UNIVERSIDAD NACIONAL AMAZÓNICA DE MADRE DE DIOS

FACULTAD DE EDUCACIÓN ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE

CON CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS

EN EL HOSPITAL SANTA ROSA,2024.

INFORME FINAL PRESENTADO POR:

Est. AMÉSQUITA ACHEN, Angie Millén

Est. AYERBE HUILLCA, Lizbeth Nichol

PROFESORA:

Lic. Enf. TEVES ARCCATA, Monica Cirila

PUERTO MALDONADO - 2024

 ÍNDICE

DEDICATORIA(OPCIONAL)

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS....................................................................................................................4

OBJETIVOS GENERALES...................................................................................................4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................4

CAPITULO I: CASO CLINICO........................................................................................5

DATOS DE FILIACION............................................................................................5

MOTIVO DE CONSULTA......................................................................................5

ENFERMEDAD ACTUAL .......................................................................................5

ANTECEDENTES..................................................................................................6

DATOS SUBJETIVOS ...........................................................................................6

DATOS OBJETIVOS..............................................................................................6

EXÁMEN FISICO..................................................................................................6

SIGNOS VITALES ...............................................................................................8

FUNCIONES BIOLOGICAS......................................................................................8

FUNCIONES NEUROLOGICAS............................................................................8

VALORACION SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ………….…9

CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .............................................................

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES.........................11

ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA....................................... 12

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.......................................................................... 13

CAPITULO III: PLANIFICACION.................................................................................. 14

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ................................................. 14

LOGRO DE RESULTADOS....................................................................................... 14

INTERPRETACIÓN ...................................................................................................... 14
CAPITULO IV: EJECUCION Y EVALUACION.................................................................

REGISTRO DE ENFERMERIA: SOAPIE............................................................. 15

CAPITULO V: FUNDAMENTACION TEORICA ........................................................... 16

DEFINICION ............................................................................................................... 16

ETIOLOGIA................................................................................................................ 16

FISIOPATOLOGIA.......................................................................................................... 16

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.................................................................................... 16

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO............................................................................. 16

TIPOS........................................................................................................... 16

CUADRO CLINICO....................................................................................... 16

DIAGNÓSTICO ........................................................................................ 16

EXAMENES AUXILIARES............................................................................ 16

TRATAMIENTO SEGÚN COMPLEJIDAD .................................................. 16

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS......................................... 16

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES.................................................. 16

CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 17

RECOMENDACIÓN…………………………………………………………………………17

ANEXOS ......................................................................................................... 17

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (ESTILO VANCOUVER) ..................................... 18

 INTRODUCCIÓN

La enfermería, ciencia basada en conocimientos y bases teóricas que al aplicar el método

científico se obtiene el proceso de atención enfermero, el cual requiere del desarrollo de
saberes, habilidades interpersonales, técnicas enfocadas en la solución de problemas y la
toma de decisiones para hacer énfasis en la mejora de salud del paciente. El proceso de
enfermería, método racional y sistemático cuyo principal objetivo es reconocer el estado de
salud del individuo (problemas reales y potenciales), para desarrollar intervenciones que
satisfagan sus necesidades, orientadas a obtener o mejorar la salud. (1)

El proceso actual es aplicado a una paciente mujer de 37 años con diagnóstico médico:
colecistitis aguda , dolores en hipocondrio derecho , antecedente de 3 meses referido a
diagnóstico médico: litiasis vesicular , se tuvo en cuenta los cambios y transformaciones
generados por la relación alimenticia del paciente , refiere que el día 19 de Diciembre del
2023 presentó dolor de intensidad después de ingerir alimento graso en lípidos . La
patología colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis. De hecho, ≥ 95% de
los pacientes con colecistitis aguda presenta colelitiasis. Cuando un cálculo queda retenido en el
conducto cístico y lo obstruye en forma persistente, se desarrolla una inflamación aguda. La estasis
biliar promueve la liberación de enzimas inflamatorias (p. ej., fosfolipasa A, que convierte a la lecitina
en lisolecitina, mediador de la inflamación). Los pacientes pueden desarrollar perforación localizada o
libre y peritonitis. El dolor abdominal creciente, la fiebre elevada y la rigidez abdominal con dolor a la
descompresión del abdomen o íleo sugieren empiema (pus) en la vesícula biliar, gangrena o
perforación. Cuando la colecistitis aguda se asocia con ictericia o colestasis, es probable que exista
una obstrucción parcial del conducto colédoco, en general secundaria a cálculos o a inflamación. La
colecistitis aguda (CA) es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared
vesicular y es una causa frecuente de dolor abdominal agudo (3-10%). Su mortalidad total
es del 10%, mayor en las formas alitiásicas, en pacientes de 75 o más años y en presencia
de ciertas comorbilidades.

OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES

Investigar sobre Colecistitis Aguda y dolor intenso en Hipocondrio Derecho con la finalidad
de atender esta patología con unificación de políticas y estrategias que permiten la
vigilancia y atención de cálculos en el periodo prepatogénico mediante el Proceso de
Atención de Enfermería y reducir la morbilidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar al usuario mediante una exploración física mediante anamnesis para

determinar el estado de salud.
 Brindar cuidados de bioseguridad en el proceso de la evolución del paciente con
cálculos biliares.
 Realizar un cuadro de Proceso de Atención de Enfermería para brindarle lo mejor de
cuidados.

CAPITULOS I: CASO CLINICO

1.1 DATOS DE FILIACION

 Nombre: G.P.R.M
 Ead: 37 años
 Sexo: FEMENINO
 Fecha y lugar de nacimiento: 18-07- 1986
 Raza: MESTIZO
 Servicio de permanencia: CIRUGIA PRE OPERACIÓN
 Numero de cama: 06
 Fecha de ingreso: 20-11-2023 HORA: 22:17 h
 Fecha de alta:
 Días de hospitalización:
 Diagnostico medico: litiasis vesicular

1.2 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente mujer de 37 años, paciente relata cuadro clínico más o menos de 3 meses
refiere haber sido diagnosticado con litiasis vesicular, refiere que el día 19 de diciembre
del 2023 presenta dolor de intensidad después de ingerir alimento graso en lípidos por
lo cual acude al servicio de emergencia en el hospital santa rosa

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL litiasis vesicular

a) Signos vitales: P/A: 111/71 P: T°: 36. FR:20 SpO2: 97

b) Funciones biológicas

ü Apetito: conservado

ü Sed: conservado

ü Deposiciones: NO HAY

ü Orina:

ü Variación ponderal:

ü Sueño: CANSADO

c) Medidas antropométricas:

ü Peso:

ü Talla:

d) Datos de laboratorio:

Laboratorio

Parasitológico:

Hemograma:

LD / LDH:

PCR:
 1.4 ANTECEDENTES

ü ANTECEDENTE FAMILIARES: no hay

ü ANTECEDENTES PERSONALES

a) No patológico

b) Patológico

● paciente diagnosticado calculo de la vesicula hace 1 año

1.5 DATOS SUBJETIVOS

ANTECENDENTES SOCIOECONOMICO:

● VIVIENDA : Material noble

● SERVICIOS BÁSICOS: cuenta con los servicios basicos ( agua, luz y desague)
● CRIANZA DE ANIMALES: niega
● HABITOS NOCIVOS: niega de consumo de sustancia ilícitas

1.6 DATOS OBJETIVOS

1.7 EXAMEN FISICO

a) Aspecto general:

Signos vitales

ü P/A:

ü P:

ü T°

ü FR:

ü TALLA:

ü PESO:

ü IMC:

General

● · Estado de conciencia: lucido, orientado en tiempo y espacio (LOTEP)

● · Facies: completo
● · Posición y actitud: —--
 ● · Estado de hidratación: aparente regular estado de hidratacion (AREH)
● · Estado de nutrición: aparente regular estado de nutricion (AREN)
● · Estado general: paciente en aparente regular estado general (AREG)
● · Estado de piel: tibia turgente, elastica, no se encuentra lecciones mayores
● · Faneras: llenado capilar c. 2 segun
● TCSC: de regular espesor

Regionales

● · Cabeza: no encuentra lecciones en traumatismo

● · Ojos: centrados, simétricas no traumatismo, movilidad( positivo)
● · Oídos: parciales,CAE sin lesiones, oreja bien implementada
● · Nariz: centrada en pirámide nasal integra fosas nasales permeables
● · Boca: centrada sin lecciones aparente lengua normal
● · Faringe: no congestiva
● · Cuello: centrada cilindrica, no dolores a la palpación
● · Tórax: simétrico no uso muscular
● · P: sonoro en ACP
● P: ampliación sintética
● A: paro bien ACP
● corazon y grandes vasos: no ingurgitación

P: matidez

p: no signos de choque de fuente

A: RC monoforeticos no S,3S4 latidos rítmicos regulares no soplos

· Abdomen: blando/ depresible, doloroso a la palpacion profunda en el hipocondrio

derecho superior RHA

recto actual: no evaluado

· Columna vertebral: centrada simetrico normal

· Extremidades no lecciones ni traumatismo ni edema

· Sistema nervioso: ESTADO GENERAL BIEN

1.8 SIGNOS VITALES

1.9 FUNCIONES BIOLOGICAS

· Alimentación

· Sueño

· Orina

· Deposición

1.10 FUNCIONES NEUROLOGICAS

1.11 VALORACION SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS

(ANEXO)
DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS DEL PACIENTE
LOCALIZADOS
DOMINIO 1
DOMINIO 2
DOMINIO 3
DOMINIO 4
DOMINIO 5
DOMINIO 6
DOMINIO 7
DOMINIO 8
DOMINIO 9
DOMINIO 10
DOMINIO 11
DOMINIO 12
DOMINIO 13

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 DATOS SIGNIFICATIVOS PARA PATRONES FUNCIONALES (ANEXO)7

HALLAZGO DETO DEL OBJETIVO ACCION DE

SIGNIFICATIVO PACIENTE ENFERMERIA
PRIORIZADO
PATRÓN 1.:
PERCEPCIÓN /
MANTENIMIENT
O DE LA SALUD:
PATRÓN 2:
NUTRICIONAL /
METABÓLICO:
IPATRÓN 3: DE
ELIMINACIÓN:
PATRÓN 4:
ACTIVIDAD /
EJERCICIO:
PATRÓN 5:
SUEÑO/
DESCANSO
PATRÓN 6:
COGNITIVO –
PERCEPTIVO.
PATRÓN 7:
AUTOPERCEPCI
ÓN -
AUTOCONCEPT
O
PATRÓN 8: ROL
–
RELACIONES ...
PATRÓN 9:
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN 10:
ADAPTACIÓN
TOLERANCIA AL
ESTRÉS..
ESTRÉS..
PATRÓN 11:
VALORES –
CREENCIAS

2.2 ESQUEMAS DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (ANEXO)

2.3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

CAPITULO III: PLANIFICACION

3.1 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ( ANEXO 04)

3.2 LOGRO DE RESULTADO

3.3 INTERPRETACION

CAPITULO IV: EJECUCION Y EVALUACION

4.1 REGISTRO DE ENFERMERIA: SOAPIE ( ANEXO)

CAPITULO V: FUNDAMENTACION TEORICA

5.1 DEFINICION

5.2 ETIOLOGIA

5.3 FISIOPATOLOGIA

5.4 ASPECTO EPIDEMIOLOGICOS

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.6 TIPOS

5.7 CUADRO CLINICO

5.8 DIAGNOSTICO

5.9 EXAMENES AUXILIARES

5.10 TRATAMIENTO SEGÚN

CONCLUSION

RECOMENDACIÓN

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS