Resumen, Leucemia Linfática Crónica

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
La leucemia linfática crónica (LLC) es una neoplasia compuesta por linfocitos B clonales CD5+ CD23+ (LB), pequeños,
redondos, ligeramente irregulares en la sangre periférica, médula ósea, bazo y ganglios linfáticos, asociados con
prolinfocitos y parainmunoblastos que forman centros de proliferación en tejidos infiltrados. Afecta principalmente a
personas mayores de 55 años de edad, incrementándose hacia la séptima década de vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Linfadenopatías pequeñas y simétricas (50-90% de los casos) cervicales, supraclaviculares y/o axilares.
 Esplenomegalia, moderada, no dolorosa (25-54% de los casos).
 Hepatomegalia, moderada, no dolorosa (10-20% de los casos).
 Inmunodeficiencia adquirida: hipogammaglobulinemia.
 Predisposición a infecciones repetidas, como neumonía, herpes simple labial y herpes zóster. - Astenia y fatiga.
 Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso (síntomas B).
 Citopenias y otras manifestaciones autoinmunes
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico requiere la presencia de:
 Linfocitosis absoluta >5x109 LB clonales/l (5000/µl) en sangre periférica (SP).

 Morfología: en el examen microscópico del frotis de SP se observan células morfológicamente similares a los
linfocitos maduros, de tamaño pequeño, núcleo con cromatina condensada como en “damero” y citoplasma
escaso, ligeramente basófilo y sin gránulos.
 Citometría de flujo: permite confirmar el diagnóstico por la detección de LB clonales con un fenotipo característico
aunque relativamente heterogéneo.
 Inmunofenotipo discrimina de otros desórdenes linfoproliferativos B, específicamente linfoma del manto,
tricoleucemia, linfoma de la zona marginal y linfoma linfoplasmocítico.
 Linfocitosis monoclonal B: se denomina así a la presencia de una expansión clonal de LB < 5000/µl con morfología
y fenotipo característicos de LLC, que puede ser detectada en SP de individuos sanos o asintomáticos y que no se
acompaña de adenopatías, organomegalias, citopenia, ni otros síntomas relacionados con la enfermedad.
Procedimientos diagnósticos
 Recuento >5000/µl de LB de morfología y fenotipo compatible con LLC.
 La aspiración de médula ósea y la biopsia no son necesarias para el diagnóstico, pero podrían ser de utilidad en
casos seleccionados para evaluar citopenias. La biopsia de médula ósea siempre debe estudiarse para certificar la
remisión completa.
Estudios complementarios
 β2 microglobulina, LDH, Coombs directa, proteinograma electroforético con cuantificación de inmunoglobulinas y
crioglobulinas.
 Serología HIV, hepatitis B, C. CMV: en casos de riesgo epidemiológico y al momento del tratamiento.
 Considerar embarazo y fertilidad.
FACTORES PRONÓSTICOS
 Marcadores inmunofenotípicos de pronóstico: se recomienda el uso de CD38.
 FISH (Fluorescence in situ hybridization) para rearreglos genómicos de importancia pronóstica.
 El estado mutacional de IGVH permite definir dos grupos de pacientes: IGVH mutado asociado a buen pronóstico,
y no mutado relacionado a mal pronóstico.
 Biopsia ganglionar: en el caso de adenopatías que aumentaran rápidamente en un paciente con LLC conocida, para
evaluar la posible transformación a un linfoma de alto grado
 Deficiencia de vitamina D: se asoció con un menor tiempo de inicio del tratamiento y una tendencia hacia una
menor supervivencia
ESTADIFICACIÓN
Debido a su amplio uso,
el sistema de Rai-
Sawitsky se describe en
primer lugar, seguido
por el de Binet.
TRATAMIENTO
En el momento del
diagnóstico la mayoría
(2/3) de los pacientes
con LLC no necesitan
tratamiento. Lo
requerirán ante la
presencia de síntomas
y/o la evidencia de progresión caracterizada por:
 Pérdida de peso >10% en 6 meses.

 Fatiga, fiebre > 2 semanas no relacionada con otra condición y atribuible a leucemia.
 Diaforesis nocturna > 1 mes y que llame la atención del paciente.
 Anemia y/o trombocitopenia por insuficiencia medular progresiva.
 Anemia y/o trombocitopenia autoinmunes que sean refractarias a tratamientos útiles en eventos inmunes
(corticoides, inmunosupresores, anti CD20).
 Esplenomegalia progresiva o sintomática o >6 cm por debajo del reborde costal.
 Infiltración en órganos no linfoides si hay síntomas
 Linfadenopatía >10 cm o adenomegalia sintomática progresiva.
 Linfocitosis progresiva, un aumento >50% en 2 meses o un tiempo de duplicación 30.000/ul acompañado de
síntomas
 No es indicación de tratamiento antileucémico la hipogammaglobulinemia o la presencia de componente
monoclonal, salvo la reposición de gammaglobulina intravenosa en infecciones recurrentes
Pacientes con Rai riesgo bajo o Binet A: sólo requieren un seguimiento cada 3 meses el primer año y luego bianual.
Elección del tratamiento: debe realizarse en base a los siguientes parámetros:
 Del 17p13  Enfermedades concomitantes.

 Estado mutacional de IGVH.  Objetivo a alcanzar.
 Edad y estado funcional del paciente.  Expectativas del paciente.
Clasificación de los pacientes de acuerdo a su estado funcional
1. Pacientes con comorbilidades leves o sin ellas y una expectativa de vida normal, candidatos a tratamiento activo
(aptos).
2. Pacientes con algunas comorbilidades y con una expectativa de vida aceptable en los cuales las decisiones serán
individualizadas (poco aptos).
3. Pacientes débiles con comorbilidades severas y una expectativa de vida muy corta (no aptos) destinados a
tratamientos paliativos pasivos (de soporte) o paliativos activos (drogas).
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
1. LLC sin del(17p13) o mutación TP53:

 Pacientes con buen estado funcional (aptos):
1)Fludarabina, ciclofosfamida, rituximab (de elección), en pacientes menores de 65 años, con IGVH
mutada y ClCr > 70 ml/min
2)Bendamustina, antiCD20 de elección (rituximab), en pacientes mayores de 65 años
3)En pacientes con IGVH no mutada: ibrutinib
4)del11q o cariotipo complejo considerar ibrutinib
 Pacientes > 65 - 70 años o con comorbilidades, no aptos para tolerar análogos de purina (tener en cuenta
tipo de comorbilidades, objetivo terapéutico y eventos adversos):
1)Clorambucilo + obinutuzumab 2)Ibrutinib
3)BR (*se sugiere dosis de bendamustine 25% menos de la dosis original 90 mg/m2)
2. LLC con del(17p13) o mutacion TP53:
 Pacientes con buen estado funcional:
1)Ibrutinib 2)Trasplante alogénico o derivar a CART cell si es posible.
3)Alemtuzumab con o sin dosis dexametasona (uso compasivo)
 Pacientes con regular estado funcional:
1)Ibrutinib (a criterio médico).
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
La determinación de la elegibilidad de trasplante debe hacerse en base a evaluación de riesgos y beneficios, teniendo
en cuenta las necesidades y deseos del paciente. Depende del tipo de trasplante (alogénico relacionado y no
relacionado) y el régimen de acondicionamiento (mieloablativo y no mieloablativo). Son considerados elegibles para
trasplante alogénico no mieloablativo si tienen < 65 años de edad, funcionalidad hepática, cardíaca y renal normales,
y un buen estado funcional (ECOG 0 o 1). Para el trasplante alogénico mieloablativo, la elegibilidad es más restrictiva,
ya que los pacientes deberían tener < 55 años de edad. El autoTMO no es superior al tratamiento convencional en LLC
(AloTMO es un tratamiento potencialmente curativo aún en pacientes con LLC de alto riesgo. El aloTMO es más
efectivo cuando se lo realiza precozmente antes de la quimio-resistencia y previo a otras toxicidades).
COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA LLC

Los pacientes tienen mayor predisposición a padecer enfermedades infecciosas por incompetencia inmunológica de
linfocitos B, T, NK, neutropenia e hipogammaglobulinemia, y es la principal causa de mortalidad y morbilidad.
VACUNACIÓN: Las vacunaciones antineumocóccica cada 5 años y antigripal polivalente anual son recomendadas en
LLC. Se contraindica el uso de vacunas con microorganismos atenuados virales y bacterianos. Los pacientes sometidos
a esplenectomía se deben vacunar, por lo menos con 1 semana de antelación, contra Neumococo, Haemophilus y
Neisseria meningitidis. Vacunación para Herpes Zoster en mayores de 50 años.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS: Son frecuentes la AHAI (anemia hemolítica autoinmune) y PTI
(púrpura trombocitopénica inmune).
SÍNDROME DE RICHTER (SR): Es la transformación habitual de la LLC, se ve en el 3-10% de los casos y es un linfoma
agresivo de células grandes B. Los síntomas comunes son la pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de
masa muscular y el aumento de hepatoesplenomegalia y linfadenopatías asimétricas. Considerarlo cuando el
incremento de la LDH supera las 1500 UI/L sin otra causa que lo justifique. El PET-TC puede ser utilizado para el
diagnóstico precoz de SR.
ESPLENECTOMÍA: La esplenectomía puede realizarse en cualquier momento de la evolución de la enfermedad en

pacientes con anemia y/o trombocitopenia refractarias. La esplenomegalia sintomática que persiste a pesar del
tratamiento con quimio/inmunoterapia es otra de las indicaciones
RADIOTERAPIA: La radioterapia debe ser considerada para pacientes en los que la quimio/inmunoterapia ha sido
ineficaz o está contraindicada y puede proporcionar paliación eficaz en los casos con linfadenopatías o esplenomegalia
voluminosa sintomática. Dosis bajas de radioterapia (200-600 cGy) pueden ser eficaces en esta situación y una dosis
más alta (3000 cGy) se puede administrar en la transformación (S. de Richter).

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LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

 Linfocitosis absoluta >5x109 LB clonales/l (5000/µl) en sangre periférica (SP).

 Pérdida de peso >10% en 6 meses.

Elección del tratamiento: debe realizarse en base a los siguientes parámetros:

 Del 17p13  Enfermedades concomitantes.

Clasificación de los pacientes de acuerdo a su estado funcional

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

1. LLC sin del(17p13) o mutación TP53:

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA LLC

ESPLENECTOMÍA: La esplenectomía puede realizarse en cualquier momento de la evolución de la enfermedad en

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