TEMA: #02

CUIDADOS EN EL POST OPERATORIO:

La profesión de enfermería continúa expandiéndose con el creciente
avance del uso de la tecnología en su enseñanza y práctica, lo que
favorece el incremento de la calidad en el cuidado del paciente. Esto
resulta importante para la actuación durante la atención en el
postoperatorio inmediato, en el que ese miembro del equipo de salud
valora la respuesta de la persona frente al procedimiento quirúrgico
e identifica oportunamente las posibles complicaciones.
Los cuidados postoperatorios se refieren a los cuidados necesarios
que se dan posterior a la cirugía, cuyo propósito es mantener al
paciente sano y libre de complicaciones. Estos cuidados se inician en el post-operatorio inmediato, si se trata
de un paciente hospitalizado, y se siguen en casa con las recomendaciones que le ofrece el médico a su
paciente, de acuerdo con la cirugía realizada

LA ETAPA POSQUIRÚRGICA SE DA EN TRES FASES O PERIODOS:

POSTOPERATORIO INMEDIATO:
Las primeras 24 horas después de la intervención quirúrgica.
En pacientes graves puede prolongarse hasta que las funciones
vitales se normalicen.
POSTOPERATORIO MEDIATO:
A partir de las primeras 24 horas después de la operación, o a partir
de la recuperación de funciones vitales del paciente. Dura semanas a
meses, hasta la total normalización de la integridad física y
psicológica.
POSTOPERATORIO TARDÍO: Manejo del dolor en el postoperatorio
Se inicia cuando el paciente pasa a su domicilio, y persiste por un
período (menor de un mes). Las complicaciones que lleguen a surgir en este periodo, deberán ser relacionadas
con el procedimiento operatorio.
¿QUÉ SE CONOCE COMO DOLOR POSTOPERATORIO?
El dolor postoperatorio es aquél que surge en el paciente como consecuencia del acto quirúrgico. La intensidad
del mismo dependerá de la duración de la cirugía, la zona tratada, las acciones practicadas y el tipo de
anestesia suministrada.

¿CUÁNTO TIEMPO DURA EL DOLOR DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA?

Tanto el dolor como la hinchazón en la herida quirúrgica alcanzan su
mayor intensidad en los días 2 y 3 después de la cirugía. Dicho dolor suele
disminuir en el transcurso de 1 a 2 semanas.
RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN LA SALA DE RECUPERACIÓN:
El paciente debe ir acompañado por personal de anestesia y por la
enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente
del cual se entrega información de los aspectos más importantes como
serían:
1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-
operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc.
 2. Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y
hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.
3. Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la
cirugía.
4. Información sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o
acontecimientos no habituales.
5. Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.
6. Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).
7. Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía.
8. Localización de catéteres, drenajes y apósitos.
9. Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.
10. Revisión del expediente clínico
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA SALA DE RECUPERACIÓN:
En esta etapa los cuidados de enfermería tienen como propósito identificar la importancia de los signos que
manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias.
Además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperación por completo de la anestesia.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA SALA DE RECUPERACIÓN:
OBJETIVOS.
1. Asegurar la conservación de la función respiratoria adecuada.
2. Vigilar y prevenir la depresión respiratoria.
3. Mantener el estado hemodinámico del paciente.
4. Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente.
5. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
POSTOPERATORIO INMEDIATO:
1. Controlar sistemáticamente la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y
temperatura.
2. Mantener la vía aérea permeable y una adecuada oxigenación.
3. Cuidar de las vías venosas, sondas, drenajes y vendaje quirúrgico.
4. Aliviar el dolor con analgésicos.
5. Chequear la hidratación endovenosa.
6. Iniciar la alimentación oral. Esto dependerá del estado de conciencia del paciente y del tipo de cirugía.
Se hará primero con agua y luego con líquidos claros.
7. Evitar la pérdida de calor del cuerpo y mantener una adecuada temperatura corporal.
8. Realizar exámenes de control teniendo en cuenta el tipo de cirugía las enfermedades que padece el
paciente.
POSTOPERATORIO MEDIATO:
1. Iniciar la vía oral gradualmente siguiendo la prescripción médica.
2. Tomar los analgésicos indicados por el especialista para aliviar el dolor postoperatorio.
3. Cumplir con exactitud la prescripción de los medicamentos indicados tales como antibióticos, entre
otros.
4. Controlar náuseas y vómitos mediante los medicamentos indicados.
5. Vigilar la temperatura corporal. Si presenta fiebre, debe informar al médico. Sin embargo, debe saber
que esta puede ser normal en las primeras 48 horas, como respuesta del cuerpo humano a la agresión
de la cirugía.
6. Retirar el apósito antes del baño y realizar limpieza de la herida con agua y jabón durante el aseo.
 7. Curar la herida quirúrgica con soluciones antisépticas como el yodo povidona y dejar secar, sin cubrir
la herida, al menos 2 veces al día.
8. Si nota cambios en la herida como inflamación, dolor, enrojecimiento, aumento de volumen y salida
de líquido a través de ella, debe informar al especialista de inmediato.
9. Si aparecen síntomas como fiebre, falta de aire o vómitos, debe acudir a su médico inmediatamente.
10. Dormir adecuadamente para recuperar las fuerzas y disminuir el estrés.
11. Evitar cargar objetos pesados después de la cirugía.
12. Deambular, a partir de las 12-24 horas de la operación, para expulsar gases y disminuir las molestias.
13. Vigilar posibles infecciones postoperatorias.
14. Nutrirse adecuadamente. Debe consumir proteínas y vitaminas. Por otro lado, debe evitar el café, el
alcohol, así como los alimentos ricos en azúcares o grasas.
MATERIAL Y EQUIPO:
1. Equipo para aspiración de secreciones.
2. Equipo para administración de oxígeno.
3. Monitor de signos vitales.
4. Esfignomanómetro, estetoscopio y termómetro.
5. Riñón y pañuelos desechables.
6. Sondas de aspiración.
7. Cánulas de guedel.
8. Jeringas.
9. Gasas y guantes desechables.
PROCEDIMIENTO:
a) Una vez realizada la identificación del paciente y la recepción del mismo de la sala de cirugía, se
procede a su instalación de la siguiente manera:
b) Examinar la permeabilidad de las vías respiratorias. Dejar conectada la cánula de guedel, hasta que el
paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por más tiempo
provoca náuseas y vómito.
c) Fundamento: Con esta medida se favorece a la función respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia
atrás, ocluyendo las vías respiratorias.
d) Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.
e) Conectar al paciente al sistema para administración de oxígeno e iniciar la administración de oxígeno
húmedo nasal o por mascarilla, a 6 l/min. o según esté indicado
f) Fundamento: Al administrar el oxígeno húmedo se favorece la fluidificación de secreciones y facilita
su aspiración

PROCEDIMIENTO:

a) Colocar al paciente en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está contraindicado.
Fundamento: Con esta posición se favorece a una adecuada ventilación pulmonar.
b) Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del paciente.
c) Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias cardiacas,
taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia).
d) Los datos nos darán la pauta para el tratamiento
e) Recordar que las salas de operaciones son frías y favorecen a la vasoconstricción, para lo cual se debe
colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima
artificial.
 f) Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes, sondas,
etc.)
g) Mantener en ayuno al paciente.
h) Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a través de
bomba de infusión o controlador manual. Observar el sitio de la flebopunción para detectar datos de
infiltración o flebitis.

COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS :

Las principales complicaciones post-quirúrgicas dependerán de la cirugía realizada. Sin embargo, entre las
más frecuentes tenemos: fiebre, sangrado, dolor abdominal, infección del sitio quirúrgico, salida de secreción a
través de las heridas, debilidad general, náuseas y vómitos. Estas complicaciones deberán
ser evaluadas por el cirujano para así ofrecer el tratamiento oportuno para resolverlas.
LOS SÍNTOMAS DE INFECCIÓN DE UNA HERIDA QUIRÚRGICA SON:
a) Inflamación de la herida quirúrgica
b) Molestias y dolor en el sitio de la herida que empeora 48 horas después de
la cirugía
c) Enrojecimiento
d) Aumento de la temperatura de la herida al tacto
e) Abultamiento de la herida
f) Salida de líquido o pus a través de la herida quirúrgica
g) Mal olor procedente de la herida
h) Fiebre y escalofríos
i) Náuseas
j) Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas, debe buscar ayuda
médica de inmediato.
 TEMA:

VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:

La exploración neurológica del paciente neurocrítico no sólo permite
establecer una valoración basal adecuada, sino también detectar los
cambios que se producen en el estado del paciente. Esta exploración
incluye siempre la valoración del nivel de conciencia y el examen de
las pupilas

Escala de coma de Glasgow (ECG) El objetivo principal de una escala

es trasladar el conjunto de alteraciones neurológicas de cada
exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar de forma
objetiva y cuantificable la gravedad de la alteración neurológica. Además, las escalas permiten comparar
datos, deducir pronósticos etc.

La ECG valora tres parámetros independientes: apertura de ojos (AO), respuesta verbal (RV) y respuesta
motora (RM). (Tabla 1). La puntuación mínima es de 3 puntos, cuando no hay ninguna respuesta y la
puntuación máxima de 15. Se debe registrar desglosando los tres componentes: AO+RV+RM y anotando la
mejor.

RESPUESTA PUNTUACIÓN
Espontánea 4
Al habla 3
Al dolor 2
APERTURA DE OJOS Ninguna 1
No valorable C
RESPUESTA VERBAL Orientado 5
Confuso 4
Palabras inadecuadas 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
Intubado/traqueotomizado T
RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada o flexión normal Flexión 4
patológica 3
Extensión 2
Ninguna 1
La definición de coma más aceptada en la actualidad está basada en esta escala y se refiere a un paciente que
no obedece órdenes, no pronuncia palabras, no abre los ojos y no responde espontáneamente ante cualquier
estímulo. Esta escala nos permite valorar tanto la gravedad inicial tras el traumatismo, como la posterior
evolución mediante exploraciones periódicas.

La valoración inicial, una vez realizada la reanimación, es la valoración más importante cuando el paciente
posteriormente es sedado e intubado. Se realiza en el lugar del accidente o en el primer centro sanitario que
le atiende. Es fundamental para:

Definir la gravedad del paciente. Se consideran Trauma cráneo encefálico graves aquellos que presentan una
puntuación de 3 a 8 puntos, moderados de 9 a13 y leves de 14 a 15 puntos.
 a) Predecir el resultado.
b) Determinar la monitorización necesaria.
c) Orientar el tratamiento.
d) Si esta valoración inicial no es correcta puede dar lugar a monitorización innecesaria, medidas
terapéuticas inadecuadas o inducir a un pronóstico erróneo.
e) Se deben realizar valoraciones posteriores, repetidas a intervalos regulares tanto en la fase aguda,
como durante todo el proceso de recuperación, ya que servirán para:
f) Detectar de forma precoz la disminución del nivel de conciencia y poder tomar una actitud terapéutica.
g) Establecer la duración del coma. Se considera que el paciente sale de una situación de coma cuando
abre espontáneamente los ojos.
h) Confirmar el momento de la recuperación o mejoría. Es, por lo general, el mejor indicador de la
mejora o deterioro de la función cerebral.

Problemas y limitaciones en el uso de la Escala de coma de Glasgow (ECG) Existen numerosos factores que
pueden interferir en la aplicación de la escala en cualquiera de los tres parámetros.

ESTOS SON LOS MÁS FRECUENTES:

APERTURA DE OJOS:

Puede verse dificultada tras una lesión facial que produzca edema palpebral.

RESPUESTA VERBAL:

La importancia de la adecuada oxigenación y de la protección de la vía aérea a hecho que un gran número de
pacientes con Trauma cráneo encefálico lleguen a los centros de neuro-traumatología intubados y sedados,
por lo que en estos pacientes la respuesta verbal está alterada o abolida. Respuesta motora: Es la menos
artefactable, siempre que se haya descartado una lesión medular. Una consecuencia de estas limitaciones es la
dificultad para comparar distintos grupos de pacientes, ya que existe gran variabilidad en los registros.
Algunos expertos recomiendan registrar C cuando no se puede valorar la apertura ocular por edema y T para
pacientes intubados o traqueotomizados. (Tabla 1)

ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL USO DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

 El principal error es no estimular al paciente de forma adecuada. Se debe iniciar la exploración con
estímulos verbales y si no responde se realiza un estímulo doloroso suficiente.
 Numerosos estudios han considerado la variabilidad ínter-observador. Las mayores discrepancias se
detectan en la respuesta motora y sobretodo, en la distinción entre la respuesta motora patológica en
flexión y en extensión.
 Es de extrema importancia la valoración objetiva: registrar exactamente lo que vemos, no lo que nos
gustaría ver.

OTRAS ESCALAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

Existen otras escalas para medir la gravedad de la lesión neurológica, como son las escalas de coma de
Bruselas, de Grady o de Innsbruck. Sin embargo, estas escalas no presentan la fiabilidad inter-observador y la
capacidad pronóstica de la escala de Glasgow, por lo que no se utilizan de forma generalizada. Una escala que
está despertando progresivo interés, como alternativa en pacientes intubados, es la escala FOUR (Full Outline
of UnResponsiveness) desarrollada por Wijdcks et al. Esta escala valora cuatro aspectos: apertura ocular,
respuesta motora, reflejos pupilares y corneales y patrón respiratorio. Cada uno de ellos puntúa de 0 a 4 puntos
y la puntuación total va de 0 puntos en un paciente en coma con ausencia de reflejos de tronco, a 16 puntos en
un paciente consciente. . Ha sido validada por sus creadores, pero hasta el momento existen pocos estudios
realizados por investigadores independientes. Existe ya una versión en castellano (Idrovo L. et al.)

En pacientes con lesiones neurovasculares se utilizan habitualmente otras escalas. La más popular es la escala
Canadiense, pero en los últimos años la escala de ictus del National Institute of Health Stroke (NIHSS) no sólo
se ha convertido en la más utilizada para valorar el estado neurológico inicial y final de los pacientes
neurovasculares que reciben medicación en estudio, sino también en una herramienta muy útil en la práctica
clínica de las unidades de ictus. (Montaner et al.)

EXPLORACIÓN DE LAS PUPILAS:

Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se realiza en todos los
pacientes neurológicos y neurocríticos. En el paciente con TCE se debe hacer en la valoración inicial de tras el
traumatismo y posteriormente de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo
neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible.

La exploración de las pupilas después de la reanimación y estabilización del paciente. Consideran que la
valoración pupilar tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. También recomiendan que se haga constar
la presencia de lesión traumática en la órbita y definen como pupila fija, la que tras un estímulo luminoso se
contrae menos de 1 mm y como asimetría a la diferencia superior a 1mm de diámetro. Estas guías concluyen
que la ausencia de reflejo fotomotor bilateral tiene al menos un 70% de valor predictivo de mala evolución
(Evidencia clase I).

a) Existen numerosos fármacos y situaciones que pueden alterar tanto el tamaño como la reactividad a la
luz de las pupilas:
b) Los opiáceos dan lugar a pupilas puntiformes, en las que es muy difícil valorar el reflejo fotomotor.
c) La midriasis puede estar producida por la administración de atropina, un episodio anóxico o una
hipotensión grave, hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiáceos etc.
d) La falta de reactividad pupilar puede ser consecuencia de hipotermia, coma barbitúrico o parada
cardiaca reciente
e) En algunos casos, la reacción a la luz es muy lenta o reducida. Además, el ojo humano apenas
distingue asimetrías inferiores a 0.5 mm, lo que en ocasiones hace especialmente difícil la valoración.
Existen en el mercado pupilómetros que emiten una luz infrarroja y nos proporcionan datos
cuantitativos, no sólo del tamaño pupilar, antes y después del estímulo luminoso, sino también del
tiempo de latencia pupilar, de la velocidad y la amplitud de la contracción, del porcentaje de reducción
del diámetro, así como de la velocidad de la dilatación pupilar.

OTROS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLÓGICO:

Un paciente neurocrítico puede presentar otros signos de deterioro neurológico. Alguno de estos signos
difícilmente se pueden observar en pacientes sedados e intubados. Los signos más importantes son los
siguientes:

a) Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por oído o nariz (signos de fractura de base de cráneo).
b) Cefalea.
c) Vómitos.
d) Alteración de alguno de los 12 pares craneales.
 e) Inquietud o agitación.
f) Epilepsia.
g) Presencia de algún déficit neurológico focal. Puede observarse asimetría en la movilidad o
disminución en la fuerza de las extremidades.
h) El manejo inicial de estos pacientes está dirigido a reconocer y tratar de forma inmediata los
parámetros fisiológicos que pueden empeorar la patología cerebral, así como a reconocer los signos de
deterioro neurológico y los factores de riesgo de cada paciente. Los factores que incrementan el
riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal son:
i) Coagulopatías y tratamiento anticoagulante.
j) Enolismo.
k) Abuso de drogas.
l) Epilepsia.
m) Antecedentes neuro-quirúrgicos.
n) Pacientes ancianos discapacitados.
SEÑALES DE ALERTA, LO QUE DENOMINAN BANDERAS ROJAS:

a) Alteración del nivel de conciencia

b) Deterioro progresivo en la exploración neurológica
c) Respuesta pupilar anormal
d) Convulsiones
e) Vómitos
f) Cambios en la visión
g) Cefalea que empeora
h) Desorientación/Confusión
i) Irritabilidad
j) Dificultad para hablar
k) Alteraciones del equilibrio
l) Entumecimiento o debilidad en brazos o piernas.

SÍNTOMAS QUE MANIFIESTA EL PACIENTE. Hacen un amplio repaso no solo de los síntomas agudos
(cefaleas, fatiga, alteración del sueño o del equilibrio), sino también de los crónicos (síntomas
postconmocionales, alteraciones de la memoria y del equilibrio).

VALORACIÓN DEL RESULTADO FUNCIONAL. Se realiza habitualmente en relación con la vuelta al

trabajo, los estudios o la actividad deportiva.

FACTORES DE RIESGO DE MALOS RESULTADOS:

 Pre-lesión: Edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel escolar, alteraciones mentales, estrés y drogas.
 Peri-lesión: Falta de apoyo del sistema, aparición de síntomas en urgencias y mecanismo de lesión.
 Post-lesión: Compensación económica, procesos judiciales, desordenes psiquiátricos, dolor crónico,
falta de apoyo, bajo nivel educativo.
EN CADA APARTADO ENUMERAN LAS DIFERENTES ACTIVIDADES QUE DEBEMOS
LLEVAR A CABO LAS ENFERMERAS:

a) Educación sanitaria para reducir la incidencia de traumatismos.

b) Conocer los factores de riesgo.
c) Como detectar y comunicar el deterioro neurológico
d) Realizar la intervención apropiada para mejorar el resultado.
e) Informar al paciente y a la familia para que puedan identificar un deterioro neurológico y también para
facilitar su recuperación.
f) La principal diferencia con la mayoría de guías médicas, es que estas guías de enfermería abarcan no
solo aquellas recomendaciones que se deben tener en cuenta en la fase aguda, sino también aquellas
que pueden incidir sobre los problemas que puede presentar el paciente a largo plazo, tanto físicos,
como emocionales o cognitivos. Además, no olvidan formular recomendaciones relacionadas con la
prevención.

TEMA: SIGNOS VITALES:

a) Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los cuatro signos
vitales principales que los médicos y los profesionales de salud examinan de forma rutinaria
son los siguientes:
b) La temperatura del cuerpo.
c) El pulso.
d) La respiración (la frecuencia respiratoria).
e) La presión sanguínea. (La presión de la sangre no se considera un signo vital, pero se suele
medir junto con ellos.)

Los signos vitales son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. Los signos vitales se
pueden medir en un establecimiento médico, en casa, en el lugar en el que se produzca una emergencia
médica o en cualquier sitio.

PULSO ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA

El pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias; representa el
rendimiento del latido cardiaco y la adaptación de las arterias. La velocidad del pulso, es decir los latidos del
corazón por minuto, corresponde a la frecuencia cardiaca.

LAS CARACTERÍSTICAS QUE SE ESTUDIAN AL PALPAR EL PULSO ARTERIAL SON:

FRECUENCIA: número de ondas percibidas en un minuto.

RITMO: el ritmo es normal regular.

VOLUMEN O AMPLITUD: Normal cando él puso es fácilmente palpable,

desparece intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas,
fuertes y rápidas.

ELASTICIDAD: capacidad de expansión o deformación de pared arterial bajo la onda pulsátil. Una arteria
normal, es lisa, suave y recta.
SITOS PARA TOMAR EL PULSO:

Pulso temporal (arteria temporal), pulso carotideo (arteria carótida), pulso braquial (arteria humeral),
pulso radial (arteria radial), pulso femoral (arteria femoral), pulso
poplíteo (arteria poplítea), pulso pedio (arteria pedia), pulso tibial
(arteria tibial posterior) y pulso apical (en el ápex cardiaco), como
los más comúnmente empleados.

PULSO RADIAL:

TÉCNICA PARA TOMAR ÉL PUSO ARTERIAL (RADIAL):

1. El paciente debe estar cómodo con la extremidad apoyada o sostenida con la palma hacia
arriba.
2. Aplique suavemente las yemas de su dedo índice, medio y anular en el punto en que la arteria
pasa por el hueso.
3. Cuente los latidos durante 15, 20 ó 30 segundos y multiplique ese valor por 4, 3 ó 2
respectivamente si el pulso es regular. Si el pulso refleja alguna irregularidad, se debe llevar
el conteo durante un minuto completo o incluso más.
4. Registre e interprete el hallazgo y tome las decisiones pertinentes.

RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO.

1. Manos limpias, secas y en lo posible tibias.

2. Ponga al paciente en reposo al menos unos 10 a 15 minutos antes de controlar el pulso.
3. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca.
4. Evitar usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es muy fuerte y se puede confundir
los pulsos del paciente y del examinador.
5. Oprima suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el pulso.
6. Pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos se valoran mediante auscultación. Con el
estetoscopio y con palpación en el infante.
7. Palpar cada pulso en forma individual para evaluar sus características y en forma
simultánea para detectar cambios en la sincronización y la amplitud.

TÉCNICA PARA TOMAR LA FRECUENCIA CARDIACA POR AUSCULTACIÓN:

1. Colocar al paciente en sedestación o decúbito supino.

2. Colocar el diafragma del estetoscopio entre el 3º y 4º espacio intercostal, línea para
esternal izquierda.
3. Contar los latidos en 6, 15 o 30 segundos, y multiplicarlo por 10, 4 o 2 según corresponda,
para obtener el número de latidos por minuto.

Frecuencia cardiaca. Valores normales

Recién nacido 140 a 160 latido por minuto
Al año 130 a 115 latidos por minuto
 A los doce años 115 a 100 latidos por minuto
En el adulto 100 a 60 latidos por minuto
Anciano 90 a 60 latidos por minuto
ALTERACIONES DEL PULSO:
PULSO AMPLIO: por grandes presiones diferenciales (insuficiencia
aórtica).
PULSO DURO: común en el anciano por arteriosclerosis.
PULSO DÉBIL: tono muy bajo (estenosis aórtica, deshidratación,
hemorragias severas y shock).
PULSO ARRÍTMICO: arritmias cardiacas.
PULSO FILIFORME Y PARVUS: debilidad extrema y pulso casi
imperceptible (estado agónico y severa falla de bomba cardiaca).
PULSO ALTERNANTE: característica cambiantes, suele indicar mal pronóstico
(miocardiopatía o lesión de la fibra cardiaca).

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA:

TAQUICARDIA SINUSAL: FC elevada, que no sobrepasa los 160 latidos por minuto.
BRADICARDIA SINUSAL: FC entre 40 y 59 latidos por minuto.

TEMPERATURA CORPORAL
Se define como el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor
generado (termogénesis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo.
Factores que afectan la termogénesis: tasa metabólica basal, actividad muscular, adrenalina,
noradrenalina, estimulación simpática, producción de tiroxina, otras.
Factores que afectan la termólisis: conducción, convección y evaporación.
La temperatura corporal normal, de acuerdo a la a la Asociación Médica
Americana, oscila entre 36.5º y 37,2º C.
EL TERMÓMETRO:
La temperatura corporal se mide a través de un termómetro clínico. El termómetro convencional de
mercurio axilar es de extremo alargado y el rectal es corto y redondeado. Los termómetros digitales
poseen una pantalla de lectura, incorporan un microchip que actúan en un circuito electrónico y es
sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la misma en más o menos 60
segundos. El termómetro de oído digital electrónico, que trabaja con una pila de litio y tiene
pantalla de lectura, mide la temperatura mediante detección en el conducto auditivo de los rayos
infrarrojos que emiten los órganos internos. El termómetro de contacto con la piel con tecnología
similar a la anterior, estima la temperatura colocándolo en la frente con tiempo de lectura de 5
 segundos.
TÉCNICA PARA TOMAR LA TEMPERATURA:
1. Asegúrese de que la columna de mercurio marque menos de 35º C.
2. Limpie con una torunda alcoholada el termómetro, para desinfectarlo.
3. Tiempo de colocación:

BUCAL: 3 minutos. Uso en pacientes sin alteración de conciencia.

AXILA o ingle: previamente secas, colocar el termómetro 3 a 5 minutos.
RECTAL: paciente en decúbito lateral con genuflexión de los miembros inferiores, introducir en el
recto el termómetro lubricado, esperar 1 minuto.
4. Para todos los casos retire el termómetro y léalo. Proceda a desinfectarlo.
5. Interprete y actúe ante evidencia de alteración.
RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES:
1. Use de manera personalizada el termómetro.
2. El bulbo debe estar completamente en contacto con la zona anatómica elegida, que debe estar
seca y tener buena irrigación.
3. Toma rectal contraindicada en personas con diarrea, procesos inflamatorios anales o rectales,
o que no colaboren (problemas mentales).
4. Para toma de temperatura oral basal, no haber fumado, comido o bebido líquidos calientes o
fríos 15 minutos antes. Evitar esta toma en niños, pacientes inconscientes, con disnea, tos,
hipo, vómito o con lesiones en boca.
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA.
HIPOTERMIA: debajo de los 35C.
FEBRÍCULA: temperatura hasta 38º C.
FIEBRE: elevación de la temperatura corporal central por encima de las variaciones diarias
normales. Mayor de 38º C.
HIPERPIREXIA: fiebre muy elevada mayor a 41º C. Hay disfunción de órganos. Responde a los
antipiréticos.
HIPERTERMIA: falla en el mecanismo de control de la temperatura; la producción de calor excede
la pérdida, con punto de ajuste a nivel hipotalámico normal. No sudan. No responde a los
antipiréticos. No tiene ciclos circadianos. Los mecanismos de liberación son los que se pierden, están
desajustados. La temperatura es mayor de 41º C.

Valores normales de la temperatura Alteraciones de la temperatura corporal

SEGÚN LA FORMA DE LA CURVA TÉRMICA (TIPOS DE FIEBRE):
CONTINUA: constantemente alta, oscilación diaria inferior a un grado.
REMITENTE: gran variedad de fluctuaciones, desde hipotermia hasta temperatura encima de la
normalidad a lo largo de 24 horas.
INTERMITENTE: alterna eutermia o hipotermia con hipertermia, en periodos más prolongados.
REINCIDENTE: se dan cortos periodos febriles de pocos días intercalados con periodos de 1 a 2
días de temperatura normal.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La frecuencia
respiratoria (FR) es el número de veces que una persona respira por minuto. Cuando se miden las
respiraciones, es importante tener en cuenta también el esfuerzo que realiza la persona para respirar,
la profundidad de las respiraciones, el ritmo y la simetría de los movimientos de cada lado del tórax.
TÉCNICA PARA VALORAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA MEDIANTE
INSPECCIÓN:
1. Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente, mire y cuente los movimientos torácicos.
2. Cuente durante 30’’ y multiplique este valor por 2 si la respiración es regular. Cuente durante
1 minuto o más tiempo si es necesario, en pacientes con respiración irregular.
3. Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.

VALORES NORMALES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:

HALLAZGOS ANORMALES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:

BRADIPNEA: lentitud en el ritmo respiratorio. En el adulto FR menor de 12 respiraciones por
minuto.
TAQUIPNEA: aumento en el ritmo respiratorio persistente, es un patrón de respiración superficial y
rápida. En el adulto FR mayor de 20 respiraciones por minuto.
HIPERPNEA: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20 respiraciones por minuto en
el adulto.
APNEA: ausencia de movimientos respiratorios.
DISNEA: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser
inspiratoria (tirajes) o espiratoria (espiración prolongada).
RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: respiración rápida (FR mayor de 20 por minuto), profunda,
suspirante y sin pausas.
RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKE: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En
niños este patrón es normal.
RESPIRACIÓN DE BIOT: extremada irregularidad en la frecuencia respiratoria, el ritmo y la
profundidad de las respiraciones.
PRESION ARTERIAL:
La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la columna de sangre impulsada por el corazón
hacia los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre contra la pared arterial es la presión sanguínea y la
resistencia opuesta por las paredes de las mismas es la tensión arterial. Estas dos fuerzas son
contrarias y equivalentes. La presión sistólica es la presión de la sangre debida a la contracción de los
ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan. La
presión arterial está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.
Se cuantifica por medio de un manómetro de columna de mercurio o anaeroide (tensiómetro). Sus
valores se registran en milímetros de mercurio (mm/Hg).
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
1. El corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia a él, sin crear estancamiento sanguíneo
excesivo en los vasos, esto ocurre dentro de los limites fisiológicos.
2. Cuanto mayor sea la presión de llegada que obliga a pasar la sangre de las venas al corazón,
tanto mayor será el volumen de sangre expulsada; la presión arterial se eleva durante la sístole
y disminuye durante la diástole.
ESFINGOMANÓMETROS.
Constan de un manquito con una bosa de goma comunicada con el sistema de medición, de forma
rectangular, que se puede inflar para ejercer presión sobre una arteria susceptible de colapsar y que
está forrada con una funda, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo
 y fijarla. Las presiones se registran en una escala que puede ser de mercurio, un reloj o una pantalla,
según el sistema usado. Ya sea de columna de mercurio, anaeroide o digital. El brazalete debe ser de
un tamaño proporcional a la longitud y grosor de la extremidad ya que se aconseja que la bolsa de
goma cubra al menos el 80% de la circunferencia del brazo.

Esfingom a
nómetros digitales.

Esfingomanómetro anaeroide:
Esfingomanómetro de mercurio

TÉCNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL CON ESFINGOMANÓMETRO

ANAEROIDE:
1. Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado. Ubicar el brazo apoyado en
su cama ó mesa en posición supina.
2. Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala sea visible.
3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado
(niño, adulto, obesos o extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm. Por encima de
la articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión
del brazo.
4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibir el
pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.
5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de reinsuflar.
6. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas hacia delante.
7. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte, colocando el
estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, sólo que
toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de goma con la otra mano y cerrar la válvula.
8. Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e
insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 o 30 mmHg por
arriba del nivel de la presión sistólica palpatoria.
9. Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente (2 a 4 mmHg por
segundo). Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la
escala de Hg y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica auscultatoria.
 10. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada fija en la
columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y
amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica auscultatoria.
11. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
12. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien para aclarar dudas.
13. Registro y tomar las conductas pertinentes a los hallazgos.

CLASIFICACIÓN DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Categoría Sistólica Diastólica

Optima ≤ 120 ≤ 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión grado I 140-159 90-99
Hipertensión grado II 160-179 100-109
Hipertensión grado III ≥180 ≥110
Hipertensión sistólica aislada ≥140 ≤90

OXIMETRÍA:

La oximetría de pulso (SpO2 ) es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma

no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a través de un lecho capilar pulsátil.
Los oxímetros de pulso monitorean de forma no invasiva la saturación de oxígeno de la sangre que se
puede expresar como porcentaje o en decimales. Su uso permite: el monitoreo continuo e instantáneo
de la oxigenación, la detección temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis,
taquicardia o bradicardia y reducir la frecuencia de punciones arteriales con el consecutivo análisis de
gases sanguíneos en el laboratorio.
PASOS PARA REALIZAR OXIMETRÍA

1. Antes de evaluar al paciente se debe probar el funcionamiento del sensor y del equipo
realizando una medición en uno mismo.
2. Seleccionar de acuerdo a las condiciones del paciente el sitio donde se colocará el sensor para
la medición: lecho ungueal de un dedo de la mano -habitualmente el índice-, en recién
nacidos y lactantes se puede utilizar el primer ortejo o el dorso de la mano o del pie;
ocasionalmente en adultos se puede utilizar el lóbulo de la oreja.
3. Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas, ni otro
elemento que pueda interferir como cremas, pinturas, tinturas
u otros similares.
4. Siempre se debe colocar el fotodiodo emisor de luz (luz roja)
hacia el lecho ungueal y el fotodiodo receptor (que no emite
luz) hacia el pulpejo del dedo.
5. Hay que verificar que el sitio de medición se encuentre bien perfundido, que no esté frío, con
la piel seca, y evitando cualquier presión sobre el lugar de la medición.

1. Una vez colocado el sensor, se debe evaluar en la pantalla del equipo la estabilidad de la
curva pletismográfica. Cuando existe disparidad entre los valores de la SpO2 y el estado
clínico del paciente, o no se logra una buena señal de la curva pletismográfica, hay que
cambiar de sitio el sensor. Si no se logra corregir el problema no se debe informar la medición
de SpO2.
1. Realizar lectura de la saturación y de la frecuencia cardíaca.
GLUCOMETRÍA DEFINICIÓN:
Es el procedimiento por medio del cual se realiza la extracción de una mínima cantidad de sangre
para obtener la cuantificación de la glucosa del paciente.
OBJETIVOS:
Determinar los valores de glucosa en sangre del paciente mediante punción percutánea.

MATERIALES Y EQUIPOS
 2. Lanceta o aguja
• Registros.
• Tira reactiva para test de glucosa en sangre.
3. Algodón (torunda)
• Glucómetro
4. Guantes limpios

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

1. Realizar el lavado de manos

2. Llevar el equipo a la unidad del paciente.
3. Saludar y explicar el procedimiento al paciente.
4. Utilizar los guantes limpios.
5. Verificar la limpieza de las manos del paciente.
6. Realizar masaje y presionar la yema del dedo elegido.
7. Desinfectar la zona a puncionar.
8. Puncionar con lanceta o aguja.
9. Tomar la muestra y proceder según instrucciones del sistema utilizado.
10. Presionar con algodón el dedo puncionado.
11. Verificar que el paciente no continúe sangrando después del procedimiento.
12. Recoger el material y desecharlo de manera segura.
13. Retirar los guantes.
14. Realizar el lavado de manos

PASOS PARA MEDIR LOS VALORES DE GLUCEMIA:

CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Se debe verificar el correcto funcionamiento del medidor de glucosa.
2. Se deben conservar las normas de Bioseguridad, asepsia y antisepsia.
3. En lactantes y neonatos se puncionará el talón, calentándolo antes.
4. No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas.
5. La glucometría puede realizarse preprandial, (sin haber consumido alimentos hasta en tanto
no se le haya realizado el procedimiento); postprandial (dos horas posteriores a cualquier
ingesta de alimentos: desayuno, comida o cena).
6. Reportar hallazgos y actuar en consecuencia.

CONTRAINDICACIONES Ninguna
RIESGOS Infección en el sitio de punción
COMPETENCIAS ESPECÍFICAS QUE ADQUIERE EL ALUMNO EN LA PRÁCTICA:
1. Comienza a establecer las bases de la relación médico-paciente sustentada en la comunicación
efectiva y el sentido ético.
2. Conoce los conceptos básicos de signos vitales y su aplicación clínica.
3. Le permite integrar conocimientos.
4. Realizando juicios clínicos, toma decisiones y maneja la información.

CONOCIMIENTOS PREVIOS QUE DEBE TENER EL ALUMNO:

1. Conceptos básicos de anatomía humana y fisiología humana.
2. Conocimiento de los instrumentos de medición.
3. Integración básica clínica.
4. Anatomía y Fisiología médica.

CASO PROBLEMA:
Paciente masculino de 65 años, fumador de 25 paquetes/años, de profesión ingeniero, sin
antecedentes de interés. Presenta disnea de esfuerzo progresiva y tos seca desde hace un año. Como
primera evaluación el médico de guardia le solicita medir los signos vitales y reportarlos.
Respuesta:
USTED ENCUENTRA UNA FRECUENCIA CARDIACA DE 78 LATIDOS POR MINUTOS
¿CÓMO INTERPRETA ESTE RESULTADO?

a) Bradicardia
b) Frecuencia cardiaca normal para la edad
c) Taquicardia
EN QUÉ LUGAR DEL TÓRAX COLOCARÁ EL DIAFRAGMA DE SU ESTETOSCOPIO
PARA MEDIR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA POR AUSCULTACIÓN.
a) Sobre el esternón.
b) Reborde costal.
c) 3º o 4º espacio intercostal.
USTED REPORTA QUE SU PACIENTE PRESENTA FEBRÍCULA. ¿CUÁL FUE LA
TEMPERATURA REGISTRADA?
a) 36.5º C
b) 37.8º C
c) 41º C
¿QUÉ LE SIGNIFICA UNA SPO2 DE 75% ?

LA GLUCOMETRÍA DEL PACIENTE SE REPORTA DE 120MG. EL PACIENTE

REFIERE QUE ANTES DEL ESTUDIO INGIRIÓ UN JUGO DE NARANJA. ¿CÓMO
EVALÚA SU ACTUACIÓN MÉDICA?