GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

BENDEZU CAHUANA YORDAN

DNI: 47861162
 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 47861162 Fecha: 14-05-2024
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.
Actividad Económica: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.
AV. NICOLAS AYLLON NRO. 7748 DPTO.
Dirección fiscal: Dto: ATE Prv: LIMA Dpto: LIMA
302 INT. 11 LIMA - LIMA - ATE
Lugar del Trabajo: AV. NICOLAS AYLLON NRO. 7748 DPTO. 302 INT. 11 LIMA - LIMA - ATE
Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERATIVA
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: BENDEZU CAHUANA YORDAN
Fecha de Nacimiento: 17/07/1993 Edad 30 años Sexo M
DNI: 47861162 Estado Civil: SOLTERO
Domicilio Actual: JR RIO PAMPAS 154 - -
Provincia: LIMA Departamento: LIMA
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD EPS SCTR X SIS OTRO NIEGA
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO
Correo
Teléfono: 943135995 [email protected]
Electrónico:
Nº Total Hijos vivos: 0 N° Dependientes: 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
GRUAS Y
I Polvo; Posturas;
MAQUINARIAS May / 2021 3 Hasta 2500 botas, lentes,
OPERATIVA OPERARIO Ruido; Alta °T; 8 HRS
DEL CENTRO Ago / 2021 MESES msnm casco, ropa
F Ergonomicos
S.A.C.
I
Polvo; Posturas;
3501 a 4000 Ruido; Alta °T;
F msnm
Ergonomicos

I Polvo; Posturas;
3501 a 4000
Ruido; Alta °T;
F msnm Ergonomicos
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
ETS - Hepatitis AB - Convulsiones - Enf.Pulmon - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH - Hernias - Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
TEC - Lumbalgias - Ulceras - Tendinitis - Otros - COMPLETO TRATAMIENTO?

OBSERVACIONES:

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso
Si No
NIEGA

NIEGA

VI. HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
PACIENTE BENDEZU CAHUANA YORDAN HC Nº 47861162

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:
NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Talla(m) 172 Peso(Kg) 90 IMC 30.42 PAS 122 mmHg

Examen Clínico,
Antropometría, P.Abd cm P.cad cm ICC PAD 69 mmHg
Func. vitales
FC X' 71 FR X' 18 T ºC Afebril FUR PAM mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD 60 SIN CORRECTORES

AGUDEZA VISUAL
OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL
ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 FONDO DE OJO

VISIÓN DE CERCA 0.50 M 0.50 M EXTERNO: -

Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabello X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X
OBSERVACIÓN

GESTIÓN TRABAJO Y SALUD S.A.C.

PACIENTE BENDEZU CAHUANA YORDAN HC Nº 47861162
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE DE ASPECTO CONSERVADO. SIN PATRÓN NEUMOCONIÓSICO.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA BILATERAL
XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
TEST DE ESPIROMETRIA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE BILATERAL
2- MUSCULOESQUELÉTICO: GRADO 0 (NORMAL)
3- IMC: 30.42
4- PRESIÓN ARTERIAL: 122 / 69
NOTA DE ENFERMERIA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1 OBESIDAD TIPO I X
2
3
4

OTROS DIAGNÓSTICOS

1
2
3
4

APTITUD

APTO CON
APTO X NO APTO OBSERVADO
RESTRICCIONES
NECESITA COMPLETAR ESTUDIO

XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
1- ACUDIR A ENDOCRINOLOGIA POR OBESIDAD. SE SUGIERE DIETA HIPOGRASA, HIPOCALÓRICA Y AUMENTAR LA ACTIVIDAD FÍSICA PARA
DISMINUIR DE PESO. SE SUGIERE CONTROL PERIÓDICO POR NUTRICIÓN.
MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) JULIO CESAR CAMARENA LUJAN

FECHA: 14-05-2024

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

CÓDIGO 47861162 CÓDIGO RENAES N° 00016823

EMPRESA GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

CERTIFICA QUE EL Sr. (a): BENDEZU CAHUANA, YORDAN

DNI 47861162 Edad 30 años Género M X F

Puesto al que postula OPERARIO

Ocupación actual o ultima Ocupación

Historia Clínica 47861162

Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL

RESTRICCIONES:
APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES Nombre, Sello y Firma de Médico

1- ACUDIR A ENDOCRINOLOGIA POR OBESIDAD. SE SUGIERE DIETA CAMARENA LUJAN JULIO CESAR
HIPOGRASA, HIPOCALÓRICA Y AUMENTAR LA ACTIVIDAD FÍSICA PARA
DISMINUIR DE PESO. SE SUGIERE CONTROL PERIÓDICO POR
NUTRICIÓN.

Fecha de Emisión: 14/05/2024 Vigencia:

Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez desde su fecha de emisión

“Nuestra aptitud médica debe ser validada por el responsable de la Vigilancia de Salud de los Trabajadores del empleador según RM 099-
2020-TR”
 INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años

FECHA DE EVALUACIÓN: 14-05-2024 EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 47861162

INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C

EXAMEN RESULTADO

Peso 90 Kg.

Talla 172 Cm.

IMC 30.42

Físico OBESIDAD TIPO I

Músculo Esquelético GRADO 0 (NORMAL)

Grupo Sanguíneo y Factor Rh GRUPO SANGUÍNEO: "O" - FACTOR RH: POSITIVO

Hemoglobina 16.6

Hemograma NORMAL

Colesterol 112

Trigliceridos 59

Glucosa 100

Evaluación Oftalmológica EMETROPE BILATERAL

Evaluación Odontológica NO APLICA

Audiometría NORMOACUSIA BILATERAL

Espirometría TEST DE ESPIROMETRIA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

Radiografía de Tórax TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

EKG NO APLICA

Evaluación Psicológica APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

Resultados de examen de orina NORMAL

Recomendaciones:
1- ACUDIR A ENDOCRINOLOGIA POR OBESIDAD. SE SUGIERE DIETA HIPOGRASA, HIPOCALÓRICA Y AUMENTAR LA ACTIVIDAD
FÍSICA PARA DISMINUIR DE PESO. SE SUGIERE CONTROL PERIÓDICO POR NUTRICIÓN.

El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. FECHA: 14-05-2024

Yo: BENDEZU CAHUANA YORDAN de 30 años de edad, con
DNI: 47861162 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor 8 AÑOS
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos Horas/día, Expuesto
Polvo Altura Estruc. Cancerígenos Posturas Uso de EPP no
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas

HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad
TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.
ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac. SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación FECHA QUE TUVO TBC
TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si No
Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros

OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo

omitido ningún dato voluntariamente.
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURA POR ENCIMA DE 1.80 MTS

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
BENDEZU CAHUANA YORDAN
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Sexo
47861162 17-07-1993 Edad 30 años Masculino Femenino
Dirección
JR RIO PAMPAS 154
Empleador Actividad a realizar:
GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. OPERARIO

El trabajador presenta:
NO SI
- Enfermedades Neurológicas X
- Enfermedades Metabólicas X
- Epilepsia X
- Obesidad IMC > 36 ( 30.42 ) X
- Bajo de peso IMC < 18,5 ( 30.42 ) X
- Transtorno del equilibrio X
- Alcoholismo X
- Enfermedades Psiquiátricas X
- Otra condición médica importante X

- Uso de medicación actual X

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( X ) APTO CON RESTRICCIONES ( ) NO APTO ( ) para trabajar en alturas por
encima de 1.80 m.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
CAMARENA LUJAN JULIO CESAR
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:45988 Fecha (dd/mm/aaaa): 14-05-2024 Firma y Sello
 FICHA OFTALMOLÓGICA OCUPACIONAL
Nombre: BENDEZU CAHUANA YORDAN Edad: 30

Cargo: OPERARIO DNI: 47861162

Fecha: 2024-05-14 Sexo: Masculino

ANTECEDENTES

CATARATA: X DIABETES MELLITUS: X

GLAUCOMA: X HIPERTENSIÓN ARTERIAL: X

TRAUMATISMO: X OTRO:

Uso de correctores SI NO X ULTIMA ACTUALIZACIÓN:

VISIÓN DE LEJOS (SNELLEN) AGUJERO VISIÓN DE CERCA (JEAUGUER)

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN ESTENOPEICO SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN
OJO DERECHO 20/20 0.50 M
OJO IZQUIERDO 20/20 0.50 M

REFRACCIÓN ESFERA CILINDRO EJE AV DIP

OJO DERECHO +0.20 -0 50 40
LEJOS
OJO IZQUIERDO +0.20 -0 50 40
OJO DERECHO
CERCA (ADD)
OJO IZQUIERDO

EXAMEN CLINICO FONDO DE OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

OJO S/D NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
Párpado X X
Conjuntiva X X
Córnea X X
Cristalino X X
Movimientos Oculares X X

EXPLORACIÓN OCULAR
Test de deslumbramiento: NORMAL
Test de colores (Ishihara): NORMAL
SIN CORRECTORES X
Test de Estereopsia: 60 SEGUNDOS DE ARCO
CON CORRECTORES
Test de Campimetría de Confrontación: OD: OI:
PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO): OD: OI:
Fondo de Ojo: OD: OI:
Test de Schirmer: OD: OI:
Test de deslumbramiento: PRIMARIOS SECUNDARIOS TERCIARIOS

CIE 10 DIAGNÓSTICOS
EMETROPE CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
BILATERAL
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS

OFTALMOLOGO
 EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA Ficha Nro :

I. Datos Personales:
Nombre: BENDEZU CAHUANA YORDAN Edad: 30 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.
Área: OPERATIVA Puesto de Trabajo: OPERARIO Fecha: 14-05-2024
2. Síntomas Actuales:
Si No Si No Si No Otros síntomas ORL:
Sordera X Vértigo X Secreción Ótica X
Acúfenos X Otalgia X
3. Antecedentes Médicos de importancia:
SI NO SI NO SI NO
Rinitis X Meningitis X Parotiditis X
Sinusitis X TEC X Sarampión X
Otitis Media Crónica X Sordera X Audífonos X
Comentarios

4. Antecedentes Ocupacionales (Detallar en la Ficha Médica Ocupacional):

5. Antecedentes Extra- Laborales:

SI NO SI NO SI NO
Práctica de tiro: X Uso de Auriculares (Mp3,Mp4,Ipod) X Otros: X
Detallar:

6. Otoscopía:

7. Audiometría: OD: Rojo 01: Azul

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 10 15 10 20 20 10 15 VIA AÈREA OI 15 15 10 15 20 20 10 20

OD OD
VIA OSEA

8. INTERPRETACIÓN NORMOACUSIA BILATERAL

AUDIOMÉTRICA:

9. Menoscabo Auditivo:
Deterioro Monoaural: O.Derecho: O.Izquierdo:
Deterioro Binaural: Impedimento Global:
10. Marca del Audiometro: INVENTIS 11. Fecha de Calibración: 02-01-2023

13. Recomendaciones: CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

EXAMINADOR
LIC. : ZAPATA GARCÍA RODRIGO
CEP : 101653

FIRMA :
 INFORME PSICOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años.

EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 47861162

TIEMPO DE TRABAJO: 8 AÑOS FECHA EVAL.: 14-05-2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

A solicitud de la empresa

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

a. Presentación.- Adecuado
b. Postura.- Erguida
c. Discurso.- Fluido
d. Orientación.- Tiempo: Orientado
Espacio: Orientado
Persona: Orientado

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.-Encontramos los siguientes resultados:

a. Areas intelectuales:
De acuerdo al juicio clínico, se advierte que su nivel intelectual se ubica en la categoría normal; con capacidad de pensar en nivel
abstracto, adecuados recursos para desarrollar razonamientos, solucionar exigencias y problemas laborales cotidianos.

b. Coordinación visual motora:

Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.

c. Nivel de atención y memoria:

Fijación, retención y recuperación de información inmediata y remota.

d. Patrones de personalidad:
No presentan indicativos clínicos ni patológicos.

e. Recursos afectivo-emocionales:
No hay presencia de signos ansiosos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente
posee los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.

V. CONCLUSIONES:

a. Funciones cognoscitivas basicas:

Con características normales; así como en sus recursos intelectuales, nivel de pensamiento abstracto. No presenta indicativos de
organicidad ni deterioro.

b. Area afectivo-emocional:

Patrones de personalidad y recursos afectivo-emocionales se encuentran con ausencia de indicativos clínicos y patológicos.

VI. RECOMENDACIONES:

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Psicólogo
 DECLARACION JURADA

YO BENDEZU CAHUANA YORDAN

CON EL DNI 47861162 MANIFIESTO QUE NO SE ME HA IDENTIFICADO UNA ENFERMEDAD DE LA SALUD MENTAL O
PSIQUIATRICA A LO LARGO DE MI VIDA.

Firma del Paciente Huella del Paciente

 ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH
(Somnolencia diurna)
APELLIDOS Y NOMBRES BENDEZU CAHUANA YORDAN DNI 47861162 N° HC 47861162
EMPRESA GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. SEXO M EDAD 30
PUESTO DE TRABAJO OPERARIO TIEMPO DE TRABAJO SECUNDARIA COMPLETA
FECHA DE EXAMEN 14-05-2024 TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

En un día cualquiera, Qué probabilidades hay de que Usted sienta sueño, cabecee, o se quede dormido en las
siguientes situaciones?

* OJO: NO se refiere a sentirse cansado

Marque el puntaje en el casillero que corresponda (dirigido por el médico evaluador):

PROBABILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO

Por lo general Ud. Se queda dormido:
NUNCA(0) LIGERA(1) MODERADA(2) ALTA(3)
1- Sentado y leyendo X
2- Viendo televisión X
3- Sentado inactivo en un lugar público (ej. Teatro, cine, etc) X
4- De pasajero en un auto viajando durante una hora sin parada X
5- Recostado descansando por la tarde si las circunstancias lo permiten X
6- Sentado conversando con alguien X
7- Sentado tranquilamente después de almuerzo y sin alcohol X
8- En un auto, mientras esta detenido por unos minutos en el tráfico X
PUNTOS 0 1 0 0

PUNTAJE TOTAL 1

CONCLUSIONES: (basadas en ESS EpWorthSleepinessScale-Medicina basada en Evidencia)

SIN ALTERACIONES

RECOMENDACIONES:
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL.

FIRMA DEL MÉDICO

 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA

Nombres : BENDEZU CAHUANA YORDAN Edad : 30 años Sexo : MASCULINO Fecha : 2024-05-14
GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO
Empresa : Gerencia : Area : OPERATIVA
S.A.C.
Puesto de Trabajo : OPERARIO Tiempo de Trabajo : 3 MESES Tiempo Total : 8 HRS

I. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO:

FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO SI NO POCO REGULAR FRECUENTE

Manipulación manual de cargas X X
Levantar - cargar X X
Empujar X X
Jalar X X
Pesos superiores a 25kg. X X
Levantamiento por encima del hombro X X
Manipulación repetitivo X X
Posturas forzadas X X
Posturas sedente X X
SINTOMAS:

II. EVALUACIÓN MÚSCULO BÁSICA:

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

TOTAL 4

Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
No tiene limitaciones funcionales

Tiene limitaciones funciones

V.B. FIRMA MÉDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: BENDEZU CAHUANA YORDAN FECHA DEL EXAMEN 14-05-2024

Historia Clínica: 32696

COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis Contractura
Concavidad Concavidad
Normal derecha izquierda Normal Aumentada Disminuida espinosas muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
GRADO 0 (NORMAL)

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

V.B. Firma y sello del médico C.M.P.

 Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT
APELLIDOS Y NOMBRES: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años

EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 47861162

TIEMPO DE TRABAJO: 8 AÑOS FECHA EVAL.: 14-05-2024

NUMERO DE RAYOS X: 47861162

1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

2 Aceptable 2 Subexposición X 6 Artefacto
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales) SI NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas (Marque 0 si no hay ninguna o
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y un
afectadas) marque A, B o C)
subcategoría de profusión) secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
SI NO X

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de perfil y de
Sitio (Marque las casillas adecuadas) Calcificación (marque) frente)
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I 0 D O I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I 1 2 3 1 2 3
Ancho (opcional (ancho mínimop exigido: 3 mm))
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
c Mayor a 10 mm
D I
a b c a b c
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax
SI NO X
izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I
1 2 3 1 2 3
De frente 0 D I 0 D I
Ancho
D I
a b c a b c

IV. SIMBOLOS SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

Firma y sello del Médico Evaluador

 INFORME DE ESPIROMETRIA

APELLIDOS Y NOMBRES: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30

EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 47861162

TIEMPO DE TRABAJO: 8 AÑOS FECHA EVAL.: 14-05-2024

CONCLUSIONES

TEST DE ESPIROMETRIA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

OBSERVACIONES

Examinador
LIC : ZAPATA GARCÍA RODRIGO
CEP : 47668873

FIRMA :
 CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
APELLIDOS Y NOMBRES BENDEZU CAHUANA YORDAN DNI 47861162 HC N° 47861162
GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO
EMPRESA SEXO MASCULINO EDAD 30 AÑOS
S.A.C.
PUESTO DE TRABAJO OPERARIO TIEMPO DE TRABAJO 8 AÑOS
FECHA DE EXAMEN 14-05-2024 TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS

RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN SI / NO
¿Tuvo desprendimiento de retina o una operación(cirugía) de los ojos, tórax o abdomen en los últimos 3 meses? NO
¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? NO
¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? NO
¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? NO
¿En caso de ser mujer está Ud. Embarazada actualmente?

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA SI / NO

Hemoptisis NO
Pneumotorax NO
Traqueostomía NO
Sonda Pleural NO
Aneurisma Cerebral, abdominal y tórax NO
Embolia pulmonar NO
Infarto reciente NO
Inestabilidad CV NO
Fiebre, nausea, vomito NO
Embarazo avanzado
Embarazo complicado

PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y QUE POR LO TANTO
SI / NO
DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA
¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? NO
¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? NO
¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? NO
¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? NO
¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas. SI? ¿Cuántos? NO
¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? NO
¿Comió en la última hora? NO

ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS SI / NO

Asma Bronquial NO
Tuberculosis NO
Fumador NO
* Declaro que entendi las preguntas que anteceden y que las respuestas
corresponden a la verdad declarada verificada por mí.

OBSERVACIONES:

Firma del examinado Huella digital

FIRMA DEL PROFESIONAL
FIRMA DEL MÉDICO QUE REALIZO LA PRUEBA DNI: 47861162
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años FECHA: 14-05-2024

INDICACIÓN: EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Mujeres : 12.0 – 16.0
Hemoglobina 16.6 g/dl
Hombres : 13.5 – 17.5
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Mujeres : 36 – 46
Hematocrito 50 %
Hombres : 38 – 50
RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 6.4 103 / ul 4.8 – 10.8
Recuento de Hematíes 4.8 106 / ul 4.2 – 5.4
Recuento de Plaquetas 320 103 / ul 150 – 450
FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 0 % 0–3
Neutrófilos Segmentados 52 % 45 – 65
Eosinófilos 4 % 0–4
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 4 % 4–8
Linfocitos 40 % 25 – 45
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años FECHA: 14-05-2024

INDICACIÓN: EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Glucosa 100 mg/dl 70 - 110 mg/dl
PERFIL LIPIDICO
Colesterol Total 112 mg/dl < 200
Trigliceridos 59 mg/dl 30 – 150
Hombres: 35 – 65
HDL Colesterol 46 mg/dl Mujeres: 35 – 75
LDL Colesterol 90.2 mg/dl 50 – 190
VLDL Colesterol 20.5 mg/dl 10 – 34
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años FECHA: 14-05-2024

INDICACIÓN: EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
EXAMEN QUÍMICO
PH 5 5–8
Densidad 1.010 1.003 - 1.040
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO Negativo
Sangre NEGATIVO Negativo
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales 0-1 por campo
Leucocitos 0-1 por campo Menor a 5
Hematies 0-1 Por campo Menor a 5
Bacterias NO SE OBSERVAN No se observan
Levaduras NO SE OBSERVAN No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Cilindros NO SE OBSERVAN por campo No se observan
Filamentos mucoides NO SE OBSERVAN No se observan
Germenes ESCASOS
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: BENDEZU CAHUANA YORDAN EDAD: 30 años FECHA: 14-05-2024

INDICACIÓN: EMPRESA: GRUAS Y MAQUINARIAS DEL CENTRO S.A.C.

Toxicologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Marihuana - Cualitativo NEGATIVO NEGATIVO
Cocaína - Cualitativo NEGATIVO
 HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 47861162

APELLIDOS Y NOMBRES BENDEZU CAHUANA YORDAN DNI 47861162 FECHA 17/07/1993

FECHA FECHA ALTITUD ACTIVIDAD / PUESTO DE TIEMPO DE LABOR

EMPRESA ÁREA EXPOSICIÓN EPP
INICIO TERMINO GEOGRÁFICA RUBRO TRABAJO SUBSUELO SUPERF.
GRUAS Y Polvo; Posturas; Ruido; Alta °T; botas, lentes, casco, ropa
MAQUINARIAS 3 Ergonomicos
May / 2021 Ago / 2021 DEL CENTRO Hasta 2500 msnm OPERATIVA OPERARIO MESES
S.A.C.

RIESGOS EPP:EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1.RUIDO 1.TAPONES 12.ZAPATOS DIALECTRICOS
2.POLVO 2.OREJERTAS 13.CARETAS
3.QUIMICOS 3.CASCOS 14.CINTURON DE SEGURIDAD
4.GASES 4.LENTES 15.OVEROL REFLECTIVO
5.BIOLOGICOS 5.CHALECO 16.MASCARILLA
6.ERGONOMICOS 6.RESPIRADOR 17.AUNIFORME
7.ALTURA 7.GUANTES 18.GORRO
8.ELECTRICO 8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION 9.BOTAS
10.RADIACION 10.ZAPATOS PUNTA ACERO
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
11.OTROS 11.ARNES DE SEGURIDAD