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    Planilla de Inscripcion 2019

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    REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA


    EJERCITO BOLIVARIANO
    DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN
    LICEO MILITAR “JÁUREGUI”

    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
    AÑO LECTIVO 2019 – 2020.
    Foto
    MATRICULA Fecha:

    DATOS DEL ASPIRANTE:


    Promoción: Año a cursar Año de Ingreso: Ano Egreso:
    Nombres: Apellidos:
    C.I. Nº. Sexo: Edad: Fecha Nac:
    Lugar de Nac: Estado:
    Lugar de Residencia: Estado:

    Cicatriz corporal: Alérgico a: Grupo/S.


    Religión: Deporte favorito: Hobby:
    Talla Camisa: Talla Pantalón: Nº. Calzado: Nº. Gorra:
    Posee Seguro de Vida: Nombre del Seguro:
    Tutela: Padre: Madre: Abuela: Tío(a) Hermano familiar Otros:
    Exonerado (a): Becado (a): Contribuyente: Hijo de Militar: Si No
    Transferido: Si No Liceo Militar de Procedencia

    DATOS DE LA MADRE:
    Nombres: Apellidos:

    C.I. Nº. Edad: Fecha Nac: Vive:

    Lugar de Nac: Estado:

    Ocupación: Estado Civil:

    Nacionalidad TL. de cel: TL. Emerg:

    Domicilio: Foto de la Madre

    DATOS DEL PADRE:


    Nombres: Apellidos:

    C.I. Nº. Edad: Fecha Nac: Vive:

    Lugar de Nac: Estado:

    Ocupación: Estado Civil:

    Nacionalidad TL. de cel: TL. Emerg:

    Domicilio: Foto de la Padre:

    DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: Foto del Rep. Legal


    Nombres: Apellidos:

    C.I. Nº. Sexo: Edad: Fecha Nac:

    Nacionalidad: Lugar Nac: Estado:

    Parentesco: Ocupación:
    Domicilio:

    TL. Hab: TL. Cel: TL.Emg:

    Cédula del Aspirante


    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

    POSEE ALGÚN HERMANO (A) ESTUDIANDO EN EL LICEO MILITAR:


    Año/Jquia Nombres y Apellidos Compañía

    DATOS SOCIO ECONÓMICOS DEL REPRESENTANTE:


    Total mensual de ingreso familiar:
    Personas que dependen del ingreso familiar:
    SU VIVIENDA ES: TIPO DE VIVIENDA: POSEE VEHICULO
    Propia. (Cancelada.) Apartamento. Si.
    Propia. (Cancelándola.) Quinta: No.
    Alquilada: Casa familiar: (Grande.) Cuantos veh.
    Compartida: Casa rural: (Pequeña.) POSEE TRABAJO FIJO
    Prestada: Mansión: Si.
    Empeñada: Habitación: No.

    MODO PARA ENLACES DE COMUNICACIÓN: (Indique código de área y luego numero.)


    Celular de la Madre:
    Celular del Padre:
    Celular del Representante Legal: Parentesco
    Celular del Trabajo de la Madre:
    Celular del Trabajo del Padre:
    Celular del Trabajo del Repres. Legal:
    Teléfono de Residencia o habitación:
    Teléfono de residencia de los Abuelos:
    Teléfono de un familiar: Parentesco
    Teléfono de un vecino: Identificación:
    BASE LEGAL:
    Certifico que las informaciones que suministrare son verdaderas y completas y son hechas de buena fe, entiendo
    que cualquier declaración falsa en este formulario puede ser castigada por la ley, ya que están sujetas a
    verificación. Todas las interrogantes deben ser contestadas. La información suministrada se mantendrá en la mayor
    reserva y solo será de uso oficial.
    LEY ORGÁNICA DE SEGURIDAD DE LA NACIÓN, GACETA OFICIAL N°. 37.594:
    Articulo 54: Las personas naturales o jurídicas, nacionales o extranjeras, así como los funcionarios públicos que
    tengan la obligación de suministrar los datos e informaciones a que se refiere la presente Ley y se negare a ello, o
    que las dieren falsas, SERÁN PENADOS con prisión de dos (02) a cuatro (04) años, en caso de los particulares y de
    cuatro (04) a seis (06) en caso de funcionarios públicos.

    _____________________ _____________________
    REPRESENTANTE JEFE DE ADMISIÓN
    Pulg.Izq. Firma Pulg.Der.

    _____________________
    DIRECTOR

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