Iatrogenia en El Anciano 2019

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Revista Bioética
Print version ISSN 1983-8042 On-line version ISSN 1983-8034
Rev. Bioét. vol.27 no.1 Brasília Ene./Mar. 2019
Doi: 10.1590/1983-80422019271291
INVESTIGACIÓN

Iatrogenias en ancianos hospitalizados: un estudio


exploratorio-descriptivo
Niele Duarte Ripardo 1, Maria da Conceição Coelho Brito 2

1. Faculdade Padre Dourado, Sobral/CE. 2. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza/CE, Brasil.

Resumen
Este trabajo analiza la ocurrencia de iatrogenias relacionadas con la atención de la enfermería en ancianos inter-
nados en un hospital de enseñanza. Se trata de un estudio exploratorio-descriptivo, de tipo documental y retros-
pectivo, que analizó 100 prontuarios, de los cuales el 54% eran de pacientes en una franja etaria de entre 60 y 70
años, el 56% de sexo masculino, siendo el accidente cerebrovascular la causa más frecuente de internación (7%).
Se identificaron 11 ocurrencias de iatrogenias, de las cuales cinco tuvieron lugar en el sector de emergencia. Todos
los casos observados fueron identificados por el equipo de enfermería. El riesgo de caída fue la posibilidad iatrogé-
nica prevalente, constando en el 17% de los prontuarios. Se concluye que es necesario intensificar la divulgación
del concepto de iatrogenia en el ambiente hospitalario y enfatizar la importancia de la notificación para prevenirla.
Palabras clave: Enfermedad iatrogénica. Atención de enfermería. Assistencia a los ancianos.

Resumo
Iatrogenias em idosos hospitalizados: estudo exploratório-descritivo
Este trabalho analisa a ocorrência de iatrogenias relacionadas ao cuidado de enfermagem em idosos inter-
nados em hospital de ensino. Trata-se de estudo exploratório-descritivo, do tipo documental e retrospectivo,
que averiguou 100 prontuários, dos quais 54% diziam respeito a pacientes em faixa etária entre 60 e 70 anos,
56% do sexo masculino, sendo o acidente vascular cerebral a causa de internamento mais frequente (7%).
Identificaram-se 11 ocorrências de iatrogenia, das quais cinco aconteceram no setor de emergência. Todos os
casos observados foram identificados pela equipe de enfermagem. Risco de queda foi a possibilidade iatro-
gênica prevalente, constando em 17% dos prontuários. Conclui-se que é preciso intensificar a divulgação do
conceito de iatrogenia no ambiente hospitalar e enfatizar a importância da notificação para preveni-la.
Palavras-chave: Doença iatrogênica. Cuidados de enfermagem. Assistência a idosos.

Abstract
Iatrogenesis in hospitalized elderly: an exploratory-descriptive study
This study analyzes the occurrence of iatrogenesis related to nursing care with hospitalized elderly at a teaching
hospital. It is a documentary and retrospective exploratory-descriptive study that investigated 100 medical
records, of which 54% related to patients in the age range between 60 and 70 years, 56% males, strokes being the
most frequent cause of hospitalization (7%). Eleven iatrogenic events were identified, of which five occurred in
the emergency sector. All the cases observed were identified by the nursing team. Risk of falls was the prevalent
iatrogenic possibility, appearing in 17% of medical records. It is concluded that it is necessary to intensify the
dissemination of the concept of iatrogenesis in the hospital environment and to emphasize the importance of
notification to prevent it.
Keywords: Iatrogenic disease. Nursing care. Old age assistance.

Aprovação CEP-UVA 1.345.564/2015


Declaram não haver conflito de interesse.

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Iatrogenias en ancianos hospitalizados: un estudio exploratorio-descriptivo

El proceso de envejecimiento trae consigo relacionadas con el cuidado de enfermería en ancia-


condiciones específicas que vulneran a los ancianos. nos internados en un hospital de enseñanza.
La disminución de la mortalidad, que conduce al
envejecimiento poblacional, está ligada al aumento
de morbilidades, como enfermedades crónicas no Método
transmisibles, que, cuando se agudizan, amplían la
búsqueda de la atención hospitalaria 1. No es poco Se trata de un estudio exploratorio-descriptivo,
frecuente que los ancianos hospitalizados sean tra- de tipo documental y retrospectivo, con abordaje
tados como cualquier otro individuo adulto, sin que cuantitativo, realizado con historiales de ancianos
se consideren procesos de senescencia y senilidad, internados en un hospital de enseñanza del estado
lo que los torna vulnerables a actos iatrogénicos 2. de Ceará en los seis meses inmediatamente anterio-
Se define “iatrogenia” como una altera- res al inicio de la recolección de datos, en diciem-
ción patológica no intencional y perjudicial para bre de 2015. Tras una investigación en el sistema
el paciente que resulta de la acción del equipo de de información del hospital, filtrando los resultados
salud, y los especialistas en geriatría la señalan como para considerar sólo a los individuos de más de 60
un serio problema de salud pública 3. Carga horaria años de edad, se identificaron 1.423 prontuarios. La
de trabajo excesiva, cansancio, falta de atención y de intención inicial era analizar todos ellos, pero, por
conocimiento, estrés, estado de salud mental afec- una restricción institucional, relacionada con la gran
tado, negligencia, imprudencia y dificultad (especial- cantidad encontrada y con recursos humanos limita-
mente para el equipo de enfermería) de entender dos para ubicarlos, se solicitó por parte del Servicio
las prescripciones médicas son factores que pueden de Archivo Médico y Estadística de la institución, que
conducir a iatrogenias 4. se seleccionaran aleatoriamente 100 registros.
En comparación con los demás grupos etarios, La muestra seleccionada fue sometida al aná-
los ancianos presentan tasas más altas de internación lisis documental entre diciembre de 2015 y enero
y una permanencia más prolongada en los servicios de 2016. Esta etapa fue realizada por tres inves-
hospitalarios. Las evidencias muestran que el cuidado tigadores, previamente entrenados, que utilizaron
a ancianos demanda más inversiones financieras, un guion elaborado por las autoras en base a evi-
humanas, físicas y materiales 5. Se destaca, en rela- dencias encontradas en un estudio que se propuso
ción con los recursos humanos, el equipo de enfer- identificar las principales iatrogenias de enfermería
mería, la clase profesional que más interactúa con el en ancianos internados en un hospital universitario
paciente durante su internación 6. Sus atribuciones de Campinas, ciudad del interior de São Paulo 9. El
son muchas, lo que aumenta los riesgos iatrogénicos instrumento de análisis contemplaba las siguien-
específicos de su asistencia, como errores en la pre- tes informaciones: edad, sexo, unidad, período
paración y administración de medicamentos, mante- y motivo de internación, y registro de iatrogenia,
nimiento deficiente de accesos venosos periféricos y identificado por la lectura profunda de las anota-
lesiones por presión en pacientes acamados 7. ciones de enfermería.
Un estudio reciente 4 relaciona negligencia, Durante el análisis de los prontuarios fue
imposición o imprudencia en la prestación de cui- posible identificar condiciones y factores que no se

Investigación
dados de enfermería con iatrogenias, casos que caracterizaban como iatrogenia, sino como riesgos.
pueden causar trastorno, daño o perjuicio al bien- De esta forma, estos factores fueron calificados utili-
estar del ser humano en un ambiente institucional. zando las informaciones registradas en los historiales
Los actos iatrogénicos deben ser notificados, pero sobre los procedimientos y cuidados de enfermería
la cultura punitiva, que suscita en el profesional el realizados y empleando un cálculo simple del tiempo
temor de posibles sanciones ético-legales, lleva a la de internación para verificar el potencial iatrogénico.
subnotificación 8. Los datos recolectados fueron organizados en
Conocer este tema es importante, pues su tablas y analizados en base a la estadística descrip-
divulgación permite a los equipos de enfermería tiva. Los hallazgos fueron representados con porcen-
reflexionar sobre los cuidados del anciano hospitali- tajes y números absolutos. Las inferencias fueron
zado, de modo tal de estimular una mayor eficiencia examinadas a la luz de la literatura sobre el tema.
y una recuperación más rápida, con el retorno del Además, se respetaron los aspectos éticos previstos
individuo a su vida cotidiana en menos tiempo. Ante en la Resolución CNS 466/2012 10 en lo que se hace
lo expuesto, este estudio busca analizar iatrogenias referencia a investigaciones con seres humanos.

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Resultados y discusión Los datos del Instituto Brasileño de Geografía y


Estadística (IBGE) 11 enumeran accidente cerebrovas-
cular, insuficiencia cardíaca y neumonía como algu-
De los 100 historiales incluidos en la muestra,
nas de las principales causas de internación hospita-
el 56% se refería a pacientes de sexo masculino y
laria en la población anciana de sexo masculino. La
el 44% a pacientes de sexo femenino; el 54% de los
falta de información y el prejuicio contra los exáme-
ancianos tenían entre 60 y 70 años, el 30% entre 71
nes de prevención pueden explicar la gran cantidad
y 80 años, el 13% entre 81 y 90 años y, finalmente, el
de diagnósticos relacionados con los sistemas cardio-
3% 91 años o más. La Tabla 1 presenta los sistemas
vascular y reproductivo en este grupo 12. En cuanto
del cuerpo humano afectados que motivaron la hos-
a los individuos de sexo femenino (38%), llaman la
pitalización, relacionados con la franja etaria y con el
atención las neoplasias, especialmente de mama
sexo de los pacientes.
y cuello uterino, pues los datos del Atlas online de
Son diversos los motivos que llevan a los ancianos mortalidad del Instituto Nacional del Cáncer aún
a buscar atención hospitalaria. Así, la Tabla 1 informa las señalan estos diagnósticos como una de las princi-
causas de internación de la muestra seleccionada. Se pales causas de muerte de mujeres 13. Clasificada la
observó una prevalencia de problemas relacionados con muestra de este estudio, los historiales fueron exa-
los sistemas cardiovascular y reproductivo, totalizando minados en cuanto a indicios de actos iatrogénicos,
37 internaciones. De estas, predominaron internaciones siendo posible identificar 11 ocurrencias. La Tabla 2
de sujetos de sexo masculino (62%). muestra la distribución por franja etaria y sexo.

Tabla 1. Sistemas del cuerpo humano afectados, responsables de la hospitalización, por franja etaria y sexo
Franja etaria (en años) por sexo
Sistema del cuerpo
60 a 70 71 a 80 81 a 90 91 o más Total
humano
M F M F M F M F
Cardiovascular 6 5 5 2 1 – – – 19
Reproductor 4 5 6 2 1 – – – 18
Esquelético 8 – – 3 – 2 1 – 14
Urinario 3 5 1 – 1 1 1 – 12
Digestivo 1 6 2 2 – – – – 11
Respiratorio 2 – 1 1 1 1 – – 6
Muscular 3 2 – – – – – – 5
Nervioso – 1 – 2 – 2 – – 5
Tegumentario – – 2 – 1 – 1 – 4
Excretor – 1 – – – – – – 1
Otros 2 – 1 – 1 1 – – 5
Total 29 25 18 12 6 7 3 – 100
M: masculino; F: femenino
Investigación

Tabla 2. Ocurrencias iatrogénicas según franja etaria y sexo


Franja etaria (en años) por sexo
Total
Iatrogenias 60 a 70 71 a 80 81 a 90 91 o más
M F M F M F M F FI FR
Infiltración, obstrucción o flebitis en
1 – 1 – 1 – – – 3 27%
acceso venoso periférico antes de 72 hs
Lesión por presión – – – – – 1 – – 1 9%
Pérdida de sonda nasoenteral – – – – 1 1 – – 2 18%
Reacción alérgica medicamentosa 1 1 – 1 – – – – 3 27%
Pérdida de sonda vesical – – 1 – – – – – 1 9%
Obstrucción de catéter para hemodiálisis – – – – 1 – – – 1 9%
Total 2 1 2 1 3 2 – – 11 100%
M: masculino; F: femenino; FI: frecuencia absoluta; FR: frecuencia relativa

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La predominancia de iatrogenias en pacien- problema, aumentando el período de hospitalización


tes de sexo masculino, según lo observado, lleva a y exponiendo al paciente por más tiempo a las accio-
reflexionar sobre el comportamiento de este grupo, nes de los profesionales de salud. Con esto en mente,
común, además, de buscar solamente servicios de fue posible relacionar la ocurrencia de iatrogenias con
salud cuando ya no es posible ignorar la afección 14. el tiempo de internación y con el sector hospitalario
Esto normalmente conduce a la intensificación del donde ocurrieron, conforme lo expuesto en la Tabla 3.

Tabla 3. Ocurrencias iatrogénicas según tiempo de internación y sector de internación


Tiempo de internación/
Iatrogenia Sector de internación N
ocurrencia
Clínica médica 1 21 días
Infiltración, obstrucción o flebitis en acceso venoso
23 días
periférico antes de 72 hs Emergencia 2
9 días
Lesión por presión Unidad de infectología 1 10 días
12 días
Extracción no planificada de la sonda nasoenteral Emergencia 2
7 días
Unidad de infectología 1 39 días
Reacción alérgica medicamentosa Clínica médica 1 24 días
Emergencia 1 2 días
Extracción no planificada de sonda vesical de demora Oncología 1 3 días
Obstrucción de catéter venoso central para hemodiálisis Hemodiálisis 1 21 días
Tiempo promedio de
Total 11
internación: 16,4 días

De los 11 registros de casos de iatrogenia, el 82% La enfermería es la clase profesional que per-
ocurrieron en ancianos con un tiempo de internación manece durante todo el tiempo con el paciente, y tal
entre 7 y 39 días. Sólo dos (18%) se referían a ancianos proximidad, más la sobrecarga de trabajo, compromete
que estuvieron internados por un período inferior a una la agudeza del equipo, haciéndolo más susceptible a
semana. Los sectores que registraron actos iatrogénicos cometer errores 16. Así, se verifica la necesidad de
fueron: emergencia, con cinco ocurrencias (45%); clínica dimensionar el equipo periódicamente para evitar o
médica y unidad de infectología, con dos ocurrencias al menos minimizar la sobrecarga de cada profesional.
cada una (18%); y unidades de oncología y hemodiálisis, Se puede observar en este estudio que las iatroge-
con una ocurrencia cada una (9%). El tiempo promedio nias relacionadas con el acceso venoso periférico (AVP)
de internación fue estimado en 16,4 días, variando desde y con la administración de medicamentos están entre
39 días en infectología a dos días en emergencia. las más frecuentes. Para que los objetivos terapéuticos
Estos datos permiten relacionar iatrogenias y propuestos sean alcanzados es importante que exista
tiempo de internación, infiriendo que la permanencia un buen mantenimiento del AVP del paciente, una de
en el ambiente hospitalario y la sumisión a acciones las tantas atribuciones del equipo de enfermería. Lo

Investigación
continuas por parte de todo el equipo profesional res- mismo ocurre con la preparación y la aplicación de
ponsable por el cuidado aumentan la vulnerabilidad medicamentos, dado que los eventos adversos ocu-
del anciano. Así, cuanto mayor es el período de trata- rridos en este proceso, incluyendo la reacción alérgica
miento, mayor es la probabilidad de iatrogenia 15. medicamentosa, configuran iatrogenia del cuidado de
Se buscó también verificar la conducta de los enfermería 7. Así, la atención a la prescripción médica y
profesionales en cuanto al reconocimiento de lo la buena comunicación entre el equipo de enfermería y
ocurrido (Tabla 4). Se puede verificar que el equipo con el propio paciente, que puede informar restricciones
de enfermería fue responsable de identificar y regis- medicamentosas preexistentes, son esenciales para
trar todas las iatrogenias: del total, el profesional reducir la ocurrencia de este tipo de fallo.
enfermero identificó 4 ocurrencias, y el profesional Las iatrogenias identificadas después del análisis
técnico de enfermería apuntó 7. Se observa que la de los registros de enfermería corresponden al 10%
mayoría de las ocurrencias iatrogénicas están ligadas del total de historiales analizados, pues, aunque se han
a actos de responsabilidad del equipo de enfermería, encontrado 11 ocurrencias, dos de ellas fueron verifi-
conduciendo, así, a reflexionar sobre esta relación. cadas en el mismo historial. Esto permite teorizar sobre

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su posible subnotificación, probablemente debido al con la interpretación de las evoluciones de enferme-


miedo al castigo por el error o incluso por el desconoci- ría en los historiales, presentaron dos o más facto-
miento de la importancia del registro, esencial también res. Los principales riesgos percibidos son de caída y
para el respaldo legal 8. Tras identificar el error, el profe- de lesión por presión, que corresponden al 40% y al
sional de enfermería puede actuar conforme a su com- 33% de los factores de riesgo identificados, respecti-
petencia y, cuando no sea el caso, comunicar el hecho a vamente. En la Tabla 5 se describen todos los casos
los demás miembros del equipo aptos para corregirlo. de riesgo identificados en esta investigación.
Como muestra la Tabla 4, la iatrogenia de reac- Los ancianos se ven afectados por procesos
ción alérgica medicamentosa, por ejemplo, que ocu- comunes a la edad avanzada que pueden debilitar-
rrió tres veces en los casos examinados, fue identi- los y limitar su autonomía 17, como enfermedades en
ficada por el equipo de enfermería. Sin embargo, las articulaciones y huesos – osteoporosis, artritis y
como no es su atribución prescribir medicamentos o artrosis, por ejemplo. Estos individuos pueden tener
dificultades para caminar e incluso para permanecer
suspenderlos, el equipo se limitó a comunicar al pro-
restringidos a la cama, lo que explica, en la mayoría
fesional responsable, así como ocurrió en el caso de
de los casos, la prevalencia de los riesgos de caída y
la obstrucción de catéter para hemodiálisis, en que el
lesión por presión. Es parte del cuidado de enferme-
cambio del catéter no le compete al enfermero.
ría atender a estos posibles diagnósticos a fin de pre-
Se identificaron en los 100 historiales analiza- venirlos, basando sus prácticas en referencias cientí-
dos un total de 42 factores de riesgo de iatrogenia ficamente comprobadas, dado que esto contribuye a
en 31 ancianos. De estos, nueve (29%), de acuerdo consolidar la enfermería como ciencia del cuidar 18.

Tabla 4. Iatrogenias identificadas por categoría profesional y conducta


Profesional que identificó
Iatrogenias Conducta
Enfermero Técnico de enfermería
Infiltración, obstrucción o flebitis en
– 3 Cambiar acceso venoso periférico
acceso venoso periférico antes de 72 hs
Lesión por presión 1 – Hacer curación
Extracción no planificada de sonda
1 1 Rehacer el procedimiento
nasoenteral
Comunicar al médico, que suspende
Reacción alérgica medicamentosa – 3
la medicación
Extracción no planificada de sonda
1 – Rehacer el procedimiento
vesical de demora
Comunicación al médico, que
Obstrucción de catéter para hemodiálisis 1 –
cambia el catéter

Tabla 5. Riesgos de iatrogenias relacionados con sexo, franja etaria y tiempo promedio de internación
Franja etaria (en años) y sexo Tiempo
Investigación

Riesgos 60 a 70 71 a 80 81 a 90 91 o más Total promedio de


M F M F M F M F internación
Caída 6 3 3 3 1 – 1 – 17 6,6 días
Lesión por presión 5 2 3 2 1 1 – – 14 7,1 días
Extracción no planificada de sonda
– 1 2 – – 1 – – 4 11,5 días
nasoenteral
Extracción no planificada de sonda
– 1 1 – – 1 – – 3 8 días
vesical
Lesión por contención – – 1 1 – – – – 2 7,5 días
Administración medicamentosa por
– 1 – – – – – – 1 3 días
vía incorrecta
Reacción medicamentosa adversa 1 – – – – – – – 1 7 días
Total 12 8 10 6 2 3 1 – 42 6,2 días
M: masculino; F: femenino

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Consideraciones finales cómo fue realmente hecho y qué complicaciones


surgieron de este proceso. Se destaca además que
los registros de iatrogenias señalados en el presente
Al buscar atención en una institución hospitalaria,
estudio relataban sólo la actitud tomada después de
el anciano aspira a solucionar su problema de salud.
su ocurrencia, sin evidencias de notificación formal.
Además de tratar con diversas comorbilidades comunes
a esta fase de la vida, las personas en esta franja etaria Sin embargo, se entiende que este registro for-
se encuentran en un estado de mayor vulnerabilidad, mal es responsabilidad ética de cualquier profesional
lo que puede tornarlas víctimas de iatrogenias. Por lo que lidia con vidas, especialmente de seres humanos,
tanto, buscar e implementar estrategias para reducir ya que su ausencia, desde el punto de vista ético-legal,
su tiempo de permanencia en el hospital es esencial, configura una negligencia. La subnotificación puede
considerando que, como se evidencia en este artículo, estar asociada a la escasa discusión en el equipo de
el tiempo de internación influye en la ocurrencia del acto salud acerca de la temática, o puede adjudicarse al
iatrogénico, como razón directa del mayor período bajo intento de autopreservación como indicio del temor
a comunicar formalmente alguna impericia cometida,
cuidados de los profesionales de salud.
tornándose pasible de puniciones.
Aunque ningún profesional en este ambiente
Difundir el concepto de iatrogenia, especial-
está libre del riesgo de causar iatrogenia, se destaca,
mente relacionada con pacientes ancianos, así como la
por el mayor contacto que tiene con el paciente,
importancia de su prevención y notificación, aumenta
el grupo de enfermería tanto en lo que se refiere a
el conocimiento técnico del profesional acerca de los
cometer errores como a identificarlos. La relación
procedimientos específicos de su área, pudiendo dismi-
entre unidad de internación y posible sobrecarga de nuir la ocurrencia de errores. En este mismo discurso,
trabajo también influye en la ocurrencia de iatroge- se reflexiona sobre los actos imprudentes, cuando las
nias, como se observó en la unidad de atención de acciones son precipitadas y sin la debida precaución,
emergencia del hospital seleccionado para este estu- pues, los procedimientos de enfermería con esta
dio, donde se verificaron cinco ocurrencias. Una de característica contribuyen a actos iatrogénicos. Así, se
las estrategias para disminuir esta relación sería consi- sugiere que los términos éticos de negligencia, impe-
derar el dimensionamiento de recursos humanos – si ricia e imprudencia también sean divulgados por su
no es posible para todas las unidades, al menos para conexión con todo el proceso iatrogénico.
aquellas en que se observa una mayor demanda. Con
De esta forma, este estudio pretende impulsar
la delimitación apropiada, se alivia la carga de trabajo
nuevas investigaciones sobre el tema para verificar
de los profesionales, lo que va a permitir un cuidado
estrategias que minimicen las iatrogenias, disminu-
de mayor calidad y con menos riesgos.
yendo la ocurrencia de secuelas y de muertes de
Los potenciales factores de iatrogenia consta- pacientes. Además, como los recursos destinados a
tados en este estudio pusieron en cuestión hasta qué la salud son siempre escasos, se propone reflexionar
punto estos datos expresan la realidad. Esto porque sobre el costo de la internación hospitalaria, principal-
pocos son los profesionales que registran sus inter- mente considerando las complicaciones derivadas de la
venciones de manera correcta, presentando qué y permanencia prolongada del paciente en la institución.

Investigación
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Participación de las autoras


Niele Duarte Ripardo planificó la investigación, recolectó y analizó los datos y redactó el artículo. Maria da Conceição
Coelho Brito concibió el tema, ejecutó la revisión intelectual crítica y aprobó la versión final para su publicación.

Correspondência
Niele Duarte Ripardo – Rua Menino Jesus de Praga, 2.752, Junco CEP 62030-650. Sobral/CE, Brasil.
Recebido: 19.1.2018
Niele Duarte Ripardo – Especialista – nieleduarte@hotmail.com Revisado: 19.6.2018
0000-0002-1857-3750
Aprovado: 29.6.2018
Maria da Conceição Coelho Brito – Doutoranda – marycey@hotmail.com
0000-0002-3484-9876
Investigación

Rev. bioét. (Impr.). 2019; 27 (1): 98-104 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019271291


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