J. Gómez-Soriano y J.

Taylor
también pueden ser formadas en respuesta a una lesión
INTRODUCCIÓN del sistema nervioso y pueden migrar a regiones distales.
Hasta hace aproximadamente 50 años, el sistema nervioso • Colateralización y sinaptogénesis reactiva: estos dos
central (SNC) había sido considerado como una estructura términos forman parte de un único proceso que consiste
estática, cuya función es inmodificable e irreparable. Según en la formación de ramificaciones nerviosas a partir de
esta hipótesis, la lesión del SNC sólo podría ser tratada axones intactos e ilesos después del traumatismo
mediante estrategias de compensación. Sin embargo, clínicos (colateralización, sprouting o brotamiento axonal). La
e investigadores que día a día trabajan en este campo, colateralización puede ocurrir a partir de axones del
difícilmente se explicaban resultados tan diversos como la mismo tipo de los dañados (homotípica) o de otro tipo
recuperación funcional espontánea de pacientes hemipléjicos (heterotípica).2 Una vez concluida la colateralización, se
(al menos parcialmente) o la función motriz observada por produce la formación de nuevas sinapsis que reemplazan
debajo de una sección medular completa en animales a las que se han perdido (sinaptogénesis reactiva).
experimentales.1 esta evidencia empírica con relación a la
• Regeneración axonal: consiste en la reparación y el
recuperación del SNC junto con el desarrollo de la tecnología
crecimiento de los axones dañados tras la lesión. El
en el campo de las técnicas de neuroimagen funcional,
sistema nervioso periférico puede regenerarse
constituyeron la fuerza impulsora para la investigación
lentamente de forma espontánea a partir del muñón
científica en torno a la idea del potencial dinámico del SNC. De
proximal. Aunque estos mecanismos también han sido
esta forma, los descubrimientos de los últimos 20 años
identificados en el SNC. Están sujetos a un control
otorgan una amplia pero limitada capacidad de recuperación
endógeno de sustancias inhibidoras del crecimiento
al SNC, que puede ser favorecida por diferentes estrategias de
asociadas a la mielina y a otros factores como la proteína
neurorrehabilitación.
Nogo3, por lo que el SNC los axones presentan una
El término neuroplasticidad ha sido definido por la capacidad neurorregenerativa limitada.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1982) como la
En cuanto a mecanismos fisiológicos de neuroplasticidad,
capacidad de las células del sistema nervioso para regenerarse
se señalan los siguientes:
morfológica y funcionalmente, después de estar sujetas a
influencias patológicas ambientales o del desarrollo, • Plasticidad Sináptica a corto plazo: la comunicación entre
incluyendo traumatismos y enfermedades, permitiendo una neurona y neurona se produce a través de las sinapsis. Las
respuesta adaptativa (o maladaptativa) a la demanda investigaciones básicas han demostrado que la
funcional. El desarrollo de este fenómeno tiene una gran plasticidad neuronal puede ser expresada como cambios
repercusión clínica tras la lesión del sistema nervios, pero en en la eficacia de las sinapsis en función de la actividad
realidad se pueden distinguir múltiples formas de desarrollada. De esta forma, las sinapsis silentes (aquellas
neuroplasticidad que se dan en diferentes circunstancias del conexiones que normalmente permanecen en estado
ciclo vital, como sucede durante el desarrollo o el aprendizaje. inerte) pueden activarse funcionalmente en situaciones
excepcionales como el neurotraumatismo, pudiendo
Este capítulo pretende aportar un resumen general y
llegar a influir en la recuperación del paciente.
actualizado sobre los mecanismos plásticos del sistema
• Plasticidad sináptica a largo plazo: la eficacia sináptica
nervioso intacto y tras su lesión, destacando su papel en el
puede ser facilitada mediante mecanismos vinculados al
proceso de neurorrehabilitación, con la intención de que el
proceso de potenciación a largo plazo (long-term
clínico pueda profundizar en los conceptos y aspectos más
potentiation, LTP). Aunque originalmente este proceso se
importantes de los tipos de estrategias terapéuticas
ha relacionado con procesos de memoria, en la
disponibles. Para ello, se revisarán los diferentes mecanismos
actualidad se propone como mecanismo básico implicado
que otorgan la capacidad adaptativa al SNC, profundizando en
en la neuroplasticidad tras la lesión. Por otra parte, la
las respuestas fisiológicas producidas ante las demandas
depresión a largo plazo (long-term depresión, LTD) es un
continuas del ambiente y como consecuencia de la lesión,
mecanismo contrario que sirve para reducir la eficacia
incidiendo en cómo la neurorrehabilitación podría facilitar
sináptica. Tanto la LTP como la LTD pueden ocurrir en la
procesos funcionales y evitar fenómenos maladaptativos.
misma sinapsis, según la frecuencia a la que el axón sea
MECANISMOS DE PLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO estimulado.
El concepto de neuroplasticidad engloba una dimensión • Cambios en los circuitos neuromodulatorios: la actividad
muy amplia que abarca diversos procesos que tiene lugar en neuronal presente durante condiciones normales, o
los planos morfológico, fisiológico y neuroquímico. Entre los como respuesta a la lesión, puede ser modulada por
cambios morfológicos destacan los siguientes mecanismos.2 mecanismos neurofisiológicos dirigidos a controlar su
actividad presináptica o postsinápticas (facilitando o
• Neurogénesis: consiste en la producción de nuevas inhibiendo), lo que acaba repercutiendo sobre la función
células del SNC (neuronas y células gliales). En seres del SNC.
humanos, la generación de nuevas neuronas se ha
Por último, los cambios neuroquímicos involucrados en la
constatado y descrito en diferentes zonas del sistema
neuroplasticidad incluyen:
nerviosa: el bulbo olfatorio, el hipocampo y diferentes
áreas de la corteza cerebral. Las células nerviosas • Neurotransmisores: se conoce que la plasticidad del SNC
también puede ser mediada por un cambio en el nivel de
 los neurotransmisores. Los cambios funcionales tras la alternante entre los músculos flexores y extensores del mismo
sección completa de la médula están modulados en parte miembro inferior, junto con la activación recíproca de
por cambios en los sistemas de neurotransmisores en la motoneuronas homólogas del lado contralateral.13 La
región lumbosacra, por ejemplo, las concentraciones de hipótesis de la existencia del GCP ha sido muy útil para explicar
los neurotransmisores inhibidores GABA (ácido γ- la gran variedad de patrones motores endógenos que ocurren
aminobutírico) y glicina, que están sobreexpresados tras de forma estereotipada en animales y seres humanos, entre
la lesión medular en animales experimentales y que se los que se encuentran la respiración, los movimientos oculares,
pueden reducir con el entrenamiento de la marcha.4 Los la masticación y la marcha. El GCP de la locomoción está
cambios en las concentraciones de los neurotransmisores caracterizado por tres principios:14 a) capacidad intrínseca de
también pueden darse en otras zonas del SNC o en el actividad, independientemente de los inputs sensoriales; b)
sistema nervioso periférico. presencia de un desarrollado y definido circuito neuronal, y c)
• Receptores de los neurotransmisores: en el plano celular presencia de neuromodulación desde estructuras
también se ha visto que los receptores de los supraespinales y los inputs periféricos. En cuanto a su origen,
neurotransmisores del sistema nervioso pueden sufrir se piensa que estas redes espinales son innatas, aunque son
cambios con una lesión. Recientemente el equipo de capaces de adaptarse con la experiencia. A pesar de los
Edgerton ha observado que la sección de la médula estudios realizados en otros mamíferos, la evidencia sobre el
induce una sobreexpresión del receptor GABAA en las GCP en seres humanos es limitada, debido a la dificultad de
motoneuronas flexoras, pero que puede normalizarse aislar los circuitos espinales de las entradas descendentes del
con el entrenamiento.5 encéfalo, siendo los estudios en pacientes con lesión medular
completa la única forma estricta de analizar su actividad.
NEUROPLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO INTACTO
No es imprescindible que el sistema nervioso sufra una NEUROPLASTICIDAD TRAS LA LESIÓN DEL SISTEMA
lesión para activar mecanismos neuroplásticos, ya que estos NERVIOSO
fenómenos están estrechamente vinculados a procesos de El potencial dinámico del sistema nervioso sensitivomotor
aprendizaje y memoria. Los trabajos originales de Hebb6 en la desempeña un papel importante ante una lesión
década de 1940 demostraron cómo la función cortical era neurotraumática, pudiendo ser capaz de potenciar la función
remodelada en función de la experiencia. La repetición perdida en lesiones centrales parciales. Además, los
consecutiva de un gesto determinaba su aprendizaje a través mecanismos de neuroplasticidad que se desencadenan
del fortalecimiento de la activación de redes neuronales del pueden diferir en función del nivel en que se encuentre la
cerebro. Estudios más recientes muestran la alta capacidad lesión (periferia, médula o encéfalo).
neuroplástica durante el aprendizaje en individuos sanos,
como aquellos que habitualmente utilizan la lectura Braille, en Cuando la lesión es sobre el sistema nervioso periférico, las
los cuales, la representación cortical del primer interóseo neuronas residuales de segundo y tercer orden adquieren tras
dorsal es significativamente mayor tras un día de trabajo que la desaferenciación una función mayor, en comparación con
tras varios días sin leer.7 Por otra parte, el desuso de las células desaferenciadas. Por ejemplo, después de un
determinadas partes del cuerpo puede producir la bloqueo nervioso temporal mediante anestésico local, se ha
disminución de la excitabilidad o de la representación cortical medido un aumento en los potenciales provocados motores
de la zona inervada. En esta línea, Leieptert et al. de los músculos más proximales a la zona desnervada,
Comprobaron cómo disminuyó la representación cortical del acompañada de una expansión en el área cortical motora
músculo tibial anterior en individuos con inmovilización de correspondiente.15 Para explicar esta forma de
tobillo, encontrándose además una correlación entre la neuroplasticidad, se han propuesto mecanismos de
disminución del tamaño de su representación en la corteza y desenmascaramiento de sinapsis silentes o brotamiento
el período de tiempo de inmovilización.8 axonal hacia el territorio desaferenciado. Estos resultados
sugieren una competición permanente entre las neuronas de
Con respecto a la médula, se ha visto cómo la identificación cada campo cortical en la que la ausencia de inputs aferentes
de varios mecanismos de neuroplasticidad ha transformado la permite a las estructuras anexas invadir el área
visión clásica de esta estructura como un simple puente desaferenciada.6 por otra parte, también se ha evidenciado
nervioso entre el cerebro y la periferia. El hecho de que cómo una lesión periférica también produce cambios
animales de experimentación con una sección medular fisiológicos medulares. El estudio de Álvarez et al.16 muestra
completa mejoraran sus capacidades motrices con el cómo la sección de un nervio periférico motor provoca una
entrenamiento llevó a la realización de estudios que serie de alteraciones sobre la motoneurona alfa que se
demostraron fenómenos de plasticidad medular en seres prolongan de forma permanente, incluso una vez que el nervio
humanos, así como la capacidad de la médula de adquirir motor ha sido regenerado y ha alcanzado su función
pequeñas destrezas motrices. De esta forma, Duclay et al. electrofisiológica normal.
Evidenciaron cambios en el reflejo de Hoffmann o reflejo H
tras un programa de fortalecimiento en ejercicio excéntrico,9 En lesiones cerebrales, principalmente debidas a infartos
mientras que Nielsen et al. Identificaron, en deportistas, que cerebrales o a traumatismos craneoencefálicos, se puede
la excitación del reflejo monosináptico y la inhibición recíproca observar una recuperación parcial espontánea que tiene lugar
disináptica tenían relación con el grado de actividad en los primeros meses de evolución. Durante los primeros días,
mantenida.10 Por otra parte, también existen evidencias de la la recuperación está relacionada con fenómenos vasculares,
capacidad de plasticidad adaptativa de la médula en función como la disminución del edema, la reducción de la zona de
de la edad, por ejemplo, la disminución del reflejo H y la penumbra y el papel de vasos colaterales, que favorecen la
excitabilidad de la motoneurona alfa de la médula.11 irrigación del área tisular dañada. Los cambios producidos
durante la fase subaguda podrían estar relacionados con la
Uno de los aspectos fundamentales que evidenció la alta activación de mecanismos como el brotamiento de las fibras
capacidad plástica de la médula espinal fue su actividad nerviosas ilesas y la reorganización de los campos corticales
intrínseca para producir movimientos automáticos. La sensitivomotores.6
posibilidad de generar actividad muscular, tanto en
mamíferos1 como en seres humanos 12 en ausencia de control El papel del hemisferio sano también debe ser tenido en
supraespinal motor, apoya el concepto de un sistema cuenta en la recuperación espontánea de las lesiones
autónomo denominado generador central de patrones (GCP). cerebrales. Diversos estudios aportan evidencia sobre la
El GCP es una red de neuronas medulares capaces de generar recuperación de un buen control de movimientos del brazo
patrones de movimientos rítmicos videntes como actividad ipsilateral en pacientes con hemisferectomía.6 Por otra parte,
Fisher demostró cómo la actividad del tracto corticoespinal del 3 semanas. La readquisición temprana de la locomoción
lado contralateral al del ictus también podría participar en el sugiere la activación de mecanismos neuroplásticos tras la
proceso de recuperación funcional en pacientes con lesión parcial de la médula, que incrementan la actividad del
hemiplejía.17 GCP durante el período poslesional. Otros estudios han
afirmado que la neuroplasticidad responsable de las redes
En lo referente a la lesión medular, una gran cantidad de medulares es adaptiva y prendida,23 lo que sigue otorgando un
trabajos experimentales apoyan la visión dinámica y maleable importante papel al proceso rehabilitador, hasta tal punto que
de esta estructura para recuperarse parcialmente tras el estos circuitos llegan a degradarse con el tiempo si no son
traumatismo. A pesar de que la mayoría de los pacientes activados de forma precoz,24 aunque la actividad del GCP se ha
sufren un daño irreparable tras la lesión medular, algunos registrado hasta 11 años después de una lesión completa.25
muestran cierta recuperación espontánea durante la fase
subaguda. Los procesos subyacentes que contribuyen a esta Tras la pérdida total o parcial del control supraespinal
mejora de función han sido el objetivo de varios estudios después de la lesión medular, la actividad del GCP se
básicos y clínicos, aunque la complejidad de la medición de sensibiliza a la retroalimentación aferente,14 de esta forma, la
estos mecanismos, junto con la gran variabilidad de los información sensorial adquiere un papel fundamental durante
factores físicos asociados a la lesión medular dificultan su el período de neurorrehabilitación. En animales de
investigación. Ha sido propuesto, por ejemplo, cómo los experimentación con una desaferenciación cutánea de los
mecanismos de adaptación de la médula pueden diferir en miembros posteriores, se ha mostrado cómo arrastraban las
función de la velocidad con que se haya producido el daño.18 extremidades por el tapiz rodante tras una sección medular
De esta forma, aquellos pacientes cuya etiología ha sido un completa a nivel T13, debido a la pérdida de la información
suceso progresivo, como en el caso de enfermedades táctil, mientras que en gatos no desaferenciados la
degenerativas o de compresión por tumores o hernias, locomoción se recuperaba después de 20 días de evolución.26
presentan mayor grado de adaptación y recuperación ante la De esta forma, se destaca la importancia de la
desconexión gradual de los centros superiores. Sin embargo, retroalimentación que ofrecen los receptores cutáneos
aquellos pacientes cuya lesión ha sido debida a un durante la marcha y su capacidad para promover el proceso de
traumatismo repentino presentan una menor capacidad de rehabilitación. Otro importante hallazgo en esta línea es la
adaptación ante la pérdida fortuita de la función. capacidad de recuperación funcional tras una
desaferenciación parcial: por el contrario, una
Además del daño directo que provoca la lesión medular desaferenciación realizada de forma completa no producía
sobre las neuronas, los cambios secundarios debido a la ningún tipo de mejoría.27 Esto indica la necesidad de una
función de las células adyacentes pueden ser cruciales en la mínima entrada de información sensitiva para promover
reactivación de mecanismos de neuroplasticidad que mecanismos de plasticidad adaptativa en el SNC. La
desempeñan un papel fundamental para la recuperación información sensorial tiene además una función crucial en la
funcional del paciente, como sucede con la plasticidad de las estructuración y la adaptación del paso a lo largo del ciclo de
neuronas ilesas tras el neurotraumatismo. A principios del la marcha, llegando a regular la amplitud y el patrón temporal
siglo XX, Pike et al.19 observación una recuperación motriz de la activación muscular.13 Por otra parte, en seres humanos
espontánea de los miembros posteriores tras una hemisección se ha demostrado que la activación de los reflejos cutáneos
medular en gatos, lo que sugería que las vías descendentes tiene un papel fundamental sobre la marcha,28 al estar éstos
motoras eran capaces de restablecer una comunicación implicados en la activación de campos específicos excitatorios
sináptica con neuronas situadas por debajo del nivel de lesión e inhibitorios del pie.
a través del lado contralateral de la médula. Recientemente se
ha corroborado esta hipótesis con la identificación de
fenómenos de brotamiento del tracto corticoespinal, que
NEUROPLASTICIDAD MALADAPTATIVA
reestablecen nuevos contactos con las motoneuronas A pesar de que algunos mecanismos neuroanatómicos,
lumbares a través de una reestructuración de las neuronas neuroquímicos y neurofisiológicos promueven la
propioespinales cervicales.20 A la altura de la lesión medular la neuroplasticidad del SNC con una recuperación limitada de las
mayor parte de las motoneuronas muere debido al daño funciones afectadas, existen procesos fisiopatológicos que
neuronal. Sin embargo, las neuronas residuales que pueden contribuir al desarrollo de síntomas adversos como la
sobreviven a este daño alteran sus propiedades tras la fase de espasticidad o el dolor neuropático. A este fenómeno se lo
shock medular, que ocurre ante una pérdida total o parcial del denomina neuroplasticidad maladaptativa.
control supraespinal. En cuanto a las modificaciones La espasticidad, al igual que el resto de los síntomas
observadas por encima del nivel de lesión medular, al igual que positivos del síndrome de la motoneurona superior, es el
sucede con el resto de las lesiones del sistema nervioso, se ha resultado de una adaptación del sistema nervioso y muscular
observado una reorganización neuronal, concretamente en los ante una lesión primaria. La pérdida de los inputs
campos sensomotores de la corteza. En esta línea, Green et al. supraespinales tras la lesión altera el control de las
Destacaron el importante papel que representaba la corteza interneuronas medulares que inervan las motoneuronas,
somatosensorial (S1) durante el proceso de recuperación de la constituyendo la desinhibición y el aumento de los reflejos de
lesión medular.21 estiramiento la respuesta más común.29 Esta desinhibición se
Hoy en día, uno de los aspectos clave en la manifiesta clínicamente con la presencia de hipertonía,
neurorrehabilitación de la lesión medular es el papel que hiperreflexia y probablemente un aumento de la actividad
desempeña el GCP, ya que – con un programa de muscular involuntaria. De esta forma, el desarrollo de medidas
rehabilitación adecuado – gran parte de los pacientes con diagnósticas predictivas basadas en los mecanismos
lesión medular incompleta pueden recuperar parcialmente la fisiopatológicos durante la fase subaguda podría ser la clave
capacidad de caminar. En animales de experimentación, el para evitar o tratar la neuroplasticidad maladaptativa. En esta
estudio de Barrière et al.22 ha identificado una reorganización línea, estudios realizados en el laboratorio de los autores
del GCP tras la lesión medular parcial. En este experimento se muestran cómo el desarrollo de la espasticidad
realizó una hemisección (nivel T10-T11) a un gato y se le (concretamente la hipertonía y los espasmos) interrumpe los
entrenó la marcha en un tapiz rodante hasta que se recuperó mecanismos neuroplásticos que median la recuperación
la función motriz. Posteriormente se realizó en el mismo funcional tras la lesión medular.30 En este estudio se ha
animal una sección completa (nivel T13-L1) y se comprobó identificado que el incremento en la coactivación de los
cómo el gato recuperó la locomoción de miembros posteriores flexores del tobillo durante la fase subaguda en pacientes sin
a las 24 horas de la lesión, cuando el período para llegar a una espasticidad tiende a disminuir en individuos que desarrollan
actividad motriz similar en animales sin lesión previa fue de 2- espasticidad (Fig. 9-1). Esto podría indicar cómo los
mecanismos de neuroplasticidad son susceptibles al desarrollo físicos podrían activar mecanismos maladaptativos en un área
de espasticidad (probablemente por la generación de lejana al sitio original de la lesión medular.
espasmos), interfiriendo en la recuperación funcional del
individuo. Es interesante también destacar otro estudio en el Por último, la desaferenciación de centros superiores, ya
cual la velocidad de la dorsiflexión del tobillo fue identificada sea por lesiones de nervios periféricos (como amputación de
como una medida funcional de neuroplasticidad adaptativa, un miembro) o centrales (como una lesión medular), provoca
pudiendo observarse una correlación con la recuperación del la reorganización de los campos sensitivos del cerebro. En esta
tracto corticoespinal después de la lesión medular.31 línea, el trabajo original de Flor et al.35 informa cómo la
amputación del miembro superior se acompaña de una
El dolor neuropático ha sido definido como un dolor disminución de su representación cortical, correlacionándose
causado o iniciado por una lesión o disfunción del sistema además con la intensidad del dolor no evocado al miembro
nervioso (International Association for the Study of Pain, IASP). (percibido como «dolor fantasma»). Además, este estudio
Sin embargo, la sensación de dolor neuropático que comprobó cómo el entrenamiento de discriminación de
experimentan los pacientes es consecuencia de respuestas estímulos a la altura del muñón volvía a incrementar la
maladaptativas procedentes de los múltiples mecanismos representación cortical del miembro amputado, a la par que
fisiopatológicos secundarios, activados de forma secundaria a disminuía el dolor no evocado del miembro fantasma. Estudios
la lesión inicial del sistema nervioso. Los principales como éste destacan la estrecha relación entre la identificación
mecanismos propuestos para el dolor neuropático incluyen la de los procesos fisiopatológicos subyacentes a la lesión y el
generación de impulsos ectópicos en las vías nociceptivas, la establecimiento de estrategias terapéuticas basadas en la
sensibilización central y los cambios medulares o cerebrales neuromodulación.
secundarios a la desaferenciación.32 La generación de
actividad ectópica tras el daño neural puede producirse por un NEUROPLASTICIDAD Y NEURORREHABILITACIÓN
aumento de la excitación celular, mediada en parte por la La recuperación funcional que ocurre de forma espontánea
sobreexpresión de canales de sodio. La presencia de esta tras la lesión suele ser a menudo limitada o insuficiente. Por
actividad neuronal excesiva podría iniciar o mantener el dolor ello, se deben promover terapias rehabilitadoras que
neuropático no evocado.33 La sensibilización central es otra promuevan la neuroplasticidad residual, con el propósito de
forma de plasticidad sináptica que puede mediar tanto en el obtener la máxima recuperación funcional que logre mejorar
dolor neuropático como en otros tipos de dolor, como el la calidad de vida del paciente. Se ha descrito cómo la
inflamatorio o el disfuncional. En todos estos casos, las neurorrehabilitación promueve cambios plásticos en todos los
neuronas medulares de segundo orden que procesan planos: morfológico, fisiológico y neuroquímico.36 Hasta la
información nociceptiva hacia centros superiores disminuyen fecha, las estrategias terapéuticas más empleadas han incluido
su umbral y por lo tanto, su excitabilidad ante estímulos el ejercicio pasivo, el movimiento activo y las aplicaciones
nocivos (hiperalgesia), incluso ante estímulos que farmacológicas.
normalmente no son dolorosos pero que acaban causando
dolor (alodinia). En esta dirección, los autores han identificado Aunque el ejercicio pasivo, utilizado en forma de
en su laboratorio el desarrollo de sensibilización central a la movilizaciones y estiramientos, suele ser empleado para
altura de la lesión medular y en zonas distantes a ella, en un actuar sobre el sistema muscular, se ha documentado cómo se
caso con un extenso componente de hematomielina no podría actuar sobre los circuitos medulares, aumentando la
traumática (Fig. 9-2). Empleando estímulos térmicos tónicos y modulación inhibitoria de los reflejos propioceptivos en
pruebas psicofísicas, se detectó alodinia térmica tanto a la ratas37 y disminuyendo el reflejo H38 o normalizando la onda F
altura de la lesión medular, como por encima y por debajo de (utilizada como medida indirecta de la excitabilidad de la
ésta, incluso con la presencia específica de alodinia al frío por motoneurona alfa) en seres humanos.39 Una de las ventajas
debajo de la hematomielia.34 Esto sugiere que algunos factores que ofrecen las movilizaciones pasivas es la posibilidad de ser
aplicadas en forma precoz tras la lesión, incluso antes de la factores neurotróficos. Estas moléculas se relacionaron en un
fase de recuperación o durante su transcurso, facilitando los principio con la supervivencia y el mantenimiento de neuronas
mecanismos neuroplásticos y evitando la plasticidad del sistema nervioso. Sin embargo, su papel ha sido
maladaptativa. Por otra parte, la participación activa del identificado recientemente en procesos tan amplios como la
paciente adquiere gran importancia en el proceso de neurorregeneración y la potenciación del dolor neuropático.
neurorrehabilitación. En la línea de las nuevas teorías De esta forma, se ha observado cómo las concentraciones del
educativas, el aprendizaje activo ha demostrado ser mejor que factor BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro)
las metodologías pasivas, debido a que se involucran diversos aumentan en las motoneuronas tras la realización de
sistemas moduladores del SNC que median sobre la activación programas intensivos de entrenamiento en animales de
(arousal), la percepción, la memoria, la atención, las experimentación.41
emociones, etc.15 A nivel básico, el entrenamiento activo
potencia la neuroplasticidad, disminuyendo la expresión de La aplicación repetida de estímulos sensoriales activados
moléculas inhibidoras, favoreciendo la liberación de factores durante el entrenamiento es importante para la reactivación
neurotróficos o modificando la estructura dendrítica de las de redes neurales medulares, incluso en ausencia de inputs
motoneuronas.36 En esta línea, se han propuesto diversos supraespinales.12 En la actualidad se están desarrollando
abordajes para la recuperación motriz voluntaria, como el diversas estrategias de tratamiento cuyo objetivo es potenciar
entrenamiento repetitivo orientado a la tarea, la restricción el input sensitivo durante el entrenamiento. La terapia más
del lado sano, el enriquecimiento ambiental o los programas avanzada en esta dirección es el entrenamiento robotizado de
de ejercicio físico. la marcha con soporte de peso parcial. Consiste en un sistema
que desgrava parcialmente al paciente mediante un arnés y
Aunque aún no se han publicado evidencias directas que ejecuta pasos sobre un tapiz rodante. Los excelentes
relacionen los procesos neuroplásticos con la intensidad o el resultados conseguidos en estudios con animales de
tiempo de inicio en la aplicación de la terapia, estos factores experimentación propiciaron la aplicación de esta técnica a la
son importantes en los diferentes programas de clínica. Los estímulos cutáneos y propioceptivos que se activan
neurorrehabilitación. En el campo del infarto cerebral se han tras la repetición del ciclo de la marcha contribuyen a reforzar
propuesto la intensidad, junto con la duración y el tiempo de los circuitos neuronales que configuran el GCP e, incluso, a
inicio, como factores claves del proceso neurorrehabilitador.40 potenciar el control corticoespinal, como es el caso de algunas
Por otra parte, el éxito de los programas intensivos de lesiones medulares incompletas.42 En cuanto al aspecto
rehabilitación, frente a los extensivos, hace pensar en el funcional los ensayos clínicos tan sólo muestran con este
parámetro de la intensidad del entrenamiento como elemento tratamiento un incremento en la cantidad de peso soportado
clave a lo largo del proceso rehabilitador del paciente. por el paciente cuando la pérdida de control supraespinal es
Actualmente existen ensayos clínicos aprobados con el total. Sin embargo, en lesiones medulares incompletas y en
objetivo de medir el afecto de la intensidad y la ventana otras lesiones cerebrales los resultados positivos sobre la
terapéutica para el entrenamiento de la marcha después de la locomoción están bastante documentados.36 El éxito en este
lesión medular. tipo de pacientes probablemente sea debido a la participación
activa por parte de éstos, ya que el hecho de que la
Actualmente se está estudiando cómo los programas musculatura residual pueda intervenir en la realización del
intensivos de entrenamiento influyen en la liberación de
patrón de marcha puede promover la reactivación muscular y Investigación y la Integración (a JGS), Fundación MAPGRE
la actividad de los circuitos neuronales. Por otra parte, el factor (a JGS).
motivacional puede ser un aspecto destacable, que ha sido
estudiado en roedores tras la lesión medular, comprobándose CONCLUSIONES
que el enriquecimiento ambiental promueve la recuperación La identificación de la adaptabilidad dinámica que presenta
de los miembros superiores.43 Existen otras estrategias el sistema nervioso ante las demandas continuas del ambiente
terapéuticas basadas en el aumento de la retroalimentación ha dirigido en los últimos años un paradigma de la
sensitiva que pueden modular mecanismos de neurorrehabilitación basado en mecanismos neurobiológicos.
neuroplasticidad, aunque éstas aún están en desarrollo. La Del pensamiento clínico pesimista sobre la recuperación
aplicación de estímulos vibratorios, por ejemplo, disminuye la funcional tras el neurotraumatismo, basado únicamente en
actividad muscular involuntaria,44 así como la inhibición de los mecanismos de compensación, se ha pasado el desarrollo de
reflejos cutáneos en pacientes con lesión medular.45 De esta una amplia variedad de estrategias rehabilitadoras basadas en
forma, el desarrollo de estrategias de neurorrehabilitación los resultados de la investigación en animales de
basadas en la normalización de los circuitos reflejos podría ser experimentación. Los cambios funcionales que acontecen tras
otra clave en el futuro de la neurorrehabilitación. la lesión del SNC están mediados por diferentes mecanismos
En el capo de la farmacología también existen tratamientos de neuroplasticidad que ocurren en los planos morfológico,
que facilitan la recuperación funcional y promueven la fisiológico y neuroquímico. Estos mecanismos pueden
neuroplasticidad tras la lesión del sistema nervioso. Sin facilitarse por medio de diversas terapias basadas sobre todo
embargo, no existe consenso sobre los protocolos de en la estimulación repetida, ya sea de una forma pasiva o
administración y su eficacia.46 En voluntarios sanos se ha activa. Profundizar en el conocimiento de los procesos de la
mostrado cómo la administración de D-anfetamina potencia neuroplasticidad es la clave para el diseño y la mejora de
los efectos del entrenamiento motor, mejorando los nuevas estrategias terapéuticas que promuevan la
mecanismos de adaptación a la tarea,47 mientras que en recuperación funcional después de la lesión del SNC y que
pacientes con ictus se han observado mejoras con este consigan reducir la actividad maladaptativa, como la
fármaco en la destreza motriz y en afasias. En cuanto a la lesión espasticidad o el dolor neuropático, que pueden llegar a tener
medular, parece ser que la administración de clonidina, un un alto impacto sobre la calidad de vida del paciente.
agonista noradrenérgico, combinada con el entrenamiento
físico podría tener efectos beneficiosos sobre la locomoción-48
Más recientemente, la aplicación de agentes biológicos,
como anticuerpos humanizados contra Nogo-A, están siendo
probados en ensayos clínicos. Este anticuerpo se une a
proteínas inhibidoras del crecimiento axonal (como el Nogo-A,
que limita el brotamiento axonal después de la lesión medular)
e inhibe su eficacia.3 El empleo de este anticuerpo contra
Nogo-A produjo un efecto beneficioso tras la lesión medular,
aumentando la neuroplasticidad y la función y más
recientemente reduciendo formas de plasticidad
49
maladaptativa como la generación de espasmos.
Las estrategias experimentales desarrolladas para la
reparación del SNC dañado podrían contribuir al campo de la
rehabilitación y la facilitación de la neuroplasticidad. La
implantación de puentes biomateriales en la médula lesionada
o el empleo de nuevas tecnologías que mejoren la
comunicación entre el cerebro y los músculos podrían en un
futuro ser herramientas útiles para potenciar la recuperación
motriz. Sin embargo, la aplicación de estos dispositivos es
altamente compleja, ya que el daño sufrido por el SNC no sólo
provoca la muerte de los cuerpos neuronales, sino que
también activa procesos de degeneración secundaria que
producen repercusiones funcionales mayores.50 El estudio de
los mecanismos de neurorregeneración a nivel básico y el
desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento, como la
neutralización de inhibidores de mielina e inhibidores de la
cicatriz glial o la administración de promotores de crecimiento,
llevarán a avances importantes en el futuro. Hasta el momento,
la proporción de fibras nerviosas que consiguen regenerar es
relativamente pequeña y la distancia regenerada demasiado
limitada para ser aplicada en el contexto de la lesión medular
humana, por lo que los resultados funcionales son aún
bastante deficientes.50 Sin embargo, la comprensión de los
mecanismos de neuroplasticidad activados durante la
neurorrehabilitación s la clave para el desarrollo de futuras
terapias.

AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido apoyado por la Consejería de
Sanidad de Castilla-La Mancha (becas 03019-00 a JGS,
EQ02015, 04043-00), Fundación para la Investigación
Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM) (GCS-2006/C702).
Fundación del Hospital Nacional de Parapléjicos para la