Revista de la Facultad de Medicina Humana

Volume 19 Issue 3 Article 14

2019

Coma mixedematoso, reporte de caso

Fanny Ramírez-Calderón
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Departamento de Emergencia, EsSalud, Lima-Perú.,
[email protected]

Roberto Huari-Pastrana
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Departamento de Emergencia, EsSalud, Lima-Perú.

Ricardo Ayala-García
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Departamento de Emergencia, EsSalud, Lima-Perú.

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Ramírez-Calderón, Fanny; Huari-Pastrana, Roberto; and Ayala-García, Ricardo (2019) "Coma
mixedematoso, reporte de caso," Revista de la Facultad de Medicina Humana: Vol. 19: Iss. 3, Article 14.
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 Ramírez-Calderón et al.: Coma mixedematoso, reporte de caso ISSN Versión Online: 2308-0531
Rev. Fac. Med. Hum. Julio 2019;19(3):86-94.
DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2152 Facultad de Medicina Humana URP
CASO CLÍNICO

COMA MIXEDEMATOSO. REPORTE DE CASO

COMA MIXEDEMATOSO. CASE REPORT
Fanny Ramírez-Calderón1,a, Roberto Huari-Pastrana1,a, Ricardo Ayala-García1,b

RESUMEN
Paciente varón de 82 años que ingresa al Servicio de Emergencia por presentar un tiempo de enfermedad de
15 días con hiporexia, disartria, rigidez de miembros superiores e inferiores, en mal estado general, pícnico
con edema, lesiones en piel y trastorno del sensorio, bradicardia sostenida; por lo cual al inicio se plantea
como problema de insuficiencia respiratoria, trastorno del sensorio a descartar un accidente cerebro vascular.
Paciente empeora con mayor compromiso del sensorio y hemodinámico se plantea diagnóstico de coma
mixedematoso aplicando el Score Clínico de coma mixedematoso, se inicia tratamiento, paciente fallece.
Palabras clave: Coma mixedematoso; Hipotiroidismo; Trastorno del sensorio. (fuente: DeCS BIREME)

ABSTRACT
Patient used for 82 years. Emergency service to present a time of illness of 15 days with hyporexia,
CASO CLÍNICO

dysarthria, rigidity of upper and lower limbs, general condition, periodic with edema, skin lesions and
sensory disorder, bradycardia. sustained Therefore, at the beginning, it presents as a problem of respiratory
insufficiency, sensory disorder to rule out a stroke. Patient worsens with greater sensory and hemodynamic
compromise refers to myxedema coma by applying the Clinical Score of coma mixedematoso, treatment is
started, patient dies.
Key words: Mixedematous coma; Hypothyroidism and sensory disorder. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN disartria, rigidez de miembros y bradicardia, con
un tiempo de evolución de 15 días y con deterioro
El coma mixedematoso (CM) es una emergencia
progresivo del nivel de conciencia durante el
endocrina, de presentación rara, potencialmente
internamiento. Este reporte de caso fue preparado
mortal, que representa hipotiroidismo severo,
siguiendo la guía Case Report6.
puede conducir a una inestabilidad hemodinámica
y complicaciones multisistémicas1,2. La incidencia REPORTE DEL CASO
estimada es 0.22 por millón de personas/año3,
Información del paciente
la tasa de mortalidad es alrededor del 40%, pero
actualmente con los avances de terapia intensiva Varón de 82 años, natural y procedente de Lima,
han disminuido a un 20 – 25%; afecta principalmente ocupación jubilado, con antecedente de Enfermedad
a mujeres con una relación de 8:1, especialmente Pulmonar Intersticial Difusa (EPID) sin tratamiento,
ancianas en el 80% de los casos4,5. Hipertensión Arterial (HTA) ambas diagnosticadas
hace un año, recibe valsartan 80mg/día vía oral y
El coma mixedematoso puede asociarse con una
furosemida 40mg/día en forma condicional a edema
amplia gama de anomalías sistémicas, siendo las
de miembros inferiores. Familiar refiere que inicia
cardiovasculares una de las más frecuentes, incluye
cuadro 15 días antes de ingreso al hospital, con
aumento de los niveles de enzimas cardíacas y
hiporexia, dificultad para hablar, dolor en rodillas,
bradicardia1,5.
rigidez en miembros superiores e inferiores que
Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años dificulta la deambulación hasta postración en
con coma mixedematoso con un hipotiroidismo cama, 3 días antes de su ingreso emite palabras
no diagnosticado que acude a la emergencia con incomprensibles; por lo que acude a Emergencia.

1
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Departamento de Emergencia, EsSalud, Lima-Perú.
a
Médico emergenciólogo.
b
Médico cirujano.
Citar como: Fanny Ramírez-Calderón, Roberto Huari-Pastrana, Ricardo Ayala-García.Coma mixedematoso. Reporte de caso. Rev. Fac. Med. Hum. Julio
2019; 19(3):86-94. DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2152

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Hallazgos clínicos metilprednisolona 500 mg cada 12 horas y se rota

cobertura antibiótica a meropenem 1g endovenoso
Al examen físico paciente despierto, no colabora, no
cada 12 horas y vancomicina 1g endovenoso cada 24
cianosis, con presión arterial 163/83mmHg, frecuencia
horas, dosis ajustadas a su tasa de filtración glomerular,
cardiaca de 39x min, frecuencia respiratoria de 22 x
pero pese a todo evoluciona desfavorablemente y
min, saturación oxigeno 92%, en mal estado general;
fallece al cuarto día de hospitalizado.
biotipo pícnico, facie abotagada, edema en miembros
inferiores simétrico, equimosis en antebrazos, con piel Seguimiento y resultados
seca y signos de descamación, lesiones hipocrómicas Paciente a las 17 horas de su ingreso presenta
en cara, frente, tórax, manos y región pre tibial; con hipotensión y deterioro de su estado neurológico
hipoventilación en bases, no estertores audibles; con disminución en la Escala de Glasgow de 12 a 6
ruidos cardiacos regulares de bajo tono, bradicárdicos; puntos (con tomografía cerebral sin imágenes de
abdomen globuloso, ruidos hidroaéreos audibles, isquemia ni hemorragia), es evaluado por cardiología
blando depresible, no doloroso a la palpación; escala por bradicardia persistente (Figura 2) con hipotensión
de coma de Glasgow 12 puntos (apertura ocular=4, por sospecha de shock cardiogénico y/o disfunción
respuesta verbal= 2, respuesta motora=6), pupilas del nodo sinusal por lo que se inicia dopamina
isocóricas reactivas, Babinski negativo. 10ug/kg/min; luego de los resultados de troponina
Evaluación diagnóstica negativas (0.097 pg/dl), se descarta necesidad de
CASO CLÍNICO

marcapaso; por el deterioro del estado neurológico

Paciente que ingresó al servicio de emergencia con los se procede a intubación endotraqueal y se inicia
problemas planteados de alteración de la conciencia, ventilación mecánica invasiva (VMI); pero además el
insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica – paciente presenta también distensión abdominal;
hipercápnica, bradicardia sinusal severa; por ello se ante tal presentación clínica se plantea la posibilidad
planteó los diagnósticos de accidente cerebro vascular de un coma mixedematoso; por lo que se decide
isquémico, encefalopatía metabólica, EPID exacerbado aplicar al paciente el Score Clínico de probabilidad
asociado a una infección de vías respiratorias bajas, de coma mixedematoso8, (Tabla 2) dando un puntaje
disfunción del nodo sinusal secundario a un síndrome de 90 puntos, siendo el diagnóstico de CM de alta
coronario agudo. Se realiza exámenes de laboratorio probabilidad, por lo cual se solicita hormonas tiroideas.
(Tabla 1) y tomografía cerebral sin contraste, no se
Los resultados laboratoriales indican pancitopenia
evidencia lesiones isquémicas ni hemorrágicas (Figura
severa leucopenia 2730 K/ul, anemia (Hb: 9,4 g/dl)
1). Es evaluado por cardiología y neurología, donde se
y plaquetopenia de 66,000 K/ul. Adicionalmente,
sugiere adicionar atropina a la terapéutica e investigar
cursó con electrolitos sodio (Na) 130 mmol/L, CPK
otras causas de la alteración de la conciencia.
(Creatinfosfokinasa) 4135 U/L, CPK-MB 266,42 ng/
Intervención terapéutica ml, ProBNP 276 pg/dl y Troponina I: 0,097 pg/
Se inició reposición hídrica con cristaloides a 80cc/Kg, dl, en la tomografía de tórax y abdomen (Figura
3), se evidenció derrame pleural bilateral leve,
omeprazol 40 mg endovenoso, atorvastatina 40 mg y
engrosamiento intersticial septal interlobulillar y área
atropina 0.5 mg endovenosa (EV) condicional. A las 17
de vidrio deslustrado en lóbulos superiores y medios,
horas de ingreso a emergencia presenta hipotensión,
marco colónico con gran dilatación y neumatosis a
deterioro del estado neurológico y empeoramiento
nivel de sus paredes, escaso liquido libre perihepático
de la dificultad respiratoria por lo que se inicia
y periesplénico, no evidencia de aire libre.
dopamina 10ug/kg/min por vía venosa central y
se coloca tubo endotraqueal (TET) para brindar Dichos resultados en términos generales no son
soporte con ventilación mecánica invasiva (VMI) con orientativos de alguna patología en particular; los
estrategia protectora pulmonar; al existir la sospecha resultados de troponina y el electrocardiograma no
de coma mixedematoso se agrega hidrocortisona son compatibles con el de infarto cardiaco y el de
100mg endovenoso cada 8 horas y levotiroxina ProBNP tampoco se relaciona con el de Insuficiencia
300ug por sonda nasogástrica (SNG) debido a que cardiaca descompensada; por el contrario, cada uno
no contábamos con levotroxina de presentación en de estos resultados se encuentra presentes en el coma
ampollas; posteriormente se adiciona a la terapia mixedematoso.
antibiótico, ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas y Se obtuvo resultados de hormona tiroidea al 3 día: TSH
metronidazol 500 mg cada 8 horas ante sospecha 26,2 Uul/ml T4 libre <0,30 ng/dl (Tabla 1), confirmando
de una infección con punto de partida abdominal el diagnóstico de coma mixedematoso, posteriormente
(obstrucción intestinal). A las 48 horas del ingreso, a los 5 días de su ingreso no respondió adecuadamente
se agregó noradrenalina a 0,5ug/kg/min y se cambió al soporte hemodinámico y ventilatorio, falleciendo al
dopamina por dobutamina 0,5ug/kg/min, se agrega cuarto día de internamiento.

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Tabla 1. Resultados de laboratorio.

Bioquímica UM Valor Referencial
PCR 1,5 mg/dL 0–1
Creatinina 1,41 mg/dL 0,6 – 1,1
Urea 76,3 mg/dL 22 – 55
Glucosa 83 mg/dL 74 - 106
Hemograma
Leucocitos 2730 k/ul 4 – 11
Neutrófilos 83,90% % 40 – 74
Abastonados 1% %
Hemoglobina 9,4 g/dl 14 – 18
VCM 92,1 fl 80 – 99
HCM 33,8 pg 27 – 31
Hematocrito 25,6 % 42 – 52
CASO CLÍNICO

Plaquetas 66 k/ul 130 - 400

Perfil de coagulación
TP 14,38 seg 11 – 13,5
TTPa 58,98 seg 25 – 37
INR 1,23 0,95 – 1,15
Fibrinógeno 288,62 mg/dl 200 - 400
Electrolitos
Sodio 130 mmol/L 132 – 146
Potasio 3.93 mmol/L 3,5 – 5,5
Cloro 93,5 mmol/L 99 – 109
Magnesio 2,42 mg/dl 1,3 – 2,7
Calcio 9,1 mg/dl 8,3 – 10,6
Fósforo 4,5 mg/dl 2,4 – 5,1
Perfil hormonal
TSH 26,200 uUl/ml 0,4-4,0
T4 libre <0,30 ng/dl 0,8-1,9
ACTH 20,20 pg/ml 46
Cortisol 18,00 ug/dl 5,0-25,0
Perfil cardiaco
CPK - Creatinfosfokinasa 4135 U/L 32 – 294
CPK-MB 266,42 ng/ml 0–5
Troponina I 0,096 ng/ml 0,02- 0,06
LDH 627 U/L 120 - 246
Pro-BNP 267,09 pg/ml
Perfil hepático
Bilirrubina total 0,41 mg/dl 0,3 – 1,2
Bilirrubina directa 0,12 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0,29 mg/dl
Proteínas totales 7,29 g/dl 5,7 – 8,2
Albumina 3,84 g/dl 3,2 – 4,8
Globulina 3,45 g/dl 2 – 3,5
Fosfatasa alcalina 72 U/L 45 – 129
TGO 182 U/L <34

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TGP 61 U/L 10 – 49
Gases arteriales
PaO2 60,3 mmHg 60 – 95
PaCO2 57,5 mmHg 36 – 44
HCO3 27,6 mequival/L 22 – 26
PH 7,3 7,35 – 7,45
Lactato 0,7 mmol/L <1
Examen de orina
Leucocitos 1-2 X campo
Hematíes 1-1 X campo
Cel. Epiteliales 2-2 X campo
Densidad 1,014
Nitritos neg
CASO CLÍNICO

Tabla 2. Score diagnóstico para coma mixematoso.

Disfunción de termoregulación (temperatura, °C) Disfunción cardiovascular

>35 0 Bradicardia

32-35 10 Ausente 0

<32 20 50-59 10

Afección del sistema nervioso central 40-49 20

Ausente 0 <40 30

Somnoliento 10 Cambios de EkG 10

Obnibulado 15 Efusión pleural/pericárdico 10

Sopor 20 Edema pulmonar 15

Coma 30 Cardiomegalia 15

Hallazgos gastrointestinales Hipotensión 20

Anorexia/dolor
5 Transtornos metabólicos
abdominal/Constipación
Disminución de la
15 Hiponatremia 10
motilidad intestinal
Ileo paralítico 20 Hipoglicemia 10

Eventos precipitantes Hipoxemia 10

Ausentes 0 Hipercarbia 10

Presentes 10 Disminución de FG 10

Fuente: Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman M, Burman K, et al. A Diagnostic Scoring System for Myxedema Coma. EndocrPract.
agosto de 2014;20(8):808-17

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CASO CLÍNICO

Figura 1. TAC Cerebral: Parenquima cerebral supratentorial de densidad y morfología alterada. Leves y
moderados cambios involutivos con leucoaraiosis. Encefalomalasia en núcleo lenticular derecho y región
occipital derecha. Linea media central. No lesiones isquémicas terrtoriales ni hemorrágicas recientes.Elementos
infratentoriales conservados sin lesiones focales. Sistema ventricular dilatado en forma compensatoria sin
densidades hemorrágicas en su interior. No colecciones hemorrágicas yuxtadurales. Bóveda craneal sin
solución de continuidad ni lesiones focales.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC=36lpm, PR=0.22seg, QRS=0.08seg, QT=0.62seg, QTc=0.48seg,

ángulo QRS= -300, progresión RS adecuada.
Figura 2. Electrocardiograma.

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CASO CLÍNICO

Figura 3. TAC tórax y abdomen.

TAC tórax: Derrame pleural de ubicación en segmentos 0,22/1000000 personas al año7; debido al cual puede
posteriores de ambos campos pulmonares y se convertirse en un problema diagnóstico, ya que su
asocia escaso componente de atelectasia pasiva del poca frecuencia hace que el evaluador inicial puede
parénquima pulmonar adyacente. Resto de parénquima no plantearlo como un diagnóstico desde el inicio.
pulmonar presenta engrosamiento intersticial septal
En el pasado la tasa de mortalidad global por mixedema
interlobulillar y área de vidrio deslustrado en lóbulos
era del 60 al 70% de casos; el reconocimiento temprano
superiores y medios. Mediastino desviado a la
y los avances en el soporte de atención intensiva han
derecha. Traqueobronquioesclerosis. Sonda digestiva
reducido la tasa de mortalidad a 20 – 25%8; que aún
en cámara gástrica. Tubo endotraqueal. No se
es alto.
evidencia adenomegalias significativas en mediastino.
Prominencia del tronco arterial pulmonar de hasta 31 Cheng y colegas, en un estudio notaron que hacer un
mm aortoesclerosis. diagnóstico temprano de un evidente hipotiroidismo
primario en el servicio de urgencias es difícil: solo el
TAC abdomen: Hígado de morfología y densidad
21% de los pacientes ingresaron con una impresión
conservada. Calcificaciones parenquimales de
diagnóstica inicial correcta9. Quizá lo más preocupante
aspecto secular versus granulomatosis.Vesícula no
fue que el 50% de los pacientes del estudio que
visible, probablemente colapsada. Bazo, páncreas y
finalmente fueron diagnosticados con mixedema
glándulas suprarrenales conservadas. Ambos riñones
se encuentran hipodensos y con bordes desflecados. no fueron diagnosticados en el departamento
Marco colónico se muestra con gran dilatación y de emergencia. Este estudio indica que la crisis
neumatosis a nivel de sus estructuras oseas muestra hipotiroidea no es bien reconocida por el médico de
cambios espondilosicos. Líquido libre perihepático emergencia. En el caso de nuestro paciente se tardó
y periesplénico. Gran dilatación de asas gruesas con 24 horas para plantearse la posibilidad diagnóstica de
neumatosis y líquido libre periesplénico y perihepático. coma mixedematoso.
Los pacientes con coma mixedematoso generalmente
DISCUSIÓN se presentan en los meses de invierno, lo que sugiere
que el frio externo puede ser un factor agravante10;
El CM es una entidad clínica de presentación
coincide con el caso de nuestro paciente que se
infrecuente, se calcula que la incidencia por año es de
presentó en el mes de julio, que es la estación de

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invierno y uno de los meses más fríos de esta ciudad. piel seca, gruesa y escamosa, cabello escaso o áspero;
edema de piel y partes blandas, macroglosia, voz
La epidemiología de la crisis mixedematosa sigue el
ronca y reflejos tendinosos profundos retardados.
mismo patrón como en el hipotiroidismo y es más
Otras características clínicas importantes del
común en mujeres y ancianos11. El hipotiroidismo es
coma mixedematoso incluyen hipoventilación,
cerca de 10 veces más frecuente en mujeres que en
bradicardia, disminución de la contractilidad cardiaca,
hombres12. En el reporte de caso el paciente fue de
disminución de la motilidad intestinal, íleo paralítico
sexo masculino de 82 años, hecho que pudo haber
y megacolon12. Lo resaltante del caso presentado,
contribuido al retraso del planteamiento como
es que sorprendentemente presentaba todas estas
diagnóstico probable.
características clínicas al realizar el examen físico;
El paciente hipotiroideo se presenta mayormente piel fría, edema, presión arterial conservada que
en el departamento de emergencia con múltiples evolucionó a hipotensión; bradicardia; abdomen
quejas vagas de inicio insidioso, y tienen un examen distendido (íleo paralítico), un estado neurológico no
físico inespecífico, circunstancias que pueden hacer el óptimo: Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso
diagnóstico esquivo aun para el medico acucioso. Los de 12 puntos que luego bajo a 7 puntos que hizo
signos y síntomas presentes a menudo varían con la necesario la necesidad de intubación endotraqueal y
edad y género y la severidad de estas características
CASO CLÍNICO

soporte ventilatorio por la hipoxemia e hipercapnia

clínicas varían grandemente13. Caso típico del que presentaba.
paciente en discusión que tuvo una evolución
Reinhardt y Mann reportaron hipoxemia en 80%,
clínica completamente inespecífica ya que la escasa
hipercapnia en 54%, e hipotermia con una temperatura
información obtenida a través de una anamnesis
menor de 34.5°C en el 88% de todos los pacientes con
indirecta no permitió contar con los antecedentes
crisis mixedematosa14.
del paciente y la falta de datos en su registro no
contribuyó a un adecuado enfoque. El hipotiroidismo Así mismo, bradicardia sinusal, complejos de bajo
debe ser siempre considerado en pacientes quienes se voltaje, bloqueo de rama, bloqueo cardiaco completo,
presentan con síntomas no específicos de enfermedad y cambios inespecíficos del ST en el electrocardiograma
sugestiva, incluyendo debilidad, intolerancia al frío, y fueron registrados en la crisis mixedematosa10. Nuestro
alteraciones en el estado mental, y de recibir drogas paciente presentaba una bradicardia sinusal con un
que deterioran la función tiroidea o tratamiento de QT prolongado.
cáncer avanzado de cabeza y/o cuello. Adicionalmente,
Un importante aspecto práctico puede ser la
pacientes con falla cardiaca crónica estable o efusión
identificación de efusión pericárdica e infarto del
pericárdica inexplicable justifican pruebas tiroideas
miocardio en un escenario de crisis mixedematosa.
séricas9.
Los complejos de bajo voltaje y los cambios los
Las infecciones y septicemia son los principales factores inespecíficos del ST pueden ser vistos en la efusión
precipitantes8. Las infecciones típicamente incluyen pericárdica. Deben realizarse enzimas cardiacas ante
neumonía, infecciones del tracto urinario y celulitis. sospecha de infarto11. Se halló efusión pleural bilateral
Accidentes cerebro vascular, falla cardíaca congestiva, más no efusión pericárdica, y se tuvo la sospecha de
accidentes de tráfico, sangrado gastrointestinal, y varios infarto cardiaco por lo que se solicitó troponina la que
grupos de sedantes pueden jugar un rol importante resultó negativa, en un segundo momento se planteó
en la precipitación de crisis mixedematosa11. Un disfunción del nodo sinusal, que luego de evaluación
factor de fondo comúnmente ignorado en la crisis por cardiología la descartó y lo consideró de origen
mixedematosa es la descontinuación de suplemento metabólico.
tiroideo en pacientes críticamente enfermos. En el
El TSH elevado, y las concentraciones séricas muy
caso presentado, por lo menos el paciente no tenía
bajas de T4, FT4 y T3 confirman el diagnóstico de coma
antecedente de padecer patología tiroidea.
mixedematoso. Otros hallazgos laboratoriales incluyen
El diagnóstico de coma mixedematoso es anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, lactato
principalmente clínico. La presencia de estupor deshidrogenasa sérica elevada, concentraciones de
marcado, confusión o coma, e hipotermia en CPK elevadas. Los gases de sangre arterial pueden
un paciente con hallazgos de hipotiroidismo es revelar hipoxemia, hipercapnia y acidosis12. Cada
fuertemente sugestivo de coma mixedematoso. El uno de estos resultados mencionados lo presentaba
examen físico es demostrativo de hipotiroidismo: nuestro paciente; en relación al perfil tiroideo es

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importante destacar que en nuestra emergencia EV diarios hasta poder administrar por vía oral. Si
no contamos como prueba de rutina y para bien algunos proponen comenzar con dosis mayores
realizarlo tenemos que tener la autorización de un de 300-500 μg, sería prudente evitarlas en añosos,
endocrinólogo o del patólogo clínico encargado de desnutridos, o con arritmias o infarto de miocardio.
laboratorio y los resultados se expiden al tercer día de Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas
tomadas la muestra. realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción
de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios
Los pacientes con coma mixedematoso deben ser
isquémicos o arritmias3. Cambiar a la vía oral es posible
manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos,
cuando las condiciones del paciente han mejorado12.
bajo monitoreo continuo, especial atención debe
En el caso en discusión se indicó levotiroxina 300 ug
darse al soporte ventilatorio en estos pacientes y la
por sonda nasogástrica por dos días y luego 100 ug
ventilación mecánica debe darse si se requiere. La
por día, (debido a que nuestra institución no cuenta
hipotermia e hipotensión deben ser corregidas. Los
con la presentación de levotiroxina en ampolla y en el
disturbios metabólicos tales como hiponatremia,
Perú no está en el petitorio nacional de medicamentos
hipoglicemia e hipercalcemia, los cuales pueden
esenciales del MINSA-2015); su administración
agravar el estado mental alterado deben corregirse. Se
se desarrolló seguido de un estricto monitoreo
debe de investigar por todos los factores precipitantes
CASO CLÍNICO

cardiológico, por los riesgos de arritmia o infarto

del coma mixedematoso. Asimismo, se deben extraer
que puede ocasionar dicha administración, aunque
los cultivos y tomar radiografías de tórax para descartar
nuestro paciente no presentaba en el momento
infecciones, si están presentes, deben tratarse de
patología isquémica coronaria aguda, ni arritmia.
manera agresiva con un tratamiento antibiótico
adecuado12. Nuestro paciente ingresó por la Unidad de Ciertamente el coma mixedematoso trae consigo
Shock Trauma de donde fue derivado al área de UCINE alteraciones gastrointestinales: como íleo y edema
(Unidad de Cuidados Intermedios de Emergencia) de pared intestinal, al no existir otra alternativa se
donde recibió el soporte ventilatorio invasivo y apoyo decidió administrarla por vía digestiva debido a que
de fármacos vaso activos pertinentes; no pudimos no se cuenta con presentación en ampollas para la
corroborar un factor infeccioso precipitante del coma administración endovenosa. Existen revisiones que
mixedematoso: urocultivo negativo, tomografía concluyen que la absorción oral de L-T4 es variable,
de tórax negativo para neumonía, no evidencia de pero la respuesta clínica ocurre rápidamente aún en el
lesiones dérmicas; se planteó una infección con punto íleo mixedematoso15.
de partida abdominal por la gran dilatación de asas
Entre los pacientes tratados con LT4 a dosis de 500 μg/
intestinales gruesas con neumatosis y liquido libre
día o más, el resultado de aquellos que recibieron LT4
perihepático.
por vía oral parece más favorable que los tratados con
El uso empírico de glucocorticoides debe ser parte administración VE8,16.
del protocolo terapéutico inicial, que indican que el
La etiología del hipotiroidismo (primario vs
hipotiroidismo grave induce una menor respuesta
secundario) y la ruta de administración de L-T4 (oral
adrenal al estrés, independiente de que haya o
versus intravenoso) no tuvieron influencia sobre los
no insuficiencia adrenal simultánea. Dado que la
resultados del coma mixedematoso10.
hormona tiroidea acelera el metabolismo del cortisol,
los glucocorticoides deberán administrarse siempre La mayoría de las fuentes, debido a esto, recomiendan el
antes del reemplazo tiroideo, ya que lo contrario tratamiento EV o levotiroxina oral, ya que la evidencia no
podría precipitar una crisis adrenal. Se administrará parece indicar una diferencia significativa entre los dos13.
hidrocortisona en dosis de estrés, 50-100 mg por Pese al soporte ventilatorio invasivo, la administración
EV cada 6-8 h, durante 7 a 10 días o hasta estabilizar de vasoactivos, y la terapéutica en su conjunto; no
hemodinámicamente al paciente3. Nuestro paciente hubo mejoría del paciente, por el contrario, presentó
recibió hidrocortisona 100 mg c/8 horas. una evolución tórpida y falleció al cuarto día de
Deben administrarse dosis altas de levotiroxina (LT4), hospitalizado.
con el objetivo de reemplazar el déficit y de saturar En el caso presentado lo resaltante de todo es que
los depósitos circulantes de hormona tiroidea. La ATA el paciente presentaba todas las características
(American Thyroid Association) recomienda iniciar clínicas y los hallazgos laboratoriales “típicos” de un
con 200-400 μg en bolo EV en las primeras 48 horas, paciente hipotiroideo descompensado, tal como está
seguidas de una dosis más fisiológica de 50-100 μg mencionado en todas las revisiones bibliográficas;

https://inicib.urp.edu.pe/rfmh/vol19/iss3/14 Pág. 93 8
 Rev. Fac. Med. Hum. 2019;19(3):86-94.
Ramírez-Calderón et al.: Coma mixedematoso, reporte de caso Ramírez-Calderón F et al

pero lo que hay que destacar es el hecho de que Contribuciones de autoría: FRC, RHP y RAG han
al ser una enfermedad con muy poca frecuencia participado en la concepción y diseño del artículo
y aprobación de la versión final del manuscrito. FRC
difícilmente se plantea en un inicio; a menos que
elaboró el primer borrador del artículo. FRC, RHP y RAG
el médico evaluador haya visto un caso similar con han realizado recolección de datos y la revisión crítica
anterioridad; ello se tornará más dificultoso si el del contenido.
paciente no tiene antecedente de patología tiroidea Financiamiento: Autofinanciado.
y si la anamnesis no es la más apropiada, aunque Conflicto de interés: Al momento de la concepción
habría que añadir que la sintomatología previa puede de la publicación del artículo los autores laboraron en
resultar muy errática y no orientar a alguna patología EsSalud.
específica; otro problema a considerar es el hecho de Recibido: 23 de abril 2019
que las pruebas de laboratorio de perfil tiroideo no Aprobado: 13 de mayo 2019
se realizan de emergencia rutinariamente y que los
resultados suelen emitirse de dos a tres días después. Correspondencia: Fanny Elizabeth Ramírez Calderón.
Por otro lado, el no contar con el medicamento en Dirección: Servicio de Emergencias, Hospital Rebagliati Seguro Social,
EsSalud. Domingo Cueto N°120, Jesús María. Lima, Perú.
presentación para administración parenteral podría
Teléfono: +1945460084
ser perjudicial, aunque algunas publicaciones refieren
Correo: [email protected]
CASO CLÍNICO

que no hay mayor diferencia con la administración

enteral pese a las alteraciones digestivas que puedan
existir en esta patología.
Agradecimiento: Agradecemos al Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
(IETSI) de EsSalud por el soporte para el desarrollo de
este manuscrito a través de su Programa de Mentoring.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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