Cirugía cardiovascular

Anatomía y fisiología del sistema cardiovascular

En el ser humano, el sistema cardiovascular está formado por el corazón, los vasos
sanguíneos (arterias, venas y capilares), la sangre y el sistema linfático que está compuesto
por los vasos linfáticos, los ganglios, los órganos linfáticos (el bazo y el timo), la médula
ósea y los tejidos linfáticos.
El corazón es un órgano muscular situado en medio del tórax que posee, tanto en el lado
derecho como en el izquierdo, una cavidad superior (aurícula), que recibe la sangre, y una
cavidad inferior (ventrículo), que la expulsa.
En el lado derecho del corazón encontramos entre la aurícula y el ventrículo la válvula
Tricúspide y del lado izquierdo entre la aurícula y el ventrículo está la válvula Mitral.
En conjunto, las arterias y las venas se denominan sistema vascular. El sistema
cardiovascular distribuye oxígeno, hormonas, nutrientes y otras sustancias importantes para
las células y los órganos del cuerpo. Cumple una función importante ayudándole al cuerpo a
satisfacer las demandas de actividad, ejercicio y estrés.
Dentro de este sistema vascular tenemos tres grandes vasos importantes, la vena Cava
que se divide en superior e inferior, la arteria Aorta en la cual se encuentra la Válvula Aórtica
y la arteria Pulmonar dv encontramos la válvula Pulmonar.

Venas importantes:
● Vena Cava superior: es una de las dos venas más importantes del cuerpo humano.
Es un tronco venoso o vena de gran calibre. Se inicia en la unión de las dos venas
braquiocefálicas, pasa directamente hacia abajo y desemboca en la aurícula
derecha del corazón. Recoge la sangre de la cabeza, el cuello, los miembros
superiores y el tórax.
 ● Vena Cava inferior: es una vena y está formada por la unión de las venas ilíacas
primitivas izquierda y derecha. Por contraste, todas las venas lumbares y las venas
hepáticas generalmente desembocan directamente en la vena cava inferior. Recibe
la sangre de la mitad inferior del cuerpo, por debajo del diafragma: las piernas, los
pies, la pelvis, el abdomen, entre otros, hasta la aurícula derecha del corazón.
● Venas Pulmonares derecha e izquierda: Las venas pulmonares son el conjunto de
cuatro venas, dos derechas y dos izquierdas encargadas de transportar la sangre ya
oxigenada desde los pulmones al corazón, desembocando las mismas en la aurícula
izquierda.

Arterias importantes:
● Arteria Aorta: La arteria aorta es el vaso de mayor calibre de todo el organismo y se
divide en cinco partes con una pared muy engrosada y de alto contenido elástico.
Surge del ventrículo izquierdo con su válvula aórtica, a la derecha y por detrás de la
arteria pulmonar.
● Aorta ascendente: Está formada por tres partes: la raíz, la unión sinotubular con las
arterias coronarias, la derecha única y la izquierda y circunfleja, que nacen de un
tronco común, y la aorta ascendente, propiamente dicha.
● Arco o cayado aórtico: esta parte de la aorta con forma de arco se encuentra entre
la aorta ascendente y la descendente y a la izquierda de la columna vertebral. En él
se originan las arterias o troncos supraaórticos, que distribuyen la sangre a las
extremidades superiores y a la cabeza (arterias carótidas—que irrigan la cabeza y el
cerebro, y las y subclavias—que drenan brazo y tórax).
● Aorta descendente: la parte de la aorta que va desde el arco aórtico hasta el lugar
donde se divide en las arterias ilíacas (que irrigan la pelvis y las piernas) y la sacra
media.
● Aorta torácica: la mitad de la aorta descendente que está sobre el diafragma.
● Aorta abdominal: desde el diafragma hasta la bifurcación de la misma.
○ Sus ramas principales son: el tronco celíaco, las arterias renales, las arterias
gonadales y las arterias ilíacas comunes.
● Arteria Pulmonar: Su origen se sitúa en el orificio del tronco pulmonar del ventrículo
derecho e izquierda de la porción ascendente de la aorta. es la arteria por la cual la
sangre pasa del ventrículo derecho a los pulmones, para ser oxigenada a través de
la barrera alvéolo capilar en un proceso conocido como hematosis.
Diástole y sístole en las cavidades del corazón:

● Diástole: La diástole es la fase de relajación de las aurículas, que permite que la

sangre entre en el corazón a través de las válvulas que están presentes en las
aurículas (válvula Tricúspide y válvula Mitral).
● Sístole: La sístole es la contracción en los ventrículos del tejido muscular cardíaco.
Esta contracción produce un aumento de la presión en la cavidad cardiaca
ventricular, con la consiguiente eyección del volumen sanguíneo contenido en ella.
 Cirugía revascularización miocárdica CRM con Circulación extracorpórea

Reseña anatómica:
Las arterias coronarias suministran sangre al músculo cardíaco y se dividen en dos arterias
principales:
-Coronaria derecha
-Coronaria izquierda

● La arteria coronaria derecha se divide a su vez en dos ramas:

○ Descendente posterior.
○ Marginal.
Lleva la sangre a los ventrículos del corazón, el atrio derecho y el nódulo sinoatrial (grupo
de células localizadas en la pared del atrio derecho que regula el ritmo de los latidos del
corazón).
● La arteria coronaria izquierda se divide a su vez en dos ramas:
○ Descendente anterior.
○ Circunfleja.
Lleva la sangre a los ventrículos del corazón y al atrio izquierdo.

Enfermedades de las arterias coronarias:

● La aterosclerosis: Sustancias nocivas se adhieren a las paredes de las arterias del
corazón.
 ● Ateromas: son placas más extensas de sustancias nocivas que obstruyen las
arterias y dificultan el flujo sanguíneo.
● Hipertensión crónica: genera desorden o enfermedad en las arterias coronarias,
pudiendo disminuir el suministro de nutrientes y oxígeno ocasionando un infarto
cardiaco.

Procedimiento quirúrgico:
Consiste en realizar la cantidad de by pass
(puentes) necesarios entre las arterias coronarias obstruidas del corazón y la arteria aorta
para restablecer el flujo sanguíneo de las mismas.

Quirófano para CCV:

Posición del paciente y equipo quirúrgico:
Paciente: decúbito dorsal con piernas en rombo, posicionadores en tobillos, piernas y zona
lumbar.
Instrumental:
Procedimiento y técnica quirúrgica
1. Antisepsia y colocación de campos estériles.
2. Se pasan al Perfusionista el extremo de las tubuladuras de CEC.
3. Incisión con bisturí nº4 hoja 23, electrobisturí y farabeuf angostos al ayudante.
4. Estereotomía con sierra eléctrica (previamente probada).
5. Control de hemostasia con electrobisturí y cera para huesos.
6. Colocación de separador Mamario.
7. El cirujano comienza a disecar la arteria Mamaria izq., con electrobisturí, pinza
vascular delicada y clips Small (LT100).
8. Mientras el cirujano baja la arteria Mamaria los ayudantes preparan los otros injertos
(vena safena y/o arteria radial).

Cierre de safena: con vicryl 0 tcs y vicryl 3/0 aguja triangular para piel. Curación con
Pervinox solución, gasa y venda de 20 cm.

Cierre de radial: con vicryl 2/0 tcs y vicryl 3/0 piel. Curación Pervinox solución gasa y cinta
micròpore

Soluciones para una cirugía de by pass coronario:

● Papaverina: Es un vasodilatador, se usa para mejorar el flujo sanguíneo de la arteria
mamaria.
-Instrumentadora: carga la ampolla en una jeringa de 10cc con una aguja IM 50/8 y la
completa con solución
fisiológica tibia hasta llevarla a 10cc.
● Heparina: Es un anticoagulante, se administra 3 minutos previo a canular el corazón
y poder utilizar la aspiración de bomba (cardiotomia).
*La dosis de heparina se calcula:
-peso del paciente x 3 dividido 5.
-Se encarga Perfusión o Anestesia de calcular la dosis requerida para el paciente.
-Instrumentadora: carga la dosis de heparina indicada en una jeringa de 10cc con una aguja
IM 50/8, para luego entregarla al ayudante con el teflón del un abocath nª14.
-Una vez heparinizado el paciente, se debe esperar 3 minutos para poder comenzar con la
canulación y para comenzar a utilizar la aspiración de bomba (cardiotomica).
-El ayudante inyecta la heparina en la orejuela de la aurícula derecha (jeringa de 10cc +
abocath 14).

● Protamina: revierte el efecto de la heparina para luego poder salir de bomba (CEC)
y se deja de usar inmediatamente la aspiración de cardiotomía (asp. de bomba).

Jaretas para canulación

● Jareta canulación arterial:
- 2 jaretas en la Aorta ascendente con Ethibond 2/0 con parche y una sola aguja.
-Se colocan dos torniquetes de k-10 y se reparan con halstead.
● Jareta canulación venosa:
- 1 jareta en la aurícula derecha con Prolene 3/0 o 4/0 con las dos agujas.
-Se coloca un torniquete y se repara con halstead.
● Jareta canulación del seno coronario:
- 1 jareta en el seno coronario con prolene 4/0 con las dos agujas
-Se coloca un torniquete y se repara con halstead.
● Jareta canulación raíz de aorta:
- 1 jareta en la raíz de aorta con prolene 4/0 con las dos agujas.
**Todas las jaretas se preparan con k-10 para armar los torniquetes y reparo de halstead*

Canulación CRM
 ● Canulación Arterial:
-Se cánula la arteria Aorta con cánula arterial Nº 20,22,24 y su conector de 3/8 (colocado
previamente antes de pasar la cánula arterial al cirujano).
-Se conecta al extremo de la cánula donde colocamos el conector de 3/8, la línea arterial de
la tubuladura 3/8 (tubuladura fina 3/8) que habíamos dejado ya preparada y purgada.

1. Disección de la aorta ascendente con pinza vascular y tijera metzembaum delicada.

2. Se alcanza al cirujano la cánula arterial con un clamp de tubo en el extremo superior
y bisturí n*11.
3. Incisión en el medio de las jaretas.
4. Se introduce la cánula arterial y se ajustan las jaretas con los torniquetes para
sujetar bien la cánula.
5. Se solidariza con lino 20 o seda 4 s/aguja.
6. Se purga la cánula arterial desclampeando un poco la cánula.
7. Conexión de la cánula arterial con la línea arterial (3/8), y el conector de 3/8 que
dejamos anteriormente colocado.
8. Se golpea la línea arterial para corroborar la ausencia de burbujas de aire y se fija al
campo con una pinza de 1*campo + un punto de vicryl 1.
● Canulación Venosa –Vena Cava:
-Se cánula la aurícula derecha con la cánula para vena cava doble canasta (venosa)
Nº32,34,36 y su conector de ½ (colocado previamente antes de pasar la cánula venosa al
cirujano).
-Se conecta el extremo de la cánula donde colocamos el conector de ½ a la línea venosa de
la tubuladura de ½ (Tubuladura gruesa 1/2) que teníamos ya preparada y purgada.

1. Cánula venosa al ayudante y pinza vascular.

2. Bisturí n*11 al cirujano y tijera de metzembaum para seccionar la aurícula derecha.
3. Canulación de aurícula derecha, se ajusta el torniquete y se solidariza con lino 20 o
seda 4 s/aguja.
4. Mientras el cirujano aspira a través de la cánula venosa para purgarla, el ayudante la
clampea con un clamp de tubo.
5. Se ajusta el torniquete, se solidariza con lino 20 o seda 4 s/aguja.
6. Se conecta la cánula venosa a la línea venosa que tiene el conector de ½ que
anteriormente lo dejamos colocado.
● Canulación del seno coronario:
-Se cánula el seno coronario con la cánula de retro perfusión y se retira su mandril.
-Se conecta la cánula a una guía BT-26 para medir la presión de los senos coronarios, el
otro extremo de la guía se le pasa al anestesista.
1. El ayudante retrae el corazón con una gasa chica.
2. Bisturí n*11 al cirujano, y una mirizzi o tijera de metzembaum delicada para dilatar.
3. Colocación de la cánula de RETRO perfusión en el seno coronario y se retira el
mandril que trae la cánula.
4. Se aspira con jeringa de 5cc y se solidariza con lino 20 o seda 4 s/aguja.
5. Se conecta la cánula a una BT-26 para medir la presión de los senos coronarios.
● Canulación de Raíz de aorta:
-Se cánula la Raíz de aorta pinchando directamente con la cánula y su otro extremo se
conecta al conector múltiple (púlpito).
1. Se canula la raíz de aorta, pinchando directamente la aorta con la cánula.
 2. Se ajusta el torniquete y se solidariza con lino 20 o seda 4 s/aguja.
3. El cirujano retira el abbocath del interior de la cánula y el ayudante la clampea con
una halsted.
4. Se conectan la cánula de raíz de aorta al conector múltiple (púlpito) y a la aspiración
de aorta.
5. También se conecta la cánula de RETROperfusion al conector múltiple.
6. Se termina de bajar arteria mamaria colocando una mirizzi en el extremo y
seccionándola con tijera metzembaum.
7. Ligadura del extremo de la arteria mamaria con lino 40 y un punto de seda 2/0 o se
pasa al cirujano 2 clips lt 200.
8. Se clampea la arteria mamaria con un clamp bulldog delicado
9. Comienzo de la circulación extracorpórea (CEC)
10. Las líneas arterial y venosa deben estar desclampeadas.

Comienzo de la cirugía:
1. Con la ayuda de una gasa grande húmeda, el cirujano luxa el corazón.
2. El cirujano marca las arterias coronarias que van a ser bypasseadas.
3. Se abren las paredes epicárdicas con bisturí n*15 (1ero marca las coronarias)
4. Clampeo aórtico con clamp iliaco, se comienza a contar el tiempo isquémico del
corazón.
5. Se comienza a administrar solución cardiopléjica por vía anterógrada a través del
“pincho”.
6. Colocación de segundos campos (chicos).
7. Mientras se espera que el corazón se pare gracias al clampeo aórtico y a la solución
cardiopléjica, se van preparando la vena Safena o Radial (cualquiera de las dos que
haya decidido el cirujano utilizar) con pinza vascular y tijera de Potts.
8. Una vez administrada la solución de cardioplejía por vía anterógrada, se sigue con la
dosis por vía retrógrada.

Anastomosis
9. Se terminan de abrir las paredes epicárdicas con bisturí n*15 y se dan puntos de
reparo de seda 5/0
10. Arteriotomía con bisturí n*15 por debajo de la obstrucción.
11. Se amplía la incisión con tijera de Potts.
12. El ayudante sopla con la cánula de CO2 para mejorar la visión.
13. Se amplía la incisión con tijera Dietrich.
14. Se puede colocar un Prob para probar la permeabilidad de la arteria.
15. Se comienza la anastomosis distal (a la aorta) con Prolene 7/0.
16. El ayudante repara el extremo de la sutura con una halstead delicada y reparada con
k-30.
17. Mientras el cirujano termina la anastomosis y anuda la sutura, el ayudante insufla la
vena con una jeringa de 20cc con sol. Fisiológica.
18. Se corta la vena Safena y se coloca en el extremo un pitute de k-30 o pico de vena
para poder conectar al púlpito. El resto de la vena se coloca en un pote con sol.
Fisiológica para ser utilizado para otro bypass.
19. De la misma manera, se realizan todos los bypass
20. Los primeros que se realizan son en la cara posterior del corazón y luego en cara
anterior, y el último en realizarse es el de la arteria coronaria descendente anterior
 (DA) con arteria Mamaria, que se anastomosa con Prolene 7/0 y se fija con un punto
de Seda 6/0 o Prolene 6/0
21. Una vez finalizados todos los by pass distales, hay dos opciones:
A) Desclampear el clamp ilíaco de la aorta y colocar en su lugar un clamp parcial
para realizar las anastomosis proximales a la aorta).
B) Continuar con las anastomosis proximales con la aorta totalmente clampeada.

Opción A: Unos minutos antes de retirar el clamp de la aorta, se reperfunde el corazón a

través de la cánula de retroperfusión . Se desclampea la aorta y se retira la cánula de retro
perfusión cortando el lino 20 o la seda 4 s/a con bisturí n*15. Punto de refuerzo con Prolene
4/0.
22. Se diseca la aorta con tijera metzembaum delicada.
23. Incisión con bisturí n*11 y punch en el sitio donde se va a realizar la anastomosis.
24. Se prepara el extremo de la vena Safena con pinzas vasculares y tijera de Potts.
25. Se comienza la anastomosis (proximal), de la vena con la aorta con Prolene 6/0.
26. Se repara el extremo de la sutura con una halstead delicada reparada en sus puntas
con k-30.
27. Con el otro extremo de la sutura, el cirujano realiza la anastomosis hasta
completarla.
28. Una vez finalizados todos los bypass, desclampeo.
29. El cirujano pincha los bypass con una aguja mosquito para quitar el aire que pueda
haber quedado en los mismos.
BY PASS: ANASTOMOSIS DISTALES
1. El cirujano abre las paredes epicárdicas con bisturí nº 3 hoja 15 y puntos de reparo
con seda 5/0.
2. Arteriotomía con el mismo bisturí por
debajo de la obstrucción. Se amplía
la incisión con tijera de Potts
3. El ayudante sopla con la cánula de
co2 para mejorar la visión.
4. Se amplía la incisión con tijera de
Detrich.
5. Se puede colocar un Prob (para
medir la luz de la art. Coronaria).
6. Se comienza la anastomosis con el
injerto de vena Safena o Radial, un
extremo irá a la art. coronaria (distal)
y el otro extremo a la arteria Aorta
(proximal) con puntos de prolene 7/0
y se repara la otra aguja de la sutura
con halstead protegida.
7. El ayudante insufla el otro extremo
(proximal) de la vena Safena con
jeringa de 20cc con sol. Fisiología.
8. Se corta la vena safena y se coloca
en un extremo un pitute de K-30 o
pico de vena para poder conectarla
al púlpito. El resto de la vena se
guarda en un pote y sol. fisiológica
para el segundo by pass.
9. Los primeros bypass distales
siempre se comienzan en la cara
posterior del corazón y último se realiza en la arteria coronaria descendente anterior
(DA), con la arteria Mamaria.
10. Se repite todo lo mismo para cada uno de los by pass distales.

BY PASS: ANASTOMOSIS
PROXIMALES
1. Se retira el clamp aórtico y se
coloca un clamp parcial
(Satinsky).
2. Se diseca la aorta con tijera
metzembaum delicada.
3. Incisión con bisturí hoja nº 3 hoja
11 y el Punch en el sitio donde se
va a realizar la anastomosis.
4. Se prepara la vena Safena para
realizar la anastomosis proximal
con prolene 6/0.
 5. Se repara el otro extremo de la sutura con una halstead protegida.
6. Al terminar todo los by pass proximales se procede al desclampeo Aórtico.

DECANULACIÓN (nunca se descartan las cánulas)

● Decanulación Seno coronario:
-Se retira la cánula de RETROperfusión con un bisturí n*15 para cortar el lino 20 o seda 4
s/a.(solidarización).
-Se ajusta la jareta, se anuda la sutura y se coloca un puno de refuerzo de Prolene 4/0.
-Con una gasa grande húmeda y sol. Fisiológica tibia, el cirujano revisa los bypass
-En este momento comienza las maniobras para sacar al paciente de la circulación
extracorpórea (CEC)
● Decanulación Venosa (cavas):
-Se retira la cánula venosa con bisturí n*15 para cortar el lino 20 o seda 4 s/a.
(solidarización).
-Se ajusta la jareta, se anuda la sutura y se coloca un punto de refuerzo de Prolene 4/0 o
ligadura de lino 20.
● Decanulación de Raíz de Aorta:
-Se retira el “el pincho” con un bisturí n*15 para cortar el lino 20 o seda 4 s/a.
(solidarización).
-Se ajusta la jareta y se anuda la sutura. Algunos cirujanos decanulan el Pincho en el
momento de realizar las anastomosis proximales para aprovechar el orificio.
-Se revierte el efecto de Heparina (agonista) con Protamina (antagonista). Se deja de
aspirar con la aspiración de bomba (asp. De cardiotomia).
● Decanulación Arterial:
-Se clampea la línea arterial con un clamp de tubo.
-Bisturí n*15 para cortar el lino 20 o seda 4 s/a. (solidarización).
-Se retira la cánula arterial del interior de la aorta.
-Se ajustan las 2 jaretas y se anuda la sutura.

CIERRE
1. Se retira separador esternal, el ayudante levanta el esternón con sep. angostos o
separadores de Volkmann para controlar la hemostasia.
2. Se coloca nuevamente el separador esternal.
3. Conteo de gasas.
4. Colocación de drenaje pleural (k-225- Blake Drain 15Fr) y colocación de drenaje en
el mediastino (k-227 – Blake Drain 18Fr.).
5. En las cirugías de CRM siempre se colocan dos drenajes, o pueden que necesiten
poner uno más pleural, en caso que se haya abierto la pleura izquierda.
6. Colocación de EP 15 (Hilo de marcapasos) 1 ò 2, según la cantidad que indique el
cirujano).
7. Algunos suelen cerrar el pericardio con puntos de vicryl 1.
8. Se retira el separador esternal, se coloca una gasa grande y se comienzan a pasar
los alambres Nº5 o 6 con porta alambre (twister).
9. Se retira la gasa grande, se aproxima el esternón, se cruzan los alambres y se
tuercen.
10. Se cortan los alambres con ALICATE, se retuercen y se bajan sus puntas con porta
alambre (twister).
11. Cierre con vicryl 0 musculo y tcs, piel con vicryl 3/0

Instrumental:
 Recambio de válvula aórtica RVA

Reseña anatómica
-La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo del
corazón hacia la aorta, la cual transporta la sangre al resto del organismo.
-La válvula aórtica posee tres valvas denominadas: no coronarias, coronaria izquierda y
coronaria derecha.
-Las mismas tienen forma de medialuna (semilunares)

Patologías aórticas:
● Insuficiencia aórtica: Es una enfermedad de la válvula cardíaca donde la válvula
aórtica deja de funcionar adecuadamente y de controlar el flujo sanguíneo que va
desde el ventrículo izquierdo a la aorta. Esta patología provoca el reflujo de sangre
la cual retorna al ventrículo izquierdo.
 ● Estenosis aórtica: Es la obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo
ocasionando una estrechez valvular que ocasiona síntomas debido al bajo gasto
cardíaco
● Enfermedad aórtica: Es la combinación de ambas patologías mencionadas
anteriormente.

Tratamiento quirúrgico

La sustitución de la válvula aórtica corrige la patología. La cirugía consiste en reemplazar la

válvula aórtica enferma, por una prótesis valvular que puede ser biológica o mecánica.

Preparación de quirófano
Específico:
● Equipo de electrobisturí x 1
● Mesa de instrumentación ccv
● Colchón térmico.
● Bomba de circulación extracorpórea.
● Carro de paro cardíaco.
General:
● Aspiración
 ● Lebrillos (Conteo de gasas).
● Tarimas

Posición del paciente

-Paciente en posición de cubito dorsal.

Preparación del paciente

- Colocación de vía central (anestesia)
- Colocación de sonda vesical.
- Pre-lavado quirúrgico
- (Plancha de electrobisturí colocada en el dorso de la espalda)

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
-Antisepsia y colocación de campos estériles.
-Paso a la circulante electrobisturí y aspiración.
-Se pasan al perfusionista: el extremo de las tubuladuras de CEC (línea arterial de 3/8 y
línea venosa ½)., Aspiración de cardiotomía y aspiración de Vent (ventrículo) , la guía de
cardioplejía (pueden usar n*99 o una guía de macrogotero que se adapte al pincho).
•Anestesia guía de BT26 (esta guía va conectada a la cánula de Retroplejía).

1. Incisión con bisturí n*24, electrobisturí y farabeuf angosto al ayudante.

2. Esternotomía con sierra eléctrica.
3. Control de hemostasia con electrobisturí y cera para huesos.
4. Colocación del separador esternal.
5. Se diseca la membrana tímica con pinza rusa y tijera metzembaum.
6. Se diseca la membrana timica con pinza rusa y tijera de metzembaum.
7. Se colocan dos mirizzi alrededor del timo y se secciona con tijera de metzembaum y
pinza rusa.
8. Ligadura con lino 40.
9. Apertura del pericardio con pinza rusa y electrobisturí al cirujano, al ayudante se le
pasa pinza rusa y aspiración.
10. Puntos de reparo para el pericardio con seda 2/0 ó vicryl 2/0.
11. Heparinización : Peso del paciente x3 / 5. Esta dosis la decide el Perfusionista, una
vez obtenida la medida adecuada la inyecta anestesia o el cirujano previamente
cargada por la INSTRUMENTADORA en jeringa de 5cc o 10 cc + aguja 50/8 o
algunos prefieren abocath 14. Una vez heparinizado el paciente, se debe esperar 3
minutos para poder comenzar con la canulación y para comenzar a utilizar la
aspiración de bomba (cardiotomía). El ayudante inyecta la heparina en la orejuela de
la aurícula derecha (jeringa de 10cc + abocath 14).
12. Preparación de las tubuladuras
13. El perfusionista llena todo el sistema con solución polielectrolítica. Se purga de esta
manera el circuito hasta eliminar las burbujas de aire.
14. La instrumentadora y el perfusionista revisan las tubuladuras.
15. Se golpea para eliminar las burbujas y se clampea a los dos extremos del conector
con clamps de tubo. Se corta el conector, quedando de esta manera, dos extremos
(uno de 3/8 arterial y otro de ½ venoso).
16. En cada extremo se colocan los conectores (vienen aparte en el set de tubuladuras)
. El de 3/8 para el extremo de la línea arterial (extremo + fino), y el de ½ para la línea
venosa (extremo + grueso).
17. Jareta para canulación
18. Jareta canulación arterial
19. Jareta canulación venosa.
20. Jareta canulación del seno coronario.
21. Jareta canulación raíz de aorta.
22. Jareta de canulación ventrículo:
-Se realiza una jareta en el ventrículo izquierdo/vena Pulmonar superior derecha con
Prolene 4/0, para la colocación de la cánula de Venteo.
-Se coloca un torniquete y se repara con halstead.
-Luego es colocada a la aspiración de ¼. (aspiración de Vent).
23. Canulación:
24. Canulación arterial.
25. Canulación venosa.
26. Canulación del seno coronario.
27. Canulación de Raíz de aorta.
28. Canulación de la cánula de venteo.
-Bisturí n*11 al cirujano y mirizzi para dilatar.
-Colocación de la cánula de venteo con mandril.
-Se retira el mandril y se ajusta el torniquete.
-Se conecta a la tercera aspiración de 1/4
29. Comienzo de la circulación extracorpórea (CEC)
30. Las líneas arterial y venosa deben estar desclampeadas.
31. Clampeo aórtico con clamp aórtico, se comienza a contar el tiempo isquémico del
corazón.
32. Se comienza a administrar solución cardiopléjica por vía anterógrada y retrograda.
33. Colocación de segundos campos (chicos).
34. Aortotomía con bisturí n*11, se amplía con tijera de metzembaum.
35. Colocación de puntos de reparo en la aorta con seda 2/0
36. Perfusión a través de los Ostium (derecho e izquierdo) por la cánula de Ostium.
37. Se coloca separador de aorta (uñita).
38. Se reseca la válvula aórtica con tijera de metzembaum larga, allis, bisturí n*11,
rongere y cureta si es necesario.
39. Se lava bien con bonneau con solución fisiológica.
40. Se mide el anillo valvular con los medidores de válvulas.
41. Se comienza a pasar los puntos de válvula de Ticron 2/0 con parche de teflón.
42. Los primeros 3 puntos se dan para marcar las comisuras, se reparan con halstead
reparadas para identificarlas.
Válvulas
Existen dos clases de válvulas:

• Válvulas biológicas (porcinas)

*Se obtienen de cerdos
*Se colocan en anillos sintéticos.
*El paciente no requiere anticoagulantes.
• Válvulas mecánicas
*Están hechas de metal o plástico.
*El paciente debe tomar anticoagulantes de por vida.
*Duran por más tiempo.

43. Se continúa con el resto de los puntos.

Los puntos pueden pasarse:
+En el anillo valvular y después en la
prótesis (Si es biológica en este tiempo se está
enjuagando la válvula por 10 segundos).
+Directamente del anillo valvular a la prótesis.
44. Mientras se dan los puntos, la instrumentadora
lava la válvula (si es biológica).
45. Los puntos se reparan con halstead o se fijan al
separador “trencito “que es un dispositivo que se
adapta al separador esternal y sostiene todo los
reparos.
46. Cuando el perfusionista lo indica, el cirujano
refuerza la dosis de Cardioplejía a través de los
Ostium.
47. Una vez hecho los 3 lavados de la válvula
(instrumentadora), se la entrega al cirujano
montada en el holder, para que comience a
pasar los puntos de Ticron a través de la misma.
48. Se reparan las suturas con halstead y se cortan
las agujas.
49. Una vez pasado todos los puntos a través de la
válvula, se baja la misma y se va mojando con
jeringa de bonneau.
50. Con bisturí n*11 se libera la válvula del soporte
en el cual viene colocada y se saca del holder.
51. Se anudan las suturas.
52. Se prueba la válvula con solución fisiológica con
bonneau y prob (si es mecánica)
53. Cierre de la aorta con dos hemisourget de
Prolene 4/0.
54. Desclampeo aórtico.
55. Se inician las maniobras correspondientes para
que el paciente salga del CEC.
56. Decanulación:
57. Decanulación del seno coronario.
 58. Decanulación de la cánula de Venteo:
-Se retira cánula de venteo desajustando el torniquete.
-Se anuda la sutura. Refuerzo de Prolene 4/0.
59. Decanulación de Raíz de aorta:
60. Se revierte el efecto de Heparina con Protamina.
61. Decanulación Venosa.
62. Se deja de aspirar con el aspirador de bomba (cardiotomia), ya está circulando la
Protamina.
63. Decanulación Arterial.

Cierre:
1. Se retira el separador esternal, el ayudante levanta el esternón con separadores
Volkman o dos separadores angostos para controlar la hemostasia del hueso.
2. Colocación de drenajes ( Un solo drenaje de K-225). Se fija con puntos de Vicryl 1.
Se conecta al frasco bitubulados.
3. Colocación del hilo de Marcapasos (EP15), la cantidad varía según decisión del
cirujano.
4. Puntos de pericardio con vicryl 0.
5. Se retira el separador esternal, se coloca una gasa grande y se comienza a pasar
los alambres.
6. Mientras se realiza el conteo de gasas.
7. Se aproxima el esternón, se cruzan los alambres y se tuercen.
8. Se cortan los alambres sobrantes con alicate y se retuercen y se bajan con
portalambre.
9. Algunos lavan con solución fisiológica.
10. Cierre de aponeurosis con Vicryl 1, tcs vicryl 0 y piel con Vicryl 3/0 aguja triangular.

Instrumental específico:
*Caja de ccv ( sep, uñita, rongere para sacar válvula, alicate, varias Crille).
*Paletas intraoperatorias (estériles)
*Cable Marcapasos rojo y negro
*Sierra.
*Clamp aórtico.
*Rongere.
*Clamps de tubo.
*Porta alambre.
*Alicate.

Material específico:
• Cánulas.
• Suturas de Ticron 2/0 con
parche de teflón 3x3.
• Las válvulas aórticas
(diferentes medidas/
biológicas o mecánicas).
• Probadores de válvulas
(estériles).
 Recambio válvula mitral RVM
Reseña anatómica:
•La válvula mitral se localiza entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
•Esta válvula se abre cada vez que el ventrículo izquierdo se distiende (diástole) dejando
pasar a la sangre que llega desde la aurícula izquierda pasando al ventrículo izquierdo.
•Cuando este ventrículo se contrae (sístole) genera el cierre de la válvula mitral, evitando
que el flujo sanguíneo vuelva hacia la aurícula izquierda, logrando así que todo el caudal de
sangre sea impulsado hacia la arteria aorta y desde ahí a todo el organismo.

**La válvula mitral anatómicamente y sus patologías**

Anatomía formada por:

*Los velos
*Comisuras
*El anillo mitral
*Las cuerdas tendinosas
*Músculos papilares

Patologías:
•Insuficiencia mitral: Esta produce un reflujo de
sangre hacia la aurícula izquierda, debido a que
el orificio de la válvula no hace su cierre
completo.
•Estenosis mitral: bloquea el flujo total que debe
descender al ventrículo izquierdo, debido a que
su orificio tiene un estrechamiento anormal.
•Prolapso de la válvula mitral: Es el
desplazamiento de las valvas. Causas: fiebre
reumática, calcificación, endocarditis bacteriana.

Tratamiento quirúrgico
Plástica Mitral:
•Si la anatomía de la válvula lo permite se
realiza una cirugía de
reparación mitral. Es lo
que denominamos
plástica mitral. La misma
consiste en preservar la
válvula nativa del
paciente reparando los
defectos que pueda
tener, lo cual también
nos evita la toma de
anticoagulante en casos
que hubieran requerido
una válvula biológica.
Cirugía de reemplazo mitral:
•Si las condiciones anatómicas no lo permiten, se realiza una cirugía de reemplazo mitral, la
cual puede ser de diferentes materiales. Algunas pueden durar por décadas y otras que se
pueden desgastar y requerir reemplazo. El material de la válvula puede ser biológica o
mecánica.

Preparación de quirófano

IQ. Circulante:
• Aspiración en la cabecera.
• Un (1) equipo de electrobisturí.
• Lebrillos (conteo de gasas) y tarimas varias.
• Pie de suero x 2.

• Especifico:
• Mesa de instrumentación de cirugía cardiovascular.
• Bomba de circulación extracorpórea.
• Intercambiador de temperatura con colchón térmico.
• Cardiodesfibrilador y paletas estériles.

Responsabilidad de la IQ: (aplica también para RVA) previo a lavarse.

Antes de pedir paciente:
• Controlar que estén todas las cánulas para la cirugía programada
• Controlar que estén las prótesis (válvulas Mitrales y/o Aórticas) correspondientes al
paciente.
• Controlar que estén las paletas del cardiodesfibrilador estériles.
• Controlar el pouch del cable negro y rojo (cocodrilo para MCP)
• Controlar que la batería de la sierra esté cargada.
• Controlar el doble pouch de la sierra.
• Controlar el doble pouch del set de medidores de válvulas.

Preparación de las tubuladuras de CEC

Perfusionista: En la bomba llena todo el sistema con solución Polielectrolítica, de
esta manera se purga todo el circuito hasta eliminar las burbujas de aire.
Instrumentadora: Golpea con clamp de tubo las tubuladuras (principalmente la
arterial) eliminando todas las burbuja y con este mismo clampea a los dos
extremos del conector. Se cortan con tijera de mayo ambos extremos, se coloca un
conector de 3/8 para el extremo de la línea arterial y el conector en Y línea
venosa, ya que se colocaran dos cánulas venosas (VCI-VCS) al extremo de la
tubuladura venosa.

Procedimiento quirúrgico

-Antisepsia (3 hisopos para toda cirugía

de ccv) y colocación de campos
estériles.
-Se pasan al Perfusionista el extremo de
las tubuladuras de CEC. (Línea arterial
3/8 y venosa 1⁄2) y 1 tubuladura de 1⁄4
(asp. de cardiotomía) y otra de 1/4 para
la espiración de Vent. + guía de
cardioplejía y la BT-26 al anestesista.
-Incisión con bisturí nro 4 hoja 23,
electrobisturí y farabeuf angostos al
ayudante.
-Estereotomía con sierra eléctrica (previamente probada).
-Control de hemostasia con electrobisturí y cera para huesos.
-Colocación de separador esternal.
-Se diseca la membrana tímica con pinza rusa y tijera de metzembaum.
-Se colocan dos mirizzi alrededor del timo y se secciona con tijera de metzembaum y pinza
rusa, luego se hace una ligadura con lino 40 a cada extremo que quedó seccionado el Timo.
-Apertura del pericardio con pinza rusa y electrobisturí al cirujano, al ayudante se le pasa
pinza rusa y aspiración.
-Puntos de reparo para el pericardio con seda 2/0 o vicryl 2/0.
Jaretas para canulación en RVM:
• Jareta canulación arterial: Se realiza 2 jaretas en la aorta ascendente de Ethibond 2/0 con
parche de teflón y una sola aguja.
• Jareta canulación venosa (Doble cavas): Se realiza 1 jareta en VCS y 1 jareta en VCI
derecha de prolene 3/0 o 4/0 con dos agujas.
• Jareta canulación de seno coronario: Se realiza 1 jareta para canulación del seno
coronario de prolene 4/0 con dos agujas.
• Jareta canulación raíz de aorta: Se realiza 1 jareta en la raíz de aorta de prolene 4/0 con
dos agujas para canular el “Pincho”.

**Todas las jaretas se preparan con k-10 para armar los torniquetes y reparo de halstead
protegida siempre (k-30)**

Cánulas para un RVM

Canulación:
● Canulación Arterial (aorta): Se cánula la arteria Aorta con cánula arterial No 20,22,24
y su conector de ⅜ (colocado previamente antes de pasar la cánula arterial al
cirujano).
● Canulación venosa doble cava (VCI-VCS): Se cánula las dos cavas, 1 cánula 34 fr,
36 fr o 32 fr.(VCI) y 1 cánula 32 fr.(VCS), 34 fr o 36fr. Sus extremos distales son de
3/8 donde irá colocado el conector en Y, y este mismo se conecta a la línea de 1⁄2
venosa. El conector en Y sus dos bifurcaciones miden 3/8 y el pie 1⁄2.
● Canulación seno coronario: Se cánula el seno coronario con la cánula de retro
perfusión y se retira su mandril. Se conecta la cánula a una guía BT-26 para medir la
presión de los senos coronarios, el otro extremo de la guía se le pasa al anestesista.
● Canulación de raíz de aorta: Se cánula la raíz de aorta pinchando directamente con
la cánula la aorta y su otro extremo se conecta al
conector múltiple (púlpito).

Instrumental específico:
• Caja de ccv (instrumental grosero y largo).
• Sierra
• Clamp Aórtico.
• Sep. Cooley (sep. de aurícula).
• Ganchito (Observan la estructura de la válvula).

Material específico:
• Cánulas y set de tubuladuras.
• Suturas de Ticron 2/0 con parche de teflón 3x3.
• Las válvulas Mitrales (Prótesis diferentes medidas).
• Probadores de válvulas (estériles).

Comienzo de CEC:
-Línea arterial y venosa desclampeadas.
-Se disecan las venas cavas con tijera de metzembaum y pinza debakey.
-Se pasan unas cintas hileras o seda 4 s/a alrededor de las mismas con una doble utilidad
grosera.
-Colocación de torniquetes.

● El bypass cardiopulmonar puede ser parcial o total:

○ EL bypass total: ambas cavas se rodean y sujetan con cinta hilera junto con
las cánulas. Esto impulsa a toda la sangre ingresar en las mismas
○ El bypass parcial: la sangre escapa alrededor de la cánula y penetra al
corazón.

-Clampeo aórtico y se comienza a contar el tiempo isquémico del corazón.

-Se administra la solución de cardioplejía por ambas vías (anterógrada y retrógrada).
-Incisión en la aurícula izquierda con bisturí n°3 hoja 11 y se continúa con tijera de aurícula
o metzembaum.
-Se aspira la aurícula.
-Colocación de sep. de aurícula Cooley.
-Se visualiza la válvula y sus estructuras.
-Resección de la válvula con tijera de metzembaum y pinza vascular larga.
-Colocación de puntos con Ticron 2/0 con parche de teflón 3x7.
-La válvula resecada se envía a anatomía patológica.
-Se mide el anillo con medidores.

Válvulas:
● Válvulas biológicas (Porcinas):
● Válvulas mecánicas:

Probadores de válvulas
A)Comienzan a dar los puntos en el anillo valvular y después en la prótesis (eligen esta
forma cuando la válvula a colocar es biológica y se espera mientras la IQ realiza el lavado
de la misma).
B) directamente los puntos van del anillo valvular a la prótesis. Una vez lavada la válvula
(biológica) la IQ la entrega el cirujano montada en el holder (viene junto con los probadores
de válvula) para que comiencen a pasar todos los puntos de Ticron.
• Se reparan todas las suturas con halstead y se cortan las agujas.
• Una vez pasado todo los puntos en la válvula se baja.
• Con bisturí 11 se libera la válvula del soporte en el cual viene colocada.
• Se anudan las suturas y se cortan.
• El cirujano prueba la válvula (si es mecánica) con sol. Fisiológica y Prob.
• Cierre de la aurícula (derecha o izquierda).con dos suturas de prolene 4/0.
• Antes de terminar la sutura en la aurícula esta misma se purga para eliminar el aire, la
anestesia expande los pulmones para facilitar la maniobra de purgado.
• Desclampeo aórtico.
• Se desajustan los torniquetes de las cavas.
• Comienza la salida de CEC.

Decanulación:
• Decanulación Seno coronario:
-Se retira cánula de Retro Perfusión.
-Se realiza un punto de refuerzo con Prolene 4/0.
• Decanulación Venosas (VCI-VCS)):
-Se retiran las cánulas venosas de ambas cavas.
• Decanulación de Raíz de Aorta:
-Se retira el “pincho” y anudan la sutura.
-Se revierte el efecto de Heparina (agonista) con Protamina (antagonista). Se deja de
aspirar con la aspiración de bomba (asp. De cardiotomía).
• Decanulación Arterial:
-Se clampea la línea arterial con un clamp de tubo y se retira la cánula del interior de la
aorta.
-Se ajustan las dos jaretas y se anudan. (una el cirujano y la otra el ayudante).

Cierre:
• Se retira el separador esternal, el ayudante levanta el esternón con separador volkmann
para control de hemostasia.
• Conteo de gasas grandes y chicas.
• Colocación de drenajes k-225 y k-227 + frascos bitubulados. Los drenajes se fijan con
vicryl 1.
• Colocación del hilo de MCP (EP15).
• Cierre de pericardio con vicryl 0.
• Colocación de gasa para comenzar a pasar los alambres y cerrar el esternón.
• Se cortan alambres y se retuercen, luego bajando el sobrante hacia el hueso con el porta
alambre.
• Cierre por planos. Aponeurosis y músculo con vicryl 1, piel con vicryl 3/0.

Comisurotomía mitral:
• Cuando la estenosis de la válvula no es severa, se puede realizar una comisurotomía para
aliviar la estenosis.
• Consiste en la apertura de las comisuras que unen las valvas con un bisturí o dilatador.

Plástica mitral:
• Consiste en la corrección de la válvula sin llegar a un reemplazo.
• Se colocan puntos sobre el anillo valvular para lograr que las valvas cierren
eficientemente.
• Este procedimiento se prefiere por sobre el reemplazo ya que el paciente no requerirá
anticoagulantes de por vida.

Técnica quirúrgica: Comunicación interauricular (CIA)

Introducción:
Es un defecto cardíaco que está presente al nacer (congénito). Mientras el bebé se
desarrolla en el útero, se forma una pared (llamada tabique interauricular) que divide la
cámara superior en aurícula izquierda y derecha. Cuando la pared no se forma
correctamente, esto puede provocar una anomalía que permanece después del nacimiento.
Esto se denomina comunicación interauricular o CIA. Cuando la sangre circula entre las dos
cámaras del corazón, esto se denomina derivación o comunicación (shunt). La sangre casi
siempre circula del lado izquierdo al derecho. Cuando esto sucede, el lado derecho del
corazón se agranda. Con el tiempo, se puede acumular presión en los pulmones.
Cuando esto sucede, la sangre que circula a través del defecto irá luego de derecha a
izquierda. Si esto ocurre, habrá
menos oxígeno en la sangre que va
al cuerpo.

Clasificación:
• CIA tipo “Ostium Primum” (10%)
• CIA tipo “OSTIUM SECUNDUM”
(85%)
• CIA tipo “Seno venoso caval
superior”
• CIA tipo “Seno venoso caval
inferior”
• CIA tipo “Seno coronario”

● CIA tipo OSTIUM

SECUNDUM:
○ Son las más
frecuentes.
○ De origen congénito.
○ Es un orificio normal en el feto, al nacer se cierra entre los 6 meses y 1 año
de edad.
○ Se localiza en la FOSA OVAL.
○ Comienza a dar síntomas importantes después de los 40 años en el caso
que no se haya corregido en la niñez (foramen oval permeable).
■ Síntomas en la edad adulta:
● Hipoxia
● Infecciones pulmonares a repetición.
● Insuficiencia cardíaca.

Tratamiento:
• Tratamiento por cateterismo intervencionista (hemodinamia).
• Tratamiento quirúrgico: Momento quirúrgico en la edad preescolar.

Técnica quirúrgica: se repite todo igual

como para un RVM
• Preparación de quirófano.
• Preparación del paciente
• Posición del paciente.
• Antisepsia de la piel.
• Colocación de campos.

Procedimiento quirúrgico:
• Esternotomía.
• Apertura de pericardio.
• Pasajes de las tubuladuras.
• Jaretas.
• Canulaciones.
• Clampeo aórtico.

Apertura de la aurícula derecha

-Tratamiento quirúrgico Opciones: Cierre con sutura o con parche.
A)Cierre con doble sutura de prolene 4/0 o 5/0 continuo.
B)Cierre con pericardio autólogo o bovino, o parche de Dacron intracardiaco con sutura
continua de de prolene 4/0 o 5/0.

Terminado el cierre de la CIA:

• Se realiza el cierre de la aurícula derecha con prolene 4/0.
• Purgan el corazón antes de finalizar los últimos puntos en la aurícula.
• Desclampeo aórtico.
• Decanulación.
• Dosis de Protamina (dejamos de aspirar con el aspirador de bomba).
Cierre: Igual a un RVM/RVA/CRM.

Cirugía de revascularización miocárdica sin CEC

Preparación de quirófano
*IQ circulante Específico:
• Carro cardiodesfibrilador.
• Colchón térmico.
• Mesa quirúrgica de ccv + carro
• 2- equipos de electrobisturí
• 2- aspiraciones.
• 2-Pies de suero.
• Tarimas
• Lebrillos.
• Bancos.
Instrumentadora quirúrgica
Separa y controla todo el material específico:
-Cánulas y set de tubuladuras (NO SE ABRE NADA).
-Shunt coronarios.
-Octopus (estabilizadores – tenedor y chupete).
-Soplador y la tubuladura con filtro.
-Suturas específicas para un CRM.
• Retira y controla las cajas (Caja de ccv y set coronario)
• Sep. Mamario.
• Paletas estériles.
• Cable marcapasos negro y rojo.

Máquina de circulación extracorpórea

• No se abren las tubuladuras
• El perfusionista permanece dentro del quirófano.
• La bomba queda en stand by.
• En caso que el paciente se llegara a descompensar, el cirujano indicará la entrada en
bomba (CEC.)

Procedimiento quirúrgico
• Antisepsia y colocación de campos.
• Estereotomía.
• Puntos de pericardio + ligado de timo.
• Bajan arteria Mamaria, vena Safena o/y arteria Radial.
• Indicación de la dosis de heparina.
• Gasa grande humedecida con sol. Fisiológica tibia, para retraer el corazón y marcar las
arterias coronarias con hoja 15, a las cuales se le realizarán los bypass aortocoronarios.
• Colocación de los estabilizadores sujetados al sep. esternal y conectados a las
aspiraciones.
•Conexión del soplador con la tubuladura con filtro para el CO2.
•Comienzan las anastomosis distales
- 2 puntos de reparo de la arteria coronaria con puntos de Silastic ó Prolene 4/0 se reparan
estos puntos con halstead protegida.
-Apertura de la arteria coronaria con bisturí 15 y tijera de Potts. Colocación del Shunt
coronario dentro de la arteria con pinzas vasculares.
-Se reacomoda el estabilizador para inmovilizar la zona donde se encuentra la coronaria a
la cual se realizará el bypass y se comienza la anastomosis de prolene 7/0.
-El 3er ayudante sopla muy suavemente la arteria coronaria para exponer una mejor vista
de la misma al cirujano. (Cánula fina por la cual se conecta una tubuladura tipo T-63 con
filtro al Co2)
-Un poco antes de terminar con la anastomosis se retira el Shunt del interior de la arteria
coronaria.
-Una vez terminada la anastomosis, se retiran los puntos de silastic o prolene y se afloja el
estabilizador.
-De la misma manera se realizan todos los bypass que deban realizarse.
-En caso que hicieran un puente con vena Safena, al hacer la anastomosis proximal se
repite la misma técnica para los bypass con CEC., Con una única diferencia, siempre usan
el clamp parcial en la aorta para realizar las anastomosis proximales. Para un puente en la
arteria circunfleja o coronaria derecha usarán el estabilizador chupete para mantener
retraído el corazón.

Shunt coronario: El Shunt coronario funciona igual que el Shunt carotideo. Tienen distintas
medidas: 1mm, 1.25mm, 1.5mm, 1.75mm, 2mm, 2.5mm, 2.75mm.

CRM sin CEC

Es importante durante esta cirugía , tener siempre en la mesa solución fisiológica tibia, ya
que al no ingresar al paciente en CEC, se debe mantener al paciente en normotermia.
-Mantener apagado el equipo de aire acondicionado o en modo calefacción.
-Tener todo el material separado sin abrir para un CRM con CEC.
-Siempre deben tenerse en la mesa las paletas estériles del cardiodesfibrilador.
-Por lo general, la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, se realiza cuando solo
hay que realizar un bypass en la cara anterior del corazón (arteria mamaria anastomosada a
la arteria descendente anterior).
-Si se realiza solo este bypass, no es necesario levantar el corazón y solo se utiliza el
estabilizador “tenedor”
-Si se realizan otros bypass, en la cara posterior del corazón, se utiliza el otro dispositivo
(“chupete”), que cumple la función del ayudante levantando el corazón.
 Marcapasos (MCP)
Introducción:
• Un marcapasos es un dispositivo electrónico cuya función es estimular el corazón para
mantener una frecuencia cardíaca adecuada cuando, por determinadas patologías, el ritmo
cardíaco espontáneo del paciente se encuentra por debajo de estos valores de manera
intermitente o permanente, produciendo frecuencias cardíacas anormalmente lentas
(bradicardias) o pausas que generan síntomas como mareos, síncope o intolerancia al
esfuerzo.
• Un marcapasos está compuesto por: un generador de impulsos y uno o dos cables
conductores (catéteres electrodo).
Generador
El generador contiene:
• Una batería, que tiene una duración aproximada de 8 a 12 años en
promedio, según el modelo, la programación y el porcentaje de uso
del marcapasos que requiere cada paciente.
• Un microprocesador donde se encuentran los circuitos electrónicos
y una zona donde se conectan los catéteres.
• Los catéteres o electrodos, son sondas flexibles que tienen la
función de transmitir los estímulos desde el generador del
marcapasos hasta el corazón.
• Por un extremo se conectan al dispositivo y por el otro, se insertan
de manera directa en el tejido cardíaco (endocardio).

Control de un MCP:
• Los marcapasos se controlan a través de programadores, que son
equipos que tienen la capacidad de leer el software y obtener toda
la información almacenada en el generador en relación al estado de
los catéteres, la vida útil de la batería, la programación y el
porcentaje de uso etc. y permite también, cambiar la programación
del dispositivo según sea necesario y acorde a los requerimientos
individuales. El interrogatorio del marcapasos se lleva a cabo en un
consultorio con el paciente preferentemente acostado, apoyando un
cabezal conectado al programador sobre la piel en la región donde
se encuentra localizado el generador (habitualmente región pectoral
en adultos y abdomen en los niños).
• Inicialmente se realiza un primer control entre los 7 y 10 días posteriores al implante y un
segundo control entre las 8 y 12 semanas luego del mismo. A partir de ese momento se
realizan cada 4 a 6 meses aproximadamente, siempre y cuando no existan complicaciones
o circunstancias particulares que ameriten controles más frecuentes.

Marcapasos naturales del corazón Impulsos y estímulos del corazón

• El músculo cardíaco recibe antes de cada latido un
estímulo de naturaleza eléctrica.
• El corazón normal posee unos pequeños grupos de células
especiales capaces de producir actividad eléctrica.
• Estos grupos celulares, denominados nódulos, están a su
vez conectados a las células musculares por fibras
especializadas en la conducción de los estímulos.
• Los dos marcapasos naturales del corazón se denomina
nódulo sinusal ubicado en la aurícula derecha y el nódulo
auriculoventricular que a su vez es estimulado por el impulso
del nódulo anteriormente mencionado.
• Por este ultimo nódulo (AV) a través de un haz conductor
especializado llega a los ventrículos, tras bifurcarse y luego
ramificarse. Todo ello para producir la contracción regular y coordinada de ambos
ventrículos.

Preparación de quirófano:
• Equipo de carro de para cardiaco (cardiodesfibrilador).
• Equipo de rayos (arco en “C”).
• Chalecos plomados.
• 2 equipos de ropa estéril.
• Mesa de instrumentación quirúrgica.
• 1 equipo de electrobisturí.
• Aspiración.
• Tarimas.
• 2 Pies de suero.
• Bancos.

Preparación del paciente

• Paciente de cubito dorsal.
• Colocación de sonda vesical.
• Colocación de vía venosa en el brazo. (Contraste y ver vena subclavia).
• Antisepsia jabonosa.

Instrumental :
Caja de CCV (básica):
• Separador gelpy.
• Separadores angostos y anchos.
• Mango N3 y N4.
• 1 Tijera de metzembaum (mediana).
• 1 Tijera de mayo.
• 1 pinza vascular y 1 disección.
• 1 Doble utilidad.
• 2 Porta aguja, vascular y de pared.
• Halstead.
• 2 Pote (antisepsia y sol. Fisiológica)
• Pinzas de 1er campo.

Material específico:
• El MCP del paciente (corroborar siempre nombre y apellido).
• Cable de MCP rojo y negro (cocodrilo).
• Set introductores “Peel-away” 8 y 10 fr. (si la técnica es por punción).
Suturas:
-Tycron 2/0 sin parche.
-Seda 2/0.
-Lino 70 reparo de la vena cefálica.
-Vicryl 2/0 y 3/0 tcs.
-Vicryl 3/0 piel (triangular).
>Solución para infiltrar xilocaína al 1% s/epinefrina.

Procedimiento quirúrgico:
• Antisepsia de la región infraclavicular, hombro, hemitòrax y zona axilar (Hisopos x 3).
• Colocación de campos estériles.

Abordajes:
A)-Punción de vena subclavia (Set introductor de acceso venoso).
B)-Disección de vena cefálica.
En ambos abordajes se realiza un bolsillo subcutáneo hasta llegar a la fascia del músculo
pectoral mayor para colocar el generador de marcapasos (incisión en piel de unos 5cm a 8
cm).

Técnica quirúrgica:
A) Por punción en vena subclavia:
• El abordaje utilizado es el infraclavicular.
• El paciente se coloca en posición de Trendelemburg.
• Se realiza anestesia local con jeringa de 10ml. y una aguja 21/g luego paso a una 50/8 con
5cm de lidocaína al 1% o 2% s/epinefrina.
• Se punza vena subclavia y se aspira para observar retorno venoso y corroborar que están
en vena.
• Se cargan 3ml. de suero fisiológico en una jeringa de 10ml.
• Se prepara el set de punción.
• Colocación de los electrodos (auricular y ventricular) y se realiza el bolsillo subcutáneo
para fijar y colocar el generador.

B) Disección de vena cefálica:

• Se realiza anestesia local con jeringa de 10ml. y una aguja 21/g luego paso a una 50/8 con
5cm de lidocaína al 1% o 2% s/epinefrina.
• Se pasa gasa grande y bisturí nro 4 hoja 24 al cirujano.
• incisión cutánea sobre el surco deltopectoral.
• Electrobisturí y pinza mano izquierda.
• Se divulsióna el tejido celular subcutáneo hasta llegar al plano muscular.
• Con un separador autoestático Gelpi se expone la fascia supradeltoidea, la cual se abre
para llegar a la vena cefálica, que será utilizada como acceso. (fig. B)
• Se realizan dos ligaduras de lino 70 en su extremo proximal y distal.
• Venotomía transversa con tijera Metzembaum delicada o tijera de Iris.
• Se introduce las guías del set introductor y posteriormente los electrodos (uno auricular y
uno ventricular)
• se introducen y se hacen progresar suavemente, bajo control radioscópico hasta llegar a
sus respectivos lugares.
• El Electrofisiólogo mide los umbrales
(estimulación auricular y ventricular) y la
correcta ubicación de los electrodos en las
cavidades del corazón junto con el cirujano.
• Se procede a la fijación de los electrodos con
sutura no reabsorbible de ethibond 2/0 sin
parche al tejido subcutáneo.
• Se termina de realizar el bolsillo subcutáneo y
se introduce el generador de marcapasos sobre
el músculo pectoral mayor.
• Luego los electrodos son conectados al
generador de marcapasos y se corrobora que
funcione correctamente.

Cierre:
Se realiza cierre por planos:
• Tcs vicryl 3/0.
• Piel vicryl 3/0 aguja triangular o monocryl 3/0.
Curación:
Antiséptico pervinox
• alcohol.
• Gasa chica y tegaderm.

Reoperación de urgencia para cirugía de ccv

Las reoperaciones de urgencias en cirugía cardiovascular son causadas por un taponamiento
cardiaco, sangre coagulada en exceso, entre la cavidad del corazón y el mediastino, también
pudiendo llegar a drenarse la misma en las pleuras, ocasionando un fallo cardiopulmonar si no se
resuelve con urgencia la situación crítica del paciente.

El motivo por el cual se ocasiona un taponamiento cardiaco post quirúrgico:

° Cirugías de CRM puede que alguna de las anastomosis de los by pass no hayan quedado
totalmente cerradas.
La arteria mamaria puede que una de sus colaterales no se halla clipado o ligado
correctamente.

° Cirugías de RVA, RVM y CIA el cierre de los surget de la arteria aorta o a veces el surget
en las aurículas del corazón puede quedar una mínima fuga de sangre.
° Las jaretas luego de la decanulación.
° Las pasadas de alambres cuando se cierra el esternón.

Puede que sea una de estas complicaciones o todas. A veces no se encuentra un sangrado
activo en ninguna de las zonas mencionadas anteriormente que podamos relacionar el
taponamiento dado, teniendo que ver éste con alguna coagulopatía del paciente.

Preparación de quirófano
*Mesa para ccv
*Carro de paro-cardiaco (paletas estériles).
*Colchón térmico.
*Aspiración.
*electrobisturí.
*Tarimas.

Instrumental específico
*Caja de REOperación ccv
*Caja Set coronario (pinzas vasculares y porta agujas delicados)
*Separador intercostal
*Alicate (fundamental para cortar los alambres y descomprimir el tórax)
*Cable cocodrilo rojo y negro
*Paletas estériles

Material descartable específico:

*Aspiración
*Jeringas de bonneau
*Suturas (prolene 4/0; 5/0; 0/6 – Seda 2/0 – Vicryl 0; 1 y 3/0)
*Alambres (sutura esternal)

Material varios:
*Gasas grandes y chicas
*cera p/hueso
*1 mango de electrobisturi
* Pote chico y grande
*Solución fisiológica tibia
*Linos
 ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
Reseña anatómica
Las arterias carótidas discurren a ambos lados de la parte delantera del cuello:
-Arteria carótida derecha: Nace del tronco braquiocefálico.
-Arteria carótida izquierda: Nace del cayado aórtico
Irrigan tanto el cuello como la cabeza.

Las arterias carótidas se llaman Arterias carótidas primitivas y se bifurcan en:

-Arteria carótida externa
-Arteria carótida interna

La enfermedad de las arterias carótidas, es una

enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que
conducen a la cabeza y el cerebro. Las células del
cerebro necesitan un constante suministro de sangre
rica en oxígeno. Esta sangre llega al cerebro por
medio de las arterias carótidas.
Cuando las arterias carótidas se obstruyen, el cerebro
no recibe suficiente oxígeno y se produce un accidente
cerebrovascular.

La enfermedad de las arterias carótidas se

produce por:
-Acumulación de una sustancia grasa denominada “placa” que estrecha las arterias
carótidas.
-Un coágulo sanguíneo puede atascarse en una arteria carótida estrechada por la placa.
-La placa puede desprenderse y obstruir una arteria más pequeña en el cerebro.

Síntomas
Debilidad o parálisis del brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.
● Dificultad para tragar.
● Pérdida de la vista o vista nublada de un ojo.
● Mareo, confusión, desmayo o coma.
● Dolor de cabeza intenso y repentino de origen desconocido.
● Entumecimiento u hormigueo en el brazo, la pierna o el rostro, de un lado del
cuerpo.

Diagnóstico
● Ultrasonido doppler
● Angiografía por resonancia magnética
● Arteriografía y angiografía

Preparación de quirófano:
-La cabecera de la camilla debe quedar del lado de la puerta de quirófano.
-La aspiración colocada a la cabecera.
-Equipo de electrobisturí.
-Mesa de instrumentación con el escalón hacia la izquierda.
Posición del paciente:
-Paciente de cubito dorsal.
-Aro en la cabeza.
-Cabeza levemente girada.
-sonda vesical
-plancha electro

Instrumental:

● 8 Halstead ● doble utilidad

● 6 Crille ● Porta vascular
● Mirizzi ● Porta para pared

Específico:
● Caja vascular de adultos.
● Caja set coronario (pinzas vasculares).
● Set carótida (instrumental específico).
● Pza Adson ● Potts ● 2 Clamps yavick
s/dientes ● Porta vascular ● cánula aspiración
● decolador ● 2 Clamps dardick fina
● torniquetes ● Clamps parcial ● clipadora s-m

Mesa:

● Mango bisturí n°4 ● 2 pzas Rusas

● bisturí n°3 (hoja 11) ● 3 pzas vasculares
● 1 tijera de metzembaum ● 6 pzas de campo
● 1 tijera de mayo ● 1 Pinza de campo (para el shunt)
● 2 separadores Gelpy ● 2 Pinzas de campo (para el
● 2 separadores de Farabeuf bolsillo)
angostos ● 1 pza para hisopo
Material:

● 1 pote grande para sf ● Abocath n°22 (lavan arteria)

● 1 pote iodopovidona ● 1 pezzer n°8 o k-30 (reparos)
● 2 jeringas de 20 cc ● 1 k-9 (torniquetes)
● 1 50/8 ● Iovan
● aspiración ● Shunt
● 1 electró ● Parche de carótida.
● Gasas grandes, chicas y
estampillas

Suturas:

● lino 70
● Seda 4/0 sin aguja (ligaduras)
● Seda 4 (reparos)
● Seda 7/0 (para fijar placa)
● 2 Prolene 6/0 o 7/0 (anastomosis)
● 3 Vicryl 2/0 (tcs)
● Dermalon 3/0 (piel).
● Clips LT100 Y LT200
Procedimiento quirúrgico:
Consiste en la extirpación de una placa de ateroma
en el interior de la arteria carótida. Estas placas, por
lo general, se ubican por arriba o por debajo de la
bifurcación de las arterias.
-Antisepsia y colocación de campos.
-Incisión cervical (en “J”), con bisturí N°4, pinza rusa
y electrobisturí.
-Se coloca un sep. de gelpi y farabeuf angosto.
-Disección con pinza vascular, electro bisturí y tijera.
-Ligadura de los vasos con seda 4/0, lino 70 y clips
small y medium.
-Se progresa hasta encontrar la arteria carótida y sus
ramas (interna y externa).
-Con una doble utilidad, se pasa una seda 4 y se
repara la arteria carótida primitiva, se coloca una
halstead para reparar la seda.
-La carótida externa, se repara con seda 4 y se
coloca un torniquete de (K-9) y una halstead.
-La carótida interna se repara con seda 4 y una
halstead.

-Se puede reparar la arteria tiroidea con seda 4.

-Se encuentra la obstrucción.
-El cirujano le solicita al anestesista que administre la dosis de heparina para anticoagular al
paciente. Se deben esperar 3´para que produzca efecto.
-El cirujano pide el Shunt acorde al calibre de la carótida primitiva e interna.
-El Shunt, se sumerge en solución fisiológica y se purga con una jeringa.
-Se clampea las arterias carótida primitiva y la arteria carótida interna con clamps de
Dardick y se ajusta el torniquete colocado en la arteria carótida externa.
-Incisión en la carótida con bisturí N°3 hoja 11, pinza vascular y tijera de Potts.
-Se entrega el Shunt al cirujano, acompañado por una pinza vascular.
-Se desclampea la arteria carótida interna y se introduce en el interior de la arteria el
extremo más pequeño del Shunt. Se vuelve a clampear la arteria carótida interna pero esta
vez con un clamp de Yavick, este clamp ajusta la arteria con el Shunt.
-Se golpea el Shunt con una pinza para purgarlo con sangre y de este modo sacar todo el
aire.
-Se desclampea la arteria carótida primitiva y se introduce en el interior de la arteria, el otro
extremo de Shunt (el más grueso)
Se vuelve a clampear la arteria carótida primitiva con un clamp de Yavick. De este modo, la
sangre vuelve a recircular.
-Se abre un poco más la carótida a la largo de toda la obstrucción y se diseca la placa de
ateroma con una pinza Adson sin dientes, decolador y tijera de potts.
Una vez disecada se la retira.
-Si alguna porción de la placa se encuentra fuertemente adherida a la pared de la arteria, se
la fija con puntos separados de seda 7/0, para que la placa quede fija a la pared de la
arteria.
-Se limpia el interior de la arteria con hisopos pequeños, y se lava la misma con una jeringa
con solución fisiológica con la parte plástica del abocath n°22.
-La placa de ateroma se envía a anatomía patológica.
Cierre de la arteria, dos opciones:
1) Cierre directo con prolene 6/0 o 7/0.
2) Cierre con parche con prolene 6/0 o 7/0.
-Cuando faltan unos centímetros para terminar la sutura, se retira el shunt, se retira el clamp
Yavick de la arteria carótida interna y el extremo del shunt con una pinza vascular y se
vuelve a clampear la arteria con un clamp Dardick. Lo mismo se hace con la arteria carótida
primitiva.
-Puede terminarse la sutura de dos modos:
A) Cierre con las arterias clampeadas con los clamp Dardick.
B) Se clampea el sitio donde falta terminar la sutura con un clams parcial delicado y
se retiran los clamp de Dardick para que la sangre pueda seguir circulando por el
interior de la arteria.
-Una vez terminada la sutura, se desclampea la arteria.
-El anestesista revierte la dosis de heparina administrando protamina.
-Hemostasia y control de la sutura arterial.
-Colocación de drenaje (K-10) si es necesario, se fija en vicryl 2/0.
-Cierre con vicryl 2/0 y dermalon 3/0.
-Curación plana.

Shunt
El shunt es un tubo flexible de silicona, se coloca en el interior de la arteria, permite que
circule sangre hacia el cerebro durante el procedimiento.
Tiene diferentes calibres: -3 x 4 mm. -3 x 5mm. -3 y ½ x 5mm. -4 x 5mm.
El calibre más grueso en la carótida primitiva y el más pequeño en la carótida interna.
Parche de carótida
-El parche de carótida es un parche de poliéster tejido recubierto con colágeno bovino con
enlaces cruzados purificados.
-El tejido tiene una superficie externa aterciopelada que debe quedar hacia fuera.
-La superficie interna, no aterciopelada, queda en el interior de la arteria, en contacto con el
flujo sanguíneo.