Revista de Enfermeria [31]

¿Son las radiografías de tórax y abdominales en posición

supina la mejor manera de confirmar el posicionamiento de
catéteres centrales de inserción periférica en los neonatos?
Sneath N, Neonatal Network Vol. 29 Nº 1, January/ February 2010.
Comentado por la Lic. María San Miguel1

Resúmen: aumenta el riesgo de complicaciones. Se pueden producir de-

Los catéteres centrales de inserción periférica (CCIP) se utili- rrames pericárdicos, pleurales, perforaciones del tórax o de las
zan frecuentemente en la UCIN. Aunque tienen muchos bene- venas intrabdominales, trombosis o arritmias.
ficios, también tienen riesgos potenciales. La confirmación A lo largo de este artículo, la autora realizó una revisión de
de la posición del catéter es esencial para disminuir compli- estudios que exponen diferentes métodos diagnósticos, cuales
caciones, pero el mejor método para realizarlo aun no está son más seguros y precisos, para confirmar la ubicación de los
bien definido. CCIP, tan comúnmente utilizados en la UCIN con la finalidad de
evitar la mala posición de los mismos.
Objetivos:
Realizar una revisión de la literatura de los estudios que se uti- Dentro de los diferentes métodos expuestos incluyó radio-
lizan para la confirmación de la posición del catéter, con el fin grafías de tórax, tanto en posición supina como lateral, con
de ayudar a los profesionales de la salud en la evaluación de o sin contraste, radiografía computarizada o imagen digital;
la investigación disponible e identificar vacíos en la literatura. ecografía; monitoreo electrocardiográfico y fluoroscopia.

Método: La utilización de un ecógrafo permite en tiempo real observar

Se realizó una revisión en las cuatro principales bases de la posición del CCIP pudiendo ser rápidamente corregida, así
datos. Los artículos que se revisaron fueron específicamente como evaluar los cambios que se producen en cuanto a su
los que se referían a las CCIP y a la confirmación del lugar postura o posición del brazo. Evitaría radiografías innecesa-
de ubicación. rias, lo que implicaría menor exposición a radiación, así como
la excesiva manipulación en esta población tan vulnerable.
Resultados: Pero no siempre hay un ecografista disponible en la UCIN, o
Los datos para confirmar la ubicación de los CCIP son insufi- quien sepa interpretar su localización o en el peor de los casos
cientes. La fluoroscopia es el método ideal, pero no está dis- con un ecógrafo. Además los catéteres que no se encuentra en
ponible al lado de la incubadora del recién nacido y es de alto la vena cava, en posicion periférica, no se pueden visualizar.
costo. Las radiografías en posición supina son el método más
adecuado y utilizado generalmente, pero cuando la posición En cuanto a la fluoroscopia es una técnica radiológica que
de punta del catéter no es clara hay que utilizar contraste o proporciona imágenes seriadas y en tiempo real de estruc-
ecografía para la confirmación. Cuando los catéteres están ubi- turas internas del cuerpo. Permite reposicionar el PICC inme-
cados en la vena safena, los recién nacidos se benefician con diatamente al momento en que fue colocado, disminuyendo
radiografías supinas y laterales abdominales para confirmar la el tiempo que se tarda para conocer su localización para su
ubicación en la vena cava inferior. inmediata utilización. A su vez, si bien la dosis de radiación
aumenta a menor distancia de exposición, hay menor canti-
Discusión: dad de exposición de radiación que frente a las radiografías
Se necesitan más estudios para generalizar los resultados. Los tradicionales. Pero utilizar este método diagnóstico, implica
CCIP pueden estar ubicados en la vena cava superior, o en vena trasladar al paciente fuera de la UCIN, lo que muchas veces
cava inferior, cerca de la aurícula derecha (0,5 - 1 cm por afuera se vuelve imposible dada la inestabilidad y/o gravedad del
de las cámaras cardiacas en el recién nacido prematuro, y 1-2 neonato, así como el estrés que el traslado puede implicarle.
cm en los recién nacidos más grandes) La posición del brazo También se requiere de mayor cantidad de personal, enfer-
es muy importante al realizar radiografías para confirmar la ubi- meras, médico, camilleros, que a veces no están disponibles
cación porque el movimiento del brazo puede ser causa de mi- en forma inmediata. Otra desventaja es el alto costo y la
gración del catéter. También existe una gran variabilidad entre necesidad de personal entrenado que requiere para el manejo
distintos operadores cuando visualizan la posición del catéter. del dispositivo.

Comentario: Otro método diagnóstico comúnmente utilizado en la UCIN

Los catéteres centrales de inserción periférica (CCIP) es- es la administración de contraste para confirmar el posi-
tán indicados en recién nacidos que requieren alimentación cionamiento de los PICC mediante una radiografía. Si bien
parenteral hiperosmolar con una concentración de glucosa muchos de los catéteres son radiopacos, no siempre es
mayor a 12%, y en neonatos que necesiten tratamiento endo- posible confirmar radiológicamente su posición con certeza,
venoso en forma prolongada. lo que hace necesario utilizar contraste para poder visuali-
zar el vaso sanguíneo canalizado asegurando que el PICC
Sus beneficios son numerosos, pero presentan complicaciones, se encuentre por fuera de la silueta cardíaca. Reece y col.
cuando un PICC ha migrado de lugar o que se encuentra más observaron que realizar la primer radiografía con contraste,
introducido de lo indicado. en lugar de hacerlo en la segunda placa, en caso que no
se observe el PICC (no habiendo utilizado contraste en una
La punta del catéter debe quedar por fuera de la silueta primera) implica menor manipulación del catéter y del neo-
cardíaca, en la vena cava superior. Un catéter mal posicionado nato, menor exposición a radiación, menor cantidad de

1- Enfermera asistencial, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Correo electrónico: [email protected]

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dudas y complicaciones relacionadas a su localización, así radiografía, en este caso lateral.

como disminución de costos y tiempo de enfermería.1
Por otro lado, la imagen digital permite al observador “ma-
En neonatos expuestos a radiaciones frecuentes dado su es- nipular” la imagen, acercar o alejar y modificar el contraste.
tado critico, es de buena práctica concentrar los cuidados y Webster y col. en su estudio, compararon el uso de imagen
aprovechar la radiografía de control de PICC, para corroborar digital con contraste vs. radiografía estándar con contraste
la expansión pulmonar, ubicación de tubo endotraqueal, son- para localizar los CCIP.2 Llegaron a la conclusión que la ima-
das y drenajes exponiendo al recién nacido a menor radiación. gen digital no era significativamente mejor que la radiografía
estándar. Otros autores argumentaron que la imagen digital
Deben quedar consignados los datos donde quedó fijado el era mejor para la localización de la punta del CCIP.3
catéter: en los registros de enfermería, en la radiografía, y
en la tarjeta de datos del paciente. También si fue necesario Otro método diagnóstico expuesto fue la monitorización ECG
retirar el catéter, anotar que cantidad de centímetros se retiró. que según estudios realizados por Neubauer han tenido un
mayor porcentaje de precisión en el posicionamiento de los
Una radiografía de tórax que no es de calidad, hace difícil su CCIP. A través de este método diagnóstico se introduce el
interpretación y puede conducir a tomar decisiones erróneas. catéter de silastic hasta llegar a la aurícula derecha (AD). Para
Su papel debe consistir en confirmar la localización anatómica ello se requiere de un monitoreo ECG continuo en donde una
de la punta del CCIP. vez llegado a este punto, se observará en el trazado ECG una
onda P más “alta”. Quienes se encuentran a favor del mismo,
Pero, ¿cómo llevar a cabo una buena radiografía de tórax? sostienen que al llegar a esta zona, rápidamente se puede
retirar el catéter hasta que la onda P en el trazado ECG dis-
Si la técnica es correcta y de buena calidad debe contar con minuya su tamaño indicando que el mismo se encuentra en
estas características: la vena cava, por fuera de la silueta cardíaca. Como se ha
venido diciendo, el CCIP siempre debe quedar por fuera de la
• Con buena penetración: Poder visualizar las vértebras en su silueta cardíaca y el introducirlo hasta la AD conlleva riesgos.
totalidad, así como las costillas a través del corazón. Por lo tanto no se considera que sea un método diagnóstico
• Centrada: Clavículas simétricas y equidistantes. seguro. A su vez no se han realizado suficientes estudios en
• Con contraste: Diferenciar estructuras de densidades diferentes. la población neonatal.
• Con buena definición: Recién nacido quieto al realizar la
radiografía. Aún falta mucho por investigar en el área neonatal acerca de
cual es el método con menor impacto negativo sobre el recién
La dificultad es mayor dado el gran número de sondas, caté- nacido pero más seguro para confirmar el posicionamiento de
teres o electrodos que pueden interponerse dando lugar a los CCIP. De lo que no hay dudas es que requiere de un equi-
imágenes falsas; la calidad del equipo así como la dificultad po de enfermería entrenado, no solamente en su colocación
para colocar al neonato en la posición adecuada sin que el sino también en su control y mantenimiento.
mismo se encuentre rotado.
Reforzar la técnica de colocación de los CCIP en cuanto a su
No hay que olvidarse de proteger las gónadas siempre y cuan- medición previa a la colocación, permitirá tener una referencia
do no oculte zonas que sean necesarias de visualizar en la de cuanto se debe introducir el catéter. Luego se utilizará el mé-
radiografía. todo diagnóstico más adecuado a las necesidades del paciente,
que se encuentre disponible en la UCIN, siempre y cuando se
Un tema que no es menor, es la posición de brazo a la hora encuentre sustentado por la mejor evidencia científica.
de realizar la radiografía de tórax en posición supina para de-
terminar donde se encuentra la punta del CCIP. Varias autoras, En cuanto al seguimiento de radiografías de tórax dos veces
como Nadroo y Connolly, recomiendan que se realice con el por semana, debido a la migración del CCIP, como menciona
miembro superior cerca del cuerpo, en aducción y con el codo unos de los estudios, tendrá que ver con las experiencias de
flexionado, ya que en esta posición la punta del CCIP se in- cada servicio y el costo/beneficio de exponer al neonato a
troduciría más profundamente en el tórax. tanta radiación. Cada vez que se realice un control ecocardio-
gráfico o una ecografía abdominal, sería una medida efectiva
Hasta ahora se ha venido hablando de los CCIP colocados constatar nuevamente el posicionamiento del CCIP. Si el CCIP
en miembros superiores. Según la revisión literaria realizada fue colocado en los miembros superiores, debe ubicarse por
por la autora, en radiografías en posición supina con y sin fuera de la silueta cardíaca o en la vena cava inferior en el
contraste se observaron casos de CCIP en la vena safena mal caso de un CCIP colocado en miembros inferiores.
posicionados, en la vena lumbar ascendente, que solo fueron
advertidos al realizarse una radiografía lateral frente al dete- El cuidado de enfermería en el mantenimiento de los catéteres
rioro del paciente. Es por eso que frente a los riesgos que un percutáneos continuo y oportuno es fundamental para la per-
catéter mal ubicado puede ocasionar, ameritaría una segunda manencia y la disminución de las complicaciones.

Bibliografía

1- Reece A, Ubhi T, Craig AR, Newell SJ, (2001), Positioning long lines: contrast versus plain radiography. Archives of diseases
in childhood and neonatal edition, 84, FI29-FI30,
2- Webster NJ, Page B, Kuschel CA, Battin MR(2005)Digital imaging does not improve localization of percutaneously inserted
central lines in neonates. Journal of Paediatrics and child health, 41(5-6), 256-259.
3- Greenberg M, Movahed H, Peterson B, Bejar R, (1995)Placement of umbilical venous catheters with use of bedside real-
time ultrasonography. The Journal of Pediatrics, 126, 633-635.