Neonatología Quirúrgica. M. Martínez Ferro, C.

Cannizzaro,
S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.

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Obstrucción Intestinal.
Generalidades
Claudia Cannizzaro

INTRODUCCION alcanza cifras cercanas al 95% y depende funda-

mentalmente de los cuidados especializados ofreci-
Dentro de la patología quirúrgica del recién nacido, dos y el soporte nutricional.
la oclusión intestinal ocupa un lugar muy impor- En este capítulo se pretende dar un enfoque global
tante por su frecuente presentación. Su correcto y y práctico a cerca de la presentación clínica, el modo
rápido diagnóstico aún persiste como desafío para de arribar al diagnóstico etiológico y localización a
la habilidad de clínicos y cirujanos, existiendo un lo largo del tracto digestivo de las diversas causas
número considerable de niños con cuadros de obs- que ocasionan obstrucción intestinal en el recién
trucción intestinal recurrente, que sufren demora nacido.
para obtener el diagnóstico definitivo. Los resul-
tados han mejorado de modo sustancial, especial- CLASIFICACION
mente en los pacientes de muy bajo peso (< de
1500 g.), incluso en aquellos que requieren correc- Existen diferentes modos de clasificación. De
ción simultánea de otras anomalías quirúrgicas aso- forma práctica y según las causas, podemos agru-
ciadas. La supervivencia global de estos enfermos, parlas de la siguiente manera:

Diafragmas
Intraluminal Ileo Meconial
Tapón Meconial
Mecánicas
Atresias
Vólvulos
Extraluminal
Obstrucción Malrotación
intestinal Bridas
Enfermedad de Hirschsprung
Miopatías Viscerales
Funcionales Displasias Neuronales
Sindrome Megacistis-Microcolon
Síndrome Colon izq. hipoplásico
Sección 7 Patología Gastrointestinal

ETIOLOGIA frecuencia son pequeños para la edad gestacional.

El retardo de crecimiento esta directamente relacio-
Para comprender las causas que dan origen a los nado con el nivel de la obstrucción. Varias líneas
diferentes tipos de obstrucción intestinal, es nece- de investigación realizadas en humanos y en mode-
sario tener conocimiento a cerca del desarrollo del los animales, sugieren que las proteínas del líquido
intestino fetal. amniótico juegan un rol importante en el crecimiento
El intestino medio incluye el segmento que va fetal. Estudios efectuados en fetos de oveja a quie-
desde la apertura del conducto biliar dentro del duo- nes se les ligó el yeyuno, demostraron que se pro-
deno hasta el tercio distal del colon, recibe su irri- duce hipertrofia masiva y dilatación del intestino
gación a través de la arteria mesentérica superior. proximal con desarrollo enterocítico patológico y
El intestino se elonga rapidamente como un órgano colapso del intestino distal. Estos hallazgos avalan
intrabdominal, entre la semana 8° y 12° de gesta- la teoría de un mecanismo histológico que ocasiona
ción y se encuentra herniado en la base del cordón disfunción intestinal y falla en el crecimiento. El
umbilical (esta herniación del intestino medio podría feto humano traga diariamente entre 500 y 700 cc.
diagnosticarse erroneamente como un onfalocele de líquido amniótico el que aporta entre un 10-15%
antes de la semana 14° de gestación). Cuando el de los requerimientos diarios de nitrógeno. No está
intestino retorna a la cavidad abdominal, rota unos clara aún la relativa importancia que tiene cada
270° alrededor de la arteria mesentérica superior. nutriente sobre el desarrollo intestinal.
Las anomalías de rotación pueden dar origen a
vólvulos, atresias yeyunoileales o simplemente, a DIAGNOSTICO PRENATAL
la malrotación propiamente dicha. Precozmente, el
intestino es una estructura sólida que se recanaliza La sospecha de obstrucción intestinal fetal puede
gradualmente, este proceso puede sufrir alteracio- realizarse a través de la ecografía obstétrica. Un
nes dejando restos de tejido intraluminal lo que dará importante mecanismo de control de volumen del
origen a diafragmas, estenosis o duplicaciones intes- líquido amniótico, es la deglución de éste por parte
tinales. La atresia de duodeno también se produce del feto. Es relativamente fácil de valorar por eco-
por una falla en la recanalización. grafía la magnitud del fluido amniótico y si existe
A diferencia de esto, la mayoría de las atresias obstrucción intestinal fetal, el volumen aumenta de
yeyunoileales resultan de accidentes vasculares que modo proporcional a la proximidad de la obstruc-
provocan necrosis localizadas y en ocasiones, reab- ción provocando polihidramnios.
sorción total del segmento afectado, dando de este La atresia duodenal se observará por ecografía en
modo, origen a los diferentes tipos anatomopatoló- un corte transversal del abdomen fetal como una
gicos de atresia. dilatación del estómago por delante del duodeno
(también dilatado), rememorando la típica imagen
FISIOPATOLOGIA de doble burbuja que puede observarse en las radio-
grafías de abdomen de pié. La atresia yeyunoileal
La fisiología del desarrollo intestinal y su rol se manifiesta por la presencia ecográfica de múlti-
en el crecimiento fetal con la homeostasis del ples asas de intestino dilatado. El número de burbu-
fluido amniótico, son importantes componentes del jas observadas estará inversamente relacionado a la
impacto ocasionado por la obstrucción intestinal. proximidad de la obstrucción (de igual modo ocurre
Clinicamente se pone de manifiesto en recién naci- en la Rx neonatal). Entre la semana 13° y 20° se
dos portadores de atresia de intestino quienes con pueden ver áreas hipoecoicas alrededor de las asas

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 Capítulo 40 Obstrucción Intestinal. Generalidades

intestinales hiperecogénicas. El fluido intestinal no por elevación de los diafragmas. Los vómitos son
es posible observarlo antes de la 13° semana de ges- tardíos e infrecuentes y de presentarse, pueden ser
tación. de contenido gástrico o intestinal. En general no
A diferencia de esto, las obstrucciones del intes- hay eliminación de meconio. Los casos de oclusión
tino distal (colon, ano), son de difícil reconoci- intestinal de etiología funcional o la presencia
miento ecográfico, especialmente en los casos de de malrotación, generan síntomas de presentación
compromiso muy distal como la atresia anal ó la variable, los pacientes pueden pasar mucho tiempo
enfermedad de Hirschsprung de segmento corto. con cuadros confusos de suboclusión hasta que final-
Cuanto más proximal es la oclusión, mayores posi- mente se confirma el diagnóstico.
bilidades existen de ser diagnosticada intraútero. En todos los casos, el riesgo de infección es una
A diferencia de las obstrucciones altas, en éstas amenaza para el bebé quien puede desarrollar una
no suele haber polihidramnios porque el intestino sepsis a punto de partida de las bacterias intestina-
proximal puede absorber líquido y nutrientes en les. Es infrecuente la presencia de dolor abdominal o
cantidad adecuada. El aspecto ecográfico del colon los cambios de coloración en la pared del abdomen
fetal sufre innumerables cambios durante el trans- y de estar presentes, se debe sospechar compromiso
curso del embarazo haciendo difícil su localización. isquémico, lo que transforma el cuadro clínico en
Antes de las 20 semanas de gesta es poco probable una urgencia quirúrgica. La palpación puede arro-
identificarlo y su contenido altera su ecogenicidad jar datos positivos solo en algunas condiciones (Ej.
en distintas ocasiones, es por momentos similar a en el ileo meconial se pueden palpar las masas de
la vejiga o el estómago y al término, semejante a la meconio impactado en el ileon terminal).
hepática. En ocasiones pueden evidenciarse haustras
que sugieren un peristaltismo colónico adecuado. DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO La sospecha clínica de obstrucción intestinal neo-

natal debe confirmarse mediante las siguientes accio-
La tríada clínica descripta clasicamente incluye nes:
vómitos, distensión abdominal y falta de eliminación • Interrogatorio detallado a cerca del control pre-
de meconio. Sin embargo, estos signos se eviden- natal. Los resultados ecográficos obstétricos pueden
cian de modo diferente según sea el lugar anatómico orientar al diagnóstico, especialmente por la presen-
de la obstrucción. cia de polihidramnios y otros signos característicos.
Las oclusiones intestinales altas presentan vómi- Los antecedentes familiares también son importan-
tos precoces, generalmente de tipo bilioso (si la tes para orientar a otras patologías como en el caso
obstrucción es supra vateriana, los vómitos serán del ileo meconial y su relación con enfermedad
de contenido gástrico), hay poca o nula distensión fibroquística del páncreas.
abdominal y puede haber eliminación de meconio • Radiografía simple toracoabdominal frente (de
existente en el intestino distal. La hiperbilirrubine- pié y en decúbito dorsal). Se debe recordar que el
mia indirecta es frecuente por la presencia de beta aire es un medio de contraste ideal y la presencia de
glucuronidasa en la mucosa intestinal y aumento del niveles hidroaéreos es fundamental para reafirmar
circuito enterohepático. la sospecha clínica de obstrucción intestinal. Las
Los niños portadores de obstrucciones intestina- variantes radiológicas compatibles con cada seg-
les bajas tienen gran distensión abdominal que en mento intestinal afectado serán analizadas en deta-
ocasiones genera dificultad respiratoria restrictiva lle en los capítulos correspondientes, sin embargo

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Sección 7 Patología Gastrointestinal

de modo general, la atresia duodenal presentará la medad de Hirschsprung), podrá observarse el típico
típica imagen en “doble burbuja”, en donde la proxi- cambio de calibre entre la zona aganglionar y la
mal corresponde a la cámara gástrica dilatada y la ganglionar proximal, en el ileo meconial será carac-
distal al primer segmento duodenal. La cantidad de terístico el microcolon sumamente frecuente y en
niveles hidroaéreos observados será mayor cuanto estos casos el estudio también puede ser útil como
más distal sea la obstrucción generando la conocida tratamiento. Se debe recordar que el enema contras-
imagen en “pila de monedas”. En ocasiones es difí- tado debe ser efectuado por personal entrenado y
cil diferenciar si los niveles observados correspon- en un ambiente quirúrgico ante la posibilidad que
den a asas de intestino delgado ó al colon dilatado. surjan complicaciones. Requiere una preparación
El ileo meconial simple puede ser una excepción y especial del neonato y siempre es conveniente que
será analizada su radiología en el capítulo de enfer- sea efectuado en la Institución donde (de ser nece-
medad meconial del recién nacido. Para evitar diag- sario) se resolverá el problema quirúrgicamente.
nósticos erróneos, es importante que el aire alcance • Radiografía retardada. Se debe realizar con el
distalmente el tubo digestivo, para lo cual, se debe fin de comprobar la eliminación completa del con-
tener presente el tiempo que demora el aire deglu- traste inyectado o en su defecto, la presencia del
tido en recorrer completamente el tracto intestinal. mismo retenido en algún segmento intestinal, es un
De otro modo, al desfuncionalizar el tubo digestivo examen orientador en el caso de obstrucciones de
con la colocación de una sonda orogástrica, evita- tipo funcional y se sugiere efectuar radiografías sim-
mos la acumulación y progresión del aire, hecho que ples seriadas a las 2, 12 y 24 horas posteriores al
también dificulta la orientación del lugar exacto de estudio contrastado para evaluar la velocidad de la
obstrucción. En estos casos puede ser de utilidad la eliminación.
inyección de aire por la sonda cerrándola posterior- • Otros exámenes complementarios. En general
mente por un corto lapso de tiempo previo a efectuar con los descriptos hasta el momento, es factible rea-
el control radiográfico. Si las mismas se realizaran lizar un diagnóstico apropiado del lugar y posible
precozmente, corremos riesgo de efectuar una apre- causa de obstrucción. Sin embargo, algunas condi-
ciación errónea de la distribución de aire en el abdo- ciones requieren de otros estudios para confirmar
men, afirmar equivocadamente “silencio abdominal el diagnóstico, es el caso de las oclusiones de origen
distal” inexistente ó, en el caso de malformaciones funcional en las que la biopsia intestinal es indis-
ano-rectales, efectuar un invertograma precoz que pensable para la confirmación de la patología.
nos oriente de modo falso a la presencia de una En el Cuadro 1 se resumen las características más
atresia anal alta, ya sea por escaso tiempo en la importantes de los diferentes tipos de obstrucción
progresión del aire ó por la presencia de meconio intestinal.
interpuesto entre el aire y el ano atrésico.
• El colon por enema completa el “par radioló- TRATAMIENTO
gico” tanto para la localización anatómica de la
oclusión, como para descartar otras causas de obs- En este capítulo solo se ofrecerán los lineamien-
trucción mecánica o funcional. El estudio se efectúa tos generales en el tratamiento del recién nacido con
mediante enema baritada y las especificaciones se obstrucción intestinal, siendo que cada patología en
detallan en el capítulo de diagnóstico por imágenes. particular será analizada con sus consideraciones
A modo de ejemplo, en el caso de obstrucciones especiales en los capítulos sucesivos. En todos los
altas se debe descartar una malrotación intestinal casos se procederá con las siguientes pautas:
concomitante. En las obstrucciones bajas (Ej. Enfer- 1. Desfuncionalización intestinal y descompresión

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 Capítulo 40 Obstrucción Intestinal. Generalidades

Causa de oclusión Vómitos Disensión Abd. Rx simple de pie Colon por enema Otros
intestinal

Ecografía prenatal (+)

A. Duodeno +++ biliosos - normal
Polihidramnios

A. Yeyuno-ileal ++/- +/- normal

A. Colónica --/+ +++

Biopsia (+)
Enf. Hirschsprung --/+ +++

Test sudor (patológico)

Ileo Meconial +/- +/-
Est. genético (+)
Q.T.M.F. (patológico)*
Antecedente de
Malrotación -/+ -
subclusión

Cuadro 1. Características clínico-radiológicas (*Q.T.M.F.: Quimiotripsina en materia fecal).

gástrica: se debe indicar ayuno absoluto y se colo- las pérdidas concurrentes generadas por drenajes o
cará una sonda orogástrica de grueso calibre (tipo K vómitos y la presencia de tercer espacio que pueden
29 para pacientes a término), en lo posible de silico- deshidratar al niño y ocasionar disturbios electrolí-
nas para evitar mayor daño a la mucosa digestiva. Se ticos de gravedad.
debe comprobar la permeabilidad de la sonda fre- 4. Evaluación de la suficiencia respiratoria: En
cuentemente, ya que en ocasiones el débito espeso ocasiones la gran distensión abdominal puede origi-
puede tapar los orificios de drenaje de la misma. nar dificultad respiratoria restrictiva siendo necesaria
2. Descompresión intestinal: puede ser necesaria la utilización de asistencia respiratoria mecánica.
cuando se sospecha obstrucción funcional colónica 5. Sedación y analgesia: El dolor abdominal es
(Ej. enfermedad de Hirschsprung). En esta situación uno de los indicadores de cirugía inmediata y está
es de utilidad la colocación de una sonda rectal des- presente cuando hay compromiso isquémico de las
compresiva y puede complementarse con la realiza- vísceras, será necesario su tratamiento para arribar
ción de “lavados colónicos”con solución fisiológica al acto quirúrgico en condiciones apropiadas.
y vaselina para ayudar en la eliminación del meconio 6. Profilaxis antibiótica: la proliferación bacte-
retenido. Esta maniobra será efectuada con suma cau- riana en el intestino ocluido puede desencadenar
tela por personal entrenado suficientemente para no episodios de bacteriemia y sepsis secundaria, por
generar complicaciones y puede ser útil hasta tanto este motivo está indicado el uso de antibióticos de
se completa el diagnóstico y se efectúa la cirugía. amplio espectro tanto en el pre como en el postope-
3. Reposición hidroelectrolítica generosa: Se debe ratorio inmediato.
realizar balance hídrico permanente para evaluar 7. Soporte nutricional: hasta tanto se restablesca

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Sección 7 Patología Gastrointestinal

el tránsito intestinal normal, es fundamental admi-

nistrar nutrición parenteral adecuada según la nece-
sidad de cada paciente. Evitar la desnutrición y
administrar un balance calórico-proteico apropiado,
será de peso al momento de obtener un tratamiento
quirúrgico exitoso.
8. Tratamiento quirúrgico: Sin duda la gran mayo-
ría de los cuadros de oclusión intestinal serán resuel-
tos finalmente con tratamiento quirúrgico y las
indicaciones se analizan en cada capítulo específico.
Son excepciones a esta regla los casos de ileo meco-
nial simple de resolución satisfactoria con enema
hiperosmolar y los cuadros de miopatía visceral en
los que muy frecuentemente la cirugía no ofrece un
tratamiento definitivo. Sin embargo, se debe tener
presente que la oclusión intestinal no es una urgen-
cia quirúrgica (salvo en los casos en que aparecen
signos de compromiso isquémico) por lo que la eva-
luación apropiada y la estabilización del neonato
enfermo, son la prioridad.

LECTURA RECOMENDADA

1. Ashcraft KW, Holder TM (eds): Cirugía pediátrica. México,

Interamericana. Mc.Graw-Hill, 1995.
2. Nakayama DK, Bose CL, Chescheir NC, et al (eds): Cri-
tical Care of the Surgical Newborn. Armonk, NY, 1997,
305-308.
3. Benacerraf BR (eds): Ultrasound of fetal syndromes. Phila-
delphia, Pensylvania. Churchill Livingstone, 1998.
4. David Kays. Surgical Conditions of the Neonatal Intestinal
Tract. Clinics in Perinatology. 23: 353-375, 1996.
5. Sumner TE, Auringer ST (eds): The Radiologic Clinics of
North America. Philadelphia, Pensylvania, WB. Saunders
company. 34: 823-844, 1996.

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