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AÑO 2020

TRABAJO PRÁCTICO N° 5
Mecánica ventilatoria y difusión de gases

1-Objetivos Específicos:
-Comprender los factores físicos que determinan la entrada y la salida de aire de los
pulmones.
-Definir volúmenes y capacidades pulmonares.
-Identificar e interpretar los componentes y resultados de una espirometría.
-Interpretar los cambios de presión intrapleural e intrapulmonar frente a modificaciones de
la resistencia de las vías aéreas o de la distensibilidad pulmonar.

2-Conocimientos necesarios:
Características estructurales del pulmón. Músculos respiratorios.
Mecanismo de ventilación pulmonar. Volúmenes y capacidades pulmonares en reposo y
con esfuerzo inspiratorio y espiratorio máximos.
Presiones pulmonares: presión alveolar, pleural y transpulmonar.
Tensión superficial y agente tensioactivo.
Conceptos de distensibilidad y resistencia. Curvas de distensibilidad pulmonar. Resistencia
al flujo aéreo. Flujos resultantes.
Ley de Fick.
Espirometría: definición del VEF1% y FEF25-75%.

Bibliografía recomendada:
- Cingolani, Houssay y colaboradores, Fisiología Humana de Houssay, 7ma edición.
- Silverthorn, Fisiología Humana 8va edición.
- Guyton y Hall, Tratado de Fisiología médica 12ma o 13ra edición.

3-Bases Teóricas: la ventilación pulmonar consiste en el movimiento de aire hacia y


desde el pulmón a fin de renovar el gas alveolar, manteniendo una composición adecuada
para que se realice correctamente el intercambio gaseoso con la sangre. El volumen de aire
movilizado (que ingresa o egresa al/del aparato respiratorio) en cada ciclo se denomina
volumen corriente (VC), mientras que la cantidad de aire movilizado en un minuto constituye
el volumen minuto respiratorio o ventilación pulmonar total (VT). No todo el aire inspirado
llega a la zona de intercambio gaseoso (alvéolos) ya que una fracción permanece en las
vías aéreas y se denomina volumen de espacio muerto (VD). La cantidad de aire que en un
minuto alcanza el espacio alveolar y participa en el intercambio de gases es la ventilación
alveolar (VA).
El pulmón y la caja torácica (incluido el diafragma) forman una unidad funcional y se mueven
al unísono, razón por la cual el volumen pulmonar está determinado por el tamaño del tórax;
así la expansión del tórax aumenta el volumen pulmonar, en tanto que su retracción lo
disminuye. El pulmón y el tórax se encuentran en continuidad por medio del líquido pleural,
que facilita el desplazamiento de ambos y hace más difícil separarlos al ejercer una fuerza
perpendicular a sus superficies. Ambas estructuras son elásticas (es decir que recobran su
forma inicial luego de que una fuerza deformante deja de actuar sobre ellos), pero sus
propiedades elásticas son opuestas, el pulmón tiende a retraerse en tanto que el tórax
tiende a expandirse.
Durante la inspiración en reposo, el diafragma se contrae desplazándose hacia abajo,
permitiendo que la caja torácica se ensanche incrementando su diámetro. Este aumento en
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el volumen torácico crea una presión negativa que provoca la entrada de aire a los
pulmones. Luego, cuando se relajan los músculos respiratorios, y favorecida por la
retracción elástica de los pulmones, se produce la espiración, un proceso pasivo en
condiciones normales. Al final de la espiración las fuerzas elásticas del pulmón y del tórax
son equivalentes y opuestas, así la tendencia del pulmón a retraerse es balanceada
perfectamente por la tendencia del tórax a expandirse. En este momento de equilibrio entre
dos fuerzas contrapuestas, el sistema respiratorio alcanza la situación de reposo siendo el
flujo de aire igual a 0. Estas fuerzas opuestas son la causa de que la presión pleural sea
negativa.
Para que la ventilación pulmonar se lleve a cabo es necesario que el flujo de aire sea capaz
de vencer la impedancia del sistema, compuesta por variables dinámicas (fuerzas
resistivas) y variables estáticas (fuerzas elásticas). Para vencer tanto las fuerzas resistivas
como las elásticas, es necesario que los músculos inspiratorios ejerzan una fuerza que
provoque la expansión torácica y la disminución de la presión pleural (PPL). La caída de la
presión en el espacio pleural obliga al pulmón a acompañar al tórax en su expansión. Esto
determina la disminución de la presión alveolar (PA) por debajo de la presión atmosférica
(PB). Esta diferencia de presión entre el espacio alveolar y la atmósfera genera el flujo de
aire inspiratorio hacia los alvéolos hasta que la PA iguala a la atmosférica. Durante la
espiración, la relajación de los músculos inspiratorios permite la retracción del pulmón,
aumenta así la PA por encima de la atmosférica y el aire sale hasta que la PA iguala a la
atmosférica.
Presión pleural: como el pulmón y el tórax están soportando una tensión igual y opuesta
tienden a separarse, creando así una presión subatmosférica a nivel de la interfase pleural.
Esta presión "negativa" se mide en el espacio intrapleural y alcanza unos -5 cm de H2O en
el adulto normal al final de la espiración.
Presión alveolar: es la presión en los alvéolos. Cuando no hay flujo y las vías aéreas están
abiertas en comunicación con la atmósfera, es igual a la presión atmosférica. Cambia su
valor durante el ciclo respiratorio para generar un gradiente de presión que permite la
entrada o salida de aire.
Presión transpulmonar: está determinada por la diferencia de presión entre el interior y el
exterior del pulmón (PTP: PALV - PPL). Es la presión necesaria para evitar la retracción del
pulmón y mantener un volumen pulmonar determinado. Su magnitud depende del volumen
pulmonar y las fuerzas elásticas que tienden a retraer el pulmón.

4-Espirometría:
La espirometría es una prueba que mide el volumen de aire que movilizan los pulmones en
función del tiempo. La representación gráfica puede ser del volumen en función del tiempo,
o de sus derivadas (flujos, dV/dt) en función del tiempo. Es utilizada frecuentemente en
pacientes para determinar:
-la capacidad ventilatoria ante la presencia de síntomas y signos relacionados con la
función pulmonar (tos, expectoración, disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad
(malformaciones torácicas, radiografía de tórax alterada, etc.).
-el impacto sobre la función respiratoria de las enfermedades de otros órganos o
sistemas (patología cardiaca, neuromuscular, etc.).
-la función respiratoria en pacientes de riesgo (tabaco, agentes laborales, procesos
alérgicos, etc.).
Espirometría simple consiste en solicitar al paciente que realice al menos dos o tres ciclos
respiratorios normales, luego una inspiración máxima, y por último expulse todo el aire de
sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. Así se obtienen los siguientes
volúmenes y capacidades:
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• Volumen normal o corriente (VC): Corresponde al aire que se moviliza en cada


respiración. (Aproximadamente 500 ml en un sujeto adulto)
• Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Corresponde al volumen adicional de aire
que es posible inspirar desde un volumen corriente normal y por encima del mismo
cuando la persona realiza una inspiración forzada. (Aproximadamente 2.500 ml)
• Volumen de reserva espiratoria (VRE): Corresponde al volumen adicional máximo
espirado luego de una espiración corriente, realizando una espiración forzada.
(Aproximadamente 1.500ml)
• Capacidad vital (CV): Es el máximo volumen de aire que movilizan los pulmones
en un ciclo respiratorio, es decir, sería la suma de los tres volúmenes anteriores.
El Volumen residual (VR): Es el volumen de aire que queda en los pulmones después de
una espiración máxima. Para determinarlo, no se puede hacer con una espirometría, sino
que habría que utilizar la técnica de dilución de gases o la pletismografía corporal.
(Aproximadamente 1.500ml)
Capacidad pulmonar total (TLC): Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual.

Figura 1: esquema de los volúmenes y capacidades pulmonares durante el ciclo


respiratorio en reposo y con esfuerzo inspiratorio y espiratorio máximos.

Espirometría forzada es aquella en que, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente
que realice una espiración forzada (máxima) en el menor tiempo posible. Es más útil que la
espirometría simple, ya que permite una mejor aproximación a algunos diagnósticos de
patologías respiratorias. Los valores de flujos y volúmenes más importantes que se obtienen
son:
• Capacidad vital forzada (CVF): Volumen total de aire que expulsa el paciente
desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima en el menor tiempo posible.
• Volumen máximo espirado en el primer segundo (VEF1): Es el volumen que se
expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Se considera normal
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cuando se obtiene un valor mayor al 80% del valor teórico. Se altera por ejemplo
ante una obstrucción de las vías respiratorias superiores.
• Relación VEF1/CVF (VEF1%): Indica el porcentaje del volumen total que es
espirado en el primer segundo. Su valor normal es cuando supera el 80% del
volumen espirado total.
• Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relación
entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda
en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.

5-Desarrollo del trabajo práctico:

Comentario: en esta guía mantenemos las indicaciones de la parte práctica pensando en


que quizás, tengamos la oportunidad de realizarla más adelante en el año.

5.1. Espirometría:
-Preparación del paciente para la realización de la espirometría:
-Se tendrá en cuenta antes de realizar una espirometría la edad, talla, peso corporal y
antecedentes sobre el hábito tabáquico del estudiante a quien se le realizará la prueba. Es
importante que esté sentado y relajado, al menos unos 5-10 minutos antes de la prueba.
-Colocar las pinzas nasales para que el aire registrado por el espirómetro sea únicamente el
que entra o sale por la boca. La boquilla se ubicará adentro de la boca
teniendo en cuenta en cada ciclo evitar la fuga de aire por las
comisuras labiales.
-El estudiante comenzará haciendo al menos 3 respiraciones
normales; luego inspirará todo el aire que pueda (maniobra
inspiratoria máxima) seguido de una espiración rápida y forzada.
La maniobra terminará con una inspiración máxima también de
forma rápida y con esfuerzo máximo.

-Capacidad vital forzada: El volumen espirado en el primer segundo de la prueba de la


CVF es el VEF1 y es un parámetro muy importante en la espirometría. VEF1% (VEF1% =
VEF1/CV X100).Un paciente con una obstrucción de las vías respiratorias superiores tiene
un VEF1% disminuido.

Después de la prueba se muestran dos gráficos:


A-Curva volumen-tiempo: representa gráficamente la cantidad de aire expulsado
acumulado según transcurre el tiempo de espiración. Si bien nos proporciona menor
información respecto al esfuerzo inicial realizado, es útil en el diagnóstico visual rápido de
la espirometría:
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B-Curva o asa flujo-volumen: Esta es la curva más importante en la espirometría. Una


curva flujo-volumen normal comienza en el eje X (eje de volumen): en el inicio de la prueba
tanto el flujo y el volumen son iguales a cero. Inmediatamente después de este punto de
partida de la curva se alcanza rápidamente un pico: El Flujo Pico Espiratorio (FPE). Si la
prueba se realiza correctamente, este FPE se alcanza dentro de los primeros 150
milisegundos de la prueba y es una medida que aporta información sobre el flujo de aire
espirado en las vías respiratorias superiores (tráquea y bronquios). Después del FPE la
curva desciende (el flujo disminuye) a medida que continua la espiración. Después del 25%
del total del volumen espirado, se alcanza el parámetro FEF25 (flujo espiratorio forzado al
25% de la CVF). A mitad de la curva (cuando el individuo ha espirado la mitad del volumen)
se mide el FEF50: Flujo espiratorio forzado al 50% de la CVF y después de 75% se mide el
FEF75:

Patrones patológicos

-Paciente obstructivo: presenta disminución de flujo aéreo, principalmente durante la


espiración, por aumento de las resistencias de las vías aéreas (asma, bronquitis) o por
disminución en la retracción elástica del parénquima pulmonar (enfisema). Cuando el
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paciente realiza una espiración forzada no es capaz de hacerlo con la velocidad máxima
normal. El paciente obstructivo tiene limitada su espiración, la realiza de forma lenta y
progresiva. (Figura 2, panel B)

-Paciente restrictivo: presenta alteración del parénquima pulmonar (fibrosis, ocupación,


amputación), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su
inserción. Cuando la persona respira lo más probable es que sus volúmenes estén
disminuidos, entonces la morfología de la curva va a ser normal pero muy pequeña
(Paciente restrictivo = paciente con pulmón pequeño). El dato característico de la restricción
es la limitación de la capacidad vital con una reducción proporcional de los flujos; es
decir, la proporción de aire que sale en el primer segundo respecto al total permanece
normal. (Figura 2, panel C).

A B C

Figura 2: curva flujo-volumen en pacientes normales, obstructivos y restrictivos.

5.2 -Observe el video subido al entorno que muestra la realización de una espirometría a
un paciente y luego responda:
(LINK a video del entorno)

1-¿Qué información podemos obtener luego de realizar una espirometría?


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2-¿A los resultados observados luego del estudio cómo se los expresa?
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3-¿Cuáles son los parámetros que toma el espirómetro para darnos la función pulmonar?.
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4-¿Cuáles son los valores normales de la capacidad pulmonar?


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5-¿Por qué se repite más de una vez la espirometría en cada ocasión en que se realiza la
evaluación de la función pulmonar?
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6-¿Qué tipos de patrones patológicos podría ayudar a diagnosticar una espirometría?


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8-¿Qué parámetro obtenido luego de realizar una espirometría es clave para el diagnóstico
de una enfermedad obstructiva? ¿Por qué?
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La elasticidad del sistema respiratorio en su conjunto (pulmón y tórax acoplados) es el


balance entre la elasticidad de ambos componentes. La relación ∆V/∆P representa la
distensibilidad. Su inversa, la elastancia, es una medida de la resistencia elástica a la
distensión. El punto de reposo del sistema respiratorio corresponde al final de una
espiración tranquila y la elastancia del sistema se opone tanto a la inspiración como a parte
de la espiración. La distensibilidad varía con el volumen del pulmón: a volúmenes cercanos
a la CRF (volumen pulmonar al final de la espiración en reposo), la distensibilidad es
máxima. A volúmenes cercanos a la CPT, la distensibilidad disminuye y la presión necesaria
para producir un cambio de volumen es mayor.
Según la Ley de Laplace (LINK a video del entorno) la presión de colapso generada en los
alvéolos es inversamente proporcional al radio de los mismos, es decir, cuanto menor sea
el alvéolo, mayor será la presión de colapso. Así, cuando los alvéolos presentan un radio
de la mitad del normal, las presiones de colapso se duplican:

2 ∗ 𝑇𝑒𝑛𝑠𝑖ó𝑛 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓𝑖𝑐𝑖𝑎𝑙
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 =
𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜

En física, la tensión superficial surge de las fuerzas de atracción de las moléculas del líquido,
y hace referencia a la energía que se necesita para aumentar la superficie del mismo. Esta
tensión superficial es la que impide separar dos superficies (que implicaría aumentar la
superficie del líquido) mojadas por un líquido. El agregado de un surfactante ayuda a
despegar estas superficies.
El surfactante pulmonar es un agente tensioactivo secretado por células epiteliales
alveolares de tipo II que reduce de manera sustancial la tensión superficial en la interfase
entre gas y líquido (aire/líquido), aumentando de esta manera la distensibilidad. Cuanto más
pequeño se hace un alvéolo, menor es su tensión superficial, fenómeno que se opone a la
mayor tendencia a colapsar de los alvéolos menores. Inversamente, a medida que los
alvéolos crecen, disminuye la concentración en superficie del surfactante y la tensión
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superficial aumenta. Ello se opone a que estos alvéolos, ya grandes de por sí, se hagan
aún mayores por expansión. El surfactante, permite que la tensión superficial varíe con el
volumen pulmonar. Durante la inspiración la tensión superficial se eleva; durante la
espiración la tensión superficial alveolar disminuye rápidamente (en comparación con la
inspiración, se necesita menos presión transpulmonar para mantener el mismo volumen).

6-DIFUSIÓN DE GASES
Luego que los alvéolos se han ventilado con aire fresco, el siguiente paso en el proceso
respiratorio es la difusión de O2 desde los alveolos hacia la sangre pulmonar y el paso de
CO2 en dirección opuesta. El proceso de difusión consiste en el movimiento aleatorio de
moléculas que entrecruzan sus caminos en uno u otro sentido a través de la membrana
respiratoria.

-Dependencia de la PACO2 con la ventilación alveolar:


La fracción de CO2 en el alveolo es una función de la velocidad de producción de CO2 por
el metabolismo celular y la velocidad a la que se elimina CO2 en el alveolo. La relación entre
la producción de CO2 y la ventilación alveolar se define por la siguiente ecuación:

𝑉°𝐶𝑂2
𝑃𝐴 𝐶𝑂2 = 𝐾 ∗
𝑉°𝐴

La concentración de CO2 en el aire alveolar, y por lo tanto PACO2, depende del volumen de
CO2 volcado desde los tejidos por unidad de tiempo (V°CO2 = 200 ml/min) y del flujo de aire
en el alvéolo en la misma unidad de tiempo (V°A), donde K es la diferencia entre PB y Pvapor
o
H2O, y V CO2 es la producción metabólica de CO2 por unidad de tiempo (habitualmente se
expresa en 1 minuto).

-Volúmenes y flujos en el sistema respiratorio. Valores normales en reposo:

Símbolos: P: Presión; V: Volumen de gases; Vº: Flujo (volumen/minuto); PB: Presión


barométrica; VD: Volumen muerto; PI: presión inspirada; PA: presión alveolar.

La ventilación alveolar se puede calcular como la diferencia entre la ventilación corriente


(VT) y la del volumen del espacio muerto (VD), por lo que la ventilación alveolar minuto (V°A)
será:

V°A = (VT*fr) - (VD*fr).


(fr = frecuencia respiratoria)
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EJERCICIOS PARA RESOLVER

6.1. Calcular la PACO2 en una persona que tiene reducida su ventilación alveolar a la mitad
por una intoxicación con barbitúricos (fármaco que provoca depresión del centro
respiratorio).
Respuesta:

El cociente de intercambio respiratorio o cociente respiratorio R es el cociente entre el CO2


eliminado (V˙CO2) y el O2 consumido (V˙O2). Este cociente equivale a la cantidad de CO2 que
se produce en relación con la cantidad de O2 que se consume por el metabolismo, y se
relaciona con el tipo de dieta ingerida. No todos los nutrientes energéticos que se
metabolizan son transformados por completo a CO2. Los hidratos de carbono tienen un R
igual a 1, los lípidos aproximadamente 0,7 y los aminoácidos 0,8. Por ello, se asume que
en una dieta normal el R tiene un valor de 0,8. Es decir, que la cantidad en moles de O2 que
se capta supera la cantidad de CO2 liberada en los alveolos.

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑒 𝐶𝑂2 𝑒𝑙𝑖𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 ∆𝑃𝐴 𝐶𝑂2


𝑅= =
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑒 𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑖𝑑𝑜 ∆𝑃𝐴 𝑂2

6.2. Calcular en cuánto se reduce la presión de oxígeno alveolar (respecto a la presión


inspirada) si la relación de intercambio (R) es 0,8 y la PACO2= 40 mmHg:
Respuesta:

6.3. Sobre la base de los resultados del problema anterior, calcular la PO2 remanente en
el aire alveolar. ¿De qué factores depende la PAO2?

𝑃𝐴 𝐶𝑂2
Ecuación de los gases alveolares: 𝑃𝐴 𝑂2 = 𝑃𝐼 𝑂2 −
𝑅

Respuesta:

6.4. En el caso de un andinista que permanece en un campamento donde la presión


barométrica es de 600 mmHg. ¿Cómo será la PAO2? Señalar en el siguiente gráfico si la
recta que se representa quedaría por encima o por debajo de la del andinista. ¿Qué
respuesta fisiológica le permitiría aumentar la PAO2?.
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PAO2(mmHg)

PACO2(mmHg)
6.5. Sabiendo que la ventilación alveolar se puede calcular como la diferencia entre la
ventilación corriente (VoT) y la del volumen del espacio muerto: V°A = (VT - VD)*fr (en donde
fr = frecuencia respiratoria). ¿Qué es más eficiente desde el punto de vista de la ventilación
alveolar, duplicar la frecuencia respiratoria o el volumen corriente?

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