Revista digital REDCieN

Vol. 3 número 3, enero-junio, 2020 REDCieN

Ciencia y Nutrición

Opinión del autor

MANEJO RECOMENDABLE DE LA DIABETES MELLITUS

EN LOS PACIENTES DE EDAD PEDIÁTRICA
Amilkar Iván Araujo Bedoya

Hospital Ángeles de Culiacán

Contacto autor: [email protected]

RESUMEN
La diabetes mellitus es conocida como una enfermedad compleja, que no solo es reconocida
por su alta tasa de mortalidad, si no por la importancia de tener un abordaje correcto en el
paciente para evitar, tanto el incremento en las cifras de incidencia como en la progresión de
complicaciones en el propio paciente. De ello deriva el interés en que todo aquel profesional
de la salud involucrado en su cuidado, sobre todo en el área nutricional, posea los
conocimientos necesarios para llevar a cabo un correcto abordaje y con ello llevar al paciente
al empoderamiento de la enfermedad.

Palabras clave: Diabetes, Edad pediátrica, Abordaje, Empoderamiento.

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad está sin diagnosticar, es decir 231,9 millones
grave y de largo plazo caracterizada por de personas entre 20-79 años no saben que
hiperglucemia que se debe a defectos en la viven con esta afección, si se comparan estos
secreción de insulina, acción de la insulina o datos con los del año 2017, el total de
ambas. La hiperglucemia crónica de la personas que vivían con diabetes eran 425
diabetes se asocia con daño a largo plazo, millones, observándose que los esfuerzos
disfunción y falla de diferentes órganos, para tratar de abordar este padecimiento son
especialmente los ojos, riñones, nervios, ineficientes (IDF, 2019).
corazón y vasos sanguíneos. Sin embargo, las cifras mencionadas son
De acuerdo con la Federación estadísticas de un rango de edad de 20-79
Internacional de la Diabetes (FID) existen en el años, dejando en incertidumbre lo que
mundo alrededor de 463 millones de personas realmente está pasando con la edad infantil,
que viven con diabetes de los cuales el 50% cabe destacar que su incidencia depende del

©2020 Colegio Mexicano de Nutriólogos, AC. Este es un artículo distribuido de libre acceso. Se autoriza la reproducción total o parcial de los textos
aquí publicados siempre y cuando se cite la fuente completa y la dirección electrónica de la publicación. Las opiniones expresadas por los autores no
necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Manuscrito recibido: 31 mayo, 2020. Revisión aceptada: 24 junio, 2020.
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correcto manejo que cada nutriólogo tenga Tabla 1. 10 primeros países o territorios de
con cada niño que vive con diabetes. casos prevalentes con diabetes tipo 1 en
niños y adolescentes (de 0-14 años) (IDF,
Panorama de diabetes mellitus en edad 2019).
infantil Casos
Actualmente la diabetes ya es un tema común Orden País o territorio prevalentes, en
en la práctica clínica de los pediatras, a pesar miles
de la gran incidencia que está teniendo esta
enfermedad es difícil tener un panorama 1 India 95,6
completo de cómo se está comportando en
2 Estados Unidos 94,2
los diferentes territorios.
3 Brasil 51,5
Los datos que si se pueden conocer son
4 China 28,7
los de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o
diabetes juvenil, ya que la mayoría de los 5 Federación Rusa 21,6
diagnósticos de este tipo son antes de los 19
6 Reino Unido 21,2
años, en total se calculan 1.1 millones de
niños entre 0-19 años que viven con DM1 a 7 Argelia 20,1
nivel mundial y se calcula aproximadamente
8 Alemania 17,2
129 mil nuevos diagnósticos cada año
(Stanescu et al., 2012). 9 Marruecos 16,4

De acuerdo con la FID, México se 10 México 14,8

encuentra en el lugar número 10 de
prevalencia de personas que viven con DM1 como la DM1, concentrándose en la creciente
de 0 a 14 años de edad (Tabla 1). de prevalencia e incidencia tanto de obesidad
como sobrepeso en niños y adolescentes (Xu
Estos datos resultan alarmantes ya que and Verre, 2018).
este tipo de diabetes no es prevenible,
además su manejo resulta un gran reto, sobre Aunque la DM2 se diagnóstica
todo en el abordaje nutricional. ampliamente en adultos, desde finales del
siglo XX su frecuencia ha aumentado
Hace 30 años, la diabetes mellitus tipo significativamente en el grupo de edad
2 (DM2) se consideraba rara en niños y pediátrica. Dependiendo de la población de
adolescentes. Sin embargo, a mediados de la estudio, la DM2 ahora representa el 8-45% de
década de 1990, los investigadores todos los casos nuevos de diabetes
comenzaron a notar una incidencia creciente reportados entre niños y adolescente
de DM2 en todo el mundo. Esto se observó (Temneanu et al., 2016).
particularmente en Estados Unidos, pero
también se ha informado en otros países, Actualmente no existen estudios
como Canadá, Japón, Austria, Gran Bretaña y confiables para determinar la prevalencia de
Alemania. En algunas regiones de Estados DM2 en edades pediátricas en México, sin
Unidos, la DM2 es tan común en adolescentes embargo, es evidente que existe una estrecha

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relación de esta y los altos niveles de basadas en la medición de la hiperglucemia y
obesidad infantil, de acuerdo con la ENSANUT la presencia de los síntomas (ADA, 2015)
2018 existe una prevalencia de sobrepeso y (Craig et al., 2009):
obesidad de 35.8 % en edades de 5-11 años y
de 38.4 % en adolescentes de 12-19 años • Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dl
(ENSANUT, 2018), estos datos son (7.7 mmol/L).
alarmantes, por lo que es posible inferir que • Glucosa en plasma >200 mg/dl (11.1
al igual que la obesidad infantil, los casos de mmol/L) 2 horas después a prueba de
DM2 en edades pediátricas está en ascenso. tolerancia oral a la glucosa con 1.75 g/kg
(max 75gr) de glucosa anhidra disuelta en
Fisiopatología de la diabetes mellitus agua.
Comprender la fisiopatología de la diabetes • Una muestra aleatoria de glucosa en
en una etapa infantil, implica la identificación plasma >200 mg/dl (11.1 mmol/L).
de dos manifestaciones. La primera resulta de • Síntomas de la diabetes: poliuria, polidipsia
una destrucción autoinmune de las células (principalmente nocturna) y pérdida de
beta en cuyo proceso intervienen células del peso inexplicable.
sistema inmune y alteraciones en el complejo • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) >6.5 %.*
mayor de histocompatibilidad, lo cual se ha
descrito que sucede en la diabetes mellitus *La hemoglobina glucosilada es un criterio de
tipo 1 (Ergun-Longmire and Maclaren, 2013). diagnóstico controversial en etapas de
Por su parte la diabetes mellitus tipo 2 se infancia y adolescencia, ya que no se ha
caracteriza por dos eventos perfectamente establecido el papel de esta en el diagnóstico,
identificables; la deficiente acción y secreción pero si en el control de la diabetes.
de la hormona, o bien, un efecto combinado
de estas dos características. Una vez que Manejo actual del niño con diabetes
ocurre esta llamada resistencia a la insulina el A pesar de toda la información que hoy en día
organismo mantiene durante un tiempo la se tienen sobre el abordaje ya sea nutricional,
homeostasis de la glucosa por el aumento de farmacológico y los esfuerzos que se hacen
la secreción de insulina, no obstante, si esta como las campañas de concientización, los
manifestación persiste finalmente se produce programas de atención, la prevalencia de
una declinación de las células beta diabetes sigue en aumento. Antes de analizar
pancreática, disminuyendo la síntesis de la la importancia nutricional con la que se
hormona apareciendo una hiperglucemia maneja a estos pacientes, es importante
crónica y así estableciéndose una diabetes conocer la manera en cómo se le está
mellitus tipo 2 (Massó and Jiménez, 2009). haciendo llegar al paciente las indicaciones,
recomendaciones e información sobre su
Diagnóstico de diabetes en niños y condición de vida.
adolescentes
Actualmente hay cuatto formas aceptadas Durante la formación como nutriólogo
para el diagnóstico de la diabetes, según las se enseña cómo manejar la prevención de la
pautas de la Sociedad Internacional de enfermedad, como sus complicaciones y los
Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) y la diferentes tratamientos que existen ya sean
Asociación Americana de Diabetes (ADA) nutricionales o farmacológicos, así como

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nuevas tecnologías de la diabetes como las considera que el paciente esta educado en la
microinfusoras o los monitoreos continuos de diabetes una vez tiene los conocimientos para
glucosa. No obstante, no basta que el tomar decisiones informadas.
nutriólogo sepa manejar los temas anteriores,
ya que es muy importante que también No hay que olvidar que la diabetes es
conozca los modelos teóricos que permiten una condición de vida y se debe tratar como
explicar o predecir como aprende el paciente, tal. Actualmente el modelo de intervención
así mismo como reaccionará ante ciertas tradicional de salud, se basa en que el
circunstancias en relación a su padecimiento. paciente no participa en la toma de
Existen diferentes modelos que pueden decisiones ni en los objetivos que se
ayudar a explicar o predecir el aprendizaje del propongan, ya que solo se somete a obedecer
paciente en conductas de salud, uno de ellos las indicaciones del profesional de salud
es el modelo recomendado en el que se basa indicando que este modelo no es eficiente.
la educación en diabetes: el modelo del
empoderamiento. Si bien el nutriólogo se enfoca en los
aspectos nutricionales, ninguno debe olvidar
En el modelo del empoderamiento el que existen otros puntos importantes en los
paciente debe saberse y sentirse como el que si no se orienta pueden afectar la
total responsable de su autocuidado, el adherencia al plan de alimentación, así mismo
paciente con diabetes debe aprender a elegir comenzar a guiar en otros aspectos de
entre múltiples opciones para lograr un buen autocuidado como:
control y evitar o retrasar la presencia de
complicaciones. El profesional de la salud no 1. La actividad física según su tipo de
es el responsable de las elecciones, control y diabetes o complicaciones ya presentes.
consecuencias del paciente. Este debe ser 2. Un correcto automonitoreo y aspectos
responsable para la toma de decisiones básicos del tratamiento farmacológico.
informadas en su día a día. 3. Problemas cotidianos que presenta una
persona que vive con diabetes.
Si la consulta nutricional se enfoca en 4. Complicaciones crónicas y cómo
este modelo, no significa que todo lo realizará prevenirlas.
el paciente si no que el nutriólogo también
colaborará con: Si bien el objetivo principal de una
persona con esta afección es tener sus niveles
1. Identificar problemas, a resolver y de glucosa en los rangos objetivos no se debe
priorizarlos. olvidar que el punto más importante para
2. Establecer objetivos y metas a corto, obtenerlo es la educación en diabetes.
mediano y largo plazo.
3. Elaborar un plan de acción. Abordaje nutricional en el niño con diabetes
4. Evaluar los resultados. La alimentación es unos de los pilares más
importantes para el manejo de la DM y al
Por consiguiente, en este tipo de mismo tiempo el aspecto más difícil de
modelo el paciente va madurando poco a integrar a la vida diaria. Cuando hablamos de
poco, y conforme va aprendiendo se diabetes en etapas pediátricas este se vuelve

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un reto mayor, por lo que se debe dejar eduque en las ventajas y desventajas en el
establecidos objetivos y trasmitírselos al consumo de determinados alimentos,
paciente y su familia. creándoles ciertas “libertades” logrando así
que los niños tengan una mejor adherencia al
Un plan de alimentación adecuado en tratamiento nutricional. Asu vez se sugiere no
diabetes comprende (Flint and Arslanian, utilizar las palabras prohibir o evitar, más bien
2011): manejar términos como recomendable o no
recomendable para su salud.
1. Lograr y mantener cifras de glucosa en
sangre según rangos objetivos (80-130 Recomendaciones nutricionales
mg/dl en ayuno o <180 mg/dl 2 horas Valor calórico total
después de un alimento con 30-45 grs de El cálculo del valor calórico dependerá de las
hidratos de carbono en tiempo de necesidades del paciente, según sea el tipo de
comida). diabetes se van a presentar necesidades
2. Lograr las concentraciones óptimas de diferentes, la mayoría de los niños con DM1 al
lípidos en sangre (colesterol total <170 momento del diagnóstico presentan una
mg/dl, triglicéridos de 0-9 años < 75 mg/dl pérdida de peso considerable esto por el
y de 10-19 <90 mg/dl, HDL >45 mg/dl y déficit de insulina del paciente, en este caso el
LDL <110 mg/dl) aumento de calorías es indispensable para
3. Lograr que el paciente tenga un peso restablecer el peso ideal o Índice de Masa
saludable (la recuperación de peso en corporal (IMC) para su edad, la indicación es
diabetes tipo 1 y la disminución de peso el aumento de 300-500 kcal a su cálculo de
en diabetes tipo 2). gasto energético total (GET) (Newfield et al,
4. Considerar necesidades y preferencias 2009).
individuales y culturales del paciente .
5. En diabetes mellitus tipo 1 vigilar y Por el contrario, en la DM2 se
mantener el adecuado crecimiento, así recomienda iniciar con un plan hipocalórico
como integrar el tratamiento de insulina a en niños lo cual permita reducción moderada
sus planes de alimentación y actividad de 300-500 kcal del GET permitiendo una
física. disminución de 350-500 g por semana,
6. Prevenir las complicaciones agudas permitiendo que la reducción de peso
(hipoglucemia, hiperglucemia y incremente la sensibilidad a la insulina y
cetoacidosis diabética). mejore el control glucémico (Alberti et al.,
7. Prevenir el desarrollo de complicaciones 2004). En estas etapas de la vida no se
crónicas (retinopatía, nefropatía y recomienda la restricción severa o extrema de
neuropatía diabética). calorías, ya que podrían comprometer otros
micronutrimentos provocando un retraso en
Como ya se mencionó en etapas el crecimiento y un sistema inmune
pediátricas es más difícil el manejo comprometido.
nutricional. La importancia para el apego del
plan de alimentación, radica en la educación El objetivo será llevar al paciente a su
que se tenga con el paciente. Por ejemplo, es percentil ideal (arriba del percentil 15 y
esencial que al niño o adolescente se le menor del percentil 85), en niños menores de

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5 años se utiliza como referencia el peso para sangre. La dosis de insulina en bolo necesaria
la edad y de 5-18 años se utiliza el IMC para la se obtiene de la cantidad total de
edad (Phillips et al., 2007). carbohidratos consumidos en cada comida y
la relación de insulina-carbohidratos (RATIO)
Hidratos de carbono (Tascini et al., 2018).
Los requerimientos en niños y adolescentes
son determinados individualmente según la Grasas
edad, el sexo, la actividad y la ingesta previa. Se recomienda una ingesta de grasa no más
El requisito promedio para carbohidratos de del 30% al 35% del GET. La American Heart
niños y adolescentes corresponde al 50-55% Association Academy apoya a los niños que
del GET. Lo que se traduce aproximadamente consumen una dieta saludable que limita las
entre 170-180 g en niños y 220-230 g en grasas saturadas y recomienda el reemplazo
adolescentes. Cabe destacar que deben ser con grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
carbohidratos complejos como cereales para reducir el riesgo cardiovascular en la
integrales, leguminosas, frutas verduras y edad adulta.
productos lácteos bajos en grasas para
minimizar las variaciones de glucosa (Smart et Las recomendaciones de grasas
al., 2018). saturadas son iguales a la de la población
general, menos del 7% del GET (Frank M.
Antes del descubrimiento de la insulina, Sacks, 2017). Por su parte, en cuanto a los
la vida de los niños con DM1 se extendió, a ácidos grasos polinsaturados, su
veces durante años, por la restricción severa recomendación es que no sea mayor al 10%
de carbohidratos, después del descubrimiento del GET y pueden encontrarse en vegetales
de la insulina se ha debatido sobre las dietas como el maíz, cártamo o en productos
bajas en carbohidratos, hoy en día existe un animales como pescados grasos (Dyson et al.,
acuerdo internacional de que los 2018). Algunos criterios sugieren de 80-120 g
carbohidratos no deben restringirse de pescados grasos, 2 veces por semana es
excesivamente en niños con DM1 ya que suficiente para satisfacer las necesidades de
pueden provocar retraso en el crecimiento y ácidos grasos omega 3 (salmón, sardina
aumentar el riesgo de conductas alimentarias española, anchoveta del pacifico y atún)
desordenadas (Lennerz et al., 2018). recomendadas para niños con DM2,
ayudando a la disminución de los triglicéridos
Actualmente se recomienda que a los y mejorando la sensibilidad a la insulina
niños con DM1 se les enseñe la técnica de (Smart et al., 2018).
conteo de carbohidratos (CC), la cual es una
herramienta de planificación de comidas para Proteínas
pacientes con DM1 tratados con un régimen El requerimiento proteico es del 15-20% del
de insulina en bolo basal mediante múltiples GET, similar al de la población en general,
inyecciones diarias o infusión de insulina durante la infancia la ingesta de proteína
subcutánea continua. Se basa en el disminuye de aproximadamente 2 g/kg/día en
conocimiento de los alimentos que contienen la primera infancia a 1 g/kg/día para un niño
carbohidratos y su efecto sobre la glucosa en de 10 años y de 0.8 g/kg/día en la

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adolescencia (Graham et al., 1996). Tabla 2. Recomendaciones de consumo de
fibra en niños de 2-18 años de edad (Kranz et
En el caso los niños con DM1, aunque al., 2012).
presentan niveles elevados de
Grupo de edad y género Fibra g/día
microalbuminuria, no existe ninguna
evidencia que sugiera bajar el porcentaje de 1-3 años 19
proteína para disminuir estos niveles. 4-8 años 25
Destacando el hecho de que en esta etapa de Niños
la vida donde existen grandes cambios 9-13 años 31
estructurales en el cuerpo, no se debe 14-18 años 38
permitir modificaciones de proteína, ya que Niñas
interfiere en el crecimiento normal. 9-13 años 26
14-18 años 26
Fibra
La fibra es un carbohidrato que se las recomendaciones son de 800 UI/día. Se
recomienda en esta condición de vida, dietas han propuesto varios mecanismos para
con adecuado aporte de fibra ayudarán a explicar el papel potencial de la vitamina D en
(Trumbo et al., 2002): el metabolismo de la glucosa: 1) estimulación
directa de la secreción de insulina a través del
1. Reducir los niveles de lípidos y con esto receptor de vitamina D en las células beta
prevenir enfermedades cardiovasculares pancreáticas, 2) disminución de la inflamación
en un futuro. sistémica y posterior mejora en la resistencia
2. Mejorar la salud digestiva. a la insulina y 3) mejorar la resistencia
3. Modular la función intestinal, la periférica a la insulina a través de receptores
fermentación y efectos positivos en el de vitamina D en músculos e hígado (Lee et
microbiota intestinal. al., 2017) (Querales et al., 2010) (Rusińska et
4. Mejorar el control glucémico y con esto al., 2018).
reducir los niveles de HbA1c.
Sodio
Las recomendaciones generales de En niños con diabetes se debe limitar el
fibra dietética para niños según la Asociación consumo de sodio; la Organización Mundial
Americana de Pediatría (AAP) se describen en de la Salud (OMS) recomienda para la
la Tabla 2. Así mismo sugiere dos pautas población general <2 g al día (5 g de sal)
diferentes para la ingesta de fibra: edad del (OMS, 2013).
niño en años más 5 gramos y 0.5 g de fibra/kg
de peso corporal/día llegando hasta 35 g/día CONCLUSIONES
(Kranz et al., 2012). Los niveles de prevalencia de la diabetes tipo
2 en niños y adolescentes siguen en aumento,
Vitaminas y minerales indicando que el manejo de este
Actualmente existen algunos estudios sobre padecimiento de vida está siendo incorrecto,
la suplementación de vitamina D y la de igual manera esto ocurre con su contra
homeostasis de la glucosa, esto parte, la diabetes tipo 1 donde también no se
principalmente en la diabetes mellitus tipo 2, tiene un manejo correcto. Dado que los

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nutriólogos como especialistas en salud, son nutrición 2018 - presentación de
los que más contacto tienen con el paciente, resultados. Inegi-insp-ss.
es importante destacar el uso correcto de Ergun-longmire, b. & Maclaren, n. K. 2013.
información empleando el modelo de Etiology and pathogenesis of diabetes
empoderamiento en la etapa pediátrica, mellitus in children.
ayudando a que, tanto el paciente como sus Flint, a. & Arslanian, s. 2011. Treatment of
padres, sean conscientes en su diabetes y type 2 diabetes in youth. Diabetes care,
juntos tomen decisiones informadas. Esto es 34, S177-S183.
el resultado de un manejo recomendable y Frank m. Sacks, a. H. L., Jason h.Y. Wu,
actualizado en el niño con diabetes. lawrence j. Appel, mark a. Creager,
Finalmente puede decirse que la atención penny m. Kris-etherton, michael miller,
nutricional en niños con diabetes es compleja eric b. Rimm, lawrence l. Rudel, jennifer
ya que se incluyen los contextos familiares, g. Robinson, neil j. Stone, and linda v.
sociales y culturales en la adherencia del plan Van horn 2017. Dietary fats and
de alimentación, y aunque el abordaje cardiovascular disease: A presidential
nutricional es un pilar fundamental en esta advisory from the american heart
condición de vida no debe olvidarse que el association. American heart
éxito del autocuidado del paciente radica en association, 136:e1–e23.
la educación de la misma. Graham, g. G., Maclean, w. C., Jr., Brown, k.
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