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    Declaracion Jurada de No Antecedentes

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    Título original

    DECLARACION JURADA DE NO ANTECEDENTES

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    DECLARACION JURADA SOBRE

    ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y/O PENALES

    Yo,…………………..…………………………………………………………………………..…
    (nombres y apellidos), con Pasaporte N°……….…………………….…. y/o Cédula de
    Identidad N° …...................................................................., con domicilio en Perú en
    .........................................................................................................................……………
    …………...…...……………………………………… (calle/jirón/avenida, Mz, lote), en el
    Distrito de ……………..…………………….……, Provincia de
    …………………………..………, del Departamento ……………………………………,
    declaro bajo juramento que: (escoja uno de los recuadros en blanco según corresponda)

    No registro antecedentes policiales, penales ni judiciales en el Perú ni


    en el extranjero.
    *SI registro antecedentes policiales, penales ni judiciales en el Perú ni
    en el extranjero.
    *Si marcó “SI REGISTRO, deberá ampliar en entrevista privada de calificación.

    La presente declaración se efectúa para todos los efectos legales vinculados con mi
    solicitud de reconocimiento de la condición de refugiado en el Perú, presentada ante el
    Ministerio de Relaciones Exteriores, y un eventual otorgamiento de la calidad migratoria
    humanitaria.

    Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Texto Único


    Ordenado (TOU) de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
    aprobado con el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS y asumo la responsabilidad
    administrativa y/o penal en caso se compruebe la falsedad o inexactitud de la presente
    declaración jurada.

    (Ciudad en la que reside) …….…………………, ………. de……..……………… de 2024

    …………………………………………………………….
    (Firma)
    Teléfono en Perú N°: ……………………………………………………………..

    Correo electrónico: ……………………………………………………………..

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