Formulario Oficial Múltiple FOM: LEY #27157

(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE

FOM
LEY Nº 27157 Municipalidad de: TRUJILLO
N de Expediente:
1. SOLICITANTE
MARINOS CRUZ LUCILA BEATRIZ

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
17881230
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito
SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Departamento Provincia Distrito
SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Ingeniero Ingeniero Ingeniero

Arquitecto X Civil Sanitario Electricista
RAMIREZ MOYA MARITA K.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
14545
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRÁMITE
X CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especi
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 30 JULIO MES 2020 AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
SOLICITO PARAMETROS URBANISTICO PARA VIVIENDA UNIFAMILIAR
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
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FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE

MARINOS CRUZ LUCILA BEATRIZ

SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5

2. UBICACIÓN DEL TERRENO

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

SECTOR HUERTA GRANDE CALLE MINERIA 155 5

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Ingeniero Ingeniero Ingeniero

RAMIREZ MOYA MARITA K.

X CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO

CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN

AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO

ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA

CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6

Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o

FIRMA Y SELLO FIRMA

6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

SOLICITO PARAMETROS URBANISTICO PARA VIVIENDA UNIFAMILIAR

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello

RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello

FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:

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