el consumo de éstas a alco- logía y anestesia. El barbital y fenobarbital
hol, o en combinación con otros sedantes son fármacos de vida media larga (12-24
o hipnóticos, pequeñas dosis pueden ser hs); el amobarbital es de vida media inter-
letales o con secuelas invalidantes. La dis- media (6-12 hs); el pentobarbital y seco-
ponibilidad de flumacenil, un antagonista barbital tienen semivida corta (3-6 hs).
específico de benzodiazepinas, ha reducido En algunos países, se utilizan como
la letalidad de éstas últimas. sustancias de abuso: el secobarbital popu-
larmente conocido como reds o reggies, el
Abstinencia pentobarbital conocido como yellow jac-
Después de un mes de consumo regular, so- kets, entre otras denominaciones dadas por
bre todo las benzodiazepinas de alta poten- los vendedores callejeros.
cia y vida media corta (alprazolam), pue-
den generar un cuadro de abstinencia a las Intoxicación
24 a 72 hs del retiro abrupto. También pue- Cuando estas sustancias se consumen en
de presentarse con el resto del grupo (lo- dosis bajas, sus síntomas son casi indistin-
razepam, clonazepam, bromazepam, dia- guibles de los de la intoxicación alcohólica.
zepam). Los síntomas incluyen laxitud, incoordina-
Los síntomas son: temblores, sudoración, ción, dificultad para pensar, escasa memo-
marcha inestable, nerviosismo, agresividad, ria, lentitud en el habla y comprensión, im-
insomnio, síndrome seudoepiléptico, desor- pulsos agresivos y sexuales, merma en la
ganización intelectual y hasta un cuadro de atención, ideas paranoides y suicidas. Los
delirium con trastornos sensoperceptivos e efectos neurológicos son nistagmo, diplo-
ideación delirante; en ocasiones convulsio- pía, estrabismo, ataxia, signo de Romberg
nes. Es conveniente respetar técnicas de re- positivo, hipotonía y disminución de refle-
tiro o supresión gradual de las mismas, para jos superficiales.
1
Farfullar: hablar muy deprisa y atropelladamente. RAE. Diccionario de la Lengua Española. Madrid: Espasa Calpe, 2001
2
Compliance: ver cita 2, pág. 76 de esta obra.
Una sobredosis de barbitúricos es letal a más peligrosas. Puede ser inhalada, inyec-
causa de la inducción de depresión respira- tada, fumada o absorbida a través de las
toria que producen. Son frecuentes –además mucosas. Su capacidad para producir de-
de los intentos de suicidio– las sobredosis pendencia se relaciona con la vía de admi-
no intencionales o accidentales. Se carac- nistración y es mayor cuando la droga se
terizan por inducir coma, paro respiratorio, fuma o se inyecta en su forma pura (base
fallo cardiovascular y muerte. libre, o productos intermedios del procesa-
El tratamiento de la sobredosis requie- miento de la pasta base o ‘paco’)
re lavado gástrico, administración de car- El principal efecto farmacodinámico
bón activado y control preciso de constan- de la cocaína, que está relacionado con los
tes vitales y del SNC; si ingresan lúcidos efectos sobre la conducta, es el bloqueo
al servicio de guardia y acorde al horario competitivo de la recaptación dopaminér-
de la ingesta, se debe inducir el vómito y gica por el transportador de la dopamina.
administrar carbón activado para reducir la Este mecanismo incrementa la concentra-
absorción gástrica. Si el paciente está co- ción de dopamina en el espacio sináptico
matoso, se debe establecer una vía endove- y produce una mayor activación de recep-
nosa, valorar signos vitales, intubación en- tores dopaminérgicos. También bloquea la
dotraqueal para garantizar permeabilidad recaptación de noradrenalina y serotonina.
de vías aéreas y, si es necesario, proporcio- En general, la mayoría de los estudios indi-
nar ventilación mecánica. En estos casos es ca que la cocaína se asocia a un descenso
necesaria la hospitalización en Cuidados del flujo sanguíneo y disminución del con-
Intensivos y seguimiento por Toxicología. sumo de glucosa a nivel cerebral.
La metacualona es una sustancia de ac-
ción similar a los barbitúricos, que ocupa un Efectos asociados
lugar intermedio entre la relativa seguridad al consumo de cocaína
de las benzodiazepinas y la elevada mor-
talidad de los barbitúricos. Una sobredosis Uno de los efectos asociados con mayor
puede provocar inquietud, delirium, hiper- frecuencia es la congestión nasal; también
tonía, espasmos musculares, convulsiones y pueden aparecer lesiones en la mucosa na-
–a altas dosis– la muerte, generalmente por sal: inflamación, hemorragias y úlceras. El
combinación de esta sustancia con alcohol. uso prolongado puede ocasionar la perfo-
ración del tabique nasal. La base libre y el
Abstinencia crack fumado pueden dañar los bronquios
Para prevenir la muerte súbita durante la y los pulmones. El consumo intravenoso
abstinencia, los especialistas deben tener se asocia a infecciones (HIV, hepatitis) y
en cuenta una serie de consideraciones clí- embolismos. Algunas complicaciones neu-
nicas. No se deben administrar barbitúricos rológicas menores son distonía aguda, tics
a pacientes comatosos o muy intoxicados. y migrañas.
Hay que determinar la dosis diaria habitual Los problemas más graves causados
de barbitúricos en cada paciente y verificar por el consumo derivan de sus efectos cere-
esta dosis clínicamente. Una vez establecida brovasculares, epileptógenos y cardíacos.
la dosis correcta, utilizar un barbitúrico de Alrededor de dos tercios de estos efectos
semivida larga durante el período de desin- tóxicos agudos aparecen al cabo de una
toxicación. La intervención de un toxicólo- hora de la intoxicación y un quinto de ellos
go es indispensable en este proceso. se producen entre una y tres horas; el resto
aparece varios días después.
Trastornos relacionados Efectos cerebrovasculares

con cocaína Las enfermedades cerebrovasculares más
frecuentemente asociadas al consumo son
La cocaína es una de las sustancias adic- los infartos cerebrales no hemorrágicos.
tivas de las que más se abusa y una de las Cuando aparecen los infartos hemorrágicos,
pueden ser subaracnoideos, intraparenqui- nadas speed balls, que son una combina-
matosos e intraventriculares. También se ción de opioides y cocaína.
han asociado accidentes isquémicos transi-
torios (AIT) y la aparición de hemorragias Intoxicación por cocaína
medulares. El mecanismo fisiopatológico Los síntomas comienzan entre varios mi-
subyacente a estos trastornos vasculares nutos y una hora después de la administra-
es la vasoconstricción, aunque se han pro- ción de la droga. La duración de acción de
puesto otros mecanismos asociados. la cocaína es corta, la vida media de elimi-
nación es de una hora.
Crisis convulsivas Entre los signos conductuales se obser-
Estos episodios representan del 3 % al 8 % va: agitación, agresividad, ideación para-
de las urgencias relacionadas con cocaína. noide o alucinaciones, delirium, excitación
Es la sustancia de abuso que más se rela- y alteración del juicio.
ciona con la aparición de crisis convulsivas Los signos físicos incluyen: taquicar-
(la segunda es la anfetamina). Habitual- dia, hipertensión, midriasis, sudoración y
mente se trata de crisis únicas, aunque sue- escalofríos, temblor, náuseas y vómitos,
len ocurrir crisis múltiples y estatus epilép- hipertermia, arritmias, síncope, dolor pre-
ticos. Una complicación poco frecuente –e cordial y, por el consumo en grandes dosis,
infradiagnosticada– es el estatus epiléptico se presentan convulsiones, depresión respi-
parcial en pacientes que presentan un tras- ratoria, coma y muerte.
torno psicótico relacionado con cocaína La cocaína se consume porque produce
que sigue un curso fluctuante inusual. El sensación de bienestar, euforia, aumento de
riesgo de una crisis comicial es mayor en la autoestima y una sensación de mejora en
aquellos pacientes con antecedentes de epi- las tareas físicas y mentales. Los síntomas
lepsia y que consumen cocaína. de intoxicación –a dosis altas– general-
mente consisten en agitación, irritabilidad,
Efectos cardíacos alteración del juicio de realidad, conducta
Los infartos de miocardio y las arritmias, sexual impulsiva y potencialmente peligro-
son los trastornos cardiovasculares más re- sa, agresividad, aumento generalizado de
lacionados. Con el consumo a largo plazo la actividad psicomotora y –probablemen-
pueden aparecer miocardiopatías; desde te– síntomas de manía. Los síntomas físi-
infartos cerebrales secundarios a embolis- cos que aparecen con más frecuencia son
mos, suelen ser las complicaciones asocia- taquicardia, hipertensión y midriasis.
das a la disfunción miocárdica inducida por
cocaína. Evaluación y manejo
1. Tomar los signos vitales del paciente. Si
Muerte hay fiebre, tratarla inmediatamente. Mo-
Las altas dosis de cocaína se han asocia- nitorizar con frecuencia la tensión arte-
do a: crisis, depresión respiratoria, enfer- rial y el pulso de la persona.
medades cerebrovasculares e infartos de 2. Asegurar al paciente que los síntomas
miocardio, que llega a provocar la muerte son pasajeros y se resolverán pronto.
en los consumidores. Estas personas ex- 3. Determinar además si está consumiendo
perimentan signos de alarma tales como otras drogas (opiáceos, sedantes e hipnó-
síncopes o dolor torácico, pero suelen ig- ticos y alcohol).
norarlo dado el deseo compulsivo de se- 4. La sujeción mecánica y el aislamiento
guir consumiendo. son el último recurso y casi siempre re-
La asociación de consumo de cocaína sultan necesarios.
y alcohol genera –por metabolización he- 5. Los síntomas psicóticos pueden resol-
pática– un metabolito (etileno de cocaína verse tras el episodio agudo, no obstante,
o cocaetileno) de elevada cardiotoxicidad. llegan a persistir en los grandes consu-
También se han detectado muertes por la midores, en especial en personas vulne-
administración de las vulgarmente denomi- rables; su curso puede durar semanas o
meses, siendo necesario el abordaje far- Criterios diagnósticos DSM-IV para la

macológico. El síndrome denominado abstinencia de cocaína
trastorno delirante por cocaína se ca- A) Interrupción o disminución del con-
racteriza por presentar deformación de sumo prolongado de abundantes cantida-
la imagen corporal, ideación delirante des de cocaína.
persecutoria, alucinaciones cenestésicas B) Estado de ánimo disfórico y dos (o
(bichos que caminan por arriba o por de- más) de los siguientes cambios fisiológicos
bajo de la piel). que aparecen pocas horas o días después
6. Considerar el ingreso del paciente para del criterio A:
una desintoxicación. Esta situación será 1. Fatiga
probablemente evaluada por un equipo 2. Sueños vívidos y desagradables
de salud mental, para que se integre en 3. Insomnio o hipersomnia
un plan de tratamiento y rehabilitación. 4. Aumento del apetito
7. Informar al paciente sobre la abstinencia 5. Retraso o agitación psicomotriz
de la cocaína. C) Los síntomas del Criterio B causan
un malestar clínicamente significativo o un
Abstinencia por cocaína deterioro de la actividad laboral, social o
Este cuadro se caracteriza por síntomas de de otras áreas importantes de la actividad
disforia, anhedonia, ansiedad, irritabilidad, del sujeto.
fatiga, hipersomnia y algunas veces agita- D) Los síntomas no son debidos a en-
ción, al interrumpir el consumo o tras una fermedad médica, ni se explican mejor por
intoxicación aguda. la presencia de otro trastorno mental.
• Con un consumo leve a moderado, los
síntomas de abstinencia aparecen en Evaluación y manejo
unas 18 hs. 1. Valorar el riesgo de suicidio. A pesar de
• La aparición de sintomatología implica que el síndrome se resuelva a los pocos
dependencia. días, las personas con ideas de suicidio
• Los síntomas pueden durar hasta una se- precisan de la evaluación por el equipo
mana y alcanzan su máximo entre los 2 de Salud Mental y posiblemente interna-
y 4 días. ción especializada.
• Algunos pacientes refieren síndromes de 2. Es necesario determinar la vía, la fre-
abstinencia que han durado semanas o cuencia, cantidad de cocaína consumida
meses. y el tiempo transcurrido después de la
• Durante la abstinencia, el craving (ansias última toma.
de droga) puede ser muy intenso. 3. Evaluar el consumo de otras sustancias y
• La gravedad del cuadro está relacionada comorbilidad con otros trastornos psico-
con la cantidad, la duración del consumo patológicos.
y la vía de administración.
• Pueden presentar ideación paranoide o Farmacoterapia
suicida y ánimo depresivo. Los síntomas que incluyan irritabilidad,
• El consumo de cocaína puede enmas- fatiga extrema, hambre, náuseas, retardo
carar trastornos de personalidad bor- psicomotor, pueden tratarse con levome-
derline o antisocial, comorbilidad con promacina o benzodiazepinas. Si aparecen
otros trastornos psicopatológicos como síntomas psicóticos, el esquema sugerido
dependencia de alcohol, de sedantes e es utilizar antipsicóticos (haloperidol) 2
hipnóticos. a 5 mg, 4 veces al día, hasta que cese el
• Los pacientes acostumbran a resolver los cuadro. Los IRSS y los antidepresivos dua-
síntomas de abstinencia volviendo a con- les (ej. venlafaxina), han demostrado una
sumir cocaína. notable eficacia en el tratamiento de la de-
• Las tasas de recaídas son altas incluso presión. Para la prevención de la recaída y
después de la desintoxicación. procurar el alivio o disminución de deseos
–impulsivos y compulsivos– de búsqueda zan legalmente para tratar diversos proble-

de droga, se utilizan fármacos como el tomas médicos y psiquiátricos (narcolepsia,
piramato y el divalproato de sodio. trastorno por déficit de atención). En los
EE UU de Norteamérica, las anfetaminas
Pasta base de cocaína (paco) que más se utilizan son: la dextro anfetami-
na, la metaanfetamina y el metilfenidato.
El paco es un producto intermedio de pro- En la calle, estas drogas reciben el nombre
cesamiento de la cocaína, que contiene ele- de ice, crystal y crystal meth.
mentos altamente tóxicos y nocivos: sulfa- Como grupo general se las conoce como
to de cocaína, solventes (kerosene y nafta), simpático-miméticos o psicoestimulantes.
ácidos (benzoico-sulfúrico-clorhídrico). Las anfetaminas clásicas se han utilizado,
El consumo de pasta base en los últimos 4 según instancias socioculturales, para au-
años aumentó 200 % (entre estudiantes secun- mentar el rendimiento intelectual o físico
darios, en la provincia de Bs.As., Argentina). e inducir sensación de euforia (estudiantes
• 70 000 jóvenes de entre 16 y 26 años que preparan exámenes, conductores que
probaron paco en el conurbano bonaerense.3 realizan viajes de largo recorrido, deportis-
• En el Centro Provincial de Atención a tas de alta competencia), o como anorexí-
las Adicciones (CPA) (Berazategui, Buenos geno (en mujeres u hombres que quieren
Aires, Argentina) el 70 % de los jóvenes es bajar de peso, habitualmente enmascaradas
atendido por consumo de pasta base. junto a otros fármacos en productos prepa-
Altamente adictiva y tóxica, genera seve- rados).
ras conductas compulsivas de búsqueda, con- Otras sustancias anfetamínicas son la
sumo y descontrol de los impulsos. Aumentó efedrina y la propanolamina, ambas a la
el delito y la promiscuidad con la consecuen- venta en EE UU como descongestivo na-
te incidencia en el contagio de enfermedades sal, sin receta médica. La fenilpropanola-
de transmisión sexual (HIV, hepatitis). mina se encuentra también como supresor
Desarrolla rápidamente tolerancia y sen- del apetito. Aunque de menor potencia
sibilización a nivel psicomotriz, cuadros de que las anfetaminas clásicas, la efedrina
hipertonía y estereotipias motoras. Es muy y la propanolamina son objeto de abuso,
frecuente la aparición de intensos senti- por su fácil acceso y bajo precio. Ambas
mientos de culpa-ansiedad e ideas suicidas drogas pueden exacerbar la hipertensión
pos consumo, síntomas paranoides y tras- de forma peligrosa, precipitar una psico-
tornos sensoperceptivos. El deterioro del sis tóxica o provocar la muerte. El margen
estado general es alarmante ya que presenta de seguridad para la propanolamina es
anorexia, adelgazamiento, insomnio y –ade- bastante estrecho, una dosis tres o cuatro
más– se produce una pérdida de las norma- veces superior a la normal puede produ-
tivas sociales. cir una hipertensión que represente riesgo
El consumo crónico se asocia a lesiones vital.
en corteza prefrontal y frontal, disminución El riesgo de dependencia y adicción es
en el flujo arteriolar cerebral y actividad tan alto como el de la cocaína, dado que sus
metabólica, generando severas dificultades niveles de tolerancia son bajos y requieren
en el control de impulsos, descontrol emo- cada vez de mayores dosis para conseguir
cional y violencia. el mismo efecto (Colfax GN, 2005).
Se pueden consumir por vías oral, en-
dovenosa, o intramuscular diluyendo los
Trastornos relacionados preparados. Con el uso habitual la toleran-
con anfetaminas cia se produce rápidamente, apareciendo
dependencia psíquica intensa, que lleva
Las anfetaminas fueron sintetizadas ini- a requerir dosis crecientes para evitar las
cialmente con fines terapéuticos y se utili- sensaciones desagradables producidas por
3
Ciudades de la Povincia de Buenos Aires (Argentina), que rodean a la Capital Federal
la interrupción el consumo. Estos efectos taquicardia, náuseas, vómitos, bruxismo,

también pueden producirse con el uso es- respiración entrecortada, temblor y ataxia.
porádico. El consumo de anfetaminas en mujeres
embarazadas hace que los recién nacidos
Efectos del consumo presentan bajo peso, menor perímetro ce-
esporádico de anfetaminas fálico, parto prematuro y retraso en el cre-
cimiento.
A bajas dosis (5 mg en sujetos no habitua- En la intoxicación grave se producen:
dos) produce: euforia, disminución de fati- delirium, trastorno delirante (típicamente
ga, sueño y apetito, sensación de aumento paranoide) y alucinaciones visuales, audi-
del rendimiento y auto confianza. También, tivas y tactiles. Con las sobredosis apare-
aumento de la frecuencia cardíaca y respi- cen convulsiones y también se han descrito
ratoria, aumento de la tensión arterial, re- muertes súbitas relacionadas a complica-
lajación de la musculatura lisa intestinal, ciones cardíacas.
midriasis, cefaleas, temblor y sensación
de vértigo. En el plano sexual, dificulta Evaluación y manejo
la erección y retarda la eyaculación, aun- Los objetivos inmediatos son: reducir la
que en dosis altas y consumo prolongado, irritabilidad y la hiperactividad neurovege-
generan impotencia y otras disfunciones tativa. En caso de que aparezcan, controlar
sexuales. los síntomas psicóticos y efectuar una rá-
pida excreción de la droga. La agitación,
Intoxicación por anfetaminas la elevación de signos vitales (especial-
Las reacciones tóxicas más significativas mente la hipertermia), las convulsiones o
se presentan en consumidores esporádicos las posibles alteraciones cardiovasculares
que ingieren grandes dosis en un corto pe- (arritmias e hipertensión), exigen control y
ríodo de tiempo. Las anfetaminas y otros tratamiento específicos.
simpaticomiméticos causan síntomas físi-
cos y conductuales: elevación del humor, Farmacoterapia
de la autoestima y del alerta mental, la Para tratar los síntomas conductuales, se
grandiosidad, hipervigilancia, beligeran- utilizarán benzodiazepinas (clonazepam,
cia, agitación psicomotriz, afectación del lorazepam). Si se presentaran síntomas
juicio; también, el funcionamiento social psicóticos: haloperidol.
y laboral pueden estar notablemente alte-
rados. Síndrome de abstinencia
Los síntomas físicos gastrointestinales, de anfetaminas y sustancias
cardíacos y cerebrovasculares, se destacan simpaticomiméticas
entre los eventos adversos más graves aso-
ciados al abuso de anfetaminas. Dentro los Se caracteriza por un cuadro de fatiga in-
cuadros de mayor riesgo vital se encuentran tensa, insomnio o hipersomnia, agitación,
el infarto agudo de miocardio, la hiperten- angustia, ansia de droga y depresión. La
sión grave, la enfermedad cerebrovascular abstinencia se presenta habitualmente a
y la colitis isquémica. los tres días después de la disminución
Los síntomas neurológicos, de acuer- del consumo. Los síntomas y signos al-
do a la dosis consumida, se suceden desde canzan su pico máximo en 2 a 4 días y
el temblor a la tetania, crisis convulsivas, consisten en disforia, depresión, ansiedad,
coma y muerte. irritabilidad, alteraciones del sueño, fatiga
El consumo intravenoso se asocia a la y apatía. Los pacientes presentan tenden-
transmisión de HIV y hepatitis, desarro- cias suicidas, que pueden persistir junto
llo de abscesos pulmonares, endocarditis a los síntomas depresivos durante meses.
y angeítis necrosante. Entre los eventos El tratamiento farmacológico es similar
adversos menos peligrosos se distinguen: al utilizado en el síndrome de abstinencia
rubor o palidez, fiebre, dolor de cabeza, por cocaína.
Anfetaminas sustituidas ca similar a la anfetamina, pero sus efectos

sobre el SNC son más pronunciados y se-
• 3,4 metilendioxianfetamina lectivos.
(mdma - éxtasis) La meta anfetamina es conocida por sus
Debido a sus efectos sobre el sistema dopa- efectos adictivos. Excita receptores neuro-
minérgico, son activadoras y energizantes. nales vinculados a las señales de recom-
Sus acciones sobre el sistema serotoninér- pensa y gratificación, produciendo euforia,
gico proporcionan efectos alucinógenos. alivio de la fatiga y mejora del rendimiento
Los efectos que refieren con más fre- en tareas simples e insomnio.
cuencia los consumidores de mdma son la Los efectos de esta molécula duran
sensación de intimidad con los demás, in- aproximadamente 6 u 8 horas, aunque los
cremento de luminiscencia de los objetos, adictos a esta sustancia pueden quedar
apertura afectiva, comunicación desinhi- despiertos por varios días, generando un
bida, empatía. Produce sensación de gran creciente agotamiento físico, psicológico y
energía física, con aumento de la actividad cognitivo, porque estas señales están sien-
motora (hiperactividad) bienestar general y do bloqueadas por la droga (fatiga, sueño,
euforia. hambre).
Cuando el efecto de estas sustancias Cuando la meta anfetamina abandona
remite, se acompaña de sed intensa y –en el organismo, estos sujetos consumidores
algunos casos– de estados depresivos, ge- pueden experimentar estados de gran agi-
nerándose situaciones de riesgo debido a tación psicomotriz, comportamientos vio-
la asociación de bebidas estimulantes con lentos y delirios persecutorios, llegando
alto contenido de cafeína (aumentan el a cuadros de disociación psíquica apenas
riesgo de eventos cardiovasculares como distinguibles del tipo que caracterizan a
hipertensión o arritmias) o a moléculas an- una esquizofrenia paranoide.
tidepresivas (IRSS como la fluoxetina) que Estos cuadros habitualmente se pro-
pueden provocar interacciones y producir ducen por sobredosificación o en caso de
un síndrome serotoninérgico. abuso crónico de altas dosis (especialmen-
Producen muchos de los efectos adver- te por vía parenteral).
sos de las anfetaminas clásicas, pero algu- A la meta anfetamina callejera se la co-
nos son exclusivos de estas sustancias. Uno noce como speed, meth (entre otras denomi-
de los eventos más graves asociado a este naciones). La forma fumada de la droga se
consumo es la hipertermia, que se exacer- suele llamar ice, cristal o glass.
ba con la hiperactividad excesiva como en
los bailes que tienen lugar en sitios aba- Medidas generales - Abordajes terapéuticos
rrotados y calurosos (discotecas o eventos El tratamiento de las dosis altas o sobredo-
rave4). Existen reportes de muertes produ- sis con estimulantes, debe comprender:
cidas en estas circunstancias. En casos de • Vía aérea permeable y estabilidad circu-
toxicidad por sobredosis, pueden producir- latoria
se hipertermia y síndrome serotoninérgico. • Si hay sobredosis oral, realizar lavado
Existe riesgo de deshidratación cuando hay gástrico
alta actividad física y poca hidratación, • En caso de hipertermia, utilizar paños
asociado además, a otras drogas como éx- fríos o hielo
tasis (PMA, DXM o meta anfetamina). La • Si presenta convulsiones, indicar diaze-
ingestión de alcohol agrava los riesgos po- pam 5 a 20 mg EV
tenciales de todas sustancias. • Si presenta hipertensión, favorecer la ex-
creción de la droga, acidificar la orina
• meta anfetamina (desoxiefedrina) llevándola a un pH de 6,6
Es un potente psicoestimulante agonista • Si presenta ansiedad, utilizar benzodia-
adrenérgico sintético, de estructura quími- zepinas
4
Rave: 1. delirar, 2. fiesta con música acid. Oxford Dictionary, Oxford University Press, 1996
• En caso de presentar agitación marcada o rosoles, pinturas y combustibles. Sus com-

excitación psicomotriz con síntomas psicó- ponentes activos son el tolueno, la acetona,
ticos, indicar haloperidol 5 mg IM, cada 30 el benceno, tricloroetano, percloroetileno,
o 60 minutos (como máximo 3 dosis) tricloroetileno, 1,2 dicloropropano y los
• Es conveniente que el paciente permanez- hidrocarburos halogenados. Ejemplos con-
ca en una habitación tranquila. cretos de estas sustancias son la gasolina,
• La abstinencia de estas sustancias, produ- barniz, combustible de encendedores, pe-
cen síntomas similares a los de las anfe- gamentos, líquidos de limpieza, pinturas en
taminas clásicas. spray, crema de zapatos y líquido corrector
• El intenso deseo, asociado a los síntomas de máquina de escribir. Los gases anesté-
depresivos, puede ser un factor crítico de sicos –óxido nitroso, éter– y algunos va-
recaída. sodilatadores como el nitrito de amilo, no
obstante que el DSM IV los excluye de esta
Efectos a corto plazo de la MDMA clasificación, comparten la vía de utiliza-
• Sensación de proximidad a otras personas ción (inhalación).
• Trismos Los inhalantes se consiguen con mucha
• Taquicardia facilidad, son legales y accesibles económi-
• Bruxismo camente, factores éstos que contribuyen a
• Boca seca su elevado consumo entre personas de bajos
• Estado de alerta recursos económicos y entre jóvenes (me-
• Luminiscencia de los objetos nores de 18 años). Los consumen mediante
• Temblor una bolsa de plástico, un tubo, lata o trapo
• Palpitaciones empapado por la sustancia, aspirando por
• Diaforesis la nariz o boca. El uso se ha incrementado
• Dificultades en la concentración notablemente en los últimos tiempos, con
• Parestesias ingresos a servicios de urgencias donde, en
• Insomnio algunos casos, se han reportado muertes.
• Ráfagas de calor o frío Estas drogas se consideran depresores
• Incremento de calor a frío del SNC. Se absorben rápidamente a tra-
• Mareos o vértigos vés de los pulmones y llegan al cerebro.
• Alucinaciones visuales Los efectos se notan en 5 minutos y pue-
• Visión borrosa den durar de 30 minutos a varias horas. Las
concentraciones en sangre se incrementan
Efectos a mediano plazo de la MDMA cuando aquellas se asocian al consumo de
• Somnolencia alcohol. El metabolismo se realiza en híga-
• Dolores musculares y fatiga do (la mayor parte); el 20% es excretado
• Sensación de proximidad a otras perso- por pulmones sin cambios; en sangre se
nas detecta entre 4 y 10 horas después de su
• Depresión consumo.
• Tensión de los músculos mandibulares Al iniciar el consumo con dosis bajas,
• Dificultades en la concentración pueden producir sentimientos de euforia,
• Cefalea excitación y sensaciones agradables, como
• Boca seca «estar flotando». A dosis altas pueden cau-
• Ansiedad, preocupación o temor sar otros síntomas psicológicos como temo-
• Irritabilidad res, ilusiones, alucinaciones visuales y au-
ditivas, y distorsiones del tamaño corporal.
Los síntomas neurológicos pueden ser: em-
Trastornos relacionados pobrecimiento del discurso, enlentecimien-
con inhalantes to del habla y ataxia. El consumo durante
tiempo prolongado se asocia a irritabilidad,
Entre las sustancias inhalantes destacamos labilidad emocional y alteraciones de la me-
a disolventes, pegamentos, adhesivos, ae- moria. Es posible desarrollar tolerancia a los
inhalantes y también puede producirse –no ta impulsiva o agresiva. Se acompaña con

muy frecuentemente– un síndrome de abs- frecuencia de náuseas, nistagmo, disminu-
tinencia que se caracteriza por alteraciones ción de los reflejos y diplopía.
del sueño, irritabilidad, nerviosismo, sudo- Las altas dosis durante largo período ha-
ración, náuseas, vómitos, taquicardia y, en rán que el estado neurológico del consumi-
ciertas ocasiones, ideas delirantes y alucina- dor evolucione hacia el estupor y la pérdida
ciones. Los efectos adversos potencialmen- de conciencia, pudiendo presentarse am-
te graves pueden ser causa de muerte como nesia después del período de intoxicación.
consecuencia de depresión respiratoria, Algunas veces es posible identificar a una
arritmias cardíacas, asfixia, aspiración del persona que ha inhalado recientemente de-
vómito o accidentes; éstos se producen, por bido al enrojecimiento alrededor de su nariz
ejemplo, cuando se conduce bajo los efectos o boca, aliento con olor peculiar, restos de
de estas sustancias, o inversamente, jóvenes inhalantes en la cara, manos o ropa, e irri-
en situación de calle que cruzan la calzada tación en ojos, garganta, pulmones y nariz.
o permanecen en ellas, y resultan arrolla- Pueden generarse cuadros de delirium por
dos por vehículos en tránsito. Otros efectos los efectos directos de tales elementos, por
graves relacionados con el consumo a largo las interacciones farmacodinámicas con
plazo son los daños renales o hepáticos irre- otras sustancias y por la hipoxia asocia-
versibles, y lesiones musculares permanen- da al método de inhalación. Si el delirium
tes debidas a rabdomiólisis. conlleva a trastornos conductuales graves,
La combinación de disolventes orgá- se evaluará la necesidad de administrar an-
nicos y altas concentraciones de metales tagonistas de receptores dopaminérgicos
pesados, cobre y zinc, ha sido relaciona- (haloperidol) durante un corto período. Las
da con el desarrollo de atrofias cerebrales, benzodiazepinas deben evitarse por la posi-
epilepsia del lóbulo temporal, disminución bilidad de añadir al paciente efectos depre-
del nivel de inteligencia (CI) y cambios en sores sobre el sistema respiratorio.
el electroencefalograma. Es posible que se presenten cuadros de
Otros efectos adversos pueden ser al- demencia persistente debido a los efectos
teraciones cardiovasculares y pulmonares neurotóxicos de los inhalantes, de los me-
(dolor torácico y broncoespasmo), sínto- tales pesados que suelen utilizarse en estos
mas gastrointestinales (dolores, náuseas, productos, o a los efectos de los prolonga-
vómitos y hematemesis), y otros signos y dos y frecuentes períodos de hipoxia. Los
síntomas neurológicos (neuritis periférica, estados paranoides son posiblemente los
dolores de cabeza, parestesias, signos ce- síndromes psicóticos más frecuentes duran-
rebelosos y encefalopatía por plomo). En te la intoxicación por inhalación; también
los consumidores de tolueno se observan pueden presentarse alucinaciones visuales
atrofias cerebrales, acidosis tubular renal, y auditivas. Se han descrito estados de an-
y alteraciones motoras a largo plazo. En siedad generalizada y pánico, asociados a
mujeres embarazadas, numerosos estudios trastornos depresivos.
alertan sobre los graves efectos sobre el
desarrollo fetal, que se producen cuando la Tratamiento y rehabilitación
madre consume o se expone a inhalantes. La detección de la utilización de elementos
para inhalación en los adolescentes indica
Intoxicación que éstos deberían recibir información y
educación sobre el consumo de todas las
El consumo reciente, intencionado, o la sustancias en general. La presencia de un
breve exposición a dosis altas de inhalan- diagnóstico asociado, de trastorno de con-
tes, puede generar cambios en la conducta ducta o de trastorno antisocial de la perso-
(falta de adaptación) y síntomas orgánicos. nalidad, debería inducir al clínico a tratar la
La intoxicación se caracteriza por apa- situación con profundidad, debido a la alta
tía, desmejoramiento del funcionamiento posibilidad de que el adolescente se involu-
social y laboral, juicio alterado, y conduc- cre posteriormente en el consumo de otras
drogas. En la mayoría de los casos, las per- La mayoría se absorbe bien por vía oral,
sonas que abusan o generan dependencia, no obstante, algunos se fuman o se admi-
son de mayor edad, muy debilitados, que nistran por vía endovenosa. Habitualmente
seguramente necesitan una intervención generan tolerancia y el consumidor desa-
social como parte del abordaje terapéutico. rrollará dependencia psicológica de las vi-
vencias internas que se experimentan. Con
el consumo de alucinógenos, las percepcio-
Trastornos relacionados nes se vuelven particularmente intensas y
con alucinógenos brillantes, los colores y las texturas parecen
más ricos, la música más cargada de emo-
Son sustancias denominadas psicodélicos ción, los olores y sabores más penetrantes.
o psicomiméticos, que se caracterizan por La sinestesia es frecuente: los sonidos
producir alucinaciones, pérdida de contac- se ven y los colores se oyen. También se
to con la realidad, y una experiencia de ex- experimentan distorsiones de la imagen
pansión y elevación de la conciencia. corporal y alteraciones en la percepción
Los alucinógenos están clasificados del espacio y del tiempo. Las alucinaciones
como drogas del Grupo I y la FDA5 ha dic- suelen ser visuales, a menudo figuras o for-
taminado que no tienen indicaciones mé- mas geométricas, aunque a veces aquellas
dicas y presentan un elevado potencial de se perciben táctiles o auditivas. Las emo-
abuso. Los alucinógenos naturales son la ciones se vuelven inusualmente intensas y
psilocibina (se extrae de algunos hongos), cambian de forma abrupta, llegando a pa-
la mescalina (del cactus peyote) y también decer dos sentimientos aparentemente in-
la harmina, harmalina, ibogaína y la dime- compatibles al mismo tiempo.
tiltriptamina (DMT). Otros síntomas que aparecen a menudo
El alucinógeno sintético clásico es la die- son: la conciencia de órganos internos, la
tilamida del ácido lisérgico (LSD), sintetiza- recuperación de recuerdos muy tempranos
da en el año 1938 por Albert Hoffman. Está perdidos, la liberación de material incons-
considerado como el alucinógeno típico y sus ciente en forma simbólica, y la regresión
características de acción se aplican a otras sus- y aparente re-experimentación de sucesos
tancias de este tipo. Su mecanismo de acción pasados, incluido el nacimiento. Frecuen-
a nivel central se produce mayoritariamente tes hay reflexiones filosóficas y religiosas,
sobre el sistema serotoninérgico; de acuerdo sentimientos de despersonalización, fusión
a estudios realizados, se obtuvieron datos que con el mundo exterior, separación del cuer-
sugieren que actúa como un agonista par- po o un estado de éxtasis místico.
cial en los receptores serotoninérgicos pos En los cuadros de intoxicación por alu-
sinápticos. Los efectos simpático miméticos cinógenos es importante el diagnóstico
del LSD aparecen en el transcurso de 1 hora, diferencial por situaciones generadas por
alcanzando su punto máximo en 2 a 4 hs y otras sustancias como:
permaneciendo hasta 8 a 12 hs. Estas altera- • Intoxicación por anfetaminas
ciones consisten en temblores, taquicardia, • Intoxicación por anticolinérgicos
hipertensión, hipertermia, sudoración, visión • Abstinencia de alcohol
borrosa y midriasis, y muerte relacionada con El delirium por intoxicación puede pre-
patología cardíaca o cerebrovascular asocia- sentarse cuando los alucinógenos puros son
da a la hipertensión o la hipertermia. El con- mezclados con otras sustancias de consumo.
sumo de LSD se ha asociado a cuadros de hi- Los efectos adversos más comunes del
pertemia maligna. La muerte también puede LSD y sus análogos, son los denominados
ocurrir debido a las lesiones físicas recibidas malos viajes, una experiencia que se ase-
cuando la persona tiene el juicio alterado en meja a las reacciones agudas de pánico por
la intoxicación, en accidentes de tránsito o al consumo de cannabis, pero habitualmen-
intentar volar. te más intensas y que generan verdaderos
5
FDA: Food and Drug Administration, EE UU.
síntomas psicóticos que ocasionalmente esquizofrenia), el tratamiento debe seguir

llegan a prolongarse. Estas reacciones son las líneas generales para dicho trastorno.
más frecuentes en personas con un trastor-
no esquizoide de la personalidad preexis-
tente, en personalidades pre-psicóticas, en Trastornos relacionados
sujetos con un ego inestable o con elevados con cannabis
niveles de ansiedad.
Pasado un tiempo desde la última toma, Cannabis es el nombre abreviado de la
una persona puede experimentar un flash- planta del cáñamo cannabis sativa.
back6 de síntomas alucinatorios. Es así de- Todas las partes de esta planta contie-
nominada la recurrencia de la experiencia nen cannabinoides psicoactivos (alrededor
inducida por la sustancia, que se presenta de 400 sustancias químicas), de los cuales
de forma espontánea y recurrente. el más abundante es el THC (tetra hidro-
La mayoría de los episodios son de dis- cannabinol). Las preparaciones más poten-
torsión visual, alucinaciones geométricas, tes provienen de las partes altas en flor o de
sonidos o voces ilusorias, falsa percepción la resina desecada, marrón-negruzca, exu-
de movimiento en campos periféricos, rá- dada por las hojas (hachís o hash).
fagas de color, estelas tras un objeto mó- La planta del cannabis se corta, se seca,
vil, macropsias, micropsias, lentificación se pica y se enrolla en cigarrillos, llamados
del tiempo, síntomas físicos o recuerdo habitualmente porros o canutos. Los nom-
de emociones intensas. Tales sucesos sue- bres vulgares del cannabis son marihuana,
len durar desde algunos segundos a pocos hierba, etc. Otras denominaciones describen
minutos, aunque en algunas ocasiones se distintos tipos de cannabis y su potencia,
prolongan por más tiempo. Generalmen- entre otros: hemp, chasra, ganja, sinsemilla.
te, la persona reconoce la naturaleza pa- El cannabis y su principal componente ac-
tológica de su experiencia, sin embargo, tivo (THC), ha sido utilizado recientemente
la conducta suicida, los estados depresi- en el tratamiento de las náuseas debidas a
vos y los de angustia, son complicaciones fármacos antineoplásicos y para estimular el
asociadas a este trastorno. Los trastornos apetito en pacientes con Sida. En los huma-
perceptivos persistentes (flashbacks) se nos, esta sustancia se convierte rápidamente
presenten entre el 15 % y el 80 % de los en 11-hidroxi-THC, metabolito activo que
consumidores. actúa sobre el SNC. Se ha identificado clo-
El diagnóstico diferencial debe hacerse nado y caracterizado un receptor específico
con migrañas, crisis comiciales, anormali- para los cannabinoides. Es un miembro de
dades del sistema visual y el trastorno por la familia de los receptores ligados a la pro-
estrés postraumático. teína G inhibitoria (Gi), unida a la adenilci-
El tratamiento preferible de este sín- clasa con efectos inhibitorios. Este receptor
drome asociado a la intoxicación por aluci- se encuentra en grandes concentraciones en
nógenos es mantener un conversación tran- los ganglios basales, en el hipocampo y en
quilizadora con el paciente. Proporcionarle el cerebelo, y en menor concentración en el
protección, compañía y seguridad. córtex cerebral. Estos receptores no están
Ocasionalmente –en casos graves– sue- presentes en el tronco cerebral, hecho que
len utilizarse durante un corto período, fár- explica los escasos efectos que la cannabis
macos antagonistas de receptores dopami- produce sobre las funciones respiratoria y
nérgicos (haloperidol) para los síntomas cardíaca. Existen controversias sobre si los
psicóticos y benzodiazepinas para los sín- cannabinoides estimulan los denominados
tomas de ansiedad. Cuando una experiencia centros de recompensa del cerebro, como
alucinatoria inducida por sustancias se rela- las neuronas dopaminérgicas del área teg-
ciona con el inicio de un trastorno psiquiátri- mental ventral; no obstante se ha encontrado
co que luego persiste (trastornos afectivos, dependencia psicológica y fisiológica.
6
Vocablo inglés: «escena retrospectiva». En castellano, «analepsis».
Los síntomas de abstinencia se limitan perimentarse despersonalización y desrea-

a incrementos en la irritabilidad, inquietud, lización. La destreza motora se ve afectada
insomnio, anorexia y ligeras náuseas, apa- por más de 12 horas después del consumo e
recen cuando se suspende abruptamente el interfiere en la conducción de maquinarias
consumo de altas dosis de cannabis. Los o vehículos. Estos efectos se suman a los
efectos euforizantes aparecen en pocos mi- del alcohol, que frecuentemente se asocia
nutos; el pico se alcanza en 30 minutos y en estas situaciones. El delirium por intoxi-
dura entre 2 y 4 horas, cuando la sustancia cación por cannabis se caracteriza por una
es fumada. Algunos de los efectos cogni- alteración importante de las funciones cog-
tivos y motores permanecen entre 5 y 12 nitivas y de destreza motora.
horas. La cannabis también puede incor- Dosis pequeñas de esta sustancia causan
porarse oralmente, preparado como bizco- perturbaciones de memoria, tiempo de re-
chos o en pasteles, pero para que los efec- acción, percepción, coordinación motora y
tos orales sean tan potentes como cuando atención. Dosis altas llegan a alterar el nivel
se inhala o se fuma, son necesarias dosis de conciencia. Los síntomas psicóticos sue-
dos a tres veces mayores. len presentarse y es frecuente la aparición
Muchas variables pueden afectar a las transitoria de ideas delirantes de carácter
propiedades psicoactivas del elemento, en- paranoide. En países donde se tiene acceso
tre ellas la potencia de la cannabis utiliza- a cannabis de alta potencia, los cuadros que
da, la vía de administración, la técnica de se presentan resultan ser más severos.
fumar, la dosis, las experiencias anteriores Cuando aparece un trastorno psicótico
del consumidor, sus expectativas y la vul- inducido por cannabis, puede estar asocia-
nerabilidad individual de cada sujeto a los do a un trastorno psicopatológico preexis-
efectos de los cannabinoides. tente. Resulta muy frecuente –en las intoxi-
Los efectos físicos más frecuentes son caciones agudas– la aparición de episodios
la dilatación de los vasos sanguíneos de la de ansiedad de corta duración, a menudo
conjuntiva (enrojecimiento de los ojos) y provocados por ideas paranoides, que deri-
una leve taquicardia. En dosis altas pueden van en crisis de angustia o pánico basadas
aparecer hipotensión ortostática, boca seca en temores poco definidos. La hipomanía
y aumento del apetito. es un síntoma frecuente de la intoxicación.
Los efectos adversos más graves pro- Cuando el consumo es prolongado suelen
vienen de la inhalación de los mismos com- observarse síntomas depresivos.
puestos cancerígenos que provienen del ta- El síndrome amotivacional ha sido asocia-
baco convencional y algunos datos indican do al consumo prolongado de altas dosis y
que los grandes consumidores de cannabis se caracteriza por desgano, abulia, apatía,
por esta vía presentan un alto riesgo de posible aumento de peso e imposibilidad
padecer cáncer de pulmón y enfermeda- de realizar cualquier actividad que requiera
des respiratorias crónicas. Ciertos estudios atención prolongada y tenacidad. El debate
plantean que el consumo prolongado gene- acerca de este síndrome radica en saber si
ra atrofia cerebral, mayor susceptibilidad sólo está relacionado al consumo de can-
a crisis comiciales, daños cromosómicos, nabis o si refleja rasgos de personalidad en
defectos fetales, alteraciones en la concen- un subgrupo que consume esta sustancia.
tración de testosterona e irregularidades en Existen casos de personas que han experi-
el ciclo menstrual. mentado sensaciones relacionadas con la
intoxicación, después que hubieran des-
Intoxicación aparecido los efectos a corto plazo de la
La intoxicación suele aumentar la sensibi- sustancia (flashbacks).
lidad del individuo a los estímulos exter-
nos. Revela nuevos detalles, hace que los Tratamiento y rehabilitación
colores se perciban más brillantes, apare- En algunos pacientes resultará de utilidad el
ce la sensación subjetiva de que el tiempo uso de ansiolíticos durante un corto perío-
transcurre con mucha lentitud. Pueden ex- do, para aliviar los síntomas que aparecen
en la intoxicación. También son útiles en el los opioides, que actúan a nivel cerebral.
período de abstinencia. Se deberá evaluar Se liberan naturalmente en el cuerpo cuan-
la posibilidad de que exista otro trastorno do una persona sufre daño físico, actuando
psicopatológico subyacente como comor- en la regulación del dolor.
bilidad con trastornos afectivos, de perso- Las propiedades adictivas de recom-
nalidad o psicosis. pensa de estas sustancias estarían mediadas
a través de la activación de las neuronas del
área tegmental ventral dopaminérgica, que
Trastornos relacionados se proyectan hacia el córtex cerebral y el
con opioides sistema límbico. La tolerancia a los opioi-
des se desarrolla rápidamente, siendo éste
Las palabras opiáceo y opioide, derivan de uno de los factores que generen dependen-
la palabra opium (opio) o jugo de la planta cia a estas sustancias. Sin embargo, los sín-
del opio, Papaver somníferum, que contie- tomas de abstinencia no aparecen a menos
ne 30 alcaloides derivados de esta sustan- que la persona haya estado consumiendo
cia, incluida la morfina. durante un tiempo (idiosincrasia-cantidad
Se denomina opiáceos a los derivados de consumo), o cuando la supresión es
del opio natural, tales como morfina y co- abrupta, o cuando se administra un antago-
deína (fenantrenos), papaverina (benzi- nista opiáceo. Los efectos de los opioides
lisoquinolinas). En cambio, los opioides en las neuronas noradrenérgicas son pro-
son narcóticos sintéticos que actúan como bablemente los principales responsables de
opiáceos. El continente asiático y la re- los síntomas de la abstinencia a opioides.
pública de Colombia, son las regiones de En las neuronas noradrenérgicas del locus
mayor cultivo de la planta del opio. La he- ceruleus se genera una hiperactividad de re-
roína, derivado químico de la morfina, es bote. Esta hipótesis ofrece una explicación:
dos veces más potente que ésta y es la más la clonidina (agonista de los receptores alfa
utilizada dentro de este grupo por las per- 2-adrenérgicos) es útil en el tratamiento de
sonas que tienen trastornos relacionados los síntomas de abstinencia dado que dis-
con opioides. minuye la liberación de noradrenalina.
Se ha elaborado un importante número Los opioides pueden tomarse oralmen-
de opioides sintéticos: meperidina, meta- te, inhalados por nariz, por vía subcutánea
dona, pentazocina y propoxifeno. Se han o en inyección endovenosa.
sintetizado también antagonistas de los Las propiedades adictivas de los opioi-
opioides, para tratar sobredosis y depen- des se deben principalmente a la sensación
dencia: naloxona, naltrexona, nalorfina, de euforia, seguido de sedación, especial-
levanorfán y apomorfina; y compuestos mente cuando se administra por vía endove-
mixtos con propiedades agonistas y anta- nosa. Algunos síntomas asociados son sen-
gonistas como la buprenorina y el butor- sación de calor, pesadez en extremidades,
fanol. Los opiáceos y opioides también boca seca y enrojecimiento facial. En las
ejercen efectos significativos sobre los sis- personas que nunca han consumido, a veces
temas de neurotrasmisión dopaminérgicos aparecen disforia, náuseas y vómitos.
y noradrenérgicos. Los efectos físicos de los opiáceos in-
Por las características farmacológicas cluyen depresión respiratoria, constricción
de este grupo a través de su acción en los pupilar, contracción de la musculatura lisa
receptores opioides (mu-kappa-gama), son (incluidos uréteres y conductos biliares),
utilizados para el tratamiento del dolor, el estreñimiento, y cambios en la presión san-
estreñimiento, la disminución del reflejo guínea, frecuencia cardíaca y temperatura
tusígeno y actualmente para la deshabitua- corporal. Otros efectos frecuentes y graves,
ción del consumo de alcohol y derivados están relacionados a procesos infecciosos
opioides (naltrexona). debido a la vía de aplicación (abscesos, sep-
Las endorfinas y encefalinas son sus- sis, etc.), la transmisión de hepatitis y HIV a
tancias endógenas, con efectos similares a través de agujas contaminadas. Se presentan
también reacciones alérgicas idiosincrásicas psicomotoras, alteración de la capacidad

a los opioides que producen shock anafilác- de juicio, deterioro social y/o laboral, que
tico, edema pulmonar y muerte, si no reci- aparecen durante o poco tiempo después
ben tratamiento inmediato. La muerte por del consumo de opiáceos.
sobredosis se produce casi siempre por un C. Miosis (o midriasis, por anoxia en la intoxi-
paro respiratorio a causa de los efectos de- cación grave) y uno o más de los siguien-
presores que estas sustancias ejercen a nivel tes signos, que aparecen durante –o poco
del tronco encefálico. Los síntomas inclu- tiempo después– del consumo de opiáceos:
yen falta de reactividad a estímulos, coma, somnolencia o coma, lenguaje farfullante,
respiración lenta, hipotermia, hipotensión y deterioro de la atención o de la memoria.
bradicardia. D. Los síntomas no son debidos a una en-
El médico general debe plantearse –en fermedad orgánica, ni se explican mejor
primer lugar– el diagnóstico de sobredosis por la presencia de otro trastorno mental.
por opiáceos u opioides cuando aparece la El delirium por intoxicación es más
tríada: coma, pupilas puntiformes y depre- probable que ocurra cuando los opioides se
sión respiratoria. consuman en dosis altas, cuando se mez-
También se debe revisar el cuerpo del clen con otros componentes psicoactivos
paciente buscando marcas de agujas en los o si los consume una persona con lesiones
brazos, piernas, tobillos, ingles, e incluso, cerebrales preexistentes. Es también una
manos y genitales (vena dorsal del pene). presentación frecuente en pacientes inter-
nados en hospitales generales, cuando se
Tratamiento de la sobredosis utilizan estas sustancias como analgésicos
Es una urgencia médica que se presen- (en los servicios de traumatología, cirugía,
ta con una depresión respiratoria grave, UTI, clínica médica, etc.)
consecuentemente el paciente puede estar Pueden presentarse síntomas psicóticos
en estado semicomatoso, comatoso o en (alucinaciones o ideas delirantes), como
shock. El primer paso es asegurarse una vía también alteraciones del ánimo (irritabili-
respiratoria libre y mantener las constantes dad, expansividad y depresión).
vitales. Puede administrarse un antagonista
de opioides: naloxona 0,4 mg por vía endo- Abstinencia
venosa. Esta dosis puede repetirse 4 ó 5 ve-
ces en los primeros 30 ó 45 minutos. Como • Opioides
la naloxona tiene una vida media corta, el Los síntomas de abstinencia a estas sustan-
sujeto que responde a este tratamiento pue- cias son de extrema severidad, aunque la
de volver a un estado semicomatoso a las persona difícilmente muera a causa del sín-
4 ó 5 horas, por lo que se recomienda una drome de abstinencia, a menos que padezca
observación cuidadosa del paciente. Los una enfermedad orgánica grave. Presentan:
antagonistas opiáceos deben usarse con dolores musculares y óseos intensos, calam-
precaución debido a que pueden precipitar bres abdominales, diarrea, lagrimeo, rino-
una reacción de abstinencia grave. Otros rrea, piloerección, fiebre, dilatación pupilar,
antagonistas opioides útiles para el trata- hipertensión, taquicardia, sudoración, alte-
miento de la sobredosis son la nalorfina y raciones en la regulación de la temperatura,
el levalorfán. insomnio, severo craving por la sustancia.
Los criterios diagnósticos de intoxica- Otros síntomas asociados a la abstinencia
ción por opiáceos según el DSM IV (Ma- son inquietud, irritabilidad, depresión, tem-
nual Diagnóstico y Estadístico de los Tras- blor, debilidad, náuseas y vómitos. En mu-
tornos Mentales), son: jeres embarazadas con dependencia a opioi-
A. Consumo reciente de un opiáceo. des, la abstinencia puede ser muy grave para
B. Cambios psicológicos o conductuales el feto y provocar un aborto o muerte fetal.
desacostumbrados y clínicamente signi- La comorbilidad del HIV -muy común en
ficativos, como euforia inicial seguida estos pacientes- es de gran riesgo para el feto
de apatía, disforia, agitación o inhibición debido a la transmisión por vía placentaria.
• Morfina y heroína Estos fármacos bloquean o antagonizan los

El síndrome de abstinencia empieza a las efectos de los opiáceos. Al contrario de la
6 u 8 horas después de la última dosis, tras metadona, no presentan de por sí efectos
algunas semanas de uso continuo; alcanza narcóticos y no causan dependencia.
el pico de intensidad durante el segundo • Naloxona
o el tercer día, y remite entre los 10 días Se utiliza en el tratamiento de sobredosis
siguientes, no obstante algunos síntomas a opiáceos.
pueden persistir por meses. • Naltrexona
• Meperidina Es un antagonista de vida media más larga
El síndrome de abstinencia comienza rápi- (72 horas). La razón de utilizar esta sustan-
damente, alcanza su pico en 8 ó 12 horas y cia, es que el bloqueo de los efectos agonis-
termina en 4 ó 5 días. tas de los opiáceos, sobre todo de la euforia,
desmotiva a las personas con dependencia
Sustitutos a seguir con las conductas de búsqueda.
• Metadona
La metadona es un narcótico sintético, que Trastornos por consumo
sustituye a la heroína y puede administrar-
se por vía oral. Habitualmente se la utiliza
de otras sustancias
para reemplazar a la sustancia de abuso y Gamma Hidroxibutirato (ghb)
eliminar los síntomas de abstinencia.
Una dosis diaria de 20 a 80 mg es su- El GHB se utiliza en la inducción de anestesia
ficiente para estabilizar a un paciente. El y en la sedación a largo plazo, pero como la
mantenimiento con metadona continúa hasta duración de su acción es impredecible, su uso
que el paciente consigue suprimirla, ya que es limitado. Es un neurotransmisor en cerebro
esta sustancia también genera dependencia. relacionado con la regulación del sueño y ac-
El síndrome de abstinencia comienza entre túa a través del sistema de opioides endóge-
1 y 3 días después de la última dosis y re- nos. Hasta 1990, el GHB se vendía en EE UU
mite en 10 ó 14 días. Durante el período de en forma libre y los físicoculturistas lo utiliza-
desintoxicación suele administrarse clonidi- ban como esteroide alternativo. Actualmente,
na (0,1 a 0,3 mg, tres o cuatro veces al día) se lo utiliza por sus efectos euforizantes. Se lo
Los programas de mantenimiento con denomina como GHB o éxtasis líquido, y se
metadona tienen varias ventajas: presenta en forma líquida o en polvo.
◦ Se reduce el riesgo de transmisión de HIV y Los efectos adversos son náuseas, vó-
hepatitis, por agujas contaminadas, cuan- mitos, problemas respiratorios, crisis,
do se usa la vía endovenosa para el consu- coma y muerte. Se ha relacionado el abuso
mo de heroína o derivados opioides. de GHB con un síndrome similar al Wer-
◦ La metadona causa mínima euforia y ra- nicke-Korsakoff.
ramente produce somnolencia, disminu-
yendo el deseo compulsivo de sustancia. Esteroides Anabolizantes
◦ Permite al paciente reintegrarse a sus ac-
tividades. El esteroide anabolizanteandrogénico natural
La desventaja de esta estrategia es que el pa- en los hombres es la testosterona. En la actua-
ciente sigue dependiendo de un narcótico. lidad hay numerosos esteroides anabolizan-
• Buprenorfina tes sintéticos (diambol, anavar, winstrol-V)
La buprenorfina, sustancia mixta agonis- que se comercializan en presentación oral,
ta-antagonista de receptores opiáceos, y intramuscular y transdérmica. Aunque éstos
el levo-a-acetilmetadol (LAMM), es un tienen usos médicos legales, se consumen en
opioide de vida media más larga que la forma ilegal para mejorar el rendimiento y
metadona que también se utilizan para el apariencia física, así como para incrementar
tratamiento de personas con dependencia a la masa muscular. La testosterona es metabo-
opioides. Son antagonistas de los opioides. lizada principalmente en hígado, generando
varios 17-cetoesteroides. La vida media plas- cen a los pocos minutos de interrumpir la
mática varía de 10 a 100 minutos. administración. Cuando se abusa de esta
Las personas que consumen estas sustan- sustancia durante largos períodos de tiem-
cias están generalmente involucradas en ac- po, pueden aparecer delirium y paranoia.
tividades que requieren fuerza y resistencia.
El refuerzo del consumo aparece si la sustan- Ketamina
cia produce el efecto deseado (incremento
masa muscular o la resistencia prolongada). Es un anestésico disociativo desarrollado
La vulnerabilidad psicodinámica para que se en 1963 para reemplazar al PCP7 y actual-
produzca el abuso de esteroides anabolizan- mente utilizado en anestesia humana y me-
tes se debe a la baja autoestima, y a alteracio- dicina veterinaria. Es elaborada como un
nes de la imagen y apariencia corporal. Estas líquido inyectable. En el uso ilícito, gene-
sustancias también pueden ser consumidas ralmente se evapora para formar un polvo
por diversos conflictos psíquicos. que es inhalado o comprimido para hacer
tabletas. Es inodora y no tiene sabor, por lo
Nitritos inhalados que se puede añadir a las bebidas sin que
se detecte, e induce amnesia. La estructura
En este grupo se incluyen los nitritos de amilo, química y los mecanismos de acción son
butilo, e isobutilo. En la jerga popular se los similares al PCP, pero es mucho menos po-
denomina poppers. Los síndromes de intoxi- tente y sus efectos duran menos tiempo.
cación que producen pueden ser muy diferen- Los consumidores experimentan sensa-
tes de los producidos por inhalantes comunes. ciones que van desde un sentimiento agra-
Los nitritos inhalados producen una li- dable de flotar hasta sentirse separados de
gera euforia, asociada a una alteración en sus cuerpos. Las experiencias con ketami-
la percepción del tiempo, sensación de plena involucran una sensación aterradora de
nitud en la cabeza y posiblemente, aumen- separación sensorial que se asemeja a una
to del placer sexual. Son consumidos por experiencia cercana a la muerte.
algunos homosexuales masculinos para la Tiene diversas denominaciones vulga-
relajación de la musculatura lisa anal, fa- res: La Keta, K, cat valium, jet, súper áci-
voreciendo la relación y para reducir inhi- do, súper C, entre otras.
biciones sexuales.
El consumo compulsivo de estas sustan-
cias puede producir irritación del aparato Conclusiones
respiratorio, deterioro de la función inmu-
ne, disminución de la capacidad de trans- Debido a la complejidad del abordaje sani-
porte de oxígeno en la sangre y síndrome tario de esta problemática por la multicau-
tóxico caracterizado por náuseas, vómitos, salidad de factores que intervienen en ella,
cefaleas graves, hipotensión, somnolencia. es importante tener en claro algunos linea-
mientos y pautas generales –planteadas por
Óxido nitroso consenso de especialistas– que exceden el
marco de una situación de urgencia, pero
Este producto es un agente anestésico y se son fundamentales para realizar un diag-
lo conoce también como «gas de la risa». nóstico de situación y favorecer el acceso
Su consumo se asocia a sensaciones de de esta población a los sistemas de salud,
plenitud mental y de sensación de flotar, de los cuales, los médicos de atención pri-
que algunas personas lo consideran como maria de la salud son la puerta de entrada;
placenteras. Provoca una rápida intoxica- dependerá entonces de su accionar para que
ción que se caracteriza por percibir luces se logre una evolución favorable y posible.
brillantes en la cabeza, confusión temporal Este texto en su totalidad intenta dar las he-
clínicamente significativa, que desapare- rramientas para un accionar eficaz.
7
PCP: Sigla con que se conoce a la ‘fenciclidina’ o ‘fenclidina’, también denominada polvo de ángel
A continuación mencionaremos algu- tenga a la par de los cambios en las ne-

nas consideraciones generales para esta cesidades de la persona.
patología. 5. Para que el tratamiento sea efectivo, es
En el Código de Ética de la Asocia- esencial que el paciente lo continúe du-
ción Médica Argentina, se ha considerado rante un período adecuado de tiempo.
ampliamente el tema de los cuidados que 6. La terapia individual y/o de grupo, y otros
requieren los pacientes drogodependientes tipos de terapias, constituyen componen-
(artículo 495). Se plantea en este escrito al- tes indispensables para el tratamiento
gunos de los objetivos más relevantes: efectivo de la adicción.
• Promoción en la mejora de la calidad 7. Para muchos pacientes, los medicamen-
de vida de las personas afectadas por el tos constituyen un elemento importante
abuso de drogas, la del grupo familiar y del tratamiento, especialmente cuando
entorno. se combinan con los diferentes tipos de
• Necesidad de un abordaje interdiscipli- terapia.
nario personal del paciente, así como el 8. En el caso de individuos con problemas
derecho a la libertad de elección de la de adicción o abuso de drogas que, al
modalidad terapéutica. mismo tiempo, tienen trastornos men-
• Necesidad de articular distintos tipos y tales, se deben tratar los dos problemas
niveles de recursos específicos e inespe- de manera integrada.
cíficos, destinados a la rehabilitación y 9. La desintoxicación orgánica es solamente
a la reinserción familiar y social de las la primera etapa del tratamiento para la
personas afectadas. adicción y por sí misma hace poco para
• Evitar la segregación y estigmatización cambiar el uso de drogas a largo plazo.
de los drogodependientes. 10. El tratamiento puede no ser voluntario
El Instituto Nacional de Abuso de Sus- para ser efectivo.
tancias de los EE UU de Norteamérica (The 11. El posible uso de drogas durante el tra-
Nacional Institute on Drug Abuse, NIDA), tamiento debe ser constantemente su-
ha propuesto un documento en relación a pervisado.
pautas generales de tratamiento para la dro- 12. Los programas de tratamiento deben
gadicción. A continuación, los puntos más incluir exámenes para el HIV-Sida, la
destacados: hepatitis B y C, la tuberculosis y otras
1. No hay un sólo tratamiento que sea apro- enfermedades infecciosas, conjunta-
piado para todas las personas. mente con la terapia necesaria para
2. El tratamiento debe estar fácilmente dis- ayudar a los pacientes a modificar o
ponible en todo momento. cambiar aquellos comportamientos que
3. El tratamiento efectivo debe abarcar las los ponen a ellos en riesgo –o a otros–
múltiples necesidades de las personas, de ser infectados.
no solamente el uso de drogas. 13. La recuperación de la drogadicción
4. El plan de tratamiento del paciente debe puede ser un proceso a largo plazo y
ser continuamente evaluado y modifi- frecuentemente requiere múltiples epi-
cado, para asegurar que el plan se man- sodios de tratamientos.
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15
INTERVENCIÓN EN CATÁSTROFES
José Luis Aguirre
Cada uno está solo sobre el corazón de la tierra

traspasado por un rayo de sol:
y enseguida anochece.
Salvatore Quasimodo,«Y enseguida anochece».
Introducción1 llegar a ser cualquiera de nosotros y por

tanto, deseamos, pretendemos, que aque-
Es intención, en todos los capítulos, utilizar llos profesionales y su trabajo, obren
toda la experiencia disponible –propia y re- como disparadores de una construcción
gional– en el campo de la salud. Por ello, interna de las dificultades y de una ma-
consideramos de suma importancia la inter- nera de intervenir.
vención de un agente de salud en una situa- Queremos entonces, en este capítulo,
ción de catástrofe, a partir de lo que ha sido reconocer y agradecer a todos los agentes
la inundación –trágica por cierto– ocurrida de salud que intervinieron en el desgracia-
en nuestra provincia2 en mayo de 2003. Esta do suceso, a partir de la intervención del
experiencia sirve a modo de ejemplo y es, Colegio de Psicólogos Rosario y del relato
por cierto, comparable a cualquier otra inde los profesionales actuantes.
tervención en catástrofe en cualquier lugar
del mundo, que en forma lenta pero evidente
se acrecientan en diversas regiones del pla-
neta. La experiencia Santa Fe
Nada mejor entonces que el relato
y las reflexiones de quien trabajó en la Durante las últimas décadas, el número de
zona del desastre, con la intención de sequías e inundaciones ha aumentado trá-
respetar las vivencias, las angustias, la gicamente debido al deterioro de las con-
incertidumbre y las certezas de los acto- diciones medioambientales y al cambio
res que estuvieron en la escena. Estamos climático global a causa del incremento del
convencidos de que esos actores podrían efecto invernadero por emisiones de gases.
1
Introducción de Hugo D’Alessandro
2
Santa Fe, República Argentina
Casi todos los sistemas fluviales del digmas teóricos y a afinar herramientas
mundo se han visto alterados por las acti- prácticas: ya no se trata, en muchos casos
vidades del hombre. El desvío de los ríos y en primera instancia, de levantar las de-
y la excesiva extracción de agua han con- fensas sino de recomponerlas ante el es-
tribuido a ello y han agravado las condi- tallido al cual se ven sometidas por trau-
ciones de sequía de las tierras áridas del matismos que ponen en riesgo al aparato
mundo. Esta situación ha ido empeorando anímico, y ello con vistas a generar una
a causa de la pérdida de cobertura arbórea normalización del funcionamiento tópico
en las cuencas, pues los árboles y otras ve- que posibilite a posteriori la implementa-
getaciones ayudan a absorber y almacenar ción o no de modos de la cura más afines
el agua durante la estación húmeda para a aquellos propuestos por el psicoanálisis
que ella esté disponible durante la esta- desde sus comienzos [ … ] en la prácti-
ción seca. ca a la cual nos convocan catástrofes de
En este sentido las sequías son más fre- carácter histórico o natural –para hacer
cuentes y severas en las tierras áridas, al una diferenciación que no siempre es es-
mismo tiempo que la intensidad y frecuen- tricta– se abre un abanico de opciones
cia de las inundaciones aumenta, sobre posibles que constituyen una experiencia
todo en las regiones del mundo más pro- dramática y privilegiada a la vez, cuando
pensas a ellas. nos vemos llevados a hacernos cargo de
El efecto vaivén de las sequías seguidas poblaciones afectadas de modo colectivo,
de inundaciones, es cada vez más grave se- obligándonos a buscar nuevos modos de
gún la ONU. La principal razón es la des- abordaje del sufrimiento.
trucción de bosques y humedales. Pero si Desde hacía bastante tiempo atrás,
el cambio climático continúa, estos ciclos nuestro Colegio de Psicólogos venía par-
destructivos serán cada vez más devasta- ticipando de diferentes acontecimientos
dores. sociales que, luego del Diciembre Trágico
(19 y 20 de diciembre de 2001), se desen-
Santa Fe, mayo de 2003 cadenaban en Rosario, una de las ciudades
más afectadas por la represión policial de
Nuestra intervención en la catástrofe de esos días, con una gran cantidad de muer-
la inundación en Santa Fe en los prime- tos civiles. Esta participación iba desde la
ros días de mayo de 2003 tiene, al menos, movilización, adhesión, posturas ante la
tres aspectos: el institucional, el profe- opinión pública, apoyo a entidades de de-
sional propiamente dicho y el personal, rechos humanos, organizaciones barriales,
los tres enlazados, tejidos necesariamen- etc.
te, para poder pensar qué pueden hacer Así fue que cuando en los días previos
los psicólogos y los agentes de salud en a la partida de un grupo de nosotros, escu-
situaciones similares, sean éstas natura- chábamos que el norte de la provincia se
les o sociales. estaba inundando, la idea y la expectativa
Como lo plantea Silvia Bleichmar:3 Es de poder ayudar a los afectados crecía en
indudable que el resguardo de la subjeti- forma natural, casi inconsciente. Era tam-
vidad se ha convertido –si no en el único– bién una consecuencia lógica de nuestro
al menos en uno de los ejes fundamentales acontecer como institución, de una cons-
de nuestra práctica, en virtud de condi- trucción que desde hace muchos años nos
ciones de vida que afectan constantemen- ha comprometido con nuestra comunidad,
te con la desestructuración las formas ha- mas allá de nuestra especificidad dentro del
bituales de funcionamiento psíquico. Los sector de la salud.
embates producidos por la realidad en sus El 1 de mayo de 2003, tras un largo
diversas formas obligan a redefinir para- viaje a causa del corte de ruta provocado
3
Silvia Bleichmar, Nuestra responsabilidad ante las situaciones de emergencia, La Experiencia Santa Fe. Pág. 15. Editorial
del Colegio de Psicólogos. Rosario Año 2003.
Capítulo 15 • Intervención en catástrofes • 171
por el desborde del río Salado, llegamos protegía de la inercia disgregadora de la

a una ciudad devastada por la inundación catástrofe.
como nunca antes en su historia; Santa Fe Esta organización contaba con más de
nos recibió con miles de ojos que miraban 600 personas trabajando en aproximada-
sin ver, miles de almas con pasos perdidos, mente 350 centros de evacuados.
miles de personas mudas. El Colegio de Psicólogos de la Prime-
ra Circunscripción fue el centro operati-
Primer aspecto a analizar: vo del Comité. El trabajo fue muy inten-
el Institucional so y de una gran capacidad resolutiva de
la crisis. Tanto fue así que el Gobierno
Como Colegio de Psicólogos, participamos Provincial –en forma inédita– comenzó
de la creación, desarrollo y sostenimiento a elogiar y valorar el trabajo de los psi-
de lo que se llamó el «Comité de Crisis en cólogos, el mismo gobierno que tantas
Salud Mental», dependiente del Comité de veces cerró las puertas a nuestros justos
Crisis que el gobierno provincial había ins- reclamos laborales.
talado. Los medios de comunicación también
El Comité de Crisis estaba conformado se hicieron eco de ese trabajo y se instaló,
por todos aquellos trabajadores –profesio- como nunca antes y a partir de nuestra in-
nales o no– del campo de la salud mental. tervención en el campo de la catástrofe, la
Se decidió borrar en esta etapa del trabajo idea de nuestra capacidad operativa y reso-
cualquier identificación del tipo discipli- lutiva de crisis sociales y naturales de gran
nar y circulábamos con una identificación envergadura.
que decía Salud Mental y el nombre res- Desde el Colegio de Psicólogos de
pectivo. Rosario se organizaban los Grupos de
Este aspecto es de suma importancia Trabajo que irían a Santa Fe, se confor-
porque esta cobertura institucional nos mó un dispositivo también trabajando en
permitió desarrollar un trabajo profesio- falla, construyendo y deconstruyendo en
nal de enormes dimensiones en la tota- la medida que se desarrollaba la crisis.
lidad de las zonas afectadas por la inun- El Comité de Crisis de Salud Mental se
dación. Vale decir que este dispositivo construyó permanentemente, hasta su ex-
institucional funcionó todo el tiempo en tinción.
falla: se construía y deconstruía cotidiana- No teníamos antecedentes de catástrofes
mente, acompañando y haciendo frente a naturales y sociales de esas dimensiones, y
una realidad que mutaba a gran velocidad. la mayoría de los que lo integrábamos tam-
Lo que era verdadero a la mañana, por la poco contábamos con una experiencia pro-
tarde podía no serlo y el dispositivo cam- fesional de ese tipo.
biaba, incluso a veces se leían signos en Fue una invención, un raro artefac-
el comportamiento de la crisis que hacía to, poco convencional, armado con los
prever acciones anticipadoras. restos institucionales afectados por la
Las decisiones se tomaban en forma ho- inundación, con partes que en épocas
rizontal en las reuniones del final del día normales serían incompatibles pero que,
y se trazaban las acciones venideras; luego en esa circunstancia, funcionaban efi-
de establecidas se implementaban de una cientemente.
manera rígidamente vertical y no se admi- Esa ejecución detectó una gran eviden-
tía ninguna acción que no estuviera previa- cia: que la inundación había desorganizado
mente acordada. todo el campo de la vida social y la per-
Esta forma de institucionalizarnos cepción de la cotidianeidad de las personas
nos permitió hacer más eficaz nuestra in- afectadas que esa desorganización produ-
tervención y, en esta etapa de la crisis, cía fugas mortíferas en la subjetividad y
crear un cuerpo-máquina de trabajo con que ante ello debíamos producir espacios
una fuerte identificación y una rígida de organización rígidos y multiplicarlos en
organización, que en muchos casos nos cada acción.
El aspecto del trabajo en la recuperación de las palabras que hi-

profesional cieran soportable la tragedia, en escuchar
las rudimentarias formas del dolor colecti-
Dice Silvia Bleichmar4 que si uno no es vo, en ayudar a recuperar la vida cotidiana,
lanzado en forma desbocada a un practi- en escuchar y sostener a los que juntamente
cismo degradado, si confía seriamente en con nosotros ponían el cuerpo en ese tra-
que el rigor de la teoría y la ampliación bajo, en dar información responsable a los
de los límites de la experiencia no sólo no medios de comunicación, en contener a los
están reñidos sino que son mutuamente de- trabajadores que desde las reparticiones
pendientes, si al mismo tiempo conserva y públicas hacían sus tareas, en repensar, re-
delimita el espacio de su práctica clínica y formar, corregir, planificar la tarea para el
hace estallar el encorsetamiento estrecho siguiente día, todos los días.
al cual lo condena el dogmatismo, tanto el En general, nuestro trabajo en Salud
trabajo con poblaciones afectadas como el Mental consistió en articular sectores y de-
espacio del consultorio se ven mutuamente mandas, en buscar la forma menos violen-
enriquecidos. ta de resolución de conflictos, en contener
Un dato que puede acercar un poco a la emocionalmente a las personas afectadas
dimensión del trabajo es el número de per- escuchando sus historias y ayudando a re-
sonas afectadas por la inundación: se estima cuperar las referencias básicas de la vida
que alrededor de 200 000 se vieron repenti- cotidiana.
namente afectadas directa o indirectamente.
Se trabajaba siempre en grupos, en si- Crear organización allí
tuaciones muchas de ellas de potencial vio- donde la inundación la diluía
lencia, tanto la explícita como la silenciosa.
Estaba prohibido intervenir en forma indi- Nuestra intervención atravesaba todos los
vidual y aún más tomar decisiones en for- sectores y aun el propio, el de los traba-
ma personal. Si ésto sucedía, se consultaba jadores de la salud mental. Cabe destacar
antes con el Grupo, ya que por supuesto en como dato importante que un gran sector
el campo de trabajo se nos ocurrían inter- de colegas e instituciones de Santa Fe es-
venciones para enfrentar una modalidad taban inundados y que se trabajaba en ese
nueva e inesperada de la crisis. escenario, donde los interventores eran
Al comenzar el trabajo debíamos notificar también los intervenidos.
dónde íbamos a estar y una de las consignas Reiteramos que el sistema trabajaba en
más importantes era la de realizar el trabajo permanente falla y ese precisamente fue un
de Salud Mental: no conseguíamos comida, desafío profesional, hacernos cargo de una
ni colchones, ni ropa; articulábamos instan- situación que no encontraba nunca un punto
cias, en todo caso, para que ésto sucediera. óptimo de rendimiento en el quehacer pro-
La consigna era promover la autoorga- fesional, algo tan estimado por nosotros; el
nización y ayudar a recuperar las referen- encuadre, la claridad, la reflexión, eran si-
cias elementales de la vida cotidiana. tuaciones poco frecuentes; la velocidad de
Trabajamos en la organización de las la crisis y lo cambiante de la realidad creaba
tareas, en el diseño del trabajo, en la orga- espacios y tiempos efímeros, con lo cual la
nización de la vida cotidiana en los centros acción prevalecía por sobre la reflexión.
de evacuados, en la contención psicológica Recordaremos siempre una consigna
de las personas alojadas en esos sitios, en que nos prestó la Cruz Roja, una institución
la resolución de graves conflictos en los con vasta experiencia en estas situaciones:
barrios, en el rescate de las familias en los «respuestas normales en situaciones anor-
techos de las casas en los barrios inunda- males». Todo un desafío, fundamentalmen-
dos, en la búsqueda de personas perdidas, te para quienes –como nosotros– estamos
4
Silvia Bleichmar, Nuestra responsabilidad ante las situaciones de emergencia, La Experiencia Santa Fe. Pág. 16. Editorial
del Colegio de Psicólogos, Rosario, 2003
Capítulo 15 • Intervención en catástrofes • 173
acostumbrados a los estereotipos y a la poca A muchos, la marca de Santa Fe nos

movilidad, tanto teórica como práctica. acompañará por el resto de nuestras vidas
Pasada la crisis más aguda de la inunda- y nos recordará que el dolor humano pue-
ción, la gente evacuada comenzó a volver a de tener dimensiones insospechadas, tan
sus barrios y este cambio en la escena arras- inesperadas como las acciones que lleva-
tró también al Comité de Crisis que había mos adelante en esa catástrofe, actos que
sido inventado para el primer momento. muchas veces nos enfrentó con aspectos
Dijimos que se lo había llevado el río desconocidos de nosotros mismos.
Salado, y tuvimos que aceptar su fin; qui- Por último, citaremos nuevamente a
zás otra pérdida –necesaria tal vez– que nos Silvia Bleichmar,6 quien nos acompañó
enseñó que no deben ser rígidas las tácticas de cerca en este trabajo: «Porque nuestra
pero sí las estrategias. responsabilidad ante las situaciones de
Desde el Ministerio de Salud de la Na- emergencia no se reduce sólo a evitar las
ción5 se implementó un plan de Atención consecuencias patológicas que amenazan
Primaria en Salud en los barrios inundados, a las poblaciones cuya subjetividad de-
conformándose equipos interdisciplinarios bemos resguardar. La tarea fundamental
rentados, dependientes de los hospitales de que encaramos, aquélla que nos ataña de
referencia santafesinos. Aún hoy trabajan manera principal, consiste en la conser-
en la zona de la inundación. vación y rescate de uno de los bienes más
En el plano personal, para muchos de preciados que las catástrofes naturales o
nosotros hay un antes y un después de San- históricas ponen en riesgo: la capacidad
ta Fe. Tanto en el aspecto profesional como pensante de todos aquellos que las pade-
emocional nos vimos confrontados a una cen, incluido en ello tanto sus afectados
experiencia inédita en cuanto a su intensi- directos como quienes tomamos a cargo
dad y afectación. la reparación de las heridas psíquicas pa-
Nos permitió experimentar y poner en decidas.»
acción toda una formación que, si bien no En la actualidad, quienes estuvimos,
era específica para tal situación, fue eficaz continuamos con alguna dificultad para ha-
para resolver las problemáticas que se iban blar, escribir o pensar sobre la experiencia
planteando. Muchos de nosotros empeza- a la que estuvimos expuestos: es lógico,
mos a comprender que nuestra profesión nuestro río interior también debe encontrar
contiene herramientas que nos abren gran- el tiempo y el espacio para que sus aguas
des posibilidades y formas de hacer y pen- vuelvan al cauce normal, como siempre,
sar en el cuidado del otro. hasta la próxima crecida.
5
6
Silvia Bleichmar, Nuestra responsabilidad ante las situaciones de emergencia, La Experiencia Santa Fe. Pág. 29. Edito-
rial del Colegio de Psicólogos, Rosario, 2003
16
ASPECTOS LEGALES DE LA URGENCIA
EN SALUD MENTAL:
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Guillermo Llaudet
El deber del hombre no es encontrar, sea como sea, soluciones,

sino aceptar, sea como sea, los problemas.
José Ortega y Gasset.
Introducción La responsabilidad penal

En nuestro país, el título habilitante como Aunque prescindiremos del hacer positivo
Médico presupone que quien está al frente directamente dirigido a un fin perjudicial
de una guardia, pese a no tener todos los para los intereses del paciente por parte
conocimientos específicos de todas las es- del médico de guardia (no abordaremos las
pecialidades –la psiquiatría en este caso– hipótesis del obrar directamente dirigido a
tiene los conocimientos básicos que lo ha- matar o a lesionar al paciente, que llega a la
bilitan para el ejercicio profesional. guardia en los términos vg. de los arts. 79,
En consecuencia, se parte de la base 91, etc. del Código Penal), aún nos quedan
que quien está a cargo de una guardia tiene múltiples hipótesis en las que la actividad
los conocimientos suficientes y necesarios o inactividad del médico de guardia puedan
para tratar un ACV, una fractura o el des- dar lugar a responsabilidad penal.
equilibrio emocional de un paciente. Tales En primer lugar, consideraremos el no
conocimientos le permitirían representarse obrar por parte del médico de guardia.
la posibilidad de producción de resultados Cabe analizar aquí las hipótesis de aban-
penalmente relevantes, emergentes de los dono de la acción, de forma total o por un
peligros que crea con su obrar o su inac- período de tiempo relevante, en orden al
ción. No en vano se ha sostenido que el tra- suceso que se desata en relación al paciente
bajo de la guardia es como caminar sobre y su urgencia.
un piso aceitado, con el riesgo de caer una Estas hipótesis se califican –en la doc-
y mil veces.1 trina jurídico penal– como omisiones. A la
1
Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu «Vulnerabilidad y Riesgos en la Emergencia». Síntesis del trabajo presentado en la
VI Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, organizada por la AMM en noviembre de 2000
omisión se la define como un «no hacer» bles a título culposo aquellas tipificaciones
desobedeciendo un mandato legal que im- expresamente previstas como tales, y a las
pone un determinado «hacer». mismas habrá que recurrir para buscar de-
Artículos como el 106 del Código Pe- finir a la culpa.
nal, expresamente describen un mandato En general, en tales descripciones (vg.
de obrar de determinada manera (¡Auxilia- art. 84)3 se recurre a referir a la impruden-
rás!): cia (exceso en el actuar), negligencia (falta
«Art. 106.- El que pusiere en peligro la en el actuar), impericia en su arte o profe-
vida o la salud de otro, sea colocándolo en sión, o inobservancia de los reglamentos o
situación de desamparo, sea abandonando deberes a su cargo.
a su suerte a una persona incapaz de va- Ya sea que la definamos a partir de un
lerse y a la que deba mantener o cuidar o actuar en exceso o en defecto, lo esencial
a la que el mismo autor haya incapacitado, es que todas estas formas de consideración
será reprimido con prisión de 2 a 6 años. La del obrar culposo involucran una violación
pena será de reclusión o prisión de 3 a 10 del deber de cuidado.
años, si a consecuencia del abandono resul- Se encuentra descrito en tipos penales
tare grave daño en el cuerpo o en la salud abiertos, prohibiendo conductas prima fa-
de la víctima. Si ocurriere la muerte, la pena cie indeterminadas, siendo determinadas
será de 5 a 15 años de reclusión o prisión.» en una etapa posterior, en la que se precisa
A estos delitos se los califica como de- cuál era el deber de cuidado que tenía a su
litos de simple omisión u omisión propia, y cargo el autor en esa particular conducta.
se dirigen a todo aquel sujeto que enfrente En tal proceso de «cierre» o determina-
una situación como la descrita en la figura ción del tipo penal a partir de cuál era el
penal. deber de cuidado involucrado en el hecho
Parte de la doctrina considera la exis- concreto, resultará sumamente trascenden-
tencia de otra categoría de delitos de omite establecer cuál era el posicionamiento
sión a los que califica como de omisión del sujeto involucrado.
impropia y se verifican cuando un sujeto, Entonces, si los conocimientos a los
estando obligado jurídicamente a actuar que aludíamos al comienzo se actualizan
(posición de garante) en función de la ley, debidamente en la mente del sujeto (vg.: el
del contrato o de la conducta precedente, médico piensa en ellos, relaciona un hipo-
omite la observación de los deberes a su tético cuadro diagnóstico con la inminente
cargo (caso de la madre que deja de ama- posibilidad de suicidio o agresión a terce-
mantar a su hijo).2 ros) y sin embargo resuelve no medicar,
Sin embargo, la mayoría y más com- medica indebidamente o decide medicar
pleja de las exposiciones de un médico de sin internación cuando ésta resultaba pro-
guardia al sistema represivo, vendrán da- tocolarmente conveniente, el profesional
das por las falencias que presente su obrar involucrado habrá actuado con la conocida
activo; esto es, su obrar culposo o moder- como culpa consciente.
namente denominado imprudente. No obstante, en el ejemplo anterior,
Nuestro Código Penal no tiene una defi- puede que esos conocimientos no se ac-
nición de culpa. Algunos códigos recurren tualicen debidamente (traiga a relación
al crimen culpae lo que significa tener una tales conocimientos, no piense en ellos) y
definición en la parte general que reconoce consecuentemente no se vea el riesgo que
a cada tipificación dolosa su corresponden- su inacción –o acción indebida– desplega-
cia culposa. En el nuestro, eso no solo no rá aun sin representársela. El médico que
se da sino que únicamente son sanciona- debiendo prever (según su formación y co-
2
Creus, Carlos, Derecho Penal. Parte General, Bs. As.: Astrea, 1988, páginas 147 y siguientes
3
Código Penal art. 84 : Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por
cinco a diez años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos
o de los deberes a su cargo, causare a otro la muerte.
Capítulo 16 • Aspectos legales de la urgencia en salud mental • 177
rrespondientes conocimientos presuntos) instancias diagnósticas a las que también

no previó, actúa con culpa inconsciente. aludiremos–, permiten convalidar la con-
En definitiva, el médico de guardia, de sideración automática del instituto que en
quien se presumen los conocimientos su- muchos ámbitos se pretende.
ficientes relativos a la psiquiatría, no sólo Por otro lado, la exigencia de necesidad
debe actuar sino que debe ajustar ese obrar (ausencia de una instancia menos lesiva)
a los cánones de la lex artis que despliega, que, aunque no escrita, acota la operativi-
de modo de que su obrar salga airoso fren- dad de la totalidad de las justificantes con-
te a la mirada del sistema penal. A dicho tenidas en nuestro ordenamiento represivo,
análisis todavía le falta la evaluación de impone la no proyección del mal causado
múltiples particularidades que hacen a la más allá de los límites estrictamente indis-
labor de una guardia y la hipótesis de una pensables para la salvación proyectada, lo
urgencia psiquiátrica. cual en el contexto de relatividad preex-
Sin perjuicio de la evaluación de las puesto condiciona la lícita operatividad de
facultades y exigencias legales que procu- ésta.
ran fijar el horizonte de las internaciones
psiquiátricas en el principio de dignidad La particular relación
humana, a las que habremos de referirnos médico-paciente
seguidamente, muchos consideran la exis-
tencia de un instituto de naturaleza penal No podemos evitar la consideración de su
que habilitaría bajo ciertos recaudos le- fugacidad en el trámite de su resolución.
gitimar todo obrar médico coactivo de la Este trato ocasional, veloz y generalmen-
libertad tanto física como psíquica de un te único, impide la relación transferencial
paciente. Se trata del Instituto del Estado (afectiva) que en la mayoría de los casos se
de Necesidad Justificante (legitimante, que presenta entre psiquiatra y paciente.
elimina la ilicitud del obrar). Mucho se ha escrito sobre las implican-
«Art. 34 del Código Penal: No son pu- cias de esta relación médico paciente, en
nibles: ... inc. 3º El que causare un mal por orden a su posicionamiento como paliativo
evitar otro mayor e inminente a que ha sido o disparador de conflictos judiciales. En lo
extraño». que a nuestro trabajo respecta, nos deten-
Escapa a los alcances de este trabajo dremos a apuntar que tal ausencia conspira
agudizar la consideración acerca de la real contra el adecuado diagnóstico por igno-
procedencia en la consideración de este rancia del historial de la situación que se le
instituto, especialmente en orden a la exi- presenta, de su contexto social y familiar, y
gencia de inminencia del mal a evitarse y por lo tanto, el médico debe valorar a partir
a la resultante de la ponderación de bienes de elementos preponderantemente objeti-
jurídicos a que obliga para la determina- vos las variables necesarias para resolver
ción del tamaño de los males causado y la situación de crisis.
evitado. Lo dicho no resta importancia a la bús-
Simplemente podríamos referir que la queda de una relación prudente, amplia,
inminencia no es una consideración es- conciliadora, segura, con el paciente y sus
trictamente temporal: la inminencia es un allegados (familiares, amigos, acompañan-
grado de proximidad del peligro que indica tes, etc.), como la mejor manera de prever
que el daño se puede producir en cualquier complicaciones tanto médicas como lega-
momento a partir de aquel en que se suscitó les.
el peligro de su ocurrencia. Es importante, en el momento, forma-
La referidas exigencias de prognosis lizar una historia clínica muy detallada en
de un peligro, que no puede ser cualquiera la que conste lo afirmado por todo aquel
sino que además debe ser grave, ni desde que aporte elementos más allá del paciente,
la propia ciencia psiquiátrica y mucho me- con su individualización filiatoria (nombre,
nos desde su ejercicio por un no especialis- DNI, relación con el paciente) y debidamen-
ta en una guardia –con las limitaciones de te rubricado por éste, y fundamentar la con-
ducta a adoptar a partir de tales aportes y su dos formas frecuentes: en la imposibilidad

correspondencia con la evaluación clínica. de contar con un debido consentimiento in-
formado, y en la oposición de terceros con
La capacidad mental alguna relación con el paciente a la mate-
del paciente y su rialización de la conducta dispuesta por el
representación médico de guardia. A estos temas nos refe-
riremos seguidamente.
La urgencia psiquiátrica generalmente vie-
ne acompañada de una incapacidad mental, El consentimiento informado
al menos momentánea, del paciente que re-
curre a la guardia. Hoy nadie puede discutir la trascendencia
Sin embargo, difícilmente esa incapa- como derecho humano fundamental del
cidad tendrá su correlato en la declaración respeto a la voluntad del paciente en toda
judicial que vaya a formalizar en una rela ciencia médica, y con mucha mayor ra-
solución la respectiva verificación de una zón en la psiquiatría.
incapacidad mental, tal como lo exigen las La peligrosidad predelictual de los de-
leyes civiles5 o que el paciente vaya a con- mentes acompañó una larga evolución de
currir acompañado por su curador.6 escuelas penales que proyectaron el gran
Esta situación ideal no se verifica a me- auge del evolucionismo darwiniano desde
nudo. Con suerte, se tratará de un menor no el convencimiento de que el delincuente
emancipado al que lo acompañará alguno era un ser anormal predeterminado bioló-
de sus padres y, a partir del ejercicio de la gicamente a delinquir.8
patria potestad, la situación relativa a la ca- En el actual estadio evolutivo de las
pacidad del paciente podrá sortearse.7 consideraciones bioéticas, abordado por
Pero en general, el paciente no acredi- múltiples manifestaciones del derecho in-
tará la debida representación legal si la internacional de los derechos humanos, nadie
capacidad resultare notoria. La conducta a cuestiona el «derecho al consentimiento»,9
adoptar enfrentará ese escollo de, al menos, salvo contadas excepciones.10
5
Código Civil: Art. 140. Ninguna persona será habida por demente, para los efectos que en este Código se determinan, sin
que la demencia sea previamente verificada y declarada por juez competente. Art. 141. Se declaran incapaces por demencia
las personas que por causa de enfermedades mentales no tengan aptitud para dirigir su persona o administrar sus bienes. Art.
142. La declaración judicial de demencia no podrá hacerse sino a solicitud de parte, y después de un examen de facultativos.
6
Código Civil: Art. 468. Se da curador al mayor de edad incapaz de administrar sus bienes.
7
Código Civil: Art. 264. La patria potestad es el conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las
personas y bienes de los hijos, para su protección y formación integral, desde la concepción de éstos y mientras sean me-
nores de edad y no se hayan emancipado. Su ejercicio corresponde: 1) En el caso de los hijos matrimoniales, al padre y a
la madre conjuntamente, en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumirá que los
actos realizados por uno de ellos cuenta con el consentimiento del otro, salvo en los supuestos contemplados en el art. 264,
quater, o cuando mediare expresa oposición. 2) En caso de separación de hecho, separación personal, divorcio vincular
o nulidad del matrimonio, al padre o madre que ejerza legalmente la tenencia, sin perjuicio del derecho del otro de tener
adecuada comunicación con el hijo y de supervisar su educación. 3) En caso de muerte de uno de los padres, ausencia
con presunción de fallecimiento, privación de la patria potestad, o suspensión de su ejercicio, al otro. 4) En el caso de los
hijos extramatrimoniales, reconocidos por uno solo de los padres, a aquel que lo hubiere reconocido. 5) En el caso de los
hijos extramatrimoniales reconocidos por ambos padres, a ambos, si convivieren y en caso contrario, a aquél que tenga la
guarda otorgada en forma convencional o judicial, o reconocida mediante información sumaria. 6) A quien fuese declarado
judicialmente el padre o madre del hijo, si no hubiese sido voluntariamente reconocido.
8
Pérez Pinzón, Álvaro O. Curso de Criminología, Tercera Edición, pgs. 14 y sttes., Temis, Bogotá, 1991
9
Achával, Alfredo; «Consentimiento en la enfermedad mental», Conferencia pronunciada en oportunidad de su incorpora-
ción a la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires en la sesión pública del 29 de agosto de 2006
10
Convención Universal sobre Bioética y Derechos Humanos,33ª sesión, Conferencia General de la UNESCO, 19 de oc-
tubre de 2005
Históricamente se habilitó la participa- estos terceros que no ejercen formalmente

ción en el propio tratamiento al paciente la representación del incapacitado, se opo-
vinculado a una enfermedad somática, y se nen a la práctica médica.
reservó a terceros la decisión acerca de la Reiteramos en el punto, la indicación
segregación a que se destinaba el enfermo vinculada a la documentación (con indivi-
mental. dualización y rúbrica) en la historia clínica
Los avances de la medicina y el prin- de la totalidad de los avatares que pudieren
cipio de la dignidad humana cuya conso- presentarse.
lidación persigue el derecho internacio- Una conformidad por parte de los ter-
nal, impone una reformulación radical a ceros acompañantes o familiares que no
partir de la cual se extremen los recaudos ejerzan la representación del insano y que,
y medios tendientes a informar y motivar consecuentemente, pudiera resultar objeta-
positiva o negativamente al paciente, aun da, es fácilmente subsanable solicitando a
desde su restringida capacidad mental, las los efectores que se tramite un mecanismo
conductas médicas a adoptar. Obviamente, de imposición al Ministerio Pupilar que
ningún derecho es absoluto y presenta ex- corresponda en cada jurisdicción, situación
cepciones: el riesgo del paciente para sí o planteada y conducta médica adoptada.12
para terceros. La hipótesis de oposición a la indica-
Tal excepción se encuentra expresa- ción médica es más compleja. El médico de
mente regulada en la Ley de Ejercicio de la guardia se verá forzado a hacer prevalecer
Medicina, la que efectúa expresa referencia su opinión y decisión, aun ante el represen-
a su manifestación más significativa, habi- tante legal del insano que revista la mayor
tual y preocupante: el suicidio.11 de las formalidades (curador definitivo con
La normativa exceptúa la obligación de expresa designación judicial en tal carác-
respeto a la voluntad del paciente –el «deter), en los casos en que sea de temer que,
recho al consentimiento» del que venimos sin la restricción de la libertad del paciente
hablando– en los casos de inconsciencia, que la internación o medicación prescrita
alienación mental y tentativas de suicidio, involucra, pueda dañarse a sí mismo o a los
los cuales podrán ser dejados de lado por el demás.
médico de guardia; prescindirá de la volun- Tal la prescripción del Código Civil,
tad del paciente, pero deberá requerir la de previendo los casos conocidos como de
su representante legal. «internación compulsiva» y la tutela juris-
La búsqueda de tal conformidad actua- diccional que debe reconocérsele:
liza las cuestiones vinculadas a la represen- Código Civil: Art. 482 «El demente no
tación del paciente psiquiátrico. será privado de su libertad personal sino
Habitualmente, pueden presentarse –ten- en los casos en que sea de temer que, usan-
tativamente– dos situaciones hipotéticas: do de ella, se dañe a sí mismo o dañe a
En algunas, quienes acompañan al pa- otros. No podrá tampoco ser trasladado a
ciente prestan conformidad a la conducta una casa de dementes sin autorización ju-
aconsejada por el médico (vg. una interna- dicial.
ción), pero no ejercen la debida represen- Las autoridades policiales podrán dis-
tación de aquél. En otras más conflictivas, poner la internación, dando inmediata
11
Ley 17132 art. 19: Los profesionales que ejerzan la medicina está, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposi-
ciones legales vigentes, obligados a: ... 3. Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse
salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio o
de delito. En las operaciones rutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo salvo cuando la inconsciencia
o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la
conformidad del representante del incapaz.
12
Código Civil: Art. 491. El defensor oficial de menores debe pedir el nombramiento de tutores o curadores de los menores
o incapaces que no los tengan; y aún antes de ser éstos nombrados, puede pedir también, si fuese necesario, que se aseguren
los bienes y se pongan los menores o incapaces en una casa decente.
cuenta al juez, de las personas que por pa- diciones de la misma. También resultará
decer enfermedades mentales, o ser alco- difícil que alguien solicite en una guardia
holistas crónicos o toxicómanos pudieren una internación. Si su capacidad mental
dañar su salud o la de terceros o afectaren le habilita darse cuenta de la necesidad de
la tranquilidad pública. Dicha internación contención o se trata de parientes del en-
sólo podrá ordenarse, previo dictamen del fermo que la solicitan, lo normal es que ya
médico oficial. conozcan un sitio específico donde inter-
A pedido de las personas enumeradas narse con especialidad en Psiquiatría y no
en el artículo 144 el juez podrá, previa recurran a una guardia psiquiátrica.
información sumaria, disponer la inter- Sin perjuicio de ello, la regulación arro-
nación de quienes se encuentren afecta- ja algo de luz sobre la representación del
dos de enfermedades mentales aunque no enfermo en cuanto valida la solicitud de
justifiquen la declaración de demencia, internación por «sus parientes». La consi-
alcoholistas crónicos y toxicómanos, que deración analógica de la norma en relación
requieran asistencia en establecimientos a eventuales falencias en la representación
adecuados, debiendo designar un defensor del incapaz a que ya nos refiriéramos, po-
especial para asegurar que la internación drá –siempre en el marco de una adecuada
no se prolongue más de lo indispensable historia clínica– aportar soluciones.
y aun evitarla, si pueden prestarle debi- Pese a todo, no podremos prescindir de
da asistencia las personas obligadas a la la reiterada verificación de intereses con-
prestación de alimentos.» trapuestos entre los familiares y el pacien-
Por otro lado, la Ley Nacional 22914 te, a los que la literatura, la cinematografía
establece el régimen legal de internación y las telenovelas nos tienen acostumbrados,
en establecimientos psiquiátricos, previén- pero que se nutren de penosas realidades
dose como hipótesis: verificables.
ARTÍCULO 1. - La internación de perso- Con todo, la normativa no termina de
nas en establecimientos públicos o privados resolver la cuestión del médico general
de salud mental o de tratamiento para afec- que, al frente de una guardia, debe resolver
tados de enfermedades mentales, alcohólicos una internación psiquiátrica.
crónicos o toxicómanos, sólo se admitirá: a) Será éste quién deba advertir sobre el
por orden judicial; b) a pedido del propio peligro de daño para el paciente o para
interesado o su representante legal; c) por terceros, y fundamentar el diagnóstico res-
disposición de la autoridad policial en los su- pectivo. Sin embargo, la ley no lo faculta
puestos y con los recaudos establecidos en el expresamente a disponer esa internación.
segundo párrafo del artículo 482 del Código Deberá, entonces, desplegar toda una
Civil; d) en caso de urgencia, a pedido de las instancia judicial tendiente a habilitar las
personas enumeradas en los incisos 1) al 4) conductas que la urgencia impone.
del artículo 144 del Código Civil.13 La jurisprudencia pacífica de nuestro
Los supuestos que interesan al presente Superior Tribunal es reveladora:
trabajo serán únicamente los vinculados a En nuestro sistema constitucional re-
las pretensiones de internación por parte sulta inconcebible que una persona sea
de la autoridad policial, las cuales –amerita restringida en su libertad sino en virtud de
no olvidar– deben convalidarse a partir del resolución adoptada por los jueces desig-
dictamen médico oficial. nados por la ley (conf. Fallos: 139:154).
Difícilmente la orden judicial de inter- Concretamente, el art. 482, párrafos 2° y
nación se instrumente a partir de una guar- 3° del Código Civil prevé, en relación a
dia. Tales órdenes involucran generalmente las personas que por padecer enfermeda-
una clara determinación del lugar y con- des mentales, o ser alcoholistas crónicos
13
Art. 144. Los que pueden pedir la declaración de demencia son: 1° El esposo o esposa no separados personalmente
o divorciados vincularmente; 2° Los parientes del demente; 3° El Ministerio de Menores; 4° El respectivo cónsul, si el
demente fuese extranjero.
o toxicómanos pudieren dañar su salud o En primer lugar, la internación no habrá

la de terceros o afectaren la tranquilidad de extenderse más allá de lo que dure o se
pública, la facultad de las autoridades po- proyecte la situación de riesgo que le dio
liciales de disponer su internación com- origen, para el paciente o para terceros.
pulsiva, dando inmediata cuenta al juez, Así puede colegirse de la parte final
contemplándose además la posibilidad de del art. 482 del Código Civil y así también
que aquélla sea solicitada por las perso- se encarga de establecerlo la Ley 22914,
nas enumeradas en el art. 144 del men- poniendo al Director del establecimiento
cionado cuerpo normativo, la que será como responsable del inmediato cese de la
ordenada por el juez previa información medida.16
sumaria, designándose «un defensor es- En consecuencia, al mantenerse los mo-
pecial para asegurar que la internación tivos que habilitaron disponer tal interna-
no se prolongue más de lo indispensable ción, no queda espacio para lo que cono-
y aun evitarla, si pueden prestarle debi- cemos como alta voluntaria. Por parte del
da asistencia las personas obligadas a la paciente, dado que será su problema men-
prestación de alimentos»; ello es así en tal el que viciará su voluntad en el punto,
razón del carácter cautelar, provisional o y es su subjetividad e integridad física, así
preventiva de dicha detención.14 como la de los que lo rodean, la que procu-
La negrita y el subrayado, pretenden ra preservarse.
enfatizar que en la sistemática normativa Tampoco podrán tramitarla o pretender
propuesta por la CSJN, la posibilidad de in- imponerla los terceros parientes del pacien-
ternación (a la que denomina directamente te, ni aun desempeñándose como formales
«detención») sin orden judicial existe, si representantes del insano. Ello, por cuanto
bien sujeta a múltiples limitaciones y pre- la necesidad derivada del diagnóstico que
visiones de control. motivó la internación se fundamenta exclu-
La internación se efectuará, enton- sivamente en criterios y consideraciones
ces, y luego el médico y la dirección del médicas que, si bien excepcionales, van
efector –que deberá aportar una inmediata más allá de la opinión de los eventuales
ratificación de la medida– se verán obli- representantes legales del enfermo. A na-
gados a desplegar toda una instancia buro- die podrá escapar que, a menudo, quienes
crática administrativa y judicial tendiente conviven con un enfermo mental ven com-
a la observación de los recaudos legales plicados todos los restantes órdenes de su
contenidos en la aludida ley 22914, que en vida con la internación y consecuente sus-
todos los casos involucra el anoticiamien- tracción del enfermo de sus pautas diarias
to al Ministerio de Menores e Incapaces de vida. Sin embargo, habilitar esta consi-
–órgano que en cada jurisdicción provin- deración conllevaría a relativizar aquellas
cial tendrá una organización diversa– y a que motivaron la internación.
los familiares del paciente.15 La internación ha sido definida como
un proceso dinámico integrado por un acto
El alta voluntaria médico inicial en el acto de internar, y evo-
lutivo en el acto de mantener la interna-
El alta voluntaria resulta una práctica bas- ción. La misma, fundamentada a partir de
tante arraigada en la realidad de nuestros convicción diagnóstica, terapéutica y pro-
centros de salud, tanto públicos como pri- nóstica sobre la peligrosidad del paciente,
vados. Este punto también presenta ribetes no deja resquicios –en la especial situación
particulares. que abordamos– para la libre disponibili-
14
CSJN, 27/12/2005, «T., R. A. s/ internación», Competencia N° 1511. XL
15
Cf. Ley 22914 Arts. 2 b) a; 3; 4 b); 6, etc.
16
Ley 22914 art. 4: ... c) el Director del Establecimiento... dispondrá por su sola autoridad que la internación cese tan
pronto desaparezcan las causas que la justificaron, notificando de ello al interesado o a su representante legal y al Minis-
terio de Menores e Incapaces.
dad del paciente o por terceros de los bie- mente lucrar con la desesperación de la
nes jurídicos en juego. gente o sencillamente desaparecer del
Ello, al menos, en relación a la inter- mercado solicitando la liquidación de la
nación de urgencia que pudiere practicar empresa y abandonando a su suerte a los
el médico de guardia, y sin que quepa pro- asegurados.
yectar tales consideraciones a las medidas Como pauta orientativa respecto de la
que los especialistas dispongan en las in- seriedad de la empresa, cabe considerar la
terconsultas y ratificaciones y/o correccio- actitud inmediata de la misma frente a un
nes diagnósticas a que la medida pueda dar evento que pudiere proyectar responsabi-
lugar. lidad del médico involucrado, en tanto la
compañía procure un inmediato abordaje
del conflicto que, generalmente, se tradu-
Excursus17 sobre los seguros cirá en el reconocimiento de una indemni-
de responsabilidad profesional zación no solo satisfactoria sino rápida y
con trámite sencillo.
Como queda expuesto, son múltiples, va- Este utópico esquema de relación entre
riados y polifacéticos los recaudos, cono- médico-asegurador-paciente ante un even-
cimientos y exigencias que pesan sobre los tual suceso que torne operativa la cobertu-
médicos en la hipótesis a que pretenden ra, requiere necesariamente de un brusco
dedicarse las presentes reflexiones. Las po- cambio de mentalidad, un profundo cam-
sibilidades de conductas u omisiones que bio de consideración filosófica y de para-
involucren la responsabilidad profesional digmas en el ejercicio de la medicina.
del médico se multiplican en relación di- Conspira contra esta relación la arrai-
recta con estas particularidades. gada concepción del «médico dios» que
No podrá, entonces, concebirse la ac- nunca yerra, y por el cual tendrá que res-
tividad médica sin, o prescindiendo de, la ponder otro (generalmente también médi-
respectiva cobertura de un seguro que le co o auxiliar médico, y el círculo empieza
devuelva la tranquilidad con la que debe a complicarse al retroalimentarse en esta
desenvolverse como médico, con el riesgo concepción) y como nota distintiva de todo
de retroalimentar exposiciones de inseguri- problema de mala praxis que intensifica su
dad o de excesos en los recaudos. entidad terminando por ventilarse como un
Sin embargo, aún contando con el problema penal, con el consecuente des-
seguro correspondiente, la cuestión no crédito y estigma que genera en sus pares
termina allí. Por un lado, resultará nece- la noticia de que tal o cual tiene un proble-
sario depurar de la lista de oferentes de ma de mala praxis.
pólizas a aquellas aseguradoras que sólo Ni bien se modifique tal posicionamien-
promueven la suscripción de éstas y pres- to subjetivo, tanto individual como colecti-
cinden del interés del médico (relativo a vo, en la comunidad médica y, como contra-
celeridad, evitación de mayor deterioro partida, se asuma que el médico no sólo no
en la relación con el paciente, etc.) y se es un dios omnipotente e infalible sino que,
concentran en la atención de sus intereses por el contrario, lo normal será que en 30
financieros. años de profesión vaya a equivocarse al me-
Es esta la actitud de las empresas que nos en alguna oportunidad y ello deje de ser
se limitan a acumular juicios y demorarlos motivo de oprobio o desprestigio para pasar
por años con la consecuente proyección a asumirse como consecuencia necesaria del
de incertidumbre (tanto para el paciente complejo estado de evolución de la ciencia y
con el mayor deterioro de su considera- su proyección en la praxis que exige el mun-
ción para con el profesional médico, como do actual. Las cuestiones de mala praxis no
para el médico que carga mentalmente con dejarán de existir, pero aliviadas en cuanto
el problema durante años), para general- a su intensidad y contenidas a partir de un
17
Dentro de un discurso o texto, lo que se aparta temporalmente del tema principal (sin.: digresión, paréntesis, inciso)
seguro efectivo y serio, dejarán de tener la Conclusiones

consonancia negativa que hoy exhiben.
Todos asumimos como absolutamente El médico, al enfrentar una urgencia
normal que podamos, en alguna oportuni- psiquiátrica, no solo tiene habilitada la
dad, tener una conducción vehicular que adopción de las conductas de mayor tras-
genere daños que tengamos que asumir a cendencia, en orden a la afectación de
costa de nuestra responsabilidad, y para derechos personalísimos, de los más re-
ello incorporamos a nuestro comporta- levantes, como lo son la libertad física
miento la contratación de un seguro. Para y psíquica del paciente, sino que en los
nuestra tranquilidad, no nos flagelamos casos extremos en que se encuentren en
replanteándonos nuestras condiciones de juego la integridad del propio paciente o
manejo, ni dejamos de manejar y ni nos de terceros, tiene, además, la obligación
movemos mayoritariamente en taxis, sino de adoptarlas.
que contratamos un seguro privilegiando a Tales facultades, dada la trascendencia
aquella compañía que, ante tal evento, nos de esas afectaciones, involucran múltiples
solucione rápidamente el problema. obligaciones legales tendientes a evitar y
La tranquilidad del médico en su activi- eventualmente corregir con la mayor ce-
dad debería emular a la del conductor respon- leridad posible, los yerros en que la pro-
sable, como única forma de evitar agregar miscuidad de la atención que una guardia,
otro riesgo cual es el de su obrar temeroso, a partir de un no especialista, pueda ge-
dubitativo o condicionado psíquicamente. nerar.
El cambio de paradigma –precedentemen- El conocimiento de la real extensión
te expuesto– que proponemos y estimamos de estas facultades, deberes y obligaciones
necesario, habilitará una consideración menos coadyuvará a evitar controversias y recla-
traumática de los avatares que el ejercicio de la mos, brindando seguridad y tranquilidad a
medicina propone en el mundo actual. los profesionales involucrados.
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Manual práctico de responsabilidad y cians.» En: Am Psychiatry Press 1992.
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da: Comares, l995.
ÍNDICE ALFABÉTICO
A Angustia 21, 22, 26, 32, 33, 34, 35, 37,

39, 42, 43, 44, 48, 51, 52, 59,
Abstinencia 24, 34, 37, 50, 72, 84, 89, 90, 60, 63, 66, 89, 90, 94, 97, 98,
105, 106, 113, 146, 148, 149, 120, 146, 156, 161, 162, 169
150, 151, 152, 154, 156, 158, Anhedonia 57, 76, 154
160, 161, 162, 163, 164, 165 Anorexia 33, 92, 97, 114, 133, 134, 135,
Acatisia 49, 64, 65 136, 137, 138, 139, 140, 141,
Activación 41, 42, 46, 47, 60, 61, 102, 142, 148, 150, 155, 161
152, 163 Ansiedad 22, 25, 28, 34, 37, 41, 42, 43,
Afectividad 61,67, 85 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51,
Afectivo 43, 44, 49, 55, 57, 58, 60, 64, 52, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66,
67, 69, 76, 83, 85, 151, 161, 68, 72, 75, 93, 101, 148, 149,
163 151, 154, 155, 156, 157, 158,
Agitación 22, 23, 56, 65, 70, 71, 74, 76, 159, 161, 162
77, 82, 86, 101, 104, 106, 112, Antidepresivo/s 50, 51, 53, 60, 61, 62, 63, 64,
113, 115, 148, 153, 154, 156, 68, 70, 74, 75, 76, 77, 79, 85,
157, 164 94, 105, 107, 113, 115, 154,
Agorafobia 42, 45, 51, 52 157
Antimaníacos 76
Agresividad 22, 23, 38, 72, 89, 90, 95, 97, Antiparkinsoniano 72
112, 120, 126, 127, 129, 146, Antipsicóticos 73, 76, 85, 104, 106, 113, 147,
147, 148, 151, 153, 168 148, 149, 154
Alcohol 13, 24, 26, 37, 44, 45, 51, 58, Apatía 111, 150, 156, 159, 162, 164
59, 68, 70, 72, 74, 77, 78, 84, AP 25, 26, 27, 28, 44, 48, 55, 56,
92, 97, 109, 112, 113, 145, 72, 130, 142, 166, 173
146, 147, 148, 149, 150, 151, Asistente social 115
152, 153, 154, 157, 158, 160, Ataque de pánico 39, 43, 45, 51, 52
162, 163 Atención 56, 81, 82, 109, 148, 151, 155,
Alcoholismo 24,70, 94, 101, 168, 83, 146, 162, 164
147, 148, 149 Atrofia 61, 110, 141, 159, 162
Alcohólico/a 150, 151, 179, 180 Autismo 114
Alcoholizado 148
B
Alexitimia 134
Alimentación 23, 34, 49, 120, 133, 134, 135,
140, 141, 142
Alucinaciones 36, 37, 71, 73, 82, 93, 94, 101, Benzodiazepinas 113, 114, 148, 149, 150, 151,
104, 111, 147, 149, 153, 154, 152, 154, 156, 157, 159, 161
156, 158, 159, 160, 161, 164 Bipolar 55, 57, 58, 62, 63, 64, 66, 67,
Alucinatorias 69, 74, 76, 82, 146, 147, 161 68, 69, 70, 71, 72, 74, 75, 76,
Alucinógenos 83, 84, 146, 157, 160, 161 77, 79, 89, 92, 102, 104, 105,
Amnesia 36, 150, 159, 166 114
Anemia 49, 59 Bulimia 72, 92, 133, 134, 135, 136, 137,
138, 139, 140, 141, 142, 143
Índice alfabético
C 45, 51, 52, 58, 68, 72, 75, 77,

91, 93, 97, 101, 104, 105, 115,
Cannabis 145, 160, 161, 162 117, 119, 120, 121, 126, 142,
Carbamazepina 73, 74, 76, 104, 105 143, 146, 148, 149, 150, 153,
Catatonía 81, 83, 84, 85, 86 156, 161, 162, 165, 171, 172,
Catatónico 83, 84, 85 173, 177
Cerebelo 161
Cerebelosa/o
D
146, 150, 159
Ciclado 66, 69, 77
Ciclotimia 68, 69, 70
Ciclotímico 69, 70 Delirio 32, 36, 71, 76, 81, 82, 83, 84,
Climático 169, 170 86, 88, 93, 101, 104, 111, 149,
Coca 145 157
Cocaína 52, 142, 146, 152, 153, 154, delirium 26, 34, 81, 85, 86, 109, 148,
155, 156, 168 149, 150, 151, 152, 153, 156,
Cognición 42, 81 159, 160, 162, 164, 166
Cognitiva 41, 42, 45, 50, 53, 56, 67, 70, Demencia 58, 59, 70, 81, 102, 109, 110,
81, 82, 105, 109, 110, 115, 111, 113, 114, 115, 116, 159,
148, 149, 157, 162 178, 180
Coma 73, 83, 146, 147, 151, 152, Demencial 109, 112, 114, 115
153, 156, 164, 165 Demente 178, 179, 180
Comatosa 147, 152, 164 Dependencia 22, 34, 50, 51, 57, 95, 145,
Compliance 76, 151 146, 149, 150, 151, 152, 154,
Compulsivo 43, 48, 101, 135, 139, 140, 155, 159, 160, 161, 163, 165,
142, 153, 155, 165, 166, 179, 167
180 Desorientación 111, 147, 149, 150
Conciencia 23, 36, 37, 42, 43, 46, 82, 87, Depresión 20, 21, 24, 26, 34, 37, 43, 44,
88, 109, 110, 149, 150, 159, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 55,
160, 162 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63,
Conciente 47, 87 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71,
Concientizado 28 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79,
Condicionamiento 91 83, 85, 87, 89, 92, 93, 94, 95,
Conflicto 22, 25, 32, 37, 38, 51, 87, 90, 97, 98, 102, 105, 111, 114,
95, 97, 98, 120, 123, 127, 128, 115, 134, 137, 141, 142, 146,
140, 142, 146, 166, 172, 177, 152, 153, 154, 156, 157, 158,
182 161, 162, 163, 164
Confusión 20, 22, 24, 39, 58, 68, 82, 85, Deshabituación 0, 163
86, 101, 102, 109, 111, 129, Desrealización 162
146, 147, 150, 166 Diabetes 45, 105, 114, 142
Confusa/o 22, 31, 81, 101, 147 Discinesia tardía 73, 74
Confusional 34, 37, 73, 82, 86 Disforia 57, 70, 154, 156, 163, 164
Contratransferencial 89, 90 Distimia 56, 57, 102
Conversión 36 Dopamina 60, 66, 82, 152
Conversiva 36, 85 Drogas 20, 24, 39, 45, 46, 50, 51, 52,
Convulsión 73, 82, 141, 149, 151, 152, 58, 65, 70, 97, 102, 103, 104,
153, 156, 157 105, 106, 109, 110, 120, 141,
Convulsiva/o 36, 74, 83, 85, 148, 149, 153, 146, 152, 153, 154, 155, 156,
156 157, 158, 159, 160, 167, 168
Corticoides 59, 113 Drogadicción 167
Crisis 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 32, Duelo 34, 37, 60, 88, 94, 95, 98
33, 34, 35, 36, 37, 39, 42, 43,
Índice alfabético
E
Freud 43, 48, 145, 168
Fuga 36, 71, 76, 85, 89, 92, 94,
111, 171
Electroshock 85
G
Electroencefalograma 24, 141, 159
Encefalopatía 49, 73, 84, 111, 112, 150,
159
Entrevista 22, 27, 35, 36, 38, 56, 72, Gastrointestinal 42, 49, 142, 156, 159
94, 117, 120, 138 Grupo familiar 62, 129, 167
Entrevistador 72
H
Epilepsia 49, 84, 112, 148, 153, 159
Esquizoafectivo 70
Esquizofrenia 68, 69, 74, 76, 83, 85, 87,
89, 91, 93, 142, 157, 161 Hepático 37, 59, 65, 72, 73, 83, 84,
Esquizofrénico 20, 68, 76, 93, 120 105, 106, 111 ,113, 140, 149,
Esquizoide 147, 161 152, 153, 155, 156, 159,
Estrés (Ver Stress) 24, 45, 82, 161 163, 165, 167
Estresantes 62, 137 Hiperactividad 148
Estupor 151, 159 Hipersomnia 56, 58, 75, 154, 156
Euforia 71, 94, 112, 146, 153, 155, Histeria 21, 36, 83, 87, 94, 95, 133
156, 157, 158, 163, 164, Homosexualidad 166
165, 166 Huída 47
Humor 50, 56, 57, 58, 67, 71, 72, 75,
F
76, 82, 101, 115, 156
Fase 47, 63, 68, 69, 72, 73, 75, I

78, 109, 111, 139, 141, 146,
147, 150 Idea 138, 147, 149, 151, 153,
Fabulación 150 154, 155, 159, 162, 164,
Factor 27, 28, 42, 47, 48, 49, 51, 170, 171, 178
56, 58, 59, 60, 61, 68, 70, Identidad 17, 58, 96
76, 81, 82, 91, 94, 98, 103, Identificación 28, 36, 39
110, 124, 126, 128, 135, IMAO 53, 64, 105
138, 140, 142, 143, 148, Impotencia 32, 33, 49, 93, 120, 156
149, 158, 163, 166 Impulso 23, 70, 94, 97, 124, 127,
Familia 20, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 138, 147, 151, 153, 154,
34, 35, 36, 37, 38, 39, 44, 155, 159
50, 51, 52, 56, 58, 59, 62, Inactivación 61
63, 67, 68, 69, 70, 71, 72, Incoherencia 133
73, 74, 77, 83, 84, 89, 90, Inconsciente 32, 36, 46, 87, 160, 170,
91, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 177, 179
110, 111, 112, 114, 115, 117, Incontinencia 58, 111
118, 119, 120, 121, 124, Inquietud 48, 71, 72, 102, 125, 152,
125, 126, 127, 128, 129, 161, 164
130, 131, 134, 138, 140, Insomnio 49, 56, 58, 63, 66, 85, 93,
142, 143, 146, 161, 167, 94, 102, 111, 146, 148, 149,
172, 177, 179, 180, 181 150, 151, 154, 155, 156,
Feocromocitoma 49 157, 158, 161, 164
Flexibilidad cérea 83, 84 Instinto 124
Fobia 43, 45, 48, 101, 142
Índice alfabético
L P
Lenguaje 34, 88, 105, 110, 121, 146, Parálisis 36, 112, 150
151, 164 Paranoia 76, 166
Leucoencefalopatía 112 Parkinson 59, 85, 112, 113, 114
Litio 68, 70, 73, 76, 77, 85, 102, Parto 52, 101, 102, 103, 105, 107,
104, 105 156
LSD 52, 83, 84, 160 Pensamiento 20, 25, 28, 56, 57, 58, 67, 69,
76, 82, 84, 91, 93, 118
M
Percepción 42, 67, 82, 91, 134, 135, 136,
160, 161, 162, 166, 171
Personalidad 28, 36, 43, 45, 50, 70, 74, 75,
Manía 46, 57, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 83, 84, 91, 94, 95, 134, 142,
73, 75, 76, 77, 78, 79, 85, 153 147, 151, 154, 159, 161, 162,
Maníaco 20, 67, 68, 69, 71, 74, 75, 76, 163
77 Procesamiento 46, 47
Memoria 35, 47, 49, 53, 56, 59, 61, 82, emocional
93, 109, 110, 111, 148, 150, Psicofármacos 21, 24, 37, 61, 81, 83, 86, 94,
151, 158, 162, 164 101, 104, 106, 107, 113, 115,
Meníngea 147 146, 184
Meningitis 86, 112 Psicopatía 35
Miedo 22, 38, 41, 42, 43, 46, 47, 51, Psicosis 20, 36, 67, 68, 76, 81, 101,
52, 56, 72, 97, 129, 135, 136, 102, 142, 150, 155, 163
137, 138 Psicoterapia 62, 85, 92, 118, 120, 184
Mutismo 83, 84, 110, 112 Puerperio 21, 101, 102, 104, 105
N R
Neuroléptico 64, 68, 72, 73, 81, 82, 83, 84, Reactivación 62
85, 86, 104, 113, 114 Realimentación 139, 141
Neurosis 21, 43, 48, 57, 93, 94, 133 Regresión 91, 139, 141, 160
Noradrenalina 41, 60, 152, 163 Retraso 105, 106, 139, 154, 156
Noradrenérgico 46, 61, 65, 66, 163 Retroalimentación 23
O S
Obesidad 134, 135, 136, 138 Sedante 21, 52, 74, 84, 102, 151, 153,
Obnubilación 109, 146, 150 154
Olvido 110 Sangre 106, 146, 148, 158, 166
Onírico 81, 82, 134, 147 Sensación 21, 22, 42, 52, 53, 84,
Onirismo 82 85, 92, 96, 102, 129, 136, 137,
Opiáceos 153, 163, 164, 165 153, 155, 156, 157, 158, 162,
Opiodes 153, 163, 164, 165 163, 166
Orientación 72 Serotonina 60, 63, 64, 86, 115, 152
Oxcarbamacepina 73 Stress (Ver Estrés) 37, 41, 42, 43, 46, 47, 48, 61
Sueño 37, 49, 50, 57, 58, 59, 66, 71,
82, 101, 109, 111, 112, 146,
147, 154, 156, 157, 165
Índice alfabético
T Transferencial 92
Traumatismo craneal 39, 98, 177
Temblor 36, 49, 66, 85, 86, 106, 146, Tristeza 49, 147, 149
148, 149, 151, 153, 156, 158, Tumor 36, 45, 56, 65, 94, 95, 146
160, 164 49, 59, 111, 114, 142
V
Temor 23, 37, 38, 41, 42, 45, 49, 52,
59, 92, 111, 123, 129, 134,
136, 138, 143, 158, 162
Terapeuta 72, 98, 118 Vulnerabilidad 61, 91, 96, 146, 162, 166,
Terror 42, 52, 82, 129 175
Y
Tolerancia 20, 22, 38, 63, 64, 94, 115,
128, 130, 147, 150, 151, 155,
Tranquilizante 158, 160, 163
Yo 55, 90

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Urgencias

Editor: Esteban Oscar Mestre

Tirada: 1000 ejemplares

No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni

Profesor Adjunto Ad-Honorem de la Cátedra de Psiquiatría de Adultos,

Jefe de Servicio de Salud Mental, Hospital-Escuela «Eva Perón»,

Secretario del Comité de Docencia e Investigación,

Presidente del Comité de Ética CAICI-CIAP, Rosario, Santa Fe, Argentina

Ex-Jefe de Clínica, Instituto de Psiquiatría «Viktor Tausk»

Ex-Jefe de Clínica, Clínica «San Felipe»

Presidente Permanente del Tribunal Examinador del Concurso de la Residencia

Presidente Permanente del Tribunal Examinador del Concurso de la Instructoría de la

Médico Psiquiatra del Sanatorio Británico (Rosario, Santa Fe, Argentina)

Acosta, Juan Miguel Chasset, Martín

Marchetti, Juan Socolsky, Pablo Fernando

CAPÍTULO 8 Conclusiones 115

Trastornos y evaluación Trastornos relacionados

ÍNDICE ALFABÉTICO 185

Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Aventurarse a producir un texto es un hecho común.

Ítalo Calvino, «Las ciudades invisibles».

Comenzaremos con una severa crítica al Reales, imaginarias y dudosas,

to una urgencia es psiquiátrica o médica.5 arriba a la misma conclusión, sostiene que

es preciso establecer un sistema de auto- o estableciéndose interrogaciones y auto-

manda y dificulta la respuesta, mucho más llamar síndrome de extenuación emocional

Edgar Morin, «Introducción al pensamiento complejo».

Salud mental / dos deseables de vida? ¿consideramos una

de Salud y Acción Social1 define a la salud sociales deseables, implementando deter-

interna o externa de un individuo o un sis- El lugar del médico, como el de observa-

Teodor Josef Konrad Korzeniowski, «El corazón en las tinieblas».

En este capítulo abordaremos –y de ante- indicador de la intencional falta de recursos

de Borges: «La realidad es impredecible.»2 satisfacerla. Y aquí sobrevienen los avata-

Cómo debe posicionarse decisiones. Entrar en relación afectiva y

–hemograma, glicemia, uremia, ionograma, • Trastorno de la conducta alimentaria y

El Paciente Violento 9 El solo hecho de mostrarse honestamen-

Daniel Defoe, «Robinson Crusoe».

Introducción ansiedad patológica. Esta patología propo-

la ansiedad de la depresión y le confiere fobia social no podía diagnosticarse en pre-

turbaciones emocionales que comparten en diferentes evaluaciones. Del mismo surge

permite ubicar –junto al diagnóstico prin- co, desarrollan la ansiedad anticipatoria y la

representan un peligro real. Por lo tanto, la el desencadenamiento del miedo o tras-

integrando la información de diferentes tanto que la porción utilizada para recor-

a las dudas y cavilaciones, redundan en nos psiquiátricos; es por ello importan-

Sin una adecuada terapéutica, se calcula igualmente: la tendencia a la excesiva pre-

alcohol y no causa trastornos psicomoto- Trastorno por pánico

Su aparición se produce en forma sú- de pánico han demostrado hiperventilación

César Vallejo, «Espergesia».

Introducción Estas proyecciones ponen en eviden-

sobre un porcentaje de 2,7 en mujeres, y en factores que hacen dificultoso el diagnóstico

de muerte, acompañados de ideas suicidas disforia, irritabilidad, ansiedad, anhedonia

(con el consiguiente incremento de peso) cuadro es una extrema sensibilidad emo-

do de ésto y a pesar de la down regulation de miento neuronal a partir de un complejo de

los factores neurotróficos, secundario a su se suspende el tratamiento, existe una re-

sudoración profusa, disfunción sexual y pacientes bipolares que presentan lo que se

¡Que extraña obra de la Providencia es la vida del hombre! ¡Cuánto cambiamos

Daniel Defoe, «Robinson Crusoe».

Trastorno bipolar afectividad, la psicomotricidad y el curso

«enfermedad maníaco depresiva» (Good- • La alta comorbilidad que presenta esta

manía o hipomanía; o provocar acelera- diagnosticados erróneamente como depre-

nifestarían como enfermedades unipolares o se calcula en aproximadamente entre el