HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

CURSO:

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

NOMBRE:

VARGAS FLORES JOSE LUIS

DOCENTE:

OTONIEL CORONEL
 2024

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo complican el 5 al 10 % de

las gestaciones en el mundo y son la principal causa de morbimortalidad

materna, fetal y neonatal. Los riesgos maternos incluyen abrupcio placentario,

enfermedad cerebrovascular, falla multiorgánica y coagulación intravascular

diseminada. La preeclampsia genera en el feto aumento del riesgo de retardo

del crecimiento intrauterino (25 %), prematuridad (27 %) y muerte intrauterina

(4 %). Es posible que la frecuencia de trastornos hipertensivos asociados al

embarazo sea mayor y se subestime actualmente, debido al incremento en la

frecuencia de obesidad y diabetes en mujeres en edad reproductiva, así como

la edad materna avanzada al momento de embarazarse.

La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, multifactorial, dinámica y

progresiva, que puede presentarse durante la gestación o el posparto. El

manejo apropiado requiere la evaluación frecuente de las manifestaciones de

gravedad. Adicionalmente, los trastornos hipertensivos asociados al embarazo

se consideran como factores de riesgo cardiovascular específicos de la mujer,

ya que se asocian con riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro.

Definiciones y clasificación

Pese a las diferencias en definiciones de hipertensión arterial (HTA) en adultos

entre las sociedades europea y americana, la definición de HTA en la gestante

es relativamente unánime entre la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el

Colegio Americano de Ginecoobstetricia (ACOG), y se considera cuando la

cifra de PA sistólica (PAS) es mayor o igual a 140 mm Hg y la PA diastólica

(PAD) mayor o igual a 90 mm Hg. A su vez, los trastornos hipertensivos

asociados al embarazo, según las cifras tensionales, se clasifican como leves

cuando la PAS está entre 140-149 mm Hg y la PAD entre 90-109 mm Hg, y

graves si la PAS es ≥160 mm Hg y o la PAD ≥110 mm Hg.

Existen varias clasificaciones de acuerdo con las diferentes sociedades que

desarrollan guías sobre el tema, pero se propone seguir la recomendada por

las guías de enfermedad cardiaca y embarazo de la ESC, dado que es muy

similar a la propuesta de la ACOG y de la Sociedad Canadiense de

Cardiología. Según esta propuesta, los trastornos hipertensivos asociados al

embarazo se clasifican en cuatro grupos: HTA crónica, hipertensión

gestacional, preeclampsia y preeclampsia asociada a HTA crónica. Debe

tenerse presente que el esfigmomanómetro de mercurio es considerado el

estándar de la medición indirecta no invasiva de la presión y ha sido validado

contra la medición intraarterial de la presión; sin embargo, tiene la desventaja

que el mercurio es neurotóxico y contaminante ambiental. En cuanto a los

esfigmomanómetros oscilométricos un número limitado ha sido validado para

uso en embarazadas y la mayoría han demostrado ser imprecisos en

preeclampsia.

Hipertensión antes del embarazo (HTAC crónica)

Es aquella que precede el embarazo o aparece antes de las 20 semanas de

gestación. En estas pacientes debe descartarse HTA secundaria antes de

considerar HTA esencial. Idealmente, deben recibir asesoramiento antes del

embarazo, manejo con fármacos apropiados y ser referidas a centros

obstétricos para manejo de la gestación por riesgo de desarrollar preeclampsia.

Hipertensión gestacional

Hipertensión detectada luego de la semana 20 de gestación en ausencia de

manifestaciones de preeclampsia. Es necesario evaluar proteinuria, descartar

por laboratorio disfunción de órganos y evaluar por ultrasonido el crecimiento

fetal en todas las mujeres asintomáticas con inicio de HTA luego de las 20

semanas de gestación. Existe riesgo de progresión a preeclampsia en cerca

del 25 % de las pacientes.

Preeclampsia

Inicio de HTA luego de la semana 20 de gestación con proteinuria. La

presentación puede ser incluso en el postparto. En ausencia de proteinuria la

preeclampsia se diagnostica por la presencia de HTA asociada a daño de

órgano blanco. La enfermedad grave puede desarrollarse rápidamente aún en

mujeres con manifestaciones iniciales leves. Debe tenerse en cuenta el

empeoramiento de síntomas visuales, dolor abdominal, náuseas, vómito y

cefalea. Se considera marcador de gravedad el inicio temprano < 34 semanas.

Preeclampsia asociada a hipertensión arterial crónica

Se presenta en mujeres que tienen HTA conocida, pero desarrollan

empeoramiento de la HTA en combinación con proteinuria, nueva disfunción de

órgano o disfunción útero-placentaria.

En el espectro de la preeclampsia se encuentran dos alteraciones adicionales

que corresponden a las formas de presentación más grave de los trastornos

hipertensivos asociados al embarazo, los cuales son el síndrome HELLP, que

escribe una serie de manifestaciones, entre ellas, hemólisis (anemia con

evidencia de hemólisis), elevación de las enzimas hepáticas (transaminasas

mayores a dos veces el rango normal) y trombocitopenia, y la eclampsia, que

se refiere a la presencia de convulsiones tónico-clónicas focales o multifocales

en la mujer embarazada, durante el parto o el postparto sin otra causa

atribuible, como epilepsia, isquemia cerebral, hemorragia intracraneana o uso

de medicamentos. La búsqueda etiológica de las convulsiones no debe retardar

el inicio del tratamiento para la eclampsia y todas las convulsiones

generalizadas luego de la semana 20 de gestación deben ser manejadas como

eclampsia, excepto que exista una causa etiológica diferente. Los síntomas

más comunes que preceden la eclampsia son cefalea grave, trastornos

visuales y náuseas en el 7 al 83 % de las pacientes. Se ha descrito que hasta

la tercera parte de las pacientes con eclampsia no estaban hipertensas antes

de la convulsión.

Fisiopatología

La fisiopatología de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo no está

totalmente explicada. En el embarazo, el sistema renina-angiotensina está

regulado y la resistencia vascular sistémica disminuye. Como resultado, la

presión arterial (PA) inicialmente disminuye comenzando desde la semana 7 de

gestación. La PA materna comienza a incrementar luego en el tercer trimestre,

llegando a niveles cercanos a los previos al embarazo.

El evento desencadenante para desarrollar eventos hipertensivos en el

embarazo es la invasión anormal del citotrofoblasto en las arterias espirales, lo

cual lleva a reducción de la perfusión útero-placentaria. La isquemia placentaria

resultante origina una cascada de eventos inflamatorios, disrupción del balance

entre factores angiogénicos y agregación plaquetaria, lo cual finalmente

conduce a disfunción endotelial que clínicamente se expresa con elevación de

la PA. El desbalance entre factores se ha propuesto como herramienta

diagnóstica y estaría involucrado en la reducción de la síntesis de óxido nítrico.

La preeclampsia se asocia con incremento de la resistencia vascular sistémica,

incremento de la postcarga ventricular izquierda y presiones ventriculares con

aparición de disfunción diastólica, reducción del gasto cardíaco, strain anormal

y dilatación auricular izquierda. Por otro lado, como el flujo sanguíneo

disminuye, se reduce la filtración glomerular. La causa exacta de las

convulsiones no está bien explicada, pero se han propuesto la encefalopatía

hipertensiva y la isquemia secundaria. Los cambios visuales pueden ocurrir por

edema secundario de los hemisferios cerebrales posteriores.

Enfoque diagnóstico

Las mujeres con HTA crónica deberían tener una evaluación previa al

embarazo para identificar posible daño de órgano blanco, definir necesidad de

estudios de HTA secundaria, optimizar comorbilidades y realizar cambios

terapéuticos en el estilo de vida que permitan mejorar factores de riesgo

modificables. Adicionalmente, deberían tener ajustes del tratamiento

antihipertensivo de manera que logren alcanzar las metas de control óptimo y

suspender medicamentos deletéreos para el embarazo, como inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de

angiotensina II (ARA-II), inhibidores de la renina o antialdosterónicos. Además,

en esta evaluación es fundamental explicarle a la paciente los riesgos

asociados de la HTA crónica durante el embarazo

Adicional a una historia clínica y un examen físico completos, la evaluación en

busca de daño de órgano blanco debe incluir paraclínicos basales, a realizar

idealmente antes del embarazo y en el peor de los escenarios al momento de

la detección del embarazo

En las pacientes con o sin antecedente de HTA que tengan cambios en sus

cifras tensionales o cuadro clínico que sugiera preeclampsia sobreagregada, se

requerirán estudios para identificar los hallazgos de gravedad por compromiso

de órgano blanco, además de los estudios que permitan determinar el estado

fetal, como la ecografía obstétrica y el estudio doppler de arterias umbilicales.

La HTA de bata blanca puede presentarse en el embarazo y no es una

condición totalmente benigna; la mitad de estas pacientes pueden desarrollar

HTA gestacional y el 8 % preeclampsia. En estos casos está indicado el

monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), el cual también es útil

para el diagnóstico de HTA nocturna, esta última asociada con mayor riesgo de

complicaciones maternas y fetales. Otras indicaciones de MAPA durante el

embarazo son variación significativa entre las tomas de PA, detección de

hipertensión arterial enmascarada, hipertensión preexistente o crónica,

antecedentes de preeclampsia, diabetes y PA en el límite superior normal. El

protocolo empleado para la realización de MAPA durante el embarazo es

similar en las no embarazadas.

Prevención de preeclampsia

En los últimos treinta años se han estudiado diferentes estrategias para tratar

de prevenir los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, con base en

terapias nutricionales, suplementos vitamínicos y fármacos.

El ácido acetilsalicílico en dosis de 81 a 150 mg iniciando entre la semana 11-

14 y manteniendo hasta la semana 36-37, se recomienda en pacientes con un

factor de riesgo alto de preeclampsia o dos factores de riesgo moderado

La administración de calcio (1.5-2.0 g/día) puede ser útil para prevenir la

preeclampsia de acuerdo con el resultado de un meta-análisis en población con

ingesta baja de calcio. Los antioxidantes como vitamina C y E no son efectivos,

así como tampoco hay beneficio con dieta baja en sal, reposo en cama o

metformina.

Tratamiento

El tratamiento busca mejorar los desenlaces materno-fetales, con énfasis en el

impacto en la mortalidad materna asociada a estas enfermedades, pero este

dependerá del momento del embarazo en el que se pretenda intervenir.

Manejo preconcepcional y al inicio del embarazo

Como se mencionó previamente, lo ideal es que toda mujer antes de

embarazarse tenga una evaluación preconcepcional para identificar los factores

de riesgo para trastornos hipertensivos asociados al embarazo. En pacientes

con HTA conocida es más relevante aún dicha consulta preconcepcional con el

fin de optimizar el control de la presión arterial, suspender los antihipertensivos

con potencial teratogénico y realizar estudios basales que permitan conocer el

estado de salud de la paciente. Adicionalmente, se debe insistir a todas las

pacientes en cambios terapéuticos en el estilo de vida, no solo para un

embarazo sin complicaciones, sino, en general, para una adecuada salud

cardiovascular.
Tratamiento de la hipertensión durante el embarazo

Una vez se diagnostica un trastorno hipertensivo asociados al embarazo, el

manejo está determinado por la forma de presentación y por las

manifestaciones de gravedad. El tratamiento busca un balance entre los

riesgos maternos de continuar la gestación, los riesgos de la intervención

materna y los riesgos fetales de la prematuridad. Si la decisión es continuar la

gestación, los objetivos del tratamiento son mantener una presión arterial en

rangos seguros y monitorizar de manera estrecha los signos de deterioro

materno-fetal.

Se recomienda hospitalizar a las pacientes con diagnóstico de HTA gestacional

o preeclampsia para completar la evaluación materno-fetal, estabilizar la

presión arterial y organizar un plan de trabajo y seguimiento. Así mismo, debe

evaluarse el riesgo de trombosis venosa profunda, teniendo presente que la

mayoría debería recibir tromboprofilaxis.

debe medir la proteinuria una vez a la semana con el fin de detectar lo más

temprano posible la presencia de criterios de gravedad que indican el inicio de

tratamiento farmacológico si la paciente no lo venía recibiendo 3. Se debe

entender que las clasificaciones son, en general, ilustrativas, dado que la

enfermedad es dinámica, y una forma leve puede evolucionar a una grave.

Tratamiento antihipertensivo en hipertensión arterial no grave

Como se había mencionado previamente, durante la gestación no se

recomienda el uso de IECA, ARA-II, inhibidores de la renina o

antialdosterónicos.

Las mujeres con HTA que están embarazadas o que planean quedar

embarazadas, deben cambiar la medicación por labetalol, nifedipino o

alfametildopa como terapias de primera línea, y tener opciones adicionales en

caso de control inadecuado; estos medicamentos también son las opciones

farmacológicas en HTA leve durante la gestación. Existe evidencia que los

betabloqueadores son menos efectivos para controlar la HTA en pacientes

afrodescendientes, en quienes se recomienda nifedipino.

En cuanto a cuál de los medicamentos de primera línea escoger, un

metaanálisis de Cochrane comparó terapias antihipertensivas en gestantes con

HTA no grave. Al evaluar la progresión a HTA grave, comparando metildopa

contra un antihipertensivo alternativo, se encontró mejor resultado con el

régimen alternativo. Al revisar la aparición de proteinuria y preeclampsia,

comparando betabloqueadores y calcioantagonistas en conjunto contra

metildopa, se encontraron resultados superiores con la terapia con

betabloqueadores y calcioantagonistas. Con estos resultados, de los

medicamentos de primera línea, los betabloqueadores y calcioantagonistas se

prefieren por encima de la metildopa.

Las metas de presión arterial no están bien establecidas y las

recomendaciones de las diferentes sociedades son muy variables. Así, la

ACOG recomienda presión arterial mayor a 120/80 mm Hg y menor de 160/110

mm Hg, NICE recomienda presión arterial ≤135/85 mm Hg, las guías

canadienses PAD <85 mm Hg, las guías ESC no dan una recomendación y las

guías colombianas una meta de presión arterial <140/90 mm Hg.

Tratamiento en hipertensión arterial grave

En presencia de HTA grave se requiere, sin duda, el inicio de terapia

antihipertensiva, la cual en ausencia de signos que sugieran inminencia de

eclampsia, puede iniciarse vía oral. Estas pacientes requieren evaluación

completa para detectar aparición de preeclampsia, tal como se mencionó en la

sección de enfoque diagnóstico.

La presencia de PAS > 160 mm Hg (según la sociedad científica) o PAD >110

mm Hg es una emergencia médica, y debe ser controlada rápidamente con

antihipertensivos intravenosos y dosis de mantenimiento. El objetivo, dado el

riesgo de daño de órgano blanco, es mantener la presión arterial < 150/100 mm

Hg, pero con cuidado de no generar hipotensión y comprometer la circulación

uteroplacentaria. Adicionalmente, la ESC considera que en caso de edema

pulmonar secundario a preeclampsia se use nitroglicerina, mientras sugieren

que el nitroprusiato de sodio se use como última alternativa, debido al riesgo de

toxicidad fetal por cianuro.

Otros tratamientos
Se recomiendan esteroides en pacientes con HTA grave que reciben manejo

expectante y con edad gestacional menor de 37 semanas. Por otro lado, el

sulfato de magnesio no es un antihipertensivo, pero tiene un papel crucial en la

prevención de las convulsiones en mujeres con preeclampsia al elevar el

umbral convulsivo; así mismo, es la terapia de elección en la paciente con

convulsiones por eclampsia. Sin embargo, no hay evidencia contundente para

usarlo de rutina en todas las pacientes con preeclampsia sin criterios de

gravedad. En preeclampsia grave se recomienda recibir sulfato de magnesio

intravenoso para profilaxis de eclampsia y continuar la administración intra y

postparto. Se recomienda dosis de carga de 4 gramos intravenosos en 10 a15

minutos, seguido de infusión de 1 gramo/hora durante 24 horas. El uso de

magnesio requiere estrecho seguimiento del gasto urinario, frecuencia

respiratoria y reflejos tendinosos profundos.

Eclampsia

Es una emergencia obstétrica y la prioridad es estabilizar a la madre. La

mayoría de las convulsiones eclámpticas son autolimitadas; no obstante, el

sulfato de magnesio debe iniciarse tan pronto sea posible según el protocolo

enunciado anteriormente. Si la paciente ya venía recibiendo sulfato de

magnesio, debe administrarse otro bolo de 2 - 4 gramos en 5 minutos. La HTA

debe ser controlada vía intravenosa como se discutió previamente.

Tan pronto la condición de la madre se considere estable, se debe considerar

el parto por la vía más conveniente, vaginal en situaciones seleccionadas, si

bien la más usada en este escenario es la cesárea. Todas las mujeres con

eclampsia deben ser manejadas en centros de referencia.

Síndrome HELLP

Los síntomas incluyen molestias abdominales, como dolor, sensibilidad en el

cuadrante superior derecho o epigastrio, náuseas, vómito e ictericia; también

puede presentarse cefalea y cambios visuales. Cuando se sospeche síndrome

HELLP se recomienda realizar hemograma, extendido de sangre periférica,

lactato deshidrogenasa (LDH) y panel metabólico completo. Puede encontrarse

hemólisis con eritrocitos anormales, LDH elevada, bilirrubina indirecta elevada

como marcador de hemólisis y plaquetas menores de 100.000/microlitro. Esto

constituye una emergencia obstétrica, en la que el manejo expectante se

asocia con mayor morbilidad materna, por lo que las pacientes en esta

situación deben llevarse a terminación de la gestación.

Momento del parto

El tratamiento definitivo de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo

y especialmente de la preeclampsia y sus presentaciones más graves (HELLP

y eclampsia) es el alumbramiento de la placenta. El momento del parto se

define analizando los riesgos de prematuridad para el feto y el riesgo materno

de continuar con la gestación.

En el caso de enfermedad materna que ponga en riesgo la vida, como HTA

grave refractaria al tratamiento, eclampsia, abrupcio placentario, deterioro

rápido en el contexto de síndrome HELLP o disfunción renal, el embarazo debe

terminarse.

Si el embarazo es menor a 34 semanas y el parto puede ser diferido en forma

segura, debe realizarse vigilancia hospitalaria estrecha, administración de

esteroides para maduración pulmonar fetal y, según la evolución de la presión

arterial, aparición de signos de gravedad o compromiso fetal, la terminación de

la gestación. Una vez estabilizada la madre, con adecuado equipo de

anestesia, obstetricia y neonatal se procede con el parto en forma segura si

está indicado.

Entre las 34-37 semanas, se debe mantener vigilancia hospitalaria estrecha,

realizar el protocolo de maduración pulmonar y considerar el parto ante

cualquier manifestación de gravedad. En caso de embarazo a término (≥37

semanas) este se terminará en las siguientes 24-48 horas, iniciando sulfato de

magnesio de acuerdo con el protocolo mencionado previamente si existen

criterios de gravedad.

En las mujeres con HTA crónica con condiciones materno-fetales estables, se

sugiere manejo expectante y terminación del embarazo después de la semana

37, en caso que requiera medicación antihipertensiva, y después de la semana

38 de gestación si está controlada adecuadamente sin terapia antihipertensiva.

En mujeres que requieren analgesia para el trabajo de parto o anestesia para la

cesárea y las condiciones lo permiten, se recomienda anestesia neuroaxial

(espinal o epidural). No se recomienda uso rutinario de monitorización invasiva.

La ergometrina (empleada en la prevención y el tratamiento de la hemorragia

posparto) debe evitarse en mujeres con HTA debido a la posibilidad de

aumentar las cifras tensionales, mientras que la oxitocina (también empleada

para reducir el sangrado luego del parto) puede utilizarse según los protocolos

obstétricos habituales.

Manejo posparto

En todas las mujeres (no solo en aquellas con trastornos hipertensivos) se

recomienda dar instrucciones precisas sobre los síntomas y signos de

preeclampsia en el postparto. En embarazos normales, la presión arterial

disminuye luego del parto, pero pueden presentarse elevaciones transitorias en

el posparto secundario al dolor, medicamentos, exceso de líquidos, movimiento

del volumen al compartimiento intravascular o restauración del tono vascular;

por lo tanto, se debe continuar control estricto de la PA. Las pacientes que

estuvieron normotensas en el embarazo pueden presentar trastornos

hipertensivos asociados al embarazo en el periodo posparto, con una

prevalencia que no es clara, ya que hay reportes entre 0,3-27,5 %.

En pacientes con HTA persistente postparto ≥150/100, se sugiere iniciar terapia

antihipertensiva; se recomienda el manejo intravenoso si la presión arterial es

≥160/1107,. Así mismo, en pacientes que ya tenían un trastorno hipertensivo,

se buscarán las metas previamente enunciadas. Si ocurren nuevamente

manifestaciones de enfermedad grave, la madre deberá ser trasladada a un

centro de referencia y administrar sulfato de magnesio por lo menos 24 horas,

para profilaxis de la eclampsia.

Un aspecto por resaltar es que en el periodo posparto se pueden iniciar

medicamentos que no eran permitidos en el embarazo, pero que son seguros

en la lactancia, como los IECA o los ARA-II, aunque para mayor seguridad se

recomienda consultar sitios web especializados en medicamentos en la

lactancia, como http://www.e-lactancia.org. La metildopa debe evitarse en el

postparto debido a riesgo de depresión y sedación.

Si la presión arterial está bien controlada y no existen manifestaciones de

gravedad, la madre puede ser dada de alta, aunque en la primera semana

deberá controlarse la presión arterial al menos cada dos días y luego

semanalmente. La medicación puede ser reducida y luego suspendida según

las cifras tensionales. En forma ambulatoria, se debe continuar medicación

antihipertensiva hasta que la presión arterial se normalice (usualmente requiere

tratamiento por 3-4 semanas). Luego se recomienda continuar control de la

presión arterial cada 1-2 semanas por 1 mes y luego cada 3 a 6 meses por 1

año. La HTA que persiste más de 6 semanas en el postparto representa una

enfermedad no asociada directamente con la gestación, y puede tratarse de

HTA esencial o la presencia de causas secundarias, por lo que estas pacientes

requieren estudio con MAPA y ser referidas para los estudios pertinentes según

el caso. La proteinuria que persiste más allá de 6-12 semanas en el posparto

requiere estudios adicionales, especialmente en pacientes con preeclampsia de

inicio temprano por sospecha de enfermedad renal de base.

Riesgo cardiovascular a futuro

Las mujeres que presentan HTA en su primer embarazo tienen aumento del

riesgo en futuros embarazos. Cuanto más temprano el inicio de HTA en el

primer embarazo, mayor riesgo de recurrencia en futuros embarazos. El

antecedente de preeclampsia está asociado con anomalías metabólicas,

vasculares y riesgo futuro para HTA, diabetes mellitus, y enfermedad

cardiovascular y renal. Se recomiendan modificaciones del estilo de vida para

evitar complicaciones en futuros embarazos y reducir el riesgo cardiovascular,

además de una visita anual para el control de la presión arterial y metabólico.

CONCLUSIÓN

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo son una complicación

cardio-obstétrica frecuente, por lo que todo médico que evalúa o

potencialmente puede evaluar gestantes, debe estar familiarizado con su

diagnóstico y tratamiento, para definir la remisión a centros de referencia en los

casos que se requiera.

Es fundamental el seguimiento estricto de las cifras tensionales, síntomas y

pruebas de laboratorio para detectar en forma temprana pacientes con riesgo

alto, optimizar el cuidado y definir el momento apropiado para el parto.

En el posparto pueden presentarse o empeorar estas enfermedades, por tanto,

todas las mujeres hipertensas o no deben recibir instrucciones precisas sobre

controles, signos y síntomas de alarma para el periodo posparto.

Los antecedentes ginecoobstétricos hacen parte de la historia cardiovascular

de una mujer, dado que la historia de preeclampsia es un marcador de riesgo

cardiovascular futuro.

Bibliografía

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