Caso clínico Med Crit 2021;35(2):101-105

doi: 10.35366/99531

Enfisema subcutáneo extenso

Extensive subcutaneous emphysema
Enfisema subcutâneo extenso
Carlos Alberto Peña Pérez,* Raúl Carrillo Esper,‡ José Martín Meza Márquez,*
Yesica Ivone Martínez Baltazar*

RESUMEN PRESENTACIÓN DEL CASO

El enfisema subcutáneo es una complicación relativamente frecuente y por lo
general autolimitada tras la colocación de un tubo de toracostomía. El enfisema
subcutáneo relacionado con la ventilación mecánica a presión positiva puede El caso que se presenta es el de un hombre de 42 años
condicionar tensión subcutánea palpable (aumento de volumen y crepitación
subcutánea), cierre palpebral, disfagia, disfonía y, asociado con pneumoperi-
de edad, hospitalizado en la Unidad de Terapia Inten-
toneo, compromiso de la vía aérea e insuficiencia respiratoria «fenómeno de siva de Adultos (UTIA) por choque séptico y disfunción
tensión» clasificándolo por estas características como enfisema subcutáneo orgánica múltiple secundario a un absceso profundo de
extenso.
Palabras clave: Enfisema subcutáneo, ventilación mecánica, infección, clasi- cuello ya drenado quirúrgicamente y con desarrollo de
ficación, manejo. Klebsiella pneumoniae en cultivos del material purulen-
to obtenido del absceso, hemocultivo, urocultivo y cul-
ABSTRACT
Subcutaneous emphysema is common complication self-limited complication tivo de secreción bronquial. El manejo brindado en la
of tube thoracostomy. Any subcutaneous emphysema on positive pressure UTIA fue con base en paquetes, recomendaciones y
ventilation, causing palpable cutaneous tension, palpebral closure, dysphagia,
and dysphonia or associated with pneumoperitoneum, airway compromise,
metas de la campaña para incrementar la superviven-
«tension phenomenon» and respiratory failure is labelled extensive cia en sepsis, con soporte multiorgánico, hemodiálisis
subcutaneous emphysema. intermitente por lesión renal aguda y ventilación mecá-
Keywords: Subcutaneous emphysema, positive pressure ventilation, infection,
classification, management. nica invasiva por síndrome de insuficiencia respirato-
ria aguda grave (Figura 1). En su día siete de estancia
RESUMO en la UTIA con soporte mecánico ventilatorio invasivo
O enfisema subcutâneo é uma complicação relativamente comum e geralmente
autolimitada após a colocação de um tubo de toracostomia. O enfisema en modo controlado con fracción inspirada de oxígeno
subcutâneo relacionado à ventilação mecânica com pressão positiva pode levar (FiO2) al 60%, presión positiva al final de la espiración
a tensão subcutânea palpável (aumento de volume e crepitação subcutânea),
fechamento da pálpebra, disfagia, disfonia; associado a pneumoperitônio,
(PEEP) 10 cmH2O, frecuencia respiratoria de 18/minu-
comprometimento das vias aéreas e insuficiência respiratória «fenômeno to, presión control (PC) de 20 cmH2O, presentaba con
tensional» classificando-o por essas características como enfisema subcutâneo estos parámetros una saturación por oximetría de pulso
extenso.
Palavras-chave: Enfisema subcutâneo, ventilação mecânica, infecção, de 91% y relación PaO2/FiO2 160 mmHg. Desarrolló sú-
classificação, manejo. bitamente incremento en las presiones de la vía aérea
con desaturación progresiva, inestabilidad hemodiná-
INTRODUCCIÓN mica y aumento de volumen en el tórax anterior bila-
teral, presencia de crepitación a la palpación del tórax
El enfisema subcutáneo es una complicación relativa- y abdomen, y disminución de ruidos respiratorios en
mente frecuente y por lo general autolimitada tras la ambos campos pulmonares a la auscultación. En ras-
colocación de un tubo de toracostomía. El enfisema treo ultrasonográfico del tórax con signo de «código de
subcutáneo relacionado con la ventilación mecánica a barras» en ambos hemitórax, por lo que se colocó de
presión positiva puede condicionar tensión subcutánea manera inmediata sonda endopleural en el hemitórax
palpable (aumento de volumen y crepitación subcutá- derecho percibiendo fuga aérea inmediata con mejoría
nea), cierre palpebral, disfagia, disfonía y, asociado parcial de la oxigenación por oximetría de pulso (SpO2
con pneumoperitoneo, compromiso de la vía aérea e 75%) e incremento en los parámetros de presión arte-
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insuficiencia respiratoria «fenómeno de tensión» clasi-
ficándolo por estas características como enfisema sub-
rial media (PAM 50 mmHg). En la radiografía simple
portátil del tórax con imagen de pneumotórax bilateral
cutáneo extenso. con reexpansión parcial del parénquima pulmonar de-
recho y pnemotórax izquierdo, por lo que se colocó otra
sonda endopleural en el hemitórax izquierdo mejorando
* Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México. tras dicha intervención la SpO2 al 96% y la TAM a 70
‡ Instituto Nacional de Rehabilitación.
mmHg. En control radiográfico simple, con reexpansión
Recibido: 04/03/2020. Aceptado: 23/12/2020. del parénquima pulmonar bilateral e imagen en relación
Citar como: Peña PCA, Carrillo ER, Meza MJM, Martínez BYI. Enfisema subcutáneo enfisema subcutáneo extenso (grado V) (Figura 2 A-C),
extenso. Med Crit. 2021;35(2):101-105. https://dx.doi.org/10.35366/99531
por lo que se decidió realizar incisiones cutáneas in-
www.medigraphic.com/medicinacritica fraclaviculares con disección roma subcutánea hasta la
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fascia pectoral mayor bilateral y colocación de drenajes del cuerpo.1 Puede surgir como resultado de una serie
de tipo BioVac, con lo cual se logró la resolución del en- de procesos incluyendo el trauma contuso o penetran-
fisema subcutáneo en 24 horas (Figura 3). Se retiraron te, pneumotórax por barotrauma, infección, malignidad,
los drenajes BioVac 48 horas posteriores a su coloca- o como complicación de procedimientos quirúrgicos, e
ción sin recurrencia del enfisema subcutáneo. inclusive de forma espontánea.2 El signo más común
visible y el síntoma del enfisema subcutáneo es el au-
DISCUSIÓN mento de volumen alrededor del cuello acompañado de
dolor torácico. Otros signos y síntomas incluyen dolor
El enfisema subcutáneo ocurre cuando el aire entra por en la garganta, dolor en el cuello, dificultad para de-
debajo de la piel y entre los tejidos blandos. Esto suele glutir, dificultad para respirar, sibilancias y distensión.2
ocurrir en los tejidos blandos de la pared torácica o el Por lo tanto, a menudo causa síntomas mínimos, no es
cuello, pero también puede extenderse a otras partes peligroso en sí mismo y no requiere de un tratamien-
to específico.2 Sin embargo, si compromete los tejidos
más profundos de la salida torácica, el pecho y la pared
abdominal, será una condición grave y estresante que
amenaza la vida. Se llega a complicar por restricción
de la reexpansión pulmonar completa y conducir a una
elevación en la presión de la vía respiratoria, condi-
cionar acidosis respiratoria grave, fracaso ventilatorio,
disfunción del marcapasos y «fenómeno de tensión».2
El diagnóstico se realiza mediante examen físico (cre-
pitación a la palpación sobre el área afectada) y estu-
dio radiológico simple que evidencia la presencia de
aire sobre el área afectada.1 El enfisema subcutáneo
a menudo representa un dilema de manejo. Éste debe
comenzar con un esfuerzo concertado para identificar
la causa ofensiva de la disección subcutánea del aire.3
Se han descrito varios abordajes, incluyendo el uso de
incisiones cutáneas, agujas y drenajes subcutáneos, y
la mediastinotomía cervical.3-6
Por lo general, el enfisema subcutáneo es secunda-
Figura 1: Tomografía axial computarizada (ventana para pulmón) donde rio a un desgarro en el tejido pulmonar. Después de
se observa imagen en vidrio esmerilado y múltiples áreas de consolidación la ruptura alveolar, el aire se mueve preferentemente
pulmonar predominantemente en áreas declive bilateral. desde le intersticio pulmonar a lo largo de las vainas

A B C

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Figura 2: Secuencia de radiografías simples (portátiles) de tórax. A) Flechas blancas delimitan borde de parénquima pulmonar colapsado; asteriscos blan-
cos demarcan la distribución de imagen radiolúcida secundaria a enfisema subcutáneo; flecha negra: señala la punta de sonda endopleural en hemitórax
derecho. B) Flechas blancas demarcan la imagen radiolúcida secundaria a enfisema subcutáneo en el trayecto de toda la pared abdominal. C) Flechas
negras señalan la presencia de sonda endopleural en ambos hemitórax con adecuada reexpansión del parénquima pulmonar; asteriscos blancos señalan
la distribución de imagen radiolúcida secundaria a enfisema subcutáneo.
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broncovasculares hasta el hilio pulmonar desde donde A la fecha, la única clasificación descrita para estimar
puede pasar superficialmente hasta la fascia endobron- la severidad del enfisema subcutáneo es la publicada
quial hacia la entrada torácica.7 Por lo tanto, el mejor por Aghajanzadeh9 en 2015, donde lo estratifica en cin-
sitio para la descompresión del enfisema subcutáneo es co grados con base en la extensión y áreas afectadas:
a nivel de la entrada torácica. En los pacientes con tubo 1) circunscrito sólo a la base del cuello, 2) todo el cue-
de toracostomía para la corrección de pneumotórax, llo, 3) pectoral mayor, 4) tórax y cuello, 5) tórax, cuello,
el enfisema subcutáneo se puede desarrollar siempre cara, piel cabelluda, extremidades superiores, pared
que la pleura parietal se rompa, creando una vía para el abdominal y escroto (Figura 4).
paso del aire hacia el tejido subcutáneo.8 Se han intentado varios métodos para controlar el
enfisema subcutáneo extenso y debilitante. En la revi-
sión más completa de la literatura hasta la fecha, Jo-
hnson determinó que no se puede considerar ningún
método como el mejor en ausencia de ensayos clínicos
aleatorizados. Las incisiones infraclaviculares, los dre-
najes subcutáneos y el aumento de la succión en un
drenaje torácico in situ proporcionan un alivio adecua-
do. Seleccionar cualquier método depende de factores
inherentes al paciente y de las preferencias del médico
a cargo.10 La colocación de angiocatéteres fenestrados
± masaje compresivo se ha empleado con diversos gra-
dos de éxito. El principal inconveniente de este méto-
do es la oclusión de angiocatéter debido a su peque-
ño diámetro. El tiempo para completar la resolución es
también mayor en comparación con otros métodos.11 El
masaje manual compresivo repetido aumenta la efec-
tividad, pero resulta en un incremento del tiempo de
asistencia por personal médico. Los drenajes subcutá-
neos que utilizan tubos de caucho de tipo Penrose, los
drenajes Jackson-Pratt o el drenaje del tórax colocado
por técnica de Seldinger se han descrito como efecti-
vos.12,13 Algunos de estos métodos han sido asistidos
por masaje manual compresivo repetido o succión con
Figura 3: Radiografía simple (portátil) de tórax. Flechas negras señalan la
presencia de drenajes subcutáneos de tipo BioVac en área infraclavicular y
presión negativa de bajo nivel. Las incisiones infraclavi-
subcutánea. Se aprecia estatus de sonda endopleural en ambos hemitórax culares son un método efectivo para tratar el enfisema
con adecuada reexpansión del parénquima pulmonar. Asterisco blanco señala subcutáneo extenso, los inconvenientes relacionados
el área limitada de imagen radiolúcida secundaria a enfisema secundario 24 con esta técnica citan la necesidad de recambio del
horas posteriores a la colocación de los drenajes subcutáneos tipo BioVac. apósito (cubierta) de manera regular, riesgo de infec-

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Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

Figura 4: Clasificación de la severidad del enfisema subcutáneo.

Adaptado de: Aghajanzadeh M, et al.9
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ción, desarrollo de cicatriz desagradable para el pacien- retiro del drenaje, requiriendo dos días adicionales de
te y eventualmente el cierre espontáneo.3 microdrenaje. Las heridas se dejaron cicatrizar natu-
Byun14 demostró en una serie de 10 pacientes con ralmente después de la eliminación del drenaje, pro-
enfisema subcutáneo masivo por ventilación mecánica porcionando un periodo adicional de 12 a 24 horas de
a presión positiva, que la terapia de cierre asistido por alivio. El autor señaló un riesgo de oclusión del micro-
vacío a -150 mmHg es eficaz. La duración media de la drenaje posterior al día tres, requiriendo reemplazo del
terapia asistida con el sistema de vacío fue de 7.3 ± 4.8 drenaje.
días y el número medio de recambios de apósito fue de Srinivas18 y Ozdogan19 también describieron en es-
1.4 ± 0.5 días. tudios independientes la técnica de microdrenaje con
Cerfolio15 examinó en un estudio retrospectivo los masaje compresivo. Ambos lograron una resolución
registros de pacientes sometidos a resección pulmo- rápida del enfisema subcutáneo en 12 horas sin com-
nar (n = 4.023). De éstos, 225 desarrollaron enfisema plicaciones.
subcutáneo clínicamente significativo. El manejo inicial Cesaria13 revisó 21 casos de pacientes que requi-
fue mediante el incremento de la succión aplicada al rieron drenaje de enfisema subcutáneo. El drenaje se
tubo endopleural. A pesar de esta medida, 85 de los realizó a través de pequeños tubos de caucho tipo Pen-
casos presentaron enfisema subcutáneo recalcitrante. rose, los cuales fueron insertados subcutáneamente a
La inserción de un tubo torácico adicional a la cabecera través de incisiones supraclaviculares. Se requirió del
se utilizó en 21 de estos pacientes. Los 64 pacientes tratamiento por una media de 3.5 días. Todos los casos
restantes se sometieron a cirugía torácica videoasistida se resolvieron sin complicaciones.
con identificación y cierre de la fuga. Se insertó un tubo Matsushita20 empleó la misma técnica descrita por
torácico de 28 Fr con una succión de -40 cm. El enfise- Cesaria13 con la modificación de aplicar sobre los dre-
ma subcutáneo se resolvió en 63 de los 64 casos. Los najes bolsas de colostomía para prevenir infecciones.
pacientes con cirugía torácica videoasistida tuvieron Se resolvió el enfisema en todos los pacientes sin com-
estadías hospitalarias significativamente más cortas en plicaciones.
comparación con los pacientes sin esta cirugía. Los 85 Sherif y Ott12 describieron un caso en el que utili-
pacientes en su totalidad fueron dados de alta a casa zaron un drenaje de Jackson-Pratt; drenaje de succión
un día después de la resolución con tubos torácicos uni- cerrado con depósito de bulbo, que proporcionó la des-
dos a dispositivos portables. compresión del enfisema subcutáneo de cara y cuello
Lloyd y Jankowksi16 informaron dos casos de enfi- en tres horas. El drenaje se retiró en el día siete sin
sema subcutáneo casi fatal. Mediante la inserción de complicaciones.
un catéter fenestrado 28 Fr a cada paciente por vía Herlam3 examinó el uso de incisiones infraclavicula-
subcutánea en el quinto espacio intercostal se conectó res sobre la piel y el tejido subcutáneo en cuatro casos.
a succión continua. Ambos pacientes experimentaron El enfisema subcutáneo se resolvió rápidamente en
notable alivio en una hora. Sólo se observó una leve menos de cuatro días. No se reportaron complicacio-
equimosis en el trayecto de la liposucción. nes. Otros tres informes de casos utilizaron incisiones
Beck2 describió el primer caso en el que se empleó infraclaviculares: Dumont y Farag21 así como Turnbull22
un microdrenaje al insertar de manera bilateral un an- describieron resolución y alivio inmediato de enfisema
giocatéter fenestrado 14 G por vía subcutánea. A estas subcutáneo extenso. Vijayalakshmi y Thinakar23 des-
cánulas con ayuda de un bisturí se les realizó manual- cribieron un caso en el cual emplearon incisiones sub-
mente fenestraciones. El enfisema subcutáneo quedó mandibulares con lo cual se resolvió el enfisema subcu-
resuelto en el día tres postinserción con retiro del dre- táneo en seis días sin complicaciones.
naje en el día cinco. Los pacientes fueron egresados el
día nueve sin complicaciones. CONCLUSIONES
Kelly17 describió un caso usando un catéter fenes-
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El enfisema subcutáneo suele ser una condición benig-
trado 28 Fr para drenar el enfisema subcutáneo. Se
na y autolimitada que sólo requiere un tratamiento con-
observó una resolución rápida con retiro del drenaje a
las 24 horas. El paciente fue egresado del hospital una servador. Las intervenciones analizadas anteriormente
semana posterior sin complicaciones. son útiles en el contexto de malestar severo, dificultad
Leo 11 describió una revisión de 12 pacientes que respiratoria o fuga de aire persistente. Ante la ausencia
desarrollaron enfisema subcutáneo y que requirieron de cualquier estudio comparativo no es posible esco-
microdrenaje. Se aplicaron angiocatéteres fenestrados ger definitivamente entre incisión infraclavicular, nueva
ayudados por un masaje compresivo administrado de inserción de drenaje o mayor succión en un drenaje to-
tres a cuatro veces al día. En 11 de los 12 casos el rácico in situ. Se ha demostrado que las tres técnicas
enfisema subcutáneo se resolvió en tres días. Un caso descritas proporcionan alivio eficaz del enfisema subcu-
presentó recurrencia del enfisema subcutáneo tras el táneo extenso y grave.
Peña PCA et al. Enfisema subcutáneo extenso 105

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