PROCESO DE ENFERMERIA

INTEGRANTES:
● Jancachagua Torrejón Lady
● Huaman Fernnadez Nataly Xiomara
● ROJAS PANDO SELENA DALILA
● Liacapa Bacilio Eymi Camila
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GUIA DE VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

M. GORDON PARA PERSONA ADULTA

INTRUCCIONES:
1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud necesarios para integrar la
valoración del usuario adulto.
2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión
completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II. Examen
Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de
Fuentes Secundarias) y IV. Documentación.
3. La entrevista se llevara a cabo cuando el estado de salud del usuario lo permita, simultáneamente
validar la información con los familiares y otros profesionales de la salud.
4. Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido a su estado de salud, esta guía
podrá ser aplicada a alguna persona cercana al usuario como un familiar (fuente secundaria).
5. En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta opción cuando por las condiciones de
salud del usuario, la característica de que se trate NO SEA VALORABLE.
6. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en
la valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar
7. En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la información obtenida.
8. Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento
informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos):

Fecha: Hora:
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) Hermina Juana Edad: 52 años ⁷Fecha de nacimiento: 14-17-1949
Sexo:Femenino Persona para contactar (siglas): Procedente de (lugar de origen):
Reside en (ciudad): Domicilio (señalar geográficamente el punto) Vive
Solo: esposo y hijo Con familia: (×)) Especificar: Persona para

contactar: Llegada por su propio pie: si(×) no , motivo de hospitalización y/o solicitud de
atención:Por diversas patolohias Fecha de ingreso previo al hospital
Motivo: Anciedad

Antecedentes Personales:
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)

No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento)

Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de
defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y
especificar edades si hay defunciones)
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Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o
describir en aquellos que requieren especificar.

Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento regular x enfermizo
y Percepción de la Salud
● Historia de su
salud:
Sano

(especifique):trata de llevar una visa sana mal

Cómo la percibe en éste momento: bien
regular X
especificar
● Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al
día X 2 o menos

nunca

● Hábitos de higiene cada tercer día x otros

general: bañodiario
(especifique) Mantiene
su piel hidratada

● Cambio de ropa al bañarse x cambio de ropa sin baño x Lavado de manos: Sí x No _ a veces
¿Cuándo?
● Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No Sí x Fuma actualmente: : No x Si
Tiempo de consumo:desde los 22 años Cantidad (número de cigarrillos) al día: 10 a la
semana , al mes Lo dejo (fecha)
● Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No Si X Consume
alcohol actualmente: : No x Si Tiempo de consumo: tipo vino cantidad al día,
1 vaso a la semana , al mes Lo dejo (fecha) si
● Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No x Si Consume drogas actualmente : No x
Si Tiempo de consumo: tipo a la semana , al
cantidad al día mes
Lo dejo (fecha)

● Presencia de alergias: : No x Si especifique la causa: no con presenta alteración a ningún tipo

de medicamento tipo de reacción: Ninguna
● Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí x periodicidad consulta de
perdida de peso No especifique motivos:

● Revisión dental: Sí x periodicidad No especifique motivos:

● Realización de ejercicio: : No Si x (especifique tipo y horas a la semana)
● Tratamientos que remedios caseros Otro
ha utilizado:
médicos
x

(especifique): Actualmente utiliza alguno de estos (especifique):

● Conoce la causa de su hospitalización: No Sí x (especifique cuál) alteración
● Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí x No
Motivos: llevar una vida sana y tranquila
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Condiciones de la Vivienda
● Material de construcción: concreto lámina otros x (especifique):
Usos (especifique)
● Ventilación natural x artificial No. de habitaciones
● Iluminación: natural X artificial otros (especifique)
● Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Sí No (especifique)
● Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje fosa séptica letrina pozo negro
otros
● Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No x Sí , distancia de la toma de agua o de la vivienda
mts.
● Aseo diario de la vivienda: : No Si x (especifique frecuencia) ama de casa
● Presencia de vectores (moscas, Sí
cucarachas, roedores, etc.): No
x (especifique)

● Medidas de control de vectores: No x Sí (especifique método y frecuencia)

● Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No x Sí

(especifique)
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2. Patrón Nutricional Metabólico.

● Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique) , número de comidas
al día , menú día típico: (especificar tipo y cantidad):
Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas

● Alimentos que desagradan:

● Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) si
● Apetito: normal (×)aumentado disminuido especifique dieta
● Presencia de: náuseas vómitos otros
● Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno (×) aumentó disminuyó especifique
kg. ¿A qué lo atribuye?
● Dificultades para la deglución: ninguna (×)a sólidos a líquidos especifique
● Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno(×) anormal (exantemas, sequedad,
exceso de transpiración, etc.) especifique
● Cuero cabelludo y cabello, cambios: No(×) Si especifique
● En uñas cambios: No (×)Si especifique
● Referencia de dolor abdominal: No(×) Si presencia de agruras distensión otras
(especifique)

3. Patrón de Eliminación fecha de última

● Hábitos de evacuación intestinal:
frecuenciaal día Una vez al
dia

defecación normal Describa características utiliza algún

apoyo (especificar)
● Presencia de estreñimiento diarrea hemorroides sangrado Incontinencia
flatulencia ostomías: No(×) Si tipo Motivo:
● Hábitos de evacuación urinaria: Describa
Frecuenciaaproximada al
día: Una vez al dia

características catéter urinario: No(×) Si Fecha de instalación:

Refiere presencia de distensión vesical dolor ardor prurito
retención incontinencia incontinencia al esfuerzo urgencia diurna
urgencia nocturna fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: : No Si
especifique: ostomías: No Si tipo Motivo:
● Referencia de sudoración No (×( especifique
habitual y/o cambios
en ella: Si
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4. Patrón de Actividad y Ejercicio

● Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No Si
(×) especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener
la acción que realiza):

● Presencia de marcapaso: No(×) Si Fecha de instalación:

● Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No(×) Si especificar (fatiga, disnea al caminar, al
comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)_
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● Referencia de cambios en estado vascular periférico: No (×) Si especifique (distensión

venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de
miembros inferiores, etc.)
● Referencia de cambios neuromusculares: No (×) Si especifique (calambres, disminución de
la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas,
etc.).
● Dificultad para movilizarse: No (×) Si especifique
● Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas domésticas especificar (salida,
paseo, ver televisión, etc.)
● ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad funcional para la realización de
actividades de autocuidado con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que
corresponda:
0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de
otros 3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado
0 1 2 3 4
Baño/Higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Intestinal X
Evacuación Vesical X
Caminar X
Limpieza/Arreglo del hogar X
Ir de compras X .
Cocinar X
Subir escaleras
Movilizarse en cama X
Trabajar

5. Patrón de Sueño y Descanso

● Hábito: Número de horas de sueño nocturno horario de sueño Siesta: No (×)
Si Motivo: especifique tiempo Apoyo y/o rutina
para dormir

(medicamentos, música, luz, etc.) especifique

● Calidad del sueño: dificultad Si (×)
para conciliar el
sueño No

especifique sueño interrumpido Si no

No

especifique Se siente descansado al

iniciar el día: si

especifique

● Referencia de cambios de humor(en relación al sueño) bostezos ojeras especifique

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo
● Dificultad para oír: no(×) si especifique presencia de zumbidos no si
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Vértigo: no (×)si dolor No Sí ¿a que se lo atribuye?

auxiliares auditivos uso) (especifique oído derecho o izquierdo Y tiempo
de
_

● Dificultad para ver no (×) si ceguera no sí especificar prótesis no

sí especificar Auxiliares externos no sí especificar (especifique
tipo y derecho - izquierdo) última revisión tiempo de uso
● Problemas para distinguir olores no (×) sí especificar
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● Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) no (×) si
especificar
● Algún cambio en su memoria: no(×) sí especificar
● Algún cambio en su concentración: no (×)sí especificar
● Algún cambio en la orientación: no (×)sí especificar
● Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no (×) sí especificar , cambios
en la fluidez en el discurso: no sí especificar
● Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí No (×) _ especificar
● Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

● Descripción como persona: alegre seria temerosa optimista irritable Otros
(especificar)
● Como percibe su imagen corporal: positiva (×( negativa en ambos casos
especifique
● Conformidad con lo que es: No (×) Si especifique
● Pérdida de interés por las cosas: No (×)Si especifique
● Dificultad para tomar decisiones: No (×) Si especifique
● Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No Si(×) especifique
● Pérdidas y/o cambios importantes No
en el último
año: Sí

especifique
● Ha experimentado períodos de: desmotivación apatía depresión (×)adinamia
Ninguno de los anteriores especifique tiempo y describa la
situación: entorno familiar
● Ideas de acabar con su vida Si
en alguna ocasión: No

(especifique)
● Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique)

8. Patrón de Rol-relaciones
● Estado civil:casada (×) Escolaridad: Profesión y/u ocupación ama de casa
situación actual: estudiante empleado desempleado incapacidad
pensionado jubilado empleos temporales
● Sistema de apoyo: cónyuge(×)familia vive solo vecinos amigos
● Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de miembros hijo h
esposo
Describir de mayor a menor, incluyendo al usuario
Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)

● Como considera la relación familiar: especifique

● Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a esta:
(especifique)
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● Papel que desempeña en la familia: dependiente (×) proveedor cuidador principal

● Algún problema por el papel que desempeña No (×) Si (especificar) ingreso
económico mensual aproximado
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● Idioma/dialecto (especifique) español Dificultad para comunicarse: No(×) Si (especifique

con quién, y a qué lo atribuye)
● Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No(×) Si especifique
● Referencia de amistad con vecinos: No(×) Si especifique

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
● Tiene pareja sexual actualmente: No Si(×)especifique IVSA (edad):
● Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No(×)Si especifique
● Menarquia (edad)(12sños) ciclo menstrual: regular irregular Duración y periodicidad

● Gesta (1) Partos (1) Abortos(0) Cesáreas(0) Embarazada actualmente No(×) Sí

especificar tiempo de embarazo y fecha probable de parto
● Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí(×) No especifique
No aplica
● Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí No Motivo:

● Mamografías: Sí _ No Motivo: fecha de la última

Resultados No aplica (×)
● Examen cérvico-vaginal/prostático anual: Sí No Motivo:

fecha del último Resultados

● Examen Testicular mensual: Sí No Motivo:
fecha del último y resultados No aplica (×)
● Presencia de flujos: No Sí características (color, olor, cantidad, etc.)
● Menopausia(×) Andropausia
● Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola pareja,
abstinencia
total) Uso de algún método de planificación familiar: Sí No
especificar (×)

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

● Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad económicas de
autocuidado de empleo(×) imagen corporal especificar
● Formas en las que expresa el estrés: llanto ira molestias físicas especificar ansiedad
● Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol fumar comer
beber café leer medicamentos especifique Ninguna
● Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes 1-2 veces a la
semana diariamente(×) Especifique a que lo atribuye: carga familiar

11. Patrón de Valores y Creencias

● Prácticas de alguna religión: Síx No (especificar cuál) catolica
● Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de
enfermería: Sí Nox cuáles
● ¿Tiene algún sistema de creencias que No
le proporcionen consuelo y fuerza?

Sí x

(especificar cuál)
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● ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar

Esto ha cambiado desde que está enfermo
● Siente preocupación acerca de morir Sí No x especifique
● Solicitud de ayuda para cumplir con su No x
religión dentro del hospital/domicilio: Sí
(especificar cuál)

● Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su

vida)
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II. EXAMEN FÍSICO (datos objetivos)

Aspecto General
● Edad aparente: igual (X) mayor ( ) menor a la cronológica (52 )años, complexión física: robusta
(X) media ( ) delgada ( ) ; estatura: alta ( ) media ( X ) baja ( ) ; aliñado: Si ( ) No(X ) ;
Facies: dolor ( ) angustia (X ) aprensión ( ) relajada (otra, describa) ; tes: morena ( ) morena
clara ( X )
clara , orientado en no actitud hacia la enfermedad,
tiempo, lugar, persona:
si

especifique
● Estado de ánimo: decaído ( ) irritable ( X) euforia ( ) indiferente
(describa)
● Estado de conciencia: alerta_ ( X) obnubilación ( ) somnolencia ( ) inconsciencia ( )
Responde a preguntas (colaborador) Sí (X ) No ( ) Postura adoptada: Libre ( ) erguida ( )
semierguida movimiento repetitivos ( X) Otros (especifique)

1. Patrón Nutricional Metabólico

Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria, dieta pobre en grasa ayuno: No (X ) Sí ( ) . de días
motivo Temperatura corporal 37°C. Peso 102kg. talla 1.50
IMC 46%
Piel (características): presencia de heridas Qx. (describir
características) presencia de drenes No(X ) Sí ( ) (especificar tipo y condiciones de la piel
circundante) sondas (especificar tipo y condiciones de la piel
circundante) otro tipo de lesiones (especificar) características
Hidratada estado de uñas cortas Mucosas Edema (áreas): Si ( ) No (X ) Godette: NO ( X ) Sí
( )(señalar sitio y profundidad)
fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

● Cabeza:Forma normacefalo, tamaño mide de 55 a 59 de circunferencia , Simetría Sí ( X ) No ( )

, cuero cabelludo: Color castaño hidratación Si ( X ) No ()
prurito Sí No cicatrices sí no zonas dolorosas no Sí
● Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias,
hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento etc.) no presenta
● Cara: Piel (describir características) simetría Si (X ) No ( )
(especificar) piel hidratada lesiones No ( ) Sí ( X ) (especificar) (par
craneal V y VII)
● Labios: forma asimetrica tamaño normal Mucosa bucofaríngea
íntegra Sí (X ) No ( ) color rosa palidos lesiones No ( X ) Sí ( )
(especificar) hidratación Sí (X ) No ( ) reflejo nauseoso (par craneal X) No
Sí obstrucción presencia de cánulas, mascarillas, sondas (especificar)
disfagia (par craneal XII) Piezas dentarias. Número 32 integridad Sí (X ) No_ ( )
(especificar piezas, sitio y tipo de alteración) Higiene adecuada: Sí (X )
No ( ) (especificar presencia de detritus, halitosis, etc.) caries sarro placa
dentobacteriana
● Cuello: Estado de la piel (características): Masas: Sí ( ) No
(X ) dolor: Sí ( X ) No Desarrollo Muscular (par craneal XI)
● Abdomen: forma plano globoso (X ) _ excavado circunferencia abdominal 70 cm Simetría:
Sí (si ) No ( ) No dolor: Sí (X ) _ No

Masas: Sí
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Distensión: Sí (X ) No presencia de
visceromegalia, ostomías, etc.) Hallazgos a la percusión
(especificar) ausentes
Ruidos peristálticos:
Presentes disminuidos
aumentados

Ingreso de líquidos en 24 horas. (especificar cantidad y vía)

Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la
condición del usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de
crecimiento.
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2. Patrón de Eliminación
Intestinal: frecuencia de defecaciones en 24 hrs una vez al dia derivaciones intestinales No Sí
(especificar) características de las heces: normales Sí No (describir duras, semi
líquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc., utilizar
escala de Bristol) Región perianal: íntegra con (describir
lesiones

hemorroides, fisuras) No (describir; cantidad,

Urinario: orinauna vez al dia

características normales Sí_

sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) Frecuencia normal derivaciones

vesicales NO Región Perineal: íntegra con lesiones (describir)
Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí No x (describir tipo y estado de la región

Sudoración: alteraciones Sí No X (describir tipo de alteración y

sitios)

Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vías) balance normal ;
perdidas insensibles
Nota: Especificar balance en caso de diálisis balance normal
3. Patrón Cognitivo-Perceptivo
Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí ( X ) No (especificar) integridad de
parpados Sí No (X ) Conductos lagrimales permeables: Sí
No sensibilidad de córnea
Sí ( X ) No (especificar) pupilas: Tamaño
_ mm, reacción a la luz SI a la acomodación
en ambos ojos asimetría Ceguera total NO lesiones N0
(especificar si es en un ojo o en ambos). Agudeza visual con carta de
Snellen a 6 mts. de distancia: (mencione cifras) ojo derechoI
SI ojo izquierdo ambos ojos SI
Oído externo: Pabellón auricular, simetría SI implantación SI integridad SI
forma, proporción alteraciones (especificar) hiperemia, . Conducto auditivo
(resultados de otoscopia): forma asimétricas tamaño Regular mucosa
presencia de vellosidades Sí No ( X )
cerumen (color, Obstrucción tímpano (describir,
cantidad, consistencia)

características) . Par craneal VIII: audición intacta Sí ( X ) No técnica:

susurro tic, tac ( X ) roce de dedos (especificar distancia) prueba de rinne weber
(uso diapasón )describir resultados,
Describir tipo, tamaño, volumen(proporción) de nariz rinoscopia: (especifica color,
hidratación integridad de mucosa nasal) alineación de tabique nasal Sí No senos
paranasales (técnica de transiluminación), presencia de secreciones dolor Par
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craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café, tabaco y pluma de
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algodón) Sí ( X) No alteración (especificar

Par craneal IX y X: gusto: percepción de sabores básicos: acido, agrio, salado, dulce (describir
resultados) se puede percibir Tacto: sin alteración a la prueba de
sensibilidad Si ( X ) No (especificar)
Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala analógica 0-10: (0
= tolerable, 10 = intolerable)
Memoria: intacta (X ) alterada
especifique (hechos remotos, recientes, etc.)
alterada especifique (tiempo, lugar, persona)
Orientación: Intacta

Escala de Glasgow: (describe la puntuación identificada) , no aplica

Nivel de sedación: escala de Ramsay (describe la puntuación identificada) , no aplica

4. Patrón Actividad – Ejercicio

Tórax: forma simetrica volumen normal simetría relación diámetros anteroposterior
y transverso: alterado normal (X ) estado respiratorio: tipo
de respiración
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(especifique) amplitud Movimientos

Frecuencia respiratoria
X’
ritmo

respiratorios: Expansión torácica:(describir simetría, frémito)

Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes (ruidos traqueales, vesiculares,
broncovesiculares) normales. ( X ) anormales (sibilancias, estertores, estridor, roncus,
otros) Tos: Sí ( X ) No especificar
características

características de esputo
Presencia de apoyo Si (especificar tipo y
ventilatorio:
No (X )

parámetros) oxigeno suplementario (Especificar tipo y

dosis) SO2 % presencia de traqueostomía Si
No signos de insuficiencia respiratoria: disociación toracoabdominal aleteo nasal disnea
cianosis tiros intercostales retracción xifoidea
Medición signos vitales: Método Frecuencia cardiaca ESTABLE ,

invasivo no invasivo

pulso(describir características)
Tensión arterial ESTABLE mm/hg PVC
Ruidos cardíacos. Calidad: Claros y bien diferenciados Apagados y difusos ( X) Soplos
Frecuencia: Igual al periférico Sí ( X) No Ritmo:
Regular y uniforme Sí No ( X)
Estado vascular periférico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada con su homólogo)
varicosidades Sí ( X) No (especificar región,
extensión, coloración y temperatura local) Llenado capilar (<3”).
(tipo, sitio, características, fecha de instalación y
Catéter vascular última curación)

Musculo esquelético: Capacidad de movilización: completa ( X) incompleta nula_ (describir

de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)
Inestable especificar (utilizar prueba
Marcha: estable de Romberg sí es

necesario). Se apoya con aditamentos: Si No (especificar muletas, andadera,

bastón, pasamanos)
Fuerza en manos: simétrica ( X ) asimétrica______(describir en una escala de 0 al 5
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donde el cero indica sin contracción muscular y el cinco arco de movimiento completo contra
gravedad y
resistencia fuerte),especificar Fuerza en piernas: simétrica ( X)
asimétrica (describir en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin contracción muscular y el
cinco arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia fuerte),especificar

Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente Ausente Rotuliano

NO Presente
Ausente Aquiliano SI Presente Ausente Otros

describir en cada uno, respuesta al estímulo con percusión (martillo de reflejos)

Ausencia de Miembro total parcial (X ) (especificar región y tipo) Parálisis:
especificar (lugar y magnitud) en la una porción del abdomen riesgo de lesiones en sitios de
presión (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de
Braden o Norton)
Riesgo de caídas muy pocas

5. Patrón de Sexualidad-Reproducción No (especificar; lesiones episiorrafia, circuncisión,

Integridad de genitales externos Sí ( X)

fimosis, flujos, sangrados, olor, características morfológicas)

No aplica
Reflejo cremasteriano Si (X ) No

Mamas: simetría SI tipo características de la

Forma
simetricos y
sin
complicaciones

piel tumoraciones: No Si ( SI) describir sitio

y

características galactorrea Cadena ganglionar palpable: Sí No

Dolor: Sí (X ) No Nivel (usar escala convenida y codificar del 0-10).
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III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS: RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO

(INCLUIR LOS NECESARIOS).

1. Patrón Nutricional Metabólico.

Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Biometría hemática 15.1 g/dL
Glicemia 100 mg/dL
Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.) 40 U/L,129 U/L,1.2 ,
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) mg/dL.
Proteínas totales 8.3 g/dL
Tipo y RH -

Otros -

2. Patrón de Eliminación.
Fecha:
Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico -
Coprocultivo -

Frotis de amiba en fresco -

Cuerpos reductores en Heces
Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario
Examen general de orina 8.0
Urocultivo 100,000UF/Cml
Urea, creatinina en sangre -
Perfil renal (depuración de urea y -
creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Valores de referencia Cifras del Usuario
Electrolitos 145 mEq/L

3. Patrón de Actividad-Ejercicio.

Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Gases arteriales 7.45
Pruebas de coagulación sanguínea ( X)
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas 150.000
Frotis de sangre periférica 13.8
Antiestreptosilinas, proteína C reactiva 120unidades Todd/mL
Enzimas cardíacas 0.04 ng/mL.

Otros (clasificarlos en el patrón correspondiente).

Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos,
etc.); se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme
el documento consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón.
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IV. DOCUMENTACIÓN

1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y heredofamiliares):

Nombre Edad 52 Sexo Femenino DX médico Motivo de solicitud
Herminia de
(siglas)
HERMIN
IA
hospitalización y/o atención 20/08/2001 fecha de valoración 20/02/2024
Describir antecedentes patológicos y heredofamiliares
relevantes Madre: HTA. Artrosis (Rodilla)
Hermano: Cardiópata ( Valvulopatía)
Abuela materna: ACVA
2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos
recibidos) a estado evolucionando favorablemente ya que a mostrado buenas respuestas al tramienta
que se le brindó

3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud
(funcional, disfuncional, en riesgo de disfunción) con las evidencias que expresen el estado
actual)
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud
2. Patrón nutricional metabólico
3. Patrón de eliminación
4. Patrón de Actividad y Ejercicio
5. Patrón de sueño – descanso
6. Patrón cognitivo – perceptivo
7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo
8. Patrón de rol-relaciones
9. Patrón de sexualidad-reproducción
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
11. Patrón de valores y creencias
4. Fortalezas Identificadas
El paciente es consciente de su malestar y recurre a pedir ayuda por lo cual se le puede tratar lo antes posible y así
darle un diagnóstico y una solución a su problema

BIBLIOGRAFÍA

● Berman, A. & Snyder, S. (2013). Fundamentos de enfermería, Conceptos, procesos y práctica de

Kozier y Erb (9ª ed.). (Trad. GEA Consultoría Editorial, S.L.)Madrid, España: Pearson Education.
(Original en inglés, 2012).
● Dillon, P. (2008). Valoración Clínica en enfermería. (2ª ed.), México, D. F Mc Graw Hill
● Esneda M. & Lerma J. (1990). Atención primaria de salud. Valoración del estado de salud,
Washington, D. C., OPS.
● Gordon, M. (1996). Diagnostico enfermero proceso y aplicación. Ed. MOSBY/DOYMA LIBROS, S.A.

ACTUALIZADO EN NOVIEMBRE DEL 2010 POR:

P.M.C.SOC. Cortez Rivera Olimpia OFELIA
M.C. Ontiveros Pérez Martina
M.C. Padilla Languré Marcela
M.C. Peralta Peña Sandra Lidia
M.C. Vargas María Rubí
L.E.O. Velázquez Leyva Eustolia