INFECCIONES DE LOS MAXILARES

OSTEOMIELITIS:
Es una inflamación de hueso, no necesariamente infecciosa de tipo bacteriana que afectar el hueso medular sino
también se va a propagar a la cortical, antiguamente se creía que solo era una inflamación del hueso medular o
trabecular, es sinónimo la osteítis. Normalmente tiene varias vías de propagación. Es de origen bacteriano, aunque
también puede ser por virus o por hongos, esto va a depender de la condición inmunológica y la capacidad patógena
del microorganismo que está afectando el hueso.

 ETIOLOGÍA: Origen odontogenico

 Extensión de absceso periapical.
 Microorganismos: En un 90% es causado por el Staphilococcus auereus (dorado), también intervienen
neumococcus, streptococcus, enterococcus, bacteroides, actinomices los cuales van a aumentar la virulencia o la
capacidad patógena de los microorganismos del foco infeccioso.
 Traumas: por fracturas o golpes que hace que el hueso que ha sido golpeado disminuya su vascularidad a nivel de
las trabeculas óseas produciendo así necrosis, inflamación e infección del hueso.
 Intoxicación: Mercurio, plomo, arsénico, los cuales al acumularse en la sangre también disminuyen la
vascularidad del hueso.
 Radiaciones ionizantes: Cuando el hueso es expuesto excesivamente a radiaciones produce lo que se llama
radionecrosis, esto debido a la menos vascularidad y destrucción de osteocitos.

OSTEORADIONECROSIS:  FACTORES AGRAVANTES:

Se presenta en el 20% de los  Localización anatómica.
pacientes irradiado a nivel  Estado inmunológico.
local, constituye una necrosis  Estado nutricional.
ósea consecutiva a la  Edad.
radiación, la cual se presenta  Enfermedades sistémicas (Osteoporosis, enfermedad de Paget y
como un área de hueso drepanocitemia)
expuesto dentro del campo
irradiado, que no cicatriza en o OSTEOPOROSIS:  ETIOPATOLOGÍA:
un período de 6 meses, ocurre Se produce como consecuencia de la alteración
Alteración esquelética
por un defecto en la de la vascularidad normal del tejido óseo, siendo
sistémica caracterizada
cicatrización de las heridas. Es más propenso la mandíbula porque solo presenta
por una disminución de la la arteria alveolar inferior, mientras que el
más frecuente en el maxilar
masa ósea, deterioro de maxilar tiene un red de vasos sanguíneos que se
inferior debido a la densidad
del hueso y los pacientes la microarquitectura del anastomosan entre si. Una vez que existe un foco
edéntulos tienen menor riesgo tejido óseo, con un infeccioso, este foco viaja a través de las
de desarrollarla. Esta aumento subsecuente en distintas vías hasta llegar al hueso, el sistema
complicación puede ser la fragilidad del hueso y vascular intraoseo se colapsa por el aumento de
espontánea o provocada por susceptibilidad al riesgo la tensión intraosea debido a la presencia de
trauma: extracción dental o de fractura. exudado inflamatorio y a la posibilidad de
biopsia, radiográficamente se expandirse del hueso, allí ocurre un proceso
o ENFERMEDAD DE
observa perdida del inmunológico donde estos microorganismos va
PAGET: La enfermedad
trabeculado, imágenes tratar ser fagocitados por los macrófagos que se
radiolúcidas con imágenes
de Paget es un trastorno encuentran en las trabeculas óseas, pero, si la
radiopacas de aspecto que involucra infección es tal y no pueden ser todos
moteado, zonas de reabsorción destrucción y fagocitados el hueso responde con la inflamación
y formación de secuestros regeneración anormal perdiendo su capacidad y causando una
óseos, cambios osteocleróticos del hueso, lo cual causa congestión e irritación de los canalículos de
alrededor de la zona de deformidad. havers (canalículos nutricios del hueso), por lo
destrucción. o DREPANOCITEMIA: tanto en consecuencia se obliteran los vasos, se
Enfermedad hereditaria
pierde la nutrición del hueso, baja el pH y
ocurre una resorción ósea donde nos encontramos con una descalcificación,
que se caracteriza por
supuración, necrosis ósea y formación del secuestro por la necrosis.
disminución de los
Los productos derivados de la glóbulos rojos, los necrosis ósea incrementan la presión
intramedular dando lugar a cuales, en su mayoría, estasis venosa e isquémica, a conciencia el
periostio se despega y se agrava toman forma de hoz. el proceso. Tras la fase aguda y la respuesta del
hospedador y al tratamiento, el cuadro remite y se forma hueso nuevo, tejido de
granulación y neoformacion vascular que induce a la separación del hueso necrosado y el hueso vital, si los secuestros
son pequeño puede que exista una lisis total, mientras que si es grande quedan aislados en un lecho denominado
involucro, constituido por tejido de granulación rodeado de hueso neoformado, este impide la expulsión del secuestro
y perpetua la extrusión.

VÍAS DE PROGRESIÓN:
 Vía directa: Son las que se encuentran en los maxilares y se originan de la infección dentaria, puede ser por:
 Patología pulpares.
 Lesiones periodontales.
 Anomalías traumáticas.
 Celulitis
 Abscesos
 Otros (siempre que se origine de una infección dentaria)

 Vía indirecta: Se origina de la vía hematógena, es decir, la infección viaja de algún lugar del cuerpo por los
vasos sanguíneos o linfáticos hasta llegar a hueso.

Clasificación según Liebana 2002

Se clasifica en circunscrita y difusa y según su evolución en aguda y crónica.
- Alveolitis seca y osteítis alveolar.
o Forma clínica circunscrita, que surge tras la complicación de una exodoncia.
o Esta discusión si se produce por la infección del alveolo, trauma o ambos.
o Tras la extracción las pareces del alveolo están tapizadas de un exudado mal oliente porque el coagulo
no se organizo.
o A las 24 a 48 horas se produce un dolor intenso con extensión al área trigeminal
o La evolución se produce tras 10 a 12 días de forma espontanea.
o Microbiología: Se ha encontrado forma predominante de Prevotella y Fusobacterium, también
Staphylococcus y algunas especies de Actinomyces.

- Periostitis.
o Es un cuadro clínico que sobreviene como conciencia de un proceso infeccioso en el periostio.
o Se manifiesta como una deformación dolorosa a la palpación
o Origen odontogenico.

- Osteomielitis aguda.
- Osteomielitis crónica.

VIA DIRECTA: OSTEOMIELITIS DE ORIGEN DENTARIO: se van a clasificar en:

 Microbiología: Las bacterias involucradas están relacionadas con el proceso odontogeno y las anaerobias
son las que se aíslan con mayor frecuencia.
 Bacilos Gram- anaerobios estrictos: Prevotella y fusobacterium.
 Cocos Gram+ anaerobios estrictos: Peptostreptococcus.
 Bacilos Gram- anaerobios facultativos: Actinobacillus,
 Bacilos Gram+ anaerobios facultativos: Actinomyces.
 Cocos Gram+ anaerobios facultativos: Staphylococcus.

 Supurativa aguda
 Supurativa crónica donde tenemos:
i. Esclerosante focal
ii. Esclerosante difusa
iii. Periostitis proliferante

 O. AGUDA:
 Características clínicas y serológicas:
1. Dolor severo
2. Tumefaccion.
3. Pirexia (Fiebre altas e intermitente).
4. Lifoadenopatia regional.
5. Sensibilidad y movilidad dentaria.
6. Parestesia o anestesia del nervio dentario inferior.
 7. Si existe afección mandibular puede existir parestesia del labio inferior.
8. Puede presentarse supurativa con exudado purulento a través del surco gingival y de las fistulas mucosas y
cutáneas.

 Serología: Leucocitosis.
 Características Radiográficas: Por estar en fase aguda radiográficamente no se observa nada, sin embargo,
si progresa se pueden comenzar a observar focos radiotransparentes difusas.
 Características Histopatológicas: Se observan espacios medulares óseos ocupados por exudado purulento,
las trabeculas óseas muestran actividades osteoblastica reducida e incremento de la reabsorción osteoclástica.
En áreas de necrosis ósea (Secuestros) los osteocitos se pierden y la medula ósea sufre licuefacción.
 Tratamiento: Drenaje y terapia con antibióticos.

 O. CRONICA:
 Etiología: SECUNDARIA Secuela de una osteomielitis aguda (Sin tratamiento o tratada de manera
incorrecta) o PRIMARIA una reacción inflamatoria prolongada de bajo grado que nunca avanzo hasta una
fase aguda notable.
 Características clínicas:
 Dolor moderado.
 Periodos de exacerbación.
 Duración de la sintomatología es proporcional a la extensión del trastorno.
 Afecta la mandíbula en la región molar con frecuencia.
 Características Radiográficas: Imagen radiolucida irregular extensas que corresponde con el aumento del
espacio de las trabeculas óseas (Carcomida por el comején, por ser moteado). Se evidencian áreas focales
radiopacas.
 Características Histopatológicas: Dependerá de la reacción inflamatoria
o Leve: Se observa en una medula ósea fibrosa pocas células inflamatorias crónicas (linfocitos y
plasmocitos) con actividad osteoblastica y osteoclastica, junto con trabeculas óseas irregulares, esto
hace diagnostico diferencial con lesiones osteofibrosas como fibroma osificante o displasia fibrosa
siendo esta ultima características su diferencia.
o Avanzada: Se observa hueso necrótico (secuestro) observándose medula ósea y osteocitos
necrosados, con células inflamatorias abundantes y actividad osteoclastica prominente.

 Tipos:
I. Osteomielitis esclerosante focal o osteitis dental (en un solo sitio ósea un diente):
Reacción inflamatoria en hueso provocado por un estimulo de bajo grado, se da en un diente con pulpitis
prolongada. También llamado Cicatriz ósea, osteítis condensante, hueso esclerótico y osteopetrosis periapical
focal.
 Características Clínicas:
o Normalmente se produce en niños o menores de 20 años de edad.
o Asintomática.
o Principalmente en el primer molar por no sufrir recambio y por su susceptibilidad a caries.
o Signos y síntomas presentes (sintomatología leve vinculado a la pulpa).
 Características Radiográficas: Se observa una imagen radiopaca densa bien circunscrita al diente que
produjo la infección, también puede ser radiolucida periférica con centros radiopacos o una masa radiopaca
lobulada.
 Características Histopatológicas: Hueso denso esclerótico con tejido conectivo y células inflamatorias
escasas.
 Diagnostico Diferencial:
o Displasia Cemental Periapical.
o Osteoma.
o Odontoma complejo.
o Cementoblastoma.
o Osteoblastoma.
o Hipercementosis.
 Tratamiento: Dependiendo de lo comprometido que puede estar el diente se le realiza exodoncia o
endodoncia, siempre se debe tratar la inflamación pulpar que estimulo la osteomielitis.

II. Osteomielitis esclerosante difusa (distribuido en todo el cuerpo mandibular

 Se cree que se debe a microorganismos de poca virulencia, está relacionada con la enfermedad periodontal
crónica.
 Características Clínicas:
 Más que todo en mandíbula.
 No presenta indicios de su existencia.
 Tumefacción.
 Secreción (Fistula).
 Dolor vago.
 Características Radiográficas: Se observan imágenes radiopacas bilaterales a nivel del cuerpo de la
mandíbula o zona posterior, mal definidas que en etapas tempranas se observan zonas radiolúcidas con masas
esclerosadas. En etapas avanzadas, se observan mayores áreas escleróticas. La centelleografia puede ser útil
para evaluar la extensión de esta anomalía.
CENTELLOGRAFIA
Técnica diagnóstico que se basa en la introducción de isótopos radiactivos en el paciente, y en el examen de su
modalidad de distribución por un aparato denominado contador a centelleo. La centellografía permite de indagar la
densidad y la forma de los órganos y, por ejemplo, de evidenciar la eventual presencia de formaciones tumorales.
La centellografía es ejecutada principalmente, utilizando isótopos oportunos, para efectuar investigaciones a nivel
cerebral, hepático, renal y óseo. La centellografía ósea es sobre todo útil por el diagnóstico de osteomielitis y por
evidenciare metástasis tumorales. La centellografía renal o radionefrogramma, son efectuados suministrando yodo
radiactivo en vena y controlando de ello radiográficamente la excreción por calle renal. El empleo de sustancias
radiactivas por la ejecución de estos exámenes no comporta riesgos significativos para los pacientes
subordinados al procedimiento, puesto que las dosis de isótopo suministradas son muy bajas.

 Características Histopatológicas: Se observa trabeculas óseas de tamaños y formas irregulares, revestidas de

osteoblastos. Las masas escleróticas se componen de hueso denso con abundantes líneas reversas.
 Diagnósticos Diferenciales:
o Displasia ósea florida, proceso displasico del hueso que puede ser una forma extensiva de displasia
cemental periapical, es asintomática y carece de infiltrado inflamatorio.

3. Osteomielitis de Garre u Osteomielitis Crónica con Periostitis proliferativa.

Es un subtipo de la O. Crónica con inflamación periostial, se relaciona con exodoncias o molares parcialmente
erupcionados. Es muy rara, se ha descrito en tibia y áreas de cabeza y cuello.

 Características Clínicas:
1. Reacción hiperplasica del periostio normalmente a nivel del ángulo de mandíbula.
2. Unilateral.
3. Frecuente en persona menores de 25 años.
4. Tumefacción asintomática dura sobre el hueso (dura a la palpación), debajo de piel y mucosa de aspecto
normal.

 Características Radiográficas: Imagen radiolucida moteada. En una radiografía oclusal se puede observar
una reacción periostial típica como expansión de la corteza con placas opacas concéntricas o paralelas.
También se pueden observar trabeculas perpendiculares (depósitos laminares) con aspecto de piel (cascara) de
cebolla.
 Características Histopatológicas: Hueso nuevo reactivo tipifica la reacción cortical subperiostica. Se
observa la orientación perpendicular de las nuevas trabeculas hacia el hueso cortical y la cavidad de medula
ósea contiene tejido fibroso con linfocitos y células plasmáticas dispersas.
 Tratamiento: Con el tratamiento adecuado muchas veces la mandíbula sufre remodelación gradual sin
intervención quirúrgica.

VIA DIRECTA: OSTEOMIELITIS HEMATOGENA

El foco de infección viaja a través de los vasos sanguíneos o linfáticos y se aloja en las zonas donde el hueso es más
vulnerable.
o Mandíbula: Angulo de la mandíbula.
o Maxilar: Zona folicular, es decir, en la zona de los incisivos.

 Características:
 Se presentan mayormente en lactantes o niños.
 Hiperpirexia.
 Trastornos digestivos porque el niño no puede ingerir bien.
  Edema que se van a propagar hacia los parpados.
 Fistulas que mayormente se localizan en el ángulo interno del ojo, la nariz o paladar en el caso del
maxilar, esto depende de la resistencia ante la supuración de la fistula.
 Radiográficamente se observa desmineralización del diente, defectos del germen dentario por lo cual
hay que extraerlo, y las mismas características de la osteomielitis de Garre…(capas o depósitos
laminares en forma de piel de cebolla)
 Microbiología: El Staphylococcus aureus es mas prevalente.

TRATAMIENTO GENERAL:
El tratamiento depende del momento evolutivo y el cuadro clínico, éxito está condicionado por:
- Diagnostico precoz.
- Salida de exudado purulento.
- Cultivo y antibiograma.
- Antibiótico terapia correcta.
- Desbridamiento quirúrgico.
- Reconstrucción.

Se debe realizar un cultivo y antibiograma para determinar el agente causal y seleccionar el antibiótico ideal. El
tratamiento debe ser evaluado según cada caso, puede varias desde una secuestrectomía hasta escisión con injerto de
uso autólogo.
 En caso de riesgo de fractura patológica se debe realizar una fijación intermaxilar.
 Se recomienda el uso de oxigeno hiperbarico, ya que suministra beneficios significativos, ya que provoca
proliferación vascular, síntesis de colágenos y osteogénesis.
 Alveolitis seca: La utilización de metronidazol solo si hay afectación general y signos de infección.
 O. aguda: Utilizar antibacteriano de forma empirica, luego realizar antibiograma.
 O. cronica: Se realizara cultivo de exudado, secuestros y material retirado. El tratamiento de primera elección
es la oxacilina, alérgicos a la penicilina clindamicina y de segunda elección cefalosporina.

CLINDAMICINA EN LA OSTEOMIELITIS
Se acumula en uso y además actúa contra los microorganismos vinculado a la osteomielitis. También se usa
quinolona, rifampicina y cotrimoxazol.

OXIGENO HIPERBATICO.
Es la terapia de inhalación de Oxígeno, a altas dosis, (saturación que se acerca al 100 %), por períodos cortos y bajo
presión dentro de una cámara completamente presurizada, (por encima de 1.5 Atmósferas). Se logra elevar la
concentración tisular de oxigeno a límites máximos al final del tratamiento.
HIPEROXIGENACION (saturación extra de oxígeno): Las altas presiones con oxigeno saturan en un 2.000 % mas la
sangre del paciente. Esta alta dosis de saturación ayuda a la regeneración de los tejidos dañados por quemaduras,
cortadas, o por enfermedades que puedan causar insuficiencia de oxigenación en determinados órganos del cuerpo,
tales como aquellas que causan compromiso circulatorio (mala circulación), como la Diabetes; o por daños en vasos
sanguíneos. Los tejidos en proceso de regeneración o cicatrización requieren de oxigeno para cumplirlo eficazmente.
Con una mala oxigenación el proceso se retarda o imposibilita. Con la HIPEROXIGENACION se subsanan en gran
medida los problemas de falta de oxígeno causados por defectos en la circulación, edema o por cualquier otra causa.
La HIPEROXIGENACION ayuda igualmente a barrer otros gases y es por ello que es útil en el tratamiento de
envenenamiento por gases tóxicos.
NEOVASCULARIZACION (regeneración y creación de nuevos vasos sanguíneos): La HIPEROXIGENACION
proporcionada por esta terapia incrementa el crecimiento de nuevos vasos capilares y la regeneración de los existentes.
Estos vasos sanguíneos son los últimos en la cadena circulatoria del cuerpo humano y surten al organismo del oxigeno
y los nutrientes que necesita para continuar viviendo, fundamental en los procesos de cicatrización y reparación de
tejidos comprometidos bajo la influencia de infecciones, radioterapia del cáncer, senectud y úlceras arteriales o
varicosas.
OSTEOGENESIS (regeneración de huesos): Debido a la HIPEROXIGENACION producida por esta terapia, las
células obtienen todo el oxigeno que requieren para la remodelación de los huesos que se hallen afectados por
fracturas, envejecimiento, descalcificación o por infecciones causadas por agentes patógenos.
ANTIMICROBIANO (eliminación de microbios causantes de infecciones): La HIPEROXIGENACION suministra a
los glóbulos blancos el oxigeno que necesitan para defender al organismo de bacterias. Igualmente hace más efectivo
el funcionamiento de algunos antibióticos que requieren de altos niveles de oxigeno en los tejidos. El oxígeno en sí
mismo es capaz de destruir directamente algunas bacterias, fundamentalmente las anaerobios. De tal forma que actúa
en sinergismo (sumatoria), con el sistema inmunológico del individuo, además de su acción bactericida.
Contraindicación:
  Infecciones virales.
 Neuritis óptica.
 Procesos malignos residuales o recurrentes.
 Enfermedades pulmonares.

Régimen: Cámara cerrada con 100% de oxigeno a 2 atmosferas de presión durante dos horas todos los días por varias
semanas.