Artritis Reumatoide: Del Siglo XX Al Año 2019: Resumen

Artritis Reumatoide: Del siglo XX al año 2019
Dr. Juan Manuel Angulo Solimano
Resumen
Asimismo, se describen los instrumentos utilizados en
La presente revisión, recoge lo que, desde una la clínica para medir la intensidad de la inflamación, los
perspectiva personal, significa los mayores progresos en factores que signan una enfermedad severa, los daños
el conocimiento y manejo de la artritis reumatoide, desde estructurales y la repercusión en la función física de los
1976 (fecha de la creación de la Sección Reumatología pacientes, ya que sólo conocemos bien lo de alguna
del HCFAP) hasta la actualidad. Se incorporan las materia cuando podemos mensurarla. El lector puede
experiencias del equipo de profesionales que lideramos acceder a esas herramientas desde los links insertados
en dicha sección hasta el año 2003 y otras experiencias en el texto.
personales más recientes, publicadas a texto completo
en libros y revistas, así como las disponibles sólo en Finalmente, revisamos las recomendaciones actuales
los libros de resúmenes de los congresos peruanos y para el tratamiento de la enfermedad y destacamos
algunos internacionales de la especialidad. tres eras marcadas por el desarrollo de los diversos
grupos de Fármacos Modificadores de Curso: la era de
Se pasa revista a los aspectos epidemiológicos, los productos sintéticos clásicos, con su exponente más
con énfasis en trabajos nacionales; los factores representativo (Metotrexato); la era de los fármacos
genéticos, ambientales y epigenéticos que confluyen biológicos (dirigidos contra citocinas, o sus receptores, o
en la etiopatogenia de la enfermedad, resaltando contra células); y la era más reciente, representada por
la participación de los epítopes compartidos HLA- nuevos productos sintéticos con blancos intracelulares
DRB1*1402 y 0404 en pacientes de Lima, la predilección más específicamente vinculados a la respuesta inmune.
por el sexo femenino en proporciones mayores (6:1)
a las informadas en poblaciones anglosajonas, y la
Introducción
influencia del tabaco y la dieta.
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad
Tratándose de una enfermedad de etiología sistémica, inflamatoria, crónica que afecta principalmente
multifactorial, una preocupación mundial, persistente las articulaciones móviles (en particular las pequeñas
en los profesionales dedicados a su estudio, ha sido de manos y pies). Compromete, inicialmente, a la
la necesidad de elaborar “criterios de clasificación” que membrana sinovial y, si no es controlada, destruirá
permitan uniformizar series de pacientes para evaluar progresivamente, aunque con velocidad variable, a
el curso natural y los resultados de las intervenciones todas las estructuras que conforman la articulación. Con
terapéuticas. Revisamos, así, los hitos en su desarrollo: menor frecuencia, el proceso involucra al mesénquima
los años 1956, 1987 y 2010. Estos hitos han brindado de otros órganos (ojos, pulmones, serosas, vasos
la oportunidad de reconocer la enfermedad en sus sanguíneos, entre otros). La etiología es desconocida,
manifestaciones iniciales, gracias a lo cual se han pero participan mecanismos de daño inmunológico. La
movilizado, en cada momento, los mejores recursos mayoría de los pacientes presentan autoanticuerpos
para detener o al menos lentificar su heterogénea denominados “factores reumatoides” (FR) y/o
evolución.
64 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti-CCP; profesionales de la salud, cuenta con más expertos
ACPA, por sus siglas en inglés). y es identificada por una proporción creciente de los
pacientes y de la sociedad.
La presencia de ACPA y/o FR en el suero precediendo,
por varios años, al inicio de los síntomas y los En el presente trabajo haremos una revisión de la
signos articulares, ha planteado la existencia de entidad y los cambios más notables ocurridos en
una etapa preclínica de la enfermedad y motivado la el periodo de nuestro desempeño profesional en la
investigación acerca de qué otros factores contribuyen especialidad.
al desencadenamiento de la etapa clínica con la
esperanza de desarrollar estrategias de prevención. Algunos datos epidemológicos
En la segunda mitad del siglo XX —y especialmente Prevalencia

en lo que va del presente siglo—, los avances en La prevalencia de la AR, en general, se encuentra entre
el campo de la inmunología, biología molecular e 0,5%-1% de la población europea y norteamericana;
imagenología han contribuido al mejor conocimiento de y es mucho mayor en poblaciones nativas de
las alteraciones que ocurren al inicio de la enfermedad, Norteamérica, como la de los indios Pima o Chippewa
así como a precisar las diferencias que existen con (entre 5% y 7%). En cambio, en otras poblaciones es
otras condiciones articulares inflamatorias crónicas, y considerablemente menor, como en las que habitan
a desarrollar medicamentos y estrategias más eficaces regiones rurales de Sudáfrica y Nigeria. También se
para el control de la progresión del deterioro estructural observa una prevalencia baja en la China y en el Japón.
que ocasiona la enfermedad no tratada. La reumatología Al respecto, la figura 1, tomada de Silman y Pearson,
es, hoy por hoy, una especialidad reconocida por los muestra las cifras de algunos países1.
Figura 1. Prevalencia de artritis reumatoide en diversos países
Fuente: Silman y Pearson.1
Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 65

En el Perú, en 1995, un entusiasta grupo de estudiantes Recientemente, Vega-Hinojosa O y col6., utilizando

del curso de Medicina Interna de la Universidad Nacional también el modelo COPCORD, encontraron que la
Mayor de San Marcos2 estudió las historias clínicas prevalencia es mayor en una comunidad urbana
de todos los pacientes (n = 220) que habían acudido que habita en gran altura (Juliaca, en Puno, a 3,824
a la Sección de Reumatología del Hospital Central de m.s.n.m.). Ellos identificaron 14 pacientes entre los
la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP), diagnosticados 1,095 sujetos encuestados; es decir, una prevalencia
como AR durante el periodo comprendido entre mayo de 1,27% (IC95 0,61-1,94). La población estudiada
de 1976 (inicio de las atenciones en dicha sección) estaba compuesta por quechuas (44%), aimaras (5,1%)
y junio de 1992. El promedio anual de nuevos casos y mestizos (50,6%).
diagnosticados fue de 13.86 + 4.84.
Este resultado es muy cercano al observado en otra
En 2006, Medina y col.3 estimaron que la prevalencia comunidad indígena maya-yucateca,7 en la que la
de AR era de 0,31%, sobre la base de 740 pacientes prevalencia fue de 1,1% (IC95% 0.6-1.7).
diagnosticados entre un total de 860,243 personas
cubiertas por la Red Asistencial del Hospital Guillermo Distribución por edad y sexo
Almenara (HGA), predominantemente mestizas.
En las series de pacientes estudiados en el Perú, se
En 2009, Gamboa R y col. publicaron los resultados de su
4 observa que el predominio de la AR en mujeres es
estudio a partir del modelo COPCORD (por sus siglas en mucho más alto que en pacientes anglosajones. En
inglés para Community Oriented Program for Control of efecto, en la serie de pacientes del HCFAP,2 en 1995,
Rheumatic Diseases), introducido por la OMS y validado se aprecia que la razón F/M es 5:1 (183 mujeres y 37
en América Latina5. En esencia, el modelo consiste en hombres); en la serie informada por Medina en el HGA,3
una encuesta casa por casa y en la posterior confirmación es 5.28/1; y en el grupo de pacientes aportados por el
de casos sospechados mediante anamnesis y examen Perú a la cohorte de incepción GLADAR8 (Grupo Latino
físico por un especialista. Los autores encuentran que americano de Estudio de Artritis Reumatoide) es 7:1
la prevalencia de AR en sujetos mayores de 18 años (57/8).
de edad de la comunidad urbana y urbano-marginal de
Tambo Viejo, Cieneguilla (Lima), es de 0,51% (IC95% La distribución por edad en las dos series observadas
0,19-0,82). La comunidad estudiada pertenece al perfil en Lima se presenta en la figura 2. Como puede
socioeconómico-cultural ubicado en los niveles C y D; el apreciarse, aproximadamente la mitad de los casos
69% de los pobladores son considerados pobres, 20% ocurre en personas menores de 50 años; luego de esa
de los cuales está en pobreza crítica. edad, la razón F/M declina notablemente.
Figura 2. Edad al inicio. Edad al diagnóstico. Retraso diagnóstico2/3

HCFAP (%) Hospital Guillermo Almenara
8
7,5
6 6,33
5 4,8
4 4,36
2,75
2
0
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60
Grupos de edad

Se ha informado que la edad de inicio en lo tanto, adquirían el derecho de atención. Este tiempo
Latinoamérica es de 44-45 años. El dato procede de la expresa la demora del paciente para llegar a ese centro
cohorte de incepción de pacientes creada por GLADAR,9 especializado en reumatología, aunque podía tener
integrada por 1,093 pacientes con AR de menos de un ya el diagnóstico efectuado en un centro previo de
año de evolución aportados por 46 centros de 14 países atención.
latinoamericanos, quienes terminaron de ingresar en
marzo de 2006. A diferencia de la serie anterior, la cohorte de incepción
del GLADAR9 se construyó en forma prospectiva,
Asimismo, los autores concluyen que la enfermedad se mediante la selección de los casos que llegaban
iniciaría a una edad más temprana que en poblaciones en busca de atención con menos de un año, y sin la
de Norteamérica y Europa. En nuestra opinión, la exigencia de que todos cumpliesen los criterios de
comparación debe hacerse usando tasas de incidencia clasificación de 1987 usados inclusive en esos años
específicas de la enfermedad por grupo etario y sexo. (2005-2006). En tal situación, el tiempo entre la primera
Solo de ese modo se podría abolir la influencia de la visita y el diagnóstico en esa cohorte fue de 5.8 + 3.8
distinta composición poblacional de América Latina meses, lo que indica la demora en efectuarlo.
(población más joven) respecto a la población de
Norteamérica y Europa. El otro factor determinante ETIOPATOGENIA
es la mayor razón F/M observada consistentemente
La artritis reumatoide es una enfermedad multifactorial,
en cohortes latinoamericanas, pues se sabe que la
en la que factores genéticos interactúan con factores
enfermedad se inicia a edad más temprana en las
ambientales, lo que da lugar a respuestas del sistema
mujeres.
inmune innato y adaptativo, que generan un proceso
inflamatorio crónico en la sinovial que, al persistir,
En lo que se refiere a la edad al momento del
destruye cartílago, hueso, cápsula, ligamentos y
diagnóstico, en la serie HCFAP2 la edad promedio fue
tendones. Revisaremos los factores genéticos y
47.96 + 18.72 años y en la serie de la red hospitalaria
ambientales y algunos de los intentos por explicar la clara
del HGA informada por Medina M,3 constituida por
predominancia de la enfermedad en el sexo femenino.
2,740 pacientes, fue de 54.9 + 13.6 años. No obstante,
la misma autora,10 en otra cohorte conformada por
Factores genéticos
658 pacientes que no usaban terapia biológica,
atendidos en el HGA (centro principal de dicha red de La concordancia de AR en hermanos gemelos (mono
atención) entre enero y marzo de 2005, reporta edad al cigotos) es relativamente baja en la AR en diversos
diagnóstico de 44.28 + 12.09 años; y en el análisis de grupos étnicos estudiados.12/13/14 En efecto, sólo entre el
un subgrupo de 300 pacientes del mismo servicio,11 que 9,3% y el 21% de hermanos gemelos idénticos (mono
al momento de diagnosticársele la enfermedad tenían cigotos) de pacientes con AR tiene o desarrollará la
trabajo remunerado, la edad al diagnóstico fue de 41.59 enfermedad. La participación genética es, además,
+ 14.16 años. sugerida por la observada agregación familiar, sobre
todo en los familiares de primer grado.15
En la cohorte GLADAR9 la edad al diagnóstico fue de
46.5 (DS, 14.2) años. También lo sugiere su mayor prevalencia en
determinados grupos raciales, como las poblaciones
Demora diagnóstica nativas de Norteamérica (indios Tlingit, Yakima,
Pima, Chippewa y Tohono O’odham, o Pimans, de
En la serie estudiada en el HCFAP2 (1995) los pacientes
la Comunidad India del Río Gila de Arizona) y más
llegaban al servicio con enfermedad establecida durante
recientemente detectada también en indios nativos de
muchos años. El tiempo desde el inicio de síntomas
Australia y Nueva Zelandia.17
atribuibles a la enfermedad hasta el diagnóstico fue por
entonces 5.93 + 5.88 años). Hay que considerar que en
La herencia tiene un papel menor en la artritis
muchos casos los pacientes acudían recién cuando el
reumatoide seronegativa.
familiar titular (militar) ingresaba a la institución y, por

a. Alelos HLA. Epítope compartido Se estima que los alelos que incluyen el epítope
El factor de riesgo genético más poderoso y compartido contribuyen con el 15 al 40% del riesgo
estudiado hasta hoy está constituido por un grupo genético y, en tal sentido, los alelos informados con
de alelos ubicados en el complejo mayor de mayor frecuencia en pacientes con AR son los HLA-
histocompatibilidad (la mayoría en la región HLA DRB1*0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *0409,
DRB1) que comparten la secuencia de aminoácidos *1001, y *1402. La asociación del alelo específico varía
RAA (arginina-alanina-alanina) en las posiciones 72 según la población estudiada.
a 74 de la tercera región hipervariable de la cadena
DRB1β, conocida como “epítope compartido” En el Perú, los trabajos informados por Castro F y col.20 y
(EC). 18 La secuencia se ha extendido luego hasta Angulo J. y col., 21 que estudian pacientes mestizos con
involucrar a las posiciones 70 y 71 de la cadena19 AR que se atienden en dos hospitales y un consultorio
debido a su papel modulador del riesgo conferido por privado de Lima, encontraron asociación con los alelos
el segmento 72-74. En tal sentido, las secuencias HLA-DRB1*1402 en el primer estudio (pacientes de los
QRRAA, QKRAA y RRRAA son consideradas de hospitales HCFAP y HGA) y DRB1*0404 en el segundo
alto riesgo para desarrollar AR y se asocian con la estudio (pacientes del hospital HCFAP y de la consulta
presencia de títulos altos de ACPA; y se ha señalado privada de Angulo J.).
que los péptidos citrulinados tienen mayor avidez por
la secuencia de aminoácidos antes mencionados, En la tabla 1 se muestra comparativamente la
con lo que su presentación a las células T sería distribución de los diferentes alelos HLA-DRB1*
más efectiva. Por otro lado, se atribuye un papel observada en los pacientes y sus respectivos controles
protector al alelo HLA-DRB1*1301 (no portador del en cada uno de los estudios mencionados en el párrafo
epítope compartido) y se postula que disminuye la anterior.
presentación de antígenos citrulinados y se asocia
con disminución de riesgo para AR ACPA-positiva.
Tabla 1. Frecuencia de Alelos HLA-DRB1 en pacientes de artritis reumatoide y sujetos

control en dos estudios de pacientes en Lima, Perú20/ 21
Castro F y col. (FAP + Almenara) Angulo J y col. (FAP + Consulta Privada)

Alelo HLA-DRB1* Pacientes Controles p OR (95%IC) Pacientes Controles p OR (95%IC)
N = 78 N = 65 N = 52 N = 81
0101 5 (6.4%) 3 (4.6%)
6 (12%) 6 (7%) NS
0102 2 (2.6%) 2 (3.0%
0405 2 (2.6%) 2 (3.0%) 3 (6%) 4 (5%) NS
0408 8 (10.3%) 12 (18.5) ND ND ND
0404 12 (15.4%) 13 (20%) 11 (21%) 4 (5%) 0.009 5.16 (1.55-17.24)
1402 26 (33.3%) 10 (15.4%) <0.023 RR: 2.74 10 (20%) 14 (17%) NS
0401 3 (3.8%) 1 (1.5%) 4 (8%) 0 (0%) NS
1001 2 (2.6%) 0 (0.0%) 2 (4%) 1 (1%) NS
1303 1 (1.3%) 1 (1.5%) ND ND ND
1302 2 (2.6%) 7 (10.8%) ND ND ND
1101 1 (1.3%) 6 (9.2%) ND ND ND
1103 0 2 (3.0%) ND ND
1104 0 2 (3.0%)
Para poder efectuar la comparación de los dos estudios, en base a la tabla 2 de la publicación original de Castro F y col. obtuvimos los porcentajes
de pacientes positivos para cada alelo. Llama la atención el alto porcentaje de sujetos control del estudio de Castro F. con el alelo HLA-DRB1*0404
(20%) superior al de los pacientes del mismo estudio (15.4%) y muy superior al de los sujetos control del estudio de Angulo J (5%).

La mayor frecuencia del alelo HLA-DRB1*1402 de estudios sobre el tema a escala mundial. Una
observada en pacientes del estudio de Castro F explicación podría ser el alto porcentaje de sujetos
(33,3%) no pudo confirmarse en el estudio de Angulo control con al menos una copia del epítope compartido
J. (20%) a pesar de que la frecuencia de dicho alelo en en el estudio de Castro F. (58%) comparado con el
las poblaciones control de ambos estudios es similar observado en los sujetos control del estudio de Angulo
(15.4% y 17%, respectivamente). Ambos estudios se J. (31%). La presencia de al menos una dosis del
hicieron con pacientes y controles del HCFAP (que epítope compartido en los pacientes de ambos estudios
constituyen aproximadamente la mitad del total de es, sin embargo, muy parecida (66% en el estudio de
pacientes en cada uno de los estudios). Adicionalmente, Castro F. vs 61,5% en el estudio de Angulo). Podría
en el primer estudio, la otra mitad, correspondió a estar influyendo la posible inclusión de familiares entre
pacientes y controles del HGA. La publicación no brinda los controles del primer estudio.
detalles de la forma en que se seleccionó a los sujetos
control, ni cuáles fueron sus características. En el El estudio de Angulo y col. encuentra en cambio
segundo estudio, la otra mitad de pacientes y controles asociación de la AR con el alelo HLARRB*0404,
proceden de la consulta privada de Angulo J. y se tuvo presente en el 21% de los pacientes y sólo en el 5%
especial cuidado de excluir a pacientes y controles con de los sujetos control (p<0.009). Este alelo es el que se
apellidos europeos distintos de los de origen español, encuentra presente con mayor frecuencia en algunos
así como a familiares de los pacientes para constituir estudios efectuados en pacientes de AR en España,
el grupo control. Italia y otros países europeos.24/25 /26
A pesar de no existir diferencia significativa en la El estudio de Castro F y col. encontró adicionalmente

frecuencia del alelo HLA-DRB1*1402 en los sujetos asociación entre artritis reumatoide y la presencia del
control de ambos estudios, por alguna otra razón alelo TNFα6. Dicho alelo estuvo presente en 59,5%
(¿epigenética?) la AR se asoció con más frecuencia de los pacientes con AR vs 38,5% de los controles p <
en la población HLA-DRB1*1402 que concurre al 0.0076. Todos los pacientes TNFα6 positivo, excepto
HGA. El alelo HLA-DRB1*1402 es el más común en uno, fueron también positivos para TNFβ5. El haplotipo
indios Tlingit de Alaska y otras poblaciones nativas de TNFα6-β5 (constituido por desequilibrio de ligazón) se
Norteamérica;22 /23 así, en un estudio de 32 pacientes asocia, independientemente de los alelos HLAB1*, con
y 62 controles, el alelo estuvo presente en 91% de los susceptibilidad a la AR y también ha sido demostrado
pacientes, pero también en 80% de los sujetos control en otras poblaciones incluyendo las de Irlanda,27 Gran
(p=0.20; OR 2.4) y en cuanto a individuos, el 47% de los Bretaña,28/29 , España,30 la India,31 e inclusive en la
pacientes con AR portaban, por lo menos, una copia del costa noroccidental de Colombia.32
alelo, en comparación con el 31% de los sujetos control.
En dicha población de indios nativos de Norteamérica b. Otros factores genéticos NO HLA
no se encontró asociación con HLA-DR1 ni con HLA-
Los estudios del genoma completo han identificado
DR4. La diferente nomenclatura se debe a que la
más de 100 locus asociados con AR. En conjunto
metodología y técnica de laboratorio empleada en
explican el 5% de las asociaciones genéticas,
1994 era también diferente a la utilizada en los estudios
muestran gran variación interracial e incrementan la
peruanos en los años 2000.
probabilidad de padecer AR al doble.
Llama la atención que en el estudio de Castro F. no
En la tabla 2, modificada a partir de la revisión de Deane
se haya podido demostrar la asociación de artritis
K et al. se resumen algunas de las otras regiones
reumatoide con la presencia del epítope compartido.
genéticas asociadas con AR con mayor frecuencia y
Esta asociación sí se evidenció en el estudio de
el posible mecanismo por el que podrían provocar la
Angulo J. y coincidió con los resultados de la mayoría
susceptibilidad.33

Tabla 2. Factores genéticos NO-HLA asociados con artritis reumatoide33
Siglas (en Inglés) Nombre completo Mecanismo posible

PTPN22 Fosfatasa Proteína Tirosina, tipo No Hiperreactividad celular generalizada,
(polimorfismo) receptor 2 puede alterar interacciones PTPN22 y
PAD llevar a Hipercitrulinización.
IL6R Receptor de IL-6 Incremento de Inflamación por
metabolismo anormal de IL-6
TRAF1/C5 Factor 1 asociado al receptor del Incremento de Inflamación
Factor de Necrosis Tumoral
STAT4 Transductor de Señal y Activador de Incremento de Inflamación
Transcripción 4
PADI4 Deiminasa 4 de Peptidil Arginina Incremento de Inflamación
FCGR Receptor de Fc gamma Incremento de la presentación
antigénica
CCR6 CD40, Ligando 21 de la Quimioquina Incremento de la activación celular e
CC, Receptor 6 de la Quimioquina inflamación
CC,
Cambios en la Incremento de la inflamación por alteración de la transcripción de proteínas.
Metilación del ADN Podrían estar relacionados con actividad de AR establecida y no como
desencadenante
Factores ambientales del riesgo impuesto por el ambiente. La asociación

es más poderosa en pacientes ACPA positivos. La
Como ya fue mencionado, la concordancia de AR en
asociación entre el hábito de fumar y la presencia de
gemelos mono cigotos es relativamente baja en la AR,
AR de menos de un año de evolución es aún más
alcanzando sólo entre el 9,3% y el 21%. En el caso de
frecuente en sujetos portadores de genes HLA-DR
mellizos di cigotos, la concordancia es aún menor y
que tienen el epítope compartido.34
alcanza, como máximo, sólo al 4,3%.
El riesgo aditivo de fumar y ser portador del EC no
Ello significa que se requiere la participación de factores
se encontró en sujetos con AR que no tenían ACPA.
ambientales o epigenéticos para que la enfermedad se
El hábito de fumar se ha asociado también con la
manifieste.
presencia de factor reumatoide, incluso en ausencia
de AR.
Revisaremos los agentes ambientales para los que se
cuenta con mayor evidencia respecto a su asociación
Uno de los mecanismos propuestos es que
con la aparición de AR.
fumar favorecería la citrulinación de proteínas.
En sujetos que no padecen AR y que fuman se
a. Exposición al tabaco
puede demostrar la citrulinación en macrófagos
Los estudios epidemiológicos efectuados desde obtenidos por lavado bronco-alveolar y con
1987 concuerdan en que fumar es un factor de mayor frecuencia en pacientes con enfermedades
riesgo para desarrollar AR; sin embargo, su papel pulmonares inflamatorias. Pero en esas condiciones
como desencadenante o agravante/difusor de no se demuestran ACPA en el suero. Las proteínas
autoinmunidad no está aún aclarado. citrulinadas, en sujetos con predisposición genética,
sí estimularían la producción de ACPA. Fumar se
El hábito de fumar duplica el riesgo de padecer asocia, asimismo, con enfermedad periodontal y
AR. Se estima que es responsable del 20 al 30% enfermedad pulmonar; por ende, la inflamación en

dichos tejidos podría estimular la respuesta inmune Tabla 3. Factores dietéticos. Posible implicancia
sistémica. en el desarrollo de artritis reumatoide en sujetos
susceptibles43/44 /45 /46 /47/48 /49 /50/51
El tabaco, mediante sus efectos sistémicos, podría
también efectuar cambios en el interior de las
articulaciones. En efecto, un estudio de familiares
de primer grado de pacientes con AR encontró
asociación entre el hábito de fumar y sensibilidad e
hinchazón articular aun en ausencia de anticuerpos
relacionados con AR —¿pre-AR?—. El riesgo fue
mayor en fumadores de > 10 paquetes/ año y que
tenían menos de 50 años de edad.35
Varios estudios señalan que el riesgo es mayor

en varones que en mujeres 36/37 y que habría una
relación con la dosis (paquetes/año) o con la
duración.38/39
b. Exposición ocupacional al polvo de sílice y

polución ambiental
La asociación con la exposición ocupacional a

sílice (presente en el polvo de las fundiciones,
fábricas de planchas o trabajadores con granito),
particularmente en pacientes con AR ACPA
positivos, es señalada por múltiples estudios.40/41/42 Un estudio reciente, particularmente interesante,
encontró que los suplementos de ácidos grasos
Es más difícil establecer asociación entre AR con omega-3 en los familiares de primer grado de pacientes
polución ambiental debido a las diferencias en con AR disminuía el riesgo futuro de presentar FR o
los componentes específicos de la polución y su ACPA y que, aparentemente, el papel protector era
vinculación con estatus socioeconómico bajo, factor mayor en sujetos que tenían por lo menos una dosis
de riesgo para AR propuesto por sí mismo. del epítope compartido.52 Otro estudio en la misma
línea de investigación señala que el menor consumo de
c. La dieta omega-3 se asocia con la presencia de ACPA en una
población de riesgo para desarrollar AR en el futuro.53
Los pacientes con AR suelen buscar consejo sobre
el tipo de alimentación que deben consumir. Muchos Los mecanismos planteados para el efecto
de ellos refieren conductas alimentarias basadas en antiinflamatorio de los ácidos grasos omega 3
sus propias creencias y lecturas, usualmente sin eicosapentaenoicos (EPA) y docosahexaenoico
sustento científico. (DHA) son que inhiben parcialmente la quimiotaxis
leucocitaria, la expresión de moléculas de adhesión
La tabla 3 resume las principales observaciones y leucocito-endotelio y la producción de prostaglandinas
algunas evidencias del papel de la dieta en la artritis y leucotrienos. Además, los EPA dan origen a
reumatoide. eicosanoides de menor potencia biológica que los
producidos a partir del ácido araquidónico. Tanto EPA
como DHA generan mediadores antiinflamatorios
resolvinas, protectinas y maresinas.45

Respecto a la obesidad, un estudio poblacional, normal y AR bien controlada tendría el menor riesgo de
prospectivo de casos y controles, al comparar 557 muerte por causa cardiovascular.57
sujetos que luego desarrollaron AR con 1,671 controles
encontró que la obesidad general y la obesidad En una revisión sistemática de estudios prospectivos
abdominal (definida por el perímetro abdominal) se en humanos acerca de los efectos de la “dieta
asociaron independientemente con un ligero incremento mediterránea” en el manejo y prevención de artritis
de riesgo para el desarrollo ulterior de AR. La razón de reumatoide se encuentran cuatro estudios que reúnen
los criterios de selección. En dos de ellos se informa de
momios (IC95%) fue de 1.13 (1.00 - 1.28) por cada 5
mejoría del dolor en una escala visual análoga (p < 0.05)
kg/m2 y 1.02 (1.01, 1.04) por cm, respectivamente.
y mejoría en la capacidad funcional utilizando el puntaje
También se encontró asociación con obesidad (IMC >
HAQ (p<0.05). Sólo un estudio informó sobre mejoría
30) comparados IMC <25, siendo la razón 1.45 (1.07 del índice de actividad DAS 28 (p < 0.05). Se concluye
- 1.95). La asociación fue más notable en los varones, que la evidencia es aún insuficiente para soportar
especialmente en aquellos con obesidad abdominal recomendaciones generalizadas sobre prevención
(circunferencia abdominal > 102 cm) con incremento mediante dieta mediterránea.58
del riesgo de 2 a 3 veces. 54
Por su parte, la relación de la vitamina D con artritis
Una revisión sistemática de la literatura sobre el tema reumatoide es compleja, pero es claro que su deficiencia
muestra que los pacientes obesos con AR logran la puede incrementar el riesgo de osteoporosis, una
remisión con menor frecuencia que los que tienen peso característica de la enfermedad.59
normal o no son obesos. Razón de momios (IC95%) =
0.57 (0.45 - 0.72) y mayores indicadores de actividad Aunque algunos estudios han señalado que el consumo
inflamatoria.55 de alcohol en dosis moderadas (definida como 1 a
2 tragos al día) tendría un papel protector para el
El tejido adiposo segrega diversas adipoquinas, entre desarrollo de AR con o sin autoanticuerpos,60/61 otros
ellas PEDF y quimerina, que activan células de origen no coinciden con estos hallazgos. 62
mieloide y contribuyen a la inflamación. Las intervenciones
dietéticas han mostrado que logran reducir los niveles de Cabe añadir que hay pocos estudios acerca del papel
quimerina y expresión de IL-6 y MCP-1. del uso de estatinas.
Se plantea también que el mecanismo de la asociación Diversos polifenoles —entre ellos la cúrcuma y el
entre obesidad y desarrollo de AR podría ser mediado resveratrol— tienen algunos efectos antiinflamatorios
por alteraciones en la microbiota.56 demostrados in vitro y en modelos animales, y
ameritarían ensayos clínicos para demostrar si tienen
En el sentido inverso, los pacientes con AR establecida efecto complementario en el manejo de la AR. 63
pueden alterar su composición corporal debido a la
respuesta inflamatoria y a menor actividad física; De un modo general, en lo que respecta a factores
la masa muscular puede disminuir y producirse, en dietéticos, la evidencia es aún insuficiente, hecho
enfatizado por algunos autores, quienes señalan la
cambio, un incremento de la grasa central. Este
falta de reproductibilidad y la debilidad estadística de la
efecto se evidencia en los pacientes que reciben
mayoría de estudios.64
corticoterapia prolongada. El índice de masa corporal
es el menos apropiado para evaluar el riesgo de muerte Finalmente, es preciso resaltar que varios factores
por enfermedad cardiovascular en AR. Un índice de ambientales y genéticos pueden sumar y potenciar
masa corporal normal o ligeramente elevado podría sus riesgos. Por ejemplo, el tabaco y los malos hábitos
deberse a AR severa y activa que ocasiona aumento de alimentarios pueden incrementar el riesgo de desarrollar
grasa y disminución de la masa muscular y, por ambos AR clínica en sujetos que ya tienen autoanticuerpos65 y
factores, conferir un alto riesgo de mortalidad por causa más aún si tienen el epítope compartido o familiares de
cardiovascular. En el otro extremo, un paciente con IMC primer grado con AR.

Epigenética El mecanismo no es claro y el hecho se relaciona con

cambios hormonales como la elevación de prolactina
Es el fenómeno que estudia cómo el ambiente puede
(hormona que estimula la autoinmunidad al inhibir la
regular la expresión genética sin alterar la secuencia
eliminación selectiva de linfocitos B autorreactivos). De
del genoma. El fenómeno es tema de revisiones
hecho, existe asociación entre hiperprolactinemia y AR
recientes66/67/68 y explica, en parte, la brecha que existe
y el riesgo de desarrollar AR es mayor en mujeres que
entre la conocida predisposición genética y la baja
están lactando luego de su primer parto.75/76
concordancia en la ocurrencia de la enfermedad en
pares de gemelos mono cigotos antes señalada.
Sin embargo, paradójicamente, otros autores han
encontrado en la lactancia un efecto protector para
Ya hemos mencionado la interrelación entre el hábito
desarrollar AR.77
de fumar y el incremento de riesgo de desarrollar la
enfermedad en sujetos portadores de genes HLA-DRβ1
Aunque la fuente más conocida de prolactina es el lóbulo
que poseen el epítope compartido y que desarrollan
anterior de la hipófisis, también puede ser secretada por
anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado.
macrófagos, células B, células NK, células T, timoncitos y
mononucleares de sangre periférica. El gen de la prolactina
Predominio de la artritis reumatoide en el sexo
está ubicado en el cromosoma 6, cercano a la región
femenino
HLA. Un estudio encontró desequilibrio de ligazón con los
Como se ha señalado en la sección epidemiología, genes HLA asociados con AR y se halló un polimorfismo
todas las series coinciden en que la AR (al igual que PRÑ-1149 G/T asociado con AR en caucásicos. Estudios
otras enfermedades autoinmunes) afecta con mayor previos encontraron niveles elevados de prolactina en AR,
frecuencia a las mujeres, sobre todo en edad fértil. Por aunque no se confirmó en otros.
lo tanto, es de sumo interés revisar las interrelaciones
entre la enfermedad y las diversas situaciones Otra hipótesis que tiene asidero en estudios de casos y
hormonales por las que atraviesan las mujeres durante controles es que la AR podría desarrollarse en mujeres
las etapas de su vida. que, no siendo portadoras del epítope compartido HLA-
DRB1, lo adquieren luego del embarazo, a través de
La enfermedad suele experimentar mejoría en dos las células que recibe del feto durante la gestación,
terceras partes de las gestantes y hasta remisión en el fenómeno conocido como micro-quimerismo. 78
25% de ellas durante el tercer trimestre de este periodo,
incluso con menor medicación; sin embargo, la mejoría Otros factores involucrados por diversos estudios
no ocurre en todas ellas.69/70 son: menopausia temprana,79/80/81 síndrome de ovario
poliquístico y preeclampsia.82/83/84
La probabilidad de experimentar mejoría o remisión
durante el tercer trimestre es menor en pacientes que Se señala también que el uso de terapia de reemplazo
están recibiendo corticoides durante el primer trimestre hormonal y los anticonceptivos orales usados por largo
y las que tienen ACPA positivo.71 tiempo (> 7 años) tendrían papel protector.85/86/87 Una
hipótesis indica que las pacientes con AR tienen una
Se ha señalado como posible mecanismo de la deficiencia relativa o acción disminuida de estrógenos y
mejoría en el tercer trimestre al incremento de cortisol, otras hormonas adrenales. Tal deficiencia se minimizaría
norepinefrina y 1,25 dihidroxivitamina D, hormonas que durante la gestación y volvería a acentuarse luego del
inhiben la producción de TNF alfa y de IL-12.72 parto. En la misma línea, el uso de anticonceptivos en
familiares de primer grado de pacientes con AR se ha
Con mucha frecuencia la enfermedad se exacerba asociado con menores tasas de desarrollo de AR FR
durante el puerperio. Incluso, la tasa de incidencia de positivo.88 El mecanismo no es claro; se ha planteado
AR es mayor entre los tres meses y los dos años que que el uso de hormonas exógenas conduciría a disminuir
siguen a un parto, incluyendo el periodo de lactancia.73/74 las hormonas endógenas y así reduciría el riesgo.

La fertilidad se encontró disminuida casi en la mitad así como las encontradas en un estudio epidemiológico
de las pacientes con AR; el tiempo de demora en efectuado en un poblado de los Estados Unidos. De este
embarazarse mayor a doce meses estuvo asociado con modo, seleccionaron once criterios y establecieron tres
edad mayor, mayor actividad inflamatoria, nuliparidad, categorías de diagnóstico de acuerdo con el número de
uso de AINEs y de prednisona a dosis mayores de 7.5 criterios que cumplía cada paciente y el tiempo que los
mg/día.89 presentaba (Definida: 5 criterios durante 6 semanas;
Probable: 3 criterios durante 4 semanas y Posible: 2
Finalmente, hay estudios contradictorios respecto al criterios modificados durante 3 semanas). Elaboraron,
papel que cumple la multiparidad. asimismo, un listado de 19 exclusiones (Apéndice 1).
EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Los criterios fueron validados por médicos de diferentes
Y DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE centros de Estados Unidos y Canadá con datos de un
total de 332 pacientes y controles correspondientes.
La heterogeneidad, la pobre caracterización clínica de
las etapas iniciales y la ausencia de manifestaciones
Revisión de los criterios ARA 1958
patognomónicas —tanto clínicas como de laboratorio
El mismo Ropes M.91 lideró un grupo de estudiosos
y de histopatología de la AR— condujeron, desde
que se propuso diseñar criterios más específicos
la segunda mitad del siglo XX, a la necesidad de
y más simples. Así pues, decidieron introducir una
consensuar criterios de clasificación que permitieran
categoría más estricta, conformada por los pacientes
uniformizar las series de pacientes por estudiar, tanto
que reunieran siete de los once criterios, a la que
en su evolución natural, como en la evaluación de los
denominaron artritis reumatoide clásica. Unificaron,
resultados de las intervenciones terapéuticas.
además, el requisito de duración de los síntomas
articulares a seis semanas y precisaron que los
La evolución de los criterios de clasificación ha ido
síntomas deben estar presentes continuamente; que
reflejando la cada vez mejor descripción clínica de
para la determinación del factor reumatoide es válido
la enfermedad y las diferencias con otras afecciones
cualquier método que demuestre que no es positivo en
articulares inflamatorias generalizadas. Así, se ha
más del 5% de sujetos normales, en dos laboratorios.
ido mejorando la especificidad de los criterios (con
Añadieron como exclusión la agammaglobulinemia
la consecuente reducción de la extensa lista de
y se eliminó la presencia de células LE de la lista de
exclusiones que acompañaba a los criterios originales)
exclusiones.
y su sensibilidad, sobre todo para la detección precoz de
la enfermedad, al punto de convertirlos, en la práctica,
Revisión de los criterios ARA 1987
en criterios de utilidad diagnóstica. Pese a los adelantos
Un nuevo comité, esta vez liderado por Arnett FC,92
logrados, aún no se ha podido incluir en los criterios los
efectuó un análisis prospectivo y computarizado de
factores genéticos y ambientales que participan en la
262 pacientes con artritis reumatoide contemporáneos
patogenia de la enfermedad. En las siguientes líneas
y consecutivos, suministrados por 41 reumatólogos,
haremos una revisión sucinta de la evolución de los
comparándolos con un grupo control de 262 pacientes
criterios hasta llegar a los que están en uso actualmente,
con otras enfermedades reumáticas generalizadas. Se
establecidos en 2010, por consenso entre el Colegio
debía aportar casos con AR establecida y casos con
Americano de Reumatología y la Liga Europea de
diagnóstico reciente, aunque ello no garantizaba que el
Asociaciones de Reumatología.
inicio de la enfermedad fuese reciente.
Criterios de 1956 propuestos por un comité de la
Los criterios de 1987 precisan, en esencia, que la duración
entonces American Rheumatism Association (ARA)
de la rigidez matutina debe ser igual o mayor a una hora.
Ropes M. y col.,90 con un grupo de médicos Se definen también áreas articulares con énfasis en el
“particularmente interesados en las enfermedades compromiso de las articulaciones metacarpo-falángicas
reumáticas”, propusieron y analizaron el valor (MCF), interfalángicas proximales (IFP) y muñecas, y
diagnóstico de un listado de manifestaciones que, en su se insiste en destacar la característica de la simetría del
opinión, eran “características” de sus pacientes con AR, compromiso articular. Se elimina la lista de exclusiones,

pero se recomienda tener especial cuidado con la Con tal propósito, en 2007 se constituyó un grupo de
posibilidad de lupus eritematoso sistémico, la enfermedad trabajo integrado por expertos del Colegio Americano de
mixta del tejido conectivo, la polimialgia reumática y el Reumatología (ACR) la Liga Europea de Asociaciones
síndrome de Sjögren primario con artritis. Por entonces de Reumatología (EULAR) con la tarea de revisar
las Espondiloartritis estaban ya más caracterizadas nuevamente los criterios, con especial énfasis en las
como asociadas al HLA-B27 y se contaba con criterios características de la enfermedad en sus inicios,
propios para su diagnóstico; asimismo, la identificación en lugar de en sus particularidades cuando ya está
de los microcristales en el líquido sinovial permitía un establecida. El descubrimiento de los ACPA como
diagnóstico más fácil y certero de las artropatías como la marcadores que predicen la enfermedad agresiva y que
Gota y la Enfermedad por Pirofosfato de Calcio. incluso suelen preceder en años al inicio de la enfermedad
permitió su incorporación como un nuevo criterio. Así
El resultado es más parecido a las categorías Definida y pues, el proceso de desarrollo de los nuevos criterios
Clásica de los antiguos criterios. Se elimina la categoría constó de tres fases:
Probable y se sugiere usar términos como monoartritis/
oligoartritis indiferenciada para calificar a los pacientes a. Primera fase:93 análisis de 8 cohortes (7 de
que no reúnen los criterios propuestos para AR. A su Europa y 1 de Norteamérica) conformadas por
vez, se toma conciencia de que, en la práctica, los pacientes con sinovitis indiferenciada de inicio
procedimientos invasivos, como las biopsias de tejido reciente
sinovial y de los nódulos, así como el análisis del líquido
Permitió identificar las características de la
sinovial, se efectúan con muy poca frecuencia y por eso
enfermedad que persuadieron a los expertos a
se eliminan como criterios.
iniciar terapia con Metotrexato en el transcurso del
año siguiente al ingreso a la cohorte. Se definió así
Para establecer el diagnóstico de AR, el paciente
la contribución relativa de cada variable. El peso
debía reunir por lo menos cuatro de los 7 criterios
relativo (PR) mayor fue adjudicado a la positividad de
seleccionados y definidos.
los ACPA y/o FR a alto título (PR: 3.9) o a bajo título
(PR: 2.2), seguido por la sensibilidad a la presión de
Se introduce la conveniencia de distinguir entre la artritis
manos (PR 1.8) y títulos altos de los reactantes de
reumatoide seropositiva de la seronegativa sobre la
fase aguda (PR: 1.7). La hinchazón objetiva de las
base de la presencia/ausencia del factor reumatoide.
muñecas, articulaciones MCFs, e IFPs tuvo un PR
Los criterios adoptados mostraron una Sensibilidad de
intermedio (PR 1.6 -1.5) y el menor PR se adjudicó a
91-94% y una Especificidad de 89%, comparados con el
los reactantes de fase aguda a títulos bajos.
grupo control de pacientes con enfermedades reumáticas
distintas de artritis reumatoide (Apéndice 2).
b. Segunda fase:94 decisiones basadas en consensos
Efectuada en Chicago, en 2009. Se agruparon los
Criterios de clasificación ACR-EULAR 2010
factores individuales en dominios y se analizaron,
El mejor entendimiento de la patogenia de la enfermedad mediante un programa computarizado, los pesos de
—células y citoquinas que promueven inflamación todas las combinaciones posibles de los pares de
y la persistencia de la inflamación que ocasiona factores individuales que condujeron a la decisión
la destrucción articular— condujo al advenimiento de iniciar MTX. Se evaluaron los casos de pacientes
de nuevos fármacos con blancos terapéuticos con diferentes estadios de evolución de la AR.
específicos, así como al uso más intenso de fármacos
clásicos como Metotrexato y al convencimiento de la c. Tercera fase: consolidación de las fases I y II
necesidad de intervenir precozmente para evitar o En un primer paso se estableció un consenso de
detener la destrucción de los diversos componentes expertos para fijar un punto de corte que pudiera
de las articulaciones. Lograr la remisión se tornó en un clasificar a un paciente como AR y que fuese
desenlace más frecuente que en el pasado y hacerlo repetitivo. Los expertos debían responder, luego del
en la forma más precoz posible generó la necesidad de análisis de cada caso, a dos preguntas:
efectuar el diagnóstico al inicio de la enfermedad.

1. ¿Estaría indicado en este paciente iniciar MTX u otro FÍSICO (excepto las interfalángicas distales, la primera
DMARD por la preocupación de que desarrolle AR metatarso-falángica y la trapezo-metacarpiana) y que
persistente o erosiva? no sea explicable por otra enfermedad como LES,
artritis psoriásica o gota, entre otras.
2. ¿Sería el paciente apropiado para ingresar a un
ensayo clínico con un DMARD? Si un caso tiene erosiones a los rayos X, típicas de AR
Este punto de corte fue verificado mediante la y tiene historia previa compatible con AR, se considera
aplicación del nuevo sistema de puntuación a los que tiene AR aun cuando no cumpla con los nuevos
datos colectados por tres cohortes adicionales no criterios. Los pacientes con enfermedad de larga data no
usadas en la fase I: una de Francia, una de Noruega requieren tener articulaciones activamente hinchadas
y otra de Holanda. al momento del examen para ser diagnosticados como
AR. Los criterios son válidos también si se cumplieron
Como resultado final de todo el proceso se definieron antes (aplicación retrospectiva).
cuatro grandes dominios y se estableció un método de
puntaje para cada uno de ellos: Asimismo, se establecieron árboles de algoritmos. Cabe
precisar que se consideran grandes articulaciones a los
1. Síntomas articulares hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos; y pequeñas
2. Autoanticuerpos: FR y ACPA articulaciones, a las MCFs, IFPs, IF de los pulgares,
muñecas y desde la segunda hasta la quinta MTF.
3. Reactantes de fase aguda: PCR y velocidad de
sedimentación
La tabla 4 muestra los criterios finales, agrupados en
4. Duración de los síntomas articulares cuatro dominios, con el puntaje asignado a cada una de
Los criterios establecidos son aplicables a pacientes las variables que comprenden. EL DIAGNÓSTICO SE
que se presenten con HINCHAZÓN DE AL MENOS ESTABLECE CUANDO EL PACIENTE COMPLETA 6
UNA ARTICULACIÓN DURANTE EL EXAMEN PUNTOS.
Tabla 4. Criterios de clasificación ACR/EULAR 201095

Dominio Categoría Puntaje
Compromiso Articular * 1 articulación grande 0
(0-5 puntos) 2 a 10 articulaciones grandes 1
1 a 3 articulaciones pequeñas (no grandes) 2
4 a 10 articulaciones pequeñas (no grandes) 3
Más de 10 articulaciones (incluyendo al menos una pequeña) 5
Anticuerpos Factor Reumatoide y ACPA negativos 0
(0-3 puntos) Factor Reumatoide o ACPA positivos a título bajo (< 3 veces 2
el valor superior normal)
Factor Reumatoide o ACPA positivos a título alto (> 3 veces el 3
valor superior normal)
Reactantes de Fase Proteína C Reactiva y Velocidad de Sedimentación negativos 0
Aguda (0-3 puntos) Proteína C Reactiva o Velocidad de Sedimentación positivas 1
Duración** Menor de 6 semanas 0
Mayor de 6 semanas 1
Tabla traducida y modificada.

* Compromiso articular se refiere a hinchazón o sensibilidad en cualquier articulación que podría confirmarse por imágenes.
** La duración se establece según la duración de síntomas o signos de sinovitis en las articulaciones clínicamente compro-
metidas al momento de la evaluación, independientemente del estado de tratamiento.

Para el diagnóstico de artritis reumatoide la suma UK97 mostró que la aplicación de los criterios ACR/
debe ser 6 puntos o más. EULAR 2010 detectó casos de AR más precozmente que
los criterios ACR 1987, aunque la incidencia acumulada
Diferencias clave entre los Criterios ARA 1987 y los a los cinco años fue la misma.
Criterios ACR/EULAR 2010
2. La especificidad de los criterios ACR/EULAR 2010
1. No se consideran los cambios radiográficos pues es menor que la de los criterios ACR 1987 para
no suelen estar presentes en etapas tempranas, definir AR bajo los mismos estándares: aun cuando
que son las más susceptibles de respuesta a la menor especificidad es señalada tan leve (4%) en
intervenciones terapéuticas. algunos informes,100 el porcentaje de pacientes que
2. Se incorporan los ACPAs como criterio alternativo podría ser calificado erróneamente como AR con los
y complementario al factor reumatoide. Además, criterios de 2010 podría llegar hasta el 50%, según
los títulos altos (más de tres veces el valor normal el mismo informe antes citado100 y otro estudio con
superior) de tales marcadores incrementan su peso una cohorte que incluyó pacientes con mayor tiempo
específico en el sistema de puntuación. de enfermedad.101 La menor especificidad de los
criterios AR 2010 es motivo de preocupación puesto
3. Se incluyen los reactantes de fase aguda: velocidad que puede incluir pacientes que realmente no tienen
de sedimentación y/o la proteína C reactiva AR. El hecho podría explicarse, en parte al menos,
4. No se incluyeron la simetría, la rigidez matutina, por el empleo de la decisión de usar Metotrexato
ni los nódulos. No tenían valor predictivo positivo ni para calificar a los pacientes como portadores de AR,
peso suficiente sabiendo que también puede usarse en otras formas
de artritis. De ese modo, el sobrediagnóstico puede
5. Se expande la posibilidad de efectuar el
conducir al uso innecesario de terapia farmacológica
diagnóstico con tiempo de enfermedad menor a 6
intensa, incluyendo el uso de agentes biológicos.102
semanas.
Completar los criterios AR 2010 no necesariamente
Han transcurrido casi nueve años desde la publicación indica persistencia de la artritis. Así, en un estudio
y puesta en uso de los criterios ACR/EULAR 2010, los de seguimiento durante dos años de una serie de
cuales se están utilizando en la práctica diaria y en los 256 pacientes que completaron criterios AR 2010, 36
ensayos clínicos. Con base en publicaciones de estudios pacientes (14,1%) tuvieron un curso autolimitado (sin
sobre su comportamiento en pacientes con enfermedad DMARDs). Los factores basales que los diferenciaron
de inicio reciente (menos de un año) o muy reciente de los pacientes que sí tuvieron curso persistente
(menos de 16 semanas), se puede concluir lo siguiente: fueron el ser ACPA negativos (11,1% vs. 65,0%, p <
0.001), no haber fumado nunca (52,8% vs. 74,5%, p
1. La sensibilidad de los criterios ACR/EULAR 2010 es = 0.01), tener articulaciones hinchadas menos tiempo
mayor que la de los criterios ACR 1987 para detectar (median = 47.5 vs. 66.0 días, p = 0.002 y tener menor
AR de inicio reciente: se han utilizado diferentes puntaje AR 2010 (median = 6.0 vs. 7.0, p < 0.001).
“estándares de oro” para definir AR, entre ellos: En suma, son pacientes que no ameritan DMARDs
ni participar en ensayos clínicos.103 Adicionalmente,
a) la opinión de expertos luego de un tiempo variable de la capacidad de los nuevos criterios para identificar
seguimiento; pacientes que evolucionarán a enfermedad erosiva
es baja, posiblemente debido al efecto del tratamiento
b) la decisión de iniciar Metotrexato u otros DMARDs intensivo.96
típicamente usados en el manejo de la AR; y
c) la presencia o aparición de erosiones características Cabe recordar que, con los nuevos criterios, las
de AR en un tiempo de evolución determinado. exclusiones que deben tenerse en cuenta con mayor
frecuencia, al inicio y durante el seguimiento, son el
La magnitud de la diferencia en sensibilidad ha sido lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica, la
estimada como ligera96 o hasta de 15% a 20%.97/98 /99 Un polimialgia reumática y el síndrome de Sjögren que
estudio de incidencia de AR en la población de Norfolk, cursa con artritis.

3. Se ha demostrado que existe discordancia entre 118 pacientes con seguimiento radiográfico de dos
los criterios AR 2010 y los de 1987: al estudiar años, 6,8% completaron los criterios AR 2010 y de
retrospectivamente una cohorte de 811 pacientes con ellos solo un paciente tuvo el EROSIONES TÍPICAS
artritis temprana en Francia (Cohorte ESPOIR) entre de AR como único criterio. De modo similar, la
2002 y 2005, al inicio 579 (71,4%) cumplieron criterios estricta aplicación de los criterios109 ACR/EULAR
1987 y 649 (79%) hubiesen cumplido los criterios 2010, usando o no la NUEVA DEFINICIÓN EULAR
2010. Al inicio hubo discordancia para 168 pacientes: DE ENFERMEDAD EROSIVA,110 a una cohorte de
115 cumplían sólo criterios 2010 y 53 sólo los criterios 310 pacientes con artritis de muy reciente comienzo
1987. Los criterios 2010 fallaron en identificar (VErA) —promedio de enfermedad 4.2 meses—,
pacientes con artritis simétrica seronegativa con conformada en Francia, mejoró, discreta pero no
pocas articulaciones comprometidas.104 En fecha significativamente, el desempeño de los criterios
muy reciente, un estudio con dos años de seguimiento ACR 1987 para definir AR sobre la base de dos
muestra que la AR seronegativa, cuando reúne estándares de oro: presencia de enfermedad erosiva
criterios ACR/EULAR 2010, tiene curso similar a la a dos años de seguimiento o diagnóstico de AR por
seropositiva en términos de respuesta de actividad un experto a 6 años de evolución. 111
inflamatoria y deterioro radiográfico. Por tanto, no es
una condición más leve y responde más lentamente a d. La gammagrafía ósea podría ser de ayuda
las estrategias y recursos actuales. 105 adicional a los criterios ACR/EULAR 2010, sobre
todo cuando el puntaje no llega a 6. Adicionalmente
Es interesante remarcar que las características se postula que podría ayudar en pacientes que no
histopatológicas iniciales de la membrana sinovial son elegibles para aplicar dichos criterios por no tener
obtenida de pacientes con menos de un año de siquiera una articulación inflamada.112
síntomas y que cumplen los criterios ACR/EULAR Finalmente, un grupo de investigadores buscó la
2010 son similares a las de los pacientes que respuesta a qué sucede si, en lugar de 6 puntos,
cumplen los criterios ACR 1987. Tampoco se puede bajamos la exigencia a 5 puntos en el sistema
diferenciar en ese estadio entre los pacientes con planteado por el equipo de investigadores que
AR seropositiva de los que son AR seronegativa106 ni desarrolló los criterios ACR/EULAR 2010.113
establecer pronóstico de persistencia o curso erosivo.
Por ello, no se recomienda el uso rutinario del examen Los autores efectuaron el análisis de una cohorte de
de membrana sinovial en el diagnóstico o pronóstico pacientes con artritis indiferenciada de menos de un año
de la AR. de evolución en Rotterdam. De 557 pacientes incluidos
por tener al menos una articulación inflamada al ingreso
4. Intentos de mejorar el desempeño de los criterios a la cohorte, 253 pacientes (45%) fueron clasificados
ACR/EULAR 2010 mediante el añadido de estudios como caso (usuarios de MTX). Con el punto de corte de
por imágenes 6 puntos, la sensibilidad y la especificidad fueron de 61 y
a. Resonancia magnética: añadir el número de 76% respectivamente. Al rebajar la exigencia a 5 puntos
articulaciones inflamadas detectadas por este método la sensibilidad ganó 15%, pero la especificidad perdió
no mejoró el rendimiento de los criterios.107 8%. Entre los pacientes que tenían puntajes entre 0 y 5,
98 /328 (30%) fueron clasificados como casos (usuarios
b. Ultrasonido-power doppler: se ha demostrado de MTX).
que detectar sinovitis en las muñecas en pacientes
que no tienen erosiones ni ACPA podría añadir valor Clinimetría
diagnóstico a los criterios ACR/EULAR 2010. 108
Al ser la AR una enfermedad inflamatoria crónica que
c. Erosiones típicas de AR como criterio único es afecta la capacidad funcional global de la persona y
un evento raro: en una cohorte de pacientes con que, si no es controlada, altera la estructura normal de
artritis de menos de 16 semanas, 120/289 (41,5%) las articulaciones, desde mediados del siglo XX se hizo
completaron los criterios 2010. Quince pacientes evidente la necesidad de desarrollar y validar instrumentos
del total (5,2%) presentaban EROSIONES TÍPICAS clínicos que midan el curso de la enfermedad en diferentes
DE AR COMO ÚNICO CRITERIO al inicio. Y entre momentos. Al disponerse de recursos farmacológicos más

eficaces para el control de la enfermedad, la necesidad de com/DAS28/ El empleo de ese calculador permite
tales instrumentos de medición fue más imperiosa, ya no categorizar, automáticamente, el nivel de actividad
solo para medir la evolución del proceso en cada individuo de la enfermedad en cuatro categorías: muy activa,
en la práctica clínica, sino para mensurar el beneficio moderada, leve o en remisión, de acuerdo con puntos
de cada intervención terapéutica y poder efectuar de corte prestablecidos. Esta clasificación puede ser
comparaciones en los ensayos clínicos. Revisaremos las utilizada como uno de los criterios en la elección del
principales medidas utilizadas en la actualidad, así como esquema terapéutico por elegir en cada paciente.
la evolución del concepto de remisión de la enfermedad
(enfermedad inactiva) Posteriormente, Smolen JS. y col.117 plantea un índice
de actividad de enfermedad simplificado (SDAI, por
a. Instrumentos de medición de la actividad sus siglas en inglés) basado en la suma numérica
inflamatoria de la artritis reumatoide (omite así la fórmula o la necesidad de contar con
conexión a internet) de 5 parámetros de desenlace:
Las primeras herramientas tomaban en cuenta la articulaciones sensibles (0-28), articulaciones
cantidad y tamaño de articulaciones sensibles a hinchadas (0-28), evaluación global de la actividad
la presión. Al respecto, el Índice de Ritchie114 fue de la enfermedad por el paciente (EVA 0-10cm),
publicado en 1968 y utilizado durante muchos años. evaluación global de actividad de la enfermedad por
Ulteriormente se hizo evidente la necesidad de contar el profesional de la salud (EVA 0-10 cm) y el nivel de
con herramientas que no sólo descansaran en una la PCR (VN < 1 mg/dl) con un tope de 10mg/dl. El
variable, y paulatinamente se fue desarrollando el puntaje de máxima actividad del instrumento es 86
puntaje de actividad de la enfermedad (DAS, por sus (28+28+10+10+10). Se hace más fácil su aplicación
siglas en inglés), que añadía al índice de Ritchie el en la clínica, pero no supera el inconveniente ya
conteo de 44 articulaciones hinchadas, el valor de señalado de tomar en cuenta sólo 28 articulaciones.
la velocidad de sedimentación y la apreciación de
la salud general del paciente medida en una escala Con el ánimo de hacer asequible la herramienta a lugares
visual análoga (EVA).115 Posteriormente, y para de atención en que no se disponga de laboratorio,118
facilitar la aplicación del instrumento en ensayos se introduce una versión eminentemente clínica para
clínicos, surgió la propuesta de reducir el número evaluar la actividad de la enfermedad: el índice clínico
de articulaciones por evaluar; para este fin, se validó de actividad de enfermedad (CDAI, por sus siglas en
el DAS28116 que sólo evalúa 28 articulaciones (10 inglés). La variación de valores, por tanto, es de 0 a 76.
MCFs, 10 IFPs de manos, 2 muñecas, 2 codos, 2
hombros y 2 rodillas). Posteriormente se diseñó un Otra línea de interés ha sido desarrollar herramientas
DAS que reemplaza la velocidad de sedimentación de evaluación de actividad que pueda ejecutar el
por la proteína C reactiva. paciente: índices de actividad por el paciente (PAS,
PAS-II y RAPID3 por sus siglas en inglés) propuestos
Aun cuando el empleo de dichas herramientas se por Wolfe F y col.,119 que integran la evaluación del dolor
ha hecho muy común en los ensayos y se preconiza efectuada por el paciente en una EVA, la evaluación
para empleo en la práctica clínica, desde la óptica global efectuada también por el paciente en una
de muchos reumatólogos clínicos, entre los que EVA y el resultado de la aplicación del cuestionario
me incluyo, no es recomendable para la cuidadosa de salud (HAQ) para el PAS I, la versión II del HAQ
evaluación de nuestros pacientes puesto que no toma para el PAS II y el cuestionario multidimensional de
en cuenta (e indirectamente invita a no evaluarlas) evaluación de salud, que veremos a propósito de la
articulaciones frecuentemente comprometidas por la revisión de herramientas para evaluar la capacidad
enfermedad como son los tobillos, los tarsos, los pies funcional. Todos ellos están disponibles en la web:
y las caderas. http://www.arthritis-research.org/research/pas. La
variación de los puntajes para PAS y PAS II es de
La variación para el puntaje DAS es de 0 a 10 0 a 10. Finalmente, existen otros índices diseñados
y para el DAS-28, de 0 a 9.4. El cálculo requería la exclusivamente para estudios epidemiológicos o
aplicación de una fórmula complicada, obstáculo que de uso menos difundido a los que los interesados
se solucionó con un software que está disponible para pueden acceder en una extensa revisión publicada. 120
uso en la web, sin costo alguno: http://www.4s-dawn.

Personalmente encontramos de mucha ayuda el (DMARD, por sus siglas en inglés), cuando se
empleo de un esquema corporal que señala las demuestra que el grupo de pacientes que recibe la
articulaciones. Así, mediante una leyenda al pie, intervención no se deteriora o se deteriora a menor
se puede indicar con números los hallazgos del velocidad que el grupo de sujetos control que no
examen físico articular; por ejemplo: 1 = dolor a la recibe el mismo fármaco.
presión, 2 = dolor al movimiento, 3 = hinchazón
blanda (consistencia de líquido, membrana sinovial En 1985, Sharp J.T.121 propuso su método para
o cápsula) , 4 = hinchazón dura (consistencia cuantificar el deterioro estructural causado por la AR.
osteocartilaginosa), 5 = aumento de temperatura local, La propuesta incluía el conteo de 17 articulaciones para
6 = efusión sinovial, 7 = disminución de movimiento contar erosiones y 18 áreas para contar disminución
(que puede complementarse con la estimación de los del espacio (pinzamiento). Los dos métodos más
ángulos alcanzados), 8 = desviaciones axiales y 9 = utilizados son el de Sharp JT modificado por van der
anquilosis. En nuestra práctica, marcamos con rojo Heijde D122/123/124 y el de Larsen modificado por Rau
los cambios que indican inflamación. De ese modo R. y Herborn G.125 El primero evalúa la presencia de
se facilita el registro de los datos y se dispone de una erosiones y “pinzamientos” (disminución del espacio
forma rápida visual de evaluar la evolución de cada entre los huesos que traduce el adelgazamiento
caso (Apéndice 3). Lo utilizamos desde hace más de o desaparición del cartílago hialino que cubre la
40 años en el HCFAP y hasta la fecha en la práctica superficie articular de los huesos que conforman la
privada. articulación) en ambas manos y ambos pies; es el
más sensible para detectar cambios a lo largo del
b. Medición del avance del deterioro estructural tiempo, pero tiene la desventaja de que consume
utilizando radiografía planar bastante tiempo. El método de Larsen resulta más
apropiado para trabajar con muchos casos.
La radiografía planar es la herramienta aceptada
para la evaluación, a través del tiempo, del deterioro En la tabla 5 se resumen las características
anatómico que causa la inflamación articular principales de ambos métodos. La tabla es modificada
persistente que caracteriza a la AR. La cuantificación de la publicación de la doctora Vargas Guerrero y el
de este desenlace es considerado obligado por las doctor Pineda C., quienes realizaron una detallada
autoridades regulatorias para calificar a un fármaco revisión del tema y proporcionan información sobre las
como modificador de curso de le enfermedad características diferenciales de métodos adicionales.
Tabla 5. Comparación de dos métodos de evaluación de daño estructural articular126
Método Articulaciones N Puntaje de erosiones Articulaciones evaluadas N Puntaje de pinzamientos Puntaje total
evaluadas (erosiones) por localización (pinzamiento) por localización
Sharp/ Manos Manos:0 a 5 Manos: 0a4
van der MCF 10 5=colapso óseo MCF 10 0= normal
Heijde IFP: 8 IFP 8 1= focal o dudosa
IF pulgar 2 CMC (3º a 5º) 6 2= < 50%
CMC (1a): 2 Trapezo- 3= > 50% o subluxación
Radios: 2 trapezoideas, 2 4= anquilosis ósea o
Cúbitos: 2 Escafoides- luxación completa 0 - 448
Trapezo- Sub Total semilunar 2
trapezoideas: 2 0 a 160 Radio carpianas 2
Escafoides 2 Sub Total
Semilunares 2 Manos: 0 a 120
Pies: 0 a 48
Pies Pies:0 a 10 Pies:
MTF 10 Sub Total MTF 10
IF 2 0 a 120 IF 2
Articulaciones evaluadas globalmente Puntaje para cada localización Puntaje total

Larsen/Rau/ Manos: 0= normal
Herbon MCF 10 1= inflamación de tejidos blandos o pinzamiento u osteoporosis
IFP 8 subcondral
IF pulgares 2 2= erosiones con Destrucción Superficie Articular menor 0 - 160
Carpos 2 3= Destrucción Superficie Articular 26-50%
Pies: 4= Destrucción Superficie Articular 51-75%
MTF 10 5= Destrucción Superficie Articular > 75%

La figura 3 muestra un esquema de las regiones que al cuestionario, HCFAP daba lugar a una escala
se evalúan para indicar la presencia y severidad de continua de 0 hasta 40 puntos. Dicho trabajo, pionero
erosiones y disminución de espacio articular (es decir en nuestro medio, evaluó el desempeño de ambos
adelgazamiento del cartílago hialino). cuestionarios en 50 pacientes con AR. Como era
de esperarse, cada clase funcional del cuestionario
Figura 3. Esquema de las regiones de la mano de Steinbroker correspondió a un amplio rango de
que se evalúan para erosiones (líneas paralelas) y valores del cuestionario HCFAP, especialmente
disminución del espacio articular (círculos negros) en los pacientes calificados como Clase II. El
cuestionario permitía, además, revelar grados de
discapacidad mensurables en el grupo de pacientes
que hubiesen sido calificados como función normal.
Con el paso de los años, y sobre la base del mismo

objetivo —evaluar con mayor detalle la discapacidad
funcional para poder evaluar el curso de la
enfermedad y su respuesta a diferentes intervenciones
terapéuticas—, el estándar de oro usado en pacientes
con AR es el cuestionario de evaluación de salud
(HAQ, por sus siglas en inglés) en su dimensión
capacidad física diseñado por Fries J.F. en Stanford y
publicado en 1980.128 Desde entonces, y con algunas
modificaciones, la herramienta ha sido traducida a
diferentes idiomas y validada en diversas poblaciones
y es una de las mediciones de desenlace más utilizada
en el estudio de la historia natural de la enfermedad,
en ensayos clínicos y en la práctica clínica diaria. Es
de fácil aplicación y puede ser llenada por el paciente
alfabeto, o ayudado por un familiar o recepcionista en
pocos minutos en la sala de espera de la consulta.
Se trata de un cuestionario con preguntas divididas

en nueve dominios que exploran la capacidad de las
personas para ejecutar actividades personales de la
vida diaria: 1) Vestido y arreglo, 2) Incorporarse desde
sentado, 3) Alimentación, 4) Caminar, 5) Higiene
corporal, 6) Alcanzar objetos, 7) Asir objetos con
las manos, 8) Tareas de la casa y fuera de ella y 9)
Vida sexual. Cada uno de esos dominios se explora
c. Instrumentos de medición de la capacidad mediante una a tres preguntas referidas a la capacidad
funcional del paciente con artritis reumatoide del explorado de realizarlas en los siete días previos a
En nuestro medio, Glave C y col.127 en 1986, la evaluación. Cada pregunta tiene cuatro respuestas
comparan el sistema de evaluación más utilizado posibles respecto a la pregunta general ¿Puede
por entonces, (diseñado por Steinbroker) con un Ud.? Las respuestas y los puntajes posibles son: a)
cuestionario elaborado en la Sección Reumatología “sin dificultad” = 0 puntos; “con ligera dificultad” = 1
del HCFAP con base en el índice de Lee. Steinbroker punto; “con mucha dificultad” = 2 puntos; y “no puedo”
consideraba sólo cuatro clases funcionales que = 3 puntos. El puntaje final se obtiene efectuando
iban de la “capacidad normal” (Clase funcional I), el promedio simple de los resultados parciales
hasta la discapacidad total, “paciente en silla de correspondientes a cada dominio; la variación va de “0”
ruedas” (Clase IV). La calificación de las respuestas = no incapacidad, hasta “3” incapacidad total.

Con perseverante dedicación al tema, Glave C. y col.129 revisión de historias exclusivamente, observación en
tradujeron el cuestionario HAQ al español y lo validaron un periodo corto (tres meses a un año) complementado
en 55 pacientes atendidos en el mismo hospital. En o no con revisión de historias o si es un estudio de
el mismo año, Glave C.130 lideró un grupo de trabajo cohorte prospectivo.
integrado por reumatólogos que laboraban en tres
instituciones representativas de la especialidad en el En general, los estudios de necropsia suelen encontrar
país, sedes docentes de Posgrado de la Facultad de frecuencias más elevadas que los estudios de biopsia,
Medicina San Fernando de la Universidad Nacional estudios funcionales o por imágenes y estos, a su vez,
Mayor de San Marcos (HCFAP, Hospital Nacional permiten detectar más casos que los estudios que se
Edgardo Rebagliati Martens y Hospital Nacional General basan sólo en cuadros clínicos manifiestos. Incluso en
Dos de Mayo). El grupo estandarizó el HAQ-P y lo validó los estudios con clínica manifiesta son trascendentes las
en un grupo de pacientes que recibían atención en definiciones empleadas para catalogar el compromiso
los tres hospitales antes señalados, pertenecientes a como presente o ausente y finalmente influye también
estratos socioeconómicos diversos. El documento final, la forma en que se agrupan las manifestaciones para el
con ligeras modificaciones, figura como (Apéndice 4). informe; por ejemplo, pleuritis es informada en algunas
publicaciones bajo el rubro compromiso de serosas,
Compromiso extraarticular de la artritis reumatoide mientras que, en otras, bajo el rubro compromiso
Los pacientes con artritis reumatoide tienen, con pleuro-pulmonar. Algo similar ocurre con la escleritis,
elevada frecuencia, alguna forma de compromiso de que puede ser informada aisladamente, dentro del
otros órganos o sistemas distintos al aparato locomotor. compromiso ocular o como manifestación de vasculitis.
El compromiso puede ser silente clínicamente o
dar lugar a síntomas o signos y, en algunos casos, La tabla 6 muestra las manifestaciones encontradas
comprometer la vida. con mayor frecuencia, distribuidas por órganos o
sistemas comprometidos.
Los factores de riesgo para compromiso extraarticular
implicados con mayor frecuencia son los siguientes: Tabla 6. Compromiso extraarticular en artritis
reumatoide
1. Sexo masculino;
Compromiso Ejemplos
2. Ser portador de alelos HLA DRB1 con el epítope Nódulos De localización subcutánea y otras
compartido de sensibilidad a AR; localizaciones
3. Serología positiva para factor reumatoide (FR), Vasculitis Cutánea, Mononeuritis múltiple, visceral
anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) Hematológico Anemia por inflamación crónica,
trombocitosis
o anticuerpos antinucleares (ANA);
Oftálmico Sjögren, epiescleritis, escleritis, cataratas
4. Tabaquismo; sub-capsulares por corticoides- , otras
Pulmonar Pleural, intersticial difuso o nodular,
5 Duración de la enfermedad; y obstructivo
6. Fármacos empleados en el tratamiento de la AR. Cardiovascular Pericardio, miocardio, valvular,
coronario, vasos del encéfalo y otros
lechos vasculares
Además de dichos factores, la frecuencia con que
Seroso Pleuritis, pericarditis
se informa determinado compromiso depende de la Neurológico Periférico y central, por mecanismos
población sujeta al estudio: pacientes de la comunidad compresivas, por vasculitis o por
o los que acuden a centros de atención y, en este caso, fármacos
del nivel del centro de atención: consultorio privado, Digestivo Por fármacos, vasculitis, amiloidosis
centro primario, intermedio o altamente especializado Tiroides Tiroiditis autoinmune
(de referencia); del tiempo de enfermedad y del tiempo Auditivo Hipoacusia
que dura el seguimiento de los pacientes. También Sistémico Amiloidosis
influyen el método del estudio: retrospectivo con Bazo Síndrome de Felty

En el Perú, el tema ha sido estudiado e informado ensayos clínicos y adoptadas por consenso.145 Estas se
por varios autores 132/133/134/135/136/137/138/139/140/141/142/14 actualizan periódicamente (cada tres años) tomando en
3/144
y, aunque por las variables antes señaladas cuenta los constantes avances y resultados de ensayos
no es posible hacer comparaciones precisas con clínicos con nuevos DMARDs. La última revisión fue
la frecuencia informada en series extranjeras, se efectuada por 50 miembros (incluyendo reumatólogos,
puede colegir que las más frecuentes son la anemia otros profesionales de la salud y pacientes) durante
normocítica normocrómica, el compromiso ocular, el año 2016 y publicada en 2017. Actualmente,
pulmonar, cardiaco y los nódulos reumatoides —en son la principal referencia mundial de la que se
fases avanzadas de la enfermedad—. En cambio, se desprenden las recomendaciones que detallaremos
informa con mucha menor frecuencia la amiloidosis luego. La traducción al español es nuestra, así como
secundaria y la vasculitis reumatoide. En la tabla 7 se la reagrupación y adaptación de acuerdo con nuestro
reseñan los principales estudios informados en el país proceder y las limitaciones que tenemos en el ejercicio
sobre el tema. de la práctica de la especialidad en la ciudad de
Lima. En paralelo, iremos señalando las experiencias
Tabla 7. Compromiso extraarticular en AR. presentadas sucesivamente en los congresos
Estudios en el Perú131 nacionales de la especialidad de quienes
integramos la Sección de Reumatología
Autor principal Pacientes Objetivo Ciudad/ del HCFAP, desde sus inicios hasta el
(n) Institución
año 2003.
Robles E132 100 Prevalencia de diversas Lima
manifestaciones HGA
Rojo A133 172 Prevalencia de diversas Lima Para facilitar la comprensión de la
manifestaciones HGA evolución del uso de los diversos
Martínez M.134 36 Prevalencia de diversas Tarapoto fármacos empleados en el tratamiento
manifestaciones ESSALUD
de la enfermedad comenzamos
Mamani M135 105 Prevalencia de diversas Lima HCFAP
manifestaciones presentando su clasificación actual.
Mamani M136 66* Prevalencia de diversas Lima
manifestaciones HCFAP Los fármacos disponibles para el
Velarde G 137 72 Pericarditis Lima tratamiento de la artritis reumatoide.
HCFAP
Clasificación actual
Drago J138 ND Pericarditis Lima
HCH De un modo general se puede decir que
Maruenda J139 113 Compromiso Pulmonar Lima existen: A) fármacos modificadores de
HCH
síntomas (mejor explicados a nuestros
Castro F140 39 Compromiso Ocular Lima
HCFAP pacientes como “calmantes”), que
Villacorta R141 32 Compromiso Cardiaco Trujillo comprenden fundamentalmente a los
MINSA antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Cucho M142 65 Prevalencia de Lima y los glucocorticoides (prednisona,
Amiloidosis HGA
metilprednisolona y deflazacort), cuyo
Ponce de León D143 676 Prevalencia de TBC Lima
Gamboa R144 Incidencia de TBC HGA uso debe ser en las dosis mínimas
efectivas y por tiempos breves; y B)
fármacos modificadores de curso
Para una descripción más prolija del compromiso de enfermedad, conocidos como DMARDs, por sus
extraarticular, referimos al lector a la revisión efectuada siglas en inglés (mejor explicados a nuestros pacientes
por el autor de la presente revisión.131 como “frenos de la enfermedad”). La tabla 8 muestra la
clasificación actual de los DMARDs, versión modificada
Tratamiento por nosotros de la inicialmente propuesta por Smolen
La Liga Europea de Asociaciones de Reumatología JS y col.146
(EULAR) publica recomendaciones para el manejo
de la AR, basadas en la evidencia que brindan los

Tabla 8. Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (DMARDs) empleados en el

tratamiento de la artritis reumatoide146
Sintéticos Biológicos (bDMARDs)

Clásicos Con blanco intracelular Anticuerpos Moléculas de fusión
(scDMARDs) definido a priori (stDMARDs) monoclonales
Metotrexato (MTX) Tofacitinib (TOFA) Anti-TNF Anti-TNF
Leflunomida (LEF) Baricitinib (BARI) Infliximab (INF) Etanercept (ETA)
Sulfasalazina(SFZ) Adalimumab (ADA)
OH-Cloroquina Otros en desarrollo Certolizumab- Pegol Anti
(OH-CLO) (CER-PEGOL) co-estimulador de
Golimumab (GOL) Células T
Otros Anti Receptor de IL-6 Abatacept (ABA)
Tocilizumab (TOCI)
Anti CD20 (Células B)
Rituximab (RITU)
Otros
Tabla adaptada. Las siglas ubicadas entre paréntesis serán utilizadas en el resto del texto.
En el rubro otros, cabe destacar al biosimilar de Infliximab, ya aprobado por la FDA y la EMA.
Se puede afirmar que en el desarrollo de los DMARDs baricitinib. Para un informe detallado del primero y
para el manejo de la AR existen tres eras bien marcadas: los informes preliminares del segundo, se refiere al
lector a una extensa revisión del tema, desarrollada
• La primera era comprende a los DMARDs sintéticos
por el autor y publicada en la Revista Peruana de
clásicos (en la tabla 8 y en adelante citados como
Reumatología en 2014. 148
scDMARDs), cuyo empleo se inicia con las sales
de oro de uso IM a fines de la segunda década del
El Servicio de Reumatología del HCFAP constituyó
siglo XX y se extiende hasta nuestros días con los
un centro de avanzada de la especialidad desde su
fármacos que figuran en la tabla.
creación en 1976. El hospital, por sus características
de ser un centro de atención de todos los niveles,
• La segunda era corresponde a la introducción de los
cubría la demanda de una población cautiva que
productos biológicos para uso en AR, iniciada con
contaba con los mejores recursos de la época y nos
Infliximab (de uso EV) en 1998 con el ensayo clínico
brindó el lugar propicio para prestar atención y seguir
liderado por Maini R.N.147 y el desarrollo ulterior de
la evolución por tiempo prolongado de los pacientes
otros anti-TNFs de uso subcutáneo, así como los
con AR que acudían regularmente a nuestra atención.
dirigidos contra otras citoquinas implicadas en la
Fueron pioneras las publicaciones y presentaciones
patogenia de la enfermedad, o contra linfocitos B,
en congresos nacionales de la especialidad acerca de
todos ellos citados en adelante como bDMARDs.
nuestras experiencias con el empleo de animalarios 149
y D-penicilamina.150
• Finalmente está la tercera era, que comprende
a DMARDs sintéticos, desarrollados con blancos
Igualmente, y en estudio colaborativo con el Servicio
terapéuticos intracelulares bien definidos, de
de Reumatología del HERM y del Hospital de la
mayor especificidad por las cascadas vinculadas
Universidad Nacional de San Agustín, informamos
a la respuesta inmune, denominados en adelantes
la primera experiencia nacional con el empleo de
stDMARDs. Los dos primeros productos de este
Metotrexato (MTX) en 34 pacientes que habían fallado
grupo, aprobados por las agencias reguladoras,
a otros scDMARDs.151 La experiencia con el uso de
inhiben a las JAK quinasas y son tofacitinib y

MTX en el HCFAP se incrementó para 1988, con 44 Tabla 9. Artritis reumatoide temprana HCFAP.
pacientes de AR establecida que habían fracasado por Evolución a diez años de 66 pacientes. Cohorte
lo menos a un scDMARD distinto usado previamente,152 julio 1971 - junio 1984 (seguimiento hasta 1981-
con lo cual se ratificó nuestra observación de la 1994)136
ausencia de remisión con las tímidas dosis de 2.5 a
15 mg/semanales (usadas por entonces), pero con un Desenlace N = 66 100 %
logro de mejoría en 32 pacientes (72%) a los 6 meses.
Sin embargo, notábamos la pérdida de eficacia al cabo
de los dos años, tiempo en el que solo siete pacientes Fallecidos1 5 7.6
(15.9%) mostraban algún grado de mejoría. Informamos
también el caso de una mujer con AR establecida que Incapacidad IV2 5 7.6
en la semana 60 de tratamiento con MTX por vía oral, Incapacidad III 1 17 25.8
a la dosis de 5 mg/semana, presentó un cuadro clínico
y radiológico de neumonitis intersticial bilateral febril, Fracturas osteoporótica 7 10.6
acompañado de anemia (Hb 7 gr%) que no respondía
a antibióticos pero que tuvo respuesta dramática a las Fibrosis pulmonar 3 4.6
24 horas de instalarse terapia con metilprednisolona a Vasculitis visceral 2 3.0
la dosis de 2mg/kg de peso.153
Artroplastia de cadera2 4 6.0
En 1996 informamos los resultados de la evolución a
Artroplastia indicada 3 4.6
largo plazo (diez años) de una cohorte retrospectiva de
pacientes con AR de menos de dos años de iniciada Total con desenlace serio 40 60%
(entonces el tiempo para considerarla “temprana” o de
reciente inicio) atendidos en el servicio, con los recursos Vivían, capacidad 26 40%
de la época.136 Realmente, los resultados eran poco funcional I/II
alentadores, tal como se puede apreciar en la tabla 9. 1
2/5 FALLECIDOS en Incapacidad III.
2
4/5 Mejoraron tras artroplastia de cadera.
En esa época (pacientes que iniciaron tratamiento entre La incapacidad de acuerdo a las clases de Steinbroker.
los años 1971 y 1984) los recursos farmacológicos eran
escasos y mucho más riesgosos que los actuales; a Antes en 1988, habíamos informado los resultados
menudo motivaban rechazo o descontinuación por parte comparativos de la eficacia observada al año y a los dos
de los pacientes. El uso de MTX lo iniciamos en 1986, años de tratamiento con los scDMARDs utilizados en
con dosis ahora consideradas subóptimas, no existían esa época.154 Concluimos, en ese estudio retrospectivo,
los biológicos y, por tanto, nos veíamos obligados a que las sales de oro parenterales (empleadas en 77
usar glucocorticoides en forma sostenida; la remisión pacientes) y la D-Penicilamina (46 pacientes) eran
era excepcional. Por otro lado, la densitometría clínica los dos fármacos que alcanzaban el mayor porcentaje
estaba surgiendo recién y el único fármaco para de remisiones, pero que, al cabo de los dos años,
tratamiento de la osteoporosis era la calcitonina (hoy no alcanzaba ni al 15% de los pacientes tratados. El
descontinuada), lo que explica la alta tasa de fracturas Metotrexato (44 pacientes) a las dosis utilizadas (iguales
atribuibles a osteoporosis (10.6%) en un tiempo o inferiores a 15 mg) no era capaz de inducir remisión
relativamente corto de seguimiento. y la persistencia en antimaláricos (28 pacientes) era la
más baja de los cuatro scDMARDs utilizados.

Con certeza absoluta, el tratamiento de la AR ha articular y sistémica. El número de reumatólogos

mejorado sustancialmente a través del tiempo. certificados actualmente en el país se acerca a los
Lamentablemente no tenemos informes nacionales 300, en comparación con menos de una decena en
sobre el desenlace a largo plazo de cohortes de la década de 1970 (figura 4). Lamentablemente,
pacientes atendidos en lo que va del presente siglo, con todavía existen departamentos que no cuentan con
los avances que enumeramos a continuación y que, ningún reumatólogo. Tal es el caso de Amazonas,
con seguridad, han contribuido al progreso y mejores San Martín, Huánuco, Huancavelica, Apurímac
resultados: y Madre de Dios. Solamente Lambayeque, La
Libertad, Lima, Arequipa y Pasco cuentan con 0.9
1. El desarrollo de la reumatología como nueva a 1.7 reumatólogos por 100,000 habitantes (Fuente:
especialidad de la medicina interna y el Registro de Especialistas del Colegio Médico del
reconocimiento de las competencias que el Perú; https://www.cmp.org.pe/conoce-a-tu-medico/).
reumatólogo tiene para tratar una enfermedad crónica
Figura 4. Distribución de reumatólogos en el Perú. Tasa por 100,000 habitantes

según departamentos, febrero de 2019
Fuente: https://www.cmp.org.pe/conoce-a-tu-medico/

2. El mejor conocimiento de la fisiopatología del las comorbilidades y su manejo (infecciones:

proceso inflamatorio que conduce al daño estructural pautas para vacunación previa; osteoporosis:
que ocasiona la enfermedad. densitometría, antirresortivos y anabólicos; eventos
cardiovasculares: selección de AINEs, estatinas).
3. El desarrollo cada vez más perfecto de criterios de
clasificación, convertidos en la práctica en criterios
de diagnóstico de la enfermedad en sus fases más Tabla 10. Definición categórica de remisión en
tempranas. pacientes con artritis reumatoide155
4. La construcción de herramientas que permiten
cuantificar la magnitud y severidad del proceso Parámetro Rango Puntaje
inflamatorio, los factores que conllevan un mal esperado
pronóstico, el impacto sobre la capacidad funcional Número de 0 - 44
del paciente y el deterioro estructural. articulaciones
sensibles Los tres
5. El desarrollo de nuevos fármacos (Leflunomida, parámetros
Número de 0 - 44
bDMARDs y stDMARDs), más eficaces y en general deben ser
articulaciones
más seguros, así como el aprendizaje del manejo iguales o
hinchadas
óptimo del Metotrexato (ahora utilizado en dosis de menores a 1
Proteína C 0-X
15 a 25 mg/semanales, vías de administración oral Reactiva (mg/dL)
o subcutánea), los glucocorticoides y los nuevos
antiinflamatorios. Tabla adaptada por el autor. Se excluye la valoración de actividad
de enfermedad por el paciente pues la experiencia nos ha enseñado
6. La confirmación de la antigua observación: la que el paciente no puede distinguir claramente entre las molestias
intervención precoz minimiza el daño, aunada al ocasionadas por inflamación o por daño estructural.
desarrollo de nuevas estrategias, como el seguimiento
estrecho en busca del objetivo REMISIÓN.
No podemos dejar de mencionar que, lamentablemente,
7. La definición más estricta de lo que significa a pesar de todos los avances enumerados líneas arriba,
REMISIÓN. Existen diversas definiciones de la remisión, con la definición planteada, no se alcanza en
remisión; la más exigente es la definición categórica la mayoría de casos; más aún, una vez alcanzada, sólo
propuesta por un comité ACR/EULAR y que se sostiene en el tiempo en la mitad de los pacientes
consiste en la casi ausencia de síntomas y signos de que la lograron en un punto. Ello es más cierto cuando
enfermedad activa y la normalización de la proteína la enfermedad ya tiene un tiempo de establecida y no
C reactiva. La definición fue propuesta para ser ha recibido tratamiento. Por ello, las guías mencionan
aplicada en ensayos clínicos, pero adolece de dos el criterio de “baja actividad inflamatoria” como meta
defectos: a) emplea una medida subjetiva que es la más realista y proponen distintos puntos de corte o
valoración por parte del paciente de la apreciación definiciones alternas (de poco valor para el uso diario)
global de actividad (criterio difícil de entender por en los diferentes índices de evaluación de actividad de
los pacientes); y b) no incluye la evaluación de las la enfermedad descritos en la sección Clinimetría.
caderas, los tobillos y los pies. Por ello, en la práctica
clínica usamos la definición modificada que aparece Peor aún, muchos de los recursos arriba enumerados,
en la tabla 10. incluyendo la accesibilidad al cuidado por un reumatólogo
y los nuevos fármacos bDMARDS y stDMARDs que, por
8. El claro conocimiento del perfil de seguridad de los
su elevado costo, no están al alcance de la mayoría de
fármacos empleados que ha permitido definir las
los pacientes en el país (y otros lugares del mundo), lo
medidas de prevención/detección de los posibles
cual profundiza las inequidades en la atención de salud
eventos adversos.
de nuestra población afectada por la enfermedad. Esta
9. El reconocimiento y la disponibilidad de nuevos observación fue prontamente reconocida por nuestro
recursos para la detección y tratamiento de servicio y motivó el informe correspondiente.156

Principios básicos del tratamiento de la artritis b. Las decisiones terapéuticas deben ser tomadas
reumatoide en forma compartida por el reumatólogo y el
paciente
a. Educación del paciente y familiares más cercanos
El esquema terapéutico es diseñado para cada
La(s) primera(s) consulta(s) es de máxima trascendencia;
paciente sobre la base de la intensidad de la
de la información que en ella brinde el reumatólogo a su
actividad inflamatoria; la presencia de factores de
paciente, de acuerdo a su nivel de educación formal,
mal pronóstico (asociados con mayor deterioro
dependerá la adherencia a las medidas terapéuticas que
estructural) —listados en la Tabla 11—; las
se le indiquen. El contenido mínimo de esa instrucción
comorbilidades del paciente (con los riesgos para
debe comprender las posibles causas que han
eventos adversos que conllevan); y en cuarto lugar,
ocasionado la enfermedad; un esquema explicándole
pero no menos importante, los recursos económicos
la estructura de una articulación móvil normal; el peligro
y fuentes de financiamiento que garanticen la
de daño irreversible, deformaciones e invalidez que
continuidad del tratamiento.
encierra la enfermedad no tratada; las diferencias
entre enfermedad activa y enfermedad en remisión;
los recursos farmacológicos y no farmacológicos para Tabla 11. Factores de mal pronóstico en artritis
combatir la enfermedad; la necesidad de los controles reumatoide145
clínicos y de laboratorio mínimos para evaluar la
1. Número de Articulaciones hinchadas:
actividad de la enfermedad y los posibles eventos
a mayor número, peor pronóstico
adversos; y el papel de los profesionales de la salud
2. Reactantes de Fase aguda: a títulos
(médicos de otras especialidades, terapistas físicos,
más altos, peor pronóstico
terapistas ocupacionales, psicólogos, trabajadores
3. Factor Reumatoide y/o ACPA: a
sociales) que pudiesen ser requeridos en el curso de la
títulos más altos, peor pronóstico
enfermedad.
4. Índices de actividad compuestos: a
mayor puntaje peor pronóstico
Es de particular importancia aclarar la diferencia que
existe entre las dosis de Metotrexato empleadas 5. Falla a csDMARDs: si la falla es a
dos, lo más probable es que falle el
para el tratamiento de la AR comparadas con
tercero
las empleadas en el manejo de enfermedades
neoplásicas; esta es una causa frecuente de temor 6. Combinaciones de los anteriores
en los pacientes cuando reciben la prescripción factores
y luego leen los insertos sin esta aclaración. Por 7. Erosiones precoces
otro lado, es el momento de aconsejar al paciente Tabla adaptada.
acerca de la conveniencia de contar con un seguro
de salud; de mantener o adaptar su ocupación,
trabajo y rol social; de darle consejos sobre c. La actitud realista pero optimista del reumatólogo
sexualidad. La necesidad de instruir a los pacientes
El paciente necesita ser convencido de que, aunque
nos llevó a elaborar el curso “Combatiendo la artritis
la enfermedad es crónica, los recursos actuales
reumatoide”, dirigido a pacientes y familiares que se
pueden lograr que mantenga una vida “casi como si
atendían en el HCFAP. El curso fue liderado por la
estuviese sano”, aunque a costo de mantenerse en
Dra. Fresia Castro, primero, y posteriormente por el
tratamiento y vigilancia continuos.
Dr. Elard Quispe, con la colaboración de todos los
médicos y profesionales de la salud involucrados:
Recomendaciones EULAR, de 2017, para el
Licenciada en Terapia Ocupacional, Srta. Nelly
tratamiento de pacientes con artritis reumatoide
Salas; licenciada en Terapia Física, Sra. Luz Aybar;
psicóloga, Srta. Pilar Iberos; socióloga Srta. Esther 1. Todo paciente con artritis reumatoide debe iniciar
Medina; nutricionista, Sra. Milagros Agurto; entre un scDMARD tan pronto como se establezca el
otros. El curso se repitió muchas veces a lo largo de diagnóstico, sea cumpliendo criterios ACR/EULAR
los años y tuvo gran acogida. 2010 o ACR 1987. El objetivo del tratamiento

debe ser alcanzar la remisión; el tiempo en que los 3 meses en el caso de los bDMARDs y de
puede lograrse el objetivo depende del DMARD los stDMARDs. De lo expuesto, se colige que la
empleado. Sabemos que Metotrexato, Leflunomida, frecuencia de los controles debe ser mensual al
Sulfasalazina e Hidroxi-Cloroquina demoran meses inicio, cuando la enfermedad está activa y luego
en alcanzar su eficacia, y por ello se les conoce cada 3 a 6 meses, como máximo, para hacer los
también como Fármacos Anti Reumáticos de Acción ajustes necesarios en la medicación.
Lenta (FARELs), en tanto que los bDMARDs y los
5. El Metotrexato (MTX) debe ser el DMARD incluido
stDMARDs conducen a mejoría en pocas semanas.
en la selección inicial de fármacos a emplear. La
En general, se considera que, si en tres meses
experiencia acumulada acerca de su eficacia,
no se ha conseguido mejoría clínica importante,
seguridad (sobre todo cuando se usa suplementos de
mensurable por cualquiera de los Índices compuestos
ácido fólico) y bajo costo hacen que sea considerado
en al menos el 50% con respecto al puntaje inicial,
“la piedra angular” del tratamiento, sea como
el scDMARD debe ser cambiado, o reforzado con el
monoterapia, o en esquemas combinados con otros
añadido de un segundo scDMARD.
fármacos. La dosis administrada semanalmente
2. La manera de cubrir el tiempo de espera para por vía oral o subcutánea debe ser rápidamente
obtener la remisión con los scDMARs o FARELs escalonada, según tolerancia, hasta alcanzar los 25
es con el empleo simultáneo de glucocorticoides. mg/semana en los 2 primeros meses y sostenida al
Este uso de los glucocorticoides es conocido como menos durante 3 meses antes de efectuar el juicio
la estrategia de “terapia puente”. Un esquema sobre su eficacia. Existe una sensibilidad mayor
justificado es emplear dosis equivalentes a 30 mg para presentar efectos adversos en la etnia asiática,
de Prednisona/ día por vía oral durante 7 a 10 días, en quienes las dosis máximas recomendadas son
y luego disminuir rápida y gradualmente para llegar de 15 a 20 mg/semana. Se ha señalado que los
a la dosis de 5 a 7.5 mg/día al finalizar el primer mes instrumentos que utilizan los reactantes de fase
de tratamiento. La dosis de 5 a 7.5 mg/día no debería aguda y que les dan un alto peso relativo podrían
mantenerse más de tres meses. La imposibilidad exagerar las respuestas, especialmente cuando
de reducirla y suspenderla es indicación de falla se usan inhibidores de la vía IL-6 o inhibidores de
al DMARD que se esté utilizando. En los casos las quinasas Janus (Tofacitinib y Baricitinib); este
en que la falla de respuesta ocurra sólo en una podría ser un factor que favorezca a tales fármacos
articulación, puede considerarse el empleo de una en los ensayos frente a MTX, sin que la ventaja sea
inyección intraarticular de un corticoide de depósito, ostensible en los hallazgos del examen articular.
usualmente Triamcinolona. Un esquema empleado
6. Uso de combinaciones de scDMARDs. El comité
recientemente, aunque con menor frecuencia,
revisor de las Guías EULAR 2016 sostuvo un
consiste en el uso de una sola dosis parenteral (IM)
arduo debate acerca de la opción de combinar más
o (EV) de un glucocorticoide. Sin embargo, el inserto
de un scDMARD. La conclusión fue que no debía
de Metilprednisolona advierte sobre la posibilidad,
aparecer como recomendación, pero tampoco como
extremadamente infrecuente de ocasionar paro
prohibición. No hubo consenso en afirmar que la
cardiaco. Por esta razón, y pese a recomendaciones
combinación era superior a la monoterapia y se
de su empleo, mi decisión personal es no emplearla.
señaló que parte del problema era el uso simultáneo
3. Los bDMARDs y los nuevos stDMARDs no suelen de glucocorticoides en los estudios que efectuaron
requerir del añadido de glucocorticoides. Su eficacia la comparación; otro factor limitante señalado fue
comienza a observarse desde la segunda semana que en algunas combinaciones ocurrieron más
de tratamiento y alcanzan su máximo al final del eventos adversos. En nuestro país, y en muchos
tercer mes. de Latinoamérica, ante la frecuente imposibilidad
económica de nuestros pacientes para acceder
4. En el caso de falla de un primer scDMARD, la
a los bDMARDs o a los nuevos stDMARDs, nos
decisión de reemplazarlo o añadirle otro DMARD
vemos en la imperiosa necesidad de recurrir, con
deberá tomarse a los 3 a 6 meses de haber iniciado
cautela extrema, a la combinación de Leflunomida
el tratamiento. La decisión puede ser tomada a
(LEF) + MTX. La combinación de scDMARDs

es recomendada en las Guías de los Países tsDMARDs, sobre la base de los ensayos clínicos
Latinoamericanos. Más del 63% de los reumatólogos más recientes y que han sustentado la aprobación
encuestados en la región Latinoamericana136 de Tofacitinib por algunos organismos reguladores
reconoce las barreras que nuestra población tiene como la FDA y algunos países de Europa y
para acceder a los bDMARDs. Entre los bDMARDs Latinoamérica; y Baricitinib, aprobado por la EMA y
recomendados para pacientes que han fallado a un recientemente introducido en el Perú. Sin embargo,
scDMARD, el uso Rituximab a la dosis de 500 mg la experiencia de su uso a largo plazo en la práctica
es la opción más económica, pero, aun así, mucho clínica es todavía relativamente corta, su costo, muy
más costosa que la combinación de MTX + LEF. similar al de los bDMARDs no resulta ventajoso y aún
Este punto es de tal importancia que le dedicamos no cuentan con la valiosa información proporcionada
un extenso comentario al final de este capítulo. por el uso de registros, lo que da ventaja al del
empleo de bDMARDs.
7. En los pacientes que tienen alguna contraindicación
(enfermedad renal o hepática) o que presentan 10. Resulta alentadora la aparición de bDMARDs
intolerancia precoz al MTX, debería considerarse biosimilares (bsDMARDs) ya aprobados por la
Leflunomida (LEF) o Sulfasalazina, como integrantes Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Food
del esquema inicial. Los animalarios tienen poca o and Drug Administration de US (FDA). Sin duda,
ninguna evidencia de detener progresión radiográfica los bsDMARDs presionarán los precios a la baja en
y sólo se justifican en pacientes con enfermedad leve beneficio de un mayor número de pacientes.
o durante la gestación, condición en la que MTX y
11. En la actualidad no existe ninguna base sólida para
LEF están contraindicados. Adicionalmente, estaría
preferir un bDMARD frente a otros. La experiencia
justificado emplear Hidroxicloroquina en pacientes
mayor, por su tiempo de introducción, es con los
con pocas semanas de iniciada la enfermedad, en
agentes anti-TNF. No se han definido perfiles
ausencia de factores de severidad, y cuando existe
de pacientes o biomarcadores que ayuden en la
duda frente a la posibilidad de Lupus Eritematoso
decisión.
Sistémico con manifestaciones puramente
articulares. 12. Los bDMARDs y los tsDMARDs deberían ser
combinados con un csDMARD que no esté
8. No se ha encontrado evidencia suficiente para
contraindicado. Existe alguna evidencia de
preconizar el uso inicial de bDMARDs en pacientes
superioridad de Tocilizumab y los tsDMARDs
vírgenes de csDMARDs. En todo caso, persiste
comparados con MTX solo. No sucede lo mismo
la idea de usar un bDMARD como inductor de
con los otros bDMARDs. Casi todos los ensayos
remisión y seguir con un csDMARD, pero hasta la
demuestran que la combinación de un bDMARD
fecha no hay sustento suficiente en ensayos clínicos
(incluido Tocilizumab) con MTX es superior a
de esa naturaleza. La iniciativa tendrá que partir
MTX en monoterapia en los desenlaces clínicos y
de especialistas dedicados a la práctica clínica
radiográficos. La experiencia ha sido similar con la
en diseños de estudios abiertos y prospectivos.
combinación de los anti-TNF con Leflunomida y otros
Latinoamérica tiene especial necesidad de estos
csDMARDs menos utilizados (SFZ y Animalarios).
estudios.
Además, el uso simultáneo de MTX con un bDMARD
9. ¿Qué hacer ante falla del primer csDMARD? Las disminuye la posibilidad de aparición de anticuerpos
Guías EULAR 2016 recomiendan que, si no se contra el bDMARD. En el caso de Baricitinib, aunque
logra el objetivo con el primer scDMARD, el paso la combinación con MTX no fue superior que la
siguiente dependerá de si existen o no los factores monoterapia con MTX en el desenlace clínico, si lo
de mal pronóstico ya mencionados en la Tabla 11. fue en el desenlace radiográfico.
Si no están presentes, se deberá considerar un
13. En caso de falla de un bDMARD o un tsDMARDS
segundo scDMARD. Si, en cambio, existen factores
se deberá considerar el empleo de otro bDMARD o
de mal pronóstico, la conducta actual es considerar
un tsDMARD. No hay evidencia de cuál de las dos
el añadir un agente bDMARD. Las guías establecen
opciones conduce a una mejor eficacia.
también que, en este caso, podrían considerarse los

14. Si el bDMARD que falla es un anti-TNF, los pacientes prestadores de salud, el bajo estatus económico y el
podrían recibir un segundo anti-TNF o cambiar a un bajo nivel de educación de la población.
bDMARD con otro mecanismo de acción. El grupo GLADAR158 propone la posibilidad de usar
15.Si un paciente está en remisión persistente (durante 6 Rituximab en 2 dosis de 500 mg cada una, con intervalo
o más meses) habiendo suspendido glucocorticoides, de 2 semanas entre ambas, y repetirlas cada 6 meses
especialmente si está recibiendo scDMARDs, se en pacientes que fallaron a MTX y no pueden recibir
podría considerar disminuir el bDMARD. Existen anti-TNF (por diversas razones). La dosis usualmente
algunas evidencias de que la estrategia podría ser recomendada es de 1,000 mg, pero en el ensayo
más exitosa en pacientes con AR de reciente inicio. clínico de fase IIB, la dosis de 500 mostró eficacia
Sin embargo, existe el riesgo de exacerbación, superior a placebo y fue solo ligeramente inferior a la
por lo que, nuevamente, la decisión, como todas, dosis de 1,000 mg (figura 5). La reducción del costo al
debe ser consensuada con el paciente luego de 50% convierte esta opción en la más económica de las
la advertencia y reinstaurar vigilancia estrecha por terapias con bDMARDs disponibles a la fecha.
clínica y laboratorio (reactantes de fase aguda).
Figura 5. Rituximab vs. Placebo, añadido a
Algunas observaciones surgidas de la revisión de Metotrexato en pacientes con Falla previa a
las guías y recomendaciones de otras latitudes Metotrexato. Respuestas ACR 20%, 50% y 70%159
PANLAR, las Sociedades Científicas de Reumatología

60 Placebo rituximab (n-122)
de Latinoamérica, el ACR y APLAR (Liga Asiática de 55 54
Rituximab 2 x 500 mg (n-123)
Asociaciones de Reumatología) han publicado también 50 Rituximab 2 x 1,000 mg (n-122)
sus propias guías y recomendaciones de manejo. Por

Percentage of patients
ello, tomaremos las que, a nuestro juicio, aportan a las 40

33
34
guías señaladas por EULAR, usando, para este fin, 30 28
las últimas revisiones efectuadas por las instituciones

correspondientes.
20
20
13 13
a. Las guías PANLAR y de países latinoamericanos 10

5
Brenol C y col. analizan 10 guías desarrolladas en

157 0
ACR20 ACR50 ACR70
los países de Latinoamérica, 7 de ellas publicadas en

revistas indexadas (PANLAR, Colombia, Chile, Costa
Rica, Brasil, Argentina y México) y otras no publicadas
b. Las guías ACR160 actualizadas al 2015
en revistas indexadas (Uruguay, Ecuador y Venezuela).
La combinación de scDMARDs era una recomendación 1. Consideran la posibilidad del uso de combinaciones
unánime hasta el año 2015; los bDMARDs no se de scDMARD en pacientes que no hayan respondido
recomiendan como primera elección (excepto en las a monoterapia con un scDMARD.
guías argentinas en las que estarían indicados en
los casos excepcionales de contraindicación a los 2. Relega a Tofacitinib para ser empleado en pacientes
scDMARDs). En 7/10 de dichas guías se sugiere que los con AR establecida (más de seis meses) que no
bDMARDs se utilicen luego de falla a dos scDMARDs hayan respondido a un scDMARD, y que se presenten
(incluso combinados, según las guías PANLAR). Hasta con enfermedad moderada o severamente activa. En
el año 2015, los stDMARDs sólo estaban disponibles en este caso lo ubica en el mismo nivel de opción que los
Brasil y Argentina, y la recomendación era usarlos luego bDMARDs.
de falla de bDMARDs. En una encuesta que los autores 3. No se pronuncian sobre si existe o no ventaja de
efectuaron entre 240 reumatólogos de la región, el 63% usar bDMARDs combinados con MTX. Deja la opción
respondió que los pacientes tenían acceso muy limitado abierta al uso de bDMARDs como monoterapia.
a los fármacos por diferentes razones, entre ellas:
mala organización y pocos recursos de los sistemas 4. Abordan algunos puntos no desarrollados por las
guías EULAR 2016, entre ellos:

A. El empleo de DMARDs en poblaciones de alto antes de iniciar el bDMARD. Debe recomendarse

riesgo: el uso de vacunas para neumococo e influenza.
Las vacunas para Hepatitis B, Papiloma virus y
i. Hepatitis B: Si recibió o está recibiendo terapia
meningococo son condicionales.
antiviral se puede prescribir DMARDs.
ii. Insuficiencia cardiaca congestiva: usar 5. Incluyen a los inhibidores de JAK, al mismo nivel que
inhibidores de TNF sólo si no existe otra los bDMARDs entre los fármacos recomendados
opción y cuando la insuficiencia cardiaca esté para pacientes que tienen actividad moderada a
compensada. severa a pesar del uso de scDMARDs.
iii. Linfoma previamente tratado: usar Rituximab. 6. Extiende las recomendaciones de tamizaje para TBC
iv. Infecciones serias o malignidad: preferir a los pacientes que recibirán MTX. Recomiendan
Abatacept o scDMARDs en lugar de anti-TNFs. excluir también infección por Hepatitis B y Hepatitis
C antes de iniciar bDMARD.
B. Uso de vacunas en pacientes que inician o reciben
DMARDs: no usar vacunas con virus vivos en 7. Recomiendan preferir un bDMARD que no sea anti-
pacientes que reciben bDMARDs. TNF en caso de alto riesgo de TBC, aunque las
pruebas de tamizaje sean negativas.
C. Tamizaje para tuberculosis en el contexto del
8. Recomiendan que el periodo de remisión debe ser
uso de bDMARDs y Tofacitinib. Si la prueba
de por lo menos un año antes de iniciar disminución
de Tuberculina es negativa, se puede iniciar
de DMARDs.
tratamiento con bDMARDs o tsDMARDs. Si
la Tuberculina, una prueba de Quantiferón o 9. Para pacientes que van a cirugía mayor, recomiendan
la Radiografía muestra secuelas, se debe dar suspender temporalmente los DMARDs y reiniciarlos
tratamiento por un mes antes de iniciar bDMARDs cuando el proceso de cicatrización haya concluido.
o Tofacitinib. Si en cambio el esputo es positivo se
10. En pacientes con AR establecida que no pueda
debe dar tratamiento completo para TBC.
controlarse por otros medios y que resulten
D. Pautas de monitoreo por laboratorio de los embarazadas, posiblemente podrían continuar
scDMARDs (MTX, LEF y SFZ): recomienda que con terapia anti-TNF (preferible Etanercept o
se efectúe hemograma completo, transaminasas Certolizumab Pegol).
y creatinina cada 2 semanas en los primeros 3
meses; luego, cada 8 a 12 semanas hasta el sexto Uso combinado de Leflunomida y Metotrexato en
mes y luego, cada 3 meses en forma indefinida. pacientes que no responden a la monoterapia con
estos fármacos
c. Las guías APLAR161 2018
En los países latinoamericanos, así como en otros
1. Recuerdan que todos los pacientes deben ser de África y Asia, y en las minorías de US, el acceso
evaluados clínicamente, al inicio, buscando a los bDMARDs y stDMARDs está fuera del alcance
manifestaciones extraarticulares, comorbilidades e de la mayor parte de pacientes y la realidad es que
infecciones tales como TBC y Hepatitis. nos quedamos en la primera parte del algoritmo de
2. Debe informárseles sobre cuidados especiales, tratamiento planteado por EULAR y el ACR (Apéndice
como esquemas de vacunación, antes y durante la 5). Nos vemos, entonces, frente a pacientes que no
gestación y lactancia. alcanzan remisión, ni siquiera un nivel de baja actividad,
con el uso en monoterapia de MTX o LEF. Las alternativas
3. Consideran también la conveniencia de la combinación
son entonces utilizar:
de scDMARDs ante falla de monoterapia. En este
caso debe efectuarse un monitoreo estrecho de los 1. la triple combinación de O ‘Dell (MTX + SFZ + OH-
posibles eventos adversos relacionados con cada Cloroquina), o
fármaco.
2. utilizar la combinación MTX + LEF, o
4. Recomienda que, si se piensa usar bDMARDs,
3. añadir un glucocorticoide por tiempo probablemente
podrían usarse vacunas con virus vivos 4 semanas
indefinido.

Conviene recordar que, en el año 1999, cuando recién Entre las experiencias que avalan la seguridad del uso
se comenzaban a usar Leflunomida y los bDMARDs, combinado de LEF + MTX, cabe mencionar el informe
Kremer J.M.162 especulaba sobre el posible beneficio del estudio SMILE (Seguridad de Metotrexato en
del uso de la combinación LEF + MTX sobre la base combinación con Leflunomida) efectuado en Australia
del mecanismo de acción diferente que posee cada para comparar la seguridad de la combinación con
compuesto. Se señalaba entonces que las dosis la del uso de MTX en monoterapia. El diseño fue
bajas de MTX inhiben la producción de citocinas, la observacional, retrospectivo, multicéntrico, de corte
síntesis de purinas y, al menos en modelos animales, transversal. Participaron 25 reumatólogos de 13 centros
causan la liberación de adenosina, un potente agente reumatológicos y el protocolo ponía especial cuidado
antiinflamatorio. Por su parte, LEF, al inhibir la biosíntesis en el control de seguridad hepática y hemática. Se
de novo de pirimidina, puede regular la proliferación de incluyeron 2,975 pacientes, con edad promedio de 62
linfocitos. El mecanismo complementario de ambos (SD 13.6) años. De acuerdo a la terapia que recibían
fármacos, podía entonces resultar beneficioso para los se distribuyeron en: monoterapia con MTX 52.2%,
pacientes que no respondían a la monoterapia con MTX. monoterapia con LEF 7.3%, MTX + LEF 13.9% y
ninguno de los dos 26.6%. Del total el 8.1% tenía co-
En el mismo año, un estudio preliminar de diseño abierto, morbilidad hepática. Se informó alteraciones en las
en 30 pacientes con AR activa, a pesar de uso prolongado pruebas de función hepática en 12%, 16%, 19% y
de MTX en dosis de 17 + 4 mg/sem (Pm + DS) comprobó 14% respectivamente. Neutropenia ocurrió en 2.3%,
la eficacia de añadir 10 - 20 mg de LEF (usando una 5.5%, 3.9% y 4.2% respectivamente. En conclusión, la
medida de desenlace débil como ACR20%) sin observar combinación MTX + LEF tuvo una tasa comparable de
interacciones farmacocinéticas significativas. Aunque eventos adversos con la observada con cada fármaco
el tratamiento se suspendió en 3 pacientes debido a usado aisladamente y sin su empleo.
la elevación persistente de transaminasas, los autores
concluyeron que la combinación tenía un potencial De manera similar, en otro ensayo doble ciego,
terapéutico en AR.163 aleatorizado, efectuado en un centro de atención
terciaria en Sri Lanka,168 participaron 40 pacientes
Posteriormente en el año 2004, el mismo Kremer y col.164 con AR refractaria a la monoterapia con scDMARDs.
buscan obtener información adicional sobre la seguridad La combinación de Leflunomida (10 - 20 mg/día) +
y eficacia de LEF en combinación con MTX en pacientes Metotrexato (10 - 20 mg/semana) mostró igual eficacia
con AR que no habían respondido a monoterapia. y seguridad que 500 mg de Rituximab + MTX a las 24
Concluyen que la eficacia se mantiene hasta las 48 semanas, utilizando como medidas de desenlace las
semanas y que incluso, al no haber utilizado la dosis de respuestas ACR20, ACR 60 y ACR 70 (alcanzado por
carga de 100 mg de LEF durante los tres días iniciales 1/3 de los pacientes). Si esta ventaja se confirma en
(esquema que se usaba inicialmente) la elevación de estudios con más pacientes, su empleo en países en
transaminasas y otros eventos adversos fueron menos vías de desarrollo resultaría altamente beneficioso.
frecuentes.
Hubo otra revisión retrospectiva en Sudáfrica169 de
El informe de casos aislados de hepatotoxicidad y la las historias de 194 pacientes con AR establecida y
cada vez mayor popularidad de los bDMARDs (de rápida refractaria, seropositiva. En su mayoría eran mujeres
acción) fueron seguramente factores para que el empleo africanas de edad media, que no estaban respondiendo
de la combinación LEF + MTX se hiciera menos atractiva a MTX en una dosis promedio de 21.7 (3.5) mg/semana,
en US y en la mayoría de países europeos. y esto sumado a dosis bajas de corticoides por vía oral
(en 87.6%). La respuesta fue buena o moderada del
Sin embargo, la razón esgrimida en el primer párrafo de
puntaje EULAR en 44 a 42% de las pacientes tratadas
este acápite ha llevado a la necesidad de su empleo en
con la combinación MTX + LEF. Ocurrieron infecciones
otras latitudes, incluyendo nuestro país. Existen a la fecha
mayores en 6 (muertes en 2, leucopenia/septicemia
varios informes de la seguridad de la combinación en
en 1, hepatotoxicidad en 3, HTA en 17 e intolerancia
países de África, Asia y Latinoamérica, que justifican su
gastrointestinal en tres pacientes).
empleo, con vigilancia estricta de las pruebas hepáticas
y controles hematológicos, debido a que se continua
informando casos aislados de citopenias severas165/166

En Brasil170 se revisaron sistemáticamente las historias 3. Hinchazón blanda en > 1 articulación*

clínicas de 71 pacientes consecutivos que estaban
4. Hinchazón en > 1 articulación adicional (intervalo <
recibiendo monoterapia con MTX en dosis de 20 a 25
3 meses)*
mg/sem. (36.6%) o la combinación de MTX 20 a 25
mg/sem + LEF 20 mg/día (63.4%). Se definió como 5. Simetría de la hinchazón (no IFD)
hepatotoxicidad al incremento de las transaminasas por 6. Nódulos subcutáneos en superficies extensoras o
lo menos al doble del valor normal superior. La elevación yuxta-articulares
ocurrió en 11.5% y 11.1% respectivamente.
7. Rayos X “característica”: al menos descalcificación
En Corea, se evaluó la seguridad y eficacia de la
171 yuxta-articular
combinación LEF + MTX en un estudio de diseño abierto, 8. Waaler-Rose positivo en suero
no comparativo, multicéntrico. Se incluyeron 74 pacientes
quienes recibieron dosis relativamente bajas de LEF 10 9. Líquido sinovial con coágulo de mucina pobre
mg/día, MTX 7.5 - 15 mg/sem durante 20 semanas. El 10. Histología sinovial: >3/5 características (Hipertrofia
criterio para evaluar eficacia fue ACR 20. Completaron vellosa, hiperplasia de sinoviocitos, infiltrado
el estudio 65 pacientes. Ocurrieron eventos adversos, linfo-plasmocitario, depósitos de fibrina, focos de
en 40.5% de los cuales 4 se consideraron serios y necrosis celular)
descontinuaron la terapia. El 21.6% tuvo alteraciones en
las pruebas de función hepática, de ellos 2 suspendieron 11. Histología de nódulos característica (granuloma
tratamiento y los niveles retornaron a la normalidad. con necrosis central y halo periférico de fibrosis e
infiltrado crónico perivascular)
En conclusión, en nuestro país, como en otros
países en vías de desarrollo, se justifica la necesidad *Objetivas. Confirmadas por médico
de recurrir a la combinación LEF + MTX en pacientes
con AR activa, refractaria al uso de cada uno de los Criterios de exclusión
fármacos en monoterapia y que no tienen acceso a
bDMARDs ni a stDMARDs. No se requiere la dosis de 1. Lupus eritematosos sistémico (x2: Rash; células LE)
carga de 100 mg de LEF por tres días que se utilizaba
antes. Debe indicarse claramente al paciente la 2. Dermatomiositis
necesidad de monitoreo estrecho, que incluya 3. Periarteritis nodosa (histología característica)
hemograma completo, transaminasas y creatinina; 4. Esclerodermia difusa
al inicio cada dos semanas y luego, cada cuatro a
ocho semanas. No debe emplearse en pacientes que 5. Fiebre reumática
tengan hepatopatías. 6. Gota (x2: artritis aguda; tofos)
7. Artritis infecciosa aguda bacteriana o viral
8. Tuberculosis articular (BK en fluido o tejido sinovial)
APÉNDICE 1 9. Síndrome de Reiter
10. Síndrome hombro-mano
CRITERIOS DE 1956 PROPUESTOS POR UN
COMITÉ DE LA ENTONCES AMERICAN 11. Osteoartropatía hipertrófica pulmonar
RHEUMATISM ASSOCIATION (ARA)90 12. Neuroartropatía
13. Ácido homogentísico en orina
Criterios de inclusión
14. Sarcoidosis
1. Rigidez matutina (subjetiva u objetiva, minutos u
horas) 15. Eritema nodoso
2. Dolor al movimiento o sensibilidad en > 1 16. Mieloma múltiple

articulación* 17. Leucemia o linfoma

APÉNDICE 2. CRITERIOS ARA 198792
APÉNDICE 3. MANIQUÍ ARTICULAR
Fecha ...............................................................
1.- Dolor a la presión 6.- Calor

2.- Dolor a la movilización 7.- Rubor
3.- Tumefacción Blanda 8.- Limitación de Movimientos
4.- Tumefacción Dura 9.- Deformidad por Desviación Axial
5.- Derrame 10.- Anquilosis
HOJA DE EVALUACION ARTICULAR INTEGRAL

REUMATOLOGIA

APÉNDICE 4. CUESTIONARIO PARA EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FUNCIONAL (HAQ)

Dimensión: Capacidad física de los pacientes con artritis reumatoide
Por favor, responda cada una de las siguientes preguntas pensando en CON CUÁNTA DIFICULTAD PUDO REALI-
ZARLAS DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA
NOMBRE: ............................................................................................................... FECHA: ...../....../......
Actividades Sin Con ligera Con mucha No puedo

dificultad dificultad dificultad 3
0 1 2
1. Vestido y arreglo. ¿Puede Ud.?
a. ¿Vestirse solo, incluso abotonarse,amarrarse los
zapatos?
b. ¿Lavarse el cabello?
2. Levantarse. ¿Puede Ud.?
a. ¿Levantarse desde una silla recta sin usar sus brazos
como apoyo?
b. ¿Subir y bajar de la cama?
3. Alimentarse. ¿Puede Ud.?
a. ¿Cortar la carne?
b. ¿Llevar a su boca una taza o vaso lleno?
c. ¿Abrir un paquete de galletas
4. Caminar. ¿Puede Ud.?
a. ¿Caminar fuera de casa en terreno plano?
b. ¿Subir cinco escalones o un piso?
5. Higiene. ¿Puede Ud.?
a. ¿Lavarse y secarse todo el cuerpo?
b. ¿Abrir y cerrar el caño?
c. ¿Sentarse y levantarse del baño o water?
6. Alcanzar. ¿Puede Ud.?
a. ¿Agacharse para recoger ropa de piso?
b. ¿Bajar un paquete de 2kg ubicado más
alto que su cabeza?
7. Agarrar. ¿Puede Ud.?
a. ¿Abrir las puestas de carro con botones de presión?
b. ¿Abrir frascos con tapa rosca abiertos previamente?
c. ¿Escribir con lápiz y lapicero?
8. Actividades. ¿Puede Ud.?
a. ¿Entrar y salir de un carro?
b. ¿Hacer mandados o ir de compras a tiendas?
c. ¿Realizar tareas de la casa (barrer, aspirar, etc.)?
9. Vida Sexual. ¿Puede Ud.?
a. ¿Tener relaciones sexuales
No tengo pareja:
Cada dominio (Identificado por Negritas y numerado del 1 al 9) se evalúa por el puntaje más alto obtenido. Si una de las actividades
se realiza con ayuda de un aditamento (ejemplo: un bastón para caminar) el dominio se califica con puntaje 3
El puntaje final se obtiene efectuando el promedio de los puntajes parciales obtenidos en cada dominio respondido.
HAQ = 0 significa capacidad funcional óptima. HAQ = 3 significa incapacidad total.

APÉNDICE 5. ALGORITMO DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE. EULAR 201695

Referencias work disability in rheumatoid arthritis patients of a social

security system. J. Clin Rheumatol 2006; 12(4): 5.S17.
1 Silman AJ y Pearson JE. Epidemiology and genetics of 12 Silman AJ, MacGregor AJ, Thomson W, Holligan S,
rheumatoid arthritis. 2002; Arthritis Res., Suppl 3, S265-72. Carthy D, Farhan A, Ollier WE. Twin concordance rates for
2 Valencia J, Bambarén C, Alfaro M, Canales J, Romero rheumatoid arthritis: results from a nationwide study. Br J
M, Villavicencio A, Vargas P. Obando L, Lance L, Bonelli Rheumatol 1993; 32, 903-7.
L, Abad R, Ángeles L, Bolaños E, Campos D y Uriol M. 13 Bellamy N, Duffy D, Martin N, Mathews J. Rheumatoid
Epidemiología de la artritis reumatoide en el Hospital de la arthritis in twins: a study of aetiopathogenesis based on the
Fuerza Aérea del Perú. Mayo 1976-junio 1992. Anales de la Australian Twin Registry. Ann Rheum Dis. 1992; 51, 588-93.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de san
Marcos. Q995; 56(1): 13-16. 14 Terao C, Ikari K, Nakayamada S, Takahashi Y, Yamada R,
Ohmura K, Hashimoto M), Furu M, Ito H, Fujii T, Yoshida S,
3 Medina M, Acevedo-Vásquez, E, Gutiérrez C, Perich R, Saito K, Taniguchi A, Momohara S, Yamanaka H, Mimori
Sánchez-Torres A, Ponce De León D, Pastor-Asurza C, T, Matsuda F. A twin study of rheumatoid arthritis in the
Gamboa R, Alfaro J, Cucho M, Sánchez-Schwartz C. Low Japanese population. Mod Rheumatol, 2016; 26: 685-9.
prevalence of rheumatoid arthritis in an urban mestizo
population. J Clin Rheumatol. 2006;12(4): 5.S15. 15 Frisell T, Saevarsdottir S, Askling J. Family history of
rheumatoid arthritis: an old concept with new developments.
4 Gamboa R, Medina M, Acevedo E, Pastor C, Cucho M, Nat Rev Rheumatol 2016; 12: 335-43.
Gutiérrez C, Ugarte M, Sánchez C, Perich R, Alfaro J,
Sánchez 1A, La Madrid K, Zevallos F. Prevalencia de 16 Ferucci ED, Templin DW, Lanier AP. Rheumatoid arthritis
enfermedades reumatológicas y discapacidad en una in American Indians and Alaska Natives: a review of the
comunidad urbana-marginal: resultados del primer estudio literature. Semin. Arthritis Rheum. 2005; 34: 662-7.
COPCORD en el Perú. Rev Peru Reumatol. 2009; 15: 40-6. 17 McDougall C, Hurd K, Barnabe C. Systematic review
5 Bennett K, Cardiel M, Ferraz M, et. al. Community of rheumatic disease epidemiology in the indigenous
screening for rheumatic disorder: cross cultural adaptation populations of Canada, the United States, Australia, and
and screening characteristics of the COPCORD Core New Zealand. Semin Arthritis Rheum 2017; 46: 675-686.
Questionnaire in Brazil, Chile, and Mexico. J Rheumatol 18 Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ. The shared epitope
1997; 24,160-8. hypothesis. An approach to understanding the molecular
6 Vega-Hinojosa O, Cardiel M y Ochoa-Miranda P. Prevalencia genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis
de manifestaciones musculoesqueléticas y discapacidad Rheum 1987; 30: 1205-1213.
asociada en una población peruana urbana habitante a gran 19 du Montcel ST, Michou L, Petit-Teixeira E, Osorio J, Lemaire
altura. Estudio COPCORD. Estadio I. Reumatol Clin 2018; I, Lasbleiz S, et al. New classification of HLA-DRB1 alleles
14, 278-284. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.01.011 supports the shared epitope hypothesis of rheumatoid
7 Peláez-Ballestas I, Álvarez-Nemegyei J, Loyola-Sánchez arthritis susceptibility. Arthritis Rheum 2005; 52: 1063-8.
A, Escudero ML. Prevalence and factors associated with 20 Castro F, Acevedo E, Ciusani E, Angulo JA, Wollheim
musculoskeletal disorders and rheumatic diseases in indigenous FA, Sandberg-Wollheim M. Tumour necrosis factor
Maya-Yucateco people: a cross-sectional community-based microsatellites and HLA-DRB1*, HLA-DQA1*, and HLA-
study. Clin Rheumatol 2016; 35 Suppl 1,15-23. DQB1* alleles in Peruvian patients with rheumatoid arthritis.
8 Acevedo E, Jara L y Alarcón G. Artritis reumatoide. Una Ann. Rheum. Dis. 2001; 60: 791-5.
actualización de conceptos. 2012. Universidad Peruana 21 Angulo J, Miraval T, Ponce de León E, y Reveille J.
Cayetano Heredia, p. 66. Epítope reumatoide y alelo HLA-DRB1*0404 se asocian
9 GLADAR. Demographics and clinical characteristics of con susceptibilidad para artritis reumatoide en mestizos
early Rheumatoid Arthritis in an inception cohort of Latin peruanos, alelo HLA-DRB1*1402 en duda y la combinación
American patients. J Clin Rheumatol 2006;12, S128. Maligna 0401/0404 ausente. Revista Peruana de
Reumatología 2003; 1: 22-28.
10 Medina M, Acevedo-Vásquez E, Pastor C, Alfaro J, Ugarte
M, Cucho M, et al. A worse functional ability is associated 22 Templin DW, Boyer GS, Lanier AP, Nelson JL, Barrington
with high annual direct medical costs in mestizo patients RA, Hansen JA, Harpster A, Carlsen R. Rheumatoid
with rheumatoid arthritis from a social security hospital. J arthritis in Tlingit Indians: clinical characterization and HLA
Clin Rheumatol. 2006; 12(4): S16. associations. J Rheumatol 1994; 21: 1238-44.
11 Medina M, Acevedo E, Gamboa R, Pastor C, Alfaro J, 23 Nelson JL, Boyer G, Templin D, Lanier A, Barrington R,
Cucho M, Sánchez C, Perich R, Sánchez A, Ponce de Nisperos B, Smith A, Mickelson E, Hansen JA. HLA antigens
León D, Ugarte M, Manrique R y Gutierrez C. Functional in Tlingit Indians with rheumatoid arthritis. Tissue Antigens
capacity and lower educational level are associated with 1992; 40(2): 57-63.

24 Balsa A, Barrera P, Westhovens R, Alves H, Maenaut K, rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared
Pascual-Salcedo D, Cornélis F, Bardin T, Riente L, Radstake epitope)-restricted immune reactions to autoantigens
TR, de Almeida G, Lepage V, Stravopoulos C, Spaepen modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006; 54: 38-46.
M, Lopes-Vaz A, Charron D, Martinez M, Prudhomme JF,
Migliorini P, Fritz P; European Consortium on Rheumatoid 35 Sparks JA, Chang SC, Deane KD, Gan RW, Kristen
Arthritis Families (ECRAF). Clinical and immunogenetic Demoruelle M, Feser ML, et al. Associations of Smoking
characteristics of European multicase rheumatoid arthritis and Age with Inflammatory Joint Signs Among Unaffected
families. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 573-6. First-Degree Relatives of Rheumatoid Arthritis Patients:
Results from Studies of the Etiology of Rheumatoid Arthritis.
25 Hajeer AH, Dababneh A, Makki RF, Thomson W, Poulton K, Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 1828-38.
González-Gay MA, García-Porrúa C, Mattey DL, Ollier WE.
Different gene loci within the HLA-DR and TNF regions are 36 Kochi Y, Thabet MM, Suzuki A, Okada Y, Daha NA, Toes
independently associated with susceptibility and severity RE, et al. PADI4 polymorphism predisposes male smokers
in Spanish rheumatoid arthritis patients. Tissue Antigens. to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70(3): 512-5.
2000; 55: 319-25. 37 Stolt P, Bengtsson C, Nordmark B, Lindblad S, Lundberg I,
26 Bongi SM, Porfirio B, Rombolà G, Palasciano A, Beneforti Klareskog L, et al. Quantification of the influence of cigarette
E, Bianucci G. Shared-epitope HLA-DRB1 alleles and sex smoking on rheumatoid arthritis: results from a population
ratio in Italian patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone based case-control study, using incident cases. Ann Rheum
Spine 2004; 71: 24-8. Dis 2003; 62(9): 835-41.
27 Mulcahy B, Waldron-Lynch F, McDermott MF, Adams 38 Hensvold AH, Magnusson PK, Joshua V, Hansson M,
C, Amos CI, Zhu DK, Ward RH, Clegg DO, Shanahan Israelsson L, Ferreira R, et al. Environmental and genetic
F, Molloy MG, O’Gara F. Genetic variability in the tumor factors in the development of anticitrullinated protein
necrosis factor-lymphotoxin region influences susceptibility antibodies (ACPAs) and ACPA-positive rheumatoid arthritis:
to rheumatoid arthritis. Am J Hum Genet 1996; 59: 676-83. an epidemiological investigation in twins. Ann. Rheum. Dis.
2015; 74: 375-80.
28 Hajeer AH, Worthington J, Silman AJ, Ollier WE. Association
of tumor necrosis factor microsatellite polymorphisms with 39 Svendsen AJ, Junker P, Houen G, Kyvik KO, Nielsen C,
HLA-DRB1*04-bearing haplotypes in rheumatoid arthritis Skytthe A, et al. Incidence of Chronic Persistent Rheumatoid
patients. Arthritis Rheum 1996; 39: 1109-14. Arthritis and the Impact of Smoking: A Historical Twin Cohort
29 Newton JL, Harney SM, Timms AE, Sims AM, Rockett Study. Arthritis Care Res. (Hoboken) 2017; 69: 616-624.
K, Darke C, Wordsworth BP, Kwiatkowski D, Brown MA. 40 Stolt P, Yahya A, Bengtsson C, Kallberg H, Ronnelid J,
Dissection of class III major histocompatibility complex Lundberg I, et al. Silica exposure among male current
haplotypes associated with rheumatoid arthritis. Arthritis smokers is associated with a high risk of developing ACPA-
Rheum 2004; 50: 2122-9. positive rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2010;
30 Martinez A, Fernandez-Arquero M, Pascual-Salcedo D, 69:1072-6.
Conejero L, Alves H, Balsa A, and De La Concha E. Primary 41 Klockars M, Koskela RS, Jarvinen E, Kolari PJ, Rossi A.
association of tumor necrosis factor-region genetic markers Silica exposure and rheumatoid arthritis: a follow up study
with susceptibility to rheumatoid arthritis. Arth. & Rheum. of granite workers 1940-81. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.)
2000; 43: 1366-1370. 1987; 294(6578): 997-1000.
31 Agrawal C, Raghav SK, Gupta B, Das RH, Chaturvedi
42 Vihlborg P, Bryngelsson IL, Andersson L, Graff P. Risk of
VP, Goswami K, Das HR. Tumor necrosis factor-alpha
sarcoidosis and seropositive rheumatoid arthritis from
microsatellite polymorphism association with rheumatoid
occupational silica exposure in Swedish iron foundries: a
arthritis in Indian patients. Arch. Med. Res. 2005; 36: 555-9.
retrospective cohort study. BMJ Open 2017; 7(7):016839.
32 Gómez LM, Ruiz-Narváez EA, Pineda-Tamayo R, Rojas-
Villarraga A, Anaya JM. TNF microsatellites polymorphism 43 Philippou E, Nikiphorou E. Are we really what we eat?
is associated with rheumatoid arthritis. Confirming evidence Nutrition and its role in the onset of rheumatoid arthritis.
in northwestern Colombians. Clin. Exp. Rheumatol. 2007; Autoimmun Rev 2018; 17: 1074-1077.
25: 443-8. 44 He J, Wang Y, Feng M, Zhang X, Jin YB, Li X, et al. Dietary
33 Deane K, Demoruelle M, Kelmenson L, Kuhn K, Norris J, intake and risk of rheumatoid arthritis-a cross section
and V, Holers M. Genetic and environmental risk factors for multicenter study. Clin Rheumatol 2016; 35: 2901-8.
rheumatoid arthritis. Best Pract. Res. Clin Rheumatol 2017; 45 Hu Y, Costenbader KH, Gao X, Al-Daabil M, Sparks JA,
31: 3-18. Solomon DH, Hu FB, Karlson EW, Lu B. Sugar-sweetened
34 Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, Kallberg H, Bengtsson soda consumption and risk of developing rheumatoid
C, Grunewald J, et al. A new model for an etiology of arthritis in women. Am. J. Clin. Nutr. 2014; 100: 959-67.

46 Tolusso B, Alivernini S, Gigante MR, Ferraccioli G, 59 Bellan M, Sainaghi PP, Pirisi M. Role of Vitamin D in
Gremese E. Biomolecular features of inflammation in obese Rheumatoid Arthritis. Adv. Exp. Med. Biol. 2017; 996: 155-
rheumatoid arthritis patients: management considerations. 168.
Expert Rev. Clin. Immunol. 2016; 12: 751-62.
60 van de Stadt LA, Witte BI, Bos WH, van Schaardenburg,
47 Calder PC. Omega-3 fatty acids and inflammatory D. A prediction rule for the development of arthritis in
processes: from molecules to man. Biochem. Soc. Trans. seropositive arthralgia patients. Ann. Rheum. Dis. 2013;
2017; 45: 1105-1115. 72:1920-6.
48 Linos A, Kaklamani VG, Kaklamani E, Koumantaki Y, 61 Cerhan JR, Saag KG, Criswell LA, Merlino LA, Mikuls
Giziaki E, Papazoglou S, et al. Dietary factors in relation TR. Blood transfusion, alcohol use, and anthropometric
to rheumatoid arthritis: a role for olive oil and cooked risk factors for rheumatoid arthritis in older women. J.
vegetables? Am. J. Clin. Nutr. 1999;1077-82. Rheumatol. 2002; 29: 246-54.
49 Linos A, Kaklamanis E, Kontomerkos A, Koumantaki Y, 62 Rakieh C, Nam JL, Hunt L, Hensor EM, Das S, Bissell LA,
Gazi S, Vaiopoulos G, et al. The effect of olive oil and fish et al. Predicting the development of clinical arthritis in anti-
consumption on rheumatoid arthritis--a case control study. CCP positive individuals with non-specific musculoskeletal
Scand. J. Rheumatol. 1991; 20: 419-26. symptoms: a prospective observational cohort study. Ann.
Rheum. Dis. 2015; 74: 1659-66.
50 Shapiro JA, Koepsell TD, Voigt LF, Dugowson CE, Kestin
M, Nelson JL. Diet and rheumatoid arthritis in women: a 63 Oliviero F, Scanu A, Zamudio-Cuevas Y, Punzi L, Spinella P.
possible protective effect of fish consumption. Epidemiology Anti-inflammatory effects of polyphenols in arthritis. J. Sci.
1996; 7: 256-63. Food Agric. 2018; 98: 1653-1659.
51 Di Giuseppe D, Crippa A, Orsini N, Wolk A. Fish consumption 64 Linauskas A, de Thurah A, Andersen GN, Stengaard-
and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta- Pedersen K. [No evidence that diet has any influence on the
analysis. Arthritis Res. Ther. 2014; 16:446. aetiology of rheumatoid arthritis]. [artículo en danés] Ugeskr
Laeger. 2015; 177: V08140445.
52 Gan RW, Demoruelle MK, Deane KD, Weisman MH,
Buckner JH, Gregersen PK, et al. Omega-3 fatty acids 65 de Hair MJ, Landewe RB, van de Sande MG, van
are associated with a lower prevalence of autoantibodies Schaardenburg D, van Baarsen LG, Gerlag DM, et al.
in shared epitope-positive subjects at risk for rheumatoid Smoking and overweight determine the likelihood of
arthritis. Ann Rheum Dis. 2017; 76:147-52. developing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013; 72:
1654-8.
53 Gan RW, Young KA, Zerbe GO, Demoruelle MK, Weisman
MH, Buckner JH, et al. Lower omega-3 fatty acids are 66 Jiang X, Kallberg H, Chen N et al: An Immunochip-
associated with the presence of anti-cyclic citrullinated based interaction study of contrasting interaction effects
peptide autoantibodies in a population at risk for future with smoking in ACPA-positive versus ACPA-negative
rheumatoid arthritis: a nested case-control study. rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 149-
Rheumatology (Oxford). 2016; 55: 367-76. 55.
54 Ljung L, Rantapaa-Dahlqvist S. Abdominal obesity, gender 67 Angelotti F, Parma A, Cafaro G, Capecchi R, Alunno
and the risk of rheumatoid arthritis - a nested case-control A, Puxeddu I. One year in review 2017: pathogenesis of
study. Arthritis Res Ther. 2016; 18: 277. rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 2017; 35: 368-
378.
55 Liu Y, Hazlewood GS, Kaplan GG, Eksteen B, Barnabe C.
Impact of Obesity on Remission and Disease Activity in 68 Doody KM, Bottini N, Firestein GS. Epigenetic alterations
Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Metanalysis. in rheumatoid arthritis fibroblast-like synoviocytes.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017; 69: 157-165. Epigenomics 2017; 9: 479-492.
56 Luo Y, Blackledge WC. Microbiome-based mechanisms 69 Barret JH, Brenann P, Fiddler M, Silman AJ. Does
hypothesized to initiate obesity-associated rheumatoid rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse
arthritis. Obes. Rev. 2018; 19: 786-797. postpartum? Results from a nationwide study in United
Kingdom performed prospectively from late pregnancy.
57 George MD, Baker JF. The Obesity Epidemic and
Arthritis Rheum 1999; 42: 1219-27.
Consequences for Rheumatoid Arthritis Care. Curr.
Rheumatol. Rep. 2016; 18: 6. 70 de Man YA, Dolhain RJEM, van de Geijn FE, et al. Disease
activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results
58 Forsyth C, Kouvari M, D’Cunha NM, Georgousopoulou EN,
from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum. 2008;
Panagiotakos DB, Mellor DD, Kellett J, Naumovski N. The
59: 1241-8.
effects of the Mediterranean diet on rheumatoid arthritis
prevention and treatment: a systematic review of human 71 Ince-Askan H, Hazes JMW, Dolhain RJEM. Identifying
prospective studies. Rheumatol. Int. 2018; 38: 737-747. Clinical Factors Associated with Low Disease Activity and

Remission of Rheumatoid Arthritis During Pregnancy. 84 Jørgensen KT, Harpsøe MC, Jacobsen S, Jess T, Frisch
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017; 69: 1297-1303. M. Increased risk of rheumatoid arthritis in women with
pregnancy complications and poor self-rated health: a study
72 Elenkov IJ, Wilder RL, Bakalov VK, Link AA, Dimitrov MA,
within the Danish National Birth Cohort. Rheumatology
Fisher S, Crane M, Kanik KS, Chrousos GP. IL-12, TNF-
(Oxford). 2014; 53: 1513-9.
alpha, and hormonal changes during late pregnancy and
early postpartum: implications for autoimmune disease 85 Orellana C, Saevarsdottir S, Klareskog L, Karlson EW,
activity during these times. J Clin Endocrinol Metab. 2001; Alfredsson L, Bengtsson C. Postmenopausal hormone
86: 4933-8. therapy and the risk of rheumatoid arthritis: results from the
Swedish EIRA population-based case-control study. Eur. J.
73 Wallenius M, Skomsvoll JF, Irgens LM, Salvesen KA,
Epidemiol. 2015; 30: 449-57.
Koldingsnes W, Mikkelsen K, et al. Postpartum onset of
rheumatoid arthritis and other chronic arthritides: results 86 Doran MF, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel SE. The
from a patient register linked to a medical birth registry. Ann effect of oral contraceptives and estrogen replacement
Rheum Dis. 2010; 69: 332-6. therapy on the risk of rheumatoid arthritis: a population
based study. J Rheumatol. 2004; 31: 207-13.
74 Silman A, Kay A, Brennan P. Timing of pregnancy in relation
to the onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992; 87 toid arthritis. Arthritis Rheum. 1990; 33: 782-9.
35: 152-5.
88 Bhatia SS, Majka DS, Kittelson JM, Parrish LA, Ferucci ED,
75 Brennan P, Silman A. Breast-feeding and the onset of Deane KD, et al. Rheumatoid factor seropositivity is inversely
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 808-13. associated with oral contraceptive use in women without
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 267-9.
76 Brun JG, Nilssen S, Kvale G. Breast feeding, other
reproductive factors and rheumatoid arthritis. A prospective 89 Brouwer J, Hazes JM, Laven JS, Dolhain RJ. Fertility in
study. Br J Rheumatol. 1995; 34: 542-6. women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity
and medication. Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1836-41.
77 Pikwer M, Bergstrom U, Nilsson JA, Jacobsson L,
Berglund G, Turesson C. Breast feeding, but not use of 90 Ropes M, Bennett G, Cobb S, Jacox R, Jessar R. Proposed
oral contraceptives, is associated with a reduced risk of diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Report of a study
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 526-30. conducted by a committee of the American Rheumatism
Association. Ann Rheum Dis. 1957; 16: 118-125 (En inglés,
78 Yan Z, Aydelotte T, Gadi VK, Guthrie KA, Nelson JL.
francés y español).
Acquisition of the rheumatoid arthritis HLA shared epitope
through microchimerism. Arthritis Rheum. 2011; 63: 640-4. 91 Ropes M. Diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. 1958
Revision by a committee of the American Rheumatism
79 Pikwer M, Bergstrom U, Nilsson JA, Jacobsson L, Turesson
Association. Ann Rheum Dis. 1959; 18: 49-53.
C. Early menopause is an independent predictor of
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 378-81. 92 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF,
Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS,
80 Beydoun HA, el-Amin R, McNeal M, Perry C, Archer DF.
et al. The American Rheumatism Association 1987 revised
Reproductive history and postmenopausal rheumatoid
criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
arthritis among women 60 years or older: Third National
Rheum. 1988; 31: 315-24.
Health and Nutrition Examination Survey. Menopause.
2013; 20: 930-5. 93 Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M,
Emery P, Felson D, Hawker G, Hazes JM, Huizinga T, Kay
81 Bengtsson C, Malspeis S, Orellana C, Sparks JA,
J, Kvien TK, Smolen JS, Symmons D, Tak PP, Silman A.
Costenbader KH, Karlson EW. Menopausal factors are
The 2010 American College of Rheumatology/European
associated with seronegative RA in large prospective
League Against Rheumatism classification criteria for
cohorts: results from the Nurses’ Health Studies. Arthritis
rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann.
Care Res (Hoboken). 2017; 69: 1676-1684
Rheum. Dis. 2010; 69: 1589-95.
82 Merlino LA, Cerhan JR, Criswell LA, Mikuls TR, Saag KG.
94 Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, Naden RL, Felson DT,
Estrogen and other female reproductive risk factors are not
Aggarwal R, Bingham CO 3rd, Birnbaum NS, Burmester
strongly associated with the development of rheumatoid
GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH,
arthritis in elderly women. Semin Arthritis Rheum. 2003; 33:
Dougados M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K,
72-82.
Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Khanna D, Kvien TK,
83 Jorgensen KT, Pedersen BV, Jacobsen S, Biggar RJ, Frisch Laing T, Liao K, Mease P, Ménard HA, Moreland LW, Nair
M. National cohort study of reproductive risk factors for R, Pincus T, Ringold S, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E,
rheumatoid arthritis in Denmark: a role for hyperemesis, Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovský J, Wolfe F,
gestational hypertension and pre-eclampsia? Ann Rheum Hawker G; American College of Rheumatology; European
Dis. 2010; 69: 358-63. League Against Rheumatism. The 2010 American College

of Rheumatology/European League Against Rheumatism very early arthritis cohort. Semin Arthritis Rheum. 2016; 46:
classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase 2 272-278.
methodological report. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2582-91.
104 Fautrel B, Combe B, Rincheval N, Dougados M; ESPOIR
95 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Scientific Committee. Level of agreement of the 1987 ACR
Bingham CO 3rd, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk and 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification
VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados criteria: an analysis based on ESPOIR cohort data. Ann
M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga Rheum Dis. 2012; 71: 386-9.
TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T, Mease P,
105 Nordberg LB, Lillegraven S, Aga AB, Sexton J, Olsen IC,
Ménard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen
Lie E, Berner Hammer H, Uhlig T, van der Heijde D, Kvien
JS, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak PP, Upchurch
TK, Haavardsholm EA. Comparing the disease course of
KS, Vencovsky J, Wolfe F, Hawker G. 2010 rheumatoid
patients with seronegative and seropositive rheumatoid
arthritis classification criteria: an American College of
arthritis fulfilling the 2010 ACR/EULAR classification criteria
Rheumatology/European League Against Rheumatism
in a treat-to-target setting: 2-year data from the ARCTIC
collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2010; 69(9): 1580-
trial. RMD Open. 2018, Nov, 16; 4(2): e000752.
8. [= Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569-81.]
106 van de Sande MG, de Hair MJ, Schuller Y, van de Sande GP,
96 Britsemmer K, Ursum J, Gerritsen M, van Tuyl LH, van
Wijbrandts CA, Dinant HJ, Gerlag DM, Tak PP. The features
Schaardenburg D. Validation of the 2010 ACR/EULAR
of the synovium in early rheumatoid arthritis according to
classification criteria for rheumatoid arthritis: slight
the 2010 ACR/EULAR classification criteria. PLoS One.
improvement over the 1987 ACR criteria. Ann Rheum Dis.
2012; 7(5): e36668.
2011; 70: 1468-70.
107 Boer AC, Boeters DM, van der Helm-van Mil AHM. The
97 Humphreys JH, Verstappen SM, Hyrich KL, Chipping JR,
use of MRI-detected synovitis to determine the number
Marshall T, Symmons DP. The incidence of rheumatoid
of involved joints for the 2010 ACR/EULAR classification
arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR
criteria for Rheumatoid Arthritis - is it of additional benefit?
classification criteria and the 1987 ACR classification
Ann. Rheum. Dis. 2018; 77: 1125-1129.
criteria. Results from the Norfolk Arthritis Register. Ann
Rheum Dis. 2013; 72: 1315-20. 108 Ji L, Deng X, Geng Y, Song Z, Zhang Z. The additional
benefit of ultrasonography to 2010 ACR/EULAR
98 Kedar MP, Acharya RV, Prakashini K. Performance of
classification criteria when diagnosing rheumatoid arthritis
the 2010 American College of Rheumatology/European
in the absence of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies.
League against Rheumatism (ACR/EULAR) criteria for
Clin. Rheumatol. 2017; 36: 261-267.
classification of rheumatoid arthritis in an Indian population:
An observational study in a single centre. Indian J Med Res. 109 Brinkmann GH, Norli ES, Bøyesen P, van der Heijde D,
2016; 144: 288-292. Grøvle L, Haugen AJ, Nygaard H, Bjørneboe O, Thunem
C, Kvien TK, Mjaavatten MD, Lie E. Role of erosions typical
99 Berglin E, Dahlqvist SR. Comparison of the 1987 ACR and
of rheumatoid arthritis in the 2010 ACR/EULAR rheumatoid
2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid
arthritis classification criteria: results from a very early
arthritis in clinical practice: a prospective cohort study.
arthritis cohort. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 1911-1914.
Scand J Rheumatol. 2013; 42: 362-8.
110 van der Heijde D(1), van der Helm-van Mil AH, Aletaha D,
100 Radner H, Neogi T, Smolen JS, Aletaha D. Performance of
Bingham CO, Burmester GR, Dougados M, Emery P, Felson
the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid
D, Knevel R, Kvien TK, Landewé RB, Lukas C, McInnes
arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis.
I, Silman AJ, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E, Zink A,
2014; 73: 114-23.
Combe B. EULAR definition of erosive disease in light of
101 Kennish L, Labitigan M, Budoff S, Filopoulos MT, McCracken the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification
WA, Swearingen CJ, Yazici Y. Utility of the new rheumatoid criteria. Ann. Rheum. Dis. 2013; 72: 479-81.
arthritis 2010 ACR/EULAR classification criteria in routine
111 Le Loët X, Nicolau J, Boumier P, Daragon A, Mejjad O,
clinical care. BMJ Open. 2012; 3 de octubre, 2(5).
Pouplin S, Zarnitsky C, Vittecoq O, Fardellone P, Ménard
102 van der Helm-van Mil AH, Huizinga TW. The 2010 ACR/ JF. Validation of the 2010-ACR/EULAR -classification
EULAR criteria for rheumatoid arthritis: do they affect the criteria using newly EULAR-defined erosion for rheumatoid
classification or diagnosis of rheumatoid arthritis? Ann arthritis on the very early arthritis community-based (VErA)
Rheum Dis. 2012; 71: 1596-8. cohort. Joint Bone Spine. 2015; 82: 38-41.
103 Norli ES, Brinkmann GH, Kvien TK, Bjørneboe O, Haugen 112 Kim JY, Cho SK, Han M, Choi YY, Bae SC, Sung YK. The
AJ, Nygaard H, Thunem C, Lie E, Mjaavatten MD. Self- role of bone scintigraphy in the diagnosis of rheumatoid
limiting arthritis among patients fulfilling the 2010 ACR/ arthritis according to the 2010 ACR/EULAR classification
EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis in a criteria. J Korean Med. Sci. 2014; 29: 204-9.

113 van der Ven M, Alves C, Luime JJ, Gerards AH, Barendregt BN: How many joints in the hands and wrists should be
PJ, van Zeben D, van Schaeybroeck B, de Sonnaville PB, included in a score of radiologic abnormalities used to
Grillet BA, Hazes JM. Do we need to lower the cut point of assess rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 1985; 28:
the 2010 ACR/EULAR classification criteria for diagnosing 1326-1335.
rheumatoid arthritis? Rheumatology (Oxford). 2016; 55:
122 van der Heijde D, van Riel PL, Nuver-Zwart IH, Gribnau
636-9.
FW, van de Putte L. Effects of hydroxychloroquine and
114 Ritchie DM, Boyle JA, Mclnnes JM, Jasani MK, Dalakos TG, sulfasalazine on progression of joint damage in rheumatoid
Grieveson P, Buchanan WW: Clinical studies with an articular arthritis. Lancet 1989; i: 1036-103.
index for the assessment of joint tenderness in patients with 123 van der Heijde D. How to read radiographs according
rheumatoid arthritis. Q. J. Med. 1968; 37: 393-406. to the Sharp/van der Heijde radiological assessment in
115 van der Heijde DMFM, van ‘t Hof MA, van Riel PLCM, rheumatoid arthritis in long term studies. J Rheumatol 1999;
van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van de Putte LBA: A 26: 743-745.
comparison of validity of single variables and composed 124 van der Heijde D, Dankert T, Nieman F, Rau R, Boers
indices for measuring disease activity in rheumatoid M. Reliability and sensitivity to change of a simplification
arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1992; 51: 177-181. of the Sharp/van der Heijde radiological assessment in
116 Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999; 38:941-
de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores 947.
that include twenty-eight-joint counts. Development and 125 Rau R, Herborn G. A modified version of Larsen´s scoring
validation in a prospective longitudinal study of patients with method to assess radiologic changes in rheumatoid arthritis.
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995; 38: 44-8. J Rheumatol 1995; 22: 1976-1982.
117 Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P, 126 Vargas-Guerrero A y Pineda C. Evaluación radiográfica
Eberl G, van Riel PL, Tugwell P. A simplified disease activity del daño anatómico en la artritis reumatoide. Revista
index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Colombiana de Reumatología 2006; 13: 214-227.
Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 244-57.
127 Glave C, Angulo J, O Donovan A, Zapata J, León G, Castro
118 Aletaha D y col. Aletaha D, Smolen J. The Simplified F. Capacidad funcional en artritis reumatoide: comparación
Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease de dos sistemas de evaluación. Libro de resúmenes del IV
Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and Congreso Nacional de Reumatología. 1986; Resumen 9,
validity in rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 2005; pag.15.
23(5, Suppl 39): S100-8.
128 Fries JF, Spitz P, Kraines RK, Holman H. Measurement of
119 Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum. 1980; 23: 137-
scale for clinical practice, observational studies, and clinical 45.
trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J. Rheumatol. 129 Glave C, Medina E, Angulo J, Castro F y León G. Validación
2005; 32: 2410-5. del HAQ peruano (P) en pacientes con artritis reumatoide
120 Anderson JK, Zimmerman L, Caplan L, Michaud K. (AR) en el Hospital FAP. Revista Peruana de Reumatología.
Measures of rheumatoid arthritis disease activity: Patient 1996; 2(Suplemento); Resumen D10, p. 45.
(PtGA) and Provider (PrGA) Global Assessment of Disease 130 Glave C, Segami I, Ugarte C, Becerra F, Medina E, Román
Activity, Disease Activity Score (DAS) and Disease Activity J, Pacheco M, Andrade L, Díaz R, Ramos L, Del Águila
Score with 28-Joint Counts (DAS28), Simplified Disease R, Castro F, León G y Angulo J. Estandarización de la
Activity Index (SDAI), Clinical Disease Activity Index Versión Peruana del Indice de Incapacidad Funcional del
(CDAI), Patient Activity Score (PAS) and Patient Activity Cuestionario de Evaluación de Salud (Health Assesment
Score-II (PASII), Routine Assessment of Patient Index Quetionnaire-HAQ. Anales de la Facultad de Medicina
Data (RAPID), Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (Universidad Nacional Mayor de san Marcos) 1996; 57:
(RADAI) and Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index-5 174-178.
(RADAI-5), Chronic Arthritis Systemic Index (CASI),
Patient-Based Disease Activity Score With ESR (PDAS1) 131 Angulo J. Compromiso extraarticular en artritis reumatoide.
and Patient-Based Disease Activity Score without ESR En Acevedo E, Jara L, Alarcón G. Artritis reumatoide, una
(PDAS2), and Mean Overall Index for Rheumatoid Arthritis actualización de conceptos. Fondo Editorial Universidad
(MOI-RA). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63 Suppl 11: Nacional Mayor de San Marcos. Lima 2012: 149-166.
S14-36. 132 Robles E. Manifestaciones sistémicas de la artritis
121 Sharp JT, Young DY, Bluhm GB, Brook A, Brower AC, reumatoidea: estudio clínico-electrodiagnóstico, humoral
Corbett M, Decker JL, Genant HK, Gofton JP, Goodman N, y radiológico de 100 casos. (Tesis doctoral N| 523). Lima.
Larsen A, Lidsky MD. Pussila P, Weinstein AS, Weissman. Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1972.

133 Rojo A, Castillo S, Rodríguez Z, Harrison J, Acevedo Chatzidionysiou K, Dougados M, Nam J, Ramiro S, Voshaar
E, Piscoya J et al. Artritis reumatoidea: análisis clínico, M, van Vollenhoven R, Aletaha D, Aringer M, Boers M,
humoral y radiológico en 172 pacientes adultos. Aspectos Buckley CD, Buttgereit F, Bykerk V, Cardiel M, Combe B,
comparativos por sexo, tratamiento y evolución. Libro de Cutolo M, van Eijk-Hustings Y, Emery P, Finckh A, Gabay
resúmenes del V Congreso Nacional de Reumatología. C, Gómez-Reino J, Gossec L, Gottenberg JE, Hazes JMW,
Lima, del 26 al 30 de setiembre de 1988. Resumen 9. Huizinga T, Jani M, Karateev D, Kouloumas M, Kvien T, Li
Z, Mariette X, McInnes I, Mysler E, Nash P, Pavelka K, Poór
134 Martínez M. Artritis reumatoide: manifestaciones
G, Richez C, van Riel P, Rubbert-Roth A, Saag K, da Silva
extraarticulares. Boletín de la Asociación Peruana de
J, Stamm T, Takeuchi T, Westhovens R, de Wit M, van der
Reumatología 1992; 11(4), suplemento18. Resumen B6.
Heijde D. EULAR recommendations for the management of
135 Mamani M, Alzamora P, Ramírez M, Castro F y Angulo rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-
S. Artritis reumatoide temprana: evolución a 5 y 10 años. modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann. Rheum.
Boletín de la Asociación Peruana de Reumatología 1994; Dis. 2017; 76: 960-977.
13(3), suplemento 14. Resumen A6.
146 Smolen JS, van der Heijde D, Machold KP, Aletaha D,
136 Mamani M, Alzamora P, Velarde G, Angulo J, León G, Landewé R. Proposal for a new nomenclature of disease-
Castro F, Glave C. Artritis reumatoide temprana: evolución modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2014; 73:
a 10 años. Revista Peruana de Reumatología 1996; 2(3), 3-5.
suplemento 45. Resumen D7.
147 Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Davis D,
137 Velarde G, Calvo A, León G, Angulo J. Derrame pericárdico Macfarlane JD, Antoni C, Leeb B, Elliott MJ, Woody JN,
en artritis reumatoide en el Hospital Central de la Fuerza Schaible TF, Feldmann M. Therapeutic efficacy of multiple
Aérea del Perú. Revista Peruana de Reumatología 1997; 3: intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha
105-113. monoclonal antibody combined with low-dose weekly
138 Drago Silva J. Manifestaciones cardiovasculares en artritis Methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.1998;
reumatoide; tesis de Bachiller en Medicina. Universidad 41: 1552-63.
Peruana Cayetano Heredia. 1984. 148 Angulo J. Los Nuevos Fármacos Sintéticos para el Manejo
139 Maruenda J, Calvo A, Diaz J y Silcani A. Compromiso de la Artritis reumatoide. Revista de la Sociedad Peruana
pulmonar en artritis reumatoide. Libro de resúmenes del V de Reumatología 2014; 20: 7-45.
Congreso Nacional de Reumatología. Lima, del 26 al 30 de 149 Angulo J, León G, Castro F, O’Donovan A, Zapata J.
setiembre de 1988. Resumen 11. Animalaricos en artritis reumatoide. Valoración de beneficio
140 Castro F, Guardia M, Angulo J. Compromiso ocular en como remisivo de primera o segunda elección. Libro de
artritis reumatoide. Libro de resúmenes del V Congreso resúmenes del IV Congreso Nacional de Reumatología
Nacional de Reumatología. Lima, del 26 al 30 de setiembre 1986. Resumen 39.
de 1988. Resumen 10. 150 Angulo J, León G, Zapata, O`Donovan A, J. Castro F.
141 Villacorta R, Barrantes M, Ríos M. Alteraciones D-Penicilamina en artritis reumatoide. Valoración de
cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoide: beneficio como remisivo de primera o segunda elección.
estudio clínico, electrocardiográfico, radiológico y ecográfico. Libro de resúmenes del IV Congreso Nacional de
Revista Peruana de Reumatología 2001; 7(2): 17-24. Reumatología 1986. Resumen 4.
142 Cucho M, Acevedo E, Sánchez C, Pastor C, Alfaro J, 151 Angulo J, Becerra F, Vera E y León J. Pulsos de Methotrexate
Fujimoto G Sánchez A, Anicama W. Biopsia de grasa oral en mestizos peruanos con artritis reumatoide. Libro de
subcutánea en el diagnóstico de amiloidosis secundaria resúmenes del IV Congreso Nacional de Reumatología
en artritis reumatoide. Revista Peruana de Reumatología 1986. Resumen 43.
1998; 4(2): suplemento 99. Resumen 1. 152 Angulo J y León G. Pulsos de Methotrexate oral en artritis
143 Ponce de León D, Acevedo E, Sánchez A, Cucho M, Alfaro reumatoide. Libro de resúmenes del V Congreso Nacional
J, Perich R et al. Frecuencia y patrón de localización de de Reumatología. Lima, del 26 al 30 de setiembre de 1988.
la tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide en el Resumen 15.
HNGAI. Revista Peruana de Reumatología 2004; 10(2): 153 Angulo J y León G. Gómez L, Zapata J. Efecto adverso
suplemento 21. Resumen G. pulmonar en pulsoterapia oral de Metotrexato en artritis
144 Gamboa R, Gutiérrez C, Acevedo E, Sánchez A, Sánchez reumatoide. Libro de resúmenes del V Congreso Nacional
C, Pastor C et al. Tuberculosis en pacientes con artritis de Reumatología. Lima, del 26 al 30 de setiembre de 1988.
reumatoide: estudio de cohorte. 2004; 10(2): suplemento Resumen 18.
22. Resumen I. 154 Angulo J, León G, Gómez L, Castro F, Ugaz M. Evaluación
145 Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, Burmester G, retrospectiva de diversos fármacos antirreumáticos de
acción lenta. Libro de resúmenes del V Congreso Nacional

de Reumatología. Lima, del 26 al 30 de setiembre de 1988. recommendations for treatment of rheumatoid arthritis. Int
Resumen 21. J Rheum Dis 2019; 22: 357-375.
155 Felson DT, Smolen JS, Wells G, Zhang B, van Tuyl LH, 162 Kremer JM. Methotrexate and Leflunomide: biochemical
Funovits J, Aletaha D, Allaart CF, Bathon J, Bombardieri basis for combination therapy in the treatment of rheumatoid
S, Brooks P, Brown A, Matucci-Cerinic M, Choi H, Combe arthritis. Semin Arthritis Rheum 1999; 29: 14-26.
B, de Wit M, Dougados M, Emery P, Furst D, Gómez-Reino 163 Weinblatt ME, Kremer JM, Coblyn JS, Maier AL, Helfgott
J, Hawker G, Keystone E, Khanna D, Kirwan J, Kvien TK, SM, Morrell M, Byrne VM, Kaymakcian MV, Strand V.
Landewé R, Listing J, Michaud K, Martin-Mola E, Montie P, Pharmacokinetics, safety, and efficacy of combination
Pincus T, Richards P, Siegel JN, Simon LS, Sokka T, Strand treatment with Methotrexate and Leflunomide in patients with
V, Tugwell P, Tyndall A, van der Heijde D, Verstappen S, active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 1322-8.
White B, Wolfe F, Zink A, Boers M; American College of
Rheumatology; European League Against Rheumatism. 164 Kremer J, Genovese M, Cannon GW, Caldwell J, Cush J,
American College of Rheumatology/European League Furst DE, Luggen M, Keystone E, Bathon J, Kavanaugh
Against Rheumatism provisional definition of remission in A, Ruderman E, Coleman P, Curtis D, Kopp E, Kantor
rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum 2011; S, Weisman M, Waltuck J, Lindsley HB, Markenson J,
63: 573-86. Crawford B, Fernando I, Simpson K, Strand V. Combination
Leflunomide and Methotrexate (MTX) therapy for patients
156 Angulo J y Carranza M. Infliximab en artritis reumatoide with active rheumatoid arthritis failing MTX monotherapy:
(Juvenil y del Adulto): Factor Económico atentando open-label extension of a randomized, double-blind,
contra la Eficacia Sostenida. XII Congreso Nacional de placebo controlled trial. J Rheumatol 2004; 31: 1521-31.
Reumatología, Lima. Revista de la Sociedad Peruana de
Reumatología 2002(2). Resumen 27, p. 37. 165 Qu C, Lu Y, Liu W. Severe bone marrow suppression
accompanying pulmonary infection and hemorrhage of
157 Brenol CV, Nava JI, Soriano ER. Proper management of the digestive tract associated with Leflunomida and low-
rheumatoid arthritis in Latin America. What the guidelines dose Methotrexate combination therapy. J. Pharmacol
say? Clin. Rheumatol. 2015; 34 Suppl 1: S51-5. Pharmacother 2017; 8: 35-37.
158 Soriano ER, Galarza-Maldonado C, Cardiel MH, Pons-Estel 166 Toth P, Bernd R. Severe leukopenia in a rheumatoid
BA, Massardo L, Caballero-Uribe CV, Achurra-Castillo AF, arthritis patient treated with a Methotrexate/Leflunomide
Barile-Fabris LA, Chávez-Corrales J, Díaz-Coto JF, Esteva- combination. Rev Bras Reumatol 2014; 54: 152-4.
Spinetti MH, Guibert-Toledano M, Palazuelos FI, Keiserman
167 Bird P, Griffiths H, Tymms K, Nicholls D, Roberts L, Arnold
MW, Lomonte AV, Mota LM, Pineda Villaseñor C, Alarcón
M, Burnet S, de Jager J, Scott J, Zochling J, Littlejohn G.
GS; GLADAR (Grupo Latinoamericano de Estudio de
The SMILE study -- safety of Methotrexate in combination
Artritis Reumatoide). Use of rituximab for the treatment
with Leflunomide in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2013;
of rheumatoid arthritis: the Latin American context.
40: 228-35.
Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1097-9.
168 Wijesinghe H, Galappatthy P, de Silva R, Seneviratne SL,
159 Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, Saravanamuttu U, Udagama P, Hart M, Kelleher P, Senerath
Schechtman J, Szczepanski L, Kavanaugh A, Racewicz AJ, U, Fernandopulle R), Weerasekera LP, Wijayaratne LS.
van Vollenhoven RF, Li NF, Agarwal S, Hessey EW, Shaw Leflunomide is equally efficacious and safe compared to
TM; DANCER Study Group. The efficacy and safety of low dose rituximab in refractory rheumatoid arthritis given in
rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite combination with Methotrexate: results from a randomized
Methotrexate treatment: results of a phase IIB randomized, double blind controlled clinical trial. BMC Musculoskelet
double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial. Arthritis Disord. 2017; 18: 310.
Rheum. 2006; 54: 1390-400.
169 Hodkinson B, Magomero KR, Tikly M. Combination
160 Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, Akl EA, Bannuru Leflunomide and Methotrexate in refractory rheumatoid
RR, Sullivan MC, Vaysbrot E, McNaughton C, Osani M, arthritis: a biologic sparing approach. Ther Adv.
Shmerling RH, Curtis JR, Furst DE, Parks D, Kavanaugh Musculoskelet Dis. 2016; 8: 172-179.
A, O’Dell J, King C, Leong A, Matteson EL, Schousboe
JT, Drevlow B, Ginsberg S, Grober J, St Clair EW, Tindall 170 Alves JA, Fialho SC, Morato EF, Castro GR, Zimmermann
E, Miller AS, McAlindon T. 2015 American College of AF, Ribeiro GG, Neves FS, Pereira IA. Liver toxicity is rare
Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid in rheumatoid arthritis patients using combination therapy
Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 1-26. with Leflunomide and Methotrexate. Rev. Bras. Reumatol.
2011; 51: 141-4.
161 Lau CS, Chia F, Dans L, Harrison A, Hsieh TY, Jain R, Jung
SM, Kishimoto M, Kumar A, Leong KP, Li Z, Lichauco JJ, 171 Lee SS, Park YW, Park JJ, Kang YM, Nam EJ, Kim SI,
Louthrenoo W, Luo SF, Mu R, Nash P, Ng CT, Suryana Lee JH, Yoo WH, Lee SI. Combination treatment with
B, Wijaya LK, Yeap SS. 2018 update of the APLAR Leflunomide and Methotrexate for patients with active
rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2009; 38: 11-4

Artritis Reumatoide: Del Siglo XX Al Año 2019: Resumen

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Artritis Reumatoide: Del siglo XX al año 2019

Dr. Juan Manuel Angulo Solimano

64 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

En la segunda mitad del siglo XX —y especialmente Prevalencia

Figura 1. Prevalencia de artritis reumatoide en diversos países

Fuente: Silman y Pearson.1

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 65

En el Perú, en 1995, un entusiasta grupo de estudiantes Recientemente, Vega-Hinojosa O y col6., utilizando

Figura 2. Edad al inicio. Edad al diagnóstico. Retraso diagnóstico2/3

66 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 67

Tabla 1. Frecuencia de Alelos HLA-DRB1 en pacientes de artritis reumatoide y sujetos

Castro F y col. (FAP + Almenara) Angulo J y col. (FAP + Consulta Privada)

68 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

A pesar de no existir diferencia significativa en la El estudio de Castro F y col. encontró adicionalmente

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 69

Tabla 2. Factores genéticos NO-HLA asociados con artritis reumatoide33

Siglas (en Inglés) Nombre completo Mecanismo posible

Factores ambientales del riesgo impuesto por el ambiente. La asociación

70 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Varios estudios señalan que el riesgo es mayor

b. Exposición ocupacional al polvo de sílice y

La asociación con la exposición ocupacional a

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 71

72 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Epigenética El mecanismo no es claro y el hecho se relaciona con

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 73

74 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 75

Tabla 4. Criterios de clasificación ACR/EULAR 201095

Tabla traducida y modificada.

76 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 77

78 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 79

Tabla 5. Comparación de dos métodos de evaluación de daño estructural articular126

Articulaciones evaluadas globalmente Puntaje para cada localización Puntaje total

80 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Con el paso de los años, y sobre la base del mismo

Se trata de un cuestionario con preguntas divididas

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 81

82 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 83

Tabla 8. Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (DMARDs) empleados en el

Sintéticos Biológicos (bDMARDs)

84 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 85

Con certeza absoluta, el tratamiento de la AR ha articular y sistémica. El número de reumatólogos

Figura 4. Distribución de reumatólogos en el Perú. Tasa por 100,000 habitantes

86 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

2. El mejor conocimiento de la fisiopatología del las comorbilidades y su manejo (infecciones:

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 87

88 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

Academia Nacional de Medicina - Anales 2019 89

90 Academia Nacional de Medicina - Anales 2019

PANLAR, las Sociedades Científicas de Reumatología

Asociaciones de Reumatología) han publicado también 50 Rituximab 2 x 1,000 mg (n-122)

sus propias guías y recomendaciones de manejo. Por

ello, tomaremos las que, a nuestro juicio, aportan a las 40