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Validación del instrumento “Computer Vision Syndrome Questionnaire (CVS-

Q)” para la evaluación del síndrome visual informático en personal de salud de
Lima

Article in Revista Medica Herediana · November 2022

DOI: 10.20453/rmh.v33i3.4339

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María Del Pilar Aguilar-Ramírez Giovanni Meneses

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 INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

Rev Med Hered. 2022; 33: 187-195

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Validación del instrumento “Computer Vision

Syndrome Questionnaire (CVS-Q)” para la
evaluación del síndrome visual informático en
personal de salud de Lima
Validation of the Computer Vision syndrome questionnaire (CVS-Q) for the evaluation of the informatic
visual syndrome in health care personnel in Lima

María Del Pilar Aguilar-Ramírez 1,a , Giovanni Meneses 1,b

RESUMEN

Objetivos: Determinar la validez y confiabilidad del instrumento “Computer Vision Syndrome Questionnaire
(CVS-Q)” en la medición del Síndrome Visual Informático en personal de salud de Lima. Material y métodos:
Estudio observacional, descriptivo y de corte transversal, de tipo evaluación de cuestionario, realizado en 82
trabajadores de salud. La validez de contenido se evaluó mediante juicio de expertos con método estadístico de V
de Aiken; Validez de constructo, mediante análisis factorial; validez discriminante, a través de la curva operador-
receptor (ROC) contrastada con el cuestionario CSSV17; confiabilidad de consistencia interna, con alfa de Cronbach;
confiabilidad test - re-test (con 7 días de diferencia); con Rho de Spearman y Coeficiente de Correlación Intraclase
(CCI), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se empleó para el procesamiento el software SPSS versión 20.0
para Windows con licencia de prueba. Resultados: El V de Aiken obtuvo un valor de 100%. El análisis factorial
extrajo 3 componentes principales que explicaron el 69,455% de la varianza total. El área bajo la curva ROC fue
0,889 [(0,845-0,934); IC=0,95] (p=0,000), sensibilidad 72,22% y especificidad 100%. El alfa de Cronbach fue
0,939, Rho de Spearman 0,884 (p=0,000) y CCI 0,856 [(0,777 – 0,907); IC=0,95] (p=0,000). Conclusiones: El
Cuestionario CVS-Q es válido y confiable para ser aplicado sobre el grupo ocupacional de profesionales de la salud
con buenas propiedades psicométricas.

PALABRAS CLAVE: Estudio de validación, pruebas de visión, astenopia, terminales de computador, ergonomía
visual.

SUMMARY

Objectives: To validate and to determine the reliability of the computer vision syndrome questionnaire (CVS-Q) for
the evaluation of the informatic visual syndrome in health care personnel in Lina. Methods: cross-sectional study
carried-out in 82 health care workers. The validity of the instrument was evaluated by expert evaluation using the
Aiken’s V statistical method; construct validity was evaluated by factorial analysis; discriminant validity by the
operator-receptor curve (ORC) contrasted with CSSV17 questionnaire; internal consistency by Cronbach’s alpha
and Spearman’s Rho and intraclass coefficient correlation with 95% CI to evaluate test and r-test reliability. SPSS
version 2.0 for Windows was used to process data. Results: Aiken’s V obtained 100%; factorial analysis found 3
components that explained 69.455% of total variance. The ORC area was 0.889 [(0.845-0.934); IC=0.95] (p=0.000),
sensitivity 72.22% and specificity of 100%. Cronbach’s alpha was 0.939, Rho de Spearman 0.884 (p=0.000) and

1
Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú
a
Médico-Cirujano; estudiante de Post Grado;
b
Médico Internista; Doctor en Medicina; Docente asociado, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Rev Med Hered. 2022; 33: 187-195 187

 Validación del instrumento “Computer Vision Syndrome
Questionnaire (CVS-Q)” para la evaluación del síndrome visual
informático en personal de salud de Lima
INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH Aguilar-Ramírez M. y col.

CCI 0.856 [(0.777 – 0.907); IC=0.95] (p=0.000). Conclusions: The CVS_Q is valid and reliable to be used in health
care workers with good psychometric properties.

KEYWORDS: Validation study, vision tests, asthenopia, computer terminals, visual ergonomics.

INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS

La pandemia del COVID-19 ha fomentado el Estudio observacional, descriptivo, transversal,

contacto humano mediante una conexión electrónica de tipo validación de cuestionario y de prueba de
(1)
. Para continuar con las actividades profesionales del diagnóstico, realizado en junio del 2021 en trabajadores
campo de la salud de tipo asistencial, la telemedicina ha asistenciales del sector salud de Lima en situación de
experimentado un auge (1,2), aumentado la exposición a trabajo remoto o teletrabajo de un centro de estudios
pantallas de visualización de datos (PVD) en un grupo clínicos universitarios de Lima Norte.
ocupacional que no estaba habituado a interactuar
con dichos terminales de forma continua durante su Los criterios de inclusión fueron trabajadores de
jornada laboral. (3,4) salud mayores de 18 años expuestos a factores de riesgo
(igual o mayor a 4 horas de exposición a PVD) (8,9), que
A raíz de la modalidad del teletrabajo o expresen su deseo de participación con la firma del
trabajo remoto, los profesionales de salud vienen consentimiento informado. Los criterios de exclusión
experimentaron molestias transitorias en su visión, fueron trabajadores con antecedentes de comorbilidades
aumentando su prevalencia de 32% a 90% (4). El sistémicas con complicaciones crónicas oculares,
síndrome visual informático (SVI) es uno de estos enfermedades oculares no relacionadas a alteraciones
problemas de salud, generando afección esencialmente visuales, cirugía oftalmológica y en tratamiento
en el sistema visual de la acomodación, convergencia oftalmológico durante la participación en el estudio. (2,9)
y refracción del usuario (1-4). Es una enfermedad
global emergente que requiere ser diagnosticada La población total estaba conformada por 250
oportunamente dada la asociación entre degeneración trabajadores. Se determinó el tamaño de la muestra
macular asociada a la edad de los afectados y considerando un coeficiente de correlación de 0,47
exposición prolongada a luz azul. (5,6) (media de los coeficientes de correlación de Segui
(7)
y Huapaya (10)), un nivel de confianza de 0,95,
A pesar de requerir adicionalmente evaluación una potencia de 0,95 y pérdidas del 35% de datos,
oftalmológica, la literatura ofrece pocas herramientas mediante el software web de acceso libre Fisterra®
o instrumentos validados para poder tamizar dicha (11)
, resultando en 82 para hipótesis bilateral. El
enfermedad (2,6). Una de las herramientas diseñadas muestreo fue aleatorio y simple. Se recolectaron los
para el diagnóstico de esta patología es el cuestionario datos mediante un cuestionario virtual en Google
“Computer Vision Syndrome Questionnaire” Formularios® en su versión de aplicación web gratuita
(CVS-Q) creado por Seguí et al. en 2016, diseñado para personas naturales.
para trabajadores administrativos. (7)
En las variables cualitativas como las características
El estudio se justifica al validar dicho instrumento sociodemográficas y oftalmológicas sexo, profesión,
internacional en un grupo ocupacional peruano antecedentes y condiciones oftalmológicas se
previamente no considerado como grupo expuesto determinaron frecuencias y porcentajes; mientras que
a SVI, el cual podrá ser empleado por diversas para las variables continuas como edad y número de
instituciones como herramienta de prevención horas de exposición a PVD se determinaron medidas
y vigilancia médico-ocupacional de patologías de tendencia central y de dispersión.
oftalmológicas.
El cuestionario CVS-Q fue sometido a juicio de
El objetivo de este estudio fue determinar la validez expertos; 5 expertos en el campo de oftalmología
y confiabilidad del instrumento “Computer Vision o medicina ocupacional. Se utilizó el cuestionario
Syndrome Questionnaire (CVS-Q)” en la medición de juicio de expertos previamente empleado por
del síndrome visual informático en personal de salud Meneses (12). Para determinar la validez de contenido,
de Lima. se empleó el método estadístico de V de Aiken,

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considerando como valor mínimo aceptable 0,7(13,14), firma de un consentimiento informado electrónico de
con un intervalo de confianza al 95%, siendo el los voluntarios.
límite inferior aceptable de 0,5 (13,14). Se empleó una
ficha de escala de calificación para el juez experto RESULTADOS
compuesta por 7 ítems, en el cual se registraron las
respuestas dicotómicas de los especialistas referente De los 82 participantes, 72% fue del sexo
al cuestionario de forma global. masculino y la profesión de salud más frecuente fue
técnico de enfermería con 73,2% (tabla 1). El perfil
Se aplicó la medida de adecuación muestral de oftalmológico mostró que el 68,29% del personal
Kaiser-Meyer-Olkin y prueba de esfericidad de Bartlett, no tuvo antecedentes oftalmológicos reportados
con valores mínimos aceptables de KMO≥0,7 y p≤0,05 y antecedentes se pueden observar en la tabla 1.
(13,14)
, respectivamente. El análisis factorial usó el método La edad mediana fue de 22 (RIQ=21-24) años,
de rotación Oblimin para la extracción de componentes siendo los valores mínimo y máximo, 20 y 29 años,
principales (15). Se conservaron los autovalores mayores respectivamente. La mediana del número de horas de
que 1 (14). Se consideró como aceptable al porcentaje de exposición a pantallas de visualización de datos fue de
variabilidad acumulada ≥ 60%. (16) 7 (RIQ=5-9) horas al día, siendo los valores mínimo y
máximo de 4 y 14 horas diarias, respectivamente.
Se determinó la validez discriminante a través de
la curva operador-receptor (COR) y se identificaron En la validación de contenido, se obtuvo un valor
los porcentajes de sensibilidad y especificidad (13,14). de 100% de consenso (tabla 2).
Se utilizó como prueba de contraste el cuestionario
CSSV17 (1). El punto de corte para catalogar un caso En cuanto a la validez de constructo, se obtuvo un
como positivo para SVI con CVS-Q y CSSV17 fue de KMO de 0,930 y prueba de esfericidad de Bartlett con
mayor o igual a 6 (7) y 22 puntos (17,18), respectivamente. p=0,000, demostrando que se podía realizar el análisis
Mediante la comparación de los resultados de las factorial. A través del análisis factorial, se extrajeron
coordenadas de la curva ROC y el índice de Youden 3 componentes principales que explican el 69,455%
(13,14)
, se determinó el punto de corte para especificidad de la varianza total (tabla 3 y gráfico 1). En la tabla 4,
y sensibilidad máximos del instrumento. luego de ser rotados los componentes, se describió el
agrupamiento de variables (síntomas) del cuestionario
Fue evaluada la consistencia interna con el Alfa de en 3 conjuntos resaltados en sombreado.
Cronbach, siendo aceptable α≥0,7 (13,14) y se analizaron
las correlaciones de los ítems con cada una de las Para la validez discriminante, la sensibilidad fue de
preguntas en caso el elemento fuese eliminado del 72,22% y la especificidad del 100%; el valor predictivo
cuestionario. positivo (VPP) fue 100%, el valor predictivo negativo
(VPN) de 65,12% y la exactitud diagnóstica 81,71%
Se aplicó el re-test con 7 días de diferencia del test. del CVS-Q. El área bajo la curva ROC fue de 0,889 [IC
Se realizó mediante el coeficiente de correlación de 95% 0,845-0,934]; (p=0,000), y con el índice Youden
Spearman, siendo el valor mínimo aceptable 0,7 (13,14), se obtuvo como punto de corte para sensibilidad y
luego de corroborar la distribución no normal de los especificidad óptimas de 5,50 puntos (gráfico 2).
datos de las variables de severidad de CVS-Q en el
test y re-test con la prueba de Kolmogorov-Smirnov Para la confiabilidad de consistencia interna,
(13,14)
. Para determinar el grado de concordancia del el valor de alfa obtenido por los 16 ítems en el
instrumento (consistencia), se empleó el coeficiente cuestionario fue 0,939. En la tabla 5 se evidencia que,
de correlación intraclase (CCI) de CCI con IC 0,95, de eliminarse algún ítem del cuestionario, disminuye
siendo el valor mínimo aceptable de 0,61 – 0,80. (19) el valor de Alfa de Cronbach global.

Se empleó para el análisis estadístico de datos, La prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov

el software SPSS versión 20.0 para Windows con en las variables de Severidad de CVS-Q en Test y en Re-
licencia de prueba. test del cuestionario, resultó un p=0,000 para ambas. En
consecuencia, se empleó el coeficiente de correlación de
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Spearman obteniéndose un Rho de 0,884 (p=0,000). El
de Ética en investigación de la Facultad de Medicina coeficiente de correlación intraclase entre los resultados
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La de severidad de Test y Re-test del cuestionario fue 0,856
participación fue voluntaria y aceptada a través de la [IC 95% 0,777-0,907] (p=0,000).

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Tabla 1. Características sociodemográficas y perfil oftalmológico del personal de salud

usuario de pantallas de visualización de datos de Lima, 2021.
Variable n %
Sexo
Masculino 59 72,0
Femenino 23 28,0
Profesión
Técnico de enfermería 60 73,2
Obstetricia 9 11,0
Medicina 4 4,9
Psicología 4 4,9
Enfermería 3 3,7
Odontología 1 1,2
Terapia física 1 1,2
Antecedentes oftalmológicos
Ninguno 56 68,3
1 antecedente 14 17,1
Más de 1 antecedente 12 14,6
Condición oftalmológica
Miopía 15 57,7
Astigmatismo 12 46,2
Uso de lentes de montura 9 34,6
Ojo seco 6 23,1
Hipermetropía 1 3,9
Conjuntivitis 1 3,9
Pterigion 1 3,9
Uso de lentes de contacto 1 3,9

Tabla 2. Validez de contenido por juicio de expertos de cuestionario CVS-Q en 2021.

Evaluador Experto V de
Ítems del cuestionario (19)
1 2 3 4 5 Aiken
1. El instrumento recoge información que permite dar respuesta al problema de
1 1 1 1 1 1,00
investigación
2. El instrumento propuesto responde a los objetivos del estudio 1 1 1 1 1 1,00
3. La estructura del instrumento es adecuado 1 1 1 1 1 1,00
4. Los ítems del instrumento responde a la operacionalización de la variable 1 1 1 1 1 1,00
5. La secuencia presentada facilita el desarrollo del instrumento 1 1 1 1 1 1,00
6. Los ítems son claros y entendibles 1 1 1 1 1 1,00
7. El número de ítems es adecuado para su aplicación 1 1 1 1 1 1,00

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Tabla 3. Varianza total explicada.

Componente Autovalores iniciales Sumas de las saturaciones al Suma de las saturaciones
cuadrado de la extracción al cuadrado de la rotación
% de la % % de la %
Total Total Total
varianza acumulado varianza acumulado
1 8,381 52,383 52,383 8,381 52,383 52,383 3,145
2 1,618 10,110 62,493 1,618 10,110 62,493 2,936
3 1,114 6,962 69,455 1,114 6,962 69,455 2,638
4 0,881 5,507 74,962
5 0,693 4,328 79,290
6 0,571 3,571 82,861
7 0,455 2,843 85,705
8 0,396 2,475 88,179
9 0,352 2,197 90,377
10 0,322 2,009 92,386
11 0,298 1,862 94,248
12 0,257 1,606 95,854
13 0,229 1,431 97,285
14 0,173 1,084 98,369
15 0,142 0,885 99,254
16 0,119 0,746 100,000
Método de extracción: Análisis de Componentes principales.
Cuando los componentes están correlacionados, las sumas de los cuadrados de las saturaciones no se pueden añadir para obtener una
varianza total.

10

6
Autovalores

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Número de componente
Gráfico 1. Gráfico de sedimentación de CVS-Q.

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Tabla 4. Matriz de componentes rotados.

Componente
1 2 3
Enrojecimiento ocular 0,856 -0,140 0,039
Dolor ocular 0,822 0,062 -0,047
Ardor 0,678 -0,170 0,404
Picor 0,671 -0,058 0,254
Sensación de ver peor 0,636 0,488 -0,227
Parpadeo excesivo 0,535 0,229 0,217
Aumento de sensibilidad a la luz 0,471 0,253 0,347
Dolor de cabeza 0,471 0,281 0,054
Visión doble -0,056 0,918 0,000
Halos de colores alrededor de los objetos -0,172 0,810 0,276
Dificultad al enfocar en visión de cerca 0,250 0,711 0,046
Visión borrosa 0,505 0,542 -0,080
Sensación de Cuerpo extraño 0,362 0,372 0,172
Sequedad -0,104 0,169 0,895
Pesadez de párpados 0,261 0,002 0,721
Lagrimeo 0,315 0,072 0,616
Método de extracción: Análisis de componentes principales. Método de rotación: Normalización Oblimin con Kaiser.
La rotación ha convergido en 10 iteraciones.

1,0

0,8

AUC=0,889 [(0,834-0,965);
IC=0,95], p=0,000
0,6
Susceptibilidad

0,4

0,2

0,0
0,0 0,2 0,4 0,5 0,6 1,0

1 - Especificidad
Gráfico 2. Curva ROC de CVS-Q.

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Tabla 5. Alfa de Cronbach de ítems de CVS-Q del cuestionario.

Test
Ítems Correlación elemento-total Alfa de Cronbach si se
corregida elimina el elemento
Ardor 0,719 0,934
Picor 0,684 0,935
Sensación de cuerpo extraño 0,659 0,935
Lagrimeo 0,717 0,934
Parpadeo excesivo 0,745 0,933
Enrojecimiento ocular 0,636 0,936
Dolor ocular 0,696 0,935
Pesadez de párpados 0,689 0,935
Sequedad 0,599 0,937
Visión borrosa 0,732 0,934
Visión doble 0,553 0,938
Dificultad al enfocar visión de cerca 0,714 0,934
Aumento de sensibilidad a la luz 0,803 0,932
Halos de colores alrededor de los objetos 0,566 0,937
Sensación de ver peor 0,705 0,934
Dolor de cabeza 0,603 0,937

DISCUSIÓN “Moderado” por “Realiza sus actividades sin dificultad”

e “Intenso” por “No puede realizar sus actividades”. A
Seguí et al. (7), crearon el CVS-Q, mientras que diferencia del estudio de Huapaya, el comité de jueces
Huapaya (10) lo validó en trabajadores administrativos. no sugirió modificaciones del cuestionario original ni
Las características sociodemográficas se asemejan adaptaciones culturales dado que el personal de salud
más a las del estudio de Huapaya, con predominancia comprende dicha terminología.
del sexo masculino y de edad comprendida entre los
20 a 35 años. Sin embargo, en el estudio de Seguí Para la validez de constructo, el CVS-Q, Seguí
et al. (7), el rango de edad es más amplio que los et al. (7), utilizaron el modelo de Rasch para realizar
anteriores (entre los 26 a 69 años, edad media de 43,18 una reducción de dimensiones, obteniendo así un
± 9,43). Si bien en estos estudios no se especifica el cuestionario unidimensional. En nuestra investigación,
perfil oftalmológico de los participantes, los tres se al igual que en el artículo original, se obtuvo evidencia
asemejan en que establecieron como punto de corte sólida de un cuestionario unidimensional. Se empleó
una exposición mayor o igual de 4 horas para sugerir la rotación Oblimin en vez de Varimax, que es la más
posible riesgo de SVI. Cabe resaltar que Seguí et al. (7) usada, debido a que se evidenció que los factores
reportan que el 39,8% de su muestra trabajó de 11 a 20 extraídos no fueron ortogonales, sino oblicuos,
años con computador, dato que no ha sido explorado siendo la rotación de Oblimin la que busca reducir
en esta investigación, debido a la relativamente ello (15). Asimismo, el ordenamiento de los síntomas
reciente instauración de este tipo de modalidad de del cuestionario en 3 conjuntos se correlaciona,
trabajo virtual. respectivamente, con la clasificación de síntomas por
la Asociación Americana de Optometría (5,6,7), quien
En cuanto a la validez de contenido, si bien ambos los categoriza como síntomas oculares, astenópicos
estudios obtuvieron concordancia aceptable entre y extraoculares, descritos en el mismo orden de
los expertos, Huapaya (10) obtuvo un V de Aiken de aparición en la tabla 4.
la variable coherencia de 0,85 [IC 95% 0,73-0,91]
y claridad de 0,78 [IC 95% 0,66-0,86], modificando En la validez discriminante, el área bajo la curva
los valores de la variable “Intensidad”, cambiando ROC es similar a lo reportado por Huapaya, quien

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obtuvo un área bajo la curva de 82,5% (10). Los Se recomienda emplear este instrumento como
resultados de este estudio corroboran lo publicado método de tamizaje por los profesionales de la salud en
por Seguí et al. (7), quienes obtuvieron un área bajo la el trabajo para la vigilancia médica de los trabajadores
curva de 0,826 [(0,779-0,874); IC=0,95] (p <0,001), expuestos a factores de riesgo para SVI y la derivación
interpretándose como un test bueno. Similar a lo oportuna a la especialidad de Oftalmología en caso se
reportado por Huapaya (10), el punto de corte fue de 5,5 detecte un caso con el fin de obtener un diagnóstico
con una sensibilidad de 70% y especificidad de 89%. más específico.
Sin embargo, al ser un cuestionario con puntaje entero,
se aproximaría a los resultados publicado por Seguí Declaración de financiamiento y de conflictos de
et al. (7), que con un punto de corte de 6 presenta una intereses:
sensibilidad de 75% y especificidad de 70,2%.
El estudio fue financiado por los autores; declaran no
Nuestro estudio obtuvo un valor de alfa muy tener conflicto de intereses.
satisfactorio y superior a los reportados por Seguí
et al. (7), y Huapaya (10), quienes obtuvieron 0,78 y Contribución de autoría:
0,87, respectivamente, demostrando una consistencia
interna muy elevada del instrumento. La eliminación MdPAR: Participó en el diseño del estudio,
de ítems como “Ojo rojo”, “Párpados pesados”, recolección de los datos, interpretación de los
“Visión doble”, “Dificultad para ver de cerca” y “Halos resultados, redacción del artículo, aprobación de la
de luces alrededor de los objetos” no afectaron el valor versión final a ser publicada, responsabilidad de la
de alfa global en la validación de Huapaya (10). Por el integridad científica del manuscrito. GM: Participó en
contrario, en este estudio, se evidencia que ninguno de el diseño del estudio e interpretación de los resultados,
los 16 ítems puede excluirse del cuestionario. apoyo en la redacción del artículo, revisión crítica de
una parte importante del artículo, aprobación de la
Se obtuvo un coeficiente de correlación Test-Re- versión final a ser publicada, responsabilidad de la
test mayor que el reportado por Huapaya (10) (r=0,715, integridad científica del manuscrito.
p=0,000) en condiciones similares (Re-test después
de 7 días). Sin embargo, Seguí et al., al aplicar el Correspondencia:
Re-test en tiempos más prolongados (de 15 a 21
días), obtuvieron un valor similar a este estudio de María Del Pilar Aguilar Ramírez
CCI=0,802 [IC 95% 0,673-0,884] (7), ello evidencia Facultad de Medicina San Fernando de la Universidad
que existe una correlación positiva alta y estabilidad Nacional Mayor de San Marcos
de la prueba en los resultados de estos estudios. Av. Grau 755, Cercado de Lima, Perú.
Correo electrónico: [email protected]
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones.
El diagnóstico final de SVI se realiza mediante REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
evaluación oftalmológica y como diagnóstico de
descarte (1-4). En este estudio se utilizó como “gold- 1. Randolph SA. Computer vision syndrome. Workplace
standard” un cuestionario también validado y usado Health Saf. 2017; 65(7):328.
en algunas investigaciones como prueba de contraste 2. Artime EM, Sánchez F, Suarez A, Iglesias-Rodríguez
(17,18)
. Sin embargo, cabe resaltar el hecho de que no FJ, Seguí MDM. Prediction of Computer Vision
existe una prueba definitiva para el SVI (1-4) y, en esta Syndrome in health personnel by means of genetic
investigación, se optó por no someter a los voluntarios algorithms and binary regression trees. Sensors
(Basel). 2019; 19(12):2800.
a evaluaciones oftalmológicas, ya que requerirían de
3. Dhar-Munshi S, Amed S, Munshi S. Computer vision
una evaluación presencial que podría exponerlos a
syndrome: An update. Br j neurosci nurs. 2019;
riesgos biológicos no deseados, en el contexto de la
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