Formato ATS Rev. 03 HSE2 de 2
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I. DATOS DEL EMPLEADOR
Razón Social Ruc Domicilio Actividad Económica N° de trabajadores
SIEMENS GAMESA RE SAC 20601790395 AV. DOMINGO ORUE 971 - SURQUILLO CONSTRUCCIÓN
II. DATOS GENERALES
Nombre del proyecto: P.E. Punta Lomitas Área de trabajo: WTG
Ubicación del proyecto: Punta Lomitas Nombre de la Actividad: Supervisión en Aerogenerador
Empresa Contratista: SGRE Supervisor de la Contratista: Sergio Moreno / Jesús Luna / Jesús Orosco
Empresa Subcontratista AGUADO WIND PERÚ Supervisor de la Subcontratista:
Fecha: Hora de Inicio: 12:00 Hora de término: 18:00
III. TRABAJO DE ALTO RIESGO
Equipos energizados Izajes Espacios confinados Trabajos en Caliente Trabajos en altura Excavaciones
Materiales peligrosos Otros (especificar): …...................................................................…...............................................................
IV. Desarrollo de la actividad, análisis de riesgos del trabajo
N° PASOS A PASO DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL Nivel de Riesgo
B M A
1.1. Choque, atropello a personas y/o 1.1. Personal Autorizado y Capacitado, repetar las señales
1. Traslado de personal de campa al área de
1 1.1. Vehículo en movimiento animales, Volcamiento por pérdida de viales, velocidad máxima 30 km/h en viales, uso de cinturón
trabajo de seguridad.
control del vehículo
3.1. Mantener siempre el cuerpo dentro del perímetro de la
barandilla de la escalera, uso de tres puntos de apoyo, uso de
2 2. Tareas preliminares en plataforma cero 2.1. Escaleras 2.1. Caídas a distinto nivel epp´s específicos (Casco de seguridad con barbiquejo, lentes
de seguridad, Guantes de seguridad)
2.2. Uso de guantes anticorte y epp´s específicos, mantener el
2.2. Golpes, resbalones, atrapamiento de área de trabajo iluminada, no interponer ninguna parte del
3 2.2. Espacios reducidos cuerpo entre elementos fijos y elementos móviles, las
manos y dedos. herramientas o materiales no la oriente nunca cara a uno
mismo, ni cara a cualquier otra persona.
Equipos: Herramientas:
Celular
Observaciones:
Aplicar STOP Work cuando las condiciones son desfavorables o inseguras para realizar el trabajo.
Nivel de riesgo residual:
B Riesgo Bajo: Inconveniencia o síntomas subjetivos de corta duración y de bajo nivel, ningún efecto físico medible, ningún tratamiento médico. A lo mucho Primeros Auxilios
M Riesgo Medio: Lesiones que van más allá de los primeros auxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro y/o tratamiento médico que requiere hospitalización.
Riesgo Alto: Si la consecuencia en la ocurrencia de un accidente termina en discapacidad o deterioro moderado e irreversible (< 30%) a una o más personas.
A
(Extremo) Fatalidad y/o discapacidad o deterioro severo e irreversible (>30%) a una o más personas
V. Controles complementarios para la actividad (SI, NO ó NO APLICA)
ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUIMICAS IZAJE DE CARGAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Caja de agua Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje Son certificadas Escalera Homologada
Estación de emergencias Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado Están inspeccionadas Aprobada por la supervisión
Baño químico Excavación Bandejas antiderrame Rigger certificado Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Señalización de área de trabajo Izaje Rombo NFPA 704 Eslingas inspeccionadas Con cinta de inspección Escalera adecuada
Barreras de limitación Trabajos en Caliente Ventilación Grilletes en buen estado Tableros eléctricos con Uso de arnés
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check list Grúa protección diferencial Escalera con inspección
Lavaojos Fuentes radiactivas Tóxico al inhalar Certificación de Grúa Tarjeta Operatividad Buenos apoyos
Señales de advertencia Inclinación correcta
ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECIFICOS VEHICULOS/MAQUINARIA RIESGO ELECTRICO TRABAJO ALTURA
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Zonas de escape libres Estandarizados Lentes sellados Conductor descansado Personal competente Arnés
Tachos de residuos con tapas Horizontalidad Respirador o mascarilla Check List de inspección Cables normalizados Línea absorbedor energía
Área limpia y ordenada Verticalidad Bloqueador solar Conos, triángulo Guantes dieléctrico Línea antitrauma
Herramientas en su lugar Tarjeta de Inspección Protector auditivo Extintor, botiquín Careta facial Punto anclaje
Equipos bien ubicados Rodapiés Casco Kit antiderrame Herramientas aislantes Mosquetón
Químicos controlados Herramientas atadas Zapatos de seguridad Cinturones de seguridad Interruptor diferencial Dispositivo anticaída
Señales de advertencia Guantes Permiso interno LOTO (candado y tarjeta) Estrobo posicionamiento
Plano de modulación Uniforme de trabajo Tacos 5 Reglas de oro Bolsa de accesorios
VI. Listado de personal que participo en la elaboración de este ATS y que será parte de la actividad
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
VII. Revisión y Aprobación del ATS previo al inicio de la actividad
Firma: Firma:
Nombres y apellidos supervisor operativo - Contratista Nombres y apellidos supervisor operativo-Subcontratista
Firma: Firma:
Nombres y apellidos supervisor SSOMA - Contratista Nombres y apellidos supervisor SSOMA - Subcontratista
VIII. Reporte de incidentes ocurrido durante la actividad
1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si……… No……… (si es Si explique)
2. ¿Fue comunicado al área SSOMA? Si……… No……… (si es Si explique)
3. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si……… No……… (si es Si explique)
4. ¿Qué podemos hacer para mejorar la tarea?
Explicación: