2024 Update in Heart Failure - It.es

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INSUFICIENCIA CARDÍACA REVISAR

ESC Insuficiencia cardíaca(2024)
Publicado en línea en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com)DOI:10.1002/ehf2.14857
Actualización 2024 en insuficiencia cardíaca
Alberto Beghini1, Antonio María Sammartino1, Zoltán Papp2, Stephan von Haehling3,4, Jan Biegus5,
Piotr Ponikowski5, Mariana Adamo1, Luigi Falcó6, Carlo Mario Lombardi1, Mateo Pagnesi1, Gianluigi
Savarese7.8, Marco Metra1y daniela tomasoni1.7*
Instituto de Cardiología, ASST Spedali Civili di Brescia, Departamento de Especialidades Médicas y Quirúrgicas, Ciencias Radiológicas y Salud Pública, Universidad de Brescia, Brescia, Italia;
1
División de Fisiología Clínica, Departamento de Cardiología, Facultad de Medicina, Universidad de Debrecen, Debrecen, Hungría;3Departamento de Cardiología y Neumología, Centro
2
Médico Universitario de Göttingen, Göttingen, Alemania;4Centro Alemán de Investigación Cardiovascular (DZHK), sitio asociado Göttingen, Göttingen, Alemania;
5Instituto de Enfermedades del Corazón, Wroclaw Universidad Médica, Wroclay, Polonia;6Unidad de Insuficiencia Cardíaca, Departamento de Cardiología, Hospital AORN dei Colli–Monaldi de Nápoles,
Nápoles, Italia;7Cardiología, Departamento de Medicina, Solna, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia; y8Tema cardíaco, vascular y neurológico, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
Abstracto
En los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). La actualización centrada en la ESC de 2023 de las
directrices sobre HF de 2021 introdujo nuevas recomendaciones clave basadas en los resultados de los últimos años de la ciencia. En primer lugar, se
recomiendan dos fármacos, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT2) y la finerenona, un nuevo antagonista selectivo de los receptores de
mineralocorticoides (ARM) no esteroideo, para la prevención de la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) diabética. En
segundo lugar, ahora se recomiendan los inhibidores de SGLT2 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en todo el espectro de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo. Los beneficios de la terapia cuádruple en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) están bien establecidos. Su ajuste
rápido y temprano junto con un seguimiento estrecho con frecuentes reevaluaciones clínicas y de laboratorio después de un episodio de insuficiencia cardíaca
aguda (la llamada estrategia de "cuidados de alta intensidad") se asoció con mejores resultados en el estudio STRONG- Ensayos de IC. Los pacientes que
experimentan un episodio de empeoramiento de la IC podrían necesitar un quinto fármaco, vericiguat. En los ensayos STEP-HFpEF-DM y STEP-HFpEF, 2,4 mg
de semaglutida una vez a la semana administrados durante 1 año disminuyeron el peso corporal y mejoraron significativamente la calidad de vida y la
distancia recorrida de 6 minutos en pacientes obesos con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) con o sin antecedentes de diabetes. Se necesitan más
datos sobre seguridad y eficacia, incluidos también criterios de valoración concretos, para respaldar la adición de acetazolamida o hidroclorotiazida a un
régimen diurético estándar en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda. Mientras tanto, PUSH-AHF apoyó el uso de terapia diurética guiada
por natriuresis. Otras opciones y la evidencia más reciente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, incluidos medicamentos específicos para las
miocardiopatías (es decir, mavacamten en la miocardiopatía hipertrófica y tafamidis en la amiloidosis cardíaca por transtiretina), terapias con dispositivos,
modulación de la contractilidad cardíaca y tratamiento percutáneo de las valvulopatías, con el hallazgo reciente del En este artículo también se analiza el
ensayo fundamental TRILUMINATE.
Palabras clavecomorbilidades; finerenona; insuficiencia cardiaca; prevención; pronóstico; inhibidores de SGLT2; tratamiento
Recibido: 20 de marzo de 2024; Revisado: 23 de abril de 2024; Aceptado: 24 de abril de 2024

* Correspondencia a: Daniela Tomasoni, Cardiología, Departamento de Medicina, Solna, Karolinska Institutet, Solna, Estocolmo, Suecia. Correo electrónico:[email protected]
Introducción Epidemiología
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome clínico con Aunque la incidencia de la insuficiencia cardíaca disminuyó ligeramente con el
síntomas y/o signos causados por una anomalía cardíaca estructural y/ tiempo, su prevalencia está aumentando debido a la mejora de los tratamientos
o funcional, corroborada por elevación de péptidos natriuréticos y/o para la insuficiencia cardíaca y a una mayor esperanza de vida de la población.2En
evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica.1Sigue siendo los países europeos, la incidencia media de la insuficiencia cardíaca fue de 3,20
una de las principales causas mundiales de mortalidad, morbilidad y casos por 1.000 personas-año y la prevalencia media de la insuficiencia cardíaca fue
mala calidad de vida (CdV) con un alto uso de recursos y costos de de 17,20 casos por 1.000 personas.4.5
atención médica.2Por tanto, es un área de investigación activa.3Este Se han descrito importantes variaciones geográficas y
artículo tiene como objetivo resaltar los hallazgos más recientes de los sociodemográficas y diferentes tendencias temporales en la carga
últimos años (Figura1). de IC. Entre los pacientes con infarto agudo de miocardio
© 2024 Los Autores. ESC Heart Failure publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología.
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2 A. Beghiniet al.
Figuras 1Temas principales resumidos en esta revisión y nueva evidencia clave. IA, inteligencia artificial; ANS, sistema nervioso autónomo; ATTR-CA: amiloidosis cardíaca
por transtiretina; CIED, dispositivos electrónicos implantables cardíacos; ERC, enfermedad renal crónica; MCH: miocardiopatía hipertrófica; IC: insuficiencia cardíaca; DI,
deficiencia de hierro; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SQM: soporte circulatorio mecánico; M-TEER: reparación transcatéter de borde a borde mitral; PAP,
presión de la arteria pulmonar; PRO, resultados informados por los pacientes; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; ARNip, ARN de interferencia
pequeño; T-TEER: reparación transcatéter de borde a borde tricúspide; TTR, transtiretina; TVI: intervención valvular transcatéter; VHD, valvulopatía cardíaca.
(AMI) inscritos en el ensayo PARADISE-MI, las tasas de incidencia de et al. observaron distintos patrones moleculares, subyacentes a las diferencias de
IC variaron casi seis veces entre las regiones, con la tasa más baja género en pacientes con insuficiencia cardíaca: los biomarcadores asociados con las
en el sur de Asia (1,0/100 personas-año) y la más alta en el norte de vías metabólicas de los lípidos se observaron principalmente en mujeres, mientras
Europa (5,9/100 personas-año). años).6 que los biomarcadores asociados con la respuesta neuroinflamatoria fueron más
Aunque la cardiopatía isquémica sigue siendo una de las causas activos en los hombres.11
más comunes de IC, las mejoras en el tratamiento del IAM y la En un estudio retrospectivo que incluyó a 155.670 pacientes estadounidenses
prevención secundaria han reducido el riesgo de hospitalización hospitalizados por insuficiencia cardíaca del Registro GWTG-HF, las mujeres, en
por IC (HFH) después del primer IAM.7 comparación con los hombres, tuvieron una mortalidad ajustada más baja, pero
experimentaron una pérdida de tiempo de supervivencia significativamente mayor
en comparación con la mediana de la población estadounidense emparejada por
Diferencias de género edad y sexo. tuvieron un mayor riesgo de rehospitalización a los 5 años.12
En un análisis secundario preespecificado del ensayo GALACTIC, la

Se han descrito diferencias de género en la prevalencia, las vías vasodilatación temprana, intensiva y sostenida con un rápido aumento
fisiopatológicas, los fenotipos de la IC, las tasas de morbilidad y de la dosis de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-
mortalidad, así como en la prescripción del tratamiento.8–10 aldosterona (SRAA) durante la HFH aguda tuvo menos éxito en mujeres
Comparando la expresión genética de 363 biomarcadores, Ravera que en hombres.10Por otro lado, en el ensayo STRONG-HF, un
ESC Insuficiencia cardíaca(

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Actualización 2024 en insuficiencia cardíaca 3
En ambos sexos se alcanzó un porcentaje promedio similar de la dosis Siete proteínas plasmáticas relacionadas con la actividad de los
óptima de terapias médicas dirigidas por las pautas (GDMT). Además, neutrófilos se han asociado con el riesgo de incidencia de insuficiencia
no hubo interacción significativa entre el tratamiento y el sexo en la cardíaca y con remodelación cardíaca adversa.26ENDEAVOR es un
aparición del criterio de valoración principal, así como en la mejora de la estudio combinado de fase 2b-3 sin interrupciones que investiga la
calidad de vida o en los eventos adversos.9 eficacia y seguridad de mitiperstat, un nuevo inhibidor selectivo de la
También se describieron diferencias de género en una gran mieloperoxidasa, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
población de pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina (TTR) eyección levemente reducida (HFmrEF) o con fracción de eyección
(ATTR-CA) remitidos al Centro Nacional de Amiloidosis (NAC) del Reino preservada (HFpEF).27
Unido.13Las mediciones del espesor de la pared no indexadas pueden Es de destacar que los niveles de ligandos de puntos de control inmunitarios
haber contribuido tanto a la subrepresentación como a los retrasos en circulantes aumentan en pacientes con insuficiencia cardíaca y se correlacionan con
el diagnóstico de las mujeres afectadas. Apuntaret al. confirmó en una la gravedad o el pronóstico de la enfermedad. Estos datos enfatizan la participación
cohorte diferente de pacientes ATTR-CA que el espesor del tabique de la respuesta inmune adaptativa en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca.28
interventricular y el espesor de la pared posterior eran menores en
mujeres que en hombres; por lo tanto, se ha propuesto el uso de
valores de corte más bajos en mujeres o parámetros ecocardiográficos
indexados para una evaluación más precisa en el momento del
Sistema nervioso autónomo
diagnóstico y para la estratificación del pronóstico de la enfermedad.14
Otro factor que impulsa la progresión de la insuficiencia cardíaca es la
Las mujeres todavía están subrepresentadas en los ensayos clínicos sobre insuficiencia cardíaca.15
desregulación del sistema nervioso autónomo. El reclutamiento de volumen
del compartimento esplácnico es una respuesta fisiológica a factores
estresantes como la actividad física y la pérdida de sangre. Recientemente, la
Fisiopatología regulación de la estimulación simpática a través de la modulación del nervio

esplácnico se ha convertido en un objetivo de intervenciones.21:30De manera
Una lesión cardíaca puede provocar insuficiencia cardíaca.dieciséisPacker análoga, la modulación de los nervios autónomos de la arteria pulmonar (AP)
revisó las vías moleculares intrínsecas de la lesión cardíaca, durante las puede ayudar a reequilibrar la presión pulmonar en pacientes seleccionados.
cuales el corazón recapitula el programa de señalización fetal, que 31
(aunque ventajoso a corto plazo) es muy perjudicial si se mantiene por bádrovet al. Se evaluaron los determinantes del aumento de la
mucho tiempo; Estos cambios conducen a un marcado aumento de actividad nerviosa simpática muscular (MSNA) en 177 pacientes con
proteínas.O-GlcNAcilación que se asocia con alteración de la cinética del insuficiencia cardíaca frente a 658 voluntarios sanos. La MSNA fue
calcio, trastornos contráctiles, disfunción mitocondrial, fibrosis e mayor entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente en
hipertrofia desadaptativa.17La hematopoyesis clonal de potencial hombres con cardiopatía isquémica y apnea del sueño; la frecuencia de
indeterminado se asoció con biomarcadores y factores de riesgo de ráfaga se asoció directamente con la noradrenalina y la resistencia
insuficiencia cardíaca, así como con insuficiencia cardíaca incidente en vascular periférica e inversamente con el volumen sistólico, el gasto
pacientes menores de 65 años.18 cardíaco y el consumo máximo de oxígeno.32Sin embargo, esta

sobrecarga simpática se detectó sólo en un subgrupo de pacientes con
IC (entre el 32% y el 51%); por lo tanto, se debe implementar una
configuración selectiva de intervenciones simpaticomoduladoras en la
Inflamación
insuficiencia cardíaca.
La inflamación juega un papel central en la fisiopatología de la IC.19–23

Se recogieron veinticuatro biomarcadores inflamatorios en 1.231
pacientes del estudio CASABLANCA. Estos pacientes fueron Comorbilidades
estratificados en tres niveles de inflamación (baja, media y alta). El
grupo de alta inflamación tuvo un mayor riesgo ajustado de eventos de Los pacientes con insuficiencia cardíaca a menudo padecen varias comorbilidades
insuficiencia cardíaca en todas las etapas de la insuficiencia cardíaca.24 que pueden afectar su estado de salud, tratamiento y resultados y son en sí mismos
Entre los pacientes no seleccionados que acudieron al servicio de objetivos terapéuticos, particularmente en la insuficiencia cardíaca con fracción de
urgencias con disnea aguda, aquellos diagnosticados con insuficiencia eyección (HFpEF).33–36De los 91.463 pacientes inscritos en el Registro Sueco de IC
cardíaca aguda tenían concentraciones más altas de interleucina-6 (edad media de 76 años), el 98 % tenía al menos una de las 17 comorbilidades
(IL-6). La IL-6 estaba elevada (>4,45 ng/l) en el 83,7% de los pacientes exploradas [el 94 % al menos una comorbilidad cardiovascular (CV) y el 85 % al
con insuficiencia cardíaca aguda y fue un predictor fuerte e menos una comorbilidad no CV] . Todas las comorbilidades, excepto la enfermedad
independiente de mortalidad a 1 año.25Un ensayo doble ciego, de las arterias coronarias (EAC), fueron más frecuentes en la HFpEF.36Entre los
aleatorizado y controlado con placebo con un anticuerpo monoclonal pacientes con IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) de los ensayos
humano dirigido contra el ligando IL-6 (ziltivekimab) en pacientes con PARADIGM-HF y ATMOSPHERE, los pacientes con enfermedad arterial periférica
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección (FEVI) del ventrículo (EAP) y accidente cerebrovascular coexistentes tenían el mayor riesgo individual de
izquierdo (VI)≥El 40% está en curso (ensayo HERMES, NCT05636176). sufrir

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4 A. Beghiniet al.
muerte por todas las causas, mientras que la enfermedad renal crónica (ERC) impulso, centrándose en la importancia de una selección cuidadosa de
y la hipertensión coexistentes mostraron las fracciones atribuibles a la los pacientes que se beneficiarían más de las estrategias de modulación
población más altas y, por lo tanto, fueron las más importantes desde una quimiorrefleja.39
perspectiva poblacional.37
Diabetes y disfunción renal.
Hipertensión La miocardiopatía diabética es una forma de insuficiencia cardíaca en estadio

B con alto riesgo de progresión a enfermedad manifiesta. El ARISE-HF es un
La hipertensión es una causa importante y una comorbilidad común de estudio clínico de fase 3, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego
la insuficiencia cardíaca. Apuliaet al. investigaron las correlaciones para investigar la eficacia de un nuevo inhibidor de la aldosa reductasa
hemodinámicas y pronósticas de la respuesta hipertensiva al ejercicio. altamente específico en investigación en pacientes con miocardiopatía
Una pendiente más pronunciada de la presión arterial sistólica/carga de diabética con alto riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca manifiesta.40
trabajo se asoció con una capacidad funcional deteriorada en todo el La enfermedad renal diabética también es un factor de riesgo crucial
espectro de la IC y podría ser un predictor más sensible de eventos para desarrollar insuficiencia cardíaca.41–43Actualmente se recomiendan
adversos que los valores absolutos de la presión arterial sistólica, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) y la
principalmente en pacientes en las etapas A y B e HFpEF.38 finerenona, un antagonista selectivo de los receptores de
La modulación farmacológica o quirúrgica de quimiorreceptores mineralocorticoides (ARM) no esteroideo [Clase de recomendación (CoR)
disfuncionales está surgiendo como una posible opción terapéutica I, nivel de evidencia (LoE) A] para la prevención de IC en pacientes con
para pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca. Una diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ERC (Figura2).44Los inhibidores de
revisión reciente resumió la fisiología y fisiopatología del SGLT2 también redujeron la mortalidad CV en estos pacientes. La
quimiorreflejo y su correlación con la ventilación y la simpatía. indicación de los inhibidores de SGLT2 se basa en los resultados de la
Figuras 2Resultados cardiovasculares (CV) y renales con inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2i) y finerenona en pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC). ACR: cociente albúmina/creatinina; IC: intervalo de confianza; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; ESKD, enfermedad renal terminal; IC: insuficiencia cardíaca;
HFH: hospitalización por insuficiencia cardíaca; HR: índice de riesgo; IM: infarto de miocardio; RR: ratio de tasas; DM2, diabetes mellitus tipo 2.
* ESKD, disminución sostenida de la TFGe a<10 ml/min/1,73 m2, disminución sostenida de la TFGe de≥40% desde el inicio o muerte por causas renales.

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Los ensayos DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY y un metanálisis posterior el empeoramiento de los síntomas de la IC está claramente relacionado con la FA.
de 13 ensayos controlados aleatorios (ECA) importantes, incluidos 4,59,60Varios estudios en curso podrían ampliar esta última indicación.
también los ensayos CREDENCE, SCORED y HF.45,46 Los datos del mundo real del Registro Sueco de Insuficiencia
Los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD y un análisis conjunto Cardíaca mostraron que la ablación por primera vez con catéter para la
preespecificado a nivel de paciente individual de estos dos FA se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas o
ensayos (análisis conjunto FI-DELITY) demostraron los primera HFH en comparación con el tratamiento médico solo,
beneficios de la finerenona en los resultados CV y renales independientemente de la FEVI; en pacientes con HFpEF, la ablación con
versus placebo en todo el espectro de la ERC en pacientes con catéter también resultó en una reducción de la HFH recurrente.61Los
DM2 (Figura2).47–50 ensayos aleatorios ARC-HF y CAMTAF compararon la ablación temprana
con catéter de rutina y el control farmacológico de la frecuencia en
pacientes con FA e IC persistentes; Después de completar el ensayo, se
Enfermedad de las arterias coronarias (EAC)
realizó ablación selectiva con catéter retardada cuando estaba
clínicamente indicado en el grupo de control de frecuencia. No se
Entre los pacientes hospitalizados debido a IC aguda descompensada,
informaron diferencias en los resultados a largo plazo entre los grupos
la EAC obstructiva fue más prevalente en la HFrEF que en la HFpEF.51El
de ablación temprana y tardía con catéter. Sin embargo, el grupo de
papel de la revascularización coronaria percutánea o quirúrgica sigue
ablación temprana con catéter mostró una mayor mejoría de los
siendo incierto en pacientes con HFrEF y síndromes coronarios crónicos.
síntomas en comparación con el grupo de control de frecuencia.
4.52La intervención coronaria percutánea (ICP) no fue superior para
Además, los análisis según el tratamiento recibido sugirieron una
reducir la incidencia de muerte por cualquier causa o HFH en
asociación entre la ablación con catéter y mejores resultados en
comparación con el GDMT solo en el ensayo REVIVED-BCIS2.52Iaconelliet
comparación con el control de la frecuencia.62El ensayo abierto, de un
al. realizaron un metanálisis de cinco ECA (algunos de ellos no ciegos)
solo centro, CASTLE-HTx demostró que la ablación con catéter era
con un total de 2.842 pacientes para investigar los efectos de la
segura y eficaz incluso en pacientes con FA sintomática e IC terminal
revascularización coronaria sobre la morbilidad y la mortalidad en
(pacientes remitidos para evaluación de trasplante de corazón), con una
pacientes con IC crónica por EAC. En comparación con el GDMT solo, la
reducción significativa en el criterio de valoración principal de muerte
revascularización coronaria se asoció con un menor riesgo de
por cualquier causa, implantación de un dispositivo de asistencia VI
mortalidad por todas las causas [cociente de riesgo (HR) 0,88, intervalo
(DAVI) o trasplante cardíaco urgente.63
de confianza (IC) del 95 %: 0,79–0,99] y mortalidad cardiovascular (HR
0,80, IC del 95 %: 0,70–0,93). ) pero no la combinación de hospitalización
por IC o mortalidad por todas las causas.53
Hipertensión pulmonar
La ESC desarrolló indicadores de calidad para la evaluación de la

atención y los resultados de los adultos con hipertensión pulmonar
Enfermedad de la válvula aórtica
(HP).64El tratamiento de la HP ha mejorado dramáticamente en los
últimos años.sesenta y cincoEn un análisis post hoc del estudio GRIPHON, el
De los 15.216 pacientes del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardíaca
agonista selectivo del receptor de prostaciclina selexipag redujo la
del Programa de Investigación EUROobservacional (EORP) de la Asociación
morbilidad y la mortalidad frente al placebo, independientemente de
Europea de Cardiología (ESC), la Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA),
las comorbilidades CV concomitantes.66Tadalafil no mejoró la función
~10% tenía enfermedad de la válvula aórtica (AVD), con una mayor
sistólica del ventrículo derecho (VD) en adultos con cardiopatía
prevalencia en HFpEF . La estenosis aórtica (EA) grave, pero no la insuficiencia
congénita y ventrículo derecho sistémico (ensayo SERVE).67
aórtica (RA) grave, se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de
En pacientes con IC, la HP se presenta principalmente en forma poscapilar
muerte CV e HFH, independientemente de la FEVI.54
aislada debido a sobrecarga de volumen y/o presión; sin embargo, el
Ambos pacientes con HFpEF y EA grave tenían una capacidad funcional
poscapilar crónico aislado puede conducir a una remodelación vascular, lo
deteriorada con un consumo máximo de oxígeno igualmente reducido
que resulta en el desarrollo de una combinación de
ción, gasto cardíaco máximo y oxígeno arteriovenoso máximo.55
Datos novedosos sobre los resultados a 5 años de pacientes con formas poscapilares y precapilares graves; además,
pueden coexistir formas precapilares debidas a hipertensión
Se han publicado casos de EA sintomática con bajo riesgo quirúrgico
arterial pulmonar (HAP).4
sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en
El ensayo Sildenafil in Heart Failure (SilHF) asignó
comparación con aquellos sometidos a cirugía.56
aleatoriamente a pacientes con HFrEF y presión sistólica PA (PASP)
≥40 mmHg medido por ecocardiografía en una proporción de 2:1
Fibrilación auricular para recibir sildenafil (hasta 40 mg tres veces al día) o placebo. En
comparación con el placebo, el sildenafil no mejoró los síntomas, la
La fibrilación auricular (FA) puede coexistir, causar o exacerbar la IC.57,58 calidad de vida ni la capacidad de ejercicio.68El ensayo SPHERE-HF
La ablación transcatéter de la FA en la IC está actualmente reservada para investigó el efecto de mirabegrón (un agonista selectivo de los
pacientes con miocardiopatía inducida por arritmia y aquellos en quienes receptores adrenérgicos β3) en pacientes con cardiopatía izquierda

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6 A. Beghiniet al.
y HP combinada poscapilar y precapilar en comparación con En el seguimiento realizado en septiembre de 2020 debido a la pandemia de
placebo. El resultado primario de reducción de la resistencia enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la derisomaltosa férrica intravenosa
vascular pulmonar (PVR) no se cumplió, incluso si mirabegrón mostró una reducción significativa del resultado primario de HFH recurrente y
mostró una mejora significativa en la fracción de eyección (EF) del muerte CV.79Los metanálisis de ECA que compararon la suplementación con hierro
VD (criterio de valoración secundario).69 intravenoso con placebo confirmaron una reducción significativa de la HFH sin, sin
embargo, un beneficio sobre la mortalidad cardiovascular o por todas las causas.80–
83Con base en estos datos, la actualización de enfoque de la ESC de 2023 de las
Cáncer pautas sobre IC recomendó la administración de suplementos de hierro

intravenoso en pacientes con HFrEF o HFmrEF sintomáticas con DI para aliviar los
En 2022 se publicaron nuevas directrices sobre cardiooncología y tratamiento síntomas y mejorar la calidad de vida (Clase I, Nivel A) o para reducir el riesgo de
de la cardiotoxicidad.70Nuhraveshet al. examinaron el pronóstico a 1 año HFH (Clase IIa, Nivel A) (Cifras3).44La preocupación con respecto a la FCM
después de la aparición de insuficiencia cardíaca estratificada por estado de intravenosa y su posible asociación con la hipofosfatemia continúa siendo un tema
cáncer en pacientes con cáncer de mama, gastrointestinal o de pulmón. En de debate continuo y recientemente ha vuelto a ser objeto de escrutinio.84
total, se incluyeron 193.359 pacientes daneses con insuficiencia cardíaca. El

estado del cáncer se clasificó como antecedentes de cáncer (sin contacto A pesar de la firme recomendación de las directrices y del
relacionado con el cáncer dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de análisis rentable que muestra un impacto económico positivo en
insuficiencia cardíaca), cáncer no activo (procedimiento curativo los sistemas de salud,4,44,85La detección de ID y el tratamiento de
administrado) y cáncer activo. La mortalidad estandarizada por todas las FCM todavía están infrautilizados en la práctica clínica.86
causas a 1 año fue comparable para pacientes con antecedentes de cáncer y El uso de inhibidores de SGLT2 se ha asociado con un aumento de
cáncer no activo, independientemente del tipo de cáncer, pero varió los niveles de hemoglobina y hematocrito, incluso en pacientes con DI.
ampliamente para los cánceres activos.71Tomasoniet al. encontraron que una Este beneficio podría deberse principalmente a un efecto
historia de cáncer (dentro de los 5 años) se asociaba con un mayor riesgo antiinflamatorio y a una reducción del estrés oxidativo, lo que resulta en
independiente de mortalidad por todas las causas y no CV, pero no con la una reducción de la hepcidina, promoviendo así la movilización del
mortalidad CV.36Los resultados fueron consistentes con un análisis previo hierro de las reservas intracelulares y un aumento de la eritropoyetina.
realizado por Dobbin.et al.72La incidencia ajustada por edad y sexo de nuevos 87,88Un análisis retrospectivo de un solo centro entre 160 pacientes con
cánceres en los ensayos de HFrEF y HFpEF fue de 1,09 (IC 95 %: 0,83–1,36) y HFrEF mostró un mayor aumento en la hemoglobina y el hematocrito
1,07 (IC 95 %: 0,81–1,32) por 100 personas-año, respectivamente.72 con el tratamiento combinado con hierro intravenoso e inhibidores de
SGLT2 en comparación con el hierro intravenoso solo.89
Anemia y deficiencia de hierro

Infecciones y COVID-19
La importancia pronóstica de la anemia y la deficiencia de hierro (DI) es
bien conocida.73Se ha demostrado que la suplementación con hierro La pandemia de COVID-19 tuvo enormes consecuencias en el
intravenoso (IV) alivia los síntomas de la IC, mejora la calidad de vida y sistema sanitario mundial debido a las complicaciones de la propia
la capacidad de ejercicio y reduce el riesgo de HFr en pacientes con infección, incluidas las cardiovasculares, pero también al acceso
HFrEF/HFmrEF y ID. Análisis secundarios del AFFIRM- reducido de los pacientes a los hospitales.90–96Desde enero
El ensayo AHF mostró beneficios similares con hierro intravenoso de 2019 a diciembre de 2021, hubo menos hospitalizaciones, carboximaltosa
(FCM) en comparación con placebo independientemente de procedimientos de diagnóstico e intervención y consultas ambulatorias
niveles basales de hemoglobina74y ligeramente mayor efectividad- en todas las enfermedades CV. La pandemia de COVID-19 también
La eficacia en pacientes con etiología isquémica en comparación con la etiología no isquémica tuvo un impacto importante en los ensayos clínicos
con inscripción reducida.75Además, en un análisis predefinido del ensayo IRON-CRT, el tratamiento
y visitas perdidas con FCM intravenoso
en el seguimiento. se asoció
97El ensayo DELIVER fuecon
unouna mejora
de los más
en la función del VD.76; También se observó una mejora en la respuesta ventilatoria
afectados,hipercápnica y en
con>el 75% del los trastornos
tiempo respiratorios
de seguimiento relacionados
ocurre durante la con
el sueño.77El ensayo aleatorizado, doble ciego HEART-FID inscribió a 3065 pacientes
pandemia;ambulatorios conbeneficios
Por lo tanto, los HFrEF sintomática [Newcon
del tratamiento York Heart
dapagliflozina
Association (NYHA) II-IV], ID y HFH reciente o niveles elevados de péptido natriurético.
persistieronLos pacientes
cuando fueron asignados
se censuraron al azar
en el momento deladiagnóstico
FCM o placebo.
de La
inigualable proporción de victorias para la combinación jerárquica de muerte, HFH o cambio
COVID-19 y el iniciodesde el inicio en
de la pandemia. 98 la distancia de caminata de 6
minutos La vacunación contra la COVID-19 está indicada en todos los pacientes con
IC, incluidos los pacientes frágiles o trasplantados de corazón.94,99Aunque en
general es segura, se observó miocarditis posvacunación poco frecuente, con
formas en su mayoría leves y transitorias y con mayor afectación del sexo
femenino.100El seguimiento a medio plazo con resonancia magnética cardíaca
mostró que los pacientes que experimentaron
fue 1,10 (IC 99%: 0,99–1,23) (Figuras3).78En la miocarditis posterior a la vacuna de ARNm contra la COVID-19, los análisis
generalmente preespecificados del ensayo IRONMAN censuraron la función biventricular preservada.101

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Figuras 3Nuevas evidencias e indicaciones para el tratamiento de la deficiencia de hierro. 6MWT, prueba de caminata de 6 min; IC: intervalo de confianza; CDR, clase de recomendación;
CV, cardiovascular; FCM, carboximaltosa férrica; FDM, derisomaltosa férrica; IC: insuficiencia cardíaca; HFH: hospitalización por insuficiencia cardíaca; HFmrEF: insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección ligeramente reducida; HFrEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; DI, deficiencia de hierro; LoE, nivel de evidencia; FEVI: fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; PROBE, criterio de valoración prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego; CV, calidad de vida; ECA, ensayos controlados aleatorios; RR, relación de tasas.
Diagnóstico y pronóstico Evaluación clínica
Diagnostico temprano Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca incluyen presión venosa
yugular elevada, reflujo hepatoyugular, edema periférico, dificultad para
La HFA de la ESC desarrolló una declaración de consenso dirigida a respirar, ortopnea, tolerancia reducida al ejercicio y fatiga.4
médicos no cardiólogos para facilitar el diagnóstico precoz de la IC, La bendopnea está relacionada con la insuficiencia cardíaca
incluido el cribado mediante la medición de péptidos natriuréticos.102Al avanzada, pero su importancia pronóstica sigue siendo incierta. Incluye
hacer que esta sencilla prueba de laboratorio esté fácilmente 440 pacientes con IC avanzada, de Espriellaet al. demostraron que una
disponible, existe un potencial significativo para mejorar el diagnóstico reducción de más del 3% en la saturación de oxígeno al inclinarse hacia
temprano de la insuficiencia cardíaca, lo que resultará en mejores adelante se asociaba con el riesgo de empeorar la IC en comparación
resultados para los pacientes y menores costos de atención médica.103 con aquellos sin cambios o mejoras en la saturación de oxígeno al
Además, debido a que los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) inclinarse.108
y pro-BNP N-terminal (NT-proBNP) son más bajos en pacientes obesos, La calidad de vida y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se
ajustar las concentraciones de NT-proBNP en dichos pacientes parece encuentran entre los criterios de valoración de los ensayos clínicos y están
aumentar aún más su utilidad clínica en la detección rápida de IC. .104 influenciados por múltiples variables.109–111; la gravedad de los síntomas fue el
La HFA de la ESC ha publicado recientemente algoritmos prácticos para el principal determinante de la CVRS más que los factores sociales como el nivel de
diagnóstico precoz de la insuficiencia cardíaca utilizando NTproBNP, con diferentes ingresos del país.112
puntos de corte según las características del paciente y la probabilidad diagnóstica. Al analizar las implicaciones pronósticas de los cambios longitudinales de
105Curiosamente, los resultados de los electrocardiogramas estándar de 12 clase de la NYHA (es decir, estable, mejorando o empeorando) en 13.535
derivaciones, cuando se analizan mediante un proceso profundo de aprendizaje pacientes del Registro Sueco de IC, Lindberget al. mostró que una evaluación
automático (ML), también podrían prevenir el subdiagnóstico de insuficiencia de un solo punto de la clase de la NYHA predecía la morbilidad y la
cardíaca o miocardiopatías.106No obstante, este novedoso método aún requiere una mortalidad además de su trayectoria, lo que sugiere que la evaluación de una
mayor verificación.107 sola vez de la clase de la NYHA podría ser la opción preferida.

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8 A. Beghiniet al.
enfoque viable para el diseño de ensayos clínicos y en la práctica asociado con PVR, y la función reducida de LA se asoció con una
clínica.113 relación interrumpida entre PVR y cumplimiento.134Además, la
Los resultados informados por el paciente (PRO) son resultados remodelación y disfunción de LA proporcionó información
relevantes que evalúan directamente la experiencia del paciente, pronóstica importante.135Los cambios en la dimensión de la AI
sus comportamientos de salud y el impacto de la enfermedad y su (remodelación positiva o adversa) pueden ser un marcador útil de
tratamiento en el estado de salud del paciente. Los PRO se pueden respuesta al GDMT y a la terapia de resincronización cardíaca (TRC).
evaluar con el Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City El ensayo DAPA-MODA, un estudio multicéntrico, de un solo
(KCCQ) o con otros cuestionarios. La metodología y el uso de PRO grupo, abierto, prospectivo e intervencionista, evaluó el efecto de
deben estandarizarse e implementarse en la práctica clínica.114,115 dapagliflozina sobre los parámetros de remodelado cardíaco
[índice de volumen de la AI (LAVI) y geometría del VI] durante 6
meses entre un total de 162 pacientes con IC y FEVI>40%. La
Biomarcadores administración de dapagliflozina se asoció con una reducción
significativa de la dimensión de la AI y una mejora de la geometría
Los biomarcadores siguen siendo un hito para el diagnóstico, tratamiento y del VI (índice de masa del VI, volumen telediastólico y volumen
pronóstico de la insuficiencia cardíaca.103,116–118En pacientes con FA, valores telesistólico reducidos), además de una reducción significativa de
basales más altos y valores crecientes o persistentemente elevados de NT- las concentraciones de péptido natriurético.136
proBNP, troponina T de alta sensibilidad (hs-TnT) y factor de diferenciación de Entre 625 pacientes con insuficiencia cardíaca de novo, aproximadamente
crecimiento-15 (GDF-15) durante 1 año se asociaron con un mayor riesgo de un tercio tenía disfunción del VD (DVR), definida como excursión sistólica del
Resultados de la IC independientemente de los antecedentes de IC o de la plano del anillo tricúspide (TAPSE).<17 mm; Durante la titulación ascendente
FEVI.119Modelos pronósticos en HFpEF crónica, basados de GDMT, la recuperación de RVD se produjo en el 49% de los
en NT-proBNP y hs-TnT, junto con algunos pacientes fácilmente disponibles y se asoció con mejores variables clínicas,
proporcionó una discriminación de riesgo efectiva para resultados.137En pacientes con HFrEF e insuficiencia mitral secundaria
tanto de morbilidad como de mortalidad.120Entre 1.559 pacientes (SMR), ~40% de los pacientes mejoró la función del VD después de la
con insuficiencia cardíaca del ensayo PARADIGM-HF, McDowellet al. reparación percutánea de la válvula mitral y la mejoría de la función del
examinó si 11 biomarcadores, individual o colectivamente, VD se asoció con una mejor supervivencia a largo plazo sin trasplante
mejoraban el rendimiento del modelo de pronóstico PREDICT-HF, de corazón y un menor riesgo de HFH.138
que incluye datos clínicos, de laboratorio de rutina y de BNP. La monitorización ecográfica de la congestión durante la HFH a
Ninguno de los biomarcadores estudiados (incluido el índice de través del diámetro de la vena cava inferior (VCI), el índice de
albúmina-creatinina urinaria, hs-TnT y aldosterona) condujo a una distensibilidad de la vena yugular o el número de líneas B en el
mejora significativa en la predicción de los resultados.121 pulmón está muy extendida en la práctica clínica.139,140Se
Los biomarcadores también se utilizan como criterios de inclusión y criterios de recomienda una evaluación previa al alta de la congestión
valoración sustitutos o de seguridad en ensayos clínicos.122-124 subclínica (ecocardiográfica) residual.140,141
Los microARN (miARN), pequeños ARN no codificantes circulantes, podrían tener
el potencial de descartar la insuficiencia cardíaca o diferenciar los fenotipos de la
Aprendizaje automático
misma.125-127Además, las firmas proteómicas de las proteínas plasmáticas
circulantes también pueden ayudar a comprender la señalización específica de la
La inteligencia artificial (IA) se utiliza para crear algoritmos
insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, pueden respaldar nuevos esfuerzos
matemáticos para evaluar y comparar mejor datos de gran tamaño
terapéuticos y de diagnóstico para la insuficiencia cardíaca crónica.128
de pacientes.142-144Kanet al. resumió las aplicaciones de las técnicas
de aprendizaje automático (ML) en el campo de la HF.145
Se han propuesto modelos de riesgo derivados de ML para el síndrome de
Imágenes
takotsubo146y para pacientes asiáticos hospitalizados por insuficiencia
cardíaca aguda.147Un análisis secundario de BLUSHED-AHF mostró que había
La imagen multimodal es una herramienta clave para el diagnóstico,
una buena concordancia en la cuantificación de la línea B entre una
identificación de la causa, manejo adecuado y seguimiento de la respuesta
puntuación de congestión pulmonar automatizada AI/ML mediante ecografía
terapéutica en la IC.4.129.130La tensión longitudinal global (GLS) es un
y una evaluación a nivel de expertos.148
parámetro ecocardiográfico reproducible y bien validado que presenta un
alto valor pronóstico, incluso mayor que la FEVI (especialmente en pacientes
con FEVI>45%).131En un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 311
pacientes con HFpEF, el GLS anormal fue un fuerte predictor de eventos Causas específicas de la insuficiencia cardíaca
clínicos y deterioro futuro de la FEVI.132Distensibilidad de la aurícula izquierda
(LA) (relación entre la tensión del reservorio de la AI y E/e′)durante el ejercicio Miocardiopatías
versus cumplimiento de LA en reposo o ejercicio E/e′La proporción por sí sola
mostró una capacidad diagnóstica superior en pacientes con HFpEF.133El Las miocardiopatías representan una causa importante y heterogénea
aumento del volumen de LA fue de insuficiencia cardíaca.149.150Se introducen las directrices ESC 2023

2024) DOI: 10.1002/ehf2.14857
La miocardiopatía no dilatada del VI como un nuevo fenotipo de seguro y bien tolerado y asociado con un mejor rendimiento en el
miocardiopatías, que incluye cicatrización no isquémica del VI o ejercicio y estado de salud entre aquellos con un KCCQ más bajo al
reemplazo graso en ausencia de dilatación del VI o hipocinesia inicio del estudio.167
global aislada del VI sin cicatrización.151Dos documentos recientes
resumen el manejo óptimo, los nuevos avances y las posibles
dianas terapéuticas futuras en el tratamiento de las Miocardiopatía periparto (MCPP)
miocardiopatías.152,153La muerte súbita cardíaca (MSC) sigue siendo
una causa importante de mortalidad en las miocardiopatías, con La PPCM tiene un impacto importante en la morbilidad y mortalidad
una incidencia del 0,15% al 0,7% por año, lo que destaca la materna durante el embarazo.151.168.169Se publicaron nuevos datos
importancia de una evaluación exhaustiva del riesgo.154,155 epidemiológicos del gran Registro ESC EORP PPCM. Entre 535 mujeres
con PPCM, la muerte por todas las causas al año, la primera
hospitalización y las rehospitalizaciones recurrentes ocurrieron en el
Miocardiopatía dilatada 8,4%, el 14% y el 3,5%, respectivamente.170Se notificaron
tromboembolismo y accidente cerebrovascular en el momento del
Las pruebas genéticas son cruciales para el diagnóstico, el pronóstico, la diagnóstico de PPCM en el 5,5% y el 1,1%, respectivamente.171
evaluación del riesgo arrítmico y la elección terapéutica, así como para
proporcionar información importante para el asesoramiento reproductivo en
pacientes con miocardiopatías.151,156 Amiloidosis cardiaca
De 1.412 pacientes con HFrEF del ensayo PARADIGM-HF con datos de
secuencia del exoma completo, el 4,8 % tenía al menos una variante La prevalencia real de amiloidosis cardíaca (AC) en la población
rara de pérdida de función prevista. Estos pacientes eran más jóvenes, general aún se desconoce debido a su infradiagnóstico.172Se
tenían FEVI más baja y tenían una etiología isquémica menos probable. informó una mayor prevalencia de CA entre los pacientes con
157Entre las personas con miocardiopatía dilatada (MCD) y CAD, la hipertrofia del VI (HVI) inexplicable o sospecha de MCH e HFpEF y
presencia de variantes patogénicas raras en los genes de la CMD se en los ancianos con AS.173,174Las formas más comunes de CA son la
asoció con un mayor riesgo de muerte o eventos cardíacos adversos cadena ligera de inmunoglobulina (AL-) y la CA de tipo salvaje (wt) o
importantes.158 hereditaria (h) TTR (ATTR-), aunque también existen formas más
raras.175
En una pequeña cohorte de 300 pacientes afectados por ATTR-CA, la
Miocardiopatía hipertrófica forma hereditaria se detectó en el 12% de toda la población y en el 5,3% de
los pacientes de edad avanzada.≥70 años. La ATTR-CA hereditaria (ATTRh-CA)
Mavacamten (inhibidor de la miosina adenosina trifosfatasa fue más frecuente en mujeres.13Entre 2029 pacientes de edad avanzada≥70
cardíaca) ahora se recomienda como segunda opción en pacientes años con ATTR-CA de la NAC del Reino Unido, hasta el 20,7% tenía una
con miocardiopatía hipertrófica (MCH) y obstrucción sintomática variante patógena de TTR cuya presencia se asociaba con un mayor riesgo de
del tracto de salida del VI (TSVI) después de los betabloqueantes y/ mortalidad por todas las causas, especialmente cuando se relacionaba con la
o bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo o diltiazem). . mutación V122I.176Estos datos respaldan la secuenciación genética de rutina
151,159–161El ensayo cruzado VALOR-HCM confirmó la eficacia de en todos los pacientes con ATTR-CA independientemente de su edad.
mavacamten en pacientes con MCH y OTSVI sintomática, con
mejoras sostenidas en los gradientes y síntomas del TSVI que Los niveles desproporcionadamente elevados de péptido
llevaron a una reducción significativa de la necesidad de terapia de natriurético y troponina son características de los pacientes con CA. Por
reducción septal en la semana 56.162Un análisis secundario del tanto, los biomarcadores cardíacos podrían perfeccionar el algoritmo de
ensayo EXPLORER-HCM mostró una mejora en varios parámetros diagnóstico. Vergaroet al., analizando 1.149 pacientes con sospecha de
en el examen cardiopulmonar. AC, encontró como óptimos NT-proBNP 180 ng/L y TnT-us 14 ng/L.
Prueba de esfuerzo que incluye el consumo máximo de oxígeno con corte para descartar el diagnóstico de CA.177
mavacamten en comparación con placebo.163Además, el análisis de Se han identificado varios factores pronósticos independientes
subgrupos de los estudios EXPLORER-HCM y MAVA-LTE mostró que los en pacientes con CA.178,179El acoplamiento VD-PA predijo el riesgo
beneficios de mavacamten se reprodujeron y mantuvieron de mortalidad o HFH. La relación TAPSE/PASP fue más eficaz que
independientemente del uso de betabloqueantes.164Los estudios futuros TAPSE o PASP solos para predecir el pronóstico.180Se han
también podrían arrojar luz sobre hasta qué punto los inhibidores de la informado la prevalencia, las etiologías y el impacto pronóstico de
miosina afectan la señalización intracelular y la remodelación del miocardio la regurgitación mitral (IM) y la regurgitación tricuspídea (IT) de
en los corazones con MCH.165Se ha explorado la candidatura del mundo real moderada a grave en pacientes con AC. Las etiologías más
a mavacamten en una población contemporánea con miocardiopatía frecuentes fueron la IM funcional auricular, seguida de la IM
hipertrófica obstructiva.166 infiltrativa primaria y la IT secundaria.
En la MCH sintomática no obstructiva, la novela se debe a sobrecarga del VD seguida de TR funcional auricular.181
Ninerafaxstat, un fármaco dirigido a la energía miocárdica, se combinó con RM e TR de moderadas a graves y se aisló.

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10 A. Beghiniet al.
La IT de moderada a grave, pero no la IM aislada, se han asociado con Anakinra (una forma recombinante no glicosilada del antagonista del
un mayor riesgo independiente de muerte por todas las causas o receptor de interleucina-1 humano) mostró un efecto neutral sobre el
empeoramiento de los episodios de insuficiencia cardíaca.181Además, el riesgo de complicaciones en pacientes con miocarditis aguda de bajo
empeoramiento de la RM y la TR a los 12 y 24 meses se asoció de forma riesgo en el ensayo ARAMIS.194
independiente con un peor pronóstico.182Los pacientes con la mutación
V122I mostraron una disminución más rápida en los parámetros
ecocardiográficos estructurales y funcionales en comparación con el
ATTR-CA de tipo salvaje y T60A.182La amiloidosis auricular es una Tratamiento de la ICFER
manifestación temprana de CA y podría encontrarse incluso en ausencia
de enfermedad sistémica y afectación ventricular. Terapias farmacológicas
ment, pudiendo provocar FA y eventos
tromboembólicos.183,184 La terapia médica ha cambiado el pronóstico de los pacientes con
Se han logrado grandes avances en el tratamiento de la CA.185 HFrEF.3,4,44Los cuatro pilares del tratamiento de la HFrEF incluyen
Tafamidis, un estabilizador de la estructura del tetrámero TTR nativo, se betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de
recomienda para el tratamiento de pacientes con ATTR-CA y NYHA Clase angiotensina (IECA)/inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina
I o II.4Además, en pacientes con síntomas graves de insuficiencia (ARNI), sacubitril/valsartán o bloqueadores de los receptores de
cardíaca (NYHA III), se observó una reducción de la mortalidad por angiotensina (BRA), MRA e inhibidores de SGLT2.4Los primeros
todas las causas con el tratamiento continuo con tafamidis en beneficios del GDMT respaldan su inicio temprano.195,196A pesar de
comparación con el tratamiento retardado con tafamidis (placebo y varias estrategias propuestas para implementar GDMT,197,198las tasas de
luego tafamidis) durante una mediana de seguimiento de 5 años.186,187El prescripción y titulación siguen siendo subóptimas.199-204
ensayo ATTRibute-CM demostró que otro estabilizador del tetrámero de Varios factores pueden influir en la prescripción de GDMT. En primer
TTR, el acoramidis, redujo la mortalidad por todas las causas y las lugar, se encontraron diferencias significativas en el manejo y la
hospitalizaciones CV, además de mejorar la capacidad funcional y la implementación del tratamiento para la insuficiencia cardíaca entre
calidad de vida, en comparación con el placebo.188Un análisis del especialistas y no especialistas en insuficiencia cardíaca, lo que respalda la
estudio APOLLO mostró que patisirán (terapia de interferencia de ARN idea de que cursos específicos pueden mejorar el conocimiento de los
que inhibe la síntesis hepática de TTR) puede retrasar la progresión de médicos y, en última instancia, beneficiar a los pacientes.205Además, se deben
la disfunción de la cámara del VI después de 9 meses de terapia.189El abordar las disparidades farmacológicas para mejorar los resultados de la
ensayo APOLLO-B inscribió a 360 pacientes con ATTR-CA (variante o tipo HFrEF a nivel mundial; de hecho, a pesar de los precios más altos en los
salvaje) y antecedentes de insuficiencia cardíaca con el objetivo de países de ingresos altos, el GDMT era más accesible y asequible que en los
investigar el efecto de patisirán versus placebo sobre la capacidad países de ingresos bajos y medianos.206
funcional y la calidad de vida al año de seguimiento. Patisiran redujo la La obesidad se asoció de forma independiente con una mayor
disminución en la distancia de la prueba de caminata de 6 minutos y prescripción de cada tratamiento y con el logro de la dosis objetivo.
mejoró la puntuación del resumen general del KCCQ (KCCQ-OSS); No se 207
observaron beneficios significativos para el criterio de valoración La ERC y la hiperpotasemia a menudo se consideran razones para la
secundario compuesto de muerte por todas las causas, eventos CV y prescripción insuficiente de inhibidores del SRAA.204,208–211Entre los
cambio desde el inicio en la distancia de la prueba de caminata de 6 31.668 pacientes con HFrEF, la ERC comórbida se asoció con tasas más
minutos.190Estos nuevos datos, así como los datos del ensayo HELIOS-B, bajas de prescripción de terapia basada en evidencia. Sin embargo, se
podrían dar lugar a cambios en las indicaciones de ARN de interferencia observaron bajas tasas de prescripción incluso en categorías de tasa de
pequeño (patisiran y vutrisiran) que actualmente están aprobados para filtración glomerular estimada (TFGe) donde estas terapias se
la amiloidosis TTR hereditaria con polineuropatía únicamente.185 recomiendan y han demostrado beneficios.212guidettiet al. demostró la
seguridad de los ARM en pacientes con ERC grave.213En un análisis
conjunto preespecificado de los ensayos PARADIGM-HF y PARAGON-HF,
sacubitrilo/valsartán redujo el riesgo de resultados renales adversos
Miocarditis graves independientemente de la función renal inicial en comparación
con valsartán o enalapril.214El análisis post hoc de los ensayos
La miocarditis aguda es una posible causa de disfunción EMPHASIS-HF y TOPCAT de la región de América mostró una ligera
ventricular y una condición de riesgo de arritmias malignas; La disminución aguda en la TFGe (-2,4 y -2,0 ml/min/1,73 m2,
infección viral es la etiología más común, aunque la respectivamente) después del inicio de la ARM, y luego se describieron
identificación viral a menudo no es fácil sin una biopsia valores de eGFR estables durante el seguimiento.215Además, un estudio
endomiocárdica.191Algunos casos raros de miocarditis se han retrospectivo que utilizó datos de la Base de Datos de Investigación del
asociado con la vacuna COVID-19192; un documento de Seguro Nacional de Salud de Taiwán (NHIRD) encontró una reducción
consenso clínico de la HFA resumió la incidencia, el de la mortalidad CV y por todas las causas con una ARM también en
diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento de la miocarditis pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal terminal que
relacionada con la vacunación COVID-19.193 inician diálisis de mantenimiento.216

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Los aglutinantes de potasio representan una nueva oportunidad para permitir la (Heart 'Omics' en AGEing) ensayo237; además, una disminución en
valoración ascendente de GDMT.217,218 PICP con espironolactona se correlacionó con una mejor disfunción
diastólica según lo evaluado por E/e'.238En el estudio REMI que
inscribió a 119 pacientes con un infarto agudo de miocardio con
Inhibidores de SGLT2 elevación del ST (STEMI), Monzoet al. mostró una mayor
concentración de aldosterona post-STEMI que se correlaciona con
Los inhibidores de SGLT2 ahora se consideran fármacos seguros y eficaces una remodelación más adversa del VI incluso en el subgrupo de
para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en todo el espectro de la FEVI. pacientes con FEVI>40%.239
4,44,219,220Un metaanálisis exhaustivo de cinco ensayos principales con Todavía se debate el impacto de los inhibidores de SGLT2 en los
inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca (DAPA-HF, DELIVER, EM- pacientes después de un IAM. En el ensayo DAPA-MI, entre 4.017
PEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved y SOLOIST-WHF) demostró reducciones pacientes con IAM (67% con FEVI entre 30% y 49%) y sin antecedentes
estadísticamente significativas en la HFH del 28% y la muerte CV del 13%. y la de DM2 o IC crónica, dapagliflozina mostró mejores resultados
mortalidad por todas las causas en un 8%.220El análisis secundario de los cardiometabólicos (reducción de la aparición de DM2 y pérdida de peso)
ensayos con inhibidores de SGLT2 en insuficiencia cardíaca mostró un en comparación con placebo pero no afectó los resultados importantes
beneficio clínico independientemente de la edad.221etiología de la (muerte CV o HFH).240
insuficiencia cardíaca, índice de masa corporal (IMC), función hepática y renal, De manera similar, entre 6.522 pacientes después de un IAM (78,3% con
222,223AF,224terapia de fondo225y gravedad de la HFH.226El DAPA-VO2El ensayo FEVI<45 % y 56,9 % con signos o síntomas agudos de congestión) con mayor
inscribió a 90 pacientes estables con HFrEF y mostró un aumento significativo riesgo de insuficiencia cardíaca inscritos en el ensayo EMPACT-MI, el
en el VO máximo.2a los 3 meses con dapagliflozina en comparación con tratamiento con empagliflozina no condujo a un riesgo significativamente
placebo.227 menor de una primera HFH o muerte por cualquier causa que el placebo (HR
El uso de inhibidores de SGLT2 no se asoció con un riesgo 0,90; IC del 95 %: 0,76–1,06;PAG=0,21). No obstante, la empagliflozina redujo
clínicamente relevante de hipotensión, depleción de volumen o eventos significativamente el riesgo de HFH.241
adversos renales.228,229Se puede esperar una leve disminución en la tasa
de TFGe en el primer período después del inicio de los inhibidores de
SGLT2, sin aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca, mortalidad o Estimuladores de guanilato ciclasa solubles
eventos de lesión renal a corto o largo plazo.223,230
Evidencia reciente en pacientes con IC aguda o con una hospitalización Vericiguat redujo el resultado compuesto de muerte CV o primera HFH
reciente por empeoramiento de la IC,223,231–233así como el perfil de seguridad en pacientes con HFrEF con un episodio reciente de empeoramiento de
y la tolerabilidad, respalda el inicio temprano de inhibidores de SGLT2 tanto la IC.140,242En un subestudio ecocardiográfico preespecificado de
en entornos ambulatorios como hospitalarios como terapia de primera línea. pacientes inscritos en el ensayo VICTORIA, se produjeron mejoras
196Sin embargo, una encuesta en la que participaron 615 cardiólogos de todo significativas en la estructura y función del VI durante 8 meses en el
el mundo demostró que el enfoque "secuencial histórico" (IECA, grupo de vericiguat, pero de manera similar en el grupo de placebo.243
betabloqueantes, ARM y, por último, inhibidores de SGLT2) sigue siendo más La HFH previa dentro de los 6 meses fue el criterio más común que limita
popular que el inicio de inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera la elegibilidad para verificar en una población con HF del mundo real.244
línea.234 Mayordomoet al. evidencia resumida que respalda la justificación para
Un análisis de pacientes registrados en el Registro Sueco de IC con investigar el uso de estimuladores de guanilato ciclasa soluble en IC estable
características de elegibilidad para inhibidores de SGLT2 demostró un de bajo riesgo: primero, el efecto del tratamiento de los medicamentos para
aumento de tres veces en su uso entre el 1 de noviembre de 2020 y el 5 HFrEF no siempre es consistente en todo el espectro de riesgo; en segundo
de agosto de 2022. Sin embargo, más de 4 de cada 10 pacientes lugar, si los estimuladores de guanilato ciclasa soluble tienen efectos
elegibles permanecieron sin tratamiento. Las tasas de discontinuación a cardioprotectores, estos efectos pueden resaltarse cuando la medicación se
los 6 y 12 meses fueron del 13,1% y 20,0%, respectivamente.235 inicia en una etapa más temprana del proceso de la enfermedad; y tercero,
un ensayo novedoso con un seguimiento más prolongado puede
proporcionar datos sobre su efecto sobre la mortalidad CV.245
El ensayo VICTOR en curso (Un estudio de vericiguat en
Terapias de IC después de un infarto agudo de miocardio participantes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de
eyección reducida) evaluará el efecto de vericiguat en pacientes
Aún se debate la superioridad de sacubitrilo/valsartán en comparación con con insuficiencia cardíaca crónica estable (NCT05093933).
ramipril entre los supervivientes de IAM de alto riesgo.236
Uno de los mecanismos de acción de los beneficios de la ARM en
pacientes con IC es la remodelación positiva a través del efecto Activadores de miosina
antifibrótico. Una reducción del procolágeno sérico tipo I.
Propéptido C-terminal (PICP, un biomarcador de fibrosis cardíaca) La concentración de omecamtiv, activador selectivo de la
miosina cardíaca, se encontró después de la administración de mecarbil podría ser más eficaz en pacientes con HFrEF más
espironolactona en población en riesgo de IC en el HOMENAJE grave.246–248Estos datos también son confirmados por un

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12 A. Beghiniet al.
análisis preespecificado del ensayo GALACTIC-HF (Global Approach La respuesta entre los pacientes con miocardiopatía laminar A/C (LMNA) se
to Lowering Adverse Cardiac results Through Improving asoció con una FEVI basal más baja o un alto porcentaje de estimulación del
Contractility in HF) que mostró un mayor efecto de omecamtiv VD antes de la TRC en pacientes con un dispositivo electrónico cardíaco
mecarbil en el resultado compuesto primario de un primer evento implantable preexistente. En pacientes con indicación de TRC según las
de insuficiencia cardiaca o muerte CV en pacientes con una mayor pautas ESC Clase I, las tasas de respuesta fueron del 61%. Las mejoras en la
NT-proBNP basal.249 FEVI posteriores a la TRC se asociaron con beneficios en la supervivencia.258
Los beneficios de supervivencia de la TRC también fueron consistentes en
pacientes con varias comorbilidades.259
Opciones no farmacológicas El ECA de actualización BUDAPEST-CRT asignó aleatoriamente en una
proporción 3:2 a 360 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y FEVI≤
Entrenamiento de ejercicio
35% y estimulación VD intermitente o permanente (≥20% de la carga de
En una revisión sistemática Cochrane y un metanálisis de 60 ensayos (8728
estimulación del VD) con QRS de estimulación ancha (>150 ms) para recibir la
participantes con insuficiencia cardíaca), la rehabilitación cardíaca basada en
actualización CRT-D o ICD.260El resultado primario fue la combinación de
ejercicios redujo la hospitalización por todas las causas y mejoró la CVRS.250
mortalidad por todas las causas, HFH o<Reducción del 15% del volumen
En pacientes con IC avanzada a los que se les implantó un DAVI, el ensayo Ex-
telesistólico del VI evaluado a los 12 meses. El procedimiento de actualización
VAD demostró que 12 semanas de entrenamiento físico supervisado versus
fue seguro y mostró una reducción del 11% en el criterio de valoración
atención habitual tuvieron efectos positivos sobre la capacidad de ejercicio
compuesto primario con resultados consistentes en todos los subgrupos de
submáximo y la calidad de vida física, aunque no mejoraron el VO pico.2.251
pacientes (incluidos los pacientes con FA).261
La prolongación excesiva del intervalo PR perjudica el
acoplamiento de la contracción auriculoventricular (AV). El ensayo
Terapia con desfibrilador implantable
cruzado, doble ciego y aleatorizado HOPE-HF (His Optimized Pacing
Un análisis post hoc del ensayo PARADIGM-HF mostró una
Evaluated for Heart Failure) evaluó si la estimulación AV optimizada
reducción del riesgo de arritmia ventricular con ARNI versus
para His era preferible a ninguna estimulación. Su marcapasos no
enalapril; el efecto fue independiente del uso inicial de
mejoró el consumo máximo de oxígeno, pero mejoró la calidad de
desfibrilador cardíaco implantable (DAI)/TRC: desfibrilador (TRC-D)
vida y los síntomas sin efectos adversos.262
y mayor en pacientes con una etiología no isquémica.252A medida
que mejore el tratamiento médico, puede ser necesario
Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral. La insuficiencia
reconsiderar las indicaciones y el momento de implantación del
mitral secundaria (SMR) de moderada a grave se ha asociado con
DAI para la prevención primaria de la muerte súbita.253Un análisis
un mal pronóstico en pacientes con HFrEF crónica.263–265
cuidadoso de los factores predictivos de eventos arrítmicos
mayores recurrentes podría mejorar la selección de pacientes que
La prescripción y el aumento de la dosis de GDMT son cruciales antes de la
podrían beneficiarse del implante de un DAI.254,255En un estudio de
corrección de la SMR grave.4De hecho, hasta el 40% de las SMR graves
cohorte retrospectivo observacional que incluyó a 698 pacientes
mejoraron después de la optimización del tratamiento médico en diferentes
con miocardiopatía no isquémica, el realce tardío con gadolinio
cohortes.266,267Además, la prescripción triple de GDMT (betabloqueantes,
(LGE) en imágenes por resonancia magnética (MRI) fue el único
inhibidores del sistema renina-angiotensina y ARM) en el momento de la
predictor independiente de terapias apropiadas con DAI, arritmias
reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral (M-TEER) se
ventriculares sostenidas, paro cardíaco reanimado y MSC.256
asoció con un mejor pronóstico a largo plazo en registros grandes.268
Las pruebas genéticas también son útiles para estratificar el riesgo de
Utilizando datos del registro EuroSMR, Adamoet al. demostró que M-TEER
eventos arrítmicos.151,255
permitió además aumentar la titulación de GDMT en el 38% de los pacientes.
CRT El grado de reducción de la RM entre el inicio y el seguimiento a los 6 meses
Clelandiaet al. realizó un metanálisis de los ensayos COMPANION fue un predictor independiente del aumento de la titulación de GDMT
(Comparación de terapia médica, estimulación y desfibrilación en después de M-TEER.269Una mejor tolerabilidad del GDMT podría estar
insuficiencia cardíaca) y CARE-HF (Resincronización cardíaca—Insuficiencia mediada por una presión arterial sistólica más alta y una mejora de la función
cardíaca) para identificar las características de los pacientes que predijeron el renal a través de una mejora de la hemodinámica y la función del VD.138Los
efecto de la TRC: marcapasos (CRT-P) sobre los resultados clínicos. Los pacientes que experimentaron un aumento de GDMT después de M-TEER
pacientes asignados a CRT-P tuvieron tasas más bajas de mortalidad por tuvieron un menor riesgo de muerte por todas las causas o HFH en
todas las causas y el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas comparación con aquellos que no lo hicieron.269
o HFH. Ninguna característica preespecificada, incluido el sexo, la etiología de Ya está disponible un seguimiento de 5 años del ensayo COAPT. La
la disfunción ventricular, la duración del QRS (dentro del rango estudiado) o corrección SMR con el dispositivo MitraClip confirmó una reducción
la morfología o el intervalo PR, influyó significativamente en el efecto de la significativa de la HFH y de la mortalidad por todas las causas en
TRC-P sobre la mortalidad por todas las causas o el resultado compuesto. Sin comparación con el GDMT solo.270En el estudio EXPAND prospectivo,
embargo, la CRT-P tuvo un mayor efecto en el resultado compuesto en multicéntrico, internacional y de un solo brazo, los dispositivos del sistema
pacientes con menor superficie corporal y aquellos que recibían MitraClip de tercera generación redujeron la IM a≤1+ y señor≤2+ en el 93,0%
betabloqueantes.257Un CRT re- y el 98,5% de los pacientes, respectivamente; este resultado se mantuvo en

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Seguimiento de 1 año.271El sistema MitraClip G4 de cuarta generación puntuaciones). En apoyo de la ausencia de un tratamiento médico eficaz
ha aumentado aún más las tasas de éxito del procedimiento a los 30 para la TR (a diferencia de la SMR), no se observó ninguna mejora en la
días en el estudio EXPAND G4.272 gravedad de la TR en el grupo de control.295
Varios elementos pueden influir en el resultado de los pacientes con IM
grave sometidos a M-TEER, incluida la función de la AI y el VD.138,273–278El
síndrome cardiohepático se asoció con un aumento significativo de la
mortalidad a 2 años,279y los niveles bajos de albúmina sérica se asociaron de HFpEF
forma independiente con una reducción de la supervivencia a 4 años.280Se
desarrolló una puntuación de riesgo que predice la muerte por todas las Epidemiología, fenotipos clínicos y
causas o HFH utilizando los datos del ensayo COAPT.281 fisiopatología.
Sin embargo, la puntuación de riesgo COAPT mostró un desempeño
deficiente en la estratificación pronóstica de pacientes del mundo real La HFpEF representa un síndrome clínico heterogéneo y
sometidos a M-TEER, pero un mejor desempeño en pacientes similares representa más de la mitad de la HFH.4,296Caiet al. informaron
a COAPT.282 las características clínicas y los resultados de 41 708 pacientes
Están surgiendo otras opciones para el tratamiento transcatéter hospitalizados con HFpEF entre enero de 2017 y junio de 2021
de la IM. Reemplazo de válvula mitral transcatéter (TMVR) en hospitales secundarios y terciarios en 31 provincias de
es una alternativa a M-TEER.283,284ludwiget al. analizó un China continental. La tasa de resultados clínicos a 1 año fue
En comparación con el puntaje de propensión emparejado entre el 16,4%, la tasa de HFH a 1 año fue del 13,6% y la muerte cardiovascular fue del 13,6%.
Registro CHOICE-MI (262 pacientes tratados con TMVR) y 3,1%.297

registro EuroSMR (1065 pacientes tratados con M-TEER) con 12 Una declaración científica de la HFA describió los fenotipos más
parámetros demográficos, clínicos y ecocardiográficos; TMVR comunes de HFpEF y sugirió una estrategia de tratamiento basada
se asoció con una mayor reducción de la RM en evidencia para cada uno.35
gravedad y mejoría de los síntomas sin diferencias significativas La obesidad y la DM2 son comorbilidades comunes en
diferencias en la mortalidad más allá de los 30 días (aunque la HFpEF y podría desempeñar un papel en la patogénesis de
la mortalidad posprocedimiento tendió a ser mayor después de la HFpEF.36.298La remodelación miocárdica adversa podría deberse a
TMVR).285Se han revisado las posibles complicaciones mecanismos inflamatorios mediados por adipocinas y al tejido
hemodinámicas después de la TMVR, incluida la OTSVI y el adiposo epicárdico.299En la cohorte PROMIS-HFpEF, el aumento del
desajuste de la poscarga, y el manejo periprocedimiento de los tejido adiposo epicárdico se asoció con volúmenes indexados al
pacientes sometidos a TMVR.286 final de diástole y LA del VI, marcadores proteómicos de la biología
e inflamación del tejido adiposo, resistencia a la insulina,
Tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea. disfunción endotelial y dislipidemia, pero no con la reserva de flujo
La TR es común en pacientes con insuficiencia cardíaca y se asocia coronario.300Otros mecanismos potencialmente implicados en la
con tasas de mortalidad más altas.181,287–290De los 11.298 pacientes patogénesis de la HFpEF son la disfunción microvascular
incluidos en el Registro de Insuficiencia Cardíaca a Largo Plazo ESC- independiente del endotelio, la inflamación subclínica, la disfunción
HFA EORP, el 5,5% tenía IT aislada y el 11% tenía IM/TR combinada; venosa y la alteración de la homeostasis energética del miocardio.
La HFpEF se asoció con un mayor riesgo de TR aislada. La TR, 301–304
aislada o combinada con RM, se asoció con un peor pronóstico.291 Un análisis post hoc del ensayo ATHENA mostró que la
En una cohorte diferente de pacientes con IM/TR grave combinada, dronedarona se asoció con una reducción de los eventos CV en
se observó una mejora en el grado de TR después de M-TEER en pacientes con FA paroxística o persistente o aleteo auricular e
aproximadamente un tercio de los casos.274 HFmrEF o HFpEF.305
Aunque la cirugía de la válvula tricúspide debería ser la primera opción
terapéutica, las tasas de mortalidad después de la cirugía tricúspide aislada
siguen siendo altas, con hasta un 12% de mortalidad hospitalaria. Se propuso Diagnóstico y pronóstico
el TRI-SCORE para predecir el riesgo de mortalidad hospitalaria.292
El h2Se propusieron y validaron las puntuaciones FPEF y HFA-PEFF para
La reparación transcatéter de la válvula tricúspide podría ayudar en el diagnóstico de HFpEF, pero su rendimiento diagnóstico
convertirse en una alternativa valiosa a la cirugía para la IT grave. varió en diferentes poblaciones. Tomasoni et al. demostró que la
287,293,294El TRILUMINATE Pivotal, un ensayo prospectivo puntuación HFA-PEFF tenía una mayor utilidad diagnóstica en
aleatorizado de reparación percutánea transcatéter tricúspide de comparación con la puntuación H2Puntuación FPEF y mantuvo un valor
borde a borde (T-TEER) versus tratamiento médico para la IT grave pronóstico independiente para la mortalidad por todas las causas en
(93% con IT secundaria), inscribió a 350 pacientes sintomáticos pacientes con HFpEF causada por CA.306
(NYHA II-IV) con FEVI>20% y al menos riesgo quirúrgico intermedio. La prueba de esfuerzo tiene un papel crucial en el diagnóstico y
T-TEER demostró una reducción significativa en la gravedad de la la evaluación pronóstica de la HFpEF.307–309Omoteet al. realizó
TR y una mejora en la calidad de vida (evaluada por el KCCQ pruebas de esfuerzo invasivas en pacientes con disnea de esfuerzo

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14 A. Beghiniet al.
y FEVI≥50% (norte=764). Entre estos pacientes, las anomalías Al combinar datos de los ensayos DAPA-HF y DELIVER, Bhatt et al.
hemodinámicas que se utilizan actualmente para confirmar el analizaron los beneficios de dapagliflozina sobre el estado de salud,
diagnóstico de HFpEF también se asociaron con un mayor riesgo de medidos por el KCCQ, en todo el espectro de la FEVI. Se incluyeron un
eventos adversos. El mayor riesgo se observó en pacientes con presión total de 11.007 participantes. KCCQ se evaluó a los 4 y 8 meses.
de enclavamiento arterial pulmonar (PAWP) elevada en reposo, Dapagliflozina mejoró todos los aspectos clave del estado de salud,
seguidos por pacientes con PAWP de ejercicio elevada y PAWP en independientemente de la FEVI.110En un metanálisis más amplio, que
reposo normal.310A diferencia de los pacientes con HFrEF, entre el 10% y incluyó 14 ECA (21 737 participantes), los inhibidores de SGLT2
el 25% de los pacientes con HFpEF y sin enfermedad pulmonar demostraron una mejora significativa en la calidad de vida en todo el
mostraron desaturación arterial durante el ejercicio. La hipoxemia de espectro de la FEVI ya a los 3 meses de seguimiento. Los resultados se
esfuerzo se asoció con anomalías hemodinámicas más graves y una confirmaron a los 6 meses de seguimiento y se observó un efecto más
mayor mortalidad.311Entre los pacientes con HFpEF sometidos a amplio entre los pacientes con un episodio reciente de empeoramiento
ecocardiografía completa y prueba de ejercicio cardiopulmonar de la IC.319
invasiva, la reserva de potencia cardíaca biventricular conservada es
baja en comparación con la reserva de potencia cardíaca biventricular ARNI
conservada.<vs.≥mediana de 1,57 W) se asoció con una HFpEF más En un análisis post hoc del ensayo PARAGON-HF, una HFH previa (previa
avanzada, un aumento de la resistencia vascular sistémica y de la RVP, a la aleatorización) se asoció con un mayor riesgo de eventos renales.
una reducción de la capacidad de ejercicio y un aumento de los eventos Los pacientes con HFpEF que experimentan HFH podrían representar
adversos.312 una cohorte distinta con riesgo elevado de progresión acelerada de la
enfermedad renal.320El inicio de sacubitrilo/valsartán se asoció con un
requerimiento modestamente menor de nuevos diuréticos de asa
durante el seguimiento.321
Tratamiento En el ensayo PARAGLIDE-HF, se inscribieron 466 pacientes con FEVI>
40% y un episodio reciente estabilizado de empeoramiento de la IC
Inhibidores de SGLT2 (definido como HFH, visita al departamento de emergencias o visita
Basándose en los resultados de los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER, urgente extrahospitalaria por IC, todas ellas requiriendo agentes
la actualización Focus 2023 de las directrices sobre insuficiencia cardiaca de diuréticos intravenosos dentro de los 30 días posteriores a la
2021 introdujo un CDR I, LoE A, para el uso de inhibidores de SGLT2 en aleatorización), sacubitril/valsartán redujo las concentraciones de NT-
pacientes con HFmrEF e HFpEF.44Se justifica la implementación global del uso proBNP (beneficio ocurrió temprano con valores de biomarcadores
de inhibidores de SGLT2 para prevenir o posponer la HFH y reducir los costos divergiendo a la semana) y el riesgo de empeorar la función renal a
relacionados con la HF.313 expensas de una mayor hipotensión sintomática en comparación con
Entre los 12.251 participantes de DELIVER y EM-PEROR-Preserved, los valsartán solo; sin embargo, en el nivel secundario, el resultado
inhibidores de SGLT2 redujeron el criterio de valoración compuesto de jerárquico de muerte CV, HFH, visitas urgentes por IC y cambio en NT-
muerte CV o primera HFH (HR 0,80, IC 95 % 0,73–0,87) con una proBNP no fue significativamente diferente.322
reducción constante en ambos componentes de la muerte CV (HR 0,80, En un análisis conjunto preespecificado a nivel de participante de
IC 95 % 0,73–0,87) 0,88, IC 95 % 0,77–1,00) y primera HFH (HR 0,74, IC 95 PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF, ARNI, en comparación con valsartán, redujo
% 0,67–0,83).220 significativamente el empeoramiento total de los eventos de insuficiencia
En un análisis preespecificado del ensayo DELIVER, dapagliflozina cardíaca y la muerte CV [ratio de tasas (RR) 0,86; IC del 95 %: 0,75 a 0,98;PAG=
redujo consistentemente el riesgo del criterio de valoración principal en 0,027] con significación estadística ya alcanzada el día 9 después de la
comparación con el placebo, independientemente de la clase inicial de aleatorización; Los beneficios del tratamiento fueron mayores en aquellos
la NYHA, con una mejora en la calidad de vida más evidente entre los con FEVI.≤60% (RR 0,78; IC 95% 0,66–0,91).323
pacientes NYHA III-IV.314Un análisis secundario de EMPEROR-Preserved
evaluó los efectos de empagliflozina en todo el espectro de la función ARM
renal.315En total, se incluyeron y categorizaron 5988 pacientes según la Se encontró que el ensayo TOPCAT era neutral; sin embargo, las
ERC concomitante al inicio del estudio (norte=3198, 53,5% con ERC). La diferencias en los pacientes y los resultados entre las cohortes
eficacia de empagliflozina en el resultado primario de HFH o muerte CV estadounidenses y no estadounidenses podrían explicar la falta de
fue consistente en una amplia gama de funciones renales. beneficios en el ensayo.324,325
Empagliflozina también redujo la progresión a macroalbuminuria y el El ensayo STRUCTURE, que incluyó un subconjunto de pacientes con
riesgo de enfermedad renal aguda. En un análisis adicional de HFpEF con presión de llenado del VI normal en reposo y presión de
EMPEROR-Preserved, la empagliflozina, en comparación con el placebo, llenado del VI aumentada con el ejercicio, mostró una mejora tanto en
produjo un aumento significativo en los niveles de albúmina y fue la capacidad de ejercicio como en la E/e.′con espironolactona, con una
beneficiosa independientemente de la función hepática inicial.316Los interacción significativa entre el tratamiento con espironolactona y E/e′
beneficios de los inhibidores de SGLT2 no se vieron influenciados por el en el VO pico2.326
tratamiento de base ni por los antecedentes iniciales de FA.317,318 Un metanálisis de datos de pacientes individuales que incluyó 984
pacientes con HFpEF de tres grandes ensayos (HOMAGE, Aldo-DHF

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y TOPCAT) compararon los cambios ecocardiográficos en pacientes puntos en todos los momentos de seguimiento (anexoPAG <0,004), con
tratados con espironolactona versus placebo. La prescripción de resultados similares en pacientes con FEVI reducida y conservada.
espironolactona se asoció con una reducción del volumen de la AI, Además, las mejoras en la estructura y función del VI y el VD fueron
la masa y el grosor del VI y una mejor función sistólica y diastólica. consistentes con la remodelación miocárdica inversa.335
327
Semaglutida
En el ensayo STEP-HFpEF, el agonista del péptido similar al glucagón 1 IC con FE supranormal
(GLP-1), semaglutida, administrado una vez por semana en una dosis de
2,4 mg durante 1 año, disminuyó significativamente el peso corporal Algunos estudios sugirieron que la FEVI podría tener una relación en forma
(pérdida del 13,3 % frente al 2,6 % en el grupo de placebo) y mejoró la de U con los resultados, pero los resultados fueron inconsistentes en
puntuación del resumen clínico del KCCQ y la distancia de caminata de 6 diferentes cohortes.336–339
minutos entre pacientes obesos con HFpEF. Los principales criterios de En RELAX-AHF-2, FE supranormal (sn) (HFsnEF), definida como FEVI≥
inclusión fueron un IMC superior a 30 kg/m.2, NYHA Clase II-IV, niveles 65%, se asoció con un mayor riesgo de mortalidad no CV pero no con
elevados de péptido natriurético (con umbrales estratificados según el mortalidad por todas las causas.340
IMC inicial), FEVI>45% y evidencia de anomalías ecocardiográficas. La Entre los 11.573 pacientes hospitalizados por IC e inscritos en el registro
mayoría de los 529 participantes (84%) tenían FEVI≥50%. La disminución nacional japonés, el 16,8% fueron clasificados como ICsnEF. En comparación
en los niveles de NT-proBNP fue ~15% mayor con semaglutida que con con la IC con FE normal (50%≤FEVI≤65%), los pacientes con ICsnEF eran de
placebo.328 mayor edad, con mayor probabilidad de ser mujeres, y tenían valores más
Los resultados del ensayo STEP-HFpEF DM ya están publicados. Entre los bajos de péptidos natriuréticos y ventrículos izquierdos más pequeños.
pacientes con HFpEF y DM2 relacionados con la obesidad, la semaglutida produjo Tenían un riesgo similar de muerte CV o HFH y un HR ajustado más bajo para
mayores reducciones en los síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca y las HFH.341En un conjunto de datos combinado de 33.699 participantes que
limitaciones físicas y una mayor pérdida de peso que el placebo al cabo de 1 año. habían sido inscritos en seis ensayos controlados aleatorios sobre IC, la
329,330 incidencia de la mayoría de los resultados clínicos (excepto la muerte no CV)

disminuyó a medida que aumentó la FEVI, con un punto de inflexión de la
Modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) FEVI de alrededor del 50% para todas las causas. muerte y muerte CV,
La CCM puede mejorar la capacidad funcional y reducir los HFH. alrededor del 40% para muerte por falla de bomba y alrededor del 35% para
CCM-HFpEF fue un estudio piloto multicéntrico de un solo grupo HFH. Por encima de esos umbrales, hubo poca disminución adicional en la
con el objetivo de evaluar los beneficios potenciales de CCM en 47 tasa de incidencia.339
pacientes con HFpEF. Un aumento en el KCCQ (criterio de popovicet al. demostraron que los pacientes con HFsnEF tenían un
valoración principal) de 18,0 (± 16,6) puntos (PAG <0,001) fue tamaño cardíaco más pequeño, mayor rigidez diastólica del VI y
reportado. La tasa libre de eventos fue del 93,6% y el perfil de desplazamiento hacia la izquierda en la relación presión-volumen
seguridad fue bueno.331 telediastólica en comparación con HFpEF.342
Se propuso una reclasificación de la IC basada en diferentes
Tratamientos percutáneos basados en dispositivos.
categorías de FEVI (FEVI≤35%, FEVI>35% a<60%-65% y FEVI≥
Los dispositivos de derivación interauricular podrían representar una nueva
60%–65%).343
estrategia terapéutica para descomprimir y reducir la presión.332Aunque los
resultados iniciales para reducir la presión de la AI parecían prometedores, el
ensayo REDUCE-LAP II consecutivo, aleatorizado, multicéntrico, ciego y
controlado de forma simulada no informó ningún beneficio pronóstico.333 IC avanzada
y esto podría atribuirse a una enfermedad vascular pulmonar latente
(PVD). Schusteret al. plantearon la hipótesis de que la caracterización no Definición y pronóstico
invasiva de la fisiología cardíaca y pulmonar, mediante reposo y
ejercicio, cateterismo del corazón derecho, ecocardiografía y resonancia La definición de insuficiencia cardíaca avanzada de la HFA-ESC de
magnética CV, puede seleccionar con mayor precisión a los pacientes 2018 requería la presencia de todos los criterios siguientes a pesar
que se beneficiarían más de un dispositivo de derivación interauricular. del GDMT: persistencia de síntomas graves (NYHA III-IV), disfunción
Entre los 75 pacientes con HFpEF inscritos, 24 tenían PVD latente, cardíaca grave, episodios de congestión/arritmias/bajo gasto que
definida como aumento de PVR≥1,74 Unidades de madera durante el causan más de una hospitalización no planificada y Deterioro
esfuerzo físico. Los pacientes con EVP tenían peor reserva funcional del severo de la capacidad de ejercicio.4El impacto pronóstico de esta
VD.334En la cohorte abierta de RELIEVE-HF, incluida la insuficiencia definición se demostró en una cohorte contemporánea,
cardíaca sintomática a pesar de un GDMT óptimo con≥1 hospitalización multicéntrica y de alto riesgo de pacientes con IC y al menos un
por IC en el año anterior o péptidos natriuréticos elevados, la derivación criterio de "NECESITO AYUDA".344Se publicó una evaluación
interauricular con el dispositivo Ventura fue segura y produjo efectos adicional de los criterios 'NECESITO AYUDA' en esta cohorte.345,346
clínicos favorables, es decir, una mejora en KCCQ-OSS de 12 a 16 Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada tienen una
mortalidad muy alta y presentan un tratamiento desafiante.248.344.347.348

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dieciséis A. Beghiniet al.
Una revisión sistemática de estudios observacionales que incluyeron 862.046 mostraron una reducción en la incidencia de RA de novo de moderada a
pacientes informó una tasa de mortalidad a 1 año que osciló entre el 8,47% para la grave con el DAVI HM3 totalmente levitado magnéticamente en
insuficiencia cardíaca crónica y el 29,74% para los pacientes con insuficiencia comparación con el DAVI HeartMate II de flujo axial.355
cardíaca avanzada.349
Cuidados paliativos
Terapias farmacológicas
Una comparación de las pautas de HF de la ESC de 2021 y de la
La prescripción y el aumento de la dosis de GDMT también siguieron American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology
siendo limitadas en esta población de alto riesgo de 699 pacientes con (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA) de 2022 con respecto a la
HFrEF y al menos un marcador 'NECESITO AYUDA' para insuficiencia prestación de cuidados paliativos mostró diferencias matizadas.356
cardíaca avanzada inscritos en el registro HELP-HF. Es decir, se Una declaración de consenso clínico de la HFA de la ESC proporcionó
administraron betabloqueantes a 574 (82%) pacientes, IECA/ARAII/ARNI orientación práctica que promueve la competencia cultural en el tratamiento
a 381 (55%) pacientes y 416 (60%) recibieron ARM. En general,≥Se de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que necesitan cuidados
alcanzó el 50% de las dosis objetivo en el 41%, 22% y 56% de los paliativos.357
pacientes que tomaban betabloqueantes, IECA/ARAII/ARNI y ARM,
respectivamente. Se desconocían las razones de la prescripción
insuficiente en una proporción significativa de pacientes, lo que sugiere
un papel potencial de la inercia clínica.204 Empeoramiento de la IC
Los inotrópicos pueden representar una estrategia potencialmente
útil no sólo a corto plazo sino también en el tratamiento crónico de la IC El empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se puede definir como el empeoramiento de
avanzada.248,348Una reciente declaración de consenso clínico de HFA-ESC los síntomas y signos de la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca
revisó medicamentos tradicionales y novedosos con efectos inotrópicos. preexistente, que requiere intensificación del tratamiento, con mayor frecuencia terapia
350 diurética. Requiere un diagnóstico previo de IC, excluyendo episodios de IC de nueva
El ensayo aleatorizado, doble ciego y multicéntrico LeoDOR aparición.140Los episodios de empeoramiento de la IC caracterizan el cuadro clínico.
evaluaron la eficacia y seguridad del curso intermitente de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. El empeoramiento de la insuficiencia cardiaca debe ser
tratado con levosimendán (infusión cada 3 semanas durante 12 semanas) Se mantiene distinta de la insuficiencia cardíaca aguda, que es una entidad mucho más
en IC avanzada después de HFH. La infusión no mejoró la amplia que incluye también la insuficiencia cardíaca de nueva aparición, así como
estabilidad clínica posthospitalización, incluso si, debido a la diferentes presentaciones clínicas, como edema pulmonar agudo, insuficiencia del VD y
pandemia de COVID-19, el poder estadístico del estudio se shock cardiogénico (SC). Los lugares de atención para el empeoramiento de la insuficiencia
redujo debido a la imposibilidad de inscribir el número previsto cardíaca incluyen hospitalización, visita al departamento de emergencias con terapia
de pacientes.351 intravenosa, generalmente diuréticos de asa y tratamiento ambulatorio, ya sea como
pacientes ambulatorios que reciben terapia intravenosa en un entorno ambulatorio o como
pacientes ambulatorios tratados con un aumento de su terapia con diuréticos orales.140Los

Soporte circulatorio mecánico (MCS) a largo plazo episodios de empeoramiento de la IC se asocian con una peor calidad de vida, mayores
riesgos de hospitalización y muerte y son una carga importante para los recursos
Ante la escasez de donantes de corazón y la dificultad de acceso al trasplante sanitarios.
por posibles contraindicaciones, los dispositivos de SCM de larga duración Los resultados de los ensayos VICTORIA y PARAGLIDE-HF se han
representan una alternativa válida para pacientes con IC avanzada.352En un comentado anteriormente.
análisis que describe la evolución del panorama de los portadores de DAVI en La optimización del GDMT con un quinto fármaco (vericiguat) en pacientes
Europa a lo largo de 13 años, se observó una mejor supervivencia a 1 año en sintomáticos y con FEVI<Se debe advertir al 45% después de un episodio de
pacientes a los que se les implantó un DAVI de flujo continuo más insuficiencia cardíaca que empeora.
recientemente, a pesar de que los receptores de mayor edad tenían más
comorbilidades. Esto probablemente se debió a una mayor experiencia del
centro y a una mejor selección de pacientes (menos enfermos agudos) y
tecnología de bombas.353 IC aguda
No obstante, pueden ocurrir complicaciones graves, como
hemorragia o trombosis, que requieren una selección cuidadosa La hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda tiene una carga
de los receptores. El ensayo ARIES HM3 demostró que una dramática en términos de síntomas, morbilidad y mortalidad.140,358–361
estrategia con un antagonista de la vitamina K (AVK) solo no era En un estudio que incluyó a 283.048 pacientes hospitalizados por IC
inferior al tratamiento combinado con AVK y aspirina en pacientes entre 2008 y 2017 en Australia y Nueva Zelanda, la HFH se asoció con
a los que se les implantó un DAVI HeartMate 3 (HM3); Además, la una pérdida de 7,3 años de esperanza de vida, en comparación con la
supervivencia libre de hemorragias y accidentes cerebrovasculares población general. Las tasas de supervivencia fueron del 48%, 34% y
pareció favorecer al brazo sin aspirina.354urielet al. 17% a los 3, 5 y 10 años, respectivamente.360

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Factores precipitantes y marcadores pronósticos. descongestión exitosa dentro de los 3 días posteriores a la
aleatorización) con más descongestión también al alta y una
Se han reconocido varios factores precipitantes. gualandro et al. Se estancia hospitalaria más corta versus placebo.367,368En un
evaluó la tasa de insuficiencia cardíaca aguda después de una cirugía no subanálisis preespecificado del ensayo ADVOR, la acetazolamida,
cardíaca en una gran serie de 9164 pacientes consecutivos de alto además del tratamiento con diuréticos de asa estandarizados, no
riesgo. La incidencia de IC aguda después de cirugía no cardíaca fue del produjo hipopotasemia o hiponatremia clínicamente importantes y
2,5% en la población general y del 10% en pacientes con antecedentes mejoró la descongestión en todo el rango de niveles séricos
de IC. La IC aguda postoperatoria fue un predictor independiente de basales de potasio y sodio.369Se planteó la hipótesis de una mayor
mortalidad por todas las causas y de reingresos por IC.362 eficacia en pacientes con niveles elevados de bicarbonato (un
La valvulopatía se asocia frecuentemente con insuficiencia cardíaca marcador de NaHCO3 de la nefrona proximal) basales o inducidos
aguda. Por un lado, una nueva lesión valvular significativa puede ser por diuréticos de asa.3retención).370
causa de descompensación aguda; por otro lado, la IC aguda puede El ensayo CLOROTIC demostró una mayor disminución del peso
empeorar un estado hemodinámico ya comprometido causado por una corporal a las 72 h y una mayor respuesta diurética con la adición
valvulopatía crónica. Una declaración científica de la HFA, la Asociación de hidroclorotiazida (HCTZ), en comparación con placebo, además
para el Cuidado CardioVascular Agudo y la Asociación Europea de de furosemida en pacientes hospitalizados por IC aguda.371
Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas proporcionó información Pacientes con TFGe≥60 ml/min/1,73 m2tuvieron una mayor pérdida
sobre la epidemiología y las opciones de tratamiento en pacientes con de peso en comparación con aquellos con eGFR<60 ml/min/ 1,73 m
valvulopatías cardíacas. 2, pero no se observaron diferencias significativas con la adición de
(VHD) y la insuficiencia cardíaca aguda.363 HCTZ en términos de respuesta diurética, mortalidad
Sotaventoet al. investigó la relación entre rehospitalizaciones o criterios de valoración de seguridad en diferentes
síntomas informados por los pacientes, evaluados mediante la Valores de eGFR al inicio del estudio.372
puntuación total de síntomas del KCCQ (KCCQ-TSS), y congestión La torsemida en comparación con la furosemida no produjo una
pulmonar, evaluada mediante ecografía pulmonar, examen físico y diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas durante 12
radiografía de tórax, en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Un meses entre los pacientes dados de alta después de HFH.373
KCCQ-TSS más bajo se asoció con una peor clase NYHA y edema La evaluación temprana de la concentración urinaria de sodio (UNa) es útil
periférico, pero no con congestión pulmonar.364Gorralen-CieSílameret para evaluar la avidez renal intrínseca del sodio.374En el ensayo PUSH-AHF, el
al. Prevalencia evaluada, evolución hospitalaria y resultados post-alta en tratamiento diurético guiado por natriuresis en pacientes con insuficiencia
pacientes con hiponatremia en IC aguda. Entre los 8298 pacientes cardíaca aguda mejoró significativamente la natriuresis y la diuresis hasta 48
inscritos en el Registro de Insuficiencia Cardíaca a Largo Plazo de la ESC, h sin afectar la mortalidad por todas las causas ni la hospitalización por
la hiponatremia al ingreso (posiblemente dilucional) se asoció con insuficiencia cardíaca a los 180 días.375
peores resultados hospitalarios y posteriores al alta, especialmente si En pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, el inicio
no se resolvió en el alta; por el contrario, la hiponatremia que se de ARM en el hospital se asoció con mejores resultados posteriores al
desarrolló durante la hospitalización (posiblemente deplecional) se alta, independientemente de la FEVI y otros posibles factores de
asoció con un riesgo menor.365 confusión.376
Tratamiento Inhibidores de SGLT2

El ensayo EMPULSE aleatorizó a 530 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca
Diuréticos y estrategia descongestionante aguda, cuando estaban clínicamente estables, para recibir 10 mg de empagliflozina una vez
Los diuréticos intravenosos son la primera opción para el tratamiento de la al día o placebo durante un máximo de 90 días. La empagliflozina proporcionó un beneficio
congestión en pacientes hospitalizados por IC aguda. La evidencia sobre la clínico, definido como una combinación jerárquica de muerte por cualquier causa, número
estrategia óptima de administración de diuréticos es limitada. Entre los de eventos de insuficiencia cardíaca y tiempo hasta el primer evento de insuficiencia
15.078 pacientes incluidos en el registro REPORT-HF, la mediana del tiempo cardíaca, o una diferencia de 5 puntos o más en el cambio desde el inicio en KCCQ-TSS a los
transcurrido hasta el tratamiento con diuréticos fue de 67 minutos (rango de 90 días. según lo evaluado usando una victoria
17 a 190 minutos). El tiempo transcurrido hasta la administración de diuréticos no tuvo relación (índice de ganancia estratificada 1,36, IC del 95%: 1,09–1,68, un
impacto en la mortalidad hospitalaria pero se asoció con una PAG=0,0054).377El inicio de empagliflozina también resultó en
aumento del riesgo de mortalidad a los 30 días, especialmente en pacientes de la mejora de todos los índices de congestión analizados en el
mayor riesgo.366 ensayo.233
El ensayo ADVOR examinó el efecto de la acetazolamida sobre la En el ensayo EMPAG-HF, que inscribió a 60 pacientes dentro de las 12 h
descongestión en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda además del posteriores a la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda, la adición
tratamiento con diuréticos de asa estándar. En total, se inscribieron 519 temprana de empagliflozina al tratamiento diurético estándar aumentó la
pacientes (edad media 78 años, 63 % hombres, FEVI media 43 % y mediana producción de orina sin afectar los marcadores de la función renal.378Packer y
de NT-proBNP 6.173 pg/ml). La adición de acetazolamida resultó en una Butler analizaron similitudes y distinciones en los efectos diuréticos de la
mayor incidencia del criterio de valoración principal (es decir, acetazolamida y los inhibidores de SGLT2.379

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Otras drogas versus cohorte VA-ECMO. Eventos adversos que incluyen anemia
El ensayo de fase 2a SEISMiC aleatorizó a 60 pacientes con IC hemorrágica aguda (36% frente a 68%,PAG <0,001), accidentes
aguda con pre-SC, definida como presión arterial sistólica<90 cerebrovasculares (4% vs. 11%,PAG <0,001), tromboembolismos de las
mmHg sin hipoperfusión, lactato venoso≥2 mmol/L y/o soporte extremidades (5% vs. 8%,PAG <0,001), síndrome de respuesta
mecánico o inotrópico, a istaroxima 1,0-1,5 μg/kg/min o placebo inflamatoria sistémica (21% frente a 25%,PAG=0,004), lesión renal aguda
durante 24 h. La istaroxima mejoró la presión arterial sistólica sin (44% frente a 53%,PAG <0,001) e insuficiencia hepática aguda (7% frente
diferencias significativas en los eventos adversos graves. Los a 12%,PAG <0,001) se produjo con menos frecuencia en pacientes
eventos adversos más frecuentes fueron náuseas, vómitos y dolor apoyados por Impella. Los pacientes de Impella tuvieron estancias
en el lugar de la perfusión en los pacientes tratados con hospitalarias más cortas y costos hospitalarios más bajos. En particular,
istaroxima.380 posibles factores de confusión no medidos y no ajustados podrían
La morfina se ha utilizado durante décadas en pacientes que haber influido en los resultados.386
desarrollan edema pulmonar cardiogénico agudo porque reduce la El ensayo ECLS-SHOCK evaluó si la implementación temprana de
ansiedad y la disnea y mejora la vasoconstricción que acompaña a rutina de soporte vital extracorpóreo (ECLS) en comparación con el
las crisis hipertensivas, pero sin evidencia de ECA. El MIMO tratamiento médico habitual solo mejoraba la supervivencia en
(MIdazolam versus MOrfina) es un ECA multicéntrico, abierto, que pacientes con infarto de miocardio y SC con revascularización temprana
compara midazolam con morfina en pacientes con edema planificada. Los pacientes incluidos tenían un alto riesgo de sufrir
pulmonar. El ensayo se detuvo prematuramente después de un resultados adversos (el nivel medio de lactato fue de 6,9 mmol/l; la
análisis intermedio planificado por parte del comité de mediana de FEVI fue del 30 %; y el 77,7 % recibió reanimación
seguimiento de seguridad. En total, 111 pacientes fueron cardiopulmonar antes de la aleatorización). La terapia temprana con
aleatorizados en ese momento (55 a midazolam y 56 a morfina). No ECLS no redujo el riesgo de muerte por cualquier causa a los 30 días de
se encontraron diferencias en el criterio de valoración principal seguimiento versus la terapia médica sola, mientras que el riesgo de
(mortalidad hospitalaria), pero los eventos adversos graves fueron hemorragia mayor y complicaciones vasculares aumentó.387
menos comunes con midazolam que con morfina.381 Los resultados coincidieron con un metanálisis de datos de pacientes
individuales realizado por Zeymer.et al.388Parqueet al. evaluaron la
viabilidad de una estrategia de descarga temprana del VI en
Shock cardiogénico comparación con una estrategia convencional en VA-ECMO. Un total de
60 pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir
La tasa de mortalidad en pacientes con SC sigue siendo extremadamente estrategias de descarga temprana (descarga del VI realizada en el
alta.382 momento de la inserción de ECMO-VA) o convencionales. La estrategia
Se ha revisado la clasificación de las etapas de shock de la Sociedad de descarga temprana del VI se realizó mediante una canulación
de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI), publicada en percutánea transeptal de la AI a través de la vena femoral incorporada
2019.383Recientemente se ha revisado el tratamiento médico del CS.384 al circuito venoso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
En comparación con el enfoque convencional, la descarga temprana del
VI no mejoró la tasa de desconexión de ECMO-VA, a pesar de una rápida
mejoría en la congestión pulmonar. Además, no hubo diferencias
Soporte circulatorio mecánico significativas en la supervivencia al alta.389
Varshneyet al. evaluaron los resultados asociados con estrategias
Los dispositivos MCS representan una opción para el tratamiento del puente hacia un DAVI duradero o un trasplante de corazón en pacientes
CS. Schrageet al. evaluaron la asociación entre el uso de ACM y el con SC descompensado agudo de la base de datos de cirugía cardíaca
criterio de valoración principal de mortalidad a 30 días en una cohorte para adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos. Los pacientes con
de pacientes con SC no isquémico con propensión 1:1. En la cohorte puente con ECMO-VA tuvieron la mayor mortalidad (22%), seguidos de
emparejada, el uso de ACM se asoció con una mortalidad más baja a los SCM temporal con catéter (10%), balón de contrapulsación intraaórtico
30 días. Este hallazgo fue consistente en todos los subgrupos (9%) y tratamiento médico (7%).390
evaluados, excepto cuando se consideró la gravedad del CS, lo que Se están realizando más ensayos que prueban el uso de ACM en
indica una reducción del riesgo, especialmente en pacientes con pacientes con SC grave.
deterioro del CS. Sin embargo, las complicaciones ocurrieron con mayor
frecuencia en pacientes con SQM (p. ej., hemorragia grave e isquemia
relacionada con el sitio de acceso).385El gran estudio de cohorte Antes del alta, alta temprana y después
observacional a nivel nacional europeo (InEK GmbH) incluyó a pacientes del alta
con SC relacionado con IAM tratados con Impella (ABIOMED, Danvers,
MA, EE. UU.) y/o oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial Una declaración científica de la HFA resumió los hallazgos recientes que
(VA-ECMO) en 2020-2021. . Los pacientes de Impella eran mayores y con tienen implicaciones para el manejo clínico tanto en la fase previa al alta
menos frecuencia presentaban un paro cardíaco extrahospitalario. La como en la fase temprana posterior al alta después de una hospitalización
mortalidad hospitalaria fue menor en el Impella por insuficiencia cardíaca aguda.141En primer lugar, la detección temprana y

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El tratamiento eficaz de la congestión residual o recurrente puede <95 mmHg, frecuencia cardíaca<55 lpm y NT-proBNP>10% superior a los
reducir el riesgo de rehospitalización. En segundo lugar, el inicio y el valores previos a la descarga.211Trescientos trece de los 542 pacientes del
aumento de la dosis de GDMT son cruciales para mejorar el curso grupo HIC (57,7%) cumplieron≥1 indicador de seguridad en cualquier visita
clínico tanto a corto como a largo plazo.141 de seguimiento entre 1 y 6 semanas después del alta. Un aumento del NT-
Schrageet al. investigaron la asociación de HFH con el inicio o la proBNP fue el indicador de seguridad más frecuente. Estos pacientes
interrupción de GDMT y los resultados consiguientes. Entre 6893 alcanzaron dosis de GDMT ligeramente más bajas, pero más altas que en el
pacientes con FEVI<En el 50% de los que experimentaron una HFH grupo de atención habitual. Es importante destacar que no se informó
del Registro Sueco de HF, la hospitalización generalmente condujo ningún aumento significativo en el resultado primario de HFH a los 180 días o
a la implementación de GDMT, aunque siguió siendo subóptima. El muerte cuando los indicadores de seguridad se abordaron adecuadamente
inicio temprano del GDMT se asoció con una mejor supervivencia. de acuerdo con el protocolo del estudio, lo que destaca la relevancia de un
391 seguimiento estrecho durante el ajuste rápido y temprano de GDMT.211Una
En el ensayo STRONG-HF, una estrategia de tratamiento intensivo de aumento disminución temprana de la eGFR durante el aumento rápido de la dosis de
rápido del GDMT y seguimiento estrecho después de un ingreso por insuficiencia GDMT se asoció con más evidencia de congestión, aunque con dosis más
cardíaca aguda redujo los síntomas, mejoró la calidad de vida y redujo el riesgo de bajas de GDMT durante el seguimiento.399
muerte por todas las causas a los 180 días o HFH en comparación con la atención Con base en los resultados del STRONG-HF, se introdujeron
habitual. .392Alcanzar dosis más altas de GDMT 2 semanas después del alta fue recomendaciones para una estrategia intensiva de inicio y aumento
factible y seguro en la mayoría de los pacientes.393La estrategia de cuidados de alta rápido del tratamiento basado en evidencia antes del alta y visitas de
intensidad (HIC) fue segura y redujo significativamente la mortalidad por todas las seguimiento frecuentes y cuidadosas en las primeras 6 semanas
causas y la HFH a los 180 días en comparación con la atención habitual, después de una HFH.44
independientemente de la edad, el sexo, la presión arterial sistólica inicial, la FEVI, el
NT-proBNP y la autoevaluación inicial de la salud. estado y comorbilidades no
cardíacas.9,34,394–398
Es importante destacar que el aumento temprano de la dosis de GDMT también mejoró
Telemedicina y monitoreo remoto de
significativamente todas las dimensiones de la calidad de vida.398 congestión
En el grupo de HIC, se utilizaron los siguientes indicadores de
seguridad preespecificados para guiar el ajuste ascendente: TFGe<30 La monitorización remota en pacientes con IC incluye telemedicina y
ml/min/1,73 m2, potasio sérico>5,0 mmol/L, presión arterial sistólica dispositivos implantables o portátiles que pueden monitorizar y prevenir
Figuras 4Dispositivo invasivo para la monitorización de la presión hemodinámica y principales hallazgos de los ensayos. HFH: hospitalización por insuficiencia cardíaca; VCI, vena cava
inferior; LAP: presión auricular izquierda; PAP, presión de la arteria pulmonar; CV, calidad de vida.

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20 A. Beghiniet al.
ance, presión arterial pulmonar o arritmias. Los beneficios Es probable que en las próximas directrices se refuerce la utilización de dispositivos
del manejo remoto no invasivo de pacientes se hemodinámicos de monitorización de la presión de la PA.
confirmaron en todo el espectro de la FEVI en un análisis Se están estudiando nuevos dispositivos para la monitorización de la congestión
preespecificado del ensayo TIM-HF2.400 en pacientes con insuficiencia cardíaca, como un sensor interauricular capaz de
Un metanálisis sistemático, que incluyó 8 ECA y 4347 pacientes con transmitir la presión de la LA o un sensor IVC capaz de medir el área transversal de
insuficiencia cardíaca, comparó la monitorización remota de la congestión la IVC (Figura4).404–406
basada en dispositivos con la terapia estándar; una estrategia guiada por
hemodinámica con dispositivos invasivos se asoció con una reducción
significativa en el criterio de valoración compuesto de muerte por todas las
Conclusiones
causas o HFH impulsada principalmente por la reducción de la HFH, mientras
que una estrategia guiada por impedancia no mostró una reducción
En los últimos años se han producido grandes avances en el tratamiento de
significativa.401El sistema CardioMEMS es uno de los dispositivos invasivos de
la IC. Las directrices de la ESC de 2021 para el tratamiento de la IC
monitorización de la presión arterial pulmonar más estudiados. Un análisis
establecieron los cuatro pilares del tratamiento de la ICFEr con IECA/ARNI,
de subgrupos preespecificado del estudio MEMS-HF mostró que los
betabloqueantes, ARM e inhibidores de SGLT2. Un quinto fármaco, vericiguat,
beneficios de la monitorización remota se confirman independientemente de
está empezando a estar disponible en varios países para pacientes que
la presencia y los subtipos de HP al inicio del estudio.402En el ensayo abierto y
experimentan un episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Los
aleatorizado MONITOR-HF, en el que participaron 348 pacientes con
inhibidores de SGLT2 son la primera clase de fármacos recomendados para el
insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA III) y un episodio reciente de
tratamiento de la HFmrEF y la HFpEF en la actualización específica de 2023 de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, la monitorización hemodinámica
las directrices sobre la HF.
con CardioMEMS mejoró significativamente la calidad de vida y redujo la HFH
independientemente de la FEVI.403Indicaciones de implantación.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA REVISAR

Actualización 2024 en insuficiencia cardíaca

Recibido: 20 de marzo de 2024; Revisado: 23 de abril de 2024; Aceptado: 24 de abril de 2024

En un análisis secundario preespecificado del ensayo GALACTIC, la

ESC Insuficiencia cardíaca(

Fisiopatología regulación de la estimulación simpática a través de la modulación del nervio

cuales el corazón recapitula el programa de señalización fetal, que 31

pacientes menores de 65 años.18 cardíaco y el consumo máximo de oxígeno.32Sin embargo, esta

La inflamación juega un papel central en la fisiopatología de la IC.19–23

ESC Insuficiencia cardíaca(

Diabetes y disfunción renal.

Hipertensión La miocardiopatía diabética es una forma de insuficiencia cardíaca en estadio

ESC Insuficiencia cardíaca(

La ESC desarrolló indicadores de calidad para la evaluación de la

ESC Insuficiencia cardíaca(

Cáncer pautas sobre IC recomendó la administración de suplementos de hierro

total, se incluyeron 193.359 pacientes daneses con insuficiencia cardíaca. El

Anemia y deficiencia de hierro

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Diagnóstico y pronóstico Evaluación clínica

ESC Insuficiencia cardíaca(

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Registro CHOICE-MI (262 pacientes tratados con TMVR) y 3,1%.297

ESC Insuficiencia cardíaca(

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329,330 incidencia de la mayoría de los resultados clínicos (excepto la muerte no CV)

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pacientes ambulatorios que reciben terapia intravenosa en un entorno ambulatorio o como

pacientes ambulatorios tratados con un aumento de su terapia con diuréticos orales.140Los

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Tratamiento Inhibidores de SGLT2

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NT-proBNP y la autoevaluación inicial de la salud. estado y comorbilidades no

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reparación de bordes: Registro de insuficiencia central sometida a reparación 2023;388:1876-1891. doi:10.1056/

ESC Insuficiencia cardíaca(

ESC Insuficiencia cardíaca(

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